SYPHILIDE TUBERCULEUSE ATTENUEE, FRUSTE

senta, dans la dix-neuvième année de sa syphilis, une éruption de syphiîides tuberculeuses sèches suivie scrotum, l’un des coudes et la région sacrée. Cette syphilide était tout à fait secondaire d’aspect de par ses éléments petits, plats, étalés, « sans corps », sans rénitence au toucher, et cela très notamment au niveau du scrotum où elle rappelait absolument la physionomie des plaques muqueuses. et des plaques muqueuses les plus bénignes. Mais la qualité tertiaire en était nettement accusée par son cantonnement exclusif sur quelques régions, son mode, de groupement et sa configuration circinée. — Traitée, elle guérit rapidement. — Mais, deux ans plus tard, elle fit une récidive sur le cuir chevelu, toujours en conservant sa modalité secondaire.

Enfin, n’est-il pas extraordinaire, incroyable, que ces types atténués de syphiîides puissent se rencontrer jusque dans les étapes les plus reculées, dans les étapes extrêmes de la diathèse ? Le fait est cependant authentique ; car il m’est arrivé, pour ma seule part, de les observer quatre fois sur des sujets dont la syphilis remontait à

VINGT-NEUF ANS, QUARANTE ANS, QUARANTE-TROIS et QUARANTE-SIX ANS.

Je citerai deux de ces cas comme spécimens.

X... a contracté la syphilis en 1854. — En 1856, il a été traité dans le service de M. Ricord, dont j’avais l’honneur d’être l'interne à cette époque, pour divers accidents secondaires, comme en témoigne son observation que j’ai retrouvée dans mes plus vieilles notes. — Depuis lors, il n’a plus éprouvé d’accidents de sa maladie qu’en 1888, sous forme d’une « syphilide plantaire ». — Or, en 1894, il est venu réclamer mes soins, à l’hôpital Saint-Louis, pour une nouvelle dermatose, laquelle n’était autre qu’une indéniable syphilide, constituée par deux placards éruptifs localisés sur le flanc gauche et l’aine gauche. Cette syphilide était d’ordre bien manifestement tertiaire et par son cantonnement sur deux régions, et par sa modalité en groupe, en bouquet, et, plus encore, par sa circination de contours en demi-cercles ou en arceaux conjugués. Mais elle n’était constituée que par des éléments à peine papuleux, à peine saillants ou même sans relief pour un certain nombre, souples au toucher, « sans corps », c’est-à-dire à infiltrât minime ou presque inappréciable, roses et non pas rouges, tout à fait superficiels, et, somme toute, d 'aspect secondaire , alors cependant que l’infection remontait à quarante ans.

De même, sur un de mes clients, dont la syphilis datait de quarante-six ans, j’ai observé une irrécusable syphilide d’aspect érythémato-papuleux, laquelle n’eût pas été déplacée, comme type secondaire, dans les premiers mois ou les premières années de l’infection. Voici ce fait, sommairement.

Syphilis contractée en 1844. — Chancre induré, avec pléiades inguinales. — Roséole. — Diagnostic et traitement institués par M. le Dr Ricord. — Protoiodure et, ensuite, iodure de potassium.

Douze ans plus tard, c’est-à-dire en 1856, nouvelles manifestations consistant, d’après une ordonnance de M. Ricord, en « syphiîides squameuses palmaires et syphiîides annulaires de l’avant-bras». — Pilules de protoiodure et bains de sublimé.

Traité de la syphilis. — Tome II.

SYPHILIDES TERTIAIRES A MODALITÉ SECONDAIRE

Vers 85, éruption du cuir chevelu et éruption des fesses, ayant toujours persisté depuis lors, en l’absence de tout traitement.

Je constate pour la première fois ces accidents en février 90, c’est-à-dire quarante-six ans après le début de l’infection. Ils consistent en ceci :

1° Au niveau des régions fessière et sacrée, énorme feston rubané s’étendant d’un trochanter à l’autre et constitué par une série d'arceaux qui se réunissent bout à bout. Comme largeur, ce feston mesure un’ centimètre environ. Il est érythémato-papuleux, plat, presque souple au toucher, c’està-dire sans infiltration notable, et de coloration rouge brun. Sa surface n’offre presque pas de squames. — Au dire du malade, l’éruption aurait débuté par le scrotum, puis aurait remonté ensuite de chaque côté du pli interfessier, pour s’étaler finalement sur les fesses sous forme d’un ruban éruptif à arceaux multiples.

2° Sur le cuir chevelu (dénudé par calvitie), éruption analogue occupant toute la région sincipito-pariétale gauche et constituée par un grand anneau quelque peu ovalaire, de 8 à 10 centimètres de diamètre et à centre sain. Cette éruption est de coloration rose. Plus superficielle encore que celle des fesses, elle a tout à fait l’aspect d’une syphilide secondaire,

(Ultérieurement, en 1896, le malade a été affecté d’une syphilide tuberculeuse vraie, celle-ci présentant tous les attributs des syphilides tertiaires; — puis, en 1900, d’une nouvelle syphilide de même ordre, laquelle a précédé de quelques semaines l’invasion d’accidents cérébraux de nature très vraisemblablement spécifique.)

Un second type de ces syphilides tertiaires à forme atténuée nous est offert par cette curieuse et si fréquente dermatose spécifique vulgairement dénommée psoriasis paliviaire ou plantaire.

On a répété bien souvent : « Le psoriasis palmaire ou plantaire ri a pas d'âge », ce qui veut dire n'a pas d'échéance déterminée dans 1’évolution de la syphilis, en ce sens qu’on l’observe indifféremment presque à toute période de la maladie.

Cette proposition contient tout à la fois une [part d’erreur et une part de vérité. Je m’explique.

Certes, pour la grande majorité des cas, les syphilides psoriasiformes que détermine le tertiarisme au niveau des régions palmaires ou plantaires sont facilement différenciables de celles que produit aux mêmes points la syphilis secondaire. Elles s’en différencient notamment par un degré d’infiltration dermique beaucoup plus accentué, d'où dérivent, comme conséquences, un état coriace et dur de la peau, devenue rénitente comme du parchemin, voire, pour certains cas, comme du cuir; — une desquamation lamelleuse , presque écailleuse parfois; — des fissures profondes au niveau des plis de flexion palmaires ou digitaux, fissures susceptibles de dégénérer en rhagades ulcéreuses creusées en V ; — quelquefois un bourrelet de frontières

PSORIASIS PALMAIRE OU PLANTAIRE.

nettement tuberculeux, faisant saillie au niveau du poignet notamment et servant là, pour ainsi dire, d’ourlet à la lésion. — Ajoutez encore que ces psoriasis tertiaires affectent presque exclusivement la modalité éruptive en nappe, en placard, à l’exclusion de la modalité en disques lenticulaires disséminés, indépendants, laquelle est une forme bien plutôt secondaire. Etc.

Mais, d’autre part, il n'est pas moins avéré que le tertiarisme peut se traduire par des syphilides palmaires ou plantaires à infiltrat dermique pauvrement formulé, voire superficiel. Si bien que de telles syphilides, atténuées à ce degré, semblent presque de la sorte renier leur qualité tertiaire et se rapprochent étrangement des types secondaires de même localisation.

Deux points même sont à préciser ici.

i. — C’est, d’abord, que les types secondaires en question ne sont pas rares dans l’étape tertiaire. Ils y sont même assez communs, et surtout beaucoup plus communs qu’on ne le croit généralement. J en aurais, pour ma seule part, plus d'une centaine d’exemples à produire.

h. — En second lieu, c’est que ces types de forme secondaire ne laissent pas de s’observer parfois à des étapes plus ou moins reculées de l’infection, voire à des échéances tout à fait lointaines où ils font un contraste véritable avec l'âge avancé de la diathèse , surtout alors (le cas n'est pas rare) qu’ils coïncident avec des accidents de forme tertiaire ou même qu’ils succèdent à des accidents tertiaires.

Ainsi, j'en trouve dans mes notes 17 cas ayant fait invasion à dater ou au delà de la quinzième année, à savoir :

Invasion au cours de la 15' année 4 cas.

Total 17 cas.

Voici, comme exemples, quelques-uns de ces cas :

I. — Syphilide palmaire à la vingt-deuxième année de la syphilis. — X... contracte la syphilis en 1873, et ne s’en traite que très incomplètement. — Marié prématurément, il transmet l’infection à sa femme, et un premier enfant succombe à une méningite de nature très vraisemblablement spécifique.

En 95, syphilide palmaire en nappe, affectant l’une et l’autre main et les plis digitaux. — Cette syphilide est tout à fait superficielle de forme et rap-

180 SYPHILIDES TERTIAIRES A MODALITÉ SECONDAIRE

pelle exactement les types jeunes de la même dermatose. — Traitement par pilules de protoiodure. — Énorme amélioration dès le quinzième jour du traitement, et disparition complète de l’affection dans l’espace d’un mois.

II» — Syphilide palmaire à la vingt-quatrième année de la syphilis. — Syphilis contractée en 1865. — Chancre induré. — Puis, roséole, syphilide papuleuse, croûtes du cuir chevelu, adénopathies cervicales, plaques muqueuses buccales, etc. — Traitement très écourté, d’environ six mois, par le protoiodure.

En 89, trois pertes de connaissance (épilepsie spécifique?) — En outre, syphilide monopalmaire, arciforme, constituée par un grand arc de cercle qui parcourt la paume de la main depuis la base du pouce jusqu’à la région hypothénar. Cette syphilide est absolument plane, sans le moindre relief, sans infiltration, sans dureté. Elle est rose d’aspect, légèrement squamelleuse par places, et rappelle absolument la physionomie des formes secondaires. — Traitement mixte. — Guérison rapide.

III» — Syphilide palmaire et digitale, à la vingt-neuvième année de la syphilis. — Sur un de m'es malades dont l’infection remontait à vingt-neuf ans , j’ai vu une syphilide papuleuse circinée de type absolument secondaire affecter la face antérieure d’une main. Cette syphilide se présentait sous forme d’un grand cercle qui, commençant à la racine du pouce, remontait jusqu’à la seconde phalange des doigts et descendait ensuite sur la région hypothénar.

— Pauvrement infiltrée, superficielle d’aspect et légèrement squameuse, cette syphilide, je le répète à dessein, était vraiment assimilable aux types éruptifs de la période secondaire (1).

Enfin, — et ceci est un comble, suivant l’expression en faveur — j’ai vu, de mes yeux vu une syphilide palmaire de même ordre, c'està-dire d’apparence absolument secondaire, faire invasion dans la quarante-deuxième année de la maladie. Le fait est bien authentique, car il a été observé sur un médecin, qui rendait très exactement compte, avec dates précises, des divers symptômes de sa maladie, à savoir :

Syphilis en 1856. — Chancre induré de la verge, constaté par M. Ricord.

— Puis, roséole, taches palmaires, plaques muqueuses buccales, à diverses, reprises, adénopathies, douleurs vagues, céphalée, etc. — Nul autre accident depuis la première année, si ce n’est (peut-être ?) quelques « taches » de temps à autre, taches de caractère resté indéterminé. — Traitement mercuriel, suivant le mode opportuniste, c’est-à-dire exclusivement à propos des diverses explosions morbides et jusqu’à leur disparition; jamais de traitement préventif en dehors des poussées.

Or, en 98, invasion d’une syphilide palmaire aussi typique que possible,, irrécusable, mais tout à fait superficielle, non infiltrée, sans relief, sans dureté,, à peine squamelleuse et d’un rose pâle, d’un rose éteint. « On croirait vraiment d’après cela, me disait mon confrère, que je viens de prendre la vérole il y a six mois, et je l’ai prise il y a quarante-deux ans! » Impression que, pour ma part, je partageais absolument.

(1) Thèse de Brauman, p. 40.

PSORIASIS PALMAIRE OU PLANTAIRE.

En outre, je constatai sur le malade à la même époque une sclérose absolue du testicule gauche. L’organe était véritablement ligneux, diminué de volume et bosselé, ou, pour mieux dire, semé à sa surface de nodosités pisiformes, extrêmement dures ( nodules de Ricord ). C’était donc là, bien certainement, un sarcocèle spécifique. Malheureusement, la date d’invasion de cette lésion testiculaire ne pouvait être précisée par le malade.

Est-il besoin d’ajouter que ces psoriasis palmaires ou plantaires qui surviennent clans la syphilis à aussi tardives échéances sont d’un diagnostic particulièrement délicat et qu’ils ont été maintes fois l’occasion d’erreurs? D’autant que le fait même de leur invasion tardive est encore considéré par nombre de nos confrères comme incompatible avec leur qualité syphilitique. Que de fois, pour ma part, n’ai-je pas entendu le propos suivant : « Un psoriasis palmaire ou plantaire survenant dix, quinze ou vingt ans après le chancre ne saurait être, pour cette raison même, un psoriasis syphilitique » ! On sait actuellement par ce qui précède ce que vaut un tel argument.

Aussi bien le cas suivant, que je conserve dans mes notes, sera-t-il curieux à citer pour édifier le lecteur sur les hésitations et les erreurs auxquelles peuvent donner heu ces psoriasis d’invasion tardive, et cela de la part des médecins les plus experts et les plus autorisés.

Un de mes clients actuels, qui a contracté la syphilis en 1854, a été sujet depuis une quinzaine d’années à une série très nombreuse de poussées psoriasiformes affectant la paume de la main. Or, à propos de cet accident qui l’ennuyait fort, il a consulté quantité dedermatologistes et de syphiligraphes des plus éminents, soit français, soil étrangers, et, non sans une pointe de malice à leur égard, il raconte qu’il a reçu d’eux les avis les plus différents : « Pour les uns, dit-il, c’était de la vérole, et, pour d'autres, de l’arthritis, de la dartre, de l’herpétisme, de l'eczéma, et ainsi de suite. Quelques-uns même se sont déjugés à quelques années de distance, et, après m’avoir assuré que la syphilis n’était pour rien dans mon affaire, m’ont traité ensuite comme syphililique. Ma conclusion, à moi, est que personne ne connaît rien à mon mal. » Pour ma part, inutile de dire que je fus fort embarrassé quand je vis ce malade pour la première fois, d’autant qu’à cette époque (1884) je ne savais pas encore ce que l’expérience m'a appris depuis lors sur les invasions tardives du psoriasis palmaire dans la syphilis. Ce fut empiriquement, plutôt que sur des indices cliniques bien formels, que je prescrivis le traitement spécifique, lequel d’ailleurs eut plein succès.

Dernier point. — Bien que l'histoire clinique de ces psoriasis palmaires el plantaires à invasion tardive ne soit encore qu'à l'état d ébauche, il paraît cependant ressortir des documents dont nous disposons déjà à leur égard que ce sont là, au moins pour un certain

SYPHILIDES TERTIAIRES A MODALITÉ SECONDAIRE

nombre de cas, des manifestations tenaces et singulièrement indociles au traitement. Il faut le plus souvent, pour en obtenir la disparition, avoir recours à des médications énergiques, voire presque intensives.

De plus, ils semblent être particulièrement sujets à recrudescences et à récidives. On les a vus même plus d’une fois faire une série multiple de réapparitions, comme dans le dernier cas précité (cas vraiment extraordinaire, je l'avoue), où le malade resta sujet pendant quinze ans à des recrudescences ou des récidives de cette curieuse affection.

Une simple variété, que j’ai seulement distraite du type précédent en vue de la mettre mieux en relief, consiste en ceci : Psoriasis

des extrémités digitales.

Très originale comme localisation, elle se circonscrit à l’extrémité même des dernières phalanges, qu’elle affecte isolément. — Quelquefois cependant, mais d’une façon bien plus rare, elle coexiste avec le psoriasis palmaire ou plantaire.

Elle comporte d’ailleurs elle-même des variétés multiples. Ainsi elle intéresse tantôt les doigts et les orteils à la fois ; — tantôt les doigts ou les orteils isolément ; — tantôt tous les doigts ou tous les orteils ; — et tantôt enfin quelques-uns seulement, ce qui semble de beaucoup le cas le plus commun.

Elle s’en tient presque toujours à l’extrémité même de la dernière phalange, qu’elle affecte soit en totalité, soit partiellement et, dans ce dernier cas, au niveau de sa face antérieure. — Son siège de prédilection est la pulpe digitale, qu’elle déborde plus ou moins de chaque côté.

Objectivement, elle se caractérise ainsi : une rougeur brun foncé des surfaces tégumentaires, étalée en nappe lisse, sans relief et sans dureté; — une desquamation minime, mais presque continue, soit en lamelles fines comme la pelure d’oignon, soit en paillettes; — un état coriace et calleux des replis cutanés qui bordent l’ongle latéralement ; — incidemment et comme épiphénomènes, quelques gerçures ou excoriations fissuraires, etc. Et c’est tout.

Exempte de troubles fonctionnels, de prurit notamment, elle ne fait qu’agacer les malades par la permanence d’une objectivité désobligeante.

Si insignifiante cependant soit-elle en tant que lésion, elle n’en est pas moins tenace, rebelle, essentiellement chronique, voire difficilement, très difficilement modifiable par le traitement. II n’est pas rare de rencontrer des sujets qui sont affectés de cette petite incommodité depuis un, deux, trois, cinq ans et au delà. D’autre part, on n’en vient

ÉRYTHÈME TERTIAIRE.

à bout thérapeutiquement que par des médications énergiques et presque intensives, alors qu’elle date d’un certain temps. Il m’a fallu plus d’une fois, pour m’en rendre maître, avoir recours aux injections de calomel.

L’intérêt pratique de cette petite affection consiste en ceci que, très peu connue, elle expose à des erreurs diagnostiques qui égarent le traitement. Le plus souvent elle est prise pour un eczéma chronique, pour un psoriasis, un lichen, etc., et longtemps soumise (sans succès, naturellement) à la thérapeutique propre de ces diverses dermatoses. J’aurais à citer maints exemples du genre.

En tout cas et relativement à la question qui nous occupe pour l’instant, c’est encore là une de ces manifestations qui, tertiaires par leur échéance usuelle dans l’évolution de la syphilis, se présentent à cette période avec les dehors d’une détermination secondaire.

ÉRYTHÈME TERTIAIRE. — J’arrive enfin au type le plus atténué de tous parmi les manifestations du tertiarisme cutané.

Il est extraordinaire ou tout au moins il est en désaccord avec les idées en cours que la syphilis puisse se traduire à son étape tertiaire par un ordre de manifestations cutanées à la fois superficielles et simplement érythémateuses, lesquelles, croit-on, constituent l’apanage exclusif des périodes jeunes de la diathèse. Je confesse que, pour ma part, j’ai longtemps préjugé impossible une telle infraction aux faits d’observation usuelle et tenu en doute ce que je vais décrire aujourd’hui comme certain. Mes yeux ne se sont que trop tardivement ouverts à la vérité.

Or, de par un gros stock d’observations, il m’est actuellement démontré que la syphilis tertiaire est susceptible de se traduire, même à des étapes avancées de son évolution, par exemple à cinq ans, dix ans, quinze ans au delà du chancre, par des manifestations cutanées ressortissant au type érythémateux.

De là le nom d’érythème tertiaire que j’ai donné aux manifestations de cet ordre, nom préférable, je crois, à celui de «roséole tertiaire » qui leur a été quelquefois assigné et qui a le tort, me semble-t-il, d’impliquer une analogie inexacte entre cet exanthème et la roséole secondaire.

Cet érythème tertiaire est encore peu connu, peu accepté. Malgré mes efforts et en dépit d’un excellent travail d’un de mes élèves sur la question (1), il n’a pas encore fait sa trouée, si je puis ainsi dire,

(1) Dl’jBrauman, De l’érythème circiné de la, syphilis. Thèse de Paris, 1891.

184 SYPHILIDES TERTIAIRES A MODALITE SECONDAIRE.

dans le grand public médical, et je crois nécessaire en conséquence de lui consacrer ici une étude quelque peu étendue.

Caractéristique objective. — L’éruption, je le répète, est de type érythémateux, c’est-à-dire constituée par une simple rougeur tégumentaire tout à fait superficielle ; — rougeur en nappe ; — sans infiltration; — non squameuse; — et enfin, exempte de tqut prurit.

Les taches tégumentaires qui la constituent sont de couleur rose ;

— en général, d’un rose franc; — quelquefois d’un rose assez vif ; — plus habituellement d’un rose pâle, comme fané. — Parfois même cette teinte est si peu apparente qu’il est besoin pour la percevoir soit d’une certaine incidence de lumière, soit de quelques minutes d’exposition de la peau au froid extérieur. — En tout cas elle n’offre jamais (contrairement à ce que l’on a dit) de tonalité cuivrée.

Alors seulement qu’elle date d’un certain temps (quelques mois par exemple), l’éruption vire à une coloration d’un rose légèrement mêlé de jaune. — C’est alors aussi que, très rarement, elle semble présenter çà et là une minuscule furfuration à peine appréciable, laquelle même, le plus souvent, n’est qu’une fausse apparence due à un fin plissement de l’épiderme.

Elle ne donne jamais au toucher l’impression de la moindre résistance, du moindre épaississement dermique.

Enfin, à aucune période de son évolution, elle ne s’accuse par le plus léger phénomène subjectif, tel que chaleur, cuisson, prurit. Aussi bien reste-t-elle ignorée des malades qui ne s’en aperçoivent jamais que par le fait d’un hasard. Souvent même, alors qu’elle siège sur des points qui échappent à l’examen du malade, 'elle n’est découverte que par le médecin.

Donc, éruption notablement superficielle et purement érythémateuse, voilà ce qu’est le type en question.

En cela, à coup sûr, il se rapproche de la roséole secondaire. Mais voici, d’autre part, ce en quoi il s’en écarte et s’en différencie absolument.

I. D’abord, circonscription éruptive. — L’érythème tertiaire n’est jamais qu’une éruption circonscrite, localisée, cantonnée, c’està-dire n’intéressant qu’un ou quelques départements tégumentaires;

— tandis que la roséole secondaire est un exanthème profus, disséminé, éparpillé, voire parfois quasi généralisé (à l’exception de la face et des extrémités). — En tout cas, il est toujours discret et très discret relativement.

A ce premier point de vue, donc, nulle analogie, nulle assimilation possible entre deux types éruptifs de topographie aussi différente.

IL Dimensions des éléments éruptifs. — L’érythème tertiaire est constitué par un petit nombre de larges taches rosées ; — tandis que la roséole secondaire est formée d’un semis surabondant de tachettes de petites dimensions (V; tome 1, page 278).

ÉRYTHÈME TERTIAIRE.

III. Configuration éruptive disciplinée, méthodique. — A l’inverse de la roséole secondaire, dont les éléments sont indécis de forme, presque amorphes, et, d’autre part, distribués sans ordre les uns par rapport aux autres, les taches de l’érythème tertiaire sont toujours astreintes à une configuration méthodique, comme aussi quelquefois réunies en groupes.

Ainsi, presque invariablement, elles reproduisent tel ou tel type de la modalité circinée. C’est-à-dire : ou bien elles sont constituées par des disques rosés soit orbiculaires, soit plus souvent ovalaires, du diamètre d’une pièce de 2 francs, d’une datte, d’un pruneau ; — ou bien, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent, elles se présentent sous les formes dites annulaires , semi-annulaires, en anneau brisé , en segment d'anneau , en festons arciformes conjugués. Somme toute, ce sont le plus souvent des rubans roses ondulés, à sinuosités diversement curvilignes et à centre sain.

Les dimensions de ces ovales ou de ces anneaux sont d’ailleurs variables. Généralement leur diamètre ou leur grand axe n’excède pas 3 à 4, 6 centimètres. Mais il en est de beaucoup plus amples. On a vu des ovales dont le grand axe atteignait 8, 10, 12, 15 centimètres. Exemples : Sur une de mes malades, un ovale rubané à centre sain mesurait 10 centimètres dans l’un de ses axes et 14 dans l’autre. — Sur une autre, un ovale semblable, horizontalement situé au niveau de la région sacrée et véritablement géant , dépassait 15 centimètres en largeur sur 8 en hauteur. — A noter que ces grands éléments éruptifs coexistent fréquemment avec d’autres bien plus petits. Ainsi, sur la dernière malade dont je viens de parler, deux anneaux juxtaposés en 8 de chiffre au voisinage du grand ovale susdécrit ne dépassaient pas les proportions d’une pièce de 5 francs (en argent).

Particularité curieuse, qui demande du reste à être confirmée par de nouvelles observations : Il semble ressortir d’un certain nombre de cas que les dimensions des éléments éruptifs de l’érythème tertiaire sont en proportion directe avec l’âge de la syphilis et la circonscription de l’éruption ; c’est-à-dire que les grands anneaux ou les grands ovales s’observeraient surtout dans les vieilles syphilis et dans les cas où l’éruption est le plus limitée.

Tels sont les éléments qui composent l’éruption.

Quant à l’ensemble éruptif, il est constitué par un certain nombre des éléments que je viens de décrire. Presque invariablement il est discret et se réduit à 2, 3, 4, 6 de ces éléments. — Plus rarement, il en comporte un plus grand nombre, disposés alors d’une façon symétrique, par exemple sur les bras et les avant-bras. — Exceptionnellement, enfin, on a vu l’érythème tertiaire se réduire à un élément unique. Ainsi, l’une de mes malades, comme symptôme d’une syphilis remontant à cinq ans, présentait sur l’une des cuisses un et rien qu’un anneau érythémateux d’un rose éteint et d’un diamètre

SYPHILIDES TERTIAIRES A MODALITÉ SECONDAIRE

d’environ 5 centimètres (Observ. IX de la thèse de Brauman).

Comme localisation, enfin, l’érythème tertiaire affecte le plus souvent le tronc, surtout au niveau des flancs ; — puis, par ordre de fréquence décroissante, les cuisses, les lombes, les fesses, les avantbras et les bras. — Jamais je ne l’ai observé ni à la face ni aux extrémités des membres.

Evolution. — Durée. — L’évolution est éminemment lente, torpide, chronique.

Une fois constitué, l’érythème tertiaire reste en l’état, comme immobilisé, sans tendance à se modifier en aucun sens.

A noter encore (détail négatif curieux) que ses placards éruptifs, orbiculaires, ovalaires, arciformes, etc. , ne subissent pas la progression centrifuge qui est si habituelle aux syphilides tertiaires; ils restent ce qu’ils étaient initialement et cela pour toute la durée de l’éruption.

Enfin , l’effacement de l’éruption se produit graduellement par décoloration progressive, et intégralement, c’est-à-dire sans laisser de traces.

Quel temps demande-t-il pour s’accomplir? Question difficile encore à préciser, cela pour des raisons diverses et notamment parce que le début de l’éruption passe le plus souvent inaperçu. En tout cas, la durée de cet exanthème est éminemment longue, alors que le traitement n’intervient pas. Dans quelques cas, bien certainement, elle n’a pas été inférieure à trois mois, six mois, voire un an. Il est probable même qu’elle peut excéder ce terme. Ainsi deux de mes malades m’ont déclaré porter cette éruption l’un « depuis dix-huit mois » et l’autre « depuis plus de deux ans » (?).

Récidives. — Un autre fait digne d’attention est la tendance de l’érythème tertiaire aux récidives. D’une part, il se reproduit fréquemment après disparition complète, et, d’autre part, il peut se reproduire à plusieurs reprises, à savoir deux et trois fois, comme j’en ai observé quelques exemples.

Échéances d’invasion. — L’érythème tertiaire a des échéances d’entrée en scène des plus variées. On en jugera par la petite statistique suivante.

Sur 29 cas je l’ai vu entrer en scène :

Au cours de la 3e année 6 fois.

Total 29 cas.

ÉRYTHÈME TERTIAIRE.

Ainsi donc il constitue non seulement une manifestation chronologiquement tertiaire, mais une manifestation susceptible de faire invasion à des étapes tout à fait avancées du tertiarisme, ce qui — besoin est-il de le répéter encore? — constitue une anomalie, une infraction des plus singulières à l’ordre usuel d’évolution de la diathèse, ce qui eût été considéré autrefois, voire il y a quelques années encore, comme une impossibilité clinique ou, disons le mot, comme une erreur d’observation.

Corollaire. — Il suit de là que cet érythème, symptôme « déclassé » par excellence, peut ou bien succéder à des accidents véritablement tertiaires ou bien coïncider avec eux. Ainsi :

1° Dans l’une de mes observations relative à une syphilis des plus graves, syphilis à jet continu, qui poursuivit le malade d’incessantes poussées tertiaires jusqu’à sa mort, j’ai vu un type d’érythème tertiaire faire invasion dans la onzième année de la diathèse, en succédant à toute une série d’accidents tertiaires des plus typiques et des plus sérieux (syphilides tuberculeuses sèches et syphilides tuberculoulcéreuses à récidives, gommes multiples et de divers sièges, glossite, périostoses, exostoses, etc.) (1).

2° MM. les Drs Vidal et Wickham ont présenté à la Société de dermatologie le cas curieux d’un malade qui était affecté au même moment de plusieurs gommes siégeant à la verge et à la région inguinale, d’une syphilide papuleuse en corymbe, d’une syphilide ulcéreuse du poignet, et d’un érythème circiné annulaire tout à fait superficiel, disséminé sur le tronc, le bras gauche, l’aisselle gauche et la région sacrée (2).

3° Sur un de mes malades, un érythème tertiaire absolument typique coexistait avec une syphilide tuberculeuse de la jambe et une syphilide gommeuse ulcérée de la verge.

Mais cette coexistence de l’érythème tertiaire avec d’autres déter-

(1) On trouvera cette observation relatée très sommairement dans le premier volume de cet ouvrage, page 841.

Quant à l’érythème qui survint chez ce malade, il succéda de très près à une nouvelle invasion d’exostoses tibiales et consista en ceci :

« Sur le bras gauche et au niveau de l’aisselle, sept plaques rosées, annulaires, tout à fait superficielles, à surface plutôt chagrinée et plissée que furfuracée. Ces plaques sont situées au voisinage les unes des autres. Elles offrent environ, pour chacune, le diamètre d’une pièce de 2 francs.

Un placard ovalaire peu étendu, du diamètre d’un œuf de poule dans son grand axe, occupe la partie inférieure du même bras. Il offre un ensemble de caractères analogues à ceux des plaques susdécrites, à cela près que son centre est un peu coloré.

Au dos et au côté droit, 4 cercles rosés de dimensions variant entre celle d’une pièce de 5 francs et celle de la paume de la main. Configuration annulaire; caractère absolument superficiel et roséolique de l’éruption.

Traitement mixte : 4 pilules de Dupuytren et 4 grammes d’iodure de potassium par jour. — L’éruption se fane, devient jaunâtre, et disparaît en un mois environ. »

(2; V. la reproduction de cet érythème sur un moulage déposé au Musée de l’hôpital Saint-Louis, Coll, gén., pièce n° 1425.

188 SYPHILIDES TERTIAIRES A MODALITE SECONDAIRE.

minations tertiaires n’est qu’un fait rare, presque exceptionnel, du moins à en juger par les observations dont nous disposons actuellement. Presque toujours, au contraire, il se présente isolément , comme manifestation unique de la diathèse à un moment donné.

Pronostic. — Accident superficiel et bénin, exempt de tout trouble fonctionnel, l’érythème tertiaire ne comporte par lui-même aucune gravité. Tout au plus est-il importun quelquefois par sa longue durée, par sa résistance au traitement et surtout par ses récidives.

Mais il témoigne d’une syphilis persistante et, de plus, d’une syphilis en éveil, en action. A ce titre et en dépit de sa bénignité comme symptôme, il constitue, comme on l’a dit, « une menace au même titre qu’un accident tertiaire » et implique comme conséquence « un rappel au traitement ».

Traitement. — Un double fait dérive de l’expérience clinique : c’èst, d’une part, que l’érythème tertiaire obéit souvent au traitement spécifique à la façon de tout symptôme spécifique, et, d’autre part, qu’il lui résiste parfois assez opiniâtrément, jusqu’à exiger pour disparaître une médication presque intensive et prolongée. J’aurais même à citer quelques cas où l’action de ce traitement a été assez débile et assez lente pour qu’après guérison on ait pu se demander si la guérison de l’exanthème n’était pas plutôt un effet du temps qu’un résultat thérapeutique. Ce sont des cas de ce genre — soit dit incidemment — qui ont permis de supposer à l’affection une nature parasyphilitique plutôt que syphilitique vraie.

Quelle interprétation donner à ces faits contradictoires? Je me garderai pour l’instant d’en produire aucune, et pour cause. C’est là une des nombreuses obscurités d’un sujet jeune encore et incomplètement exploré.

Diagnostic. — On a dit : « L’érythème tertiaire n’est qu’une dermatose quelconque méconnue et indûment imputée à la syphilis. » Voyons donc quelles dermatoses pourraient égarer ainsi le diagnostic. J’en trouve cinq à mettre en cause, mais pas plus, ne voulant vraiment pas faire entrer en ligne de compte des affections telles que l’eczéma, l’eczéma nummulaire, 1a. lèpre maculeuse, les roséoles médicamenteuses, etc., qui ne sauraient en imposer qu’à des novices en dermatologie.

Ces cinq dermatoses sont : la trichophytie cutanée (herpes maculosus tonsurans) ; — le pityriasis versicolor , dans sa variété rose encore peu connue ; — Y érythème polymorphe ; — la roséole squameuse , dite autrefois pityriasis rosé ou pityriasis rosé de Gibert ; — et Y eczéma séborrhéique.

Or, 1° et 2° : pour les deux premières, le microscope a verdict souverain. Il révèle, dans l’une, le trichophyton et, dans l’autre, le mfcrosporon furfur. Pas de discussion possible à leur égard.

Je dirai même que, pour le pityriasis versicolor, l’excellent signe

ÉRYTHÈME TERTIAIRE.

« du copeau » (décollement d’un fragment d'épiderme sous une forte pression de l'ongle) serait presque révélateur avant l'intervention du microscope.

3° L 'érythème polymorphe ne saurait vraiment prêter à confusion, en dépit des formes circinées (annulaire, ovalaire, arciforme, etc.) qu'il affecte quelquefois. Il se distinguera facilement de par ses localisations usuelles sur les extrémités des membres et à leur face dorsale ;

— de par sa rougeur vivement congestive, presque vineuse parfois, et s’effaçant tout aussitôt pour un instant sous la pression du doigt;

— de par les phénomènes généraux qui l’accompagnent souvent ; — et surtout de par son évolution aiguë, hâtive, presque éphémère par rapporta la chronicité de l’érythème tertiaire.

4° La roséole squameuse pourrait en imposer plus facilement à un œil peu exercé, et cela en raison même de l’un de ses signes les plus caractéristiques, à savoir par ses médaillons rosés de forme ovalaire. Mais elle a comme signes différentiels : l’abondance même de son éruption, largement disséminée sur le tronc et les deux tiers supérieurs des membres; — son état toujours squamelleux ou farineux ; — son évolution beaucoup plus hâtive, ne dépassant guère quatre à cinq ou six semaines, etc. — Enfin, ses médaillons mêmes sont très différents des anneaux ou des ovales de l’érythème tertiaire, en ce qu’ils sont beaucoup plus petits pour la plupart ; — en ce qu’ils ont un cadre plus en relief, et surtout un cadre squamelleux ou farineux; — en ce que leur centre est légèrement bistré, etc*.

5° Enfin, Y eczéma séborrhéique se différencie nettement de l’érythème tertiaire par ses localisations particulières (notamment au niveau du cuir chevelu, des régions sternale et interscapulaire, des plis temporo-auriculaires ou naso-géniens, etc.) ; — par sa couleur qui est d’un rouge brun, et non pas rose; — par son aspect à la fois gras et émaillé de points farineux ; — par son contour à relief croûtelleux ou en fine incisure, etc., etc. ; — tous caractères qui vraiment ne permettent pas confusion.

Etiologie. — Une remarque s’impose : c’est que toutes ces formes atténuées du tertiarisme cutané, et l’érythème tertiaire plus que toute autre, sont d’observation infiniment plus commune dans la clientèle de ville que dans nos hôpitaux. Cela se conçoit et s’explique par la bénignité même de ces lésions. Ce sont là, en effet, toutes manifestations dont un homme du monde a loisir de s’occuper, mais au sujet desquelles ne se dérangera pas un prolétaire pour venir perdre à nos consultations un temps qui lui est trop précieux.

A un tout autre point de vue, est-il à notre connaissance quelque raison de nature à nous rendre compte des diverses formes de ces syphilides tertiaires atténuées et notamment de ce si curieux érythème tertiaire?

ÉRYTHÈME TERTIAIRE.

Non, d’abord, en tant que raisons dérivant de l’âge, du sexe, du tempérament, de maladies antérieures ou concomitantes, etc. ?

Pour quelques médecins, la bénignité de ces divers types serait une conséquence des traitements antérieurs, surtout des traitements initiaux, et témoignerait d’une atténuation de la diathèse par les agents spécifiques. « Sur 17 de mes observations, dit Brauman, où il m’a été possible d’obtenir des renseignements précis, j’en compte 14 où le traitement a été bien suivi, et dans quelques-uns même ce traitement avait été intense. »

Pour d’autres, cette bénignité ne serait qu’un fait inhérent à la qualité morbide, au génie morbide, le traitement n’y prenant aucune part.

Relativement à l’érythème tertiaire, M. Unna (de Hambourg) le considère comme une sorte d’accident parasyphilitique, qui « dériverait d’altérations dans les nerfs vaso-moteurs se traduisant par des dilatations vasculaires dont l’érythème serait un effet ». Il a même proposé pour cet érythème le nom de neuro-syphilide , par analogie avec les manifestations semblables de la lèpre qu’il appelle neuroléprides.

Inutile de discuter ces diverses hypothèses et d’autres encore que je passerai sous silence. Trop manifestement ce sont là des obscurités d’un sujet encore neuf, sur lesquelles pourra seulement jeter quelque lumière une longue observation ultérieure.

Quant à cette autre question de savoir si cet érythème tertiaire doit ou non être identifié avec les roséoles de retour et les roséoles récidivantes de la période secondaire, je ne pourrais à ce sujet que répéter ce que j’en ai dit ailleurs (V. tome I, p. 295). J’incline fort à penser que ces divers érythèmes, bien que plus ou moins analogues entre eux dermatologiquement, bien qu’impossibles même à différencier pour certains cas, n’en sont pas moins des actes pathologiques différents, des modalités différentes par lesquelles se traduit l’infection sous l’inlluence de causalités et de pathogénies intimes qui nous échappent. Mais je serais bien embarrassé de démontrer par des arguments valables ce qui n’est qu’une impression, et, en définitive, force m’est de conclure en disant que c’est là un problème simplement posé, sans solution actuelle.

SYPHILIDES TERTIAIRES DES MUQUEUSES

SYSTÈME GÉNITAL

Les déterminations tégumentaires du tertiarisme sur le système génital (les seules dont nous nous occuperons ici, réservant pour un chapitre ultérieur les affections du système génital interne) sont extrêmement communes, mais avec une grande supériorité de fréquence pour le sexe masculin.

Elles sont naturellement très variées comme formes objectives, comme symptômes et comme conséquences.

Non susceptibles d’une description générale, elles doivent être étudiées séparément dans l’un et l’autre sexe. Voyons d’abord comment elles se présentent dans le sexe masculin.