CHAPITRE L

DES MALADIES QUI SONT CONSIDÉRÉES COMME UN EFFET CONSÉCUTIF DE L’INFLAMMATION SYPHILITIQUE DE L’U- RÈTRE CHEZ L'HOMME.

Outre les sÿmptômes qui ont été décrits ci-dessus, la gonorrhée produit, ou du moins est supposée produire, plusieurs autres phénomènes morbides qui diffèrent complétement de la maladie primitive. Jusqu’à quel point peut-on affirmer que tous ces phénomènes morbides, ou quelquesuns d’entre eux, sont une conséquence de la gonorrhée ? C’est un problème dont la solution n’est pas bien claire ; mais comme ils constituent des maladies du canal de l’urèêtre, et qu’ils sont à la fois nombreux et importants, je me propose d’en traiter ici avec détails. Si quelques-uns de ces symptômes ont pour point de départ la gonorrhée, il est très-probable qu'ils ne sont la conséquence d’aucune propriété spécifique du poison vénérien, mais qu’ils sont de telle nature qu’ils auraient pu être produits par l’inflammation commune des mêmes parties, ainsi que je l’ai fait remarquer pour les symptômes qui survivent à la gonorrhée.

Dans cette étude, nous verrons quelquefois ces maladies naître les unes des autres et s’enchaîner dans une véritable succession. Ainsi, un rétrécissement de l’urètre produit l’irritabilité de la vessie, des besoins fré- : quents d’uriner, l’accroissement de l’énergie musculaire de la vessie, la dilatation de la portion de l’urètre comprise entre la vessie et le rétrécissement, l’ulcération de ce canal, des fistules du périnée, la dilatation des uretères et du bassinet des reins, sans compter d’autres maladies qui sont sympathiques, telles que la tuméfaction du testicule et des glandes de laine.

Je décrirai les maladies en re à dans l’ordre suivant lequel elles … se montrent le plus communément. ;

Il est à remarquer que la plupart de ces maladies, principalement la diminution de l’extensibilité de la vessie, attaquent les hommes qui ont dépassé l’âge moyen de la vie. Cependant plusieurs d’entre elles, sinon toutes, s’observent quelquefois chez des sujets moins avancés en âge, et… cela dépend, sans doute, en grande partie de la longue habitude d’un genre de vie contraire à la nature, genre de vie qui fait naître plusieurs mala-…,

EFFETS CONSÉCUTIFS DE LA GONORRHÉE. 291 dies, comme la goutte; car certainement ces affections morbides sont moins fréquentes chez les nations moins avancées dans la civilisation.

La maladie la plus fréquente de l’urêtre est celle qui consiste dans un obstacle au passage de l’urine; on l’observe chez les jeunes gens et chez les vieillards, mais plus fréquemment chez ces derniers, Ayant de commencer ce sujet, je crois devoir, pour en faciliter l'intelligence, me livrer à quelques considérations sur les usages de l’urètre dans son état naturel,

Observons d’abord que l’urètre, chez l’homme, est destiné à l’accomplissement de deux fonctions. A cette occasion, qu’il me soit permis de faire la remarque générale suivante, savoir, que la nature n’a pu approprier avec avantage une seule et même partie à deux usages différents, ainsi. qu’on en voit des exemples frappants chez divers animaux. Les animaux

dont les jambes sont conformées à la fois pour nager et pour marcher ne s’acquittent bien ni de l’un ni de l’autre de ces deux exercices, tels sont le veau marin, la loutre, le canard et l’oie; ceux dont les mêmes membres . sont destinés à la marche et au vol ne sont qu'imparfaitement organisés pour l’une et pour l’autre, telle est la chauve-souris. Les mêmes considérations s'appliquent également aux poissons, car le poisson volant n’est habile ni à nager, ni à voler. Toutes les fois que des parties qui ont ainsi une double fonction sont malades, les deux fonctions s’accomplissent imparfaitement. C’est ce qui a lieu pour lurètre, qui est destiné à donner passage et à l’urine et au sperme. Le passage de l'urine n’exige qu’un canal extrêmement simple, et dont la longueur n’a pas besoin d’être plus considérable que la distance qui sépare la vessie de la surface externe du corps, ainsi qu’on l’observe pour l’urètre des femmes, des oiseaux, des amphibies et des poissons ; mais le passage de la semence exige dans les quadrupèdes un canal compliqué, dont la longueur soit suffisante pour porter le liquide fécondant dans les organes de la femelle, et qui soit pourvu de plusieurs parties additionnelles et nécessaires, telles que le corps spongieux de Purêtre, les muscles accélérateurs (bulbo-caverneux), les glandes de Cowper, la prostate et les vésicules séminales. Comme toutes ces parties sont-destinées à servir à la génération, et que les maladies du canal de lurètre y ont principalement leur siége, on voit du premier coup d’œil combien les organes urinaires doivent souffrir de leur connexion avec des parties si nombreuses et si sujettes à être malades; et ce qui rend ces inconvénients plus graves, c’est que les actions des organes urinaires sont constantes et indispensables au bien-être de toute la machine, tandis que l’évacuation du sperme n’a lieu que pendant une certaine période.de la vie ,et même, pendant cette période, ne s’accomplit qu’occasionnellement et n’est jamais essentielle à l’existence de l’individu. Il est facile de comprendre toute la force de cette remarque en étudiant comparativement, chez l’homme et chez la femme, les troubles morbides qui peuvent intéresser l'expulsion de urine.

Le canal de l’urètre est sujet à des maladies qui ont pour effet de s’opposer en partie au passage de l’urine, et, dans quelques-unes de ces mäladies, le conduit s’oblitère à la fin complétement. Dans tous les cas, il y a

fe

une diminution de l'aire du canal, mais cette diminution peut exister de diverses manières. Il y a cinq modes d’obstruction du canal, dont quatre dépendent d’une maladie du canal lui-même, et dont le cinquième est pro-. duit par des maladies des parties environnantes. Parmi les quatre premiers, trois consistent dans une diminution du diamètre du canal; le quatrième a pour cause une excroissance qui se développe à la surface des parois de l'urètre; le cinquième est l’effet de la compression de l’urètre, soit par une tumeur située extérieurement et qui lui est contiguë, soit par la prostate tuméfiée (*).

(*) Quelquefois simplement spasmodiques, les rétrécissements de l’urètre sont le plus souvent dus à une altération organique du canal, ou dépendent, dans des circonstances un peu moins communes, de maladies des parties environnantes, ou de diverses combinaisons des états précédents.

1° Srasme. C'est avec raison que Hunter, ainsi que tous les bons observateurs, admet des rétrécissements sans altérations de tissus. En effet, l'expérience journalière en présente des exemples non-seulement dans la région dite rrusculeuse de l’urètre, mais encore dans tous les autres points de l’étendue du canal,

Irréguliers dans les époques de leur manifestation, dans leur marche, leur durée, leur siége particulier, leur terminaison définitive, ou leur réapparition, il est vrai qu’on ne saisit pas dans tous les cas, avec facilité, les causes immédiates et les causes plus ou moins éloignées des rétrécissements spasmodiques; mais si on n’en trouvait pas l'explication plausible dans l’irritabilité générale et locale de certains individus, ils n’en resteraient pas moins prouvés par l'expérience, que les he ingénieuses réfutations théoriques ne sauraient détruire.

2° ALTÉRATIONS ORGANIQUES. Le plus grand nombre des rétrécissements est incontestablement dû, soit à une altération de la surface de l’urètre, soit à une altération dans l’épaisseur de ses parois. 1 .

Première variété. Altération de surface. Des ulcérations à bords plus ou moins sail- Jants, ainsi que j'en ai montré des exemples à ma clinique, et à surface plus où moins fongueuse, peuvent être cause de rétrécissements, comme Brunner et Mery l’avaient déjà signalé. |

Dans quelques circonstances, plus communes que ne semblent le croire quelques écrivains modernes, le calibre de l’urètre est obstrué et sou aire rétrécie par de véritables végétations (caroncules, carnosités des anciens), niées à tort par Morgagni, Desault et autres, mais que Hunter, Bell, André et Baillie, ont admises avec raison. Ces végétations, comme le font observer Wegelin d’après Lobstein, et Sœmmering luimême, peuvent siéger dans toute l'étendue de lurètre, même en arrière du vérumontanum. J’en ai rencontré de bien organisées au méat urinaire, où elles sont très-commuues dans l’un et l’autre sexe; dans la fosse naviculaire, ainsi que j’en ai récemment montré un exemple à ma clinique; dans la région membraneuse et dans la région prostatique, sur un même sujet mort à l’hôpital des Vénériens. Chez les femmes, ces végétations sont encore plus fréquentes; M. Amussat lui-même en cite un exemple; et, parmi un très-grand nombre que j'aurais pu rapporter, j’en ai signalé un fort remarquable dans mon Traité pratique des maladies vénériennes (*).

Laënnec pensait qu'il pouvait se former sur la muqueuse urétrale des exsudations plastiques, qui, en s'organisant ensuite, pouvaient donner lieu à de fausses membranes, susceptibles d'oblitérer plus on moins le canal. £

Depuis les travaux de Brunner ct de Mery, les nombreuses observations qui rendent

(*) Ouvrage cité, page Gr.

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 29 3 $ I°'. Des rétrécissements du canal de l'urètre.

Je vais m'occuper maintenant des trois premiers modes d’obstruction de . l’urêtre: le premier est le rétrécissement proprement dit, rétrécissement

l'opinion de Littre moins exagérée qu’on n’a bien voulu le dire, ont mis hors de doute l'existence fréquente des cicatrices dans les différentes régions de l’urètre. Des ulcérations de différente nature et de siége divers; des déchirures, telles que celles qui arrivent dans la blennorrhagie cordée; d’autres solutions de continuité produites par différentes causes, par une sonde, une violence extérieure ,etc.; des destructions par gangrène, sont fréquemment suivies de cicatrices, qui rétrécissent l’urètre, le raccourcissent dans quelques cas, ou produisent à sa surface des saillies, des brides, des arêtes, des valvules, des diaphragmes pes ou moins complets, de forme, de nombre et d'étendue variables.

L'hypertrophie et l'engorgement des rides ou replis de l’urètre peuvent bien aussi concourir à la formation de saillies plus ou moins analogues à celles qui dépenden des cicatrices ; mais tandis que celles-ci sont définitives et qu’elles restent stationuaires, les autres, qui peuvent toujours s’accroiître par la continuation de l’état morbide auquel elles sont dues, sont aussi susceptibles de résolution quand celui-ci vient à cesser.

On trouve aussi sur la muqueuse de l’urètre des développements vasculaires plus ou moins considérables, et qui, jusqu’à un certain point, en diminuent le calibre. Cette vascularité variqueuse, quelles que soient les explications qu’on adopte avec Sæmmering, Larbaud et autres, est plus commune dans les parties postérieures du canal, et à l'embouchure du col de la vessie, où elle représente une espèce d'état hémorroïdal. On la rencontre encore assez souvent à la partie antérieure de certains rétrécissements, et par suite de la gêne que ceux-ci occasionnent à la circulation en retour.

Il est des malades, dans ces conditions, qui, après avoir éprouvé des difficultés dans Vémission de l'urine, voient le jet se rétablir après une perte de sang spontanée, ou à la suite de celle qu'a sollicitée le passage d’une sonde.

Deuxième variété. Altérations dans l'épaisseur des tissus. L’engorgement de toute l'épaisseur des parois urétrales est encore une cause bien fréquente de rétrécissements. Mais cet engôrgement ne se présente pas toujours dans les mêmes conditions : circonscrit ou diffus, il occupe soit un point des parois, soit toute la circonférence de l’urètre, et, comme daws tous les autres tissus, il existe avec ramollissement ou induration. De véritables dégénérescences fongueuses en sont quelquefois les conséquences, tandis que dans de nombreuses circonstances surviennent des callosités plus ou moins voisines de l’état cartilagineux.

Mais il est une altération à laquelle les théories en vogue ont empêché d'accorder toute l'attention nécessaire; je veux parler des engorgements, plus fréquents qu’on ne le pense, qui dépendent de l’induration spécifique qui accompague souvent le chancre de l’urètre, comme celui des autres régions. Ces indurations, qui constituent un grand nombre de rétrécissements, résistent le plus ordinairement aux traitements directs ordinaires, ou s'aggravent sous l'influence des moyens mécaniques, tandis qu’ on les voit céder, dans quelques cas, avec uné, étonnante facilité à un traitement antisyphilitique bien dirigé.

Le cancer, les scrofules, peuvent donner lieu à des engorgements de l’urètre et produire des rétrécissements. |

3° MALADIES EXTÉRIEURES AU CANAL. Les affections les plus communes qui, provepant des parties extérieures à l’urètre, peuvent le déprimer ou l’étreindre, sont les inflammations du tissu cellulaire voisin, qui se terminent par suppuration, éntraînent des pertes de substance et produisent des cicatrices, ou à la suite desquelles restent des

permanent qui dépend d’une altération dans la Structure d’une partie de l'urètre ; le second est un rétrécissement mixte dans lequel il y a à la fois rétrécissement permanent et spasme;-le troisième est un véritable rétrécissement spasmodique. La plupart des obstacles au passage de l'urine, sinon tous, font naître à peu près les mêmes symptômes; de sorte que c’est à peine si l’on possède des signes suffisants à l’aide desquels on puisse distinguer l’une de l’autre les différentes causes de ces obstacles. Il est peu de malades qui fassent attention aux premiers symptômes d’un rétrécisse ment avant qu'ils aient acquis beaucoup d'intensité ou qu’ils aient entraîné d’autres accidents. Ainsi, un malade peut être atteint d’un rétrécissement considérable sans remarquer qu’il n’urine pas librement; il peut mêmé, par suite du rétrécissement, avoir une disposition à l’inflammation et à la suppuration du périnée, sans avoir la conscience d’aucun obstacle au passage de l’urine, et sans se douter qu’il est en proie à une autre maladie que l’inflammation du. périnée, Dans tous les cas de cette espèce, le jet d'urine diminue en proportion du rétrécissement; mais ce symptôme, bien qu'il Soit probablement le premier, n’est pas toujours remarqué par le ma: lade. Chez quelques personnes, l'urine ne sort que goutte à goutte, et ce phénomène-morbide ne peut passer inaperçu; chez d’autres, le jet est bifurqué ou s’éparpille en sortant du canal. Dans de tels cas, il faut explorér le canal avec une bougie ; si une bougie de grosseur moyenne est introduité avec assez de facilité, on doit soupçonner l'existence du cinquième mode d’obstruction, et l’on reconnaîtra très-probablement que la cause de l'obstacle consiste dans la tuméfaction de la prostate; car toute autre cause de compression capable de rapprocher les parois de l’urèêtre au point de faire obstacle au passage de l’urine, comme une tumeur qui se serait dé: veloppée dans lé voisinage de l’urètré, en un point quelconque, ou üne inflammation qui aurait son siége le long des paroïs de ce canal, arriverait à la connaissance du malade. Si donc l’existence de l’uné ou de Pautre de ces causes morbides n’est pas constatée, il faut explorer la prostate suivant la manière que je décrirai plus loin.

Les rétrécissements spasmodiques se montrent ordinairement d’euxmêmes lorsqu'on étudie les symptômes avec une attention suffisante, car l'obstacle qui naît de cette cause n’est point permanent. Ces obstructions, mais plus particulièrement celles qui dépendent d’un rétrécissement per:

indurations sous formé de nodosités où de véritables viroles qui font dévier le canal; le bossellent en soulevant ses parois, ou finissent par l’étrangler complétement. Viennént ensuite les engorgements et les maladies de la prostate, qui, dé l’avis commun, rendent lé plus souvent compte des changements apparents ou réels du calibre des régions profondes de l’urètre.

On concoit de là même manière que tout ce qui peut agir sur l'extérieur du canal, ou s'arrêter dans sa cavité, soit, jusqu’à un certain point, une Cause de rétréciss sément.

4° ConprTions mixres. Les états othtdés que je viens de signaler existent seuls, ou bien, en se combinant de différentes manières, ils donnent lieu à des rétrécissements mixtes, P. Rrcorn.

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 295 manent, s’aecompagnent, en général, d’un écoulement, c’est-à-dire d’un suintement habituel. Cet écoulement est souvent considéré par le malade comme constituant toute la maladie, et il consulte un chirurgien pour en être guéri. Le chirurgien fait des efforts persévérants pour guérir cette RAR mais ses tentatives restent sans succès, et enfin d’autres symptômes sont observés qui font soupçonner un rétrécissement, soit par le chirurgien, soit par le malade. Dans les maladies de l’urètre, de la prostate et de la vessie, il existe ordinairement une sensation désagréable au périnée, à l’anus et dans la partie inférieure de l’abdomen, et le malade ne peut croiser ses jambes sans éprouver de la douleur (*).

(*) L'apercu général symptomatologique et de diagnostic différentiel des variétés admises par Hunter, est, comme on peut le voir, bien incomplet, et laisserait plus à faire que ne le comporte le cadre d’une note; aussi ne me permettrai-je que quelques réflexions. ù

Hunter dit, et beaucoup d’autres ont répété, que le jet de l'urine diminue en proportion du rétrécissement. Cette assertion, vraie au fond, ne doit pas être prise d’une manière absolue : il est des malades qui ont un jet encore assez volumineux et chez lesquels une sonde d’un diamètre inférieur ne sauraît franchir l’obstacle; d’autres, au contraire, par inertie de la vessie, ou par une trop grande tonicité du canal, ont un jet très-mince, ou ne pissent que goutte à goutte sans avoir d’obstacle dans l’urètre. Le plus ou moins de projection du jet s'explique de la même manière.

La bifurcation du jet n’a pas, dans tous les cas, la même valeur comme signe diagnostique. Quelques mucosités arrêtées dans l’urètre peuvent former momentanément un bouchon plus ou moins complet, ou faire adhérer les parois dans quelques points, de manière à diviser le jet de l’urine à son passage; mais alors celui-ci, qui était bifurqué au commencement de l'émission de l'urine, après avoir entraîné ces mucosités, ne tarde pas à redevenir unique. Au contraire, quand la bifurcation du jet tient à un obstacle, cette bifurcation se maintient pendant toute la durée de l’émission, ou tout au moins, se montrant au début, et pouvant disparaître au moment où la vessie exerce ses plus fortes contractions, elle reparaït vers la fin de l’émission.

La bifurcation, dans ces derniers cas, indique ou une saillie dans l’urètre, ou une adhérence permanente des parois urétrales dans quelques points de leur étendue, J'ai montré à ma elinique un malade dont le canal était devenu adhérent de droite à gauche, dans une étendue de près d’un pouce, en arrière de la fosse naviculaire, et ressemblait ainsi à un fusil à deux coups et à canons superposés, Chez ce malade, il y avait deux jets parfaitement distincts. Cette adhérence fut facilement détruite par la section. 6

Les autres changements de forme du jet, l’éparpillement, la spirale, ne sont pas toujours bien jugés. Pour que ces changements aient de la valeur comme symptômes, il faut qu’ils aient lieu à la sortie immédiate de l’urètre; autrement, on sait que, selon la force avec laquelle l’urine est chassée par la vessie dans un urètre du reste sain, il se fait dans le jet un tournoïement plus ou moins prononcé, et à des distances variables du méat urinaire. d

Hunter ne dit presque rien de l'exploration du canal, et cependant c’est bien là le moyen le plus certain de diagnostic. Cette exploration peut se faire avec des bougies coniques ou cylindriques, avec des sondes flexibles, molles ou solides. On peut employer des explorateurs particuliers ou des porte-empreintes. L’exploration peut se fure d'avant en arrière, ou d’arrière en avant. | Il arrive souvent qu’une bougie fine est arrêtée chez un malade qu’on FRE de

296 . MALADIES QUI SONT CONSIDÉRÉES rétrécissement, tandis qu’un instrument plus volumiueux pénètre; on croit quelquefois, avec uv instrument droit, rencontrer ua obstacle, qui est bientôt franchi par un instrument courbe. Là où un instrument rigide s'arrête, un instrument flexible passe sans difficulté, en étant même d’un calibre plus gros; de telle facon que tant que tous les modes d’ exploration n ’ont pas été successivement employés, surtout pour les rétrécissements des régions postérieures de l’urètre, où ne peut pas conclure à l'existence de ceux-ci. J'en dirai autant des empreintes par le procédé de Ducamp. Le porte-empreinte est quelquefois arrêté, comme l’observe avec justesse M. Amussat, dans des points où

il n’y a pas de rétrécissement ; et mieux encore, pour la région du bulbe et celles qui lui sont postérieures, on peut obtenir des empreiutes là où il ’existe aucune altération :

de tissu. L’exploration d’arrière en avant, à l’aide de l'explorateur lenticulé de M. Amussat, ou du stylet précurseur à boule de M. Tanchon, n'offre pas toute la certitude qu’on veut bien lui prêter. Au début cependant, quelques rétrécissements peuvent être reconnus par le procédé dé M. Amussat.

La certitude de l'existence d’un rétrécissement, à part les phénomènes qui se passent du côté de l'émission de l'urine et de l’éjaculation du sperme, est toute ou daus l’impossibilité absolue d'introduire lés différents explorateurs successivement indiqués, ou dans la constriction d’un de ceux-ci engagé daus l'aire du poiut rétréci.

Le suintement habituel, conséquence de l’inflammation chronique, à laquelle succède Le plus graud nombre des rétrécissements, persiste surtout lorsque ceux-ci ont lieu, et peut même s'accroître par l'inflammation des tissus placés immédiatement en arrière des poiuts rétrécis, qui, à cause de cela, ont de la tendance à s'étendre dans ce sens.

Cependant si un écoulement rebelle, quelque léger qu'il soit, peut faire présumer l'existence d’an rétrécissement, il faut se garder de croire que tout collement des lèvres du méat urinaire, que le moindre flocon de mucus, ou que ces fils qui serpentent dans l'urine de quelques malades, soiènt Les signes incontestables d’une coarctation, alors même, comme le veut M. Amussat, que l'exploration la mieux faite n'aurait encore rien indiqué. P, Rrcorn.