GOMMES VAGINALES

base indurée. Elle a des bords nets, taillés à pic. Son fond, profondément excavé, est bourbillonneux et de coloration jaune verdâtre, comparable à de la purée de pois secs. Il en suinte un liquide purulent d’odeur fétide.

Les tissus environnants sont enflammés, rouges, douloureux.

Dans les aines, nombreux petits ganglions, durs, mobiles, indolores.

Traitement : iodure de potassium, 4 à 6 grammes; injection hebdomadaire de calomel à 5 centigrammes. — Pansements à l’iodoforme, injections, bains, etc.

Guérison de la plaie en une quinzaine.

Comme en témoigne le fait qui précède, les ulcérations gommeuses vaginales sont susceptibles de subir la déviation phagédénique iêrébrante. A ce titre, elles sont redoutables théoriquement, entantqu’origine possible de perforations, puis de fistules soit vésico-vaginales, soit recto-vaginales. Mais, en fait, bien peu nombreux sont les cas qui établissent formellement la réalité de telles complications. Pour ma part, j’ai vu plusieurs fois des fistules de l’un et l’autre ordre (spécialement des fistules vagino- rectales) qui, s’étant produites sur des femmes dûment syphilitiques et en dehors de toute autre cause que la syphilis, pouvaient ou devaient même rationnellement être imputées à quelque lésion spécifique in situ. Mais jamais je n’ai été assez heureux pour constater à temps la qualité et surtout le siège précis de la lésion ; en un mot, je ne suis jamais arrivé assez à temps pour affirmer que la fistule ait dérivé sûrement d’une gomme vaginale. Je laisse donc la question pendante, certain qu’elle exige, non pas quant à l’authenticité, mais quant à la fréquence des complications de cet ordre, un supplément d’enquête.

En revanche, il n’est que trop avéré que de larges destructions phagédéniques ont pu réaliser des communications entre la cavité vaginale et les organes voisins. Comme exemple, « chez une malade de Lane, une ulcération phagédénique avait détruit presque toift le périnée, à la place duquel on trouvait une espèce de cloaque limité par un orifice ovale à bords indurés. L’orifice vaginal et l’orifice anal étaient entièrement détruits. D’où incontinence complète des matières fécales (1) ». Mais inutile de dire que les cas de cet ordre sont tout à fait exceptionnels.

En d’autres cas, les ulcérations tertiaires vaginales ont affecté la forme du phagédénisme serpigineux, en envahissant de proche en proche de vastes étendues de surface. On en a vu, dit-on, qui mesuraient « toute la hauteur du vagin ».

C’est sans doute à des ulcérations de ce genre, variables d’ailleurs comme importance, que restent imputables ces adhérences vicieuses, ces brides, ces atrésies partielles ou presque complètes du vagin, qu’on trouve décrites en maintes autopsies. Pour ma part, j’ai vu

(1) E. Quénu et H. Hartmann, Chirurgie du rectum , p. 90.

LÉSIONS TERTIAIRES DU VAGIN

à Lourcine une femme âgée, syphilitique de vieille date, qui, sans avoir jamais eu à sa connaissance de lésion génitale, comme aussi sans jamais avoir eu d’enfants, présentait une atrésie presque complète du vagin, à 3 centimètres de la vulve, avec des brides épaisses reliant entre elles les parois opposées.

Enfin, un dernier fait curieux à signaler à propos de ces lésions tertiaires du vagin consiste dans une singulière tendance aux récidives et souvent même à des récidives plusieurs fois répétées. Guéries, elles peuvent se reproduire une, deux, trois fois. Ainsi, sur la malade précitée du Dr Barthélemy, une grosse tumeur de la cloison recto-vaginale, après avoir disparu sous l’influence du traitement, fit une première récidive huit mois plus tard, puis une seconde un an au delà. — De même, sur une de mes malades, j’ai assisté à quatre poussées d’ulcérations tertiaires affectant tantôt la vulve ou le vagin, isolément, tantôt l’une et l’autre à la fois.

Variétés. — I. Gommes vaginales en infiltrats diffus. — Au

lieu d’affecter la forme circonscrite que je viens de décrire, les^ gommes vaginales s’étalent parfois en nappe sur une étendue plus ou moins large, de façon à constituer des placards aplatis, lamelleux,. qui tranchent par leur rénitence sur la souplesse des tissus ambiantset qui, plus tard, dégénèrent en ulcérations d’étendue proportionnelle.

Cette forme en nappe s’observerait surtout au niveau de la cloison recto-vaginale.

II. Gommes scléreuses. — D’après le Dr Barthélemy, à qui sa situation spéciale de médecin de Saint-Lazare a permis d’étudier ce sujet à fond, cette même forme de gomme en nappe aboutirait parfois à la variété de gomme dite scléreuse, variété ayant pour double caractéristique une rénitence fibroïde au toucher et une très longue survie, en l’état, sans dégénérescence ulcérative.

Au lieu de se ramollir à bref délai, comme le font les gommes detype usuel, cette scléro-gomme, dit le Dr Barthélemy, « s’organise à l’état d’infiltrat scléreux et constitue ainsi sur la cloison recto- vaginale (qui est son siège de prédilection) un placard dur, fibreux, cartilaginiforme, bref un véritable blindage qui, pendant des années, persiste sans dégénérescence, sans ulcération, et n’aboutit à résolution qu’au prix d’un traitement particulièrement intensif. Ainsi, j’ai observé un cas de cet ordre, avec récidives réitérées in situ , dont je n’ai pu obtenir la guérison définitive qu’après dix ans d’efforts thérapeutiques obstinés ».

Il va sans dire que ce syphilome infiltré, qui persiste en sa forme' sans sortir de sa période de crudité et qui de plus n’a pas de symptômes, constitue par excellence une variété latente des gommes vaginales. Il reste absolument ignoré des malades, et sa découverte n’est

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due qu’au hasard cl’un toucher vaginal pratiqué dans une intention qui lui est étrangère.

III. Enfin, encore d’après le Dr Barthélemy, la gomme vaginale serait susceptible, mais très exceptionnellement, d’une évolution suraiguë, qu’il a même qualifiée de foudroyante , et qui aurait pour résultat de convertir à très brève échéance un infiltrât gommeux en une eschare massive. « Dans un cas, raconte-t-il, un infiltrât de cet ordre, né dans le tissu cellulaire sous-pubien et rétro-pubien, puis de là ayant fusé dans le vagin, devint le siège avec une effroyable rapidité d’un ramollissement ulcératif, lequel emporta une partie de la vulve, le clitoris, l’urèthre et la colonne antérieure du vagin. A ce niveau, l’ulcération s’étala en un vaste phagédénisme. Il fallut plus de dix mois d’un traitement intensif par les frictions et l’iodure, sans parler de soins locaux assidus, pour enrayer cette redoutable évolution gommeuse. »

IV. muqueuse du col utérin. — Les lésions tertiaires de la muqueuse du col utérin (les seules qui nous occuperont ici, la syphilis du parenchyme utérin devant être étudiée dans un chapitre ultérieur) consistent exclusivement en syphilides ulcéreuses.

Elles ne sont pas très rares. En tout cas, elles le sont beaucoup moins qu’on ne le croit, en général, car, d’une part, elles passent forcément inaperçues pour un certain nombre de cas, alors qu'on ne pratique pas systématiquement l’examen au spéculum de toutes les femmes syphilitiques (ce qui n’est guère en usage que dans certains services hospitaliers spéciaux) ; et, d’autre part, il est très habituel qu’elles soient méconnues comme nature, à savoir confondues soit avec des ulcérations d’ordre vulgaire, soit avec le chancre simple, soit avec l’ulcère tuberculeux.

Il n’est pas impossible que ces syphilides utérines se présentent à l’examen au spéculum avec une physionomie qui en dénonce à la fois et la nature spécifique et la qualité tertiaire. A preuve une très belle pièce déposée au musée de l’hôpital Saint-Louis sous le n° 216 (Coll, part.), sur laquelle on voit ceci :

D’abord, un col utérin, très fortement hypertrophié en masse et d’une façon régulière. — Puis, sur ce col, deux grandes ulcérations indépendantes l’une de l’autre, bordant l’orifice utérin sans y pénétrer, et s’étalant l’une sur la lèvre supérieure, l’autre sur l’inférieure. — Ces deux lésions sont de modalité circinée. La supérieure est ronde, et l’inférieure ovalaire. — Comme étendue, la première est comparable à une pièce d’un franc, et la seconde à une coque d’amande. — Toutes deux sont limitées par un rebord bien net, verticalement entaillé dans la muqueuse, et de teinte purpurine. — Leur fond est quelque peu exhaussé d’une façon générale, mais alvéolaire , c’est-à-dire creusé çà et là de petites anfractuosités,

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comme s’il s’en était détaché des fragments par le fait d’un processus de désagrégation, d’émiettement. — Il offre une teinte claire, d’un gris sale ou jaunâtre, qui tranche très fortement sur la coloration rouge du col. Bien manifestement cet aspect est celui d’une eschare, d’un bourbillon formé par la muqueuse en voie de détachement. — En tout cas, cet aspect est tel qu’il ne ressemble à rien de connu et que la première impression de tout clinicien à qui on présente cette pièce est pour dire : « C’est là une lésion absolument spéciale, très différente des ulcérations vulgaires du col, des ulcérations inflammatoires, du cancer, du chancre même, etc. ; ce doit être là une lésion syphilitique et, probablement, une lésion tertiaire de syphilis. »

Et, en effet, cette lésion a été observée sur une femme syphilitique et en période tertiaire de syphilis. Nul doute qu’elle ne soit constituée par un infiltrât gommeux en nappe de la muqueuse utérine. C’est d’ailleurs ce qu’a démontré en l’espèce le critérium thérapeutique.

Mais les cas de ce genre à caractères aussi tranchés sont tout à fait rares, et la règle est que les syphilides utérines se présentent sous une physionomie bien moins significative. En général, elles n’ont qu’un faciès assez banal. Ainsi, elles consistent en ceci :

Des ulcérations, mais des ulcérations peu creuses, moins creuses que ne semblerait le comporter leur qualité de lésions tertiaires, plus creuses cependant que la vulgaire érosion inflammatoire de métrite; — ulcérations indifféremment localisées sur l’une ou l’autre lèvre du col, indifféremment excentriques ou centrales par rapport à l’orifice utérin ; — variables comme dimensions entre l’étendue d’une amande et celle d’une pièce d’un ou de deux francs, quelquefois cependant plus considérables et pouvant envahir presque toute la surface du col ; — variables également comme couleur, à savoir tantôt rouges avec un semis de points et de plaques jaunes ou grises, tantôt blanchâtres, jaunâtres, et tranchant alors fortement sur la coloration des parties périphériques ; — offrant un fond généralement assez lisse, et des bords peu élevés; — ne fournissant qu’une suppuration de très médiocre abondance, laquelle passe inaperçue en se confondant avec les sécrétions vaginales habituelles; — enfin, absolument aphlegmasiques, n’éveillant aucune douleur, n’excitant même, sauf exceptions rares, aucune réaction de voisinage sur le col qui conserve son volume normal.

Aussi bien, ne se trahissant par aucun trouble fonctionnel, ces syphilides ulcéreuses du col restent-elles presque toujours ignorées des malades. Neuf fois sur dix c’est le médecin qui les découvre par hasard, en pratiquant, pour une raison ou pour une autre, l’examen au spéculum.

Aussi bien, d’autre part, ne comportant aucun attribut propre, qui suffise à en attester la spécificité, ces lésions sont-elles le plus

DIAGNOSTIC

souvent méconnues comme nature et confondues avec ces ulcérations vulgaires qui, sous le nom d’ulcérations inflammatoires, catarrhales, granuleuses, etc., sont si communes sur cette région. La preuve en est dans le rôle singulièrement effacé qu’elles ont tenu jusqu’à nos jours dans les descriptions syphiligraphiques.

L’intérêt pratique réside ici dans le diagnostic différentiel à instituer entre ces deux ordres de lésions : syphilides tertiaires du col et lésions de métrite muqueuse. Or, ce diagnostic, pour délicat et difficile qu’il puisse être parfois, n’en est pas moins réalisable le plus souvent d’après l’ensemble des considérations que voici :

1° Les syphilides du col sont généralement plus creuses que les ulcérations de métrite muqueuse, lesquelles ne sont le plus souvent que de simples érosions.

2° Elles sont plus lisses de fond, moins granuleuses que ces dernières.

3° Elles ont des bords plus accentués, plus entaillés, de véritables bords en un mot, tandis que les érosions de métrite sont presque de plain-pied avec les tissus sains du col.

4° Elles ont parfois une configuration de contours à modalité circinée.

5° Elles n’irradient pas de la cavité du col, à la façon usuelle des érosions vulgaires.

6° Elles affectent fréquemment des teintes jaunâtres ou grises qu’on ne rencontre guère dans les états simplement inflammatoires du col.

7° Elles ne s’accompagnent pas, contrairement à ce qui est de règle pour les ulcérations inflammatoires, de tuméfaction du col, d’hypertrophie utérine, de sensibilité morbide de l'organe, de douleurs névralgiques péri-utérines, de troubles menstruels, d'hémorrhagies, etc. En un mot, tandis que les ulcérations inflammatoires du col sont le plus souvent des ulcérations sur un utérus malade à divers degrés, les syphilides ulcéreuses sont au contraire des ulcérations sur un utérus sain (sauf coïncidences morbides, bien entendu).

8° Elles sont, enfin, bien plus facilement résolutives que les ulcérations de la métrite. On sait combien ces dernières se montrent en général rebelles, et cela parce qu’elles relèvent d'une maladie utérine. Indépendantes, au contraire, d’une lésion du parenchyme utérin, les syphilides du col guérissent d’une façon relativement facile et rapide sous l'influence des moindres soins, tels qu’attouchements avec le nitrate d’argent, pansements à l’iodoforme, injections, etc.

Ces diverses considérations, jointes à la notion des antécédents ou parfois encore à la coïncidence significative de syphilides ulcéreuses à la vulve, éclairent le plus souvent le diagnostic d’une façon précise. Seraient-elles insuffisantes, ce qui certes n’est pas impossible, elles permettent tout au moins, sinon d'affirmer, au moins de suspecter la nature spécifique des ulcérations. Or, tout est là, au

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point de vue le plus essentiel, au point de vue vraiment pratique, celui de la prophylaxie.

Enfin, les ulcérations tertiaires du col peuvent être confondues soit avec les chancres simples, soit avec les lésions tuberculeuses de même siège. Les éléments de ces deux diagnostics ont été suffisamment étudiés dans ce qui précède pour que je n’aie plu$ à y revenir.