II. — Caractères objectifs

1° Éléments éruptifs moins nodulaires,

moins tubéreux que dans la syphilis ;

Syphilide tuberculeuse.

1° Pas de localisations systématiques de cet ordre.

2° Nulle tendance à la symétrie éruptive. 3° »

lo Éléments éruptifs nodulaires, tubéreux ;

(1) Sabouraud, L’acné nécrotique (Ann. de dermat. et de syph., 1899). Traité de la syphilis. — Tome II. 11

SYPHILIDES TERTIAIRES.

Acné nécrotique (Suite).

2° Éléments éruptifs plus rouges et d’un rouge plus inflammatoire ;

3° Éléments éruptifs moins rénitents, moins fermes sous le doigt.

4 ° Polymorphisme accentué de l’ensemble morbide.

III. — Antécédents usuels de séborrhée grasse micro-bacillaire (Dr Sabouraud).

Syphilide tuberculeuse (Suite).

2° Éléments éruptifs d’un rouge sombre, jambonné.

3° Éléments éruptifs fermes, rénitents.

5° Parfois, configuration révélatrice :

groupement en bouquet; modalité circinée des foyers éruptifs.

IV. — Sycosis. — Le sycosis, surtout dans ses formes nodulaires, tuberculoïdes ou fongueuses, peut donner le change pour une lésion de nature syphilitique. Comme exemple, je citerai le cas d’un malade qui, affecté d’une mentagre tuberculo-croûteuse, fut traité pendant six mois par le mercure et l’iodure de potassium. — Je dirai même que les formes fongueuses du sycosis (dont les pièces nos 1679 et 1733 du musée de Saint-Louis fournissent de superbes spécimens) affectent parfois avec les formes fongueuses des syphilides une identité objective des plus remarquables.

Cependant, même dans ce dernier ordre de cas, le sycosis pourra être différencié des syphilides par une analyse attentive des lésions. On constatera alors :

1° Que, d’une façon générale, il se présente avec une allure inflammatoire qui fait défaut dans les syphilides (coloration d’un rouge plus clair, plus animé, plus « phlegmasique » que la tonalité brune et sombre des syphilides).

2° Que parfois ses lésions sont couronnées par un soulèvement vésico-pustuleux (1), centré d’un poil, ce qui ne s’observe jamais dans les syphilides tuberculeuses.

3° Que ses placards sont constitués bien moins par une réunion de tubercules que par des agglomérats de folliculites suppuratives. Ces folliculites se trahissent de deux façons, à savoir: d’une part, à simple vue, on perçoit à la surface de la lésion une série de points jaunes qui ne sont autres que de minimes gouttelettes de pus émergeant des canalicules folliculaires ; — et, d’autre part, une pression même légère exercée sur la tumeur en fait sourdre de véritables gouttes purulentes, impossibles à méconnaître. — Cette double particularité n’aurait pas sa raison d’être et, en effet, ne s’observe pas dans les syphilides.

4° Que ces placards sycosiques sont plutôt mollasses au palper que rénitents comme le sont les syphilides.

5° Qu’ils sont irréguliers, amorphes de contour ; tout au moins qu’ils ne sont pas assujettis, comme le sont les syphilides, à des con-

(1) V., comme exemple, une pièce du musée de Saint-Louis portant le n° 985.

IODUR1DES.

SYCOSIS.

figurations systématiques, soit individuelles à chaque élément éruptif, soit surtout d’ensemble, comme modalité de groupement.

6° Que le sycosis aboutit à des tumeurs érosives ou exulcéreuses de surface, criblées « en écumoire » de petits pertuis pyorrhéiques, et non pas, comme le fait la syphilis, à des entamures cutanées profondément ulcéreuses, à fond bourbillonneux. Il ne réalise pas, en un mot, ce qui caractérise la syphilis, à savoir l’ulcère gommeux, avec les caractères que nous lui connaissons.

7° Enfin, dans les cas où le sycosis est de provenance parasitaire, le diagnostic sera formellement constitué soit par la coexistence de diverses lésions trichophytiques, soit par la découverte du trichophyton.

V. — Iodurides croûteuses. — Certaines éruptions dues àl’iodure de potassium, après s’être développées originairement sous forme de vésicules, de vésico-pustules, de bulles, voire de furoncles, etc., aboutissent plus tard à se recouvrir de croûtes brunâtres, plus ou moins larges, plus ou moins épaisses, quelquefois très larges et très épaisses à la fois, de façon à simuler des syphilides de même modalité.

Objectivement, l’analogie, ou disons même la similitude, peut être complète, absolue, entre ces éruptions ioduriques et certaines syphilides ulcéro-croûteuses, tuberculo-croûteuses. Il m’est arrivé bien souvent de mettre en parallèle, côte à côte, des malades affectés les uns d’éruptions ioduriques et les autres de syphilides, sans trouver à relever de par le seul examen objectif les moindres différences séméiologiques entre ces deux ordres de lésions. Le Dr Gémy a même cité un cas plus curieux dans lequel un placard d’éruption iodurique, qui était venu se juxtaposer sur le visage à d’autres placards d’ordre syphilitique, ne se distinguait de ces derniers par aucune différence appréciable. — Aussi bien arrive-t-il très fréquemment, bien plus fréquemment qu’on ne saurait l’imaginer, que des éruptions ioduriques soient imputées à la syphilis. Des erreurs de ce genre seraient, je l’affirme à nouveau, extrêmement nombreuses à citer. Comme exemple, je relaterai la suivante.

Une jeune malade, que j’avais traitée et guérie deux ans auparavant d’une syphilide tuberculo-crustacée des membres inférieurs, revient me trouver pour une éruption exactement identique d’aspect, mais siégeant cette fois sur le cou et l’épaule. « Reprenez l’iodure de potassium », lui dis-je. — Mais j’en prends déjà 2 grammes par jour depuis quelques semaines, comme j’ai coutume de le faire de temps à autre, suivant votre conseil. — Alors, doublez la dose. — Dix jours plus tard, seconde visite de la malade qui m’arrive désolée. L’éruption, en effet, non seulement subsiste, mais s’est accrue de placards nouveaux. J’examine avec grand soin cette éruption, me

SYPHILIDES TERTIAIRES.

méfiant d’une erreur et tout spécialement d’une erreur due à une influencé médicamenteuse, quoique déjà la malade (qu’on remarque bien ceci) ait pris maintes fois de l'iodure sans en éprouver le moindre accident. Mais, en vérité, les caractères objectifs me semblent encore tellement ceux des syphilides croûteuses qu’après mûr examen je persiste dans mon diagnostic et conseille de continuer le traitement. — Douze jours plus tard, l’éruption s’est encore accrue, tout en conservant le même aspect syphilitique. Alors force m’est bien de me rendre à l’évidence. Je fais supprimer l’iodure, et prescris, pour toute médication, régime lacté, laxatifs, bains, cataplasmes de fécule, etc. — Six jours après, notable amélioration, puis disparition complète de l’éruption en une quinzaine.

De ce fait, qui m’a vivement frappé et que j’ai toujours conservé en souvenir, j’ai conclu pour ma gouverne et j’engage mes lecteurs à conclure avec moi qu’il faut toujours penser à la possibilité d’une éruption iodurique, même alors que les caractères objectifs de cette éruption rappellent au plus haut degré ceux d'une syphilide.

Est-ce donc qu’une erreur en pareille occurrence serait toujours inévitable? Non, certes, et bien loin de là. Car il est un certain nombre de signes qui peuvent à l’occasion (sinon toujours, au moins le plus souvent) révéler la qualité iodurique de l’exanthème, à savoir :

1° Soudaineté ou, tout au moins, rapidité d’invasion. — Une

éruption iodurique a toujours une explosion brusque et passe très rapidement de la modalité initiale vésiculeuse, pustuleuse ou bulleuse, à l’état croûtelleux ou croûteux qui simule les syphilides. Or, il faut bien plus de temps à une syphilide pour se constituer de la sorte et surtout pour aboutir à l’incrustation.

2° Modalité initiale de l’éruption. — Quand on assiste au début même de l’éruption, on la voit entrer en scène sous des modalités qui ne rentrent pas dans le cadre de la syphilis, telles que modalité vésiculeuse, bulleuse, phlycténoïde, furonculeuse, anthracoïde, etc.

De même il est possible que, dans une éruption déjà accomplie, on rencontre sur un placard plus jeune les modalités initiales susdites, qui impliquent une origine autre que la syphilis. Exemple : sur un de mes malades qui offrait au visage une éruption iodurique croûteuse, tout à fait syphiloïde, deux éléments bulleux situés sur une oreille attestaient bien sûrement un processus étranger à la syphilis (1).

3° Caractère inflammatoire de l’aréole. — Plus aiguës et plus phlegmasiques que les syphilides, les éruptions ioduriques trahissent souvent leur nature par une aréole d’un rouge vif, d’un rouge inflammatoire, donc très différente de l’aréole sombre, brune, jambonnée, des syphilides.

(1) V. un autre cas de cet ordre dans le très intéressant mémoire du D1' Gémy sur les éruptions ioduriques sérieuses.

DIAGNOSTIC

BROMIDES.

4° Base plus souple, pouvant bien offrir une certaine rénitence d’empâtement phlegmasique, mais n’offrant pas la dureté sèche du tubercule syphilitique.

5° En tout cas, la suppression de la cause est ici le critérium par excellence. Car les éruptions ioduriques ne survivent guère à la suspension du traitement ioduré. Dès que l’iodure cesse d’être ingéré, elles cessent de s’accroître, puis se fanent bientôt et, sauf exceptions rares, ne tardent pas à disparaître. La question diagnostique se trouve alors jugée.

Donc, au total, la véritable difficulté en l’espèce, c'est de songer à la possibilité d'une éruption iodurique. Si l’on n’y songe pas, l’erreur est fatale. Si l’on y songe, on est tout aussitôt renseigné par les commémoratifs d’ingestion récente d’iodure. Et alors, ou bien le diagnostic ressortira des quelques signes sus-énoncés, ou bien, au besoin, il sera fait par la suppression du traitement.

VI. — Bromides. — Les éruptions que détermine parfois le bromure de potassium peuvent simuler soit la forme sèche, soit la forme crustacée des syphilides tertiaires.

i. Dans leur forme sèche , elles sont constituées par des mamelons condylomateux , généralement orbiculaires et parfois très régulièrement orbiculaires (particularité curieuse et essentielle à noter pour le diagnostic) ; — mamelons légèrement convexes et ressemblant de la sorte à de grosses pastilles ; — faisant un relief de 2 à 3, voire parfois 4 et 5 millimètres ; — offrant une couleur d’un rouge foncé, sombre; — semés en groupes plus ou moins confluents; — isolés ou agminés. — Dans ce dernier cas, elles forment des placards variables d’étendue, quelquefois considérables, à contours naturellement polycycliques, donc syphiloïdes encore de par ce caractère de configuration si familier aux syphilides.

Sur une petite fille de dix-sept mois, qui me fut amenée comme syphilitique , une éruption de cet ordre occupait les deux fesses et formait là, d’une part, un semis de mamelons isolés, semblables à des papules secondaires hypertrophiques, et, d’autre part, trois grands placards condylomateux, dont l’un (le plus développé) mesurait 7 à 8 centimètres de long sur 4 à 5 de large, avec un relief variable de 5 à 10 millimètres. Ce dernier figurait de la sorte un gros macaron , rappelant assez bien d’aspect les tumeurs du mycosis. L’aspect général de cette éruption était tout à fait syphiloïde, au point qu’on s’y était trompé en ville, je le répète à dessein (1). — A noter cependant comme différence que ces condylomes et ce macaron bromique étaient mollasses et se laissaient « écraser » sous le doigt, c’est-à-dire n’offraient pas la rénitence spéciale aux tubercules syphilitiques.

(1) V. pièce ji° J 6 J 1 , au musée de l’hôpital Saint-Louis. — Observ. recueillie par le Dr Foulard (Ann. de dermat. et de sypli., 1891, p. 531).

SYPH1LIDES TERTIAIRES.

h. Dans leur forme tir bût euse, ces éruptions bromiques offrent les mêmes particularités comme distribution en éléments isolés ou groupés en placards; mais, en plus, elles se présentent recouvertes de croûtes notablement épaisses, stratifiées, parfois même rupiformes, de coloration jaunâtre ou brune, avec poly cyclisme possible et trompeur de contours.

A noter encore qu’elles constituent parfois des placards étendus, très' étendus, dont l’importance seule est matière à erreur (1). — Comme type extrême du genre, je citerai le cas d’un de mes malades qui présenta sur les membres supérieurs des placards géants d’éruption bromique crustacée, placards mesurant toute la hauteur du bras et de l’avant-bras, sur un tiers ou les deux tiers de leur circonférence. En outre, sur plusieurs points, ces placards offraient une configuration polycyclique bien accentuée, si bien qu’ils avaient été considérés par deux médecins comme des syphilides tuberculo-croûteuses. La seule suspension du traitement bromuré suffit à les guérir.

Les bromides de ce type sont simplement croûteuses bien plutôt que tuberculo-croûteuses et surtout ulcéro-crouteuses. Car, au-dessous de leurs croûtes, on ne constate ni tubercules vrais, ni surtout ulcération , ni encore moins ulcération de type gommeux, à forte entamure de bords, à excavation accentuée, à fond bourbillonneux, etc. Leur fond est simplement érosif, végétant, papillomateux, avec tendance à l’hypertrophie boursouflée de certaines syphilides secondaires dites papulo-hypertrophiques.

Au reste, le diagnostic en l’espèce se fera bien moins parles détails et les nuances de l’objectivité que par la raison causale, et il aura pour confirmation la disparition rapide des placards éruptifs sous la seule influence de la suppression du remède .

VII. — ULCÈRES VARIQUEUX. — Aux membres inférieurs, les ulcérations qui dérivent de syphilides tertiaires ou, a fortiori, de gommes hypodermiques* sont souvent, très souvent prises pour des ulcères variqueux.

Mon éducation sur ce point a commencé par le cas suivant que j’ai eu l’heureuse chance d’observer avec mon maître le Dr Ricord presque dès le début de mon doctorat. Il s’agissait d’un malade qui portait à la jambe droite un très vaste ulcère considéré comme ulcère variqueux et vainement traité comme tel depuis six à sept ans. A de certaines cicatrices, que je constatai au pourtour de cet ulcère, je soupçonnai la syphilis d’être en cause et fis mander, pour contrôler mon diagnostic, M. Ricord qui, lui, affirma la syphilis. Un traitement spécifique fut institué tout aussitôt, et cinq à six semaines plus tard cette lésion qui, je le répète, datait de six à sept ans, fut absolument guérie.

(1) V. pièce n° 1360, au musée de l’hôpital Saint-Louis.

Ce fait m’avait assez vivement frappé pour me rester en souvenir. Aussi bien, depuis lors, en ai-je recherché de semblables et rencontré beaucoup plus, infiniment plus, que je n’aurais pu m’y attendre. En sorte qu’aujourd’hui, de par une longue expérience du sujet, je suis autorisé à dire ceci :

IL EST ABSOLUMENT COMMUN QUE LES ULCÉRATIONS SYPHILI- TIQUES TERTIAIRES SIÉGEANT * AUX JAMBES SOIENT MÉCONNUES COMME NATURE ET CONSIDÉRÉES COMME VARIQUEUSES.

C’est là une erreur vraiment courante, dont nous rencontrons d’innombrables exemples dans nos consultations d’hôpital. J’estime même approximativement que, sur dix ulcères de ce siège, taxés d’ulcères variqueux et traités comme tels de vieille date, il en est au moins deux qui relèvent en réalité de la syphilis et qui ne sont que des ulcères gommeux méconnus.

C’est qu’en effet, il faut en convenir, l’ulcère variqueux est bien rarement discuté à fond, comme diagnostic, dans la pratique hospitalière ou même en ville. On voit un ulcère de jambe ; si peu que cette jambe présente des varices, on a bien vite fait de conclure, sans plus ample examen , à l’origine et à la qualité variqueuse de cet ulcère. D’un coup d’œil le diagnostic est posé. Que si même le membre malade ne présente pas de varices apparentes, on passe outre en se payant de l’hypothèse de « varices internes », et tout est dit. En vérité, cette façon de procéder est par trop expéditive, et il serait vraiment temps que l’on consentît à faire pour ce pauvre ulcère variqueux, véritable paria pathologique, négligé, dédaigné, voire redouté dans les services d’hôpitaux comme immobilisant un lit à long terme, ce que l’on fait pour toute autre maladie, à savoir un diagnostic, et un diagnostic précis, étudié, motivé de par les caractères objectifs, de par les antécédents, de par l’examen complet du malade, etc. C’est là un labeur auquel, dûment édifié par le cas que je racontais tout à l’heure, je me suis astreint de vieille date, et j’en ai été récompensé par ce fait qu’il m’est arrivé maintes fois de guérir à très brève échéance des ulcères de jambes qui, méconnus comme nature, traînaient les hôpitaux ou les rues depuis de longues années.

On sera peut-être tenté de dire: « Mais l’ulcère variqueux. est d’un diagnostic facile. Il se reconnaît aisément de par l’état variqueux et les veinosités du membre affecté, de par son aréole pigmentée (mélanodermie variqueuse), de par ses antécédents de poussées eczématoïdes à répétitions, de par l’induration pachydermique des téguments qui l’encadrent, de par ses bords durs et sclérosés, de par sa physionomie générale, de par ses troubles fonctionnels, etc., etc. »

Erreur, répondrai-je. D’abord, la varicosité n’implique pas nécessairement la qualité variqueuse de l’ulcère. Caries varices n’excluent pas la syphilis; bien loin de là, même ; elles sont une cause d'appel pour elle, une invite à ses décharges in situ minoris resistentiæ. Si

SYPHILIDES TERTIAIRES.

bien que la difficulté usuelle n’est pas — qu’on remarque bien ceci — de différencier un ulcère variqueux d’un ulcère syphilitique affectant un membre exempt de varices, mais bien de différencier un ulcère variqueux d'un ulcère syphilitique compliqué de varices.

D’autre part, il est des conditions multiples et variées qui peuvent singulièrement compliquer un tel diagnostic, au point de le rendre difficile, délicat, incertain, voire impossible parfois. A savoir, comme exemple : Modification possible de /’ ulcère syphilitique sous V influence de Vétat variqueux. Très certainement, en effet, l’état variqueux du membre réagit parfois et réagit surtout à la longue sur l’ulcère syphilitique pour en adultérer les caractères objectifs; à ce point même que cette lésion perd ses attributs propres, sa physionomie usuelle, et finit par devenir, comme le disait le Pr Verneuil, une sorte d 'ulcère mixte , d’ulcère bâtard , sorte d 'hybride sy philo -variqueux, participant à la fois comme faciès et de la syphilis et de la varicose.

Puis encore les antécédents morbides restent souvent douteux. On sait combien sont fréquentes, surtout dans le peuple, les syphilis ignorées.

Puis encore l’ulcère gommeux de la jambe peut reconnaître comme origine une syphilis héréditaire, ignorée du malade et souvent très difficile à dépister pour le médecin. — Et ainsi de suite.

De là tant et tant d’erreurs.

Cela posé, voyons de quels éléments diagnostiques nous disposons pour nous tenir en garde contre des méprises de cet ordre.

Des considérations diverses et variées peuvent être utilisées en l’espèce ; à savoir :

1° Considération de siège. — Importante, voire presque significative pour un certain nombre de cas. Ainsi :

Les ulcérations variqueuses ont leur siège, non pas exclusif, mais habituel, au-dessous du niveau moyen de la jambe , dans la moitié inférieure, voire dans le tiers inférieur du membre.

Et, de plus, elles ont une prédilection marquée pour le côté interne du membre. Ainsi, leur localisation préférée, leur véritable siège d’élection est la région malléolaire interne.

Au contraire, les syphilides gommeuses et la gomme siègent à peu près indifféremment sur toute la hauteur du membre ; — et, de plus, elles n’ont pas de préférence marquée pour telle ou telle face du membre ; assez souvent même elles se localisent sur le mollet.

Corollaire: une ulcération située HAUT sur la jambe, c’est-à-dire dans la moitié supérieure du membre ou, a fortiori , aux environs de la rotule et du genou, a toute chance par cela seul de n’être pas d’origine variqueuse et de procéder au contraire d’une origine spécifique.

2° Quotité de lésions. — Signe éventuel, mais pouvant être d'un utile profit, le cas échéant. Ainsi :

L’ulcère variqueux est le plus souvent unique, alors du moins qu’il est bien constitué (car, originairement, il dérive d’une série de petites oasis inflammatoires, eczémateuses, ecthymateuses ou même sphacéliques).

Inversement, l’ulcération tertiaire issue soit de syphilides, soit de gommes en nappe à cratères plus ou moins nombreux, est assez souvent multiple. Exemple : sur un de mes malades on comptait dix ulcérations de cet ordre, l’une très large, du diamètre de la paume de la main, et neuf autres d’une étendue variable entre celle d’une pièce de cinquante centimes et celle d’une pièce de deux francs.

3° Configuration. — Bien meilleur signe, parfois distinctif au premier coup d’œil, et consistant en ceci :

Ulcère variqueux non assujetti à une configuration méthodique, et, somme toute, de configuration quelconque.

Au contraire, ulcère syphilitique offrant presque toujours un graphique de contour méthodique, relevant du TYPE CIRCINÉ.

Ainsi, tantôt il est orbiculaire et quelquefois d’une orbicularité parfaite, quasi mathématique ; — tantôt il est sinueux de contour, et ses diverses sinuosités reproduisent des segments de circonférence plus ou moins réguliers (disposition dite en arceaux conjugués et familière, on le sait, à la syphilis).

D’autre part, alors que la lésion se compose de plusieurs ulcérations gommeuses, il n’est pas rare que ces ulcérations soient disposées les unes par rapport aux autres suivant une ligne courbe figurant une demi-lune, un segment de circonférence, etc.

Ces diverses variétés graphiques sont assez spéciales pour frapper l’œil au premier aspect, non moins qu’assez formelles en certains cas pour attester la syphilis. — Eventuellement, l’ulcère variqueux peut bien être plus ou moins arrondi, mais sans offrir jamais (sauf exceptions rares) une correction de lignes comparable à ce qu’il est usuel d’observer dans la syphilis. En tout cas, jamais il ne s’astreint à la sinuosité élégante dite en arceaux conjugués, non plus, alors qu’il est multiple, à l’ordonnance du groupement en demi-lune.

4° Aspect du fond de l’ulcère. — Excellent signe pour un certain nombre de cas, dans lesquels il fournit une quasi-certitude diagnostique. Ainsi :

L’ulcère variqueux est quelconque comme aspect, c’est-à-dire rouge, gris, gris jaunâtre, violacé, vineux, diphthéroïde, pultacé, sanieux, etc., etc., et cela suivant des conditions multiples inutiles à spécifier ici. Mais jamais il ne se présente avec tel ou tel des deux aspects que revêt le plus souvent l’ulcère syphilitique tertiaire non encore détergé, à savoir :

L’aspect bourbillonneux ;

SYPHILIDES TERTIAIRES.

Ou l’aspect d’ENDUIT EN BOUILLIE CRÉMEUSE.

Ainsi que je l’ai dit précédemment, ces deux particularités sont quasi pathognomoniques de la qualité gommeuse d’une ulcération.

Il se peut bien, certes, que l’ulcère variqueux se présente gangreneux par places, par îlots; mais jamais ces lambeaux de sphacèle ne reproduisent la physionomie typique du bourbillon gommeux, telle que je l’ai décrite antérieurement.

5° État des bords. — Les bords de l’ulcère variqueux sont épais, relevés en forme de bourrelet , rarement entaillés à pic, bien plutôt inclinés en biseau vers le fond de la plaie.

Ceux de l’ulcère syphilitique sont relativement moins épais, mais saillants, découpés à pic , plus ou moins verticaux, et, enfin, comme « entaillés au bistouri ».

6° Zone périphérique. — L'ulcère syphilitique n’a jamais qu’une aréole d’infiltration restreinté à un court rayon. En autres termes, la zone périphérique d’infiltrat qui lui sert de cadre ne dépasse guère quelques millimètres, 1 ou 2 centimètres au maximum (réserve faite pour le cas où l’ulcère se développe sur une gomme en nappe d’une très large étendue).

Tout au contraire, l’ulcère variqueux est toujours encadré par une zone d’iNFiLTRATlON pachydermique bien autrement considérable.

Ces différences s’accusent encore davantage à distance des lésions, et cela se conçoit. Car, en somme, un membre affecté d’ulcération gommeuse n’est pas, à cela près, un membre malade; tandis qu’une jambe affectée d’ulcération variqueuse est une jambe malade dans toutes ses parties, notamment dans son enveloppe tégumentaire sur laquelle s’observent des lésions de divers genres: taches jaunâtres, dites taches fauves deVerneuil; — pigmentation en nappe ; — dermite eczématoïde à peau rouge, vineuse, violacée, desquamative, subérosive, etc. De là suit qu’autour de l’ulcère variqueux se constitue une zone pachydermique et différemment pigmentée, où la peau devient dure sous le doigt, adhérente aux plans sous-jacents, fusionnée avec le tissu cellulaire et les os hypertrophiés. Or, cette zone est souvent très étendue ; elle peut s’étaler sur un large segment du membre, c’est-à-dire sur une moitié, sur les deux tiers de sa circonférence; elle peut même l’enlacer entièrement, en lui formant une sorte de cuirasse. — Rien de semblable avec les ulcérations gommeuses, à moins qu’elles ne se compliquent d’un élément variqueux. Mais, par elles-mêmes, elles ne comportent ni un degré comparable de dermite hypertrophique ni de telles irradiations.

7° Autre caractère, non indiqué (je ne sais pourquoi ) par les classiques :

Les ulcérations tertiaires des jambes se présentent parfois recouvertes de croûtes, et de croûtes épaisses, stratifiées, compactes, brunes, offrant les caractères sus-décrits des incrustations syphi-

litiques. Le fait, je l’avoue, n’est pas très commun, mais il ne laisse pas de se rencontrer de temps à autre.

L’ulcère variqueux, au contraire, ne s’incruste pas. Il se présente toujours à découvert.

Pourquoi cette différence? Elle tient sans doute à une différence de composition chimique entre les sécrétions morbides. La sécrétion gommeuse est éminemment concrescible, comme on le sait ; tandis que la sécrétion de l’ulcère variqueux est vraisemblablement trop sanieuse, trop diffluente, pour se solidifier de la même façon. N’importe, du reste, l’explication. Retenons seulement le fait, qui certes a bien son intérêt.

8° Enfin, la qualité syphilitique de la lésion peut encore ressortir des deux circonstances suivantes, à la vérité tout éventuelles.

A. Coïncidence avec t'ulcère gommeux de sypkilides tuberculeuses sèches au voisinage de la lésion.

Exemple : Sur une malade actuelle de mon service, deux vastes ulcères gommeux, situés à la partie antérieure d’une jambe, coexistent avec trois îlots de syphilides tuberculeuses sèches des plus nettes, occupant la face latérale du membre.

B. Coïncidence avec V ulcère gommeux de cicatrices d'ulcérations antérieures sur le même membre; — cicatrices pouvant être significatives à un triple point de vue : de par leur forte pigmentation noirâtre ou même noire; — de par leur modalité circinée; — de par leur situation sur un niveau élevé du membre, c’est-à-dire là où ne se produisent pas les lésions variqueuses.

9° et 10°. Enfin, à ces divers signes s’adjoignent encore les deux suivants, qu’il suffira d’énoncer :

Antécédents spécifiques ou absence d’antécédents de cet ordre ;

Et résultats fournis par le traitement d'épreuve, traitement auquel l’indication formelle est de recourir dans les cas où le diagnostic n’a pu être élucidé par l’ensemble des signes précédents.

Résumons les divers éléments de ce diagnostic dans le tableau suivant :

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE L’ULCÈRE VARIQUEUX ET LES ULCÉRATIONS TERTIAIRES.

Ulcère variqueux. Ulcérations tertiaires.

I. Siège Siège habituel au-dessous De localisation indifférente.

du niveau moyen de la jambe.

Prédilection marquée pour la région malléolaire interne.

N’afîecte jamais le segment tout à fait supérieur de la jambe.

SYPHILIDES TERTIAIRES.

Ulcère variqueux. Ulcérations tertiaires.