TRAITEMENT

Nous devons envisager maintenant le traitement des manifestations articulaires syphilitiques. Le traitement a-t-il pour ces accidents articulaires la même efficacité que pour les autres manifestations syphilitiques? il suffit de lire les observations que nous avons rapportées, et nous aurions pu en mettre un plus grand nombre, pour avoir la conviction que le traitement antisyphilitique agit contre les manifestations articulaires aussi complètement que pour les autres accidents de cette affection.

Le point important ici, ce n'est pas tant d'instituer le traitement que de faire le diagnostic de la nature syphilitique de ces arthropathies. Si l'on ne songe pas à la syphilis, si Ton n'arrive pas à la dépister, ce qui est quelquefois difficile, on passe à côté du succès en n'instituant pas immédiatement le traitement approprié. Si le vieil adage « naturam rnorborum cutiones ostendunt » est vrai pour quelques maladies, c'est bien pour la syphilis. Il est peu d'affections contre lesquelles nous soyons aussi bien armés. Malheureusement on ne pense pas à ce diagnostic, ou si l'on y pense, on l'abandonne souvent trop vite, parce que les malades, de bonne foi du reste, assurent qu ils n'ont jamais eu d'accidents.

Après leur avoir demandé timidement « avez-vous eu la syphilis ? » Après avoir reçu une réponse négative, le médecin ne pousse pas plus loin ses investigations, et il dirige son diagnostic d'un autre côté. C'est ainsi que trop souvent le médecin passe à côté du vrai diagnostic, ce qui est ennuyeux pour son amour-propre, mais ce qui est surtout préjudiciable au malade. Pendant que ce dernier est soumis à des traitements

variés, qui restent sans action parce qu'ils ne s'adressent pas à la véritable cause du mal, l'affection syphilitique gagne du terrain, des lésions s'établissent qui surtout dans la syphilis tertiaire laisseront des traces indélébiles que le traitement spécifique, lorsqu'il sera enfui institué, arrêtera, mais ne réparera pas.

C'est ainsi que certaines arthropathies arrivent à l'ankylose, aux déformations qui rendront pour le reste de l'existence un membre plus ou moins impotent. Et dans la syphilis héréditaire ! Nous le répétons ici à dessein, que d'enfants restent

infirmes, chez lesquels on a diagnostiqué et traité comme telles une coxalgie, une tumeur blanche tuberculeuse, alors qu'il ne s'agissait en réalité que d'une arthropathie au cours d'une S. H. restée inconnue. Les lésions guérissent avec une ankylose plus ou moins complète de la hanche ou du genou, et l'on se félicite de l'heureuse issue d'une tuberculose qui ne se généralise pas, qui reste guérie avec d'autant plus de facilité qu'elle n'existait pas. Et ces cas sont encore les moins malheureux, mais que penser de ceux où le chirurgien intervient par une résection ou une amputation ? « Se tromper est parfois sans conséquence, dit Morestin à propos du diagnostic des arthropathies syphilitiques, soupçonnez la syphilis et donnez le bon traitement, en quelques jours le malade sera guéri ; passez à côté et le mal durera, s'aggravant sans cesse, en dépit des moyens mis en œuvre. J'ai vu des malades dont on avait ainsi gaspillé le temps et perdu le travail pendant des mois, cependant qu'on laissait les lésions s'invétérer, se compliquer et devenir même incurables sans opération ».

C'est pourquoi, comme le disait Méricamp, comme l'ont répété Kirmisson et Jacobson « le jour où les chirurgiens tourneront sérieusement leur attention vers les accidents tardifs de la syphilis héréditaire, ils arriveront à guérir à peu de frais nombre de manifestations articulaires contre lesquelles tout l'arsenal chirurgical eût échoué ».

La syphilis articulaire intéresse à un même titre le médecin

et le chirurgien, si les accidents articulaires de la période secondaire regardent plutôt le médecin, ceux de la période tertiaire, comme ceux de la S. H. regardent surtout le chirurgien.

Nous envisagerons donc successivement le traitement médical et le traitement chirurgical.

Traitement médical. — Nous venons de le dire, c'est surtout pour les accidents de la période secondaire que le médecin sera appelé à donner les soins. Cependant comme toutes les manifestations sont justiciables du traitement antisyphilitique, il est nécessaire que nous nous en occupions en premier lieu. Ce traitement médical sera local et général. Il est inutile de faire remarquer combien leur importance est inégale, on peut dire que le traitement général est tout, puisqu'il s'attaque directement à la syphilis, et que le traitement local n'est à peu près rien .

A. Traitement tocal. — Il varie suivant la variété d'arthropathie .

Dans les arthralgies du début, on prescrira avec quelques succès les analgésiques (cocaïne, morphine, stovaïne, chlorure d'étyle, gaïacol, baume tranquille) sous forme de pommades, liniments, pulvérisations ou stypage.

Dans les synovites subaiguës et les hydarthroses, on pourra encore employer les analgésiques. En outre, on pourra avec avantage faire des applications de teinture d'iode sur la jointure malade. L'enveloppement ouatée, la compression à l'aide d'une bande de flanelle ou d'une bande élastique agira en partie pour diminuer l'épanchement. Les auteurs allemands préconisent aussi dans ces cas, les massages, les mouvements provoqués et les bains sulfureux dont ils semblent avoir retiré bénéfice.

Dans les arthropathies tertiaires, deux cas se présentent, selon qu'il existe ou non des trajets gommeux périarticulaires s'étant ouverts à la peau.

Quand la peau est intacte, il faut recourir à l'enveloppement, à- là compression de la jointure, à la mobilisation et au

massage. Ces jointures malades ne doivent pas être immobilisées, au contraire, il faut les faire travailler.

Quand la peau de la région articulaire est le siège d'orifices fisluleux, il faut les panser aseptiquement, mettre des pansements humides d'eau bouillie ou si l'on veut avec la solution faible de sublimé. Il faut protéger ces orifices fistuleux contre les infections secondaires qui peuvent gagner l'articulation et y produire une arthrite suppurée. Dans les arthropathies de la syphilis héréditaire, la conduite à tenir est la même. Nous répétons encore que les jointures malades ne doivent pas être immobilisées, contrairement à ce qu'on fait dans les arthropathies de la tuberculose.

B . Traitement général. — Le traitement général qui est de beaucoup le plus efficace ne devra jamais être retardé. Nous dirons plus, dans les cas où le doute est permis sur la nature des lésions articulaires, il ne faut pas s'abstenir. « Dans le doute, ne t'abstiens pas », comme répète toujours le professeur Gaucher. Il faut instituer le traitement, et l'on verra bien souvent le traitement en guérissant les lésions, venir affirmer leur nature syphilitique. Donc, en présence d'une arthropathie quelque soit la variété à laquelle elle appartienne, quelque soit l'âge auquel elle se montre, si l'on a la moindre raison pour suspecter l'origine syphilitique, il faut sans plus attendre mettre le malade au traitement antisyphilitique. Le traitement antisyphilitique comprend le mercure et l'iodure de potassium. A quelle forme de traitement mercuriel s'adresser de préférence ? Les frictions mercurielles ne sont plusguère employées actuellement au moins en France, elles ont de multiples inconvénients. Leur emploi n'est pas propre, il est impossible de savoir exactement la quantité qui est absorbée, cette absorption se faisant d'une façon tout à fait inégale suivant les individus ou les lésions frottées; ces frictions sont en outre dénonciatrices et pour cette raison ne sont pas acceptées par tous les malades. Les deux méthodes actuellement les plus employées sont les pilules ou les solutions qui s'administrent par la voie buccale, et les injections par la voie hypodermique ; nous de-

TRAITÉ DE LA :>YeHiLlS ARTICULAIRE 215

vons ici envisager séparément le traitement mercuriel chez l'adulte et chez l'enfant.

a) Chez l'adulte . — On prescrira les pilules et de préférence les injections mercurielles. Les pilules employées sont ou les pilules de Ricord au prolo-iodurede mercure de 5 centigrammes chaque ou les pilules de Dupuytren au bichlorure de mercure de 1 centigramme chaque. On fera prendre une ou deux de ces pilules par jour.

Si l'on veut agir plus rapidement et aussi plus énergiquement on aura recours aux injections mercurielles. Ces injections seront toujours faites profondément intra-musculaires. Nous n'avons pas l'intention d'énumérer ici toute la série de sels mercuriels injectables, nous nous contenterons de donner deux formules qui ont fait leur preuve et avec lesquelles, on obtient le plus souvent de fort bons résultats. Nous préconiserons donc comme sel soluble le benzoate de mercure, selon la formule du professeur Gaucher, et comme sel insoluble l'huile grise selon la formule de Lafay.

Benzoate de mercure (formule du professeur Gaucher).

Benzoate de mercure 1 gramme

Chlorure de sodium cliniquement pur. 0 » 75 c.

Eau stérilisée 100 »

Chaque centimètre cube contient un centigramme de benzoate qui répond à 45 dix milligrammes de mercure métallique.

On fera tous les jours ou tous les deux jours une injection de un ou de deux centigrammes suivant l'intensité du cas et la façon dont ces injections seront supportées.

Huile grise (formule de Lafay).

Mercure purifié 40 grammes

Lanoline anhydre stérilisée 12 »

Vaseline blanche stérilisée 13 »

Huile de vaseline médicinale stérilisée. ... 35 »

Trois divisions de la seringue de Fournier répondent environ à 7 centigrammes de mercure. On fera une injection de 3 divisions tous les 8 jours, par séries de 5 injections suivies de 15 jours de repos.

Pour de plus amples renseignements, consulter soit le rapport de notre maître Balzer au congrès de Berlin 1904 sur les injections mercurielles, soit la thèse de Lévy Bing- sur les sels mercuriels (1902).

Il ne faudra pas oublier de visiter la dentition et de recommander le nettoyage quotidien.

b) Chez l'enfant, on emploie encore quelquefois les frictions mercurielles avec gros comme une noisette d'onguent napolitain.

Le plus souvent on fait usage de la liqueur de Van Swieten qu'on prescrit par cuillerée à café dans un peu de lait.

Enfin dans la majorité des cas surtout dans les ostéo-arthropathies tertiaires on joint l'iodure de potassium au mercure. C'est surtout en effet contre les productions gommeuses que se montre l'action de ce médicament qui fort employé autrefois, tend à perdre peu à peu de son crédit dans le traitement de la syphilis. On le prescrit à la dose de 1 à o grammes par jour.

2° Traitement chirurgical . — Le traitement chirurgical des arthropathies syphilitiques comprend :

à) La ponction.

b) L'arthrotomie.

c) La résection.

d) L'amputation.

Ces différentes interventions sont peu pratiquées en France. En Allemagne, où les chirurgiens se sont beaucoup occupés de la syphilis articulaire, on en trouve d'assez nombreuses observations.

a) La ponction s'adresse aux arthropathies avec épanchement, soit l'hydarthrose chronique de la période secondaire, soit l'ostéo-arthropathie tertiaire ou héréditaire. Elle ne présente pas de particularités. On ponctionne l'articulation avec un trocart fin et l'on fait ensuite la compression de la jointure.

b) L'arthrotomie est déjà une intervention plus sérieuse,, elle semble réservée aux arthropathies qui secondairement soit

par ouverture d'une gomme dans la synoviale, soit par infection secondaire venue de l'extérieur, sont devenues suppurées. On ouvre largement l'article, on lave, on curette au besoin les régions malades et on referme l'articulation. Il est utile alors d'immobiliser la jointure dans un appareil plâtré, et l'on prescrit le massage lorsque le plâtre est enlevé. (Observation LXXIH).

c) La résection a été pratiquée un assez grand nombre de fois en Allemagne. Middeldorpf, Guterbock, Giebe, Hueter, Lùcke, Schede. Tillmann, Bardeleben en rapportent des cas. G est surtout dans les cas où le diagnostic n'ayant pas été fait ou ayant été porté trop tardivement, l'arthropathie s'est compliquée d'ankylose que la résection est à faire. « Il y a des cas, dit Middeldorpf, où tous les traitements antisyphilitiques ne donnent rien et où le seul moyen de rendre au malade la vie et un membre dont il puisse se servir est d'avoir recours à la résection partielle ou totale ».

Voici quelques observations avec leur résultat :

Giebe. — Komme de 36 ans, destruction syphilitique des surfaces articulaires du coude, nécrose du cubitus avec séquestre. Résection . Résultat satisfaisant au point de vue fonctionnel . Raccourcissement de 6 centimètres 1/2.

Giebe. — Enfant de 3 ans. Syphilis héréditaire. Howship fit la résection totale. Guérison un an et demi après avec ankylose.

Giebe. — Enfant qui fut réséqué pour une arthrite probablement syphilitique, et qui mourut de syphilis cérébrale.

Merten . — Résection pour pyarthrose . Guérison .

Hueter. — Résection chez enfant de un an 3/4. Guérison avec ankylose.

Lùcke . — Réséqua la tête radiale chez un enfant de 5 ans atteint d'arthropathie syphilitique héréditaire. Insuccès.

Schede. — Chez un homme de 60 ans, pour une destruction gommeuse de l'articulation réséqua le condyle externe du fémur et la rotule. Prompte guérison. Résultat fonctionnel bon.

Tillmann. — Homme de 35 ans, syphilitique depuis 3 ans. Arthropathie du coude. Résection partielle de l'olécrâne insuffisante. Résection totale dans la suite. Guérison et résultat fonctionnel bon,

Bardeleben. — Cite le cas d'un homme de 33 ans, syphilitique qui eut une fracture compliquée de l'olécrâne, avec carie et accidents infiam natoires très graves Résection, guérison lente. Le malade mourut o mois après, et à l'autopsie on trouva des lésions d'ostéomyélite syphilitique.

« Si les résections, dit Middeldoi'pf, chez les individus non syphilitiques, ne comportent pas un pronostic sérieux, celui-ci est au contraire assez sombre quand il s'agit déniants hérédo-syphilitiques ou de malades atteints de cachexie syphilitique ».

Nous ajoutons à ces observations étrangères, l'observation Tort intéressante et fort instructive qu'a bien voulu nous communiquer notre maître le D1' Tuilier.

Observation

Osféo-arthropathie syphilitique du coude. — Résection. Traitement mercuriel. — Guérison.

Observation due à l'obligeance de notre maître M. le Dx Tuffier {Connu unicatitn écrite, 190o).

Je suis appelé le 8 septembre 1892 par M. le Dr Guyot, médecin de l'hôpital Beaujon auprès de Madame S. présentant à la face antérieure du coude une tuméfaction datant déjà de 3 mois, tuméfaction arrondie, franchement fluctuante, présentant tous les signes d'un abcès froid avec cette particularité cependant que les mouvements du coude ne sont que très partiellement gênés, surtout dans l'extension.

Cette femme est extrêmement maigre : elle a présenté sept ans auparavant une pleurésie gauche. Son mari est mort d'un accident de cathétérisme de l'œsophage 3 mois avant. Elle a 3 enfants, dont deux sont mariés et dont l'aîné présente une insuffisance aortique diagnostiquée «insuffisance par rupture valvulaire sous l'influence d'un effort » (Peter).

J'ouvre cet abcès, il contient une matière grumeleuse et le grattage me conduit jusqu'à la face antérieure du coude où. je ne trouve pas dos dénudé. Je touche sa surface à la teinture d'iode ; pansement simple. En six semaines la cicatrisation est parfaite.

Un an après, je suis appelé pour un nouvel abcès siégeant au niveau de l'épicondyle. L'abcès est ouvert, gratté, ainsi que la petite lésion osseuse qui en avait été le point de départ même de guérison ,

Le 2o novembre 1885, toute la région du coude devient tuméfiée, violacée, avec empâtement de la région épitrochléenne, une volumineuse saillie au niveau de l'olécrâne, et cela sans une importance absolue du membre.

Les anomalies dans la marche de la maladie et surtout l'apparition d'une saillie à la tête du tibia et d'une autre au niveau du maxillaire, nous l'ont penser à une lésion spécifique. La malade déjà soumise à plusieurs reprises à un traitement qu'elle n'avait pu supporter est vue avec nous successivement par MM. Fournier Pozzi, Guyot et Achard.

Le diagnostic de spécificité s'impose et malgré un traitement intensif, les lésions du coude ne sont en aucune façon améliorées. Les abcès s'ouvrent, laissent couler un liquide grisâtre et le diagnostic de M. Fournier est : ostéo-arthrite du coude contre lequel le traitement médical restera toujours insuffisant et que même une intervention chirurgicale serait incapable de guérir.

Le 14 mai 1896, en présence de MM. Guyot et Pozzi, et sur l'avis formel de tous les consultants, je fais une résection du coude et l'aspect de la région ainsi mise à nue est vraiment déconcertant. Après avoir ouvert le coude, je trouve toute la surface olécrânienne érodée par le mal et des fongosités remontent jusqu'au tiers inférieur de Pavant-bras, si bien que la région largement ouverte, on agite la question dune opération radicale, c'est-à-dire d'une amputation .

Je me contentai de faire l'extirpation complète des fongosités, de réséquer économiquement les régions malades sans pénétrer profondément dans l'os, qui me paraissait intact, puis je reconstituai la région Pansement simple, reprise du traitement par les injections sous-cutanées d'huile grise et l'iodure. Guérison en trois mois.

Actuellement, c'est-à-dire neuf ans après, cette femme est très bien portante . Elle a la plus grande amplitude des mouvements du bras, extension et flexion : seules l'extension et la flexion forcées ne peuvent s'exécuter, mais c'est une pianiste émérite qui n a rien perdu de sa virtuosité.

Aucun des médecins n'a pu constater la date d'apparition de cette syphilis ni ses symptômes secondaires, mais le plus jeune des fils delà malade présente des lésions dentaires qui ont été considérées et traitées comme spécifiques .

d) L'amputation ne doit être proposée qu'à la dernière extrémité, c'est-à-dire quand la vie du malade est directement en

danger du fait de son arthropathie. Ces cas sont, nous le croyons, d'une extrême rareté. Cette intervention pourtant peut être proposée dans les cas où une gomme osseuse voisine de l'articulation a contribué à produire une fracture compliquée et que pour une raison quelconque le foyer de fracture s'infecte secondairement.