IV. — Variétés de configuration. — gommes en nappe, en

GALETTE. — Au lieu de se présenter sous la forme d’une tumeur ovoïde, ramassée, globuleuse, la gomme du tissu cellulaire prend parfois l’aspect d’une tumeur étalée sur une large surface , avec épaisseur proportionnellement minime. Elle forme nappe, de la sorte; elle représente une galette. On la dit alors « gomme en nappe » ou « gomme en galette. »

Les dimensions, dans cette variété, sont des plus variables. Dans les cas les plus communs, cette gomme en nappe, généralement ovalaire, mesure au minimum 6 à 8 centimètres dans son grand axe, sur 4 ou 5 dans l’axe opposé, avec une épaisseur d’un centimètre environ. — Mais elle peut, et de beaucoup, dépasser ces proportions. Il n’est pas rare, par exemple, qu’à la jambe, son siège d’élection, elle affecte une longueur de 10, 12, 15 centimètres comme axe vertical, sur une largeur de 6 à 8 horizontalement. — On l’a vue même (comme dans plusieurs cas dont je conserve la photographie) mesurer toute la hauteur de la jambe, des malléoles au genou, en enveloppant le membre dans la moitié ou les deux tiers de sa circonférence. Pour le dire par avance, ce sont de telles gommes en nappe géante du membre inférieur qui, dans leur période ulcéreuse, simulent d’une étrange façon l’ulcère variqueux. Des erreurs fréquentes, dont j’aurai à parler plus tard, ont été commises à leur sujet.

Pour affecter les jambes avec une prédilection des plus marquées, les gommes en nappe ne sont pas moins susceptibles de se porter sur d’autres points. On les a observées un peu partout, sur le thorax, par exemple, sur le dos (cas précité du Dr de ;Amicis), voire sur la face (cas de Mendeville), etc.

Si elles diffèrent comme configuration du type ordinaire de la gomme, en revanche elles s’en rapprochent à tous autres égards, comme constitution anatomique, comme caractères cliniques, comme évolution générale, etc. Deux particularités, seulement, se présentent à relever dans leur histoire.

î. — La première, c’est que ces gommes en nappe, alors qu’elles affectent une certaine étendue et, a fortiori, alors qu’elles sont con-

GOMMES SOUS-CUTANÉES. — VARIETES

sidérables, peuvent se présentera des étapes différentes cle développement sur des points differents. C’est ainsi qu’on les trouve parfois ramollies sur un point, alors que sur d’autres elles sont encore solides et dures. Il n’est même pas rare (à la jambe, par exemple) d’en rencontrer qui, à un moment donné, offrent toutes les étapes possibles de la gomme sur divers segments de leur surface, c’est-à-dire qui, simultanément, présentent des parties dures, des parties molles, d’autres en période d’ulcération, et d’autres encore à l’état de réparation terminale ou même de cicatrice.

ii. — D’autre part, ces gommes en nappe, si peu qu’elles aient une étendue de quelque importance, s'ouvrent généralement sur plusieurs points. Il se constitue de la sorte à leur surface plusieurs cratères , au nombre de deux, trois, quatre, cinq et au delà, cratères qui vont s’élargissant et dégénèrent en ulcères gommeux, lesquels à leur tour aboutissent souvent à se réunir et se confondre.

Ce n’est pas tout. Car les grandes gommes en nappe de la jambe, qui parfois s’étendent du genou au talon, présentent souvent des centres d’ulcération bien plus multiples encore. J’ai compté, par exemple :

Sur un de mes malades, onze centres d’ulcération dans les deux tiers inférieurs de la jambe ;

Sur un second, quatorze, dont un très large et serpigineux, trois autres de l’étendue de fortes dattes, et dix variant entre le diamètre d’une amande et celui d’une lentille.

Sur un troisième, enfin, vingt-trois, dans les deux tiers inférieurs du membre et sur les faces latérales du talon.

Il y a plus, et ce dernier cas n'est même pas très rare. Des gommes de cet ordre s’ouvrent parfois par des orifices extraordinairement multiples qui criblent littéralement la peau. On les appelle alors « gommes en écumoire ».

Enfin et tout naturellement, ce sont les gommes en nappe qui constituent parfois ces ulcères gommeux géants qu'il faut avoir vus pour en admettre l’authenticité. Je conserve la photographie d’une de ces gommes qui avait constitué sur la jambe un énorme ulcère mesurant 28 centimètres verticalement sur 6 à 10 centimètres de diamètre horizontal, avec une profopdeur variant entre 2 et 4 centimètres. C’était une plaie effroyable et hideuse, qui guérit cependant sous l’action du traitement spécifique avec une rapidité surprenante.

V. — Gommes diffuses. — Celles-ci ne constituent qu’une variété cle la forme précédente. Ce sont des gommes en nappe à contours mal arrêtés, impossibles à définir par le palper. On en sent bien la masse principale, mais on ne peut en préciser les frontières, qui semblent se perdre dans les tissus, s'enfoncer dans les interstices musculaires, et, somme toute, se dérobent à l’exploration.

GOMMES SCLÉREUSES.

Comme exemple, je citerai le cas cl’une grosse gomme en galette occupant le creux sous-clavier. On percevait assez bien le corps de cette gomme (dissimulé cependant par un certain œdème local) ; mais il était impossible d’en sentir les contours qui paraissaient s’enfoncer sous la clavicule et derrière le sterno-mastoïdien.

VI. — Gommes scléreuses. — Variété exceptionnelle et encore très peu connue, consistant en la réunion de certaines anomalies : évolution de lenteur singulière ; — dureté bizarre de la tumeur et dureté longtemps persistante ; — enlin, à la période ulcéreuse, bourbillon comme fibreux , compact, dur, ne se désagrégeant pas et tombant presque d’une seule pièce.

Sur un de mes malades, affecté d’une syphilis assez grave, une gomme de cet ordre, siégeant au cou-de-pied, resta fort longtemps stationnaire et remarquablement dure. Elle s’ouvrit enfin, et alors l’ulcération cutanée mit à découvert un bourbillon offrant exactement la forme et le volume d une rotule, blanchâtre, véritablement tendineux d’aspect et tendineux de consistance, qui resta trois à quatre semaines en cet état sans modification bien sensible et finit par se détacher en bloc. En outre, l’orifice ulcéreux présentait et conserva longtemps une rénitence calleuse presque extraordinaire.

Oue sont de telles gommes ? Et en quoi se différencient-elles histologiquement du type normal ? Nous l'ignorons encore.

complications. — Peu communes. On peut même les dire à peu près milles pour les cas où un traitement convenable intervient de bonne heure. Elles ne sont donc, comme règle et sauf exceptions rares, que le résultat de la négligence et de l’incurie. — Très variables, naturellement, de forme et de gravité.

I. — - Les plus fréquentes sont relatives à l’évolution de l’ulcère gommeux.

Abandonnez à lui-même un tel ulcère, sans soins locaux ni traitement général, il pourra guérir et guérira même le plus souvent. De cela nous avons journellement la preuve en constatant sur nos malades des cicatrices de lésions qui, indubitablement, ont été des gommes et qui ont guéri sans qu’on y ait rien fait.

Mais il ne guérit pas toujours ainsi. Et alors? Et alors ou bien il persiste, ou bien il s’aggrave et s’étend. De cela, encore, nous avons la preuve à tout instant. Ces jours derniers, par exemple, nous avons reçu dans nos salles un malade qui porte depuis neuf mois une horrible ulcération du scrotum, manifestement consécutive à une gomme, large de 6 centimètres au moins et profonde d’un centimètre.

Mais ce n’est là encore qu’une survie de courte durée pour l’ulcère gommeux. Car on a vu des ulcères de cet ordre persister clés années, à savoir : trois, cinq, six, dix, voire quinze, vingt, et au delà.

GOMMES SOUS-CUTANÉES

Il va sans dire que cette persistance est favorisée par toutes conditions locales ou générales dénaturé à réagir défavorablement sur la plaie, telles que : fatigue, surmenage, défaut de soins, saleté, pansements irritants, cautérisations intempestives, varicose, alcoolisme, misère, etc., etc.

Dans cette étiologie, une mention particulière est due à l’action des varices sur les ulcérations des jambes. Il est absolument certain et démontré par des exemples journaliers que la varicose, après avoir été cause d’appel pour les lésions gommeuses des jambes, devient pour elles une cause plus puissante encore d’entretien. Il n’est même pas d’exagération à dire que la varicose éternise certains ulcères gommeux en les rendant, après dégénérescence, non accessibles à l’action du traitement spécifique.

Il y a plus, d’ailleurs. C’est qu’à la longue l'ulcère gommeux finit très positivement par se modifier de nature et devient une sorte de lésion mixte dérivant aussi bien de la varicose que de la syphilis. Si je puis ainsi parler, la varicose se greffe sur l’ulcère spécifique, de façon à constituer, comme l’a dit le professeur Verneuil, une lésion hybride, méritant le nom d'ulcère sy philo-variqueux.

II. — Alors qu’il subsiste de la sorte, l’ulcère gommeux se trouve naturellement exposé à toutes les complications susceptibles de sévir sur une plaie chronique, telles que : inflammation, lymphangite, érysipèle, gangrène, décollements, fusées, etc. Rien de spécial dans ces épiphénomènes, qu’il suffira de signaler comme possibles en l’espèce.

Un mot cependant sur l’une de ces complications. — Les décollements ne sont pas rares dans les régions à tissu cellulaire abondant et à parois se prêtant mal à un rapprochement réciproque. Ainsi j’ai vu plusieurs fois des gommes de la région périanale laisser à leur suite des cavernes persistantes et dégénérer en fistules, dont seule peut faire justice l’intervention chirurgicale.

De même et pour une autre raison moins facile à déterminer, les gommes développées sous le cuir chevelu sont parfois suivies de décollements plus ou moins étendus et toujours assez résistants. Dans un cas de cet ordre, que j’ai observé en ville avec les Drs Gosselin et Ledentu, une gomme de ce siège, énorme à la vérité, avait laissé à sa suite un très vaste décollement, qui s’étendait à plus d’un tiers d’une moitié latérale du crâne. Après échec de diverses médications, plusieurs grandes incisions au thermocautère, suivies de drainage, furent pratiquées et renouvelées plusieurs fois au cours d’une année et cela sans le moindre succès, bien au contraire. Les décollements succédaient auxdécollements. Puis, il se fit une dénudation du frontal. A ce moment, entrèrent en scène des ictus épileptiques, déterminés sans doute par une réaction sur les méninges, et l’un d’eux fut suivi de mort.

COMPLICATIONS

III. — Mais, de toutes les complications, la plus commune, à coup sûr, consiste simplement en ceci : irradiation gommeuse de la gomme. Je m’explique.

Une gomme constitue positivement un centre infectieux d’où rayonne une infection de meme ordre sur les tissus voisins, quels que soient ces tissus, peau, système cellulo-adipeux, aponévrose, périoste, os, vaisseaux, etc. , fc

Cette infection gommeuse de proche en proche est un fait presque normal, qui se passe sous nos yeux tous les jours. Par exemple, la peau qui recouvre une gomme de l’hypoderme serait-elle détruite dans toute la surface de revêtement de cette gomme, si elle ne subissait pour sa propre part l’invasion gommeuse, et cela par le fait d’une irradiation de voisinage ?

C’est par un processus de même genre que s’étend l’ulcère gommeux, à savoir par une prolifération gommeuse qui se fait et s’entretient à sa périphérie. C’est-à-dire : les tissus qui encadrent cet ulcère sont envahis par l’infiltrat gommeux; ils se détruisent et leur ulcération s’ajoute à l’ulcération primitive ; — puis, une nouvelle zone s’infiltre excentriquement à leur pourtour et subit le même sort; — puis une troisième, une quatrième leur succèdent, et ainsi de suite.

Ainsi procède le phagédénisme tertiaire excentrique. — Ainsi procède également le phagédénisme tertiaire serpiginèux , avec cette seule différence que, dans celui-ci, l’invasion gommeuse, au lieu de procéder par zones orbiculaires, pousse une pointe dans une direction donnée et constitue une traînée ulcéreuse serpentine, dont le propre est de progresser toujours devant elle, à la façon dont progresse le serpent. — Inutile de parler ici du pronostic que comportent ces complications phagédéniques auxquelles sera consacré un chapitre spécial de cet ouvrage.

Plus grave encore devient l’irradiation gommeuse alors qu’elle se porte sur les os. Cette invasion des os se caractérise par des périostoses gommeuses et des ostéomes gommeux, dont le dernier terme est la nécrose. Maints exemples de ce genre trouveront place dans un chapitre ultérieur. Qu’il me suffise pour l'instant de citer les deux suivants.

Sur un de mes malades, une gomme située sous le cuir chevelu devint l’origine d’une irradiation de voisinage qui se caractérisa par un ostéome gommeux du frontal, puis par une résorption osseuse avec forte dépression à ce niveau.

Le Dr Mendeville a relaté le cas d’une gomme qui, située au voisinage de l’articulation sterno-claviculaire, resta longtemps méconnue et finit par irradier sur les os. A leur tour, ces lésions osseuses déterminèrent p.ar voisinage des accidents graves du côté de la plèvre, accidents qui furent suivis de mort.

De même, enfin, l’irradiation gommeuse qui se produit sur les

GOMMES SOUS-CUTANÉES

vaisseaux (veines, arlères et, vraisemblablement aussi, capillaires) devient parfois l’origine de troubles vasculaires et d’hémorrhagies. Plusieurs fois de la sorte j’ai vu les lésions gommeuses de la verge se compliquer d’hémorragies, les unes légères, d’autres importantes, toutes d’hémostase plus ou moins difficile. — De gros vaisseaux ont pu même être intéressés de la même façon. Ainsi le professeur Verneuil a relaté un cas d’hémorragie foudroyante par rupture de l’artère fémorale, rupture déterminée par irradiation de voisinage dérivant d'une grosse gomme inguinale à diverticules profonds (1).

IV. — En dernier lieu, je signalerai la possibilité pour la gomme d’une complication posthume consistant en une véritable réviviscence gommeuse in situ, en une sorte (qu’on me passe le mot) de résurrection de la gomme. Je m’explique.

Une gomme vient d’évoluer et a accompli ses quatre stades. La voici cicatrisée. Eh bien, il se peut qu’après un certain temps, sur la cicatrice même de cette gomme, il se reproduise un processus d’ulcération gommeuse.

Ce qu’on observe alors est ceci : A un moment donné, la cicatrice se tuméfie, s’épaissit, en devenant rougeâtre, puis rouge. Elle s’érode, s’excave en même temps qu’elle s’étend en surface, et bientôt un nouvel ulcère gommeux se trouve constitué sur la cicatrice du premier. On dirait, suivant l’expression même des malades, le premier ulcère ressuscité.

Exemple du genre. Un malade entre dans nos salles pour une gomme du scrotum en pleine ulcération bourbillonneuse. Traité, il guérit rapidement et nous quitte. — Deux mois plus tard, il nous revient avec un nouvel ulcère scrotal qui s’est produit au même siège et exactement sur la cicatrice du premier. — Nouveau traitement et seconde guérison. Exeat. — Trois mois plus tard, retour du malade pour une ulcération gommeuse exactement semblable aux deux précédentes et toujours sur le même siège exactement.

Que se produit-il dans ces singulières récidives in situ du processus gommeux, et quelle en est la pathogénie? S’agit-il d’une repullulation indépendante de la lésion première? Ou bien la seconde production gommeuse est-elle le fait, comme on l’a dit, d’une germination de « reliquats » laissés par la gomme initiale? C’est là une question qui n’est pas près d’être élucidée.

DIAGNOSTIC. — I. — Le diagnostic de la gomme sous-cutanée, comme celui de toute lésion syphilitique, repose sur les trois considérations suivantes :

1° Notion des antécédents spécifiques ; cela, c’est la base même du diagnostic.

(1) Voy. Archives générales de médecine, 1871, t. II.

DIAGNOSTIC

2° Coïncidence actuelle d' accidents spécifiques. — Il est de toute évidence que la contemporanéité de manifestations dûment spécifiques avec une tumeur du tissu cellulaire devient une forte présomption en faveur de la qualité spécifique de cette tumeur. Or, l’observation clinique démontre un fait curieux, à savoir : que la gomme se rencontre en coïncidence avec d'autres lésions tertiaires d'une façon absolument commune. Sur 143 cas, je l’ai vue coïncider 39 fois avec diverses localisations tertiaires (syphilides tertiaires, périostose ou exostose, iritis ou irido-choroïdite, lésions linguales, lésions gommeuses du voile palatin, phagédénismes de divers sièges, syphilide ulcéreuse de la verge, arthropathies, accidents cérébraux ou médullaires, atrophie papillaire, etc.); ce qui donne au pourcentage la proportion véritablement étonnante de 27 p. 100.

3° Caractères propres delà lésion. — La gomme n’a pas de signes qui, rigoureusement, puissent être dits pathognomoniques ; ce qui n’empêche qu’en nombre de cas elle s’affirme cliniquement par divers caractères qu’il n’est pas d’exagération à qualifier de quasi-distinctifs.

i. — Ce qu’elle offre de plus spécial est ceci : un fait anatomique et une évolution particulière.

1° Le fait anatomique, c’est ce bourbillon presque typique, sur lequel j’ai longuement insisté dans ce qui précède, sous forme d’une masse charnue, insensible, mollasse et coriace à la fois, se désagrégeant par parcelles, laissant après sa chute des débris jaunâtres dans les anfractuosités de l’ulcère, ou bien tapissant d’une bouillie crémeuse le fond delà lésion. Sans doute, la syphilis n’est pas seule à réaliser des bourbillons. Le furoncle, l’anthrax, le diabète, les gangrènes, etc., ont aussi leurs sphacèles bourbillonneux ; mais aucune de ces affections ne les constitue à la façon de la syphilis, c’est-à-dire consécutivement à la production cl'une tumeur originairement et longuement aphlegmasique. De sorte que le processus bourbillonneux de la gomme syphilitique est encore plus spécial à la syphilis que le bourbillon lui-même. De sorte, conséquemment, que, dans le cas où il est donné au médecin d’assister à l'intégralité de ce processus ab ovo ad finem , le diagnostic de gomme syphilitique s'impose à lui de par cette évolution toute spéciale.

2° Plus spéciale encore est l’évolution générale de la gomme, évolution en quatre actes , déjà connue du lecteur par ce qui précède, à savoir :

Un premier stade où la lésion se présente sous forme d’une tumeur bien définie, dure, froide, indolente, aphlegmasique;

Un second où elle se ramollit par degrés;

Un troisième où elle s’ulcère, en découvrant, puis en éliminant son bourbillon ;

Un quatrième, où elle se répare.

Sans doute, il est nombre de tumeurs étrangères à la syphilis qui