III. — SYPHILIDE TUBERCULEUSE EN NAPPE

Cette troisième forme, bien qu’identique de nature et de structure histologique avec les deux précédentes, en diffère cependant d’une façon absolue comme allure objective, comme physionomie.

Dans les deux précédentes, l’éruption consistait en une série de tubercules isolés, séparés les uns des autres par des portions de peau saine, en un mot individualisés. Ici, au contraire, elle se développe sous forme d’une couche continue, plate, qui se borne à infiltrer les tissus, à les épaissir, à les exhausser quelque peu, mais sans former de mamelons, de reliefs partiels, de tubercules. En autres termes, l’exsudât néoplasique, au lieu de constituer un semis de petites tumeurs, s’étale en nappe dans la peau. D’où le nom donné à la lésion de syphilide en nappe.

En sorte que, cliniquement, ce qu’on observe est ceci :

Un certain territoire tégumentaire, d’étendue très variable (pièce de cinq francs, paume de la main et au delà) se présentant épaissi;

— légèrement exhaussé au-dessus des parties saines périphériques;

— rénitent au toucher; —rouge de surface, et d’un rouge foncé, brunâtre, de teinte jambon quelquefois; — à épiderme soit intact, soit craquelé et desquamant par places ; — mais, je le répète encore, sans élevures partielles, sans rien qui ressemble au tubercule tertiaire des types précédents.

Un beau spécimen de ces infiltrats tertiaires en nappe nous est offert par ces éruptions psoriasiformes qu’on observe si souvent chez les vieux syphilitiques incomplètement traités soit à la paume des mains, soit à la plante des pieds. A la main, par exemple, on

Traité de la syphilis. — Tome II. 8

SYPIIILIDES TERTIAIRES.

trouve la région palmaire convertie en une surface d’un rose ou d’un rouge sombre, dure, coriace, âpre au toucher, parcourue en tous sens par des sillons blancs, squameux, ou parfois convertis en rhagades, avec état desquamatif général de l’épiderme dans toute l’étendue de la lésion. De par le palper, il est manifeste qu’à ce niveau le derme, non susceptible de plissement et presque corné, est devenu le siège d’un infiltrat interstitiel et d’un infiltrât en nappe, mais sans la moindre élevure partielle.

Cette lésion d’aspect bizarre et qu’au premier abord on ne sait comment qualifier, n’est rien autre qu’une syphilide tuberculeuse en nappe. Elle constitue la forme la plus élevée et la plus sérieuse de ce que très improprement on appelle le psoriasis palmaire syphilitique.

Ailleurs qu’aux pieds et aux mains cette modalité tuberculeuse en .nappe n’est pas très commune. Elle peut cependant s’observer à peu près partout (visage, cuir chevelu, oreilles, nuque, tronc, membres, etc.).

Comme configuration, elle affecte presque invariablement telle ou telle variété du mode circiné. Elle est orbiculaire, arciforme, rubanée, annulaire, etc. Fort souvent son contour présente soit une série d’arceaux conjugués, soit quelques vestiges frustes de tels arceaux, parfois réduits à un seul segment arciforme. Or, un grand intérêt diagnostique se rattache à la constatation de cette dernière particularité, qui, à elle seule, suffit, sinon à attester la nature spécifique de l’éruption, tout au moins à permettre de la soupçonner. Exemple : un malade, qui reniait énergiquement tout antécédent spécifique, présentait sur une moitié de la face et du cou un vaste placard éruptif dont l’origine remontait à quatre- ans. Consulté à ce propos, je reconnus sur la frontière de la lésion deux arceaux conjugués qui se dissimulaient dans la barbe. D’après ce seul signe et presque malgré le malade, j’instituai un traitement mercuriel énergique. Résultat : régression et disparition complète, en deux à trois mois, de cette syphilide, qui, je le répète, datait de quatre ans et avait résisté à diverses médications d’autre nature.

Comme étendue, l’importance de cette syphilide en nappe est extrêmement variable, depuis les proportions d’une pièce d’un franc jusqu’à celles de la main. — Il n’est pas rare cependant d’observer des placards tuberculeux affectant une surface bien plus considérable, par exemple une moitié de la jambe. Sur le dernier malade dont je viens de parler, le placard éruptif s’étalait à la fois sur toute la moitié inférieure de la face et sur toute la portion supérieure du cou. — Il y a plus encore. Ainsi, dans un autre cas, (le seul de ce genre, à la vérité, qui se soit présenté jusqu’ici à mon observation) une énorme nappe tuberculeuse occupait littéralement tout le dos , d’un côté à l’autre du thorax transversalement, et, comme hauteur, de l’épine des omoplates jusqu’aux lombes.

SYPHILIDE TUBERCULO-ULGÉREÜSE.

Enfin, il est possible que des lésions de cet ordre coexistent, voire côte à côte, avec des lésions de même nature, mais de modalité ulcérative. C’est ainsi qu’une malade de nos salles présentait, d’une part, un vaste placard tuberculeux sec occupant toute la face palmaire des deux mains, et, d’autre part, sur l’un des poignets et en contiguïté avec ces lésions, des syphilides tuberculo-ulcéreuses.

IL — SYPHILIDE TUBERCULO-ULCÉREUSE.

Synonymie. — Syphilide tuberculo-crustacée; — syphilide gommeuse, syphilide gommeuse ulcérative, etc., etc.

Fréquence. — C’est la forme la plus commune des déterminations cutanées d’ordre tertiaire.

Caractéristique générale. — La syphilide tuberculeuse destinée à devenir ulcérative n’est rien autre, initialement, que la syphilide tuberculeuse sèche précédemment décrite, avec laquelle du reste elle coexiste très fréquemment. Comme celle-ci, en effet, elle est constituée à son début par des nodosités intra cutanées; — nodosités fermes, consistantes ; — orbiculaires de contour et légèrement convexes ou formant un léger plateau ; — rouges et d’un rouge sombre ; — variables d’étendue depuis les dimensions d’une grande lentille jusqu’à celles d’une pièce d’un ou de deux francs; — disséminées ou groupées, mais bien plus souvent groupées ; — quelquefois aussi s’étalant en nappe et susceptibles alors de former de larges placards; — offrant, quand elles sont réunies en groupes, une tendance des plus marquées à telle ou telle configuration du mode circiné, etc.

Mais, ultérieurement, l’analogie ou, disons mieux, l’identité cesse entre les deux types, et la lésion « tourne à la gomme », suivant l’expression consacrée. C’est-à-dire qu’au lieu de rester sèche, ferme et solide, elle se désorganise, se ramollit, et, finalement, aboutit à l’ulcération.

Comment cela? Par une véritable fonte moléculaire de sa propre substance, qui subit ce qu’on appelle la dégénérescence granulo-graisseuse, sorte de mortification qui constitue le bourbillon gommeux.

A son tour, cette modification, en créant un sphacèle, c’est-à-dire un corps étranger, éveille une réaction commune de l’organisme constituée par un processus à' élimination suppurative.

Et de là résultent en dernière analyse deux éléments pathologiques nouveaux, à savoir :

1° Une incrustation en surface de la lésion, incrustation formée par la concrescence des produits liquides de l’élimination gommeuse (suc gommeux et suppuration) ;

2° Une destruction, uneentamure des tissus; en un mot, une ulcération.

SYPHIL1DES TERTIAIRES.

Symptomatologie. — Cliniquement, ce qu’on observe est ceci :

Primitivement dure, la néoplasie tuberculeuse commence à devenir moins consistante; elle se ramollit; — la peau s’amincit au centre de la lésion, quelquefois jusqu’à laisser entrevoir la nappe gommeuse sous-jacente ; — l’épiderme se ride, se crevasse et s’incruste ; — l’incrustation, d’abord centrale, s’élargit excentriquement, en même temps qu’elle s’épaissit, puis arrive à couvrir presque toute la surface morbide, jusqu’à un, deux ou trois millimètres de sa circonférence, voire parfois à la déborder quelque peu. — Ainsi formée, cette croûte persiste. — Vient-elle, enfin, pour une raison ou pour une autre, à se détacher, elle laisse alors à découvert une perte de substance de la peau, une entamure, une plaie, couverte de détritus gommeux et baignée de pus.

En sorte qu’à ce moment le processus pathologique est constitué par ces trois éléments :

1° Une base d'infiltration néoplasique, ferme et dure. C’est ce qui subsiste encore de l’assise de la lésion, de la nodosité ou de la nappe tuberculeuse.

2° Une croûte , revêtant en surface tout ou partie de la lésion.

3° Et, au-dessous de cette croûte, masquée par cette croûte, une ulcération.

De ces trois éléments, le premier nous est déjà connu par ce qui précède. Les deux derniers seulement nous restent à étudier.

I. Caractères de la croûte tertiaire. — Il va sans dire qu’entre la croûte et l’ulcération il n’est aucune parité comme importance. L’une n’est rien, l’autre est tout, c’est-à-dire toute la lésion, la lésion même. Mais n’importe. Au point de vue clinique et diagnostique, la croûte n’en est pas moins essentielle à connaître; car c’est elle, somme toute, que nous voyons, et non l’ulcère caché par elle; c’est elle qui confère à la lésion sa physionomie, son objectivité . Il y a donc intérêt majeur à en spécifier nettement les caractères et surtout à rechercher si elle n’offre pas quelque particularité susceptible d’être utilisée pour le diagnostic.

Cliniquement, elle se présente ainsi :

Très variable, d’abord, comme dimensions, depuis celle d’une grande lentille jusqu’à celles d’une pièce d’un, de deux ou de cinq francs; — quelquefois aussi bien plus considérable (paume de la main, surface de la main et au delà) alors qu’elle répond à des placards ulcératifs.

Généralement épaisse, très épaisse même quelqefois (2, 3, 4, 6 millimètres et même davantage quelquefois) ; — compacte, dure ; — en un mot, solidement constituée.

Enchâssée dans la peau, à la façon d’un verre de montre dans son cadre; — c’est-à-dire incluse dans les bords de l’ulcération; donc,

SYPHILIDE TUBERCULO-ULCÉREUSE.

solide d’implantation et difficilement détachable (ce qui explique comment, dans les syphilides non traitées, elle peut persister très longtemps, à savoir des mois et même des années).

Orbiculaire de contour; — ou bien présentant telle ou telle variété du mode circiné (en croissant, en bague, en arceaux conjugués).

— Comme merveilleux exemples du genre, voir, au musée de Saint- Louis, les pièces portant les nos 406, 429, 829 (Collect. génér.), et 383, 336, 359 de ma collection particulière.

Jusqu’ici, rien que d’à peu près banal. Mais voici maintenant deux autres caractères de signification plus précise, à savoir :

1° Caractère de couleur. — Les croûtes delà syphilis tertiaire sont généralement remarquables par leur teinte foncée. Leurs nuances peuvent être diverses, mais elles sont toujours d’une tonalité plus ou moins sombre.

Comme qualités de nuances, elles se présentent avec une coloration tantôt d’un jaune ocreux, triste et verdâtre; — tantôt d’un vert brun ;

— tantôt brune, tout à fait brune ; — quelquefois presque noire ou même absolument noire (sans doute par mélange d’une certaine quantité de sang aux produits de concrescence) (1).

A remarquer ici en particulier la teinte vert foncé, vert grisâtre et sombre, qui appartient presque en propre aux croûtes de la syphilis.

2° Caractère de configuration : croûtes en patelle ; — croûtes en écaille d'huître.

Les croûtes de la syphilis tertiaire sont généralement épaisses, par superposition et stratification de plusieurs couches d’exsudations successives.

Souvent elles sont simplement épaisses; mais souvent aussi elles affectent telle ou telle des deux configurations suivantes, auxquelles se rattache un véritable intérêt diagnostique.

1 0 Forme conique ou en patelle, rappelant très exactement l’aspect de ces petits coquillages qu’on trouve attachés aux rochers, sur le bord de la mer, et qui ont reçu le nom de patelles (2).

2° Forme en écaille d’huître. Dans cette variété, la croûte, à la fois moins conique et plus étalée, représente assez fidèlement par sa forme aussi bien que par ses stratifications bien accentuées, l’aspect de l’écaille d’huître (3). C’est là la croûte dite oslrèacée, sinon exclusivement propre à la syphilis, tout au moins bien plus fréquente dans la syphilis que dans n’importe quelle autre maladie.

A l’épaisseur, à la forme et à la couleur de telles croûtes, il est souvent possible de préjuger la qualité syphilitique des lésions au premier coup d’œil; et, presque invariablement, ce soupçon d 'impression oculaire, d’objectivité, se trouve confirmé par l’examen du malade. Il

(1) Voy. comme exemple, pièce n° 812, musée de Saint-Louis, Collect. gêner.

(2) Voy. au musée de l’hôpital Saint-Louis, pièces nos 246 et 479.

(3) Voy. au musée de l’hôpital Saint-Louis, pièces n°s.233, 267, 248, 324, 1269, etc„

SYPHILIDES TERTIAIRES.

y a donc là de véritables éléments séméiologiques à utiliser pour le diagnostic de la syphilis.

IL CARACTÈRES DE L’ULCÉRATION CUTANÉE TERTIAIRE. — La croûte, je le répète, ce n’est qu’un masque sur la lésion, tandis que la lésion vraie, c’est l’ulcération. Voyons donc quelle est cette ulcération tertiaire.

L’ulcération tertiaire est susceptible de très nombreuses variétés et à tous égards, à savoir : comme configuration, comme étendue, comme degré d’entamure, comme caractères de bords et de fond, comme coloration, comme aspect général, etc., etc. Ainsi, à ne parler que d’une de ces variétés concernant l’étendue, il est, à ce seul point de vue, des syphilides tuberculo-ulcéreuses de tout ordre. C’està-dire : il en est de petites, de moyennes, de grandes, d’immenses. Pour mieux préciser, il en est qui ne dépassent pas les proportions d’une pièce de vingt ou de cinquante centimes; — il en est, plus couramment, qui offrent le diamètre d’une pièce de deux ou de cinq francs ; — il en est qui affectent l’étendue de la paume de la main; — il en est qui mesurent en hauteur toute la hauteur de la jambe, etc.

Mais toutes ces variétés d’ordre secondaire ne changent rien au fond des choses, et reste à rechercher si l’ulcération tertiaire comporte ou non quelques caractères qui lui soient propres, qui tout au moins soient de nature à lui conférer une note, une physionomie particulière.

Eh bien, oui, de tels caractères se présentent à relever en l’espèce, et leur ensemble constitue même ce qu’il n’est pas d’exagération à qualifier de faciès, de physionomie propre de l’ulcération gommeuse de la peau.

Quels sont-ils donc ? Il en est cinq, que j’énoncerai d’abord, me réservant de les analyser ensuite, à savoir :

1° Ulcération de type circiné ;

2° Ulcération notablement creuse, excavée;

3° Ulcération à bords nettement et verticalement entaillés ;

4° Ulcération à bords adhérents ;

5° Ulcération à fond crémeux ou bourbillonneux.

Précisons.

I. Un caractère très habituel et même pour ainsi dire constant de l’ulcération gommeuse cutanée, c’est d’affecter comme graphique de contour telle ou telle modalité du type circiné. Ainsi :

A. — Tantôt elle est absolument ronde, et souvent même si correctement ronde qu’on la dirait faite au compas. Il est absolument commun, par exemple, de rencontrer des ulcérations gommeuses qui représentent très fidèlement comme orbicularité une pièce d’un, de deux ou de cinq francs.

SYPHILÏDE TUBERCULO-ULCEREUSE.

Cette correction de contour est même si parfaite en nombre de cas qu’elle frappe immédiatement l’œil et appelle l’attention vers la syphilis, coutumière, on le sait, des configurations de cet ordre.

B. — Tantôt, et encore plus fréquemment, elle affecte une configuration arciforme, en croissant, en segment de circonférence, en demi-lune. Elle figure ainsi une zone courbe ulcéreuse, représentant un quart, un tiers, une moitié, les deux tiers d’une circonférence. — Elle est alors, bien entendu, le résultat, l’aboutissant d’une éruption agminée de tubercules disposés en arc de cercle.

C. — D’autres fois, elle offre un tracé de contour polycyclique, c’est-à-dire un contour où se dessinent plusieurs segments de cercle. Elle résulte de la fusion, de l’agmination de plusieurs foyers tuberculeux arciformes.

D. — Quelquefois, enfin, c’est une ulcération irrégulière, qui semble amorphe au premier coup d’œil, mais sur laquelle une analyse plus attentive fait reconnaître, au niveau de son contour, les vestiges d’un ou de plusieurs segments de cercle.

Ce dispositif s’observe surtout dans les cas d’ulcérations étendues et chroniques, notamment sur les jambes, où quantité d’ulcères gommeux sont méconnus, pris pour des ulcères variqueux et traités comme tels. Il n’est pas rare, dans les cas de cet ordre, que l’existence de sinuosités arciformes plus ou moins altérées en tant que correction graphique, plus ou moins frustes, mais encore reconnaissables cependant, vienne éveiller un soupçon dans l’esprit d’un médecin attentif et restituer à la syphilis des lésions longtemps considérées comme relevant de la varicose. — J’aurai à revenir longuement sur ce dernier point dans ce qui va suivre.

II. Second caractère : L’ulcération gommeuse cutanée est toujours une ulcération creuse, notablement creuse, excavée, et cela parce qu’elle succède à une lésion dont le propre est d’infiltrer la peau profondément, souvent même dans toute son épaisseur.

III. Troisième caractère, plus distinctif encore : Ulcération nettement entaillée, faite à l’emporte-pièce ; d’où bords bien découpés, droits, presque verticaux par rapport au plan des téguments.

On dirait vraiment que l’ulcération a été entaillée dans la peau avec un bistouri tenu verticalement par rapport au plan de la peau.

Bon signe différentiel, dont le diagnostic peut tirer un utile profit ; car il est bien peu d’ulcérations non spécifiques qui présentent une entaillure comparable de bords.

IV. En outre (caractère dont nous ferons bientôt usage pour différencier l’ulcère tertiaire de l’ulcère scrofuleux), bords de la plaie toujours adhérents, c’est-à-dire non décollés, non flottants.

De la sorte, l’ulcère cutané gommeux se présente à l’état d’une perte de substance entaillée dans des tissus durs et infiltrés, dans une gangue d’infiltrat à laquelle ses bords adhèrent intimement.

SYPHILIDES TERTIAIRES.

V. Enfin, caractère majeur, véritablement distinctif et presque pathognomonique en nombre de cas : fond de V ulcère offrant /eTYPE GOMMEUX.

C’est-à-dire : fond de l’ulcère recouvert au moins partiellement de détritus bourbillonneux solides et adhérents , analogues au bourbillon charnu de l’anthrax; — ou bien tapissée d'un enduit crémeux jaune ou jaune verdâtre, sorte de bouillie diffluente qui n’est rien autre que le résidu ultime de la désorganisation moléculaire de l’infîltrat gommeux.

Pourquoi ce dernier signe est-il quasi-pathognomonique, ou, tout au moins, pourquoi s’y rattache-t-il une valeur séméiologique de premier ordre? C’est qu’il dénonce la gomme parce qu’il est emprunté au caractère anatomique de la gomme. Qu’est-ce donc, en effet, que ce bourbillon solide ou cet enduit crémeux, si ce n’est la gomme elle-même prise sur le fait dans son étape de désorganisation ultime, si ce n’est le cadavre même de la gomme? En l’espèce, donc, la gomme se diagnostique par la gomme, et nul signe ne saurait équivaloir à celui-ci.

Tel est l’ensemble des signes objectifs qui constituent ce que j’appelais tout à l’heure le faciès de l’ulcère gommeux cutané.

Eh bien, cet ensemble de signes, je ne prétends pas que toujours on le rencontrera aussi complet, aussi accompli, aussi parfait, que je viens de le décrire. Assez nombreux même, dirai-je, seront les cas où, pour des conditions diverses, tel ou tel des signes précités pourra manquer à l’appel. A n’en citer qu’un exemple, si l’observateur n’arrive qu’à une époque avancée de l’évolution morbide, alors que le tissu gommeux aura achevé de s’éliminer, il n’aura plus à constater le fond bourbillonneux si éminemment caractéristique de la gomme; ce qu’il verra ne sera plus qu’une plaie banale à fond rouge et bourgeonnant. Mais ce que je puis garantir, c’est que, dans les cas (et ils sont nombreux, ils sont même habituels) où l’on arrivera assez à temps pour constater l’ensemble séméiologique que je viens de décrire, cet ensemble ne trompera pas. De par lui seul il dénoncera la syphilis ; de par lui seul le médecin sera autorisé, même en l’absence d’antécédents, à affirmer la syphilis, et ce diagnostic sera bientôt confirmé par les heureux résultats du traitement spécifique.

C’est qu’en effet, je le répète encore, l’ensemble objectif en question constitue pour un ulcère cutané un véritable cachet de syphilis.

Eruption considérée d’ensemble. — De l’élément éruptif, que nous venons d’étudier, passons maintenant à l’éruption considérée d’ensemble.

E — La syphilide tuberculo-ulcéreuse est extrêmement variable comme importance et comme étendue de lésions.

SYPHILIDE TUBERCULO-ULCÉREUSE.

Ainsi, à prendre les extrêmes opposés, il est possible que l’éruption ne soit composée que d’un petit nombre de tubercules réunis en foyer et que ce foyer, à la période d’ulcération, ne constitue pas une lésion plus large qu’une pièce d’un franc ou que l’ongle du pouce. Il n’est même pas impossible que toute la lésion consiste en un tubercule ou en un petit placard tuberculeux unique, lequel, à l’état d’ulcération, ne dépasse pas les proportions d’une amande, d’un haricot ou d’une lentille. — Exemple :

J’ai dans mes notes l’histoire d’un vieillard qui, après quarantequatre ans de syphilis, fut affecté au menton d’une syphilide tuberculeuse, laquelle s’ulcéra en présentant et conservant les proportions d’une amande. Soit dit au passage, cette lésion avait été prise pour un cancroïde ulcéré, et l’on avait proposé au malade de l’en délivrer soit par une cautérisation destructive, soit par une ablation au bistouri. Soumis au traitement spécifique, elle guérit en moins de trois semaines.

Plus restreintes encore d’étendue sont certaines syphilides tuberculo-ulcéreuses qui se produisent assez fréquemment au niveau des organes génitaux, spécialement chez l’homme, et qui, en raison de leur ressemblance objective soit avec le chancre induré, soit avec le chancre simple, ont été décrites sous le nom de syphilides chancriformes. Ces syphilides chancriformes restent le plus souvent uniques et ne dépassent pas comme surface les proportions d’une pièce de vingt centimes ou même d’une lentille. Nous aurons à y revenir en détail dans ce qui va suivre, vu l’intérêt diagnostique particulier qui s’y rattache.

A l’extrême opposé, tout au contraire, la syphilide tuberculo-ulcéreuse peut être constituée par un grand nombre de foyers tuberculeux, généralement réunis sur une même région, et ces foyers sont susceptibles de larges dimensions. Ainsi, il est absolument commun que cette forme confluente aboutisse à cribler de ses souillures de larges départements cutanés, par exemple : une portion du visage (telle que le nez, le front, l’une des joues, les deux joues, voire presque tout le visage, etc.); — la nuque, spécialement au niveau de la lisière du cuir chevelu ; — la jambe, qu’elle peut affecter dans un tiers, une moitié, les deux tiers de sa hauteur, en produisant là de vastes ulcères qui en imposent très souvent pour des lésions variqueuses; — une large portion du thorax, notamment sur le dos; — de vastes segments des membres supérieurs ; — un tiers ou les deux tiers du cuir chevelu, etc., etc..

Enfin, entre ces cas extrêmes, tous les cas intermédiaires sont possibles. On en jugera pas les spécimens multiples exposés dans les vitrines de notre musée de l’hôpital Saint-Louis.

D’où il suit que la syphilide tuberculo-ulcéreuse est susceptible de se présenter, suivant les cas, sous forme d’une éruption soit circons-

SYPHILIDES TERTIAIRES.

crite et minime ; — soit diffuse, étendue, considérable, géante même quelquefois ; — soit, enfin, moyenne, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent.

II. — Absence de réaction générale. — Absence de troubles locaux symptomatiques. — Caractère insidieux de la lésion.

— La scène pathologique des syphilides tuberculeuses, dans leur forme ulcérative comme dans leur forme sèche, est exclusivement constituée par la lésion. Elle se résume en ceci : une lésion cutanée, une dermatose, et rien de plus. Pas de troubles généraux, et même pas de troubles locaux (autres, bien entendu, que ceux qui peuvent résulter d’une plaie simple), telle est la règle. — Ces deux points méritent attention.

i. — D’abord, l’état général reste indemne, absolument indemne.

Il se peut bien, certes, que sur des sujets affectés de syphilide tuberculeuse sèche ou ulcérative, on constate une certaine détérioration de l’état général; mais, analyse faite de l’ensemble morbide et de la succession des phénomènes, on aboutit presque invariablement à constater que cette altération de la santé est indépendante de la syphilide et que, souvent même, elle l’a précédée. Rien d’étonnant, à coup sûr, à ce que des syphilides de petite ou de moyenne étendue restent sans réaction sur l’organisme; mais on comprend moins que de grandes lésions ulcéreuses n’exercent pas un retentissement sur l’état général, comme aussi ne comportent pas de conséquences d’un autre ordre, à savoir des conséquences septiques. Or, tel est cependant le fait usuel, qui ne souffre que de bien rares exceptions.

On peut dire même que cet ordre de lésions n’a qu’une voie pour influencer la santé, c’est la voie morale, si je puis ainsi parler, et cela de par l’inquiétude, le chagrin, voire la désespérance qui succède parfois aux laideurs et aux mutilations qui en résultent.

ii. — En second lieu, ces mêmes lésions (indépendamment des troubles fonctionnels qui peuvent en dériver directement) ne comportent même pas — au moins en général — de troubles locaux. Ce sont là, peut-on dire, des lésions sans symptômes, des ulcérations à froid, sans phénomènes de réaction locale, sans douleur, sans retentissement sur les lymphatiques et les ganglions.

Ainsi, non seulement on se porte bien avec de telles lésions, mais, de plus, on n’en souffre même pas. Interrogez les malades sur ce dernier point, ils vous répondront tous : « Cela ne me fait pas de mal ; c’est bien un peu sensible quand je me panse ou me dépanse, quand je me lave avec de l’eau ou trop froide ou trop chaude; mais à cela près, je n’en souffre pas. »

Ces ulcérations ne deviennent véritablement douloureuses que sous l’influence d’excitations surajoutées, telles que : pansements mal faits ou absence de pansements; — incurie, saleté; — topiques irritants; — froissements; — arrachement des croûtes ; — marche,

SYPHILIDE TUBERCULO-ULCÉREUSE.

fatigues (quand les lésions siègent aux membres inférieurs) ; — excès alcooliques, etc. Mais, en dehors de ces conditions, je le répète, le propre de la gomme cutanée est de naître, d’évoluer et de se terminer sans douleur.

Aussi bien, par cela même, l’affection est-elle particulièrement insidieuse, en raison de ce travers commun à la plupart des malades de mesurer l’importance d’une lésion au degré de douleur qu’ils en éprouvent. Comme la gomme cutanée ne les fait pas souffrir, ils ne s’en inquiètent pas; ne s’en inquiétant pas, ils la laissent progresser sans traitement : « Cela passera comme c’est venu », se disent-ils; puis, un beau jour, ils se trouvent en face, à leur grand étonnement, d’ulcérations ou de mutilations irréparables.

C’est là, comme exemple, l’histoire usuelle de ces mutilations du nez qui sont si communes dans la syphilis tertiaire. Quelques tubercules se développent, je suppose, sur une aile du nez. Qu’est-ce que cela? Presque rien, puisque *« cela ne fait pas souffrir ». Le malade ne s’en inquiète pas et ne se traite pas. Puis ces tubercules se couvrent de croûtes. Puis, à un moment donné, débâcle soudaine ; les téguments se détruisent, la paroi nasale se perfore, et voilà une vaste brèche, une balafre du nez, c’est-à-dire une difformité pour la vie, une laideur irréparable. Alors le malade jette les hauts cris : « C’est incroyable! Je n’avais rien ou presque rien, car cela ne me faisait aucun mal, et d’un jour à l’autre mon nez s’est ouvert, s’est rongé! » Mauvaise interprétation, à coup sûr, mais interprétation bien pardonnable de la part d’un malade. En réalité, ce n’est pas « d’un jour à l’autre » que cette destruction s’est opérée. Elle se préparait de longue date. Seulement, comme elle se préparait sans fracas, sans grands phénomènes apparents et surtout sans douleur, le malade n’y a pas pris garde; voilà la vérité.

Eh bien, c’est, à coup sûr, cette modalité sourde , sournoise, insidieuse, de l’affection qui en constitue le principal danger pour les malades, de par la sécurité trompeuse qu’elle leyr inspire. Il importe donc qu’elle soit bien connue du médecin pour le tenir en garde contre de pareilles surprises et lui permettre de dépister, sous des apparences innocentes, inoffensives, le péril local qui se prépare.

J’ajouterai même ici un conseil de pratique à l’usage du jeune praticien. Consulté par un malade pour une telle lésion du nez datant de quelques semaines, je suppose, qu’il ait bien soin de prévenir son client de l’éventualité possible d’une perforation nasale en dépit du traitement qu’il va prescrire. Car, au cas où cette perforation se produirait en dépit du traitement, le malade ne manquerait pas — j’en parle par expérience — de l’imputer au traitement et d’en rendre le médecin responsable.

Ainsi, que de fois, pour ma part, n’ai-je pas entendu semblable raisonnement : « Figurez-vous, monsieur le docteur, que je n’avais rien

SYPHILIDES TERTIAIRES.

ou presque rien; quelques croûtes au nez et rien de plus, croûtes bien insignifiantes, puisque je les portais depuis quelques mois et qu’elles ne me faisaient aucun mal. J’ai eu la mauvaise idée d’aller consulter pour cela le Dr X.., qui m’a prescrit du mercure ou de l’iodure, et voilà que, quelques jours après, mon nez s’est troué! Ce sont donc bien les remèdes qu’on m’a prescrits qui sont cause de ce qui est arrivé, et la faute en revient à mon médecin. »

Evolution. — Comme évolution, la syphilide tuberculo-ulcéreuse se divise naturellement en trois étapes: phase de constitution (celle-ci assez rapide), où les tubercules naissent et se développent, en restant à l’état sec; — phase de ramollissement et d’encroûtement, beaucoup plus longue; — phase de réparation terminale, où, après élimination des produits gommeux, se produit la cicatrice cutanée.

Pour être uniforme comme processus général, cette évolution n’en est pas moins très variable comme détails. Ainsi :

Il est possible que les tubercules restent longtemps (c’est-à-dire pendant des mois) à l’état sec, sans présenter de tendance à l’encroûtement ; — comme aussi, inversement, que l’encroûtement se produise d’une façon plus ou moins précoce, soit après quelques semaines.

Dans tel cas, tous les tubercules composant le foyer éruptif passeront d’ensemble à la phase croûteuse; — tandis que, dans tel autre, la transition ne se fera que partiellement, c’est-à-dire pour un certain nombre de tubercules, les autres restant secs. Si bien qu’on a souvent le spectacle d’une éruption composée à la fois et au même instant d’éléments éruptifs à des étapes différentes de développement (syphilides tuberculeuses et syphilides tuberculo-ulcéreuses associées, coexistantes).

L’affection reste souvent torpide dans telle ou telle de ses périodes, notamment dans la période d’encroûtement. « Cela ne bouge pas, disent les malades; cela n’a pas bougé depuis des mois. »

D’autres fois, elle n’est que pseudo-torpide , si je puis ainsi parler. Elle semble immobilisée en l’état dans l’une de ses formes ; mais, en réalité, elle s’accroît, elle s’étend, elle se transforme. Seulement les progrès en sont si lents qu’ils restent insensibles, inappréciables. Ce n’est qu’à la longue et au prix de beaucoup de temps qu’on s’en aperçoit.

Enfin, dans un troisième ordre de cas, elle se montre au contraire manifestement extensive. Et, alors, elle progresse suivant tel ou tel des deux processus suivants :

1° Par addition aux éléments éruptifs de première poussée d’autres éléments de fraîche date. C’est-à-dire que des tubercules nouveaux viennent prendre place à côté des tubercules premiers-nés.

2° Par extension centrifuge des éléments éruptifs déjà constitués.

SYPHILIDE TUBERCULO-ULCÉREUSE

Ce mode progressif se traduit par Yampliation de la croûte qui augmente excentriquement de diamètre. Or, il va sans dire que cette ampliation de la croûte ne fait elle-même que traduire un processus d’infiltration tuberculeuse qui s’accomplit sous elle au pourtour même de la lésion primitive et qui subit progressivement, excentriquement, la transformation gommeuse. C’est ainsi qu’un placard éruptif qui, à l’origine, ne dépassait pas le diamètre d’une pièce d’un franc aboutit souvent à prendre les proportions d’une pièce de cinq francs, de la paume de la main et au delà.

Durée. — En définitive, qu’advient-il de tout cela et, surtout, quelle est la durée de cette évolution morbide?

Ce qui advient au delà et ce que peut durer l’affection sont choses des plus variables, suivant les cas et suivant des conditions très diverses, telles qu’intensité du processus morbide, étendue et siège des lésions, circonstances étrangères, et surtout, par-dessus tout, intervention ou non-intervention du traitement.

Ainsi, à ne parler que de cette dernière condition, si l’affection est traitée et traitée comme il convient, elle est très abrégée comme durée, au point même de guérir rapidement, très rapidement. Car non seulement la syphilide tuberculo-ulcéreuse est une forme curable, mais encore, de toutes les déterminations spécifiques, elle est une des plus accessibles au traitement. C’est même, peut-on dire, une véritable bonne fortune pour le médecin, en ce qui le concerne, d’avoir affaire à une lésion de cet ordre, car il est presque sûr d’en venir à bout d’une façon à la fois rapide et brillante. Le succès en l’espèce est même parfois stupéfiant et la guérison si hâtive, qu’elle semble tenir du prodige.

Au contraire, que devient la lésion, alors qu’elle n’est pas traitée? Et que peut-elle durer en cette condition ?

Sur ces deux points, l’incurie des malades a fait notre éducation et nous a appris ceci :

1° C’est, d’abord, qu’abandonnée à elle-même, l’affection peut guérir. Atout moment on observe des cicatrices de syphilides ulcéreuses tertiaires aussi indéniables que possible sur des malades qui n’ont jamais subi le moindre traitement, même local. Aujourd’hui même j’ai dans mes salles une malade qui porte sur le dos une large cicatrice d’une incontestable syphilide, laquelle a guéri « toute seule », l’année dernière. Seulement, en pareil cas, la guérison est presque toujours lente, voire très lente.

2° C’est, en second lieu-, que, dans les mêmes conditions, la syphilide tuberculo-ulcéreuse est susceptible de durer longtemps, très longtemps, c’est-à-dire plus que des mois, des années. On en a vu qui persistaient depuis deux, quatre, six ans, voire (mais alors très exceptionnellement) dix, douze, seize ans et même davantage. —

SYPHILIDES TERTIAIRES.

Est-ce assez dire conséquemment quel service on rend aux malades en les traitant?

Réparation terminale. — Comment la guérison se produit-elle? De deux façons:

Ou bien la cicatrisation se fait sous la croûte , alors qu’on ne provoque pas artificiellement la chute de cette croûte. On observe alors ceci : la chute successive d’une série de croûtes qui se remplacent les unes les autres, en devenant de moins en moins épaisses au fur et à mesure que se produit la réparation de la plaie.

Ou bien la cicatrisation se fait à ciel ouvert , alors qu’on a soin par un pansement approprié de faire tomber les croûtes et d’en empêcher la reproduction. On assiste alors à la série des phénomènes suivants: détersion progressive de la plaie, dont se séparent les enduits bourbillonneux ou crémeux et qui devient d’un beau rouge, d’un rouge « franc », comme on dit en langage technique; — exhaussement et bourgeonnement du fond de l’ulcère ; — affaissement des bords ; — puis, formation d’une zone cicatricielle périphérique, qui s’étend de proche en proche vers les portions centrales ; — et, finalement, épidermisation de toute la surface primitivement ulcérée. Reste alors une cicatrice, qu'il nous faut maintenant étudier.

Cicatrices. — i. — La cicatrice qui succède à l’épidermisation est naturellement modelée sur le patron de l’entamure subie par les téguments. C’est dire qu’elle peut être très variable de configuration. S’il y a eu (comme à l’aile du nez, par exemple) destruction d’une paroi, elle figurera une brèche, une encoche, une mutilation de forme très irrégulière et indescriptible. Au contraire, siégeant sur une surface plane, comme le front ou le thorax, elle sera plate, étalée, comme l’est, par exemple, une cicatrice vaccinale. Or, chose curieuse, dans le premier cas, elle n’offrira rien de spécial comme couleur, tandis que, dans le second, elle subira ou pourra subir un processus de pigmentation que je vais avoir à décrire.

Tout à fait jeune, cette cicatrice est rouge. Rientôt elle se fonce de ton et devient brune, d’un brun sombre mêlé de gris. Puis, elle perd sa nuance rouge pour passer décidément à une teinte pigmentée sombre ou noirâtre. Cette teinte est plus ou moins accentuée suivant les cas. Presque toujours elle est ce qu’on peut appeler noirâtre ; mais parfois elle est presque noire.

Elle subsiste noirâtre ou noire pour un temps toujours plus ou moins long, qui le plus souvent se compte par années. Parfois même elle subsiste avec une teinte foncée à des degrés variables pour une partie de l’existerçce. Ainsi, j’ai vu nombre de fois des malades conserver sur les jambes des macules pigmentées remontant à dix, quinze et vingt ans. Mais, en général, cette macule brune ou brunâtre s’atténue avec le temps et s’efface même pour faire place à une

SYPHILIDE TUBERCULO-ULCEREUSE.

lâche blanchâtre, d’un ton plus blanc que celui de la peau saine.

Variété curieuse, mais rare. Il est de c^s cicatrices maculeuses qui se décolorent absolument, sauf à leur circonférence qui reste le siège d’une zone noirâtre, en forme d 'anneau.

Inutile d’ajouter que les cicatrices des syphilides tuberculo-ulcéreuses, répondant à des ulcérations toujours plus ou moins profondes, sont toujours plus ou moins déprimées et d’aspect gaufré.

Il va sans dire aussi qu’elles sont permanentes, indélébiles.

ii. — Il n’est pas rare que les cicatrices en question soient appelées à servir- de témoignages, de pièces à conviction, si je puis ainsi parler, pour le diagnostic rétrospectif de la syphilis. Il importe donc de préciser quels caractères leur assignent plus spécialement un cachet de spécificité.

Ces caractères sont au nombre de quatre, associés ou dissociés suivant les cas. — A savoir :

1° Importance même des cicatrices, quant à l’état déprimé de leur surface, ou bien quant à leur étendue, ou bien encore parfois quant aux délabrements, aux destructions, aux mutilations auxquelles elles ont abouti.

A ne parler, comme exemple, que de leur étendue, il n’est guère que les cicatrices du lupus ou des brûlures qui puissent à ce point de vue rivaliser avec celles de la syphilis.

2° Pigmentation . — Certes, la syphilis n’a pas le monopole des cicatrices brunes, noirâtres ou même noires. (A preuve les cicatrices si fortement pigmentées que laissent parfois à leur suite les ulcérations de l’ecthyma ou celles des lésions variqueuses). Mais de toutes les maladies, c’est elle, à coup sûr, qui le plus souvent et plus intensivement qu’aucune autre imprime en noir la trace de son passage sur les téguments.

3° Configuration de modalité circinée. — Tout naturellement, les cicatrices des syphilides, se modelant sur les ulcérations qui les ont précédées, en reproduisent les variétés multiples et diverses de configuration. Aussi bien est-il souvent facile de diagnostiquer la syphilis rien qu’à l’aspect de certaines cicatrices soit régulièrement orbiculaires, soit arciformes, soit annulaires, soit en arceaux conjugués, etc.

4° Criblare en coup de plomb. — Modalité commune et particulièrement significative. Aussi est-elle fréquemment exploitée pour le diagnostic rétrospectif de la syphilis.

Exemple : Un malade arrive dans nos salles pour une énorme ulcération de la jambe, datant de cinq à six ans, réputée « variqueuse » et vainement traitée comme telle. Il renie tout antécédent de syphilis. Mais nous trouvons sur lui, au niveau du flanc gauche, un véritable semis de cicatrices grisâtres, légèrement déprimées, rondes et, de plus, serrées les unes contre les autres à la façon des fleurs

SYPHILIDES TERTIAIRES.

qui composent un bouquet ou à la façon d’une criblure de grains de plomb. Sur cette seule donnée le traitement spécifique est prescrit empiriquement et guérit en quatre semaines une lésion rebelle depuis plusieurs années.

Recrudescences et récidives. — Les recrudescences sont peu communes. On voit quelquefois cependant des syphilides tuberculo-ulcéreuses, après être entrées manifestement en phase régressive, subir une poussée nouvelle d’infiltration, bientôt suivie elle-même d’un processus ulcératif.

Plus fréquentes sont les récidives, et cela sous deux formes : les unes se produisant à distance de la région occupée par la première poussée (Exemple: syphilide tuberculeuse faciale succédant à une syphilide tuberculeuse du tronc ou des membres) ; — les autres, plus curieuses, mais beaucoup plus rares, se produisant in situ , sur la cicatrice même de la lésion première. Exemple : Une de mes malades de Lourcine fut affectée une première fois d’une vaste syphilide tuberculo-ulcéreuse occupant toute la surface dorsale du pied. Traitée, elle guérit rapidement. — Six mois plus tard, récidive in situ d’une syphilide de même ordre. Nouveau traitement ; guérison. — Deux ans, plus tard, nouvelle invasion faisant encore élection de siège au même point, c’est-à-dire sur la cicatrice des deux premières poussées (1).

Variétés. — Deux principales :

I. Forme mixte. — Cette forme, dont j’ai déjà eu l’occasion de parler à diverses reprises, est constituée par l’association dans un même foyer éruptif de tubercules secs et de tubercules ulcérés. Elle est des plus communes.

II. Forme hypertrophique ou hyperplasique. — Déjà signalée également dans ce qui précède, elle est constituée par la combinaison avec les lésions tuberculeuses proprement dites d’une infiltration interstitielle et en nappe des tissus sur lesquels reposent ces lésions.

C’est-à-dire que, dans cette forme, non seulement il se produit un foyer de tubercules distincts et isolés, mais encore que les tissus servant de support à ces tubercules subissent eux-mêmes, dans les espaces intermédiaires aux éléments éruptifs, une infiltration interstitielle diffuse et en nappe. En sorte que leur tuméfaction s’ajoute à celle des tubercules, et que de là résulte un excès plus ou moins considérable de volume, une sorte d’intumescence générale de la région.

Cette modalité est l’analogue, objectivement, de la variété de tuberculose cutanée dite lupus hypertrophique.

(1) Le moulage de cette curieuse lésion est déposé au musée de Saint-Louis Coll, part., n° 169).

SYPHILIDE TUBERCULO-ULCÉREUSE.

Elle comporte de nombreux degrés ou, pour mieux dire, elle comporte tous degrés. Bien souvent elle n’est que minime au point d’être à peine remarquée. Souvent elle est plus accentuée. Quelquefois, enfin, dans sa forme extrême, elle devient comparable aux tuméfactions du lupus éléphantiaque et simule de véritables états d’éléphantiasis locale.

Susceptible de localisations multiples, elle a cependant de véritables sièges de prédilection, tels que les lèvres buccales (notamment l’inférieure), le nez et la vulve. Elle s’observe encore, mais plus rarement, au pavillon de l’oreille, à la verge et sur les membres.

Se développant au niveau de l’une des lèvres de la bouche, elle en détermine un gonflement général qui la double ou la triple de volume, en lui communiquant une rénitence plus ou moins accentuée et un véritable état de bouffissure, bouffissure sui generis , à la fois non inflammatoire en ce qu’elle n’est ni rouge ni douloureuse, et non œdémateuse en ce qu’elle ne conserve pas sous la pression du doigt la cupule caractéristique de l’œdème.

Mêmes caractères de la lésion au niveau du nez, avec addition d’un aspect grotesque, qui n’est pas sans désoler les malades. Hypertrophié de la sorte, cet organe peut même (mais cela n’est qu’exceptionnel) devenir énorme et informe , semblable, suivant l’expression courante, à « une pomme de terre », et rappelant presque les « trognes » ridicules de l’acné hypertrophique. — Forme très curable cependant, comme en témoigneraient au besoin plusieurs photographies de ma collection particulière.

De même pour la vulve où la syphilide hypertrophique se traduit quelquefois par une tuméfaction considérable d’une grande lèvre ou même (plus rarement) des deux grandes lèvres, qui prennent le volume et la forme de tranches de melon, en même temps qu’elles revêtent une consistance scléreuse.

Affecté delà sorte, le pavillon de V oreille devient turgide, s’épaissit, se gonfle, déroule ses ondulations normales et se déforme parfois de la plus étrange façon. J’avais dans mon service, l’année dernière, deux malades affectés de syphilides tuberculo-ulcéreuses hypertrophiques de ce siège; or, sur l’un, le pavillon, démesurément infiltré était devenu gigantesque ; il était au moins doublé d’étendue en même temps que très épaissi, mais en conservant à peu près sa physionomie d’ensemble ; — tandis que, sur l’autre, il s’était déroulé, étalé, et offrait exactement l’aspect d’une saucisse plate.

Complications. — Indolente, aphlegmasique, n’éveillant aucune réaction sympathique autour d’elle, la syphilide tuberculo-ulcéreuse ne se complique que rarement, surtout d’une façon spontanée, j’entends sans fappoint de causes étrangères surajoutées.

Elle n’échappe pas cependant à certaines complications, dont

Traité de la syphilis. — Tome II. 9

SYPH1LIDES TERTIAIRES.

quelques-unes, comme nous allons le voir, sont susceptibles d’une haute gravité. Les principales comme importance sont: 1° Inflammation ; — 2° érysipèle ; — 3° gangrène ; — 4° phagédénisme.

I. — Accidents inflammatoires. — Rares. — Non spontanés. — Presque toujours dérivant de causes surajoutées, causes soit locales, soit d’ordre général, à savoir : Pansements mal faits ou absence de pansements ; — incurie, saleté locale ; — topiques irritants ; — cautérisations inutiles (notamment par le crayon de nitrate d’argent, dont usent et abusent si souvent les malades) ; — fatigues professionnelles, marche (surtout, très naturellement, quand les lésions siègent aux membres inférieurs); — veilles, excès; — alcoolisme, etc.

L’addition d’un processus inflammatoire à l’ulcération gommeuse se traduit par un ensemble clinique qui est le suivant : turgescence générale de la région qui supporte l’ulcère ; — aréole devenue phlegmoneuse, avec empâtement périphérique ; — sensibilité anormale ; parfois même douleurs spontanées avec tension, élancements, irradiations névralgiformes; — troubles fonctionnels adéquats (par exemple, difficulté ou même impossibilité de la marche, si la lésion affecte le membre inférieur, auquel cas, soit dit par avance, l’ulcère gommeux prend tout à fait l’aspect de l’ulcère variqueux enflammé) ; — et surtout, physionomie de l’ulcère tout à fait modifiée : aspect violacé, vineux, de la plaie, qui sécrète une sanie diffluente, rosée, fétide, chargée de détritus organiques et de lambeaux gangreniformes; — parfois aussi, symptômes de lymphangite et d’adénopathie.

Ces complications inflammatoires n’ont rien de sérieux, du moins en général et alors surtout qu’elles sont réprimées à temps par un traitement approprié. Mais, au cas contraire, elles peuvent dégénérer. Ainsi, il est certain qu’en nombre de cas elles ont abouti soit à la gangrène, soit au phagédénisme.

IL — ■ Erysipèle. — Complication tout à fait exceptionnelle ; ce qui même ne laisse pas d’être surprenant, étant donnée la fréquence des irritations et des contaminations auxquelles les ulcérations gommeuses sont exposées de par l’incurie des malades.

Il suffirait de signaler d’un mot cette complication, s’il ne s’y rattachait une particularité tout à fait extraordinaire. Cette particularité, c’est que l’érysipèle constitue parfois en l’espèce non pas une complication, mais un incident heureux, salutaire, curateur.

Et, en effet, il existe un certain nombre de faits bien authentiques dans lesquels, indéniablement, on a vu l’érysipèle, venant à sévir sur une ulcération gommeuse, la modifier favorablement, la transformer comme caractères objectifs et en précipiter la guérison. « L’érysipèle, a-t-on dit, balaie les ulcérations gommeuses et en fait rapide justice. »

Et même, chose curieuse, cette action puissamment salutaire de l’érysipèle paraît avoir d’autant plus tendance à s’exercer, que l’ulcération gommeuse est plus étendue, plus menaçante, plus disposée au

SYPHILIDE TUBERCULO-ULCÉREUSE. — COMPLICATIONS. 131

phagédénisme. Car. ainsi que j’aurai à le dire plus tard, c’est surtout à propos de lésions d’ordre phagédénique que cette influence de l’érysipèle « guérisseur » a été constatée (1).

Mais, ce fait admis, force est de convenir qu’on l’a beaucoup exagéré. A croire certains médecins, l’érysipèle serait toujours en pareille occurrence un incident « heureux», un mode « assuré » de guérison. Gela, certes, est forcer la note. Il s’en faut (bien malheureusement) que toujours l’invasion d’un érysipèle soit un événement favorable. Et de cela voici trois témoignages cliniques qui rétabliront la vérité sur ce point.

i. D’abord, survenu à l’occasion d’une ulcération gommeuse, l’érysipèle peut, comme en toute autre circonstance, aboutir à une terminaison mortelle. Des cas de cet ordre ont été cités, et j’en pour rais augmenter le nombre.

ii. En second lieu, il est assez fréquent que l’érysipèle, en passant sur un ulcère gommeux, reste indifférent sur l’évolution de l’ulcère, c’est-à-dire le laisse ce qu’il était ou ne le modifie que passagèrement et incomplètement, sans le guérir.

m. Enfin, l’intercurrence d’un érysipèle peut être nuisible , c’est-à-dire aggraver la situation. Exemple, que j’emprunterai à M. le PrVerneuil : Un malade était affecté d’une vaste syphilide gommeuse de la tempe. Survient, au pourtour de cette lésion, un érysipèle qui envahit tout le visage et qui laisse à sa suite un œdème persistant des paupières. Consécutivement, la lésion de la tempe subsiste sans modifications ; mais, d’autre part, se produisent sur les deux paupières supérieures des syphilides ulcéreuses qui s’étendent rapidement et revêtent une tendance phagédénique.

M. le Dr Dubuc a de même relaté l’histoire d’un malade chez lequel un érysipèle erratique « réveilla la diathèse momentanément assoupie et excita une poussée nouvelle de syphilides tuberculoulcéreuses sur les points primitivement affectés ».

Conclusion : Il est certain que l’érysipèle constitue parfois pour les syphilides ulcéreuses un incident salutaire ; mais il est non moins avéré qu’en d’autres cas il reste indifférent sur elles ou leur devient préjudiciable, sans parler même de ceux où il peut, de par lui seul, aboutir à une terminaison mortelle.

III. — Gangrène. — Syphilides consécutivement gangreneuses ; —

SYPHILIDES GANGRENEUSES D’EMBLÉE.

Deux ordres d’accidents gangreneux servent parfois de complications aux syphilides tuberculeuses.

i. Dans l’un, ce sont des accidents gangreneux qui se produisent sur un ulcère gommeux de la même façon et sous la même forme qu’ils peuvent se produire sur toute plaie.

(1) Voy. Lamarche, De l’érysipèle salutaire, thèse de Paris, 1856; — G. Collin, De i’érysipèle curateur et modificateur, thèse de Paris, 1886, etc.

SYPHILIDES TERTIAIRES.

Ils ne sont que bien rarement spontanés. Presque toujours ils sont le fait de complications inflammatoires survenues à propos de causes étrangères surajoutées, causes signalées dans ce qui précède.

Cliniquement, ils consistent en ceci : Sur un- ulcère enflammé et déjà modifié d’aspect (tel que je l’ai décrit page 130) apparaissent çà et là de petits foyers brunâtres, bruns, verdâtres ou même noirs, qui ne sont autres manifestement que des eschares locales, limitées, lenticulaires, quelquefois même punctiformes; — fétidité particulière de la plaie; — suintement abondant d’un ichor sérosanieux, etc.

Dans tout cela, au reste, rien de spécial, rien qui ne s’observe à propos de toute complication sphacélique survenue sur un ulcère d’ordre quelconque.

il. Dans le second ordre de cas, tout au contraire, gangrène spéciale, se produisant d' emblée et en placards , sur une syphilide tuberculeuse non encore ulcérée. Cette forme rare et peu connue, méritant bien le nom de syphilide tuberculo-gangreneuse, se constitue et se présente comme il suit :

Sur un placard de syphilide tuberculeuse sèche, et presque invariablement au niveau de ses parties centrales, apparaît une tache qui contraste avec la coloration générale de la lésion. Cette tache s’accroît excentriquement d’une façon rapide, sans être accompagnée d’ailleurs d’aucun autre incident local. Elle offre telle ou telle des teintes suivantes : soit une teinte jaune ocreux rappelant très exactement la feuille morte (1), soit une teinte brune, qui se fonce peu à peu jusqu’à devenir noirâtre ou presque noire. A ce niveau, disparition de toute sensibilité ; une épingle peut traverser toute l’épaisseur des téguments sans déterminer la moindre sensation douloureuse. C’est donc, bien certainement, un sphacèle local, sorte de gangrène sèche et circonscrite, qui s’est produit là. Et, en effet, après un certain temps (8 à 12 jours environ), on voit se produire autour de ce lambeau sphacélé ce qui se produit au pourtour de toute gangrène, à savoir ce qu’on appelle le sillon d’élimination. Ce sillon se creuse, en circonscrivant ledit lambeau, qui dès lors se ratatine, se crispe, se recroqueville, en augmentant de tout son retrait la zone ulcéreuse qui l’encadre. Finalement, le placard sphacélé, après être resté longtemps adhérent par sa base, se détache et tombe, en laissant à découvert une plaie d’aspect simple qui, convenablement traitée, ne tarde pas à être envahie par le processus cicatriciel.

IV. — Phagédénisme. — De toutes les complications qui peuvent sévir sur les syphilides tuberculeuses, la plus grave, à coup sûr (et, malheureusement, elle n’est pas très rare), c’est le phagédénisme ; — le phagédénisme qui a le privilège de nous présenter la syphilis dans ses

(1) Voy. au musée de Saint-Louis, deux très beaux spécimens de cette curieuse lésion (pièces nos 85 et 86, Coll, partie.).

TRAITEMENT. 133

formes sinon les plus redoutables et les plus graves, du moins les plus hideuses, les plus terrifiantes objectivement.

Ici comme ailleurs, le phagédénisme peut affecter deux formes : la forme en surface , dite extensive ou serpigineuse, et la forme en profondeur, dite térébrante ; — formes qui, d’ailleurs, loin d’être exclusives, se rencontrent parfois associées.

Pour l’instant, je ne ferai que citer ici, à leur place, les complicationsde cet ordre, me réservant de leur consacrer un chapitre spécial dans ce qui va suivre.

Traitement. — Il comprend à la fois, bien entendu, une médication générale et une médication topique. — Quelques mots sur la première, tout d’abord.

I. Médication générale. — Elle ne saurait être autre, évidemment, que la médication antisyphilitique courante; mais en l’espèce quelques remarques pratiques doivent trouver place ici. — Quatre points notamment à établir.

1° Chacun des deux groupes de sgphilides tuberculeuses a ce qu'on peut appeler son remède d'élection. Pour la syphilide tuberculeuse sèche, ce remède de choix, c’est le mercure, tandis que, pour la syphilide tuberculo-ulcéreuse, c’est l’iodure. Pourquoi et comment cela? Je n’en sais rien. Affaire d’empirisme pur.

L’appropriation particulière du mercure et del’iodure à telle ou telle des modalités d’éruption tuberculeuse ressort des constatations empiriques suivantes :

Administrez l’iodure de potassium contre une syphilide tuberculeuse sèche, vous améliorerez certes cette syphilide, mais lentement, péniblement, et, parfois même, insuffisamment. — Tout au contraire, administrez le mercure, vous en obtiendrez une action thérapeutique bien autrement accentuée et bien autrement rapide.

La réciproque n’est pas tout à fait équivalente.. Prescrivez le mercure contre une gomme ulcérée de la peau, certes vous la guérirez (la preuve en est que nos pères en venaient à bout de la sorte, alors que l’iodure n’était pas encore connu). Mais vous la guérirez moins vite qu’avec l’iodure qui exerce sur cet ordre d’accidents une véritable action élective des plus puissantes. Le mercure ne réalise pas en l’espèce ces modifications immédiates, ces transformations surprenantes et ces guérisons merveilleuses qui sont le fait de l’iodure en pareil cas.

Donc, première conclusion : c’est le mercure qui est à prescrire de préférence contre les syphilides tuberculeuses sèches, et c’est l'iodure contre les syphilides gommeuses.

2° Mais un second point ressort encore de l’expérience : C’est qu'il est une médication supérieure soit au mercure , soit à l'iodure , comme effets thérapeutiques contre l'une et Vautre forme des sgphilides

SYPHILIDES TERTIAIRES.

tuberculeuses , à • savoir la médication mixte , c’est-à-dire la combinaison des deux remèdes.

Donc, dans l’un et l’autre cas, c’est la médication mixte qu’il convient de mettre en œuvre.

Seulement — et toujours au nom de l’empirisme, seul guide à consulter en l’espèce — cette médication mixte doit être ordonnancée, graduée différemment suivant qu’on a affaire à une syphilide tuberculeuse sèche ou bien à une syphilide tuberculo-ulcéreuse.

Dans le premier cas, l’effort thérapeutique principal doit procéder du mercure, et, dans le second, de l’iodure.

En autres termes, ce qui est à prescrire est ceci :

Contre une syphilide tuberculeuse sèche, mercure comme remède de fond, de premier rang, et iodure comme auxiliaire, à doses relativement moindres.

Et, inversement, contre une gomme ulcérée de la peau, iodure comme remède principal, et mercure comme auxiliaire.

3° En tout cas, l’indication formelle, également applicable à l’une et à l’autre des modalités de la syphilide tuberculeuse, c’est d’intervenir thérapeutiquement à bonnes doses, j’entends à doses proportionnelles à la qualité des lésions et aux conséquences graves qu’elles comportent, conséquences qui ne sont rien autre que des destructions locales d’ordre irréparable.

Et, en effet, si l’on remonte dans l’histoire de ces cas désastreux qui ont abouti à des mutilations d’organes (par exemple, à la plus fréquente de toutes, celle du nez), on arrive presque invariablement à constater ceci: qu’à l’origine, dans leur étape initiale, les lésions qui ont inauguré la scène n’ont été combattues que par des doses timides, insuffisantes et conséquemment inefficaces, de mercure ou d’iodure. De cela, les exemples seraient à citer par centaines.

Je ne dis pas, bien entendu, qu’il faille en tout état de cause élever ces deux remèdes à des doses intensives, ce qui serait déplacé pour les cas non menaçants. Mais je dis et maintiens que, dans les cas où un organe essentiel, essentiel à l’esthétique, par exemple (tel que le nez), se trouve en cause, il y a nécessité de procéder énergiquement et de frapper fort , pour conjurer des délabrements et des laideurs irréparables.

Or, en pareil cas, c’est courir au-devant d’un insuccès que de s’en tenir aux doses à peu près insignifiantes (si couramment prescrites cependant) d’une pilule de Ricord ou de Dupuytren, d’une à deux cuillerées de sirop de Gibert, d’un à deux grammes d’iodure quotidiennement. Ce qu’il faut, c’est, je le répète, se mettre au pair avec l’intensité morbide de par une thérapeutique d’intensité adéquate. A savoir :

Pour un adulte, par exemple, comme doses quotidiennes: 10 à 15 centigrammes de protoiodure, ou bien trois ou quatre pilules de

TRAITEMENT. 135

Dupuytren, ou bien frictions de 4 à 6 et 8 grammes; — et, comme iodure, de 3 à 6 grammes.

4° Et même, si le cas est grave, si la lésion offre une tendance ou même une velléité de tendance au phagédénisme, ou, à fortiori , si l’intégrité d’un organe (tel que le nez, qu’il faut toujours prendre comme exemple) se trouve menacée, une autre indication s’impose, à savoir : recours à la méthode intensive, à Yultima ratio de la thérapeutique mercurielle, sous forme d’injections de calomel.

Les cas ne sont plus à citer aujourd’hui où ce mode de traitement a fait merveille après échec de tous les autres modes de mercurialisation, où même il a métamorphosé et guéri de la façon la'plus rapide et la plus brillante des lésions gommeuses qui semblaient devoir aboutir à d’inévitables destructions.

Parfois même il a suffi d'une seule injection calomélique pour transformer des lésions de cet ordre, et cela d’une façon telle que le traitement a pu en être continué par les méthodes ordinaires (méthodes par ingestion ou par frictions). Exemple : Une malade nous arrive avec une syphilide gommeuse phagédénique affectant tout le nez. Criblé d’ulcérations (quelques-unes même gangreneuses), l’organe positivement menace ruine à bref délai. Une injection de calomel (à 5 centigr.) est pratiquée séance tenante, en même temps que l’iodure de potassium est prescrit à fortes doses (de 4 à 6 grammes progressivement). Tout aussitôt véritable coup de théâtre ; transformation soudaine de toute la lésion, et guérison en trois semaines. Résultat final : nez conservé, à cela près d’une encoche latérale, en un point où s’est détaché un épais lambeau gangreneux. — Et cependant, en raison des douleurs surintenses, « épouvantables », auxquelles donna lieu l’injection de calomel, le traitement ne put être continué, dans ce cas, que par la méthode bien moins active des pilules mercurielles.

J’insiste et je dis : En pareille occurrence, ne pas recourir d’emblée à l’injection de calomel (en dépit des douleurs qui peuvent en être la conséquence) me semble une véritable faute médicale , qui peut coûter cher aux malades.

II. Médication topique. — A peu près superflue pour les formes sèches; on peut donc en épargner l’ennui aux malades. Je ne la crois pas inactive cependant, comme on Ta dit. Il m’a semblé plusieurs fois que des frictions mercurielles in situ ou des pansements par occlusion au taffetas de Vigo (pratiqués comme je vais avoir à le dire dans un instant) ont exercé une certaine action résolutive sur des syphilides de forme sèche. — Donc, ne pas négliger le recours à ces moyens, mais seulement dans les cas intenses ou rebelles.

En revanche, c’est une méthode du plus utile emploi, une méthode indispensable, pour le traitement des formes ulcéreuses.

En quoi consiste-t-elle ?

SYPHILIDES TERTIAIRES.

i. Premier point : Dans les formes où les ulcérations sont recouvertes de croûtes , que faire relativement à ces croûtes ? Faut-il les respecter? Convient-il au contraire d’en débarrasser préalablement les lésions?

La question a été différemment jugée. Certains pathologistes se prononcent formellement pour la conservation des croûtes. « Il importe, disait Cazenave que je citerai comme exemple, de ménager, de respecter ces croûtes, ordinairement très adhérentes... Elles recouvrent des ulcérations qui, mises à nu, sont douloureuses, prennent un mauvais aspect, grandissent, et ne tardent pas d’ailleurs à se recouvrir de croûtes nouvelles... Il faut que ces croûtes tombent d'elles-mêmes, sous l'influence d'un traitement rationnel qui détermine la cicatrisation de l'ulcère et, par suite, l'élimination de la croûte. »

D'autres, inversement, veulent qu'on fasse tomber les croûtes et qu’on les empêche de se reproduire. Je suis de cet avis. Je crois, en effet, que la croûte, en séquestrant le pus à la surface de la plaie, ne fait que nuire au travail de réparation cicatricielle ; et, de par expérience, il m’a toujours paru favorable de débarrasser les ulcérations de leurs croûtes.

D'ailleurs, rien de plus facile que de décroûter la plaie. Il suffit pour cela d'un ou de quelques cataplasmes de fécule, aidés de bains au besoin. Très souvent même ces soins préalables sont superflus, si les croûtes ne sont pas trop épaisses et permettent d’emblée l'application du pansement occlusif que je vais maintenant décrire.

ii. Voilà la croûte tombée et la plaie à découvert. Quel mode de pansement mettre en œuvre ?

Ici, surabondance de recettes, toutes « excellentes, merveilleuses », au dire de leurs inventeurs. A savoir : pansements avec corps gras: pommades, onguents mercuriels et onguents de tout genre, dont j’épargnerai l’énumération au lecteur; — pansements avec solutions non moins diverses (solutions iodées, nitrate d'argent, tartrate de fer et de potasse, etc., etc.); — pansements avec topiques pulvérulents (calomel, iodol, dermatol, etc.).

Loin de moi l'intention de récuser l'action heureuse que ces divers topiques ont pu exercer en certains cas donnés. Mais il n’est aucun d'eux, à coup sûr, dont on puisse dire qu’il possède une influence curative usuelle, habituelle , et qu’on soit autorisé à prescrire indifféremment en tous les cas. Il n'en est aucun notamment qui puisse être mis en parallèle avec les deux méthodes suivantes : méthode occlusive et pansement iodoformé.

I. Méthode occlusive. — Pour la définir d'un mot, c’est le pansement occlusif de Chassaignac, pratiqué avec des bandelettes d’un taffetas mercuriel dit Taffetas de Vigo.

Cette méthode a, comme toute autre, sa petite technique spéciale,

TRAITEMENT. 137

technique des plus simples, mais à laquelle il est essentiel de se conformer. Ainsi :

Il faut d’abord que, pour être efficace, l’occlusion soit complète, hermétique. Or, pour obtenir une occlusion telle, il ne suffit pas de recouvrir la plaie d’un large disque de sparadrap, lequel s’applique inégalement sur les anfractuosités de ladite plaie, gode , laisse pénétrer l’air et, somme toute, n’occlut pas. Une occlusion complète ne peut être obtenue que par un mode de pansement plus complexe et mieux aménagé que je décrirai dans un instant.

D’autre part, ce qui est non moins indispensable, c’est un bon sparadrap. Or, dans nombre de pharmacies on ne trouve que des sparadraps grossiers, composés d’une grosse toile et d’une épaisse couche d’emplâtre, vieillis dans les bocaux, secs, durs, cassants, non adhésifs, détestables, en un mot. Ce qu’il faut, c’est, tout au contraire, un sparadrap souple, de fabrication récente, fait avec un tissu très mince (soie, taffetas) et une couche très mince d’un emplâtre parfaitement agglutinatif, de façon à pouvoir se mouler sur les irrégularités de la plaie et y adhérer intimement en tous points.

Dans ce taffetas on découpe de petites bandelettes, d’une longueur proportionnelle à celle de l’ulcération et d’une largeur ne dépassant guère 8 millimètres environ (car, plus larges, elles s’appliquent moins exactement). Puis, on les fixe sur la plaie, en ayant soin de les entrecroiser en X et de les imbriquer les unes sur les autres à la façon des tuiles d'un toit. — Toute la surface de la plaie doit être ainsi recouverte, avec empiètement de quelques millimètres (quelques millimètres seulement, cela suffit) sur les téguments périphériques.

Le pansement ainsi fait est ensuite assujetti par une compresse de toile, puis solidement immobilisé par quelques tours de bande, et laissé à demeure.

Dans les deux ou trois premiers jours, on a l’obligation de le renouveler matin et soir. — Au delà, un pansement quotidien suffit. — Plus tard, on peut ne le changer que tous les deux ou trois jours (ChassaignaG ne changeait sa « cuirasse occlusive.» que tous les huit jours). — Rien d’absolu, du reste, à ce point de vue, la fréquence du pansement restant soumise à l’abondance de la suppuration, très variable suivant les cas.

Il va sans dire que chaque pansement doit être précédé des soins usuels d’antisepsie que réclame toute plaie (lavages, ablutions détersives, pulvérisations, au besoin). — Eviter les lotions phéniquées, qui sont fréquemment irritantes, à moins d’être très diluées. Leur préférer les lotions boriquées ou, plus simplement, les lotions avec eau bouillie.

Une excellente et même indispensable pratique, si la lésion présente une importance réelle, est de préluder à chaque pansement par

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un bain ordinaire, d’une température variant entre 34° et 37° et d’une durée de quinze à trente minutes. Ce bain agira, d’une part, en détergeant l’ulcère mieux que ne ferait un simple lavage et, d’autre part, en atténuant, en calmant le processus inflammatoire.

J’insiste pour bien spécifier un point de pratique : c’est que, d’une façon générale, les bains tempérants constituent une méthode auxiliaire éminemment utile pour le traitement des ulcérations gommeuses. Ils font toujours bien. Ils sont essentiellement favorables au processus de réparation cicatricielle. — Au début, les prescrire quotidiennement ; plus tard, tous les deux jours, puis deux fois par semaine, etc.

Dernier point. On profitera de l’époque des pansements pour toucher les plaies, s’il paraît y avoir indication à cela, avec un topique modificateur, tel que la teinture d iode. Sur certaines ulcérations atoniques, lentes à se déterger, un ou plusieurs badigeonnages à la teinture d’iode produisent parfois bon effet.

Telle est la méthode dite par occlusion. — Quant à ses résultats, je puis et je dois les dire favorables, voire excellents, et cela à quatre points de vue que voici.

i. D’abord, le pansement occlusif (associé à la balnéation, dont il convient de faire la part dans une appréciation d’ensemble) calme toute douleur, tout éréthisme inflammatoire, et cela très rapidement, voire parfois séance tenante.

ii. Il prévient toute complication (inflammation, lymphangite, érysipèle, gangrène, etc.).

iii. Il modère très évidemment la suppuration ; avantage précieux dans les cas où les malades sont criblés de plaies plus ou moins étendues, dont l’abondante suppuration risque parfois de devenir une cause d’affaiblissement.

iv. Enfin et surtout, il modifie rapidement les ulcérations, qui changent de physionomie en quelques jours, se détergent, prennent un aspect meilleur et virent à la plaie simple, rouge, exhaussée, bourgeonnante, etc.

Somme toute, la méthode occlusive est ce que nous avons de mieux pour le pansement des ulcérations gommeuses. C’est la méthode cicatrisante par excellence. Je ne saurais assez lui donner d’éloges, et je suis d’autant plus à l’aise pour en parler en ces termes que je n’en suis pas l’inventeur. Je n’ai fait que l’emprunter à la pratique d’un de mes vénérés maîtres, le Dr Ohassaignac, à qui en revient tout l’honneur.

Loin de moi, cependant, la prétention de donner cette méthode comme infaillible. Je reconnais qu’il est des cas où elle échoue, où même elle n’est pas tolérée. Mais ces cas sont infiniment rares, exceptionnels. Presque toujours ces échecs ou ces intolérances m’ont j^aiu imputables à une irritabilité idiosyncrasique de la peau vis-à-

TRAITEMENT

vis des topiques mercuriels. La preuve en est qu’en pareille occurrence il suffit souvent de substituer au sparadap de Vigo un sparadap simple ou le sparadrap à l’iodoforme, par exemple, pour restituer à la méthode son influence favorable. — Ce qui, soit dit au passage, démontre bien que, dans le traitement occlusif par le sparadap de Vigo, les effets curatifs reviennent bien plutôt au fait même de l’occlusion qu’à la qualité mercurielle du topique occlusif.

Quelques détails pratiques sont encore nécessaires à ajouter ici relativement à une méthode qui tient une si grande place dans le traitement des dermatoses tertiaires.

S’il est d’une application toute simple et facile sur nombre de régions (régions planes ou de surface régulière), le pansement par occlusion devient plus ou moins difficultueux sur d’autres régions à surface ondulée, vallonnée, sinueuse (telles que le nez, l’oreille, etc.), ou mobile (telles que le prépuce, les paupières, les lèvres, etc.). N’importe. Toutes les fois qu’il n’y a que difficulté, et non impossibilité, pour la mise en œuvre de la méthode occlusive, il faut s’efforcer de venir à bout de l’obstacle. On s’ingéniera donc par un artifice quelconque à appliquer le pansement et surtout à le « faire tenir », comme on dit vulgairement. Par exemple, on immobilisera la paupière par occlusion de l’œil ; on immobilisera de même un pansement scrotal ou nasal par un suspensoir ou par un nez de caoutchouc.

.C’est au niveau de ce dernier organe que le pansement occlusif est d’application le plus difficile, et c’est là aussi qu'il est le plus utile, le plus indispensable. Pour malaisée qu’elle soit, la tâche n’est pas irréalisable cependant, même alors que les lésions siègent sur les orifices narinaires. On se tire d’affaire en pratiquant sur le nez une sorte de blindage externe et interne à l’aide d 'étroites bandelettes de Vigo qu’il faut avoir soin de retrousser à l’intérieur des narines et de fixer par un tamponnet d’ouate un peu tassée. Le tout est ensuite maintenu par un nez de caoutchouc ou de taffetas gommé, et assujetti au besoin par un bandage circulaire autour de la tête.

Dans la barbe, au cuir chevelu et sur toutes les régions couvertes de poils, le pansement occlusif n’est forcément applicable qu’après section de tous les poils qui peuvent subsister au niveau des lésions et rasurede la zone périphérique dans une étendue suffisante à l’adhérence des bandelettes (5 millimètres environ).

Or, le plus souvent les malades répugnent à la rasure même partielle, la considérant comme dénonciatrice, et ils s’obstinent à la différer. Ils ont bien tort. Car, d’une part, il faut presque toujours en arriver là (réserve faite pour les cas légers), et, d’autre part, irritées par des croûtes et des cheveux agglutinés, embroussaillés, les ulcérations traînent en longueur, s’étendent et se creusent, en achevant de détruire les couches pilifères. D’où, pour l’avenir, alopécie défini-

SYPHILIDES TERTIAIRES.

tive et irrémédiable, dommage qui aurait pu être, en partie pour le moins, conjuré par une rasure faite en temps utile.

Autre détail. — Il n’est pas rare qu’à la période de réparation terminale la plaie languisse, devienne comme torpide, et que le processus cicatriciel s’immobilise; — ou bien encore que l’ulcération bourgeonne, s’exhausse avec exubérance, puis reste en cet état. Dans l’un et l’autre cas, on se trouvera bien de pratiquer de temps à autre, tous les trois ou quatre jours, de légers attouchements avec le crayon de nitrate d’argent. Inutiles ou même nuisibles à toute autre époque de l’ulcération gommeuse, ces cautérisations donnent en l’espèce de bons résultats. — Éviter seulement de porter le crayon sur la pellicule cicatricielle de contour, qu’on risquerait de détruire.

Parfois encore, dané le traitement occlusif par le taffetas de Vigo, il arrive un moment où, après avoir fait merveille, ce mode de pansement devient irritant, semble enflammer la plaie, ou même macérer et détruire la cicatrice périphérique. Le processus cicatriciel se trouve alors complètement enrayé. Dans ces conditions il convient de renoncer au Vigo et de le remplacer par quelque autre topique. Lequel? Soit le sparadap ordinaire, moins excitant ; soit l’iodoforme en aspersions légères; — soit même un topique inerte, tel que le sous-nitrate de bismuth, l’oxyde de zinc, le talc, qu’on recouvre d’une couche d’ouate maintenue avec une bande.

Dernier point. — Il serait inutile, voire nuisible au point de vue de la santé générale, de condamner au repos (si ce n’est à un repos relatif) des malades affectés d’ulcérations gommeuses du tronc, du visage ou des membres supérieurs. En revanche, le repos, voire parfois le repos complet, est indispensable alors que de telles lésions, surtout si elles sont plus . ou moins importantes, occupent les membres inférieurs. Si vous laissez marcher, vaquer à leurs affaires ou à leurs plaisirs des malades qui portent sur les jambes ou aux pieds des ulcérations de cet ordre, soyez sûrs qu’avec n’importe quel traitement vous n’en obtiendrez la cicatrisation que d’une façon difficile et lente ; tandis qu’avec le repos ou même, si besoin est, l’alitement complet, vous obtiendrez une guérison bien autrement rapide.

IL Médication iodoformée. — Après l’occlusion au taffetas de Vigo, c’est à coup sûr l’iodoforme qui réussit le mieux pour le traitement des lésions qui nous occupent.

L’iodoforme est un remède actuellement connu et justement estimé de par des milliers d’observations. Il constitue un modificateur puissant de la plupart des plaies, voire des plaies entachées de malignité, de phagédénisme, etc. En l’espèce, il n’a pas moins fait ses preuves, et, sans exagération, on doit lui reconnaître une action curative des plus manifestes sur les ulcérations gommeuses; — action que je ne dirai pas constante, infaillible (car, à l’instar de tout remède, il a, lui aussi, ses défaillances), mais habituelle, très habituelle.

TRAITEMENT

Malheureusement, il comporte deux inconvénients : d’abord, son affreuse odeur, non dissimulable, en dépit de prétendus désodorisants préconisés contre elle (fève Tonka, café, etc.); odeur, en plus, affichante, connue, qui restreint l’emploi du remède aux seuls malades d’hôpital ou bien aux malades qui n’ont rien à cacher.

En second lieu, il est parfois intoléré et susceptible même de déterminer des éruptions soit locales, soit irradiantes, qui forcent à en suspendre tout aussitôt l'usage.

On peut l’employer de trois façons :

Soit, sous forme de poudre, en aspersions. On saupoudre légèrement l’ulcère d’iodoforme, puis on le recouvre d’une couche d’ouate, maintenue en place par une compresse de toile et quelques tours de bande.

Soit, ce qui est mieux toléré (en général, tout au moins), en pommade (1 à 2 grammes, 3 grammes au plus pour 10 grammes d’excipient).

Soit, enfin, sous forme de sparadap iodoformé. — Beaucoup moins actif, ce dernier mode doit être réservé à la dernière période des lésions.

III. Médication mixte (occlusion au taffetas de Vigo et iodoforme associés). — On a essayé de bénéficier de la double action du taffetas de Vigo et de l’iodoformeen les réunissant dans le même pansement, c’est-à-dire en saupoudrant la plaie avec l’iodoforme, puis en la recouvrant de bandelettes de Vigo. Les inductions de la théorie se sont trouvées sur ce point confirmées par l’expérience, et l’on a obtenu de cette sorte de traitement mixte de favorables résultats.

Suit-il de là toutefois que ce mode de pansement mixte doive être appliqué dans tous les cas ? — Non. Le bon sens dit qu’il convient tout au contraire de distinguer les cas et d’obéir aux indications particulières. Ainsi :

Pour les cas qui ne présentent pas de gravité, qui n’offrent rien de menaçant, l’occlusion simple peut amplement suffire. A quoi bon alors infliger inutilement aux malades l’odeur détestable et affichante de l’iodoforme?

Mais, si peu que le cas soit grave, à fortiori s’il offre une réelle malignité, ou s’il menace un organe d'une destruction prochaine, l’indication est de recourir à l’occlusion iodoformée. Car, je le répète, c’est là non seulement ce que nous avons de plus actif, mais encore de plus rapidement actif; c’est là ce qui modifie le plus sûrement et le plus hâtivement les ulcérations gommeuses, c’est là ce qui en contient le mieux les progrès. Or, la question de temps devient majeure en face de destructions à marche rapide; elle est majeure, par exemple, quand il s’agit de sauvegarder l’intégrité de minces cloisons, telles que l’aile du nez, les paupières, le prépuce, etc., c’està dire de conjurer des délabrements locaux, consistant en perforations ou même mutilations irrémédiables et définitives.

SYPHILIDES TERTIAIRES.

DIAGNOSTIC. — Si nous jetons un coup d’œil sur ce qui précède pour y rechercher les éléments d’un diagnostic différentiel, qu’y trouvons-nous ?

Y trouvons-nous d’abord un signe pathognomonique , un signe qui soit de nature à dénoncer par lui seul la spécificité des deux grands types éruptifs que nous venons de décrire? Non.

Mais, à défaut d’un signe réellement pathognomonique, nous avons rencontré certes dans l’analyse symptomatologique de ces lésions plusieurs caractères majeurs, importants, éminemment propres à en faire soupçonner la spécificité d’origine et à fixer le diagnostic à leur sujet dans la grande majorité des cas.

Ces caractères, réunissons-les actuellement. Ce sont :

A. — Pour les syphilides tuberculeuses sèches :

1° Un caractère de coloration: Couleur rouge sombre, couleur jambonnée des tubercules constitutifs de l’éruption ;

2° Un caractère de consistance : Rénitence ferme , dure, de ces tubercules.

B. — Pour les syphilides tuberculo-ulcéreuses, plusieurs attributs plus significatifs encore, à savoir :

1° Coloration foncée des croûtes , variant du vert sombre au brun foncé, voire parfois au brun noirâtre ;

2° Entaitlure nette et à pic des bords de l’ulcération ;

3° Caractère adhérent de ces bords;

4° Consistance dure de ces bords, qui sont fortement infiltrés ;

5° Aréole d'un rouge sombre, quelquefois pigmenté ;

6° Et surtout, aspect bourbillonneux ou crémeux du fond de l’ulcère (caractère presque pathognomonique pour nombre de cas).

C. — Enfin, pour l’un et l’autre ordre de ces syphilides, deux caractères de configuration :

t° Modalité orbiculaire ou circinée des éléments éruptifs ;

2° Groupement de ces éléments éruptifs suivant divers dispositifs dits en bouquet', — en collier de perles', — en bande annulaire ; — en croissant ; — en arceaux conjugués.

Je le répète, sans avoir rien de spécial, ces divers caractères ne laissent pas de conférer aux lésions en question une allure, une physionomie quelque peu particulière, voire parfois significative, distinctive, différentielle , en un mot. Si bien que, dans les cas où quelqu’un d’entre eux ou plusieurs à fortiori se présentent nettement accentués, la qualité syphilitique de la lésion se trouve illico dénoncée , tout au moins signalée à l’attention de l’observateur comme une probabilité , probabilité qui reste à confirmer par un examen complet du malade.

DIAGNOSTIC

Malheureusement, il s’en faut que toujours les lésions cutanées tertiaires affectent des attributs objectifs aussi patents. Et, d’autre part, il s’en faut également que tels ou tels de ces attributs ne se rencontrent jamais avec des lésions étrangères à la syphilis. De sorte qu’au total le diagnostic de ces dermatoses tertiaires est tout à la fois, suivant les cas, facile ou difficile, et, suivant les cas aussi, plus ou moins facile, plus ou moins difficile. Ainsi, à ne parler que des extrêmes, il est tels cas où la nature syphilitique d’une dermatose syphilitique s’impose au premier coup d’œil; — comme il en est tels autres où, même après examen des plus attentifs, des plus minutieux, elle ne saurait être acceptée que sous les plus expresses réserves.

Et, dans cette seconde alternative, alors que le diagnostic se met à devenir difficile, il devient difficile d’une étrange façon et à un degré vraiment inattendu; — c’est-à-dire difficile non pas seulement pour les médecins peu versés dans les études de dermatologie et de syphiligraphie, mais pour les plus experts, pour les professionnels. Je dirai même que ce sont en pareils cas les plus experts qui se montrent les plus hésitants, les plus réservés, les plus circonspects, et cela en souvenir des erreurs qu’en telle occurence il leur est arrivé de commettre.

Je précise. — Les difficultés avec lesquelles on peut se trouver aux prises en l’espèce sont de deux ordres, à savoir : difficultés prévues, et difficultés de surprise. Ainsi, il est bien certain qu’à propos d’une dermatose de modalité tuberculeuse sèche ou tuberculo-croûteuse, toujours il viendra à l’esprit du médecin de se demander si cette lésion dérive de la syphilis ou de la scrofule, si elle est constituée par un lupus syphilitique ou par un lupus vulgaire. Mais, inversement, le médecin pourra bien ne pas toujours songer à rechercher si une lésion de ce genre, au lieu de relever de la syphilis, ne dériverait pas de telle ou telle autre origine, par exemple ne serait pas constituée soit par un ecthyma ou une acné tuberculoïde ; — par une acné nécrotique; — par un sycosis; — par une pyodermite quelconque; — par un anthrax, un mycosis, une actinomycose ; — par un ulcère variqueux ; — par un ulcère exotique des pays chauds ; — par une manifestation lépreuse; — voire par une éruption médicamenteuse, notamment par une éruption iodurique ou bromique ; — voire encore par un chancre syphilitique; — par un phagédénisme chancrelleux, etc., etc. Or, toutes ces lésions, contrairement à toute vraisemblance, ont pu parfois en imposer et être indûment rapportées à la syphilis. On n’aurait que l’embarras du choix pour citer des erreurs de ce genre, lesquelles méritent bien, on le voit, d’être dites erreurs cle surprise.

I. — Parlons d’abord de la grosse difficulté prévue et courante, à savoir le diagnostic différentiel des syphilides tertiaires et des dermatoses scrofulo-tuberculeuses de forme correspondante.

SYPHILIDES TERTIAIRES.

Inutile de dire et l’importance pratique qui se rattache à un tel diagnostic et la fréquence avec laquelle il s’impose. J’en parlerai donc en détail.

i. — Commençons par les types secs des deux maladies.

Voici, je suppose, côte à côte une syphilide tuberculeuse et un lupus tuberculeux de forme sèche; comment les distinguer?

De prime abord, impossible de ne pas subir l'impression suivante : En quête de différences, nous ne trouvons que des analogies, des similitudes. De part et d’autre, une éruption de modalité tuberculeuse, à tubercules de configuration à peu près identique, de volume et de relief à peu près identiques, de même physionomie générale, en un mot.

Insistons cependant. Examinons les choses de plus près, et il ne sera pas impossible que nous parvenions à relever certaines différences qui ne nous avaient pas frappés tout d’abord, telles que les deux suivantes :

1° Différence de couleur. — - La syphilide tuberculeuse se présente toujours avec une coloration d’un rouge sombre, d’un rouge brun foncé, coloration comparée bien légitimement à celle du jambon famé. — Les tubercules lupiques, au contraire, offrent en général une teinte d’un rouge plus clair, d’un rouge jaunâtre, quelquefois demi-transparent et rappelant l’aspect particulier de certains sucres d’orge à la fois jaunes et rouges. Or, cette teinte sucre d'orge , bien connue des dermatologistes, est presque distinctive. Bien accentuée, elle dénonce presque sûrement le lupus.

2° Différence de consistance. — Le tubercule syphilitique est ferme sous le doigt, dur au toucher. Il ne se laisse pas déprimer, il ne se laisse pas aplatir; il ne « s’écrase pas » sous la pression, comme on dit en langage technique. — Le tubercule lupique semble moins plein, moins replet, moins tendu; il est mollasse, il s’affaisse quelque peu sous le doigt.

On ne saurait refuser à ces deux différences, surtout quand elles sont bien accusées, une certaine valeur diagnostique.

ii. — Venons aüx formes ulcéreuses du lupus ou de la tuberculose en général.

Ici encore, au premier coup d’œil, analogies ou ressemblances semblant de beaucoup prépondérantes par rapport aux différences. Cependant à l'analyse, cinq caractères à relever, dont plusieurs tout à fait importants.

1° Coloration de l’aréole. — L’aréole qui encadre les syphilides tertiaires ulcératives est toujours d’un rouge sombre, d’un ton foncé, pigmentaire même quelquefois plutôt que rouge ou brun. — Celle des scrofulides se caractérise inversement par une teinte d’un rouge

DIAGNOSTIC

LUPUS

plus clair, d’un rouge atténué et virant au rose. En outre (mais ceci ne s’applique qu’à un très petit nombre de cas), elle se présente quelquefois avec un reflet bleuté , comme sur une belle pièce du musée de Saint-Louis (1). Cette tonalité rose bleuâtre est tout à fait étrange, particulière, et n’a été rencontrée jusqu’ici qu’avec les scrofulides.

2° Constitution et aspect des croûtes. — Assez souvent, mais non toujours, les croûtes syphilitiques se différencient des croûtes lupiques par les trois caractères suivants:

•i. — Elles sont plus homogènes, plus compactes, plus denses et, conséquemment, plus dures que celles des ulcérations scrofuleuses.

h. — Elles sont souvent stratifiées , c’est-à-dire disposées par couches, ce qui leur donne l’aspect ou bien de la coquille dite patelle ou bien de Yécaille d'huître. De telles croûtes, dites ostréacées ou rupiformes, ne se rencontrent guère que dans la syphilis.

ni. — Elles offrent en général une coloration foncée , plus foncée que les croûtes du lupus. Mais que d’exceptions à la règle sur ce point, le simple hasard d’un grattage suffisant à brunir une croûte par addition de quelques gouttelettes de sang !

Ce qui est plus remarquable, c’est la teinte absolument noire que prennent parfois les croûtes syphilitiques. — En d’autres cas, encore, elles se présentent avec un reflet brun verdâtre , rappelant la couleur de certains bronzes antiques. — Ces dernières particularités font défaut dans le lupus.

3° État des bords. — Meilleur signe que les précédents et susceptible de fournir de très utiles données séméiologiques. Ainsi :

Dans les lésions syphilitiques :

I. Bords toujours accentués : — nettement entaillés ; — découpés à pic ; — offrant une certaine hauteur.