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Comme on le voit, il est fréquent que les deux genoux soient pris ensemble, c'est ce qui avait poussé Glutton à décrire ces cas comme une variété spéciale « hydarthrose double ». Enfin il n'est pas rare que plusieurs articulations différentes soient prises en même temps chez le même sujet; coude et genou (Bowlby, Lorenzo, Mannino, Gelma), coudes, tibio-tarsienne, sterno-claviculaire, épaule et genoux (Apert), main et pieds (Heubner).

Symptomatologie. — Le début de l'affection est lent et insidieux. Un des caractères fondamentaux de Lostéo-arthropathie de la S. H. c'est l'indolence fonctionnelle. Les enfants ne souffrent pas de leur jointure malade ; on est frappé dans la plupart des observations de lire que les petits malades marchent, courent, jouent sans se plaindre. L'enfant qui fait l'objet de l'observation de Dureuil (Obs. LXXV) était venu à pied de Levallois-Perret à l'hôpital St-Louis. Sonnenbùrg raconte qu'il a soigné les enfants d'anciens soldats d'Algérie qui avaient eu la vérole et que les enfants présentaient souvent des arthropathies indolentes au point que le diagnostic était parfois fait grâce à ce signe. Lorsqu'il existe de la douleur, elle est généralement peu marquée et plus forte la nuit que le jour.

Le symptôme qui attire l'attention, s'il s'agit du genou et que les enfants marchent, c'est la claudication. Ils ne boitent pas parce qu'ils souffrent comme dans la coxalgie, par exemple, mais parce que le genou est déformé.

Un autre signe très important, c'est en effet la déformation de l' articulation atteinte. Les extrémités osseuses qui concourent à former la jointure sont augmentées de volume. « Nous croyons pouvoir affirmer, écrit Dureuil, en nous appuyant sur les données cliniques et sur l'opinion de M. le professeur Fournier que la pseudo-tumeur blanche syphilitique a comme caractère essentiel d'être une hyperostose occupant sur une étendue plus ou moins considérable l'extrémité des os qui concourent à former l'articulation ». Cette augmentation de volume siège surTépiphyse. Tantôt l'extrémité osseuse est épaissie, gonflée en totalité, tantôt le gonflement n'occupe qu'un

point limité de l'épiphyse. Souvent ce gonflement rie reste pas limité à l'épiphyse, mais remonte vers la diaphyse de l'os en: suivant Tune des crêtes osseuses normales, crête du tibia,ligne âpre, bord supérieur du cubitus.

En palpant l'articulation atteinte, on peut se rendre compte qu'il existe un épanchemeiit liquide, une hydarthrose. Cet épanchement n'est généralement pas très abondant ; il soulève la rotule, occupe en partie le cul-de-sac sous-lricipital de la synoviale et permet d'obtenir le choc rotulien . L'épanchement est constitué par un liquide séreux, clair et visqueux. Une palpation attentive permet en outre de sentir que la synoviale est épaissie. Cet épaississement est quelquefois total, et la séreuse est uniformément augmentée d'épaisseur. Le plus souvent on sent nettement qu'elle présente en certains points des épaississcments localisés, donnant la sensation de plaques. C'est le blindage de l'articulation, caractère sur lequel insiste le professeur Fournier, Dans aucun cas on ne sent de fon^'osités.

L'articulation a un aspect globuleux qui paraît d'autant plus marqué qu'il y a atrophie musculaire de la cuisse et de la jambe. La peau qui recouvre la jointure est souvent sillonnée de vénosités plus ou moins marquées, résultat d'une circulation complémentaire. Il n'existe pas de ganglions engorgés dans le territoire lymphatique correspondant. Il n'existe pas de contractures, de positions vicieuses si fréquentes dans la tuberculose articulaire et qui ont comme cause la douleur. Ici la douleur faisant défaut, le membre n'a pas à prendre de position de défense.

Enfin quelquefois, moins souvent il est vrai que dans la tuberculose, la peau de la région articulaire présente les orifices de fistules qui conduisent sur un point osseux malade et par lesquelles s'écoule le produit caséeux d'une gomme ramollie,quand ces orifices fistuleux existent, ils sont peu nombreux , ils sont le siège d'une coloration cuivrée et ils cèdent assez rapidement à l'action du traitement antisyphilitique. Dans ce cas les trajets fistuleux se comblent, l'orifice cutané se ferme

et il ne persiste plus qu'une cicatrice déprimée qui reste pigmentée pendant quelques temps encore.

L'état général, s'il n'est pas parfait, n'est jamais aussi compromis que dans les tumeurs blanches tuberculeuses.il n'existe pas de fièvre et l'on n'observe pas, dans la syphilis, ces oscillations thermiques avec sueurs nocturnes abondantes qui contribuent à produire l'hecticité et la consomption qu'on rencontre si souvent chez les petits tuberculeux héréditaires.

Dans la S. H. comme dans la syphilis acquise de l'adulte, cesostéo-arthropathies peuvent se terminer de plusieurs façons. On remarquera d'abord d'une façon générale que leur durée est plus longue (deux à douze mois avec une moyenne de six mois. Glutton) et que l'action du traitement antisyphilitique est plus lente. Quoiqu'il en soit, on peut observera la suite de ces arthropathies,l'ankylose,la déformation de l'articulation qui n'est pourtant jamais énorme et n'est pas comparable aux déformations très marquées de la variété déformante étudiée plus loin.

La fracture spontanée, l'ouverture d'une gomme dans l'articulation et la production d'une arthrite suppurée sont ici des cas rares.

Il existe ici une complication spéciale qui tient au jeune âge des sujets et à ce que le travail d'ossification n'est pas achevé; c'est le décollement épiphysaire possible, signalée par Lewin, Pellizari et Taffani.

Anatomie pathologique . — Nous renvoyons à ce que nous avons dit à propos des ostéo-chondro-arthropathies de la S. A. Les lésions sont les mômes.

Diagnostic — Le diagnostic de cette manifestation articulaire de la S. H. est quelquefois très difficile, surtout lorsque l'enfant n'a pas d'autres accidents syphilitiques en activité. En présence d'un enfant qui offre les symptômes que nous avons décrits, il faut rechercher dans les antécédents héréditaires, interroger les parents, savoir si le père n'est pas un ancien syphilitique, s'il ne porte pas sur lui les traces d'une syphilis ancienne ignorée ; questionner la mère au point de vue de ses

Foaquet 11

162 TRAITÉ DE LA SÏPHlLlo ARTICULAIRE

grossesses antérieures et de l'état de santé de ses autres enfan Ls .

Enfin il ne faut pas négliger l'examen complet du petit malade, et rechercher s'il ne porte pas sur lui le diagnostic de son affection sous la forme de stigmates hérédo-syphilitiqucs dont l'étude a été si bien faite par Edm. Fournier, dans sa thèse. On examinera donc son squelette, ses yeux, ses dents, sa voûte palatine, son nez, ses téguments, ses testicules, on n'oubliera pas de le mesurer afin de voir si sa taille répond à son âge, enfin on prendra aussi en considération son développement intellectuel, si souvent retardé chez les jeunes hérédo-syphilitiques.

Parmi les affections qui peuvent stimuler l'ostéo-arlhropathie de la S. H., la tumeur blanche tuberculeuse est la plus commune et la plus importante. Ces deux affections apparaissent dans la première enfance, toutes les deux ont comme siège de prédilection les genoux ou les coudes ; leur aspect extérieur se ressemble beaucoup. Cependant il existe quelques différences qui aideront au diagnostic.

Le gontlement dans la tuberculose est de consistance inégale, il est empâté, fongueux, donnant la sensation de fausse fluctuation à la main qui palpe : dans la syphilis, le gonflement est osseux répanchement, est liquide, la tumeur franchement fluctuante.

Il existe fréquemment de la tuberculose des contractures et attitudes vicieuses, la région péri-articulaire est souvent le siège d'orifices listuleux qui laissent s'écouler un liquide saniopurulent, mal lié et qui conduisent le stylet presque sur un point osseux dénudé. Il est fréquent de voir par ces orifices s'éliminer des séquestres osseux. Dans la syphilis les contractures sont rares à cause du peu de douleur, les orifices fistuleux sont l'exception, leur pigmentation cuivrée est spéciale, ils laissent couler quelques gouttes d'un pus gommeux puis se tarissent assez facilement, l'élimination de séquestres osseux est l'exception .

-... Dans la tumeur blanche tuberculeuse, les douleurs sont très

violentes, elles obligent le malade à garder le lit, et même couchés ces enfants ne sont vraiment soulagés que quand l'articulation est immobilisée. Dans la syphilis au contraire, les douleurs quand elles existent n'empêchent pas les petits malades de courir, de jouer.

Au point de vue de l'état général, le tableau est aussi différent. Dans la tuberculose, l'enfant est généralement pâle, blafard, fatigué par la douleur, miné parla lièvre à grandes oscillations, souvent il présente des lésions tuberculeuses d'autres organes et particulièrement des poumons. Dans la syphilis, l'enfant n'est jamais aussi déprimé, sa jointure l'inquiète peu, il n'a pas de lièvre, et s'il ne présente pas de phénomènes pulmonaires tuberculeux, il offre à la vue des tares d'un autre ordre qui sont tout aussi instructives pour le médecin. Les stigmates qu'on rencontre le plus souvent notés dans les observations, sont la kératite interstitielle mono ou bilatérale, l'effondrement des os du nez. des malformations de la voûte palatine, des dents, quelquefois la triade d'Hutchinson complète enfin deshyperostoses multiples siégeant sur le crâne, les côtes ou les os longs, particulièrement sur les tibias. Si l'on joint à ces différences le peu d'action du traitement antisyphilitique sur les lésions tuberculeuses et au contraire, son action presque toujours manifeste et rapide sur les lésions syphilitiques on verra qu'un assez grand nombre de différences séparent ces deux affections.

Le diagnostic de l'ostéo-arthropathie de la S. H. doit encore être fait surtout pour la S. H. précoce avec l'ostéo-myélite des nourrissons qui se caractérise par son évolution aiguë, l'intensité de la fièvre, la suppuration et l'abcès sous-périoste.

La p«eudo-paralysie syphilitique ou maladie de Parrot que les auteurs allemands ont co fondue avec certains cas d'arthropathie de la S. H.

Certaines ostéo-arthropalhies par leur localisation spéciale méritent d'être envisagées séparément.

C'est d'abord les ostéo-myélites gommeuses des doigts, étudiées par Xélaton, Lancereaux, Chassaignac, Archambault,

Lùcke et Erlach, Bergh, Volkmann, Taylor et désignées sous le nom de dactylites gommeuses. Elles sont caractérisées par l'augmentation de volume d'un segment de doigt ou d'orteil avoisinant une articulation métacarpo-phalangienne ou interphalangienne. La peau prend une teinte bleuâtre, les dactylites syphilitiques seraient dues à un dépôt gommeux, qui se loge « comme le miel dans les rayons » dans le tissu cellulaire, le périoste et les os, ce sont des épiphysites des phalanges ne s'accompagnant pas d'épanchement ■ elles ressemblent vivement au spina ventosa tuberculeux, aussi leur a-ton aussi donné le nom de spina ventosa syphilitique . Il suffit de penser que la syphilis peut produire de pareilles lésions pour qu'on évite l'erreur avec une lésion tuberculeuse.

Enfin il ne faudra pas confondre les décollements épiphysaires qui résultent quelquefois d'une épiphysite syphilitique héréditaire précoce avec une fracture de l'extrémité de l'os.

Observation LXXIII

Syphilis héréditaire. — Spnia ventosa syphilitique.

Obs. de Gaucher et Louste . Annales de Derm. et de syphii., mai 1905, p. 448.

D. M . . . , 37 ans, a eu il y a sept ans, des lésions ulcéreuses à la face interne du genou droit qui ont persisté deux mois.

Deux ans après, la main gauche présente du gonflement, de la rougeur, puis s'ulcère en plusieurs endroits et il se forme des fistules .

Lésions ulcéreuses du front, du nez, des joues. Jamais le malade n'a eu d'accidents syphylitiques connus. Il a le nez affaissé à sa racine depuis sa naissance. Depuis 7 ans, il est considéré et traité comme bacillaire.

A son entrée (avril 1905), la main gauche est déformée, énorme, hypertrophiée irrégulière, de coloration violacée, déprimée par endroits au niveau des fistules anciennes. L'auriculaire et l'index sont ulcérés et déformés, les autres doigts présentent des spina-ventosa typiques. Coude gauche immobilisé en flexion. Lésions gommeuses cicatrisées de la face antéro-interne de la jambe droite.

La face est couverte de croûtes sous lesquelles on voit des cicatrices et des brides cicatricielles. Les os du nez sont effondrés. Leucoplasie commissurale .

Traitement : 3 centigrammes de benzoate de mercure, 4 grammes d'iodure de potassium. Après 5 jours de traitement les ulcérations se limitent. Au bout d'un mois transformation complète.

La main a diminué de plus de moitié, les fistules se tarissent, les doigts diminuent de volume.

C'est l'affaissement du nez et les lésions cicatricielles des jambes qui ont permis de faire le diagnostic exact d'hérédo-syphilis.

Observation LXXIV Syphilis héréditaire. — Pseudo-tumeur blanche du coude gauche. Observ. Idela thèse de Dureuil.

O... Louis, âgé de 3 ans, est présenté à la consultation de St- Louis, le 3 avril 1880. Pas d'antécédents syphilitiques ; a toujours été souffrant, chagrin, a peu d'appétit ; il n'a pas l'aspect d'un scrofuleux et n'est porteur d'aucune manifestation de scrofule. Syphilis héréditaire. Il souffrait depuis quelque temps de son coude gauche, lorsqu'il y a six semaines, celui-ci commença à augmenter de volume et n'a pas jusqu'à présent cessé de s'accroître. Le coude gauche, aujourd'hui, a un volume supérieur à celui du coude droit. Par la palpation, on sent que l'extrémité inférieure de l'humérus et les extrémités supérieures du radius et du cubitus sont augmentées sur une longueur de 4 centimètres pour l'humérus et de o pour le radius et le cubitus. Le tour de l'articulation un peu au-dessus du pli articulaire mesure 45 centimètres à gauche ; il n'a que 14 centimètres à droite.

Les mesures prises au-dessous du pli articulaire ont donné à gauche 17 centimètres, à droite (côté sain) 15 centimètres.

La main qui explore cette tumeur perçoit la sensation d'une résistance absolument dure, osseuse ; pas d'empâtement, pas de fluctuation : la peau de la région est intacte . L'examen ne provoque aucune douleur. Les mouvements de la jointure sont entièrement conservés ; pas de lésions appréciables des milieux articulaires.

Traitement : M. le professeur Fournier prescrit 0,50 centigrammes d'iodure de potassium par jour.

Observation LXXV (résumée)

Syphilis héréditaire. — Hyperostose du tibia droit. — Pseudo-tumeur blanche syphilitique du genou gauche. — Hydarthrose

Observ . de la thèse de Dureuil .

Enfant de onze ans soigné en 1880 dans le service de M. le Professeur Fournier .

Syphilis héréditaire, pas d'antécédents scrofuleux ; accidents

osseux dans le tibia droit à la suite d'un traumatisme. Ulcérations syphilitiques à ce niveau. A ces accidents, s'est ajoutée une arthropatliie du genou gauche, mais qui n'inquiète que ibrt peu le malade.

Il y a 6 semaines iJ constata, sans pouvoir l'expliquer autrement que par la fatigue, n'ayant reçu aucun coup, que son genou gauche, qu'il avait remarqué être volumineux depuis quelque temps, venait d'augmenter considérablement de volume dans un laps de temps assez restreint. Comme il ne soutirait pas, que ses jeux n'étaient pas interrompus, il aurait gardé le silence, si l'ulcération de la jambe droite par la douleur qu'elle lui occasionnait, ne l'avait obligé à parler. Cette augmentation de volume était due à un épanchement articulaire. Le malade resta six semaines sans traitement.

Du côté du membre gauche, on constate que l'articulation du genou est volumineuse et que cette augmentation qui atteint le fémur et le tibia à leurs extrémités donne à la jointure un aspect caractéristique. On constate malgré cela que la peau est parfaitement intacte dans toute son étendue. Si l'on mesure les dimensions de la tumeur, le membre étant dans l'extension complète on trouve : pour le diamètre médio-rotulien. 30 centimètres ; pour le sus-rotulien 27, et pour le sous-rotulien 26. Si l'on cherche à se rendre compte des causes de cette augmentation considérable, l'on constate qu'elle tient d'une part à ce que l'extrémité inférieure du fémur et l'extrémité supérieure du tibia sont tuméfiées, que cette tuméfaction qui est absolument lisse, sans rugositéaucune toute d'une venue, en un mot, donne au toucher absolument la sensation d'une résistance osseuse ; il n'y a pas de doute possible, on est en présence d'une hyperostose des extrémités tibiale et fémorale .

L'hyperostose tibiale a une longueur de 7 centimètres, la fémorale mesure 6 cent. C'est surtout sur les condyles internes tibiaux et fémoraux que cette hyperostose est très manifeste. Ils sont d'une façon très évidente plus volumineux que les condyles externes, qui sont d'ailleurs eux-mêmes plus volumineux qu'à l'état normal. L'augmentation de volume de l'articulation dans sa masse tient, d'autre part, à la présence d'un épanchement articulaire.

Cette hydarthrose qui, comme nous l'avons dit, remonte à six semaines, et qui est, par suite, consécutive à l'hyperostose des extrémités articulaires, n'est plus aujourd'hui aussi considérable qu'elle l'était à cette époque. Lorsque le membre est dans l'extension complète, la rotule qui a conservé d'ailleurs son volume nor-

mal et sa mobilité est éloignée des condyles fémoraux d'un peu moins d'un centimètre. Malgré cela, l'épanchement intra-articu* laire est très nettement sensible. On ne constate pas, dans toute la tumeur, la moindre trace de fongosités. La synoviale -et 'les tissus, périarticulaires ne sont ni épaissis ni indurés. L'exploration ne provoque aucune douleur dans toute l'étendue de la masse morbide .

Les mouvements de l'articulation sont entièrement libres. Le malade, depuis le début des premiers symptômes, s'est toujours servi de son membre comme s'il était sain. 11 marche pourtant en boitant légèrement et en traînant un peu la jambe ; malgré cela, il est capable de supporter une longue course, car il est venu à pied de Levallois-Perret à l'hôpital St-Louis.

Après examen des lésions qui viennent d'être décrites, cette arthropathie ne peut avoir qu'une origine syphilitique.

En outre de l'histoire complète de cette pseudo-tumeur blanche, il est manifeste que la question d'hérédité s'impose.

Traitement : iodure de potassium, 1 gr. par jour ; emplâtre de Yigo sur l'ulcération de la jambe droite.

Le 29 février Après quatre jours de repos et de traitement, la pseudo-tumeur blanche avait diminué de près d'un centimètre dans ses diamètres médio sus et sous-rotulien.

Le 3 mars. Le diamètre médio-rotulien ne mesure plus que 29 cent. , le sus-rotulien, 26 et le sous-rotulien 25.

Le 16 mars, la tumeur a diminué de 1 cent, dans ses 3 diamètres. L'hydarthrose a diminué notablement. Le sus-rotulien a 25 cent., le sous-rotulien 24.

M. Fournier prescrit l'iodure à la dose de 1 gr. 50.

Observation LXXVI

Pseudo-tumeur blanche syphilitique de l'articulation tibio-tarsienne gauche. — Syphilis héréditaire.

Obs. III de la thèse de Dureuil {résumée).

Jeune garçon de 14 ans, point de scrofule, point de traumatisme, syphilis paternelle, syphilis héréditaire.

Dans le courant du mois de janvier dernier, il ressentit dans la partie inférieure de la jambe gauche des douleurs qui augmentaient de violence la nuit et lui causaient des insomnies très pénibles.

Il déclare qu'il n'a jamais eu d'entorse, et que les parties dont il souffre n'ont jamais été contusionnées ; aussi croit-il que ses souf-

frances sont causées par les fatigues de son état qui l'oblige à se tenir constamment debout. Malgré cela, il n'a jamais cessé son travail. Peu à peu, dit-il, ii a vu son pied et le bas de sa jambe grossir, et au bout d'un mois, acquérir le volume actuel. Un médecin consulté croit voir là une manifestation scrofuleuse et conseilla l'huile de foie de morue, mais sans effet.

Etat actuel. — L'articulation tibio-tarsienne gauche est plus vo lumineuse qu'à l'état normal. La peau de la région est parfaitement intacte. A la palpation on constate que le tibia dans huit ou dix centimètres inférieurs a acquis une augmentation assez notable de volume qui a son maximum au niveau de la malléole interne. Le pied, au niveau de l'articulation, est plus volumineux que le pied sain . La mensuration donne les résultats suivants :

Jambe malade : par le milieu de la malléole interne, 21 centim.

Jambe normale : au même point, 18 centim.

Le pied, mesuré dans son épaisseur, le ruban métrique passant obliquement d'avant en arrière au-devant des deux malléoles, a donné du côté malade 27 centimètres, du côté sain 25 centimètres.

Par l'exploration, il est facile de s'assurer que les os sont augmentés de volume et que l'on est en présence d'une hyperostose occupant la partie inférieure du tibia et les surfaces articulaires. Toute la tuméfaction est complètement dure, osseuse, on ne constate la présence d'aucune fongosité. L'indolence est absolue. Les mouvements de l'articulation sont entièrement libres, pas d'épanchement intra-articulaire, pas de craquements. Le malade n'a jamais cessé de marcher depuis le début des accidents et s'est rendu à pied de chez lui à l'hôpital.

Traitement : Iodure de potassium, 1 gramme.

23 Mars. — Après 4 jours de traitement et de repos, la tumeur a diminué de un centimètre dans les diamètres mesurés plus haut.

31 Mars. — L'amélioration est très sensible, la diminution est* de un centimètre et demi.

Observation LXXVII Lésions hérédo-syphilitiques multiples. — Double ostéo-arthropathie des genoux.

Obs. de la thèse de Ranguedat .

X... Louis-Perrin, 17 ans, forgeron, entre le o février 1883, salle St-Louis, à l'hôpital St-Louis dans le service de M. le Prof ; Fournier .

Antécédents héréditaires. — Père bien portant, mais alcoolique;

sa mère, à l'âge de 24 ans, a contracté la syphilis, qui s'est manifestée chez elle par des syphilides cutanées, vulvaires, buccales, de l'alopécie, etc. . . Elle a été soignée à cette époque, pendant huit mois, dans le service de M. le Pr Lailler, à Lourcine. Si mois après sa sortie, elle eut de nouveaux accidents, entra une seconde fois chez M. Lailler qui la soumit au traitement mixte pendant six mois. Depuis lors, elle ne s'est plus soignée et n'a jamais été malade .

Deux ans après avoir contracté la syphilis, elle est devenue enceinte et a accouché à terme d'un enfant qui mourut à 17 jours, ayant des bulles de pemphigus sur les pieds et les mains, des ulcérations aux lèvres et à l'anus. Un an après cette grossesse, par conséquent trois ans après le début de la syphilis, elle se marie avec un homme fort, robuste, mais alcoolique. De cette union elle a eu huit enfants, qu'elle a tous nourris.

L'aîné est celui qui entre à lhôpital et sur lequel nous reviendrons. Des sept autres, un est né avant terme ; trois sont morts à trois mois sans avoir été soignés comme syphilitiques et apn s avoir présenté dès la troisième semaine des éruptions généralisées à presque tout le corps, mais surtout abondantes aux pieds, aux mains, aux fesses, au tronc.

Les trois autres enfants sont bien portants et n ont jamais eu d'accidents spécifiques.

Antécédents personnels. — Le malade est l'aîné de tous les enfants. 11 est venu à terme et a été nourri par sa mère. Trois semaines après sa naissance, il a eu des boutons sur les fesses, des ulcérations anales, etc.. ., qui, sous l'influence du traitement spécifique institué par M. le Pr Lailler, disparurent assez vite.

A 4 ans, l'enfant qui était chétif, retomba malade, et fut, au dire de sa mère, traité pour le « carreau » par un médecin de St-Denis.

A 12 ans, il fut conduit à Ste-Eugénie, pour des accidents strumeux (gourmes, adénopathies cervicales).

A lo ans, il a eu des douleurs vagues dans les genoux et les jambes.

Etat actuel. — L'habitus extérieur est celui d'un garçon peu robuste. Taille : lm65. Le malade est porteur de nombreuses manifestations hérédo-syphilitiques. Il est sourd de son oreille gauche depuis une époque qu'il ne peut exactement déterminer , depuis un mois seulement, il l'est aussi de la droite. Il n'a jamais eu d'otorrhée ni de souffrance.

Du côté des yeux, la cornée gauche est absolument dépourvue de transparence ; elle est d'une couleur grisâtre générale. La pho-

tophobie est légère ; il n'y a pas de larmoiement. Du côté de la cornée droite, nous trouvons deux népholions nucléaires.

Le nez ne présente rien de particulier.

Les malformations dentaires sont nombreuses. Les incisives médianes inférieures présentent trois cuspides bien nettes, régulièrement disposées. Les premières molaires inférieures sont absentes. Les dents de sagesse n'existent pas.

A la mâchoire supérieure, l'incisive médiane gauche présente le type de la dent d'Hutchinson. L'incisive médiane droite est amincie. Quant aux canines, seule la canine supérieure droite présente deux sillons légèrement arqués.

Articulations. — Au niveau des genoux, on constate une double hydarthrose qui daterait, d'après le malade, du mois de septembre dernier. A cette époque, il a commencé à souffrir de ces articula tions, qui peu à peu ont augmenté de volume, au point de déformer maintenant tout à fait les deux genoux. Ceux-ci, en effet, sans présenter ni rougeur, ni trace d'inflammation superficielle, sont le siège d'un épanchement considérable, qu'il est facile d'apprécier par les moyens de palpation ordinaires. Toutefois la quantité de liquide est plus grande à gauche qu'à droite. Li rotule est fortement soulevée . les culs-de-: ac supérieur et inférieur de la synoviale sont largement distendus. Les mouvements sont normaux et ne déterminent pas de craquements. Les extrémités articulaires surtout du coté du fémur, sont un peu hypertrophiées, et quand le malade est debout, les genoux se touchent comme chez les cagneux . Quant aux troubles fonctionnels, ils sont nuls. L; malade marche tout le jour et ne souffre que lorsqu'on fait exécuter à l'article des mouvements de flexion forcée.

Traitement. — Dès son entrée à l'hôpital, le malade est soumis au traitement suivant : sirop d'iodure de fer, quatre cuillerées par jour ; iodure de potassium, 4 grammes. Sous l'influence de ce traitement, il ne s'est pas produit une amélioration sensible dans l'état de notre malade dont le séjour à l'hôpital a duré du 5 février au 5 avril. Aussi faut-il supposer que nous nous trouvons en présence d'un sujet réfractaire au traitement, comme il en est cité plusieurs exemples dans la statistique d'Augagneur.

Observation LXXV1II Syphilis héréditaire. — Ostéo-arthropathie du genou droit Ofrs. de Falkson. (Berlin. Klin. Woch. n° 25, juin 1883. j>?. 375. Garçon de 11 ans.

Antécédents héréditaires, — Premier né de parents syphilitiques.

TRAITÉ DE LA ùYPHILIS ARTICULAIRE 171

Pendant sa grossesse, la mère présentait des accidents secondaires Après lai, elle eut cinq enfants, tous morts dans leur première année.

Antécédents personnels. — L'enfant a eu d'abord de nombreuses éruptions et ulcérations. Depuis de longs mois, il a les yeux malades. Enfin depuis 8 mois, gonflement et sensibilité du genou, droit.

Etat actuel. — Larges cicatrices blanches, mobiles de la région parotidienne gauche et du genou gauche. Kératite parenchymateuse double, encore en pleine évolution à droite Dents normales.

Le genou droit est très tuméfié ; épaississement de la capsule, qui au moment de la flexion vient faire une forte saillie aux 2 côtés de la rotule. Epanchement insignifiant. Sensibilité diffuse à la pression. Mouvements douloureux, mais ayant conservé leur amplitude. En marchant, l'enfant évite de fléchir son membre.

Le traitement spécifique a rapidement déterminé une amélioration notable .

Observation LXXIX Syphilis héréditaire précoce. — Ostéo-arthropathie du coude droit.

Obs. 1 de Morel-Lavallêe. {Union médicale, 3 mai 188S, p. 693).

Garçon de 13 ans.

Antécédents héréditaires. Père buveur, était lors de son mariage, porteur de plaques blanches dans la bouche, il les brûlait fréquemment à la pierre infernale. Il avait alors 24 ans.

La mère, indemne jusqu'à son mariage, n'a jamais présenté d'accidents, ni de stigmates spécifiques.

En 1872 a lieu leur mariage. En 1873, naissance à terme d'une fille qui mourut au bout de 2 mois, ayant présenté du coryza, des ulcérations buccales et périanales. Elle aurait coutagionné sa nourrice. Eu 1874, naissance d'un deuxième enfant (notre malade). Puis nous trouvons successivement, une fille à terme, bien portante encore en 1885, n'nyant jamais jusqu'à sa 9e année présenté d'accidents spécifiques ; une fausse couche de 6 mois (1882), une grossesse normale, touchant à son terme (octobre 1887).

Antécédents personnels : Nourri par sa mère, à l'âge de 2 mois apparaît aux pieds et aux mains une desquamation accompagnée de crevasses. A G mois, éruption généralisée de boutons croûteux ; un médecin qui les vit, ordonna des pilules à la mère. Jusqu à 4 ans. rien autre à noter qu'une diarrhée intermittente et tenace.

A 4 ans, affection oculaire qui entraîne une cécité de plusieurs mois et laissa les lésions suivantes observées par M. Trousseau : Dépôts sur la cristalioïde antérieure, consécutifs à des synéchies, traces d irite ancienne, type d'irite hérédo-sypliilitique.

Depuis lors, tous les hivers, il eut des maux de gorge et des écrouelles cervicales dont il porte les marques.

A 10 ans (1884), maux de gorge et enflure du nez, vus par un médecin qui fit des cautérisations et prescrivit de l'iodure.La mère constata alors deux perforations au palais., et les liquides revenaient par le nez ; mais il a dû y avoir des gommes multiples du voile, vu les cicatrices de ce dernier, dont le bord libre est irrégulier, déchiqueté, réticulé, et adhérant en arrière an pharynx, qui lui-même porte la cicatrice formée d'une nappe ulcéreuse. 11 ne reste plus de perforation mais il existe encore un an après, un écoulement nasal très prononcé et fétide.

Vu à cette époque à la clinique de St-Louis, l'enfant est soigné pour son nez qui est déformé à la racine et douloureux, tandis que tous les ganglions périmaxillaires sont engorgés. Au dire de l'enfant il aurait été soigné vers le même temps pour des fistules lacrymales et on lui aurait passé des sondes de chaque côté. 11 n'est toutefois pas certain qu'il ait eu autre chose que des ostéites de l'unguis qui ont donné lieu à un trajet fistuleux, non fermé en décembre 1887.

Le 13 décembre 1887, l'enfant entre pour la seconde fois à l'hôpital St-Louis. Indépendamment des stigmates dus aux affections ci-dessus mentionnées, nous constatons : une atrophie des testicules déjà vue en 1885 ; une cicatrice à la cuisse gauche, consécutive à une brûlure faite à l'âge de 10 ans. La dentition n'a pas été retardée.

Depuis o à 6 mois, il se plaint de ressentir dans les membres inférieurs, des douleurs vives, intermittentes, empêchant souvent le sommeil, s'exaspérant par la station debout trop prolongée. Or les tibias présentent les lésions suivantes :

Au tibia gauche tuméfaction arrondie, lisse, longue de 6 à 7 cent, siégeant à la partie moyenne de la face interne, qui est élargie à ce niveau. Au tibia droit, déformation, dite « en lame de sabre » du tiers supérieur ; incurvation à connexité antérieure, axe avec augmentation de volume de l'os et aplatissement latéro-transversal. Toute la largeur de la face interne est hyperostosée sur une hauteur de cinq à six centimètres.

Le début de ces lésions s'est fait insensiblement ; elles ne sont devenues douloureuses qu'une fois parvenues à un certain degré

de développement. L'exploration du squelette nous montre l'existence d'une exostose analogue ignorée du malade, occupant la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur, lequel est à cet endroit émoussé et arrondi.

Mais ce qui attire le plus l'attention chez notre petit ma lad.", c'est la déformation et l'immobilité relative de son coude droit ; le membre supérieur est porté en écharpe, vu l'intensité de la douleur provoquée qui disparaît au repos. L'avant-bras est fléchi à 45° sur le bras et cela d'une façon permanente; tout mouvement provoqué arrache des cris, l'extension étant absolument impossible, tandis qu'on peut, tant soit peu augmenter la flexion . Le coude est tuméfié dans son ensemble en forme de fuseau s'éflîlant du haut et en bas, l'extrémité inférieure étant de beaucoup la plus volumineuse. Bref l'aspect extérieur est exactement celui d'une tumeur blanche en voie d'ankylose.

Cependant, il n'y a ni oedème, ni gonflement apparent des parties molles ; de plus on arrive, par une palpation attentive, à décou. vrirque la lésion est exactement limitée à une hyperostose du cubitus portant sur son tiers supérieur, mais principalement sur l'olécràne dont le développement s'oppose à l'extension, tandis que l'apophyse coronoïde est peut-être également empêchée, bien qu'à un moindre degré, d'entrer dans la cavité olécrânienne de l'humérus. L'humérus et le radius ne sont aucunement intéressés.

A signaler encore, à l'angle interne de l'œil gauche une fistulette ayant sans doute pour point de départ une altération ancienne de l'unguis.

Traitement: Pilules proto-iodure de cinq centigrammes; Ki : 2 gr . Huit jours après, la tuméfaction du coude a diminué, les douleurs y sont nulles, quelques mouvements devenus possibles. Au bout de 3 semaines la flexion et l'extension sont possibles à leur maximum, l'hyperostose est encore énorme. Les tibias ont peu diminué, mais ils sont indolents. La fistulette de l'unguis est tarie et bouchée par une croûte, le maxillaire reprend sa forme normale .

Deux mois après (13 février 1888), toutes les hyperostoses continuent à décroître, mais les parties osseuses intéressées restent volumineuses et 'éformézîs en masse dans leur configuration générale.

Observation LXXX

Syphilis héréditaire tardive. — Gommes multiples dont quelques-unes périarticulaires. — Ostéo-arthropathie du coude droit et du genou gauche.

Obs.de Lorenzo Mannino .{Révisla clinica di, Bologna.nov .1888).

Maggiore Stephano, 27 ans, né à Bagheria, province de Palerme,

se présente à ma consultation en novembre 1886 pour une affection dont il souffre depuis l'âge de 19 ans. A cette époque, étant en bonne santé, il a vu se gonfler l'articulation du coude droit, qui prit rapidement des dimensions considérables sans lui causer de gêne, ni de douleur. Peu de temps après, mêmes phénomènes au niveau du genou gauche, sans cause.

L'année suivante, il se produisit au niveau des articulations malades, des plaies qui, à partir de cette époque, ne guérirent plus, où si quelqu'une venait à se cicatriser, une autre se produisait immédiatement dans le voisinage. Dans lecours de cette même année d'autres tuniéf'actions se développèrent dans la région frontale, lesquelles s'ouvrirent, donnant naissance à des ulcérations sans tendance à la guérison.

A tous les maux s'ajouta une grave maladie de l'œil droit, qui survint dans le cours de la 3e année et laissa l'œil dans un triste état.

Tous les médecins de Palerme l'avaient traité comme scrofuleux. Mais tous les traitements laissaient le malade dans le même état, si bien qu'à la fin, il était devenu un vrai tissu de plaies, objet de dégoût pour tous.

11 n'a jamais eu d'autre maladie.

Son père est encore vivant, sa mère est morte quand il était encore tout enfant, aussi ignore-t-il la cause de sa mort. Il a des frères et des sœurs plus âgés que lui et qui se portent bien.

Ces renseignements étaient pour moi un grand contraste avec la nature des lésions, dont là multiplicité et les caractères objectifs me démontraient la nature spécifique en lettres capitales. Il était donc nécessaire de faire une enquête qui me donna les résultats suivants :

Le père, 60 ans, encore bien portant me raconte que 35 ans environ auparavant sa femme fut atteinte de multiples plaques blanchâtres à la bouche et à la vulve : peu de temps après il fut atteint de plaques semblables à la bouche et à l'anus et d'autres éruptions sur toute la peau. Depuis cette époque, sa femme fît 5 ou 6 avortements, tandis qu'auparavant elle avait eu 6 fils à terme et sains qui sont tous vivants. Le dernier fils qui est notre malade actuel, venu au monde après ces 6 avortements, naquit avec une tête très grosse et diverses éruptions sur la peau, qu'il ne peut plus préciser maintenant, mais qui guérirent au bout de 2 ans par des frictions de pommade mei-curielle et d'autres médicaments internes. Quant à la mère, au bout de cinq à six ans après la naissance de cet enfant, elle mourut, pleine de plaies et de douleurs.

TKALTÉ DK LA SYPHILIa ARTICULAIRE 47o

Quant à lui, il n'avait plus eu aucune manifestation de la maladie et s'était remarié plus tard.

Etat actuel. — Coloration vit?euse de la peau, muqueuses décolorées ; masses musculaires atrophiées. Il boîte par suite d'une ankylose du genou gauche.

Tête et face. — Sur le front ulcérations arrondies à bords taillés à pic. Les plus grandes mesurent une pièce de 2 francs. Toutes pénètrent jusqu'à l'os frontal qu'elles mettent à nu. Le fmd est grisâtre puis jaunâtre, fétide, peu abondant. Entre elles, cicatrices récentes d'un teint cuivré classique avec tendance à la chéloïde ; ces lésions ne sont pas douloureuses.

Œil di\>it. — Proéminent,, paupières closes (jbuphtalmie). Mydriase, opacités noires et irrégulières sur la face postérieure du cristallin, atrophie de la papille ; excavation glancomateuse,dépiggmentation de la choroïde et diminution considérable de l'acuité visuelle. Ces symptômes sont ceux dune choroïdo-retnite ancienne .

Coude droit. — Toute l'articulation était tuméfiée et déformée, ankylosée à angle obtus. Pronation et supination limitée, muscles profondément atrophiés. Les muscles du bras sont amaigris mais moins que ceux des avant-bras. Sur la région exlerne du coude qui avait perdu sa configuration normale, existaient deux ulcérations de forme circulaire, dont la première en rapport avec l'humérus était de la grandeur d'un sou et pénétrait jusqu'à l'os, que la sonde montrait dénudé, son fond était grisâtre, fongueux avec des bords nettement taillés à pic et sécrétait un pus fétide. La seconde ulcération, en rapport avec le cubitus, moins grande et d'une forme moins régulière présentait un fond lardacé, d'où s'exhalait un pus infect . D'autres ulcères plus petits existaient sur les régions interne et postérieure. Une ulcération serpigineuse étendue, occupait tout le tiers supérieur externe de l'avantbras. Un certain nombre de cicatrices irrégulières étaient disséminées entre ces régions.

Genou gauche. — Ankylose à angle obtus tourné en arrière, donnant lieu à un raccourcissement de quelques centimètres et à de la claudication. Articulation déformée, tuméfiée, un peu sensible à la prdpation . Pas de mouvements de bascule de la rotule, qui au contraire adhère énormément à l'articulation . Ulcération de forme variée sur la région antérieure, s'étendant à tout le tiers supérieur et antérieur de la jambe. Léger oedème du dos du pied.

L'exiimea des dents, du thorax, de l'abdomen n'a révélé aucune atteinte. Il y a seulement un léger degré de surdité dont

1^6 TRAIÏÉ DE LA SYPHtLIS ARTICULAIRE

le malade souffre depuis l'enfance, sans altération de la membrane du tympan.

Diagnostic : Syphilis héréditaire tardive, gommes multiples ulcérées des articulations du coude droit, du genou gauche et de la région frontale .

Exactement : Traitement spécifique mixte : injections intramusculaires de sublimé, alternant avec l'administration interne* de 1K à la dose de 1 à 4 grammes par jour en augmentant quotidiennement de 20 centigrammes. Chaque jour on administre également la poudre de tréfusia de Luigi d'Emilio. A l'extérieur, lavages phéniqués, application d'un onguent composé d'iodoforme et de pommade mercurielle dans la proportion de 1 sur 10. Collectoire au chlorate de potasse et grand soin des dents.

L'amélioration est rapide. En 10 jours, les ulcérations du coude étaient comblées en voie de cicatrisation. L'état général se relève. Guérison complète au bout de 3 mois.

Observation LXXXI Syphilis héréditaire tardive. — Ostéc-arthropathie hyperostosique du genou gauche.

Observ. de Roland. {Th. Bordeaux, 1888, p. 33).

B... Armand-Dominique, 20 ans, entre à l'hôpital Saint- André de Bordeaux, dans le service de clinique de M. le professeur Lannelongue, le 27 novembbre 1887 pour des douleurs et du gonflement du genou gauche.

Antécédents héréditaires. — Père âgé de 50 ans, bonne santé. Mère, 48 ans, s'est toujours bien portée ; mais il y a 23 ans, elle prit un nourrisson qui, au dire du malade, lui fit venir du mal au sein. Quelques jours après seraient survenues des taches roses surtout ie corps. Elle n'a jamais souffert de la gorge, ni perdu ses cheveux, mais elle se serait longtemps plainte de douleurs à exacerbations nocturnes.

Antécédents personnels. — Rien dans son enfance.

11 y a o ou six ans, à 14 ans, il a commencé à éprouver quelques douleurs dans le genou gauche. Le malade travaillait dans la journée, et souffrait surtout la nuit. Ces douleurs nocturnes gênaient quelquefois le sommeil et forçaient le malade à garder le lit pendant quelques jours pour réparer ses forces.

Le genou commença à gonfler. Après des alternatives de mieux et de pire, le malade se décide à consulter à l'hôpital Saint- André .

Etat actuel. — La peau ne présente aucune cicatrice, les mu-

queuses n'offrent rien de particulier. Rien aux yeux, ni aux oreilles

Malformations dentaires. — La canine. inférieure gauche est creusée d'une rigole, on dirait qu à partir de ce point, la dent se présente comme un gland hors de sa cupule et que toute cette partie est privée d'émail.

Taille lm64.

Le membre inférieur gauche forme un angle très ouvert et le creux poplité se trouve élevé de quati»e doigts environ du plan du lit. La peau est normale , tout le genou est fort gonflé et présente en exagérant la comparaison la forme de 2 cônes adossés par leur base et dont le sommet remonterait du côté du fémur et descendrait du côté de la jambe. C'est un gonflement en masse où la rotule ne semble pas particulièrement soulevée. Au palper, on ne perçoit qu'une dureté osseuse. Le genou gaucbe mesure dans sa ligne médio-rotulienne 36cmo de circonférence, le genou droit ne mesure que 33. Le gonflement remonte à 12cm du côté du fémur et descend à 8cm sur i'épiphyse tibiale supérieure.

Les bords des plateaux du tibia sont légèrement sensibles. Pas d'incapacité fonctionnelle, ni immobilisation de la jointure, craquements osseux dans les mouvements.

Le malade a eu un trajet fistulaire tari depuis 3 ans, sur la face externe de la partie supérieure du tibia droit.

Traitement. — Dès son entrée, le professeur Lannelongue donne IK et fait faire des frictions d'onguent napolitain.

Assez rapidement le genou gauche revient aux dimensions normales du genou droit, les douleurs ont disparu.

Observation LXXXII Syphilis héréditaire. — Ostéo-arthropathic du genou gauche

Observ. de Trinhler, docent à la Karcow {Russie) publiée dans la Gazette clinique hebdomadaire 1890, 30 avril

O... Eugénie, 13 ans, cicatrice dans la région sterno-cléidomastoïdienne, strabisme convergent, dents d'Hutchinson, glandes lymphatiques du cou de l'aisselle tuméfiée des aines. Depuis4 mois? douleurs aux 2 tibias et dans l'articulation du genou g\;uche ; elles sont nocturnes, le jour la malade va à l'école. Le genou gauche est plus volumineux, il a 39 centimètres, tandis que le droit en a 34. Sur le condyle interne le long du tendon extenseur, il se trouve un gonflement fluctuant. Choc rotulien. Les mouvements actifs et passifs du genou sont libres . A la pression sensibilité à la partie interne ; les 2 tibias sont aussi douloureux .

Fouquet 12

La peau est cedématiée ; sur les crêtes tibiales pas d'exostoses. Sa mère est bien portante, son père est mort du typhus. L'entant a toujours été chétive.

Traitement : Décoction de salsepareille et 2 gr. d'IK par jour. Après 3 semaines de traitement, les 2 genoux sont de volume égal aucune trace de périostite.

Observation LXXXIII Syphilis héréditaire. — Hyperostoses. — Ostéo-arthropathie du genou et du coude droits Observ. II de La thèse de Gelma, 1891 . — Service du professeur

Lannelongue .

P... Louise, 7 ans 1/2, entre le 20 mars 1891.

Antécédents héréditaires . — Mère 28 ans, bien portante. Cinq enfants, dont un mort à 3 semaines, pas de fausses couches. Père chapelier, bien portant,

Antécédents personnels. — Il y a 3 ans chute sur le sol pierreux, mais peut se lever et marcher. Soignée à l'hôpital pour fracture de jambe. Appareil inamovible 2 mois, sans amélioration. Au bout d'un an abcès s'ouvrant spontanément et laissant couler pus et séquestres osseux. Fistule qui s'oblitère bientôt.

11 y a un mois, nouvel abcès, ouverture spontanée. Actuellement sur la face interne de la jambe droite, 2 gommes, l'une inférieure ouverte, l'autre plus haut sans rougeur, mais nettement fluctuante .

Os. — Tibia droit hyperostosé des 2 côtés; tête du péroné hyperostosée, de même pour la moitié supérieure du radius droit, pour l'humérus qui présente une gomme sur l'épicondyle et le cubitus gauche.

Articulations. — Genou et coude droits sont le siège d'un épanchement.

Mouvements possibles.

Les dents présentent l'état [haché et cannelé de la syphilis héréditaire. — Traitement : Sirop de Gibert. Pansement au Vigo. La petite malade sort guérie le 18 mai.

Observation LXXXIV

Syphilis probablement héréditaire. — Gommes multiples. — Ostéo-arthropathie des coudes et des genoux

Gbs. de BawWy . Brit. med. Joum . ,28 oct . 1893, p. 946.

Le malade était un garçon, il avait 20 ans quand il mourut. Il avait joui d'une bonne santé jusqu'à 13 ans, âge auquel il fut atteint

d'une arthrite légère du genou gauche . Un an après, apparurent des grosseurs sur les tibias ; celles-ci s'ouvrirent et il y eut élimination de tissu osseux. Le malade entra à l'hôpital de St-Bartholomé à l'âge de 16 ans avec une ulcération à une jambe et de l'épaississement des 2 tibias .

11 fut soigné par Morrant Baker pendant cfuelques mois et sortit de l'hôpital avec sa plaie cicatrisée. Il revint un an après ; ulcération nouvelle au même endroit de la jambe et bientôt après apparition d'un épanchement dans les genoux et les coudes. Depuis ce temps, il a continué à souffrir de l'augmentation de volume et de la raideur de ces articulations. Avant sa mort, il présenta encore des gommes du front, des bras, du maxillaire qui s'abcédèrent, de l'ostéite chronique de l'humérus.

Il mourut de dégénérescence amyloïde des viscères.

Autopsie. — On trouve des gommes de la voûte crânienne, d'anciennes cicatrices sur le pharynx. Les reins, le foie, la rate sont atteints de dégénérescence amyloïde. Le foie et la rate sont très hypertrophiés .

Les 2 coudes, l'épaule droite et les deux genoux, les deux tibias et les deux humérus étaient malades. Toutes les lésions articulaires étaient semblables : épaississement de la synoviale avec franges hypertrophiées etpédiculées, épanchement synovial abondant et épais. Les cartilages étaient épaissis et déformés par le développement « d'ecchondroses » par places, ailleurs largement détruits. Il semble que certaines portions de cartilage aient été enlevées à la gouge (gouged away) de façon à laisser des îlots irréguliers abords en croissant. Le processus avait détruit tantôt une partie, tantôt toute l'épaisseur du cartilage.

La surface articulaire n'était plus lisse et régulière, mais épaissie sur les bords et creusée de trous et de rigoles surtout au centre.

Les os étaient cariés et sous le cartilage articulaire s'était fait un travail d'ostéite raréfiante avec dépôts caséeux. Les ligaments ne semblaient pas atteints ; il n'y avait pas d'ankylose.

Observation LXXXV

Syphilis héréditaire tardiye. — Péritonite chronique. — Cirrhose airophique du foie. — ■ Hyperthrophie considérable de la rate; lésions osseuses, ostéo-arihropathie des coudes, de l'articulation fibro-tarsienne droite, sterno-claviculaire droite, de l'épaule droite et deux genoux.

Obs. cïApert. Bulletin de la Société anatomique, 1895, p. 6io.

Fillette de 12 ans, entrée dans le service de M. le Professeur Gaucher.

Antécédents héréditaires. — Père vivant, 48 ans, bien portant.

Mère vivante, 40 ans, bien portante, nie la syphilis. 10 enfants ; 2 vivants, 8 mort-nés ou morts en bas-âge.

Antécédents personnels. — Elevée au sein jusqu'à 21 mois.

Rougeole à 5 ans, suivie dune kératite interstitielle double qui a duré deux ans. En 1892, l'enfant a eu de l'ozène et elle a conservé un écoulement sanieux par les narines et son nez s'est affaissé. En même temps, les épiphyses de la plupart des os ont commencé à gonfler. L'enfant considérée comme rachitique, a été envoyée à Berck, où on a constaté une hypertrophie de la rate. Etant à Berck, elle a commencé à souffrir de toutes les articula tions. Ces douleurs ont persisté depuis son retour à Paris . Depuis 4 mois, l'enfant souffre de tous ses membres.

Etat à l'entrée. — Périostite gommeuse du cubitus gauche avec ankylose du coude. Périostite des 2 tibias. Ozène avec affaissement de la cloison.

Rate énorme, bosselée, descendant jusque dans la fosse iliaque; mesurant 21 centimètres de long sur 9 de large. L'enfant est mise au traitement antisyphilitique.

5 octobre. — Le traitement n'amenant pas d'amélioration, on fait une injection d'huile à l'iodure de mercure ; malgré ce traitement, l'état ne se modifie pas. Le 3 novembre, poussée fébrile, apparition d'une arthrite tibio-tarsienne à droite. Les injections d'huile grise sont continuées sans résultat. Au mois de mai 1895, en arrivant dans le service, je trouve l'enfant dans l'état suivant :

Face hideuse par suite de l'affaissement complet du nez, le lobule fait seul saillie et les narines regardent en avant. Haleine d'une odeur repoussante. Sur le cuir chevelu, saillies arrondies, fluctuantes, de grosseur variant d'un pois à une noisette ; ce sont des gommes ramollies des os du crâne. Les cornées des deux côtés ont une teinte opaline, reliquat des anciennes kératites : l'enfant n'est pas aveugle.

Les clavicules sont déformées, la droite présente du gonflement à sa partie externe ; f articulation sterno-claviculaire droite est gonflée et douloureuse à la pression. La clavicule gauche est augmentée de volume. Thorax amaigri, avec un réseau veineux souscutané très développé.

Abdomen très saillant a circulation veineuse très développée. Toute la partie gauche du ventre est occupée par une tumeur qui de l'hypocondre gauche descend vers le flanc et dans la fosse iliaque jusque vers le pubis ; en dedans elle atteint l'ombilic. Il n'y a pas d'ascite. Le foie est caché sous les fausses côtes, sa matité est large de 3 travers de doigt.

Les membres sont décharnés, sauf au niveau des articulations qui sont gonflées et le siège d'un réseau veineux très développé.

Membre supérieur droit. — Mouvements de l'épaule conservés. Coude gonflé, douloureux, empâté, mouvements impossibles. Le bras est immobile en demi- flexion. Le cubitus est gonflé dans toute sa diaphyse et jusqu'à son articulation carpienne. Le radius présente aussi des gonflements. Carpe gonflé; mouvements de flexion de la main limités.

Membre supérieur gauche. — Moins atteint. Le coude seul est gonflé, empâté, douloureux, immobilisé en demi-flexion.

Membres inférieurs. — Mouvements des articulations delà hanche en partie conservés, mais limités par la douleur. Pression sur les grands trochanters douloureuse des deux côtés.

Genoux très gonflés, tissus péri articulaires indurés, les jambes sont immobilisées en demi-flexion sur la cuisse. Le tibia droit présente un gonflement considérable avec des points fluctuants (gommes ramollies). Les deux malléoles sont gonflées, empâtées.

L'auscultation des poumons et du cœur ne révèle rien d'anormal. L'état de l'enfant resta le même pendant tout Tété de 1895. Tous les traitements mercuriels ayant échoué, on se contente d'administrer 1 gramme d'iodure de potassium par jour. De temps en temps exacerbations de douleurs sur une ou plusieurs articulations, crises douloureuses abdominales.

A partir du 10 septembre, le ventre se tympanise considérablement, les veines sous-cutanées deviennent énormes, épanchement ascitique ; les douleurs augmentent et ne sont apaisées que par la morphine. Diarrhée abondante et fétide. Vers le 4 octobre, hypothermie ; la malade entre dans le coma le 9 et meurt le 10.

Autopsie. — 36 heures après la mort. — 10 litres de liquide ascitique.

Foie atrophié (poids 920 grammes). Chaque lobe est divisé en plusieurs mamelons par des bandes de sclérose, foie ficelé. Deux cicatrices étoilées sur sa face convexe . On ne trouve pas de gommes intra-hépatiques.

Rate très hypertrophiée (poids 500 grammes) nettement bilobée. La capsule est très épaissie, dure et scléreuse Intestin parsemé d'ecchymoses.

Reins et cœur normaux.

A gauche, symphyse pleurale totale. Poumons sains des deux côtés. Quelques ganglions du hile, l'examen microscopique ne révèle pas de bacilles tuberculeux.

Squelette. — Sur la calotte crânienne, gommes ramollies, les

unes soulevant le périoste, les plus grosses ayant perforé celui-ci. Ulcérations et perforations multiples sur le frontal, les pariétaux et l'occipital.

Articulation du genou. — lies parties périarticulaires sont transformées en un tissu lard ace. La rotule crépite sous le doigt comme du parchemin; il en est de même des extrémités articulaires du fémur et du tibia. Celle-ci est tellement fragile qu'elle s'est fracturée pendant le transport du cadavre à la salle d'autopsie.

L'articulation est remplie d'un liquide trouble, rougeâtre ; les cartilages sont ulcérés en plusieurs points sur la tête du fémur.

Sur la pièce sèche, on voit que le fémur présente seulement une ulcération près de la limite du cartilage articulaire et de petites ulcérations de ce cartilage.

Le tibia est au contraire atteint d'ostéite ; toute sa face externe est spongieuse et couverte d'ulcérations superficielles. Le péroné est sain dans son extrémité articulaire ; mais plus bas, il est augmenté de volume et transformé en tissu spongieux avec ulcérations profondes ; le canal médullaire a disparu.

La rotule est méconnaissable. Elle présente en son milieu deux perforations. Le reste de l'os est réduit à une lamelle osseuse qui est fortement entamée sur son bord supérieur par une échancrure polycyclique, et qui est au contraire épaissie et ulcérée superficiellement sur son bord interne ; l'extrémité inférieure, au niveau de l'insertion du tendon rotulien, est irrégulièrement ulcérée >

Observation LXXXVI

Syphilis héréditaire. — Ostéo-arthropathie du genou gauche

Observ. I. de MM. Kirmisson et Jacobson. Reçue d'orthopédie,

L. . . Charles, 4 ans et demi, nous est amenée le 17 septembre 1896 à la consultation de l'hospice des Enfants-Assistés pour un gonflement du genou gauche.

Antécédents héréditaires. — Le père a. eu la syphilis, il y a cinq ou six ans, à l'âge de 26 ans. Il a eu un chancre, la roséole, des plaques muqueuses, des clous (?) et il y a deux ans, sur la verge, une syphilide chancriforine. Il s'est soigné par le proto-iodure et le sirop de Gibert pendant deux ans .

Actuellement, il présente une glossite syphilitique typique (langue parquetée) avec leucoplasie linguale. C'est un grand fumeur. Il boit environ 3 litres de vin par jour, mais pas d'alcool et présente quelques signes d'éthylisme.

La mère n'a pas eu d'accidents pouvant être rapportés à la syphilis. Elle a eu cinq enfants :

ier entant. — Garçon. Mort-né au septième mois de la grossesse.

2e entant. — Garçon. Agé actuellement de 10 ans 1/2. Atteint d'otite chronique suppurée.

3e enfant. — Fille. Morte à l'âge de six mois avec des éruptions sur tout le corps.

4e entant. — Fille. Agée actuellement de six ans. A eu, il y a deux ans, une grosseur à l'anus, traitée avec succès par le sirop de Gibert et l'iodure.

o" enfant. — Est notre malade.

Cet enfant a l'âge de 18 mois, a été montré à M. le Professeur Hutinel, pour une éruption généralisée. M. Hutinel a ordonné des frictions mercurielles qui ont rapidement amené la guérison. Depuis, l'enfant s'est toujours bien porté.

L'affection actuelle du genou a débuté sans cause comme en décembre 1895. C'est le matin en levant l'enfant, que la mère a remarqué par hasard que le genou était gros. L'enfant ne s'en était pas plaint. On le conduisit dans un hôpital où on lui appliqua des pointes de feu, puis un appareil plâtré qu'il garda 18 jours sans aucun résultat.

Mais comme l'affection n'était pas douloureuse, on ne s'en préoccupa pas davantage, et l'enfant ne suivit pas d'autre traitement. L'affection persistait avec des alternatives de mieux et de pis. Il n'y a pas eu de douleurs, mais seulement assez souvent une sensation de fatigue. Enfin le 17 septembre 1896, un an après le début du mal, on nous amène le petit malade .

Etat actuel. — Le genou gauche est augmenté de volume dans son ensemble. L'exploration de l'articulation montre qu'elle renferme une quantité modérée de liquide. Iln'y a pas de fongosités. Ce qui nous frappe surtout, c'est l'indolence lors des mouvements passifs et la conservation intégrale des ces mouvements. Pas d'attitude vicieuse du membre. Léger degré de genu valgum.

L'extrémité du tibia est très augmentée de volume, surtout son condyle interne qui fait une forte saillie à la face interne du membre. L'enfant boite légèrement. Il n'a jamais eu de douleurs dans son genou malade.

On voit au pourtour de l'anus quelques cicatrices blanches déprimées.

Diagnostic. — Ostéo-arthropathie hérédo-syphilitique.

Traitement. — Frictions mercurielles etiodurede potassium.

1er octobre 1896. — L'enfant est revu. Le gonflement du genou

a diminué et on peut percevoir au côté externe du cul-de-sac soustrécipital un nodule dur, delà grosseur d'un haricot, siégeant à la hauteur du point de réflexion de la synoviale.

15 octobre. — Même état. Le petit nodule a disparu.

29 octobre. — L'enfant peut être considéré comme guéri. Il marche sans boiter, sans souffrir.

12 novembre. — Guérison complète. Le traitement est supprimé.

10 décembre. — L'enfant nous est ramené parce que son genou est de nouveau légèrement gonflé. Il ne boite pas, mais il a eu peu d'épanchementdans son genou. Reprise du traitement.

24 décembre. — L'épanchement a diminué manifestement.

20 janvier 1897. — La guérison est complète ; le traitement est interrompu. Nous avons depuis lors pris à plusieurs reprises des nouvelles de l'enfant ; la guérison s'est maintenue.

Observation LXXXVII Syphilis héréditaire. — Ostéo-arthropathie de la hanche gauche

Obs. II de MM. Kîrmisson et Jacobson . — Revue d'orthopédie,

C). . . André, âgé de 27 mois, nous est amené à la consultation des Enfants- Assistés le 4 février 1896 ; il boite légèrement et porte son membre inférieur gauche dans l'abduction ; le bassin est abaissé du même côté. Légère inflexion du tibia à convexité externe. Pas de symptômes évidents du côté de l'articulation coxofémorale. Cependant on pense aune coxalgie. Le diagnostic est réservé.

27 avril. — L'enfant revient. On reconnaît que s'il s'agit d'une coxalgie, elle est un peu spéciale. Il existe un gros empâtement au côté externe de la racine de la cuisse ; on fait dans cette région une ponction exploratrice qui ne ramène rien. Application d'un appareil plâtré qui reste en place jusqu'au 17 octobre.

17 octobre. — Nous sommes frappés par l'augmentation énorme de l'extrémité supérieure du fémur, coïncidant avec la conservation de mouvements très étendus. Il n'y a pas d'attitude vicieuse du membre et presque pas de douleur. Nous remarquons encore que l'enfant présente sur l'abdomen une éruption de petites plaques circulaires ayant les dimensions d'une pièce de cinquante centimes légèrement surélevées, de coloration un peu cuivrée et recouvertes d'un enduit plâtreux peu épais. Cette éruption ne siège que sur l'abdomen. Il n'y a rien aux coudes ni aux genoux. Ces papules

guérissent spontanément et laissent une macule fortement pigmentée qui blanchit, puis disparait complètement.

11 existe sur la langue une glossite desquamative marginée des plus nettes.

Le malade a été montré à M . le P1' Du Castel qui, tout en pensant qu'il s'agit plutôt d'une éruption non syphilitique, a conseillé cependant d'essayer le traitement antisyphilitique.

20 octobre . — L'enfant est endormi par le chloroforme et examiné avec soin. On trouve, immédiatement au-dessous du grand trochanter, une double tumeur osseuse, l'une à la face antérieure, l'autre à la face postérieure du fémur. L'articulation elle-même ne semble pas malade. Les mouvements sont conservés dans une très grande étendue et très peu douloureux. Il n'existe pas de contracture des muscles périarticulaires, pas d'attitude vicieuse permanente. Tout en un mot donne l'impression d'une affection juxta-articulaire plutôt qu'articulaire.

Les parents de l'enfant sont alors examinés.

La mère est parfaitement bien portante et n'a aucun antécédent suspect.

Le père, bien portant aujourd'hui, a eu à l'âge de 24 ans, un chancre unique, pas de bubon, pas de roséole, pas de chute de cheveux ; mais à plusieurs reprises, il a eu des plaques muqueuses buccales. Ces plaques, montrées à un médecin, ont été soignées par l'iodure de potassium et la liqueur de Van Swieten.

L'enfant est mis au traitement par l'iodure et les frictions mercurielles ; on ne le soumet à aucune immobilisation.

<0 novembre. L'enfant est revu. Il existe toujours une augmentation de volume assez considérable de l'extrémité supérieure du fémur avec intégrité de tous les mouvements de l'articulation, indolence absolue, absence de contracture. L'enfant marche avec une légère claudication.

Traitement de Gibert, emplâtre de Vigo.

17 décembre. Le gonflement de l'extrémité fémorale a notablement diminué. L'enfant marche sans douleur et presque sans claudication. L'éruption abdominale continue à évoluer. On continue le traitement.

30 janvier 1897. Les tuméfactions osseuses ont complètement disparu , Les mouvements articulaires sont complets. L'éruption a cessé. Le traitement est supprimé. La guérison s'est maintenue.

Observation LXXXIX

Syphilis héréditaire tardive. — Kératite interstitielle, — Doubh ostéo-arthropa'.hie du

genou

Obs. de Il.Méry et L. Guillemot {Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, n° 12, avril 1903,/». 32o. (Résumée).

Garçon de 7 ans.

Antécédents héréditaires. — Parents bien portants.

Père sans antécédents spécifiques. La mère n'a pas présenté d accidents suspects ; elle n'a pas l'ait de fausse couche, mais a perdu 2 enfants en bas-âge, l'un à 16 mois en nourrice, de -méningite (?) ; l'autre, né avant terme à 8 mois, n'a vécu qu'un mois.

Antécédents personnels. — Notre petit malade, né à terme est bien constitué. Il a été nourri au sein par sa mère jusqu'à 18 mois; il a marché tard, à 20 mois seulement. Rougeole à 3 ans demi.

L'affection qui l'amène, a débuté il y a 2 mois. Les parents ont d'abord remarqué des troubles du côté des dents, qui paraissaient tenir à l'évolution pénible de la seconde dentition. Il a eu à ce moment de la gingivite avec adénite sous-maxillaire. A la même époque, l'œil droit devient rouge et larmoyant, bientôt l'enfant ne peut l'ouvrir et la vue s'affaiblit, malgré les différents traitements institués (lavages à l'eau boriquée, pommade au précipité jaune, collyre à l'atropine). L'œil gauche n'est pris que depuis quelques jours. Très peu de temps après l'apparition des symptômes ocu" laires surviennent des modifications importantes du côté des genoux : ce sont d'abord des douleurs au moment où l'enfant se redresse, puis peu à peu, cela surtout depuis trois semaines, les souffrances augmentent, les jointures d 3 viennent raides, se déforment, et bientôt notre petit malade ne peut plus marcher. 11 arrive tout au plus à se traîner péniblement, c'est alors que l'enfant nous est envoyé.

Etat actuel. — Il entre dans le service du Prof. Grancher, le 14 janvier apporté par son père. Lorsqu'il est debout, on voit qu'il porte le poids du corps sur la jambe gauche, tandis que la droite, à demi-fléchie, ne touche le sol que par la pointe du pied. Si on cherche à l'étendre, on provoque de la douleur ; il s'agit d'une attitude vicieuse qui ne disparaît pas par le décubitus dorsal.

Quand on examine l'enfant étendu sur un lit et dévêtu, voici ce qu'on constate : les deux genoux sont déformés, mais pas au même degré, le droit plus que le gauche ; ils sont le siège d'une augmentation de volume qui leur donne une apparence globuleuse el cet aspect accentué par l'athrophie musculaire rappelle absolu-

ment, pour le genou droit, la déformation caractéristique de la tumeur tuberculeuse.

La palpation permet de se rendre compte que l'aspect des jointures tient surtout à 1 augmentation de volume des extrémités osseuses, principalement à Fhyperthrophie des condyles internes fémoraux et à un moindre degré des plateaux des tibias. Mais en outre il y a de l'bydartlirose ; le cboc rotulien est net des deux côtés surtout à droite. De ce côté, le cul-de-sac sous-trécipital est manifestement empâté et la palpa lion en est douloureuse surtout en dehors. Les mouvements réveillent de la douleur principalement à droite : l'extension complète de la jambe sur la cuisse est limitée par la contracture des fléchisseurs qui maintiennent d'une façon permanente le membre inférieur en demi-flexion.

Du côté gauche, au contraire, les mouvements ne sont pas douloureux. En dehors de ces manifestations articulaires limitées aux genoux, l'attention est attirée par l'état des yeux. Ceux-ci sont le siège d'un larmoiement et d'une photophobie très marqués qui en rendent l'examen difficile ; cependant, nous arrivons à nous rendre compte que du côté droit la cornée est le siège d'une infiltration diffuse, avec injection vive des vaisseaux au niveau du limbe ; que d'autre part, notre malade ne distingue pour ainsi dire pas les objets avec cet œil et qu'il ne voit qu'un brouillard. Du côté gauche il y a aussi opacité de la cornée, mais légère, avec injection périkératique ; la vision est peu modifiée. En somme, double kératite interstitielle très prononcée a droite. C'est là le diagnostic porté par M. Roche, médecin -oculiste du service. Ajoutons que l'examen à l'éclairage oblique a permis de constater l'absence de synéchie.

La présence d'un stigmate aussi important de syphilis héréditaire chez notre petit malade nous -imposait une recherche minutieuse des autres signes.

Du côté de la bouche, dents en mauvais état, mal plantées, cannelées, mais pas de véritables dents d'Hutchinson. Rien d'anormal du côté des oreilles, du nez, du testicule.

Aucune lésion viscérale apparente ; développement physique et intellectuel normal.

Le diagnostic porté est donc : double ostéo-arthropathie hérédosyphilitique. Traitement : frictions mercurielles et iodure de potassium. Le membre droit est placé dans une gouttière ouatée, et de l'emplâtre de Yigo appliqué sur le genou. Ce traitement continue pendant quinze jours sans modifications sensibles ni du côté des jointures ni du côté des yeux.

Devant cet échec, nous pensons à employer une médication plus énergique et nous décidons de commencer une série d'injections intra-musculaires de bi-iodure de mercure obtenu en solution aqueuse par l'addition d'une petite quantité d'iodure de potassium. Déjà au bout de quatre ou cinq de ces injections, l'action thérapeutique se manifestait par la disparition des douleurs ; bientôt les mouvements devenaient plus faciles du côté droit et l'hydarthrose diminuait pour disparaître presque complètement. Parallèlement l'infiltration kératique se résorbait peu à peu, la vision si compromise de l'œil droit se rétablissait et aujourd'hui après environ 35 injections de 4 milligrammes de bi-iodure suspendues seulement pendant quelques jours à cause d'une légère sali\ation, notre petit malade est très amélioré ; les douleurs ont cessé, les mouvements sont possibles. Il marche. Les articulations ont diminué de volume grâce surtout à la disparition de Phydarthrose, car il reste encore de l'hyperostose des épiphyses fémoro-tibiales.Du côté des yeux, l'œil gauche est aujourd'hui normal, l'œil droit est très amélioré, la cornée presque entièrement désinfiltrée et la vision à peu près rétablie .

Observation LXXXIX Syphilis héréditaire tardive . - Kératite interstitielle . - Double ostéo-arthropathie du genou

Obs. VII delà thèse de M . Métayer (1904), page 56, recueillie dans le service de M. le Professeur Grancher .

D. . . André, âgé de 7 ans, entre le 14 janvier 1903, à l'hôpital des Enfants-Malades, salle Bouchut, dans le service de M. le Professeur Grancher.

Antécédents héréditaires. — Les parents sont bien portants ; malgré un interrogatoire minutieux, nous n'avons pu trouver d'antécédents spécifiques du côté du père ; quant à la mère, elle n'a jamais non plus présenté d'accidents suspects ; elle n'a pas fait de fausses couches, mais a perdu deux autres enfants en bas âge, l'un est mort à seize mois, en nourrice, de méningite (?), l'autre, né avant terme à huit mois, n'a vécu qu'un mois.

Antécédents personnels. — L'enfant est né à terme et bien constitué. Rien de particulier n'a marqué sa première enfance ; la mère nous dit bien qu'il a eu un « rhume » peu après sa naissance, mais il s'agit très probablement d'un coryza qui a guéri rapidement et spontanément. L'enfant a été nourri au sein par sa mère jusqu'à dix-huit mois ; il a marché tard à vingt mois. A trois ans et demi, il a eu la rougeole.

Etat actuel. — L'affection pour laquelle il entre à l'hôpital a débuté il y a deux mois environ . Les parents ont d'abord remarqué des troubles du côté des dents, troubles qui paraissaient tenir simplement à l'évolution pénible de la seconde dentition ; il a eu à ce moment de la gingivite avec adénite sous-maxillaire. A peu près à la même époque, l'œil droit devient rouge et larmoyant ; bientôt l'entant ne peut plus l'ouvrir et la vue s'affaiblit, malgré les différents traitements institués ; l'œil gauche n'est pris que depuis quelques jours.

Très peu de temps après l'apparition des symptômes oculaires surviennent des modifications importantes du côté des genoux ; ce sont d'abord des douleurs au moment où l'entant se redresse, puis peu à peu, et cela surtout depuis trois semaines, les souffrances augmentent, les jointures deviennent raides, se déforment et bientôt le petit malade ne peut plus marcher. C'est alors que l'enfant nous est envoyé.

L'enfant entre dans le service de M . le Professeur Grancher, le J 4 janvier, apporté par son père. Lorsqu'il est debout, on voit qu'il porte le poids du corps sur la jambe gauche, tandis que la droite à demi fléchie, ne touche le sol que par la pointe du pied ; si on cherche à l'étendre, on provoque de la douleur. Il s'agit d'une position vicieuse qui ne disparaît pas par le décubitus dorsal. Quant on examine le petit malade étendu sur un lit et dévêtu, voilà ce qu'on constate : les deux genoux sont déformés, mais pas au même degré, le droit plus que le gauche ; ils sont le siège d'une augmentation de volume qui leur donne une apparence globuleuse et cet aspect accentué par l'atrophie musculaire rappelle absolument, pour le genou droit, la déformation caractéristique de la tumeur blanche tuberculeuse.

La palpation permet immédiatement de se rendre compte que l'aspect des jointures tient surtout à l'augmentation de volume des extrémités osseuses, surtout des condyles fémoraux et à un moindre degré des plateaux des tibias, Mais en outre, il y a de l'hydarthrose. Le choc rotulien est net des deux côtés, surtout à droite. De plus, de ce côté, le cul-de-sac sous-trécipital est manifestement empâté et la palpation en est douloureuse surtout en dehors. Les mouvements réveillent de la douleur principalement à droite ; 1 extension complète de la jambe sur la cuisse est limitée par la contracture des fléchisseurs qui maintiennent d'une façon permanente le membre inférieur en demi-flexion.

Du côté gauche, au contraire, les mouvements ne sont pas douloureux .

En dehors de ces manifestations articulaires limitées aux genoux, 1 attention est attirée chez le jeune malade par l'état des yeux. Ils sont le siège d'un larmoiement et d'une photophobie très marqués qui en rendent l'examen dilïicile; cependant nous arrivons à nous rendre compte que du côté droit, la cornée est le siège d'une infiltration diffuse avec injection vive des vaisseaux au niveau du limbe; que d'autre part notre malade ne distingue pour ainsi dire pas les objets avec cet œil et qu'il ne voit qu'un brouillard. Du côté gauche, il y a aussi opacité de la cornée, mais légère avec injection périkératique ; la vision est peu modifiée . En somme, double kératite interstitielle, très prononcée à droite.

C'est là le diagnostic porté par M. Roche, médecin oculiste du service; ajoutons que l'examen à l'éclairage oblique a permis de constater l'absence de synéchies. La présence d'un stigmate aussi important de syphilis héréditaire chez notre petit malade nous imposait une recherche minutieuse des autres signes.

Du côté de la bouche, dents mal plantées, mais pas de véritables dents d'Hutchinson ; d'ailleurs la seconde dentition n'est pas encore terminée. Il n'existe rien d'anormal du côté des oreilles, ni du nez, ni du squelette, les viscères sont sains, l'intelligence bien développée.

Le diagnostic porté est : double ostéo-arthropathie hérédo-syphilitique. Le traitement consiste en frictions mercurielles et iodure de potassium à l'intérieur.

Le membre droit est placé dans une gouttière ouatée et de l'emplâtre de Yigo appliqué au niveau du genou. Ce traitement a été continué pendant quinze jours, mais sans amener de modifications sensibles ni du côté des jointures, ni du côté des yeux.

Devant cet échec, nous songeons à employer une médication plus énergique et nous décidons de commencer une série d'injections intra-musculairesdebi-iodurede mercure obtenu en solution aqueuse par l'addition d'une petite quantité d'ioduredepotassium.

Déjà au bout de quatre ou cinq de ces injections, les douleurs avaient disparu, les mouvements devenaient plus faciles du côté droit et l'hydarthrose diminuait pour disparaître presque complètement. Parallèlement, l'infiltration kératique se résorbait peu à peu, la vision si compromise de l'œil droit se rétablissait et le 27 mars 1903, après environ 35 injections de 4 milligrammes de bi-iodure d'hydrargyre, les douleurs ont disparu, les mouvements sont revenus, l'hydarthrose n'existe plus, l'hyperostose des épiphyses fémoro-tibiales persiste seulement.

15 février 1904. — L'enfant nous a été, sur notre demande, amené

par ses parents et nousavons pu constater que la guérison s'était maintenue tant du côté des articulations que du côté des yeux.

Obsehvation XG Syphilis héréditaire. — Double ostéo-arthropathie des genoux.

Observ. de Méry et E . Terrien. — Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux, il juin 1904.

L. . . Marguerite, 4 ans, entre salle Parrot, dans le service du Professeur Grancher le 18 avril, pour des manifestations articulaires du genou ayant entraîné l'impossibilité à peu près complète de se tenir debout.

£" Antécédents héréditaires. — Père âgé de 34 ans, bien portant.

Mère, 28 ans, a eu une fièvre puerpérale, une attaque de rhumatisme, une bronchite qui s'est prolongée, mais actuellement guérie et une tumeur blanche du poignet opérée et guérie. Pas de traces de syphilis.

Antécédents personnels. — L'enfant est née à terme, a été élevée au biberon et n'a marché qu'à 2 ans.

Les premiers troubles sont apparus en mars dernier. D'abord survint de la difficulté de la marche puis impossibilité absolue de la station debout. Même au lit, la petite malade se plaint des genoux, la nuit, il y a un peu de fièvre. Les genoux augmentant de volume et étant douloureux, on amène l'enfant à l'hôpital.

Etat actuel. — La douleur articulaire paraît vive; non seulement la marche et la station debout sont très pénibles mais l'attitude môme du membre est caractéristique, surtout du côté gauche la jambe est en demi-flexion sur la cuisse et l'extension complète est impossible, contracture de défense qui immobilise l'articulation .

Les 2 genoux sont globuleux, le gauche plus volumineux que le droit. Hydarthrose facile à constater. Choc rotulien des deux côtés. Un peu de gonflement osseux portant sur le plateau tibial. Du côté gauche, légère atrophie musculaire des muscles de la cuisse.

L'enfant parait bien portant, mais il existe une kératite interstitielle double qui a débuté il y a plusieurs mois. Le diagnostic fut porté aux Quinze-Vingt et l'enfant traité par le sirop de Gibert.

Actuellement, le tiouble de la cornée est facile à constater. Le diagnostic est confirmé par M. Roche. Il n'existe aucun autre (stigmate de syphilis héréditaire.

Traitement : D'abord traitement d'épreuve au salicylate de soude 2 gr. 50 par jour). Aucun soulagement. On donne alors le traite-

ment spécifique sous forme d'injections sous-cutanées de bi-iodure de mercure.

Les deux premiers jours, on injecte deux milligrammes chaque fois, puis la dose est portée à 4 milligrammes.

Le 30 avril. — Amélioration évidente, douleurs atténuées; les mouvements provoqués ne sont plus douloureux, il ne reste qu'un peu de défense musculaire.

L'enfant se lève et se tient sur ses jambes.

15 mai. — Mouvements faciles, unjj peu de défense dans la flexion forcée. Les genoux out diminué de volume. La kératite s'est améliorée.

20 mai. — L'enfant sort guérie, à peine reste-t-il encore un peu d'hydarthrose .

Observation XGI

Syphilis héréditaire précoce. — Ostéo-arthropathie de la main gauche et des 2 pieds. Observ. de Heubner.

Petite fille ayant présenté les premiers symptômes de syphilis héréditaire à l'âge de 2 mois. Tuméfaction générale des jointures de la main gauche et des 2 pieds, abcès au bras droit. Mort un mois plus tard .

Autopsie. — Epiphyses tuméfiées, abcès périarticulaires, multiples. — Epiphyse d'un des péronés détachée.