II. — Bords mous, flasques, non infiltrés

III. — Bords souvent décollés, minés à leur face inférieure ; — quelquefois même flottants.

4° État du fond. — C’est l’état du fond qui fournit les meilleurs signes différentiels, à savoir :

Avec les syphilides :

i. — Fond creux , déprimé, parfois notablement déprimé au-dessous du niveau des parties voisines.

ii. — Fond inégal, irrégulier, anfractueux, semé de petites logettes alvéolaires.

(1) Voy. pièce n° 279 (coll. gén.).

Traité de la syphilis. — Tome II.

SYPHILIDES TERTIAIRES.

in. — Et surtout, fond offrant les caractères sus-décrits de l’ulcère gommeux (Voy. p. 118), c’est-à-dire ou bourbillonneux ou crémeux. — De là, une physionomie très particulière et véritablement distinctive en nombre de cas.

Avec le lupus, au contraire, caractères objectifs très différents. Ainsi :

i. — Ulcérations en général moins profondes, moins excavées, se tenant presque au niveau des parties ambiantes; — quelquefois même dépassant ce niveau, et alors plus ou moins exhaussées, saillantes, exubérantes.

ii. — Ulcérations à fond rougeâtre ou rosé, offrant souvent une teinte identique à celle des bourgeons charnus, une teinte d’un rouge « louable », au point qu’on se croirait en présence d’une plaie simple et bénigne, ne demandant qu’à se cicatriser à bref délai ; — d’autres fois, ulcérations à fond d’un rose pâle, semblable à la teinte des plaies atoniques; — d’autres fois encore, ulcérations à fond lisse et uni, se recouvrant d’une sorte de vernis vitreux et pseudo-cicatriciel qui fait croire à un début de réparation, mais vernis caduc qui se détache, se décolle sous le doigt, à la façon d’une lamelle non adhérente de collodion.

m. — Parfois encore (mais ceci n’est plus spécial qu’à certaines variétés du lupus) ulcérations constituées par une lésion bourgeonnante, végétante, par un véritable bouquet de granulations papilliformes, mûriformes, rappelant l’aspect du chou-fleur ou de la framboise ( Lupus végétant , frambœsioïdes) .

Cette dernière variété s’observe le plus souvent sur le nez, qu’elle déforme de la plus étrange façon, en lui communiquant un excès de volume plus ou moins considérable. Recouvert parfois d’une croûte noirâtre ou même noire, elle simule assez bien au premier aspect une lésion syphilitique; mais il suffit de faire tomber cette croûte pour mettre à découvert le chou-fleur lupeux. Or, jamais la syphilis ne se présente sous cet aspect.

5°. Configuration d’ensemble de la lésion. — Non pas toujours, mais fréquemment, les ulcérations de la syphilis se trahissent par quelque détail de configuration emprunté à la modalité circinée. Ainsi elles affectent : ou bien le type orbiculaire ; — ou bien, ce qui est plus commun, le type en segment de cercle (croissant, demilune, etc.) ; — ou bien le type en ondulations serpentines , en arceaux conjugués.

Inversement, les ulcérations du lupus ne s’astreignent que rarement à une forme circinée, et encore d’une façon bien moins systématique. Presque toujours elles s’étendent sans méthode et comme au hasard. Bref, en tant que configuration elles sont le plus souvent atypiques.

Un exemple ne sera pas déplacé ici pour montrer quel parti le diagnostic peut tirer du signe que nous étudions actuellement.

DIAGNOSTIC

LUPUS

Une jeune fille de dix-neuf ans entre dans nos salles pour une lésion tuberculo-croûteuse de la lèvre supérieure. Je commets la faute de prendre cette lésion pour un lupus. A ma décharge, qu’il me soil permis de dire qu’à l’époque déjà lointaine où remonte cette observation il n’était guère question encore de syphilis héréditaire tardive , et que nombre d’erreurs de ce genre devaient sans doute être courantes. Quoi qu’il en soit, je traite la malade par la méthode des scarifications qui jouissait alors d’une pleine faveuret je la guéris. Ce qui, par parenthèse, démontre que la méthode en question peut guérir les syphilides aussi bien que le lupus ; et rien d’étonnant à cela du reste, la scarification n’étant après tout qu’une destruction. Mais n’importe.

Deux à trois ans se passent. Et voici qu' alors cette jeune fille nous revient avec une lésion identique ayant récidivé sur le siège même de la précédente. Mais, cette fois, la lésion offre une configuration qui nous frappe. Elle décrit exactement un demi-cercle, demi-cercle parfait de forme et comme tracé au compas. D’après cela, je soupçonne la syphilis. Je la recherche, et ne la trouve pas sur la malade; mais je la trouve sur ses parents. Traitement spécifique, et guérison du prétendu lupus en moins de trois semaines ! — C’est donc bien ici le fait de la configuration qui a rectifié le diagnostic et l’a aiguillé sur la bonne voie.

Tels sont les éléments du diagnostic objectif entre le lupus el les syphilides.

Eh bien, ces éléments, que valent-ils? Rien de plus juste à*en dire, me semble-t-il, que ceci : Ils sont à la fois excellents et insuffisants .

Excellents, parce qu’ils sont cliniques et empruntés au faciès propre des lésions. La preuve en est dans ce fait qu’il suffit souveni d’un coup d’œil à un médecin expérimenté pour reconnaître sûrement soit une syphilide, soit un lupus, de la même façon qu’il suffit d’un coup d’œil pour reconnaître un visage familier.

Insuffisants, à deux titres: parce que, d’une part, ils n’ont rien de constant; — et, d’autre part, rien d’absolu comme signification.

De sorte qu’après avoir laborieusement édifié le diagnostic différentiel qui précède, je pourrais actuellement (qu’on me passe le mol) le démolir pièce à pièce, en prenant à part chacun des signes qui le composent et en démontrant que ce signe est sujet à faire défaut, qu’il ne comporte rien de pathognomonique, rien de sûrement distinctif, qu’il peut figurer en des états morbides différents, etc. — Besoin esi même d’insister sur ce point par quelques exemples.

Les syphilides tuberculeuses, disais-je précédemment, se distinguent par des teintes foncées, tandis que le lupus se caractérise par des tonalités plus claires, notamment en quelques cas par la fameuse teinte sucre d’orge. — Or, d’abord, rien de constant dans ce double carac-* tère qui, de plus, repose sur l’appréciation de simples nuances (le mot

SYPHILIDES TERTIAIRES.

est ici doublement en situation). — D ’autre part, il est des lupus foncés, rappelant exactement la teinte des syphilides, ainsi qu’en témoignent plusieurs pièces du musée de Saint-Louis. Et, réciproquement, il est des syphilides de tonalité lupiforme. J’en ai même vu une (une seule dans toute ma vie, il est vrai) qui présentait un admirable type de coloration sucre d’orge, rouge jaunâtre et demi-transparente. Aussi bien, en raison de cette particularité qui, je le répète, était frappante, la lésion avait-elle été considérée par nombre de médecins comme un lupus. Je tombai à mon tour dans la même erreur, en bonne compagnie.du reste, deux de mes collègues de Saint-Louis s’étant prononcés eux aussi pour le lupus. Eh bien, ce prétendu lupus, ce lupus typique à teinte sucre d’orge, guérit en trois semaines sous l'influence de l’iodure de potassium administré empiriquement au titre de « pierre de touche ».

De même pour les croûtes. Il est bien avéré qu’en général la syphilis a des croûtes brunes et foncées, tandis que la scrofule, en général aussi, se traduit par des croûtes d’un ton plus clair. Mais il ne faudrait pas aller bien loin, il suffirait d’aller aux vitrines de notre musée pour y rencontrer des syphilides à croûtes claires, comme aussi des scrofulides à croûtes noirâtres. — Encore un signe infidèle, en conséquence.

De même aussi pour l’état des bords, bien que les exceptions à la règle soient ici plus rares. On voit des lupus à bords adhérents, comme des syphilides à bords décollés par une mine gommeuse hypodermique.

Dernier exemple, car je n’en finirais pas si je voulais être complet. Certes un excellent signe en faveur de la syphilis dérive de la configuration circinée. Mais il est des syphilides où fait absolument défaut tou te ébauche de circination ; comme aussi il est des lupus syphiloïdes d’aspect par leurs ondulations curvilignes de contour.

Aussi bien, dirai-je comme conclusion, ne convient-il d’accorder aux signes objectifs, dans le diagnostic que nous discutons, qu’une valeur restreinte , relative. Les signes de cet ordre sont, à coup sûr, toujours excellents à consulter, et il faut tenir grand compte de ce qu’ils fournissent. Mais il faut savoir d’autre part qu’ils sont sujets à défaillance comme à caution, c’est-à-dire qu’ils peuvent manquer et qu’ils peuvent tromper.

Donc, tout en s’aidant, en s’éclairant des données de l’objectivité, le médecin ne doit jamais limiter son diagnostic à cet ordre de signes exclusivement. Il a devoir pour s’éclairer de faire appel à d’autres éléments d’ordre plus sérieux. Ceux-ci composent le diagnostic rationnel , dont je vais parler actuellement.

IL — Ce diagnostic rationnel comprend les indications séméiologiques tirées de l’évolution morbide, des antécédents morbides, des

DIAGNOSTIC

LUPUS

accidents contemporains, de la personnalité du malade, etc. Voyons quelle part de lumière chacun de ces éléments peut apporter au diagnostic.

1° Caractères d’évolution. — Le lupus est une affection éminemment torpide, lente comme développement, lente comme progression, étonnamment chronique.

Bien que lente aussi d’évolution, la syphüide tuberculeuse est, relativement, d’allure bien plus hâtive. Elle fait en quelques mois ce que le lupus, sauf exceptions rares, ne réalise qu’au prix d’années.

Application : Voici, je suppose, une lésion qui a dévoré toute une partie du nez, et cela en quelques mois. Le seul fait de cette destruction rapide constitue une forte présomption, une quasi-certitude en faveur delà syphilis comme origine de l’affection.

Inversement, cette autre lésion a détruit le nez, mais au prix de * quatre, cinq ou dix ans. Cette évolution éminemment lente et chronique implique la scrofule comme cause et exclut la syphilis.

Aussi bien — soit dit incidemment — la syphilis et la scrofule, qui s’en prennent au nez si fréquemment l’une et l’autre, ont-elles des procédés différents pour le détruire. La scrofule l’use, littéralement, l’émiette, le corrode par parcelles, molécule à molécule, et elle y met le temps, et elle y met beaucoup de temps. La syphilis, au contraire, le détruit par blocs, par « gros morceaux», et elle va vite en besogne.

Autre particularité d’évolution. — La scrofule est casanière’, elle se cantonne volontiers sur un point (par exemple, sur un département de la face), dont elle ne sort pas, où elle se confine des années entières, cinq, six, huit, dix ans et plus. — La syphilis, inversement, n’a pas pour habitude de s’éterniser ainsi sur un point; elle passe de ce point à un autre, puis de cet autre à un troisième. En un mot, elle est plus nomade, plus mobile.

2° Accidents contemporains. — Il va de soi que la coexistence avec la dermatose en litige de manifestations soit dûment syphilitiques (exostose, sarcocèle, etc.), soit dûment scrofuleuses (écrouelles, tumeur blanche, etc.), constitue une forte présomption en faveur de la syphilis ou de la scrofule. — Mais ce n’est là qu’un signe contingent. — A tenir compte, d’ailleurs, de l’éventualité possible d’un cumul d’infections.

3° Antécédents morbides, personnels ou héréditaires. — Avec cette considération nous arrivons à l’ordre des signes qui constituent les éléments les plus cliniques et les plus sérieux du diagnostic, et cela parce qu’ils ne sont plus empruntés à une circonstance éventuelle, contingente ou passagère, mais à tout un passé pathologique, ce qui offre des garanties bien autrement positives.

Ce passé pathologique sera donc interrogé, fouillé avec soin, tant sur le malade que sur ses ascendants et ses collatéraux.

Or, est-il besoin de dire que, si l’on découvre sur le malade ou

SYPHILIDES TERTIAIRES.

dans sa famille la tare scrofulo-tuberculeuse, cela constituera une forte probabilité en faveur de la nature lupique de la dermatose?

Inversement, la qualité syphilitique de la lésion deviendra-t-elle infiniment probable, si la syphilis figure dans les antécédents du malade ou de ses ascendants.

En l’espèce, les antécédents diathésiques constituent une base essentielle du diagnostic.

4° Examen de la personne du malade. — C’est là, à coup sûr, la source où le diagnostic puisera ses éléments les plus sûrs et les plus décisifs. Car le malade, on l’a sous les yeux, et les constatations faites sur lui offrent bien plus de sécurité que de simples renseignements d’anamnèse.

Avons-nous affaire à un sujet dûment scrofuleux, scrofuleux de par son habitus, sa physionomie, scrofuleux deparleglandage cervical, les écrouelles ou les cicatrices péri-maxillaires, l’hypertrophie de la lèvre supérieure, les mains bleues, etc., etc., la question diagnostique sera presque sûrement jugée en faveur de la qualité scrofuleuse de l’affection cutanée.

Inversement, le malade est-il indemne de stigmates strumeux, la scrofule peut être (je ne dis pas doit être) mise hors de cause presque sûrement, et la syphilis (soit acquise, soit héréditaire) reste comme origine vraisemblable de la lésion.

Tels sont les éléments du diagnostic rationnel. Empruntés à la personnalité même du malade, à son passé pathologique, ressortant de l’ensemble morbide et de l’évolution morbide, ils offrent des garanties bien supérieures à ceux qui dérivent de simples apparences objectives, éminemment variables, souvent infidèles et parfois trompeuses.

Est-ce donc à dire qu’il faille sacrifier ces derniers et n’en pas tenir compte? Non pas, certes. Le plus élémentaire bon sens nous impose de profiter des uns et des autres, dans la mesure où ils peuvent nous servir, tout en sachant subordonner ceux-ci à ceux-là.

III- — Enfin, il n’est pas impossible que, même après avoir scrupuleusement interrogé les deux ordres de signes en question, même après avoir étudié maladie et malade comme je viens de le dire, le médecin n’aboutisse pas à un diagnostic certain. Cela même n’est pas rare, surtout dans la pratique hospitalière, où les antécédents de famille sont souvent difficiles à obtenir.

Eh bien, même en ces conditions, le diagnostic n’est pas condamné à rester en détresse. Car nous disposons encore de diverses ressources pour le fixer, à savoir : ce qu’on appelle l’épreuve thérapeutique ; — et trois procédés de laboratoire.

1° L'épreuve thérapeutique (que je n’ai plus besoin de définir) est le procédé de choix, et cela pour deux raisons : parce que, d’abord, il

DIAGNOSTIC

LUPUS

est à la portée de tous ; — en second lieu et surtout, parce qu’il offre le double avantage d’être à la fois, tout au moins pour un grand nombre de ras, un mode de diagnostic et de traitement.

Rien à lui objecter, d’ailleurs. En effet, de deux choses l’une : bien ce traitement d’épreuve tombera à faux, ou bien il tombera juste. Or, dans la première alternative, il sera inutile, voilà tout, mais inoffensif en même temps qu'inutile. Car, prudemment administrés, l’iodure de potassium et même le mercure, dont on a de folles terreurs théoriques, n’ont jamais nui au lupus. — Et, dans la seconde, ce sera merveille : guérison en même temps que diagnostic posé (1).

Donc, en cas de doute sur la qualité de la lésion, c’est au traitement spécifique qu’il convient d’avoir recours comme « pierre de touche », suivant l’expression consacrée; et cette indication ne trouve plus aujourd’hui de contradicteurs.

J’ajouterai même : Ce traitement d’épreuve, dans tous les cas litigieux, doit être mis en œuvre illico et large i manu , c’est-à-dire séance tenante et, d’emblée, à doses énergiques. Car l’indication est de frapper vite et fort dans l’ordre des cas qui nous occupent actuellement, pour ne pas laisser le temps aux lésions de miner et de détruire irréparablement les tissus.

Des malades, par exemple, dont on eût pu sauvegarder le visage en obéissant à ce principe, ont été défigurés et ont abouti à telles ou telles de ces difformités, de ces mutilations dont j’ai parlé préeédem-

(1) On m’objectera peut-être ou, pour mieux dire, on m’a déjà objecté ceci : «Mais peut-il être encore question de ce prétendu critérium thérapeutique, alors qu’on a démontré, alors que vous même avez été le premier à démontrer l’action modificatrice qu’est susceptible d’exercer sur le lupus le traitement spécifique sous forme d’injections de calomel ? »

A cela je répondrai :

Oui, sans doute, les injections de calomel exercent quelquefois sur le lupus, sur le véritable lupus, une influence modificatrice vraiment indéniable. Mais, d’abord, cette influence ne s’exerce qu’en certains cas, et non dans tous les cas (ce dont j’ignore absolument le pourquoi, soit dit au passage). Elle fait défaut, d’après ce que j’ai vu, bien plus souvent qu’elle ne se produit. — D’autre part et surtout, nulle comparaison entre les résultats fournis par les injections de calomel dans le lupus et ceux qu’on obtient de ce même traitement dans la syphilis. Dans la syphilis, action puissamment et rapidement curative, action intense d emblée et se continuant au delà, en un mot action complète, durable, permanente. Dans le lupus, action modificatrice au début, pour quelques semaines, puis se ralentissant, languissant, semblant s’épuiser, restant incomplète, et, finalement, devenant nulle, absolument nulle. On croit au début que le lupus va guérir sous l'influence de ce traitement, comme le ferait une manifestation spécifique ; mais, après une période d’espoir, après une notable et incontestable amélioration initiale, rien de plus ne se produit au delà dans le sens d’une modification continue et d’une curation vraie. Somme toute, j’ai maintes fois amendé, amélioré le lupus par la méthode des injections de calomel, mais jamais je ne suis parvenu (moins heureux que d’autres, je l’avoue) à le guérir.

Avec une certaine expérience des choses, il suffit même le plus souvent de quelques semaines pour être fixé sur le résultat définitif de la médication, et cela dans un cas comme dans l’autre.

De sorte qu’en définitive le témoignage de ce qu’on appelle l’épreuve thérapeutique n’en subsiste pas moins, avec la signification qui s’y rattache.

SYPHILIDES TERTIAIRES.

ment pour cette seule raison qu’on s’est départi vis-à-vis d’eux de la seule ligne de conduite impérieusement indiquée. Ou bien, croyant à la scrofule sans en avoir une certitude absolue, on n’a pas tenté le traitement de la syphilis ; — ou bien, croyant à la syphilis, on est intervenu trop tard, après des hésitations, des tâtonnements ; — ou bien on n’est intervenu que trop timidement. Ce sont là autant de fautes contre l’art, fautes qu’expient cruellement les malades.

2° Les procédés de laboratoire, dont il me reste à parler, sont au nombre de trois, à savoir :

A. Procédé histologique par biopsie, — L’examen histologique d’un lambeau de tissu emprunté à la lésion peut-il fixer le diagnostic ? Oui, pour quelques micrographes ; mais non, pour le plus grand nombre. On a vu par ce qui précède (p. 60) avec quelles prudentes réserves M. Darier, si compétent en la matière, a pris position dans le débat, et son opinion est partagée par presque tous ses collègues. Pour avoir interrogé à ce sujet, tout récemment encore, plusieurs histologistes des plus éminents, je suis autorisé à dire que, pour eux, le microscope peut bien en l’espèce fournir quelques « indications »T quelques « présomptions » sur la qualité syphilitique d’un infiltrat cutané, mais qu’en aucun cas il ne saurait « trancher la question », c’est-à-dire affirmer cette spécificité syphilitique d’une façon formelle, absolue, irréfragable. « Tout est dans le microbe, m’ont-il répondu, et tant qu’on ne tiendra pas le microbe, on sera forcé de s’en tenir à de simples présomptions relativement à la signification des données histologiques en ce qui concerne la nature syphilitique d’une lésion. »

B. L 'examen bactériologique, également pratiqué par biopsie sur des lambeaux détachés de la lésion, pourra quelquefois (mais non pas toujours, il s’en faut) juger le différend en décelant dans ces tissus la présence du bacille pathogène de la tuberculose. On sait, en effet, que le bacille de Koch existe normalement dans le lupus tuberculeux, lequel « n’est autre qu’une tuberculose tégumentaire ». Seulement, il importe ici d’être prévenu d’un fait qui pourrait induire en erreur, à savoir « la pénurie du lupus en bacilles , d’où la nécessité, pour mettre cès bacilles en évidence, de pratiquer la coloration minutieuse et l’examen patient d’un certain nombre de coupes » (Straus) (1). Il a fallu quelquefois, pour arriver à découvrir un seul bacille, « pratiquer jusqu’à 10, 20, 27, 47 de ces coupes ». Besoin est donc pour cette recherche et d’une grande expérience et d’une patience peu commune ; ce qui a fait dire « qu’il faut vouloir obstinément trouver le bacille dans les produits lupiques pour arriver à l’y découvrir » (2).

(1) La tuberculose et son bacille, p . 734.

(2) Pourrait-on se borner pour cette recherche à l’examen des produits sécrétés par la lésion? Non, d’après Straus, qui a écrit ceci*: « Presque tous les dermatologistes, Unna notamment et Leloir, n’ont jamais réussi à mettre en évidence le bacille de la tuberculose dans le produit de sécrétion des ulcérations lupeuses ou dans le pus qui se trouve sous la croûte. Ce résultat négatif s’observe même dans

DIAGNOSTIC. — •' TUBERCULIDES . 153

Encore, même « en voulant», ne le rencontre-t-on pas toujours, même dans les cas de lupus les plus avérés.

C. Inoculation animale. — Enfin, la qualité tuberculeuse de la lésion pourra également être démontrée par l’inoculation d’un fragment de tissu à un cobaye.

Ici, toutefois, une cause d’erreur se présente encore à signaler. L’inoculation du lupus à un animal ne développe pas toujours et infailliblement sur lui la tuberculose. Pour des raisons encore indéterminées, elle échoue quelquefois; « non pas certes, comme le disait Straus, que le bacille du lupus soit moins virulent que celui d’une autre affection tuberculeuse, mais probablement en raison de la pauvreté du lupus en bacilles ; question de dose et non de qualité de virus. »

Un très grand nombre d’affections cutanées présentent des analogies objectives plus ou moins accentuées avec les syphilides tertiaires. Les citer toutes dans ce chapitre de diagnostic différentiel serait empiéter sur le domaine de la dermatologie. Je ne donnerai donc place ici qu’à certaines d’entre elles, plus exposées que d’autres à ces erreurs de surprise dont je parlais précédemment.

I. — Tuberculides. — Parmi les nombreux types dermatologiques dont on s’est efforcé, ces derniers temps, de constituer une famille naturelle sous le nom de tuberculides , il en est plusieurs qui, à diverses phases de leur évolution, mais surtout dans leur étape ulcéreuse, affectent des analogies, voire des similitudes objectives plus ou moins accentuées avec les types tertiaires de la syphilis.

A citer comme exemples :

1° La tuberculose cutanée ulcéreuse (ulcère tuberculeux de la peau), qui, sous un nom nouveau, s’est substituée aux espèces nosologiques désignées jadis par Bazin sous les termes démodés de scrofulides ulcéro-crustacées, scrofulides malignes, impétigo ulcéreux, impétigo rodens, rupia scrofuleux, etc.

Cette forme (à ne la décrire que très sommairement ici) est constituée par des ulcérations, ulcérations très variables à la fois comme étendue, comme forme et comme nombre, c’est-à-dire : tantôt petites, tantôt assez larges, et parfois même considérables au point, comme sur un de nos malades actuels, d’affecter toute la hauteur d’une moitié latérale du cou ; — tantôt arrondies, tantôt et bien plus souvent irrégulières, sinueuses et festonnées de contours; — tantôt uniques et tantôt multiples ; — mais offrant, comme caractères plus distinctifs par rapport aux lésions syphilitiques, les particularités suivantes : de rester généralement superficielles, tout au moins de n’entamer le derme que dans une faible hauteur, c’est-à-dire moins profondément

le cas où le lupus sécrète abondamment sous l'influence de la tuberculine ; cette remarque a été faite par Unna, et je puis la confirmer. » (Ouv. cité, p. 735).

SYPHILIDES TERTIAIRES.

que les ulcérations tertiaires; — de n’avoir, en conséquence, que des bords peu élevés et sans entaillure à pic ; — de n’être encadrées que par une aréole rose et molle, différant de l’aréole sombre et infiltrée des ulcérations syphilitiques ; — de présenter un fond de couleur rouge, souvent même d’un rouge pâle et atone, fond constitué par un tissu bourgeonnant et toujours dépourvu du fameux aspect bourbillonneux ou crémeux qui caractérise si éminemment l’ulcère gommeux. — Quelquefois aussi ce fond est « parsemé de granulations tuberculeuses miliaires, jaunâtres, du volume d’une tête d’épingle, tantôt dures et pleines, tantôt ramollies et en voie de caséification, tantôt enfin vidées et remplacées par une minime ulcération cupuliforme » (Dr Gaucher).

J1 n’est pas rare, enfin, que ces ulcérations tuberculeuses se recouvrent d’un exsudât croûteux. Mais les croûtes qui se forment à leur surface, bien différentes des croûtes syphilitiques, ne sont en général que médiocrement épaisses, molles, fragiles et peu adhérentes.

2° Un second type non moins syphiloïde est réalisé par cette autre modalité tuberculeuse à laquelle on donne actuellement les noms de gomme scrofuleuse, gomme tuberculeuse , tuberculide gommeuse, etc.,

( abcès froid des anciens auteurs).

Celui-ci, en effet, comme évolution et comme physionomie générale, est le pendant de la gomme syphilitique, notamment par ce fait qu’il débute par une nodosité solide pour aboutir ultérieurement à une ulcération.

Originairement, c’est une tumeur, tumeur du volume d’une noisette, d’une noix, d’une datte, d’un gros pruneau. Ferme d’abord, cette tumeur devient rapidement molle, fluctuante, et s’ouvre en donnant issue non pas à un pus phlegmoneux, mais à un liquide jaunâtre, granuleux, grumeleux, parfois filant et sirupeux. — Puis, l’ouverture s’élargit et dégénère en une ulcération plus ou moins étendue, anfractueuse, irrégulière de contours, reproduisant les caractères précités de l’ulcère scrofuleux.

3° Un troisième type consiste en la singulière affection connue sous les noms d 'érythème induré ou de maladie de Bazin, affection dont la spécificité tuberculeuse vient d’être démontrée par les inoculations positives de Thibierge et Ravaut.

Spéciale aux sujets lymphatiques, notamment aux jeunes filles, cette tuberculide sous-cutanée a la jambe pour siège et consiste (sans parler d’une certaine tuméfaction et d’un œdème rénitent du membre) en une série de nouures sous-dermiques ou profondes, rénitentes, presque dures, non douloureuses, offrant le volume d’une noisette ou d’une demi-noix. Ces nodosités simulent des gommes crues. Elles simulent également des gommes ulcérées alors qu’elles s’ouvrent (ce qui n’est pas rare), pour dégénérer en des ulcérations plus ou moins creuses, larges comme une pièce de 50 centimes ou

DIAGNOSTIC. — TUBERCULIDES. — PYODERMITES. 155

d’un franc, arrondies, torpides, rebelles, etc. Plus d'une fois, elles ont été prises pour des lésions d’ordre syphilitique.

Je ne m’arrêterai pas à discuter ici les éléments d’un diagnostic différentiel entre ces divers types de tuberculides et les types correspondants de la syphilis tertiaire; d’autant que je n’aurais guère à ce propos qu’à reproduire ce que j’ai longuement exposé relativement au diagnostic différentiel du lupus et des syphilides tuberculo-ulcéreuses (Voy. p. 144 et suiv.). Je me bornerai à rappeler que ce diagnostic repose à la fois et sur les données objectives et, plus sûrement, sur les indications rationnelles tirées de l’évolution morbide, des antécédents, des accidents concomitants, de la personnalité du malade, et, enfin, plus certainement encore, sur les résultats de l’épreuve thérapeutique.

II. — Pyodermites et, notamment, ecthyma. — Un autre groupe de dermatoses revêt assez souvent les allures et la physionomie des syphilides tertiaires. C’est le groupe de ce qu’on appelle aujourd’hui les pyodermites, comprenant comme types principaux l’ecthyma, l’impétigo, les folliculites, la furonculose, et quelques autres affections d’ordre plus rare.

L’ecthyma est ici le type syphiloïde par excellence. Il faut convenir qu’en effet il simule parfois d’une étrange façon les syphilides ulcérocrustacées, et cela à plusieurs titres. Ainsi, il les simule : de par son aspect de lésion croûteuse, à croûtes bien constituées, épaisses, enchâssées; — à croûtes brunes, quelquefois même noirâtres; — souvent arrondies, voire aussi correctement arrondies que celles des syphilides ; — parfois même, comme dans la variété rupiale, stratifiées et conchyliformes; — de par sa qualité de lésion ulcéreuse, à entamure plus ou moins accentuée, à aréole parfois livide, à fond « de mauvaise mine » ; — pour certains cas aussi, de par sa dissémination, ses tendances extensives, ses complications gangreneuses, etc.

Bref, il prend assez souvent la physionomie générale d’une syphilide tertiaire. Je dirai même qu’il peut affecter une ressemblance objective absolue avec ce type de lésions. (Comme preuve, voir une pièce déposée au musée de Saint-Louis (coll. génér.), sous le n° 234).

Mais, d’autre part, il s’en différencie à titres multiples :

1. — D'abord, comme localisations. Ainsi, il n’affecte habituellement (réserve faite pour quelques cas exceptionnels) que les membres inférieurs et les fesses.

ii. — En second lieu, comme conditions étiologiques. — Il ne se produit guère que dans les trois ordres de circonstances suivantes : 1° Chez les sujets affaiblis, épuisés, cachectiques, ou convalescents de quelque grand état fébrile (fièvre typhoïde, variole, scarlatine, etc.); — 2° comme complication d’affections parasitaires (gale, phthiriase) ou de phlegmasies chroniques (varices) ; — 3° comme lésion symptomatique d’irritations cutanées chez les ouvriers qui manient des

SYPHILIDES TERTIAIRES.

substances excitantes ou malpropres (épiciers, maçons, peintres, mégissiers, teinturiers, garçons d’écurie, etc.).

ni. — Objectivement, il se distingue par une allure inflammatoire qui fait défaut dans les syphilides ; — par une distribution sans méthode, sans groupement méthodique ; — par l'absence de cet aspect bourbillonneux et crémeux qui caractérise si fréquemment les ulcérations gommeuses.

iv. — Il va sans dire, enfin, que des éléments différentiels bien autrement significatifs seront tirés des commémoratifs ; — de la coïncidence possible d’autres accidents spécifiques ; — des conditions étiologiques propres à l’ecthyma ; — et, au besoin, des résultats du traitement d’épreuve.

II. — Voilà pour le premier groupe de difficultés que j’ai qualifiées du nom de difficultés prévues. Venons au second, constitué par les difficultés de surprise.

Ici, les erreurs dérivent de ce seul fait qu’on ne songe même pas à mettre en cause, dans le problème diagnostique, telle ou telle espèce morbide susceptible de prendre le masque, la physionomie d’une syphilide ou d’une lésion tertiaire.

Exemple du genre : Nous avons au musée de l’hôpital Saint-Louis le moulage d’un anthrax ulcéré de la fesse. Or, cet anthrax a tellement la physionomie d’une gomme ulcérée qu’il donne le change à tout le monde. Tout le monde s’écrie en le voyant : « La superbe gomme ! ». Puis, l’erreur dénoncée/chacun dit : « C’est vrai, j’aurais dû songer à la possibilité d’un anthrax, mais je n'y ai pas songé ».

Les erreurs de cet ordre sont multiples et non moins variées que multiples. J’en citerai seulement quelques-unes, choisies à dessein parmi les affections les plus disparates, comme on va le voir.

I. — Épithéliome, tumeurs malignes. — Des ulcérations tertiaires ont été maintes fois prises pour des lésions malignes et traitées comme telles, c’est-à-dire excisées. Bazin accuse les chirurgiens « d’être trop empressés à enlever de prétendus cancroïdes (à la face notamment) dont l’iodure ferait facilement justice », et j’avoue que, pour ma part, d’après ce que j’ai vu, il m’est impossible de trouver cette accusation injuste ou exagérée.

Une raison qui prête à erreur en l’espèce (mais qui ne devrait pas y prêter), c’est Y isolement possible de certaines ulcérations tertiaires. On se figure bien à tort que la syphilis doit se traduire par des lésions multiples ou par des lésions en groupe. Or, oui, à coup sûr, c’est là le cas le plus usuel ; mais il n’est pas rare cependant que la syphilis tertiaire se traduise par une lésion unique. Toujours est-il, je le répète, que, pour cette raison ou pour une autre, il s’est bien souvent produit des erreurs telles que les suivantes.

DIAGNOSTIC. — ÉPITHÉLIOME.

Cazenave a relaté l’observation d’un malade qui, affecté d’une vaste ulcération du nez, fut envoyé à Paris, après quelques traitements infructueux* comme « atteint d’une lésion chirurgicale probablement cancéreuse et nécessitant une opération. » A Paris, un chirurgien des plus célèbres, consulté à cet effet, reconnut une affection carcinomateuse et proposa l'ablation du nez comme seule chance de salut. Désespéré et reculant devant cette mutilation, le malade vint consulter Biett qui diagnostiqua une affection syphilitique et conseilla un traitement par le protoiodure de mercure (de 5 à 20 centigrammes par jour, progressivement). Or, vingt-cinq jours de ce traitement amenèrent une guérison complète.

Un vieillard de soixante-douze ans présentait au menton une ulcération ovalaire, comparable à une datte comme étendue, à bords durs, à fond rouge et granuleux. On avait considéré cette lésion comme un cancroïde, et déjà même un chirurgien avait proposé de l’enlever par l’instrument tranchant. Le malade s’était résigné à l’opération, quand, la veille du jour où il devait la subir, il eut l’idée d’aller consulter un autre médecin qui me fit l’honneur de me l’amener. Notre diagnostic commun fut tout différent, et aboutit à la prescription d’un traitement spécifique. Ouâtre semaines plus tard il ne restait plus d’autres traces de la lésion qu’une cicatrice déjà bien formée.

Un chirurgien des plus distingués m’a raconté le fait suivant. Consulté pour une ulcération du visage, il la diagnostique épithéliomateuse et en propose l’excision. Au jour fixé pour l’opération, il arrive chez son client avec ses aides ; là, derechef, il examine avec le plus grand soin la lésion, puis dit au malade stupéfait : « Décidément, je ne vous opérerai pas aujourd'hui. Pour un mois, faites ce que je vais vous prescrire (injections de calomel et iodure), et je reviendrai dans un mois vous opérer, si besoin est ». Il n’eut pas besoin de revenir.

Dernier cas que je citerai, car il faut se borner. Un malade était affecté d’un très vaste ulcère du pied, ulcère qui avait profondément entamé le talon et se continuait jusqu’au niveau des chevilles. La lésion présentait une surface anfractueuse, des bords durs, des fongosités saignantes, une coloration lie de vin, bref un aspect tellement « hideux » que le diagnostic cancer semblait s’imposer. Plusieurs médecins réunis en consultation avaient considéré l’amputation comme nécessaire. Épouvanté, le malade voulut réclamer un dernier avis et alla consulter un autre médecin (Dr Sinapian, de Constantinople), lequel crut reconnaître une lésion syphilitique, et prescrivit l’iodure. Résultat : guérison, en l’espace de quelques mois.

Je ne m’arrêterai pas à reproduire ici le tableau bien connu de l’ulcère épithéliomateux, non plus qu’à répéter encore les divers signes précités des ulcérations gommeuses. Mais, en revanche, je tiens à affirmer ici en leur place deux principes formels qui doivent

SYPIIILIDES TERTIAIRES.

être pour le praticien des règles absolues de conduite, à savoir :

1° Qu’étant donnée une ulcération quelconque de la peau, il faut toujours réserver, dans le diagnostic de cette lésion, une place à la syphilis, quel que soit le sujet et qu’il accuse ou non la syphilis dans ses antécédents ; — cela en raison des surprises fréquentes pouvant résulter de syphilis ignorées ou même, comme on le sait aujourd’hui, de syphilis héréditaires méconnues.

2° Que, si le moindre doute, le doute le plus léger (si minuscule soit-il) peut subsister sur la qualité de cette ulcération, l’indication de rigueur est de faire appel empiriquement au traitement spécifique, c’est-à-dire d’instituer le traitement dépreuve avant d’en arriver aux moyens chirurgicaux.

J’ai débuté par le cancer, en raison du pronostic qui s’y rattache, dans cette revue des erreurs de surprise possibles à commettre en l’espèce. Mais que d’autres types morbides vais-je maintenant avoir à citer ! *

II. — Acné. — Certaines acnés indurées, volumineuses, nodulaires, peuvent en imposer pour des syphilides. Mais cette erreur de première impression sera facilement redressée par les quelques considérations que voici :

1° L’acné a des localisations très spéciales et bien connues dont elle ne sort guère (front, tempes, joues, menton, épaules, sommet du thorax, etc.).

2° Elle s’atteste du premier coup par sa chronicité , et par sa chronicité in situ, c’est-à-dire sur tel ou tel des territoires précités.

3° Elle a une physionomie bien plus phlegmoneuse que les syphilides qui peuvent lui être comparées, à savoir : rougeur plus vive, plus animée , contrastant avec la teinte rouge brune, rouge sombre, des éruptions spécifiques; — quelquefois même douleur à la pression.

4° Souvent elle est couronnée à son sommet d’une pustule caractéristique. — En tout cas, par expression, on parvient presque toujours à en faire sourdre une matière purulente, ce qui n’est pas réalisable avec le tubercule syphilitique.

5° Elle est disséminée, sans ordre. — Ou bien, quand, par hasard, elle constitue des groupes, elle les constitue sans méthode, sans rien qui rappelle la discipline éruptive de la syphilis (groupement en bouquet, en couronne, en croissant, en arceaux conjugués, etc.).

6° Elle coexiste toujours soit avec des comédons, soit avec des cicatricules d’éruptions acnéiques antérieures.

Donc, diagnostic différentiel généralement facile pour cette variété d’acné. Je n'en dirai pas de même pour la suivante.

III. — Acné nécrotique. — La singulière affection qu’on a décrite de nos jours sous ce nom (et qui n’est autre que l’acné

DIAGNOSTIC. — ACNÉ. — ACNÉ NÉCROTIQUE. 159

pilaire de Bazin) (1) simule parfois la syphilis d’une étrange façon ; et, de plus, chose singulière, elle la simule non pas seulement dans sa période d’efflorescence, mais après sa mort, si je puis ainsi parler, c’est-à-dire par les stigmates cicatriciels qui lui survivent.

Si l’espace me le permettait, j’aurais à produire toute une série de faits où des malades simplement affectés de cette variété d’acné ont été soumis de ce chef et longuement soumis au traitement de la syphilis. L’un d’eux, comme exemple, après avoir subi une série de cures mercurielles, a été envoyé à Aix-la-Chapelle et traité là par des frictions mercurielles à dose intensive. Un autre, à propos d'une hémiplégie faciale d’ordre vulgaire, fut réputé syphilitique et traité comme tel en raison des nombreuses cicatrices qu’une acné de ce genre lui avait laissées sur les tempes. Et ainsi de suite.

Je dirai même qu’en certains cas la ressemblance objective devient telle entre cette acné et la syphilide tuberculeuse que des praticiens très experts ont parfois renoncé à instituer cle visu un diagnostic différentiel entre les deux lésions et fait appel au critérium du traitement spécifique pour déterminer leur jugement. A preuve une intéressante observation relatée par le D1 2 Maurice (2), où l'on voit un éminent dermatologiste, le D‘ Besnier, avoir recours, pour faire la lumière dans un cas de cet ordre, à un traitement par la liqueur de Van Swieten prolongé cinq semaines.

i. — En deux mots, je résumerai d’abord la caractéristique de cette maladie.

L’acné nécrotique est constituée dermatologiquement par une éruption de nodules rouges; — nodules variables comme proportions entre le volume d’un grain de millet et celui d’un pois; — se recouvrant de croûtelles jaunes ou brunâtres, enchâssées, adhérentes; — ulcéreux sous cette croûte et devenus tels de par un processus sphacélique de surface; — enfin, laissant à leur suite, après guérison, des cicatrices déprimées, profondes, indélébiles* « varioliformes ».

Cette maladie a des foyers particuliers, de véritables foyers d’élection que je vais préciser dans un instant. — Elle est essentiellement chronique, et évolue par poussées. — Elle est désespérante par sa ténacité et susceptible d’une durée extrêmement longue. Le D1 Maurice en a relaté un cas qui datait de vingt ans.

ii. — Comme l’a très bien dit le Dr Thibiersre, l’éruption de l’acné nécrotique correspond exactement, en tant que description schématique, à celle des syphilides tuberculeuses. Cependant, si l’on analyse minutieusement les divers termes de ce double schéma, on arrive à relever entre ces deux éruptions quelques différences. Ainsi :

(1) Affection dite encore : acné varioliforme des Allemands ; — acné atrophique; — acné lupoïde; — acné rodens ; — acné à cicatrices déprimées de Besnier et Doyon, etc.

(2) De l’acné nécrotique, Th. de Paris, 1894.

SYPHILIDES TERTIAIRES.

Les éléments éruptifs de l’acné nécrotique, par rapport à ceux des syphilides tuberculeuses, se montrent : 1° plus plats, moins saillants, moins nodulaires, moins tubéreux ; — 2° plus rouges et d’un rouge plus inflammatoire, moins sombre, moins « jambonné » que la tonalité usuelle des syphilides ; — 3° moins rénitents, moins fermes sous le doigt, etc. (1).

Mais, à coup stir, le diagnostic ressort bien moins en l’espèce de ces quelques différences objectives, d’appréciation d’ailleurs assez délicate, que de considérations d’un autre ordre. D'après moi, trois signes dénoncent l’acné nécrotique, à savoir :

1° Particularité de siège. — L’acné nécrotique, comme je le disais à l'instant, a de véritables sièges de prédilection qui sont presque révélateurs. Ainsi, elle se localise d’une façon exclusive sur divers points qui sont, par ordre de fréquence : le front et les tempes, spécialement sur la lisière du cuir chevelu ; — la région des favoris; — le nez, surtout au niveau des ailes et du sillon nasô-génien; — le cuir chevelu ; — l’espace intersourcilier ; — et le thorax, au niveau des régions sternale et interscapulaire.

De plus, dans sa progression quasi-serpigineuse, elle s’astreint toujours à côtoyer les frontières du cuir chevelu.

Or, rien de semblable pour la syphilis qui, pour affectionner, elle aussi, la région du front, ne s’y localise que d'une façon bien moins exclusive, bien moins méthodique et surtout plus irrégulière.

2° Symétrie remarquable de l’éruption dans l’acné nécrotique, à savoir symétrie d’une tempe à l’autre, d’une joue à l’autre, etc. — Cela est presque significatif.

Tel n’est pas le mode topographique des syphilides tertiaires du visage, qui ou bien sont unilatérales, ou bien, en cas de bilatéralité, ne s'astreignent que bien rarement à une distribution symétrique.

3° Chronicité avec évolution à paroxysmes. — Si l’on remonte dans les antécédents de l’acné nécrotique, on ne manque jamais d’apprendre que l’affection dure depuis un temps plus ou moins long, depuis « des années » le plus souvent, et qu’elle a toujours évolué par poussées, avec rémissions intercalaires. — Telle n’est pas l’allure des syphilides tuberculeuses qui, traitées, disparaissent, ou bien, non traitées, se portent ailleurs, mais en tout cas ne s’astreignent jamais à récidiver exclusivement sur un même territoire.

Pour la très grande majorité des cas, je le répète, le diagnostic sera fixé par les trois ordres de considérations que je viens de dire. — Quelquefois encore il pourra être confirmé par tel ou tel des signes que voici :

(1) A dessein j’omets ici quelques caractères différentiels qu’on a cru pouvoir tirer des croûtes ; — caractères tout à fait contingents, variables, dépendant du hasard d’un grattage, d’une avulsion. Ce sont là des nuances, des finesses dermatologiques sur lesquelles ne saurait être basé un diagnostic sérieux.

DIAGNOSTIC. — ACNÉ NÉCROTIQUE.

1° Avec l’acné nécrotique, polymorphisme habituel, l’ensemble objectif se composant d’éléments de divers âges ou, pour mieux dire, de tous âges, depuis les nodules naissants jusqu’aux cicatrices accomplies. — Rien de semblable dans la syphilis.

2° Avec l’acné nécrotique, antécédents de séborrhée grasse microbacillaire, comme prélude indispensable de l’affection. « Pas d’acné nécrotique sans séborrhée grasse » (Dr Sabouraud) (1).

3° Avec les syphilfdes, la spécificité des lésions se traduit quelquefois par une configuration particulière du foyer éruptif (groupement en bouquet , configuration circinée en demi-cercles, en arcs de cercle, en arceaux conjugués, plus rarement en couronnes).

Assez familière aux syphilides du cuir chevelu, cette modalité circinée sert parfois très utilement à les différencier de l’acné nécrotique de même siège.

ni. — Enfin, il n’est pas jusqu’aux cicatrices de l’acné nécrotique qui n’aient donné lieu à confusion. Maintes fois on les a prises pour des stigmates de syphilis.

Il est facile cependant de les différencier des cicatrices syphilitiques de par les deux considérations que voici :

D’abord, de parleur siège qui est tout à fait spécial (en bordure sur la lisière du cuir chevelu, aux tempes, au sillon naso-génien) et leur symétrie rigoureuse.

En second lieu, de par leur caractère de cicatrices à la fois creuses et petites , contraste significatif en l’espèce. La syphilis ne réalise guère de cicatrices aussi déprimées qu’en les faisant à la fois plus amples, plus étendues.

Résumons cet ensemble de signes différentiels dans le tableau suivant :

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE L’ACNÉ NÉCROTIQUE ET LA SYPHILIDE TUBERCULEUSE.

Acné nécrotique.