DES RÉTRÉCISSEMENTS PERMANENTS DE L'URÊTRE

Dans les rétrécissements permanents de l’urètre (voyez pl. 9, fig. 1), le malade ne se plaint le plus souvent que lorsqu'il ne peut presque plus expulser son urine; souvent alors il est en proie à une strangurie intense, et même à plusieurs autres symptômes qui s’observent chez les sujets qui ont la pierre ou la gravelle, ce qui fait que l’on considère trop fréquem- ment ces deux affections comme la cause des accidents. En général, la ma- | Jadie n’occupe pas une grande étendue du canal; au moins, dans la plupart des cas que j'ai vus, le siége du mal n’avait pas plus de largeur que si l’urètre eût été étranglé au moyen d’une ficelle, et, dans un bon nombre, les parties présentaient, à peu de chose près, l’aspect qu’aurait produit un tel étranglement. Cependant j'ai vu lurètre rétréci irrégulièrement dans une étendue de plus d’un pouce; ce rétrécissement était l’effet d’un épaississement irrégulier de ses parois ou de sa membrane interne, qui en avait fait un canal tortueux. | Les rétrécissements de l’urètre ne dépendent pas toujours d’une coarctation uniforme de toute la circonférence du canal; dans quelques cas, la coarctation n’existe que d’un seul côté, et c’est là probablement ce qui a donné l’idée que le rétrécissement avait pour cause une ulcération située dans le point correspondant. Cette contraction d’un seul côté des parois de Vurètre reporte le canal de l’autre côté et rend difficile l'introduction des bougies. La portion contractée est plus blanche que les autres parties du conduit, et présente un tissu beaucoup plus résistant. Dans quelques cas, il y a plus d’un rétrécissement. J’en ai vu jusqu’à six, parmi lesquels il y en avait quelques-uns qui étaient plus prononcés que les autres. Du reste, il n’est pas rare de voir des urètres atteints de rétrécissement présenter de petites coarctations dans d’autres points. On reconnaît cette disposition aux résistances successives qu’on éprouve en introduisant une bougie (*).

(*) Ducamp prétend qu’on ne trouve le plus ordinairement sur le même sujet qu'un ou deux rétrécissements, et il a raison. Cependant Hunter en a rencontré six, M. Lallemand de Montpellier sept, et Colot, dont on a constamment cru devoir suspecter la bonne foi, dit en avoir abservé huit. Les élèves qui ont suivi mes visites à l'hôpital des Vénériens ont pu voir un malade qui avait été dans d’autres hôpitaux de la capitale, et dont l'urètre était rétréci dans toute son étendue, offrant çà et là des points d’intersection, et dix ouvertures fistuleuses, dont la plus antérieure'se trouvait sur un des côtés du frein, tandis que les autres étaient réparties entre la portion spongieuse du. caual, les environs du bulbe et le périnée. P. Riconn.

Toutes les parties de l’urètre ne sont pas également sujettes aux rétrécissements; en effet, il est une région qui paraît y être plus disposée que tout le reste du canal, c’est la portion bulbeuse. On en trouve cependant quelquefois entre le bulbe et l’orifice interne de l’urètre, mais très-rarement au delà du bulbe. Je n’en ai jamais vu dans la portion de l’urètre qui traverse la prostate (*). Non-seulement le bulbe en est le siége le plus fréquent, mais encore c’est là que se forment ceux de l’espèce la plus grave. Les rétrécissements de l’urètre s’établissent, en général, lentement; souvent ils ne deviennent très-incommodes que plusieurs ‘années après que

leur présence a été reconnue.

Les rétrécissements de l’urètre ne sont pas toujours également pénibles ;

il est d'observation qu’ils font moins souffrir quand la température est douce que quand elle est froide. Ce changement s’opère souvent d’une manière très-rapide. Il suffit d’une journée et même d’une heure de froid pour produire une modification dans les symptômes; et le même rétrécissement est presque toujours plus grave en hiver qu’en été. Cependant

cette remarque n’est point sans exceptions : j'ai vu un cas où les accidents :

étaient constamment plus intenses en été que dans les autres saisons. Outre le froid, il y a d’autres influences qui aggravent les rétrécissements

de l’urêtre. Un malade qui avait une fièvre intermittente remarquait tou-

jours un accroissement de son rétrécissement pendant l’accès fébrile. Le même effet est produit par l’abus des boissons alcooliques , par un exercice immodéré, et lorsque le malade retient son urine après avoir ressenti le besoin de la rendre. Cette dernière cause est souvent assez énergique pour produire une rétention complète, mais temporaire. La présence d’un petit calcul, dont la formation a été probablément causée par le rétrécissement, et qui s’engage dans l’urètre, vient quelquefois augmenter beaucoup les

(”) Il est vrai que les rétrécissements des environs du bulbe sont les plus fréquents de tous, et on a même dit que lorsqu'il en existait plusieurs, on en rencoutrait toujours un dans cette région. Cependant cette règle souffre de si nombreuses exceptions pour les rétrécissements de la partie antérieure, que je suis étonné que M. Civiale n’en ait rencontré que deux cas. Quant à la région prostatique , dans laquelle Hunter dit w’avoir jamais rencontré de rétrécissements, on peut affirmer, malgré Les observations de Bell et la négation de Sæœmmering, qu’elle est quelquefois le siége de coarctations qui ne

sont point la conséquence- d’une maladie de la prostate, et, au cas cité et figuré par

M. Crosse, on pourrait en ajouter beaucoup d’autres.

Du reste, à part les observations faites après la mort, il est assez difficile de préciser la profondeur réelle des rétrécissements, quels que soient les instruments employés à ceteffet. Tantôt, comme le fait observer avec justesse M. Civiale, on refoule obstacle et on l’éloigne du méat urinaire; dans d’autres. circonstances, prenant sur lui un point d’ appui avec l'instrument explorateur, on fait éprouver un allongement artificiel et momentané à la verge, dont la longueur peut avoir été encore exagérée par les tractions habituelles que quelques malades lui font éprouver dans les souffrances de la rétention

d'urine. L’ exploration du canal dans l’état de relâchement, comme le veut M. Mal:

‘gaigne, donne tout autant d'illusions, quand on songe aux variations de retrait que peut subir " membre viril sous l'influence morale, et sous celle de la douleur et du froid. © P. Ricor».

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 299 accidents; le calcul, ne pouvant passer, produit une rétention d'urine complète dont il est difficile de reconnaître la ‘cause immédiatement , et à laquelle, dans tous les cas, on ne peut remédier que par une opération (voyez pl. 12).

Il est impossible de dire quelle est la cause de laltération de structure qui amène la diminution du canal de l’urètre. On a considéré cette altération comme un effet de la maiadie vénérienne. et souvent on l’a attribuée à la méthode curative; mais je doute beaucoup qu’elle soit produite communément par de telles causes , si même elle en est jamais un effet. Toutefois, comme il est peu d'hommes qui n’aient eu quelque affection vénérienne dans un temps ou dans un autre, il semble naturel d’attribuer les rétrécissements de l’urètre à cette influence; de sorte que c’est une opinion qu’il est très-difficile de réfuter. Cependant on peut citer plusieurs raisons qui sont de nature à faire supposer que ces rétrécissements ne sont point ordinairement une conséquence de l’inflammation syphilitique. Lies rétrécissements s’observent fréquemment dans la plupart des canaux du corps : humain : on les rencontre souvent dans l’œsophage; dans les intestins, et surtout dans le rectum; dans l'anus; au prépuce, ce qui produit le phi-

mosis; dans le conduit lacrymal, ce qui donne naissance à une maladie

qu’on appelle fisiule lacrymale, bien qu'aucune maladie n’ait existé nréalablement dans ces divers organes. Ils se forment quelquefois dans l’urètre chez des sujets qui n’ont jamais eu aucune maladie vénérienne. J’en ai vu un exemple chez un jeune homme de dix-neuf ans qui était atteint de rétrécissement depuis huit années, et chez qui, par conséquent, la maladie avait commencé lorsqu'il n’était âgé que de onze ans. On l'avait cru d’abord atteint de la pierre ou de la gravelle, et on l’avait traité en conséquence. Il était de constitution scrofuleuse; il avait les lèvres épaisses et les yeux malades; il était atteint d’une opacité de la cornée d’un côté; sa complexion | générale était débile: le rétrécissement était situé dans la région du canal qu’il occupe ordinairement, c’est-à-dire, vers la portion membraneusé. J'ai Même vu un enfant de quatre ans atteint d’un rétrécissement de l’urètre, qui avait produit consécutivement une fistule du périnée. On observe cette maladie aussi souvent chez les sujets qui ont eu la gonorrhée d’une manière légère, que chez ceux qui l'ont eue avec intensité.

J'ai connu un jeune homme qui était atteint d’un rétrécissement trèsgrave. Il avait eu plusieurs gonorrhées; mais toutes avaient été si légères,

qu’elles avaient rarement duré plus de huit jours, et que jamais la douleur

ne s'était fait ressentir aù delà du frein; or, le rétrécissement était situé vers la partie membraneuse de l’urètre. Tous les jours on observe des cas semblables. On ne voit jamais les rétrécissements se former pendant la durée de l’inflammation vénérienne, ni même dans les premiers temps qui suivent sa cessation. On a vu s’écouler trente ans, et quelquefois quarante, entre la guérison d’une gonorrhée et le début d’un rétrécissement, bien que la santé eût été parfaitement bonne pendant tout ce temps. Si les rétrécissements de l’urètre étaient une conséquence de l’inflammation syphilitique, on pourrait S’attendre à les voir occuper une certaine étendue, car Fin-

flammation syphilitique occupe une surface plus ou moins grande. En

outre, on lés rencontrerait plus fréquemment dans la partie de l’urètre qui est le plus ordinairement le siége de la maladie vénérienne , que partout ailleurs. Mais j'ai déjà fait remarquer qu'ils sont moins fréquents dans cette partie que dans les autres portions du canal (*).

Plusieurs personnes croient que les rétrécissements de l’urètre sont un.

effet de l’usage des injections dans le traitement de la gonorrhée. Mais

cette opinion est fondée sur un préjugé, car j'ai observé que les rétrécis-

sements sont tout aussi fréquents après les gonorrhées qui ont été guéries sans injections, qu’après celles dans le traitement desquelles elles ont. été employées.

Ces deux manières d' expliquer la formation des rétrécissements de

(*) IL est bien certain que la blennorrhagie n’est pas la cause unique de tous les rétrécissemeuts. J'ai montré récemment à ma clinique un jeune homme de vingt-cinq ans qui avait été pris de dysurie dès sa première jeunesse, sans jamais avoir eu d'écoulement, et sans Mt corps étranger püût en reudre compte. Ce jeune homme, à son entrée à l'hôpital, était affecté d’un rétrécissement de la dernière portion de l’urètre, et l’examen le plus attentif u’a fait reconnaître ni vice de forme ni altération pathologique de la prostate. Je donne en ce moment des soins à un jeune homme de Versailles qui est dans

des circonstances analogues, avec cette seule différence qu’il s’agit d’un rétrécissement

calleux de la région membraneuse.

Mais si d’autres causes peuvent déterminer des rétrécissements de l’urètre, il est incontestable que les accidents réputés vénériens sont les plus fréquentes de toutes, et que, parmi ceux-ci, la blennorrhagie doit être mise en première ligne.

Toutefois, la blennorrhagie, qui, comme nous l’avous prouvé ailleurs, n’est point une affection virulente identique au chancre, entraîne des altératious de l’urètre, et, par suite, des rétrécissements, soit à l’état aigu, contrairement à ce que dit Hunter, soit,

le plus souvent, à l’état chronique.

En effet, rien n'est plus commun que de rencontrer la dysurie à ses divers degrés, jusqu'à la rétention plus ou moins complète, dans les urétrites à l’état aigu, et cela quelquefois même dès les premiers jours de leur existence, pour donner lieu à ce qu’on appelle les rétrécissements inflammatoires. Ces rétrécissements sont la conséquence ou d'un engorgement en quelque sorte phlegmoneux, ou d’une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire sous-muqueux, et disparaissent quand l’état aigu cesse; mais il n'est pas rare de les voir se prolonger et devenir permanents en passant à l’état chronique avec liuflammation qui les a produits. Ils sont ordinairement assez étendus, et se rencontrent le plus fréquemment dans les régions antérieures au bulbe, et d'autant plus près de l'entrée du canal, qu’on est plus rapproché du début de la maladie. Dans ce cas, si l'on accordait quelque valeur au siége que Hunter regarde comme spécifique, ces rétrécissements devraient être la conséquence immédiate de l'affection virulente; mais on sait déjà, par ce que-j'ai dit ailleurs, que l’inflammation de l’urètre, en partant des parties antérieures pour gagner celles qui sont placées plus en arrière. ne change pas de nature par le seul fait du changement de siége, et que si les altérations-de tissu qui entraînent des rétrécissements à leur suite sont plus fréquentes en arrière qu’en avant, c’est qu'aussi l’inflammation chronique persiste là plus que partout ailleurs.

dés rétrécissements dus à des indurations spécifiques, et sous la dépendance DL. de l'affection virulente. | 4101 P, Reconp!

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l’urètre sont complétement insuffisantes pour les cas où il n’y a eu antérieurement aucune gonorrhée, et pour ceux où la gonorrhée n’a pas été traitée par les injections : et certes, si l’on considère le mode de traitement qui est employé contre les rétrécissements, on ne peut s’empécher de regarder les injections comme un topique très-doux pour l’urètre, en comparaison des bougies; cependant on n’a jamais reconnu ni supposé que les bougies fussent une cause de rétrécissement. D'ailleurs, il est arrivé quelquefois qu’on a injecté par erreur des liquides très-irritants, tels que l'extrait de Saturne non étendu et l’alcali caustique, sans qu’il en soit résulté la moindre tendance à un rétrécissement, bien que ces injections eussent été suivies d’une inflammation violente, et même de la cautérisation de la membrane interne de l’urètre.

On à supposé aussi que les rétrécissements de l'urêtre sont produits par Ja cicatrisation d’ulcères qui auraient leur siége dans c2 canal. Mais comme . je n’ai jamais vu d’ulcères dans le canal de l’urèêtre, si ce n’est comme . conséquence d’un rétrécissement, et que je ne crois point que la gonorrhée ordinaire s’accompagne d’ulcération , je ne puis admettre cetie doctrine (*)

(*) Des faits nombreux et authentiques réfutent le préjugé communément répandu qui attribue exclusivement les rétrécissements de l’urètre à la gonorrhée et à l'usage des injections. Mais lorsque Hunter va jusqu'a révoquer en doute l'influence de ces ‘deux causes dans tous les cas, il se met en opposition avec le raisonnement et l'expérience. Toute irritation exercée, sur le canal de l’urètre, si elle est prolongée suffisam- . ment; peut donner naissance à un rétrécissement. Cet effet peut être produit par la pré- .sence d’une pierre dans la vessie; par une maladie de la prostate ou de la vessie; par l'influence d’une urine acide; par des attaques répétées de strangurie, qui reconnaissent pour cause l'application successive d’un grand nombre de vésicatoires. Mais, de toutes les sources d’irritation de l’urètre, la plus commune et la plus grave est la gonorrhée; et, dans un grand nombre de cas, le rétrécissement suit si immédiatement cette maladie, qu'il est raisonnable de le lui attribuer. Il est peu de cas de gonorrhée où le jet d'urine ne soit diminué de volume par suite d’une contraction spasmodique plus ou moins marquée de la portion membraneuse de l’urètre. Si la gonorrhée dure longtemps, ce spasme peut devenir habituel et se terminer par. la formation d’un rétrécissement; résultat qui sera encore plus probable si l'inflammation, loin d’être limitée à l'extrémité de l’urètre, s'étend au bulbe et au col de la vessie,

Quant à l'influence des injections sur la production des rétrécissements, elle est moins évidente. Lorsqu’elles sont employées avec succès dès la première apparition de l'écoulement, il est probable qu’en faisant cesser brusquement les désordres, elles préviennent plutôt qu’elles ne favorisent la formation des rétrécissements; mais, lorsqu’elles échouent, il est indubitable que dans beaucoup de cas elles étendent la sphère de l'inflammation, et font envahir les points de l’urètre qui sont dans le voisinage du bulbe et qui sont le siége de prédilection des rétrécissements. En outre, ainsi que Hunter l’a fait remarquer ailleurs, l'écoulement fait cesser le spasme qui accompagne un rétrécissement. Dans les cas où il y a déja contraction spasmodique de l’urètre, les injections , en diminuant ou en supprimant l'écoulement, doivent nécessairement tendre à accroître le spasme et à le rendre permanent. l * L'ancienne opinion admettait que les rétrécissements de l’urètre sont constitués par la cicatrice d’un ulcère qui accompagnerait la gonorrhée. Hunter repousse avec raison cette doctrine; mais il ne veut pas dire pour cela qu’il ne se forme point quelquefois

802 MALADIES QUI SONT CONSIDÉRÉES $ 1°". Des bougies.

Les bougies, avec leurs applications actuelles, sont peut-être une des améliorations les plus importantes dont la D se soit enrichie depuis trente ou quarante années. Quand je compare la pratique actuelle avec celle qui était en usage en 1750, jai de la peine à croire que je traite la | même maladie. Je me rappelle que lorsqu’à cette époque je fréquentais les hôpitaux de Londres, les bougies ordinaires étaient ou une tige de plomb (*), ou une petite chandelle de cire; et, bien que les bougies qu’ ’on emploie maintenant fussent connues alors, on ne leur accordait point la préférence qu’elles méritent, ou bien on méconnaissait les avantages qui leur sont propres, ainsi qu’on peut le voir par les publications de cette époque.

Daran fut le premier qui perfectionna les bougies et qui en répandit | l'usage. Il écrivit ex professo sur les maladies dont elles constituent le moyen de traitement, et sur la manière de les préparer; mais son livre \ inspire le dégoût par les absurdités qu’il a émises, soit dans ses descrip-" tions des maladies, soit au sujet des méthodes de traitement, soit enfin sur… les vertus et la composition de ses bougies. Cependant cette production absurde à beaucoup mieux réussi à faire adopter généralement l'usage des | bougies, que n’aurait pu le faire tout ce que la science possédait alors de w connaissances réelles, dirigé par la raison. Ces éloges exagérés de certains | remèdes particuliers ne sont pas toujours sans utilité. L’inoculation ne | serait encore pratiquée qu'avec hésitation sans l'enthousiasme des Sutton; | les préparations saturnines n’auraient pas été si généralement employées | si elles n’avaient été préconisées par Goulard dans les termes les plus ex- |

dans l’urètre, par suite d’autres causes, des uléérations qui laissent après elles un ré- | trécissement. Lorsque l’urètre a été déchiré par une violence extérieure, comme par | un coup sur le périnée , il en résulte ordinairement un rétrécissement qui, dans la plupart des cas, se montre opiniâtre et difficile à traiter. G. G. B.

Rien n’est moins prouvé que la propagation de l’inflammation blennorrbagique | d'avant en arrière par l'usage des injections; car, sans qu’il soit besoin de cette cause, | on sait que la maladie abandonnée à elle-même gagne bientôt les parties postérieures du | canal. |

D'un autre côté, lorsque les injections favorisent la résolution des tissus engorgés, et | qu’ellestarissent graduellement un écoulement, loin qu’ellesajoutent aux aceidents in=

flammatoires ou spasmodiques, on voit ceux-ci diminuer en même temps que la suppuras tion, et disparaître avec elle. Les cas contraires sont exceptionnels. Quant aux ulcéra- | tions, je n'ai pas besoin de revenir sur ce que j'ai déjà dit: l’anatomie pathologique a | mis leur existence hors de doute, ainsi que celle des cicatrices qui en sont la consé: quence. P. Rrcorp. | (*) Lorsque l’on ewployait des tiges de plomb en guise de bougies, il arrivait quel= quefois que l'extrémité de ces tiges se brisait et tombait dans la vessie, et l'on en. obtenait la dissolution’ en injectant du mercure. Je pensai d’abord que le mercure me pouvait pas se mettre assez exactement en contact avec le plomb, tant qu’il était au-séin | du liquide contenu dans la vessie, pour en amener la dissolution; mais ayant expéris menté ce procédé, je trouvai qu'il était suivi de succès. Joan Hunter,

| COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 303 \travagants ; l’usage de la ciguë ne se serait pas répandu comme il l’a fait, si l’on s’était borné à faire connaître seulement ses véritables propriétés. Les perfectionnements de l’art sont souvent exaltés outre mesure, mais on les apprécie enfin à leur juste valeur. Sutton a dit que le régime froid porté à l'excès est infiniment meilleur que l’ancienne méthode; maïs l’expérience de tous les praticiens a démontré qu’un régime modéré est celui qu’on doit préférer, et c’est tout ce qui est resté acquis à la science.

Lorsque Daran publia ses remarques sur les bougies, tous les chirurgiens s’efforcèrent de découvrir sa composition, et tous crurent l’avoir trouvée, parce qu’ils obtenaient avec les bougies construites par eux les mêmes effets qui avaient été décrits par Daran. Il ne leur vint jamais à Pesprit que tout corps étranger, de même forme et de même consistance, devait agir de la même manière.

$ II. Traitement des rétrécissements permanents.

Le traitement des rétrécissements permanents ne doit se composer que d'applications locales. On les a traités, mais sans succès, par l'emploi du mercure, dans la supposition erronée qu’ils sont de nature vénérienne. La guérison des rétrécissements consiste dans la dilatation de la portion de canal contractée, ou dans la destruction, par l’ulcération ou par les escarotiques, du tissu altéré. La dilatation est obtenue par l'introduction des bougies , et dans la plupart des cas, sinon toujours, elle n’amène qu’une guérison temporaire; car, bien que le canal puisse être suffisamment dilaté pour donner passage à l’urine, il conserve toujours sa tendance primitive à se contracter, qui se reproduit en général tôt.ou tard (*). Le travail ul- “cératif est déterminé également par l'introduction d’une bougie, et la destruction du rétrécissement par la formation d’une escarre s'opère au ‘Moyen des ‘caustiques. Il arrive fréquemment, dans les cas de rétrécissements, que le canal s’efface au point qu’il peut à peine passer une petite quantité d'urine, et que la rétention est souvent même complète ; la bougie ne peut passer immédiatement, ou, si l’on peut parvenir à la faire péné- ‘trer jusque dans la vessie, aucun jet d’urine ne lui succède au moment où “on la retire. Dans ces cas, on doit avoir recours aux moyens propres à (°) Lorsqu'on est appelé à traiter un malade atteint de rétrécissement de l’urètre , il “est souvent utile de connaître les circonstances antécédentes de la maladie avant d’introduire une bougie, ét surtout de s'informer si le malade a déjà fait usage de ce moyen. S'ilen a fait usage, il faut demander quel'en a été le résultat, si on introduisait les bougies facilement, ou si elles ne franchissaïent pas du tout le rétrécissement. Dans le premier cas, on n’a plus rien à demander; dans le second cas, il faut savoir si de. malade ou le chirurgien a remarqué qu’il gagnât du terrain avec la bougie, c’està-dire, si la bougie pénétrait plus avant quand on en a cessé l'usage que dans le com- mencement; s'il en est ainsi, il faut demander, de combien la bougie a pénétré plus ‘avant, Si l’on ‘a gagné” visiblement du terrain sans pouvoir franchir le rétrécissement, il est à craindre que l'usage de la bougie ne doive être discontinué, car il est très-probable qu'il existe une fausse route qui rend impossible l'introduction de la bougie dans le rétrécissement, Joux HUNTER.

produire uñ eue temporaire, tels que le bain chaud, qui neutra-”

lise les effets du froid et calme le spasme qui peut exister dans les organes malades, et les lavements opiacés, dont les effets sont encore plus prononcés. Souvent en produisant une évacuation alvine on diminue le spasme, car il n’est pas rare de voir la constipation déterminer une rétention spasmodique, même chez des sujets qui n’ont point de rétrécissement.

Le traitement par la dilatation est en grande partie mécanique, lorsque celle-ci est opérée par le moyen des bougies, qui agissent en général à la manière d’un coin. Cependant l'effet définitif des bougies n’est pas toujours aussi simple que celui d’un coin sur la matière inanimée, car la pression détermine une action du principe vital, qui a pour objet d’adapter les parties à leur nouvelle position ou de les faire disparaître par ulcération; d’où il résulte que les bougies produisent deux effets très-distincts, et qu’on peut se proposer deux buts différents dans leur application, l’un qui consiste à produire la dilatation, l’autre à déterminer l’ulcération; ce dernier effet n’est pas toujours aussi facile à obtenir que l’autre.

Le plus souvent, ainsi que je l’ai fait remarquer déjà, la maladie existe depuis un temps considérable lorsqu'on réclame les secours de l’art, de sorte que le rétrécissement est très-prononcé, et que souvent même on éprouve beaucoup de difficulté à faire passer une bougie d’un petit volume.

Si le rétrécissement est tel qu’on puisse y faire pénétrer sans peine l’extrémité d’une bougie fine, quelque étroit que soit le canal, la guérison est

en notre pouvoir. Toutefois, il arrive souvent que le rétrécissement résiste d’abord, et même après des essais répétés, à l'introduction d’une bougie fine; mais il faut persévérer dans ses tentatives avec cette bougie, car il arrive quelquefois que ce qui arrête la bougie, c’est que le canal du rétrécissement ne se trouve pas sur la même ligne que le canal de l’urètre luimême. Je soupçonne qu’alors le rétrécissement n’est pas égal dans tout le pourtour de l’urètre, ce qui fait que le petit passage qui reste ne se trouve plus au centre de l’aire du canal.

Dans beaucoup de cas où le rétrécissement est très-intense, il survient

parfois des spasmes très-pénibles qui s’opposent complétement à l'intro-

duction des bougies, ou ne permettent que celle des bougies du plus petit |

calibre, bien que l’on puisse d’autres fois en faire passer de plus grosses. Dans de tels cas, j'ai pu réussir quelquefois à faire pénétrer l’extrémité de la bougie, en frictionnant le périnée avec un doigt d’une main, tandis que

je poussais la bougie avec l’autre main. Bien que ce procédé ne réussisse ,

pas toujours, il mérite cependant d’être essayé. Je ne saurais décider d’une manière absolue si par ce moyen on change les rapports du rétrécissement,

de manière à faciliter l’introduction de l'extrémité de la bougie, ou si l’on « fait cesser le spasme par sympathie, mais je pense que cette dernière opi- «

nion est fa plus vraisemblable. Dans les cas de cette espèce, où le rétrécissement devient le siége d’un spasme, j'ai souvent réussi en laissant la bougie pendant quelque temps contre le rétrécissement, pour la pousser

ensuite; ce procédé est si souvent suivi de succès, qu’on doit toujours .

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 305 l’essayer lorsque la bougie ne peut être introduite, ou lorsqu'elle ne l’est qu’à certains moments. Je reviendrai plus amplement sur cé point en traitant des rétrécissements spasmodiques.

On peut dissiper le spasme en plongeant le gland dans de l'eau froide.

Ce moyen réussit quelquefois dans la strangurie simple; mais il n’est pas

aussi facile d’y avoir recours tandis qu’il y a une bougie dans le canal.

Dans les cas de rétrécissement permanent, bien que la bougie ne puisse passer d’abord, cependant, après des essais répétés , elle peut s’engager de temps à autre, ce qui a pour avantage de rendre plus sûre et plus facile une tentative ultérieure. Toutefois, il n’arrive que trop souvent que le succès des efforts subséquents ne dépende point immédiatement de ce qu'on a réussi une ou deux fois à passer la bougie, car elle peut franchir l'obstacle un jour et se trouver arrêtée le lendemain, et cette alternative peut durer des semaines, quelques tentatives que l’on fasse. Cependant je dois faire observer qu’en général l'introduction de la bougie devient de moins en moins difficile; c’est pourquoi il ne faut jamais dans aucun cas » désespérer du succès. Quelques personnes pensent que c’est lorsque le malade vient d’uriner que le moment est le plus favorable pour faire des tentatives dans ces cas, parce qu’alors le canal est nettoyé et plus en ligne droite; mais la pratique n’a pas confirmé cette supposition.

Lorsque le passage est très-étroit , il n’est pas facile de reconnaître si la bougie à réellement pénétré dans le rétrécissement, car les bougies fines qu’on est obligé d'employer d’abord fléchissent si facilement, que l’opérateur peut croire qu’elles passent, tandis qu’elles ne font que plier de plus en plus. Toutefois, le chirurgien doit, en général, s’assurer du siége du rétrécissement au moyen d’une bougie d’un volume moyen, puis en employer une plus fine, et, quand il arrive au rétrécissement, pousser avec douceur, et seulement pendant un certain temps. Si la bougie est entrée plus avant dans l’intérieur de la verge, on constate s’il est bien vrai qu’elle ait pénétré dans le rétrécissement, en suspendant la pression qu'on exerçait sur elle; car si elle revient en arrière on peut être sûr qu’elle n’a point pénétré, où au moins qu’elle a pénétré fort peu, et qu’elle n’a fait que plier; en effet, la bougie est forcée d’opérer un mouvement rétrograde, tant à cause de son élasticité naturelle, que parce que la direction du canal, -qui a été changée, se rétablit. Mais si la bougie reste fixe dans sa position et ne subit aucun recul, il est certain qu’elle a pénétré dans le rétrécissement. |

Toutefois, quand on.se sert d’une bougie extrèmement fine, ces remarques ne sont plus d’une application aussi entière, car elle peut se fléchir sans qu'on s’en apercoive. Il arrive souvent qu’une bougie ne pénètre que dans une très-petite étendue, peut-être dans un dixième de pouce tout au plus, et qu’ensuite elle se courbe si l’on continue la pression. Pour s'assurer s’il én est ainsi, il est nécessaire de retirer la bougie et d’en examiner le bout. Si la bougie est émoussée à son extrémité, on peut être sûr qu’elle n’a pas pénétré le moins du monde; mais si elle est aplatie dans une étendue d’un huitième ou d’un dixième de pouce, si elle est cannelée, si sa

couche extérieure de cire est refoulée en haut dans cette longueur, ou bien si la bougie porte une impression circulaire au niveau du rétrécissement, ou seulement une empreinte d’un seul côté, deux effets que je suppose dé- - pendre d’un spasme qui a lieu au moment du passage de la bougie, alors la bougie a certainement pénétré dans le rétrécissement jusqu’au point où ces signes s'étendent. Il est alors nécessaire d'introduire de la même manière une autre bougie exactement de la même grosseur, et de la laisser en place autant de temps que le malade pourra la supporter ou qu’on le jugera convenable; en répétant cette opération, on peut surmonter l'obstacle. On peut quelquefois reconnaître que la bougie a franchi le rétrécissement, en l'attirant doucement au dehors; si à la première traction elle fait é éprouver de la résistance, il est certain qu’elle a passé. Mais c’est l’aspect mpne de la bougie qui donne les meilleurs renseignements (*). Dans de tels cas, je recommande toujours au malade de conserver la bougie exactement dans l’état où elle était au moment où il l’a retirée, afin que je puisse l’examiner. Mais quand la bougie passe avec facilité, ces précautions ne sont pas nécessaires.

La durée du séjour de chaque bougie dans le canal doit être déterminée par les sensations du malade, car il ne faut jamais qu’elle cause de la douleur, S’il est possible. Si on la laisse séjourner trop longtemps, on manque le but qu’on s’était proposé, on exaspère les symptômes mêmes qu’on voulait dissiper, et l’on donne naissance à une irritation qui rend impossible. une nouvelle introduction de la bougie pendant un certain temps. Si l’introduction de la bougie fait éprouver au malade une vive douleur, il ne faut la laisser séjourner dans l’urètre que de cinq à dix minutes au plus, et même moins longtemps si la douleur est très-considérable. A chaque introduction, on doit, prolonger la durée de son séjour, mais d’une manière assez graduelle pour que cette augmentation n’éveille ni les sensations du malade ni l’irritabilité des parties. J’ai vu des cas où il s’écoulait des jours, et même, chez plusieurs malades, des semaines ayant qu’on püût parvenir à laisser la bougie dans le rétrécissement pendant dix ou même cinq minutes, et cependant, avec le temps, ces mêmes malades ont pu la conserver pendant des heures, et enfin la supporter sans aucune difficulté. Le

(*) IL est à remarquer qu’il existe (voy. pl. 9, fig. 2), auprès et à quelque distance du gland, des lacunes qui souvent arrêtent la bougie et donnent au premier abord l’idée d’un rétrécissement; j'ai vu commettre cette méprise. C'est une chose qu’on doit soupconner quand la bougie se trouve arrêtée à une très-petite distance du gland; alors, il fant changer la direction de la pointe de la bougie et la porter contre Îa face inférieure du canal de l’urètre. Quand la bougie s 'arrête dans une de ces lacunes, le malade manifeste plus de douleur que lorsqu’elle appuie contre le rétrécissement lui-même. La portion valvulaire de la prostate (luette vésicale), morbidement développée (voy. pl. 13). ; arrête très-souvent la bougie, et est prise pour un rétrécissement par les chirurgiens qui ne connaissent pas bien les diverses causes d’obstruction du canal de Parètre, tandis que pour les autres c'est un moyen de reconnaître cette maladie de la prostate; et, en éffet, dans l’état naturel des parties, je crois pouvoir dire quand la bougie arrive à ce point. - Joux Hunrsr.

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 307 meilleur moment pour placer une bougie qui doit rester dans le canal pendant un certain temps, c’est lorsque le malade a le moins d’ ofeupations, ou le matin, tandis qu’il est au lit, pourvu qu’il puisse l’introduire lui-même.

La grosseur des bougies doit être augmentée selon la facilité avec laquelle le rétrécissement se dilate, et selon la manière dont le malade supporte la dilatation. Si les parties sont très-résistantes ou très-irritables, il faut que l'augmentation de volume des bougies soit très-lente, qu’elle s’insinue graduellement sur les parties, si l’on peut ainsi dire, de manière que celles-ci puissent adapter leur structure à cette augmentation de VOlume. Mais lorsque la sensibilité des parties le permet, l'augmentation de | volume des bougies peut être un peu plus rapide, sans jamais cependant l'é tre assez pour que le malade en éprouve du malaise. Cette augmentation doit être continuée jusqu’à ce qu’on puisse faire passer facilement la bougie du plus gros volume; et l’on ne doit abandonner cette dernière qu’au bout de trois semaines ou un mois, afin d’habituer la portion dilatée à sa nouvelle condition, ou de détruire autant que possible l’habitude des tissus à se contracter. Mais, ainsi que je l’ai fait observer ci-dessus, on peut rarement compter sur la permanence de la guérison.

Au lieu de procéder avec les précautions qui viennent d’être recomman-

dées, on à tenté une pratique qui a été suivie d’un succès temporaire, et | qui consiste à introduire de force une bougie de moyenne grosseur dans un rétrécissement qui ne peut en admettre qu’une trés-fine. Je suppose que par ce procédé on déchirait le rétrécissement, ou l’on affaiblissait les tissus en les soumettant à une tension brusque qui leur faisait perdre leur contractilité pour un temps considérable. J’ai vu des cas où cette méthode a produit de bons effets’, et où elle a dissipé le rétrécissement et prévenu le spasme pendant un certain temps. Toutefois, je n’ai jamais essayé ce procédé, et j'ai toujours donné la préférence au mode de traitement le plus doux, dans les cas où il était possible de passer une bougie.

nt vu l’introduction d’une bougie faire disparaître presque immédiatement un gonflement du testicule qui dépendait d’un rétrécissement; ce symptôme n’est donc point de nature à empécher l'emploi des bougies.

Dans les cas de rétrécissement où l’on fait usage des bougies , le malade est ordinairement bien portant sous tous les autres rapports; ce n’est qu'avec peine qu’on le pérsuade de retrancher quelque chose de ses habitudes , et souvent il met trop peu de réserve à manger, à boire et à prendre de l'exercice; or, ces choses ont de graves inconvénients dans beaucoup de Cas, surtout quand l’inflammation et la suppuration se sont développées. C’est donc le devoir du chirurgien de maintenir le malade dans certaines limites pendant un temps suffisant, jusqu’à ce que l'expérience lui ait appris que les parties peuvent supporter les bougies sans inflammation (*).

10) On ne saurait, dans tous les cas, considérer les rétrécissements de l'urètre comme étant des états maladifs incessants, auxquels il faille toujours. opposer un traitement, Il en est qui sont le terme définitif d’une maladie de l’urètre, et qui sont à ce canal ce que les cicatrices, en général, la réunion, la soudure, sont à d’autres tissus. Ici,.l’urètre peut être dévié dans sa direction ou diminué dans son cahbre; mais s’il n° en

$ III. Traitement des rétrécissements de l’urètre par ulcération.

Le traitement des rétrécissements de l’urètre par ulcération s’effectue Ent: au moyen des bougies. On peut avoir recours à cette méthode

résulte pas un écoulement morbide, ou une gêne par trop grande Fr ses fonctions, et que les parties voisines, telles que la prostate, les voies spermatiques, la vessie, etc., n'aient point à en souffrir, il n’est pas besoin, parce que le canal aura perdu un quart de ligne, une demi-ligne ou plus de son calibre, que le jet de l'urine sera plus ou moins réguher, d'appliquer un traitement souvent plus nuisible qu’utile. Je sais que plus on attaque les rétrécissements à leur début, et plus vite on les guérit; mais cette règle, pour être générale, n'en comporte pas moins des exceptions en faveur de ces espèces de rétrécissements que j'appellerai définitifs. *

Ce n’est donc qu’alors que les rétrécissements tendent sans cesse à croître, ou qu’ils entravent et compromettent les fonctions’directes de l’urétre et celles des organes voisins qui lui sont liés, qu’il faut les soumettre à un traitement.

Hunter, comme on a pule voir, et beaucoup d’autres qui l’ont ou imité ou servilement copié, ne veulent, pour le traitement des rétrécissements permanents, que des applications locales. Cependant, des conditions individuelles différentes, des indications tirées de la force générale ou de la faiblesse des individus, des dispositions inflammatoires ou des états nerveux de différentes nuances, etc., peuvent exiger des moyens directs ou généraux autres que ceux indiqués pour la simple destruction d’un obstacle dans le canal. Des complications, ou des maladies des organes dont les fonctions sont plus ou moins liées à l’urètre, réclament aussi des modifications importantes. Mais, par-dessus tout, l'espèce de rétrécissement qui constitue l’éxception la plus absolue aux préceptes de Hunter, est celle qui dépend de l’induration spécifique du chancre; et qui, ordinairement réfractaire au traitement local, cède aux moyens généraux employés contre le chancre induré.

On doit donc diviser le traitement des rétrécissements en général et en local. Le premier peut être simple et dirigé contre l’inflammation, le spasme, les différentes complications, etc.; ou spécial, et appelé à combattre la cause spécifique de la maladie, comme dans le cas de chancre induré. Le second comprend les résolutifs simples, la dilatation, les caustiques , et l'emploi des instruments propres à faire des mouchetures, des scarifications , des incisions, etc. |

Résolutifs. La plupart des rétrécissements inflammatoires ou de la période aiguë des blennorrhagies, cèdent aux antiphlogistiques généraux ou locaux; mais, soit à cette époque, soit surtout quand ils sont passés à l’état chronique, sans qu’il y ait encore des altérations de tissu trop profondes, on les guérit souvent par le simple emploi des résolutifs. C’est ainsi que les pommades fondantes et l'onguent mercuriel en particulier réussissent si fréquemment, soit appliqués sur les parties extérieures à l’urètre, soit dans l'intérieur de ce canal, contre ces engorgements qu’on peut quelquefois même apprécier à l’extérieur et sans le besoin d’autre exploration.

Si, dans tous les cas d’écoulements morbides par l’urètre, on s'était assuré d'avance de l’état des tissus, comme je l'ai fait bien des fois à mon hôpital et dans ma pratique privée, On aurait pu se convaincre qu’un grand nombre de rétrécissements, dus à des hypertrophies molles, cèdent aux injections résolutives, qu’on accuse à tort de les pro duire, quand il leur arrive de rester sans effet. ÿ

Dilatation. Cependant il est vrai de dire que le plus grand nombre des rétrécissements résistent à ces moyens et en réclament de plus puissants, parmi lesquels, comme le

fait Hunter, il fant d'abord placer la dilatation. La dilatation est la méthode la plus

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 309 dans les cas où les bougies peuvent être introduites et dans ceux où elles ne peuvent point passer.

généralement applicable, celle de toutes qui réussit le mieux seule, et qui devient, dans le plus grand nombre des cas, l’adjuvant obligé des autres.

En tenant compte des excellentes observations pratiques de Hunter, on peut, daus l’état actuel de Ja science, résumer ainsi ce qui a trait à la dilatation :

1° Elle peut être brusque, comme dans la méthode attribuée à l’ingénieux ARE de Lausanne, M. Mayor, quoique déjà mentionnée, sans approbation, par Hunter, et qui a pour principe d’epposer à l’obstacle un instrument d'autant plus volumineux , qu’il est plus difficile à franchir.

2° Elle peut être rapide, c’est-à-dire que, commençant par un instrument qui traverse le rétrécissement sans violence, on.le remplace par d'autres, de calibres croissants, toutes les deux ou trois heures, plus tôt ou plus tard, à mesure que le premier instrument cesse d’être étreint par le point rétréci. Cette méthode, vantée surtout à Montpellier par MM. Lallemant, Chrestien, etc., a reçu à Paris quelques éloges de M. le professeur Velpeau, bien que la plupart des praticiens, et Hunter en particulier, la blâment, et cela souvent avec raison, à cause de la fréquence des récidives.

3° I! vaut mieux qu’elle soit graduelle, l'observation ayant prouvé, conformément à l'opinion de Hunter, que les résultats étaient d’autant plus durables, qu'ils avaient été obtenus avec moins de violence et plus de lenteur.

4° Enfin elle est temporaire ou permanente.

Comme méthode curative, la dilatation ne réussit bien et d’urre manière définitive que dans les cas de rétrécissements dus à des hypertrophies simples et surtout avec ramolhssement des tissus. Quand linduration est prononcée et calleuse, lorsqu'il existe du tissu inodulaire, de véritables cicatrices ou des végétations, on a des succès moins durables; on ne fait alors que distendre avec peine des parties qui reviennent bientôt sur elles-mêmes dès qu’on cesse de les écarter.

En adoptant le procédé de la dilatation graduelle, dans les termes qu’indique si bien Hunter, il faut, pour se décider entre son application temporaire ou permanente, tenir compte des couditions suivantes :

On doit préférer la dilatation temporaire toutes les fois que la réintroduction d'une bougie n’est ni trop difficile, ni trop douloureuse; que cet instrument, après un temps limité, cesse d’être retenu dans le point rétréci; que dans les séances successives il peut non-seulement être replacé avec facilité, mais encore être remplacé par un plus volumineux, Dans les circonstances opposées, il faut employer la dilatation permanente. Dans tous les cas, dès queles instruments laissés momentanément ou définitivement à demeure excitent trop, produisent du spasme, de la douleur, des réactions directes ou sympathiques un peu trop vives, il faut les enlever, éloigner leur application, en attendant que, par le repos ou un traitement adjuvant approprié, on ait fait disparaître les accidents qu'ils avaient produits,

Dans tous les cas, la dilatation, agissant à la manière de la compression, amène la résolution simple des tissus, ou détermine une sorte de fonte purulente. Elle déchire quelquefois les parties malades, comme cela arrive par la méthode de M. Mayor, ou bien enfin elle détermine l’ulcération, ce qui n’est pas toujours favorable, soit à cause des accidents immédiats signalés par Hunter, soit à cause des cicatrices qui doivent en être les conséquences nécessaires et quelquefois fâcheuses.

Pour pratiquer la dilatation, il faut de nécessité que l’instrument dilatateur pénètre dans les points rétrécis. Cette condition nécessaire n’est cependant pas toujours facile, ni même possible. Sans insister ici sur les préceptes de cathétérisine qu’on doit suivre pour franchir les obstacles, je rappellerai l'observation judicieuse de Hunter sur les

Dans les cas de la première espèce, l'ulcération n est point aussi néces- : saire que dans ceux de la seconde, car toutes les fois qu’une bougie peut passer ilne résulte aucun danger immédiat du rétrécissement, que l’on peut dilater ainsi qu’on l’a vu précédemment. Mais si l’on préfère cette méthode à une dilatation lente qui donne aux tissus le temps de s ’adapter à leur nouvelle condition, on peut détruire le rétrécissement en y faisant naître l’ulcération, surtout si les parties ne sont pas irritables et qu’elles puissent supporter une grande violence.

Quand on s’est décidé pour la méthode de Péiésatto , il faüt introduire la bougie aussi avant que possible dans le rétrécissement, et en augmenter la grosseur aussi rapidement que le permettent les sensations du malade. Par ce moyen, on fait naître l’ulcération dans le point qui supporte la compression, ce qui produit une guérison plus durable que celle qu’on obtient au moyen de la méthode précédente, parce qu’on détruit ainsi une plus grande partie du rétrécissement que par la simple dilatation. Cependant je crois qu’il est peu de malades qui veuillent sé soumettre à cette pratique où qui puissent la supporter; en effet, je l’ai vue déterminer des spasmes violents qui ont produit une rétention complète de l'urine, et qui sont devenus extrêmement pénibles. C’est pourquoi, comme il n’est point d’une absolue nécessité, dans les cas qui nous occupent, d’insister sur l'emploi de cette méthode, je ne la recommande point comme méthode générale, bien qu’il y ait des cas où elle a réussi. Si l’on doit y avoir recours, on fera sans doute bien d’accoutumer le canal aux bougies, quelque temps avant d’en venir à une telle violence.

Dans les cas de la seconde espèce, c’est-à-dire ; dans ceux où la plüs fine bougie qu'on püisse se procurér ne peut franchir l'obstacle lors même qu’elle est poussée avec une certaine force, la méthode de la dilatation est impraticablé, et il faut chercher quelque autre moyen de soulager le malade, cer il est indispensable de faire disparaître le rétrécissement. Dans plusieurs cas, il peut être convenable de chercher à atteindre ce but par la voie de l’ulcération; ; expérience apprend, en effet, qu’un rétrécissement peut être détruit par la simple pression d’une bougie. Il est probable que cet effet dépend de ce que le stimulus de P absorption est produit dans les parties malades; or, le rétrécissement étant formé par un tissu accidentel qui n’a pas autant de résistance vitale que les tissus primitifs qui l’avoisinent, ce tissu est plus susceptible d’ulcération que ces derniers,

avantages incontestables de la compression de la partie antérieure des rétrécissements qu’on ne peut pas traverser; précepte auquel Dupuytren attachait tant d'importance, et qu'un écrivain moderne n’a pu blâmer que faute d’avoir su l'appliquer convenablement. En effet, quelle que soit la théorie qu’on adopte, du dégorgement par la pression, de là fonte purulente, ou de la destruction progressive par l'ulcération des tissus du point rétréci, il est incontestable que, sans ävoir encore franchi certains obstacles, on voit, sous l'influence de cette méthode, l'émission de l'urine, d’abord à peine possible, se ré-" tablir peu à peu, et faire cesser les accidents d’une rétention plus ou moins complète, bien avant que les instruments soient arrivés à la vessie, Cautérisation (voir page 315. ) P. Ricorn.

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 311 et par conséquent il est absorbé. Les bougies qui ne sont destinées qu’à produire Pulcération par suite de leur pression contre le rétrécissement, n’ont pas besoin d’être aussi minces que dans les méthodes précédentes, puisqu'on n’a pas l'intention de les faire passer au delà de l'obstacle, et leur volume même rend leur application contre le rétrécissement plus certaine. Dans cette opération, la bougie doit être maintenue avec une force modérée. En effet, le rétrécissement est la partie la plus dure de l'urètre : quand la bougie est appliquée avec beaucoup de force et laissée en place pendant un certain temps, il arrive quelquefois que son extrémité glisse de dessus le rétrécissement avant que l’ulcération ait eu le temps de S’établir, et S’enfonce dans la substance du corps spongieux de l’urètre, à côté du rétrécissement ; et si la compression est continuée plus longtemps , la bougie fait une pou route, au delà du rétrécissement, dans le corps spongieux. Cet accident arrive plus facilement quand le rétrécissement à Son siége dans la portion recourbée du canal , car alors il est dif- ficile d'appliquer exactement la bougie sur le rétrécissement , parce qu’elle n’a pas la même courbure que le canal. J’ai observé ce résultat fâcheux plus d’une fois. Quelquefois même la bougie à pénétré assez avant pour pérforer le rectum.

Il faut souvent beaucoup de temps pour que la totalité du rétrécissement soit ulcérée au point de livrer passage à la bougie , ce qui ennuie le malade et le porte presque à désespérer de sa guérison. Dans cette. méthode, il faut observer avec beaucoup d'attention les progrès d’une guérison qui pourrait n’être qu'apparente; si le chirurgien parvient à faire pénétrer la bougie plus avant sans que la moindre amélioration se fasse sentir dans là manière dont l'urine est évacuée, on peut être Sûr que la bougie s’en- Sage dans une fausse route (*).

Quand le rétrécissement a été suffisamment détruit pour admettre une pètite bougie, il faut opérer la dilatation comme dans les cas où une bougie à pu être introduite tout d’abord. Dès qu'une bougie d’une grosseur ordinäire passe avec facilité, et que les parties ainsi que le malade s’y sont äccoutumés, il n’est plus nécessaire que le chirurgien l’introduise luimême. Il faut la faire placer par le malade, ét quand celui-ci s’acquitte convenablement de cette tâche, il faut lui en confier l’accomplissement. Il peut faire usage des bougies dans les moments les plus convenables, d’où il résulte qu’elles pourront étre appliquées plus souvent et pendant un temps plus long, le chirurgien n’ayant besoin que d'examiner l'état des choses de temps en temps. L'emploi des bougies introduites par le malade lui-même sous les yeux du chirurgien, qui lui enseigne la manière de les faire pénétrer, est d’autant plus nécessaire, que les rétrécissements de lurèêtre sont des maladies qui ordinairement se reproduisent. Aussi, tout

(*) Il résulte de là qu’il est nécessaire, dans tous les cas où les bougies ne passent point, de s'informer avec le plus grand soin si le malade a fait usage des bougies antérieurement, et s’il n° LA a point lieu de croire qu'une fausse routc ait.été pratiquée,

J. Hunrer.

homme qui a été une fois atteint de rétrécissement, et qui en a été gueri, loin de considérer sa guérison comme durable, doit toujours être préparé à une récidive et avoir des bougies à sa disposition. Il ne doit faire aucun voyage, même d’une semaine, sans en avoir avec lui, et le nombre doit en être proportionné à la durée de son absence et varier suivant le pays où il doit voyager, car, dans beaucoup de pays, il ne pourrait s’en procurer, Jl faut que les bougies qui sont réunies dans ce but soient de différentes grosseurs, Car On ne sait point d'avance à quel degré la maladie peut récidiver.

Dans tous les cas, les bougies S “échappent facilement , à cause de leur forme et de l'action des parties où elles sont placées, ce qui retarde la guérison. Mais c’est une chose beaucoup plus grave quand elles passent dans la vessie, accident qui ne peut avoir lieu que dans les cas où le rétrécissement est en partie dissipé. Les conséquences de la chute d’une bougie dans la vessie doivent se présenter à chacun dans toute leur force : dans la plupart de$ cas, elle soumet le malade à la nécessité de subir l’opération de la taille; et, en effet, si la bougie n’est pas promptement rejetée au dehors, ou retirée au moyen d’une opération, elle devient la base d’une concrétion calculeuse. Un jeune homme fut taillé pour une bougie qui était tombée dans la vessie quinze jours seulement auparavant, et cette bougie était déjà presque entièrement encroûtée de matière calculeuse. On a vu des bougies, même repliées plusieurs fois sur elles-mêmes, être chassées avec l’urine hors de la vessie, par l’action de ce viscère. Il est probable que la vessie dans son état naturel n’a pas assez de force pour accomplir un tel acte; mais j'aurai occasion de faire voir que dans les cas de rétrécissement où la résistance au passage de l’urine devient considérable, la force de la vessie s’accroît en raison de l'obstacle. C’est ce qui arrive principalement dans les cas de rétrécissements très-anciens.

Il arrive souvent qu’on est appelé auprès du malade avant que l’extrémité externe de la bougie se soit enfoncée au delà de la partie saillante de la verge; mais même alors l'extraction de la bougie est difficile. Dans quelques-un$ de ces cas j'ai réussi à la retirer de la manière suivante : je fixais la bougie dans le canal de l’urètre à quelque distance au-dessous de son -extrémité externe, par exemple au niveau du périnée, en exerçant une pression sur elle avec une main, tandis qu’avec l’autre je retirais la verge en arrière sur elle; alors, saisissant fortement la verge sur la bougie, et cessant la pression inférieurement, j’attirais lé tout en avant ; en accomplissant ces deux mouvements alternativement, j'ai pu parvenir à saisir l'extrémité externe de la bougie. Toutefois, ce procédé ne réussit pas toujours. En effet, lorsque la bougie est peu volumineuse ou s’est ramollie, on ne peut ramener la verge en arrière sur elle, sans la plier, d'ailleurs, toutes les fois que l’extrémité externe de la bougie a pénétré au. dela de la portion mobile ou saillante de la verge, le moyen que je viens d'indiquer est impraticable. J'ai réussi dans ces derniers cas, avec la pince destinée à extraire les calculs de l’urètre. Mais si l’extrémité externe de la bougie est arrivée dans la courbure du canal, cet instrument doit

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 313 échouer. Alors, ce qu’on peut faire de mieux, c’est d'introduire un cathéter jusqu’à la bougie et d’inciser l’urètre sur ce cathéter ; ensuite la pince qui vient d’être indiquée, introduite par la plaie, peut suffire pour saisir l'extrémité de la bougie; sinon, en étendant l’incision un peu plus loin, de manière à mettre la bougie à découvert dans une certaine étendue, on peut extraire celle-ci facilement, sans être dans la nécessité d’inciser la vessie. Toutefois, cette opération serait très-difficile à exécuter sur un homme très-gras. -

Pour prévenir la sortie de la bougie et sa chute dans la vessie, il est nécessaire de fixer autour de l'extrémité externe de la bougie un fil de coton très-doux dont on entoure ensuite la racine du gland. Cette dernière ligature doit être très-peu serrée, pour des raisons qui sont évidentes. Il faut en outre recourber sur la verge la partie de la bougie qui reste en dehors du canal, ce qui la rend moins génante et la consolide (*).

$ IV. De l’application du caustique aux rétrécissements de l’urètre.

Quand une bougie peut être introduite facilement, il n’y aucune raison d’avoir recours à une autre méthode pour dissiper le rétrécissement ; mais il ne se présente que trop de cas qui résistent entièrement à l’introduction des bougies, ou qui ne les admettent qu’à de si rares intervalles qu’on ne peut compter sur l’influence de ce moyen pour amener la guérison. Ces difficultés peuvent dépendre de plusieurs causes : 1° le rétré-

. cissement peut être tel, qu’il ne puisse livrer passage à la bougie la plus

fine; 2° l’orifice du rétrécissement peut n'être pas sur la même ligne que l’axe de l’urètre, ce qui rend l'introduction des bougies très-incertaine, sinon impossible; 3° il peut n’y avoir plus aucun canal, la maladie ayant amené l’oblitération complète de l’urètre, et l’urine s’écoulant par des fistules du périnée.

Le premier cas est très-rare, car pour peu que la cavité du rétrécissement soit dans la même direction que l’axe du canal de l’urètre, on peut

“ordinairement y faire passer une bougie fine; et, bien que la bougie ne

(*) La chute d’une bougie ou d’une sonde dans la vessie, quoiqu’étant arrivée quelquefois, est cependant chose rare. Pour prévenir ce fächeux accident , il suffit, davs la plupart des cas, que les bougies soient garnies à leur extrémité extérieure de . la virole en cire d'Espagne, qu’on leur ajoute, et que ne laisse pas passer le méat uri-

, maire; ou bien on peut les courber en crochet sur le gland, quand elles sont en cire molle, ou encure augmenter leur extrémité en l’entourant de fil pour former un

bourrelet d’une certaine épaisseur. Dans tous les cas, si on désire fixer encore mieux Jinstrument, surtout dans l’ emploi de la sonde à demeure , il est toujours préférable de porter les liens de la sonde sur un suspensoire, ce que Je préfère, ou d' employer l’anneau dont se servait Dupuytren. De cette manière , on permet sans gêne, et sur- tout sans douleur, les changements de volume de la verge. s

Du reste, dans le cas où un instrument tomberait dans la vessie, on aurait aujourd'hui moins souvent recours à la cystotomie que du temps de Hunter. Les perfectionnements récents apportés à l’extraction des corps étrangers de la vessie par MM. Civiale, Leroy d’Étiolles, Amussat, en Ségalas, etc., laissent des ressources dans le plus grand nombre des cas. À :.. P, Rrcorp,

314 MALADIES QUI SONT CONSIDÉRÉES pénètre pas facilement à chaque tentative, pourvu qu'avec une bougie on prépare la voie à une autre, c'est tout ce qu'il faut.

Le second cas, celui où la cavité du rétrécissement n’est point sur la méme ligne que lé reste du canal, peut reconnaître l’une des trois causes suivantes : 1° le siége du rétrécissement : lorsque le rétrécissement est situé dans la courbure de l’urètre, bien que la cavité du rétrécissement occupe la partie centrale du canal, cependant, comme la bougie ne peut avoir exactement la même courbure que les parties, son application devient très-incertaine; 2° l'irrégularité du rétrécissement, d'où il résulte que la cavité du rétrécissement peut se trouver portée vers un des côtés de l'urètre, lors même que le rétrécissement a son siége dans, la portion réfère dé ce canal; 3° une ulcération qui à donné naissance à des fistules du périnée , et qui souvent rend le trajet rétréci très- irrégulier.

Le troisième cas où l'application des caustiques puisse être nécessaire est celui où il ne reste plus aucune cavité, ce qui estla conséquence delulcération de l’urètre et de l'ouverture au dehors des abcès du périnée ; dans la cicatrisation de ces ulcérations et de ces abcès, il arrive souvent que le canal s’oblitère entièrement. |

Dans tous les cas qui viennent d’é tre cités , j'ai réussi par. l'emploi du caustique au delà de mes espérances.

Lorsque l’oblitération est située en un point Rs entre la partie membraneuse de l’urètre et le gland, c’est-à-dire, dans la portion où le canal est presque droit ou peut être rendu tel par l'introduction d’un instrument droit, il est facile de la détruire par l'emploi du caustique; mais si elle a son siége au delà de cette portion, l’opération est plus difficile. Toutefois , si elle existe au commencement de la courbure de l’urètre, elle peut être modifiée suffisamment pour laisser passer une bougie, ou au moins pour fournir un passage assez libre à l’urine. J'ai vu plusieurs cas où l’on crut devoir suivre cette pratique, qui, en effet, réussit si bien qu’on put passer une bougie après avoir touché lobstacle un petit nombre de fois avec le caustique; or, c’est là tout ce qui est nécessaire. Tel a été le succès dans ces cas, que je m’empresse d’avoir recours à la cautérisation de très-bonne heure, en un mot, toutes les fois que je ne puis faire franchir le rétrécissement à une bougie d’un petit volume. Je considère l’emploi du caustique comme une méthode beaucoup plus sûre que celle qui consiste à exercer une compression avec une bougie contre le rétrécissement, pour la raison que j'ai déjà indiquée, c’est-à-dire, à cause du danger que l’on court de pratiquer une fausse route sans rien détruire de lobstruction.

Il m'a semblé que la plupart des rétrécissements que j’ai examinés Sur le cadavre auraient pu être guéris par le traitement que j'indique. Mais j’ai vu un ou deux cas où le canal était contracté d’une manière irrégulière et dans une assez grande longueur. Or, si, chez ces sujets, j’eusse essayé d'employer la cautérisation, je me serais trouvé extrêmement embarrassé,

car en voyant que je gagnais du terrain, sans pourtant soulager le nn

j'aurais pu croire que je faisais une fausse route.

J ’ai essayé également cette méthode dans des cas où le rétrécissement était accompagné de fistules de l'urètre, et où l'urine s’écoulait par pis sieurs orifices. Ces cas n étaient pas les plus favorables ; cependant j'ai réussi dans le plus grand nombre, c’est-à-dire, que j'ai pu détruire le rétrécissement et faire passer une bougie avec facilité. Dans plusieurs Cas ‘de fistules urinaires, où le conduit Hate) était oblitéré par un rétrécissement, l'emploi de la cautérisation n’a réussi complétement, et les orifices fistuleux se sont promptement guéris. Il n’arrive pas toujours qu’une bougie puisse être introduite complétement, lors même que l’obstruction a été détruite par la cautérisation. et que l'urine s ’écoule facilement. Je pense que cette difficulté dépend de ce que le caustique n’a pas détruit le rétrécissement dans la direction de l'urètre, d’où il résulte que la bougie ne peut s’engager dans la portion . Saine de ce canal, au delà du rétrécissement. Mais cette circonstance me paraît peu importante, car les bougies ont alors tout autant d'efficacité pour prévenir la récidive, que si elles étaient introduites jusque dans la vessie. En effet, si l’urine s’écoule facilement, il est certain que la Cautérisation a'pénétré au delà du rétrécissement , bien qu’elle n’ait pas agi en ligne droite. Or, le retour de Pobstruction ne peut avoir lieu que dans À ancien rétrécissement ; et comme les bougies peuvent désormais passer au delà de ce point, elles font autant de bien que Si elles pénétraient dans la vessie; c’est ce que j'ai observé plusieurs fois.

L'application du caustique n’a pas besoin de durer plus d’une minute; on peut la répéter tous les jours, ou tous les deux jours, afin de donner le temps à à l’escarre de se séparer. Mais il y a d’autres causes qui peuvent S'opposer au renouvellement de la cautérisation, indépendamment de la nécessité d'attendre l’élimination de l’escarre. Quelquefois , en effet, l’emploi du caustique produit de l’irritation, de l'inflammation ou des Spasmes qui peuvent entraîner une suppression momentanée de lPu rine. Ces accidents doivent étre combattus par tous les moyens qui sont employés ordinairement en pareil cas, ét il faut attendre qu’ils sotent dissipés. Ïl est utile de faire uriner le malade, s’il le peut, immédiatement après la cautérisation; l’urine, en s’écoulant, emporte toutes les portions de caustique qui peuvent se trouver en dissolution dans le canal et dont la présence pourrait irriter les parties. On peut atteindre le même but en injectant un peu d’eau dans l'urètre.

Vers l’année 1752, j'ai traité un ramoneur pour un rétrécissement dé Vurètre. C'était la premiers fois que je soignais un malade atteint de cette affection. Voyant que je n’avais obtenu aucune amélioration après six mois de traitement par les bougies, j’eus la pensée que je pourrais détruire le rétrécissement au moyen des escarotiques (*), et ma première tentative

(*) J'ai lu dernièrement quelques auteurs qui ont écrit sur cette maladie, et j’ai vu que cette idée n’était pas nouvelle. J. HuNTER. Alphonse Ferri est un des premiers qui aient employé ce moyen ; Ambroise Paré assu: rait déjà avoir obtenu de belles cures par la cautérisation, qu'il faisait précéder de la rup=

fut faite avec le précipité rouge. Àprès avoir enduit l'extrémité de la bou-

gie avec une pommade quelconque, je la plongeai dans du précipité rouge ;

ensuite j'introduisis la bougie jusqu’au rétrécissement. Mais il en résulta, une- inflammation très-vive à toute la face interne de l’urètre, effet que

j'attribuai à l’action du précipité rouge sur la surface du canal, dans l’in-

troduction de la bougie. Je plaçai alors une canule d'argent jusqu’au ré-

trécissement, et j'introduisis par la cavité de cette canule la bougie

recouverte de précipité comme auparavant. Après cette opération, ne

trouvant point que le malade urinât mieux et ne pouvant pas davantage

faire passer la plus fine bougie à travers le rétrécissement, je pensai que

le précipité rouge n’avait point assez de force pour le détruire. En con-

séquence, je fixai avec de la cire à cacheter un petit morceau de nitrate

d'argent fondu à l’extrémité d’un fil d’archal et je le poussai à travers lacanule jusqu’au rétrécissement. Après avoir fait cette opération trois fois,

à deux jours d’intervalle, je m’aperçus que mon malade urinait plus lar-

gement; après la quatrième application du caustique, la canule franchit

le rétrécissement (*). Ensuite, la guérison fut achevée par l'emploi des

bougies.

Le succès que j’obtins dans ce cas, m’encouragea à chercher un ins-trument qui fût mieux approprié que celui qui vient d’être cité, au but qu'il devait atteindre , et j'ai réussi en grande partie, bien que mon instrument ne s’applique pas encore avec une égale perfection à tous les rétrécissements de l’urètre quel qu’en soit le siége. L’indication consiste à empêcher que le caustique ne vienne en contact avec aucune autre partie du canal que celle où est le rétrécissement. Le meilleur moyen de remplir cette indication, c’est d'introduire le caustique au moyen d’une canule à l’extrémité de laquelle on lui fait faire saillie; de cette manière, il n’agit que sur le rétrécissement. Le caustique. doit être fixé dans un petit porte-crayon. L'appareil se compose en outre d’une tige d'argent de la même longueur que la canule, munie d’un anneau à une extrémité, et terminée, à l’autre extrémité, par un bouton de même diamètre que la canule et propre à lui servir d’obturateur; cet obturateur doit dépasser

ture , de l'usure et de la comminution , lorsqu'il existait des carnosités dures, procédés qui, pour le dire en passant, pourraient bien rendre compte de certaines inventions modernes. Loyseau, comme on le sait, guérit Henri IV à laide de la cautérisation, : non sans des accidents assez graves, et pour lesquels même ii fut mis en accusation.

Comme Hunter, les premiers qui ont pratiqué la cautérisation ont employé le précipité rouge, ou bien encore l’orpiment, le vert-de-gris, etc. Dans ces derniers temps, M. Jobert, chirurgien de l'hôpital Saint-Louis, auquel la science doit déjà beaucoup, a proposé l’alun calciné , d’après le procédé que Hunter mit en usage, avec le précipité rouge, chez le ramonerr dont il parle. Je dois dire que, dans quelques cas où j'ai eu recours à cette pratique, j'ai eu, avec l’alun, les inconvénients que Hunter eut avec le précipité, P. RicorD.

(*) Wiseman a eu la même idée; mais la manière grossière dont il essaya de la mettre à exécution pourrait bien être la raison qui l'empécha de la poursuivre.

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l'extrémité de la canule qui est introduite dans l’urètre, de manière à former à cette extrémité un bout arrondi. On peut placer le porte-crayon à l’une des extrémités de la tige d’argent au lieu d’un anneau. Le bouton étant placé dans la canule, il faut faire pénétrer celle-ci dans lurètre. Lorsqu'on a atteint le rétrécissement, on retire l’obturateur d’argent et Jon introduit à sa place le porte-crayon armé du caustique; ou bien, si l'obturateur et le porte-crayon sont sur la même tige, on se borne à retirer. cette tige pour lintroduire par l'autre bout. L’obturateur, outre qu’il donne à la canule une extrémité douce et arrondie, a encore pour but utile d'empêcher que la canule ne se remplisse du mucus de lurètre quand elle pénètre dans ce canal; sans cette précaution, le mucus se rassemblant à l'extrémité de la canule dissoudrait le caustique trop tôt, et empécherait qu’il ne fût appliqué sur le rétrécissement. { Voy. pl. 11, fig. 1). Si le rétrécissement a son siége dans la courbure de l’urètre, il est nécessaire que l’extrémité de la canule présente une courbure semblable, mais il serait très-difficile d'introduire le caustique à travers une telle canule, car il faut que l’obturateur et le porte-crayon soient également courbés à leur extrémité, et cette extrémité recourbée ne pourrait être: engagée dans la portion droite de la canule. J’ai triomphé jusqu’à un certain point de cette difficulté en faisant fabriquer une canule qui est flexible dans toute sa longueur, à l’exception de la portion qui doit présenter une courbure. (Voy. pl. 11, fig. IT et TT).

Dès qu’on a pu faire passer une bougie , on doit continuer le traitement comme pour les cas de rétrécissements ordinaires, soit par la dilatation lente, soit en augmentant rapidement le volume des bougies afin d’entretenir le travail d’ulcération.

Quelquefois il existe plusieurs rétrécissements; mais il est rare qu’ils soient tous également intenses. Un seul attire l'attention du chirurgien. Cependant le moins important peut suffire pour empêcher que la canule ne pénètre jusqu’à celui qui doit être’ détruit par le caustique. Quand il en est ainsi, il faut dilater ces Ben rétrécissements au moyen des bougies, comme à l'ordinaire, jusqu’à ce qu’ils Pa Stat facilement l’introduction de la canule (*).

(*) On lit dans l’édition de Home : « A. B., soldat au seizième régiment de dragons légers, entra à l'hôpital Saint-Thomas pour un rétrécissement qui datait de vingt années, On employa les bougies, et le malade s’en trouva bien. Au bout de huit ans environ, le rétrécissement commença à se manifester de nouveau, et devint de plus en plus intense , au point que depuis deux ans il ne pouvait plus faire son service et ne rendait son urine que goutte à goutte, lorsqu'il réclama mes soins. La bôugie la plus fine ne pouvant passer, je lui prescrivis de faire pénétrer une bougie d’un gros volume jusqu’au rétrécissement, en exerçant une pression contre ce dernier, opération qu'il devait renouveler et faire durer autant que possible sans produire cependant trop de douleur; je lui conseillai de continuer ce mode de traitement pendant quelques semaines. [1 suivit mes prescriptions sans en retirer. aucun avantage. Craignant alors une rétention complète de l'urine, qui ne pourrait être combattue par les moyens ordinaires de traitement, et voyant que le malade éprouvait au périnée une sensation

qui pouvait faire craindre le développement d’une inflammation, je pris | la résolntion d’emplover le caustique. Je lappliquai trois fois en tout, à deux jours d'intervalle. Après la troisième cautérisation, le malade me dit qu'il urinait beaucoup plus facilement et moins souvent qu auparavant. J’ introduisis une bougie plus grosse de deux ou trois numéros que la plus fine; elle franchit le rétrécissement sans difficulté et pénétra dans la vessie. Je prescrivis alors an malade de placer des bougies et d’en augmenter graduellement | la grosseur jusqu’à ce qu'il pût faire passer celle du numéro le plus élevé. C'est ce qu il fit en effet, et maintenant il est parfaitement bien. »

Depuis le temps où Hunter écrivait, on a donné beaucoup d'extension à l'emploi de la cautérisation dans le traitement des rétrécissements. Ce résultat est dû principalement aux travaux de Sir E. Home, dont l'excellent ouvrage sur les rétrécissements de l’urètre et de l’œsophage devrait être consulté par tous les pathologistes qui désirent connaître d’une manière complète les effets variés de ce mode de traitement. }

On a considérablement perfectionné les moyens d'application du caustique. On à abandonné la canule, et on lui a substitué une bougie armée, c'est-à-dire une bougie ordinaire, au bout de laquelle se trouve placé un petit morceau de nitrate d argent qui est tellement entouré par la composition emplastique dont la bougie est formée, qu ’l n ’apparaît qu’à la surface de l'extrémité de la bougie. Cet instrument peut être appliqué avec bien plus de précision que la canule; la bougie s'adapte facilement à la courbure de l’urètre, et les parois du canal sont garanties de l’action du caustique. Il paraît que ce procédé fut découvert par Hunter fui-même, qui, plusieurs années avant sa mort, l’employa\de préférence à. celui qu’il a décrit dans cet ouvrage. | |

Quand on veut cautériser un rétrécissement de l’urètre, ilest nécessaire de faire pénétrer préalablement, jusqu’à l'obstacle , une bougie ordinaire d’une grosseur suffisante pour remplir à peu près le canal, et d’une consistance assez molle pour recevoir facilement l'empreinte de la partie contre laquelle elle est poussée, En introduisant d’ abord cette bougie et en la tenant pendant une minute pressée contre le rétrécissement , le chirurgien se procure plusieurs avantages : le canal de l’urètre est ouvert ; et l'intreduction consécutive de la bougie armée est rendue plus facile et plus prompte; on connaît la distance précise qui sépare le rétfécissement de l'orifice du canal, et l'empreinte produite par le rétrécissement est telle, qu’elle présente exactement la forme et la grandeur de ce dernier, et peut donner une juste idée de l'effet obtenu. par des applications antérieures du caustique. Ce renseignement est si nécessaire, que sans lui le traitement par la cautérisation ne pourrait être continué. Souvent la destruction du rétrécissement est partielle et irrégulière. Malgré toutes les précautions, il arrive quelquefois que la bougie armée n'est pas appliquée avec précision sur l’ori= fice du rétrécissement, ou que le caustique se dissout dans le liquide qui humecte le canal, et coule à la partie inférieure ou profonde de l’urètre sans en avoir presque touché la partie supérieure. Il faut prendre une connaissance exacte de ces imperfections, afin de les corriger dans les applications suivantes.

Après cette opération préparatoire, il faut introduire la bougie armée, sur laquelle on marque préalablement la distance à laquelle est situé le rétrécissement. La bougie armée doit être assez grosse pour remplir le canal de l’urètre, et il faut l’appliquer contre le rétrécissement pendant un quart de minute ou davantage. Relativement à la durée de cette application, on doit se régler en partie sur les sensations du malade. Aussitôt qu’une douleur brûlante commence à se faire sentir, on doit retirer l’instrument. La cautérisation ne doit être renouvelée que tous les trois ou naiss jours; cet espace de temps doit être accordé à l’élimination de l’escarre.

La pratique a fait reconnaître que les effets de la cautérisation sur les rétrécisse=

ments ne $ ‘accordent pas tont à fait avec les suppositions de ceux qui l’ont proposée les premiers. Son premier, son grand effet, c’est la cessation du spasme. L’irritabilité morbide de la partie est épuisée par la violence du stimulus. Quand la contraction est purement spasmodique, elle est entièrement dissipée dans la plupart des cas par une ou deux cautérisations. Alors, l'évacuation de l'urine cesse d’ être difficile, et l’on peut facilement faire pénétrer dans la vessie une bougie d’un volume ordinaire. Lorsqu'il: y a un rétrécissement permanent plus ou moins compliqué de spasme, le spasme est guéri avec la même rapidité, mais la contraction permanente persiste. Le rétrécissement n’est pas détruit, mais son irritabilité est diminuée. La cavité est assez dilatée pour admettre un instrument plus gros qu'auparavant, mais la dilatation n’est pas portée au point de rendre à à l’urètre son calibre naturel.

Ces effets sont obtenus aussi complétement par une ou deux cantérisations que par

l’emploi plus longtemps continué du caustique. La destruction actuelle du rétrécissement est un phénomène très-lent qu'on ne peut guère produire dans les rétrécissements anciens et indurés. L' escarre qui est produite par le nitrate d'argent est trèssuperficielle, etl’on ne peut obtenir une destruction notable de tissu, qu'en répétant l'application du remède un grand nombre de fois. En même temps, il est fort à craindre qu’ on ne dévie de la vraie direction de l’urètre, et le malade est exposé à de graves accidents pendant le cours du traitement, Le premier de ces accidents est la rétention de l'urine, qui est un effet très- ordinaire de la cautérisation. Cette rétention résulte quelquefois de la violence de l'irritation ; mais quelquefois elle paraît être causée. par l’obstruction qu entraîne la présence de l'escarre, qui, pendant la période de suppuration, pend comme une frange au pourtour du rétrécissement, et, pour peu que le passage soit étroit, oppose un obstacle mécanique à la sortie de l'urine. L’hémorragie est un autre effet fréquent de Ja cautérisation. Souvent elle présente une intensité effrayante. Cependant, ce symptôme, quelque alarmant qu'il soit pour le malade, n’est jamais funeste ; et comme il facilite constamment la guérison, on peut à peine le considérer comme un phénomène dont on doive craindre la présence. En outre, la cautérisation cause souyent des frissons, surtout chez les malades qui en ont souffert antérieurement, et il n’est pas rare de la voir suivie du développement d’un abcès au périnée.

La cautérisation n’a aucun avantage sur l’ emploi des bougies quant à la cure permanente des rétrécissements de l’'urètre, L'expérience a pleinement démontré que les bougies sont encore nécessaires après que le rétrécissement a été dissipé par l emploi du caustique, et que si elles ne sont introduites de temps en temps, le rétrécissement

reproduit presque certainement,

Pour ces raisons, le traitement par la cautérisation a beaucoup perdu, dans ces derniers temps, de son ancienne célébrité. Les avantages mêmes qu’ “il offre incontestablement dans quelques cas, n ont pas suffi pour empêcher qu ‘il ne soit délaissé de plus en plus. Maintenant, les chirurgiens préfèrent généralement le traitement par les bougies, qui remplit les mêmes indications , plus lentement quelquefois, il est vrai, mais en somme avec plus de certitude et avec moins d’inconvénients et de dangers.

Les modes qui naissent dans un pays sont souvent tombées en désuétude quand

elles commencent à faire fureur dans un autre : telle est l’histoire de la cautérisa-

tion. Prônée outre mesure en Angleterre, depuis les travaux de Hunter, cette méthode est anjourd’hui presque entièrement abandonnée par les praticiens anglais , ainsi qu’on peut le voir d’après ce qu’en dit M. Babington, et cela, malgré les efforts de Home, de Charles Bell, de Wathely, de Macilwain, etc. Adoptée avec une sorte d’enthousiasme, sur la recommandation et d’après la théorie séduisante de Ducamp, qu'ont imitée MM. Lallemand de Montpellier, Amussat, Ségalas, Pasquier, etc., elle serait

aussi sur le point de perdre la nouvelle faveur qu’elle avait acquise en France, si nous.

en croyions M. Civiale et quelques autres antagonistes. Si on veut faire de la cautérisation une méthode absolue, unique , applicable à tous

les cas, sans distinction et sans nuances, nul doute qu’elle ne soit plus souvent nuisible -qu'utile, et que, dans une foule de circonstances, il ne semble qu’on puisse s’en passer; mais, si, avec discernement et prudence, on l'emploie alors qu’elle est indiquée,

elle devient sinon la condition unique de la guérison d’un grand nombre de rétrécis-

sements, au moins un adjuvant puissant de la dilatation.

C’est ainsi que bien des rétrécissements spasmodiques ne cèdent qu’à une cautérisation superficielle, employée non pour détruire les tissus, mais simplement pour en modifier la vitalité ; que des rétrécissements qu’accompagnent des ulcérations , ou qui dépendent de granulations sur ces surfaces ulcérées, de fongosités végétantes, d’hypertrophies molles, on d’engorgements simples, guérissent plus vite et d’une manière , plus complète par le caustique seul ou combiné avec la dilatation, que par ce dernier procédé. Mais si la cautérisation est employée, dans tous les cas, à détruire des cicatrices , que d’autres cicatrices, alors plus étendues, doivent remplacer ; si on l'applique sur des rétrécissements durs, calleux, et dans lesquels le travail de résolution n’est plus possible , loin d'améliorer la maladie on l’aggrave , et l’on empêche une guérison que d’autres moyens mieux appropriés auraient pu faire obtenir.

Hunter, comme on a pu le voir, ne recommande la cautérisation que dans les cas où on ne peut pas franchir l'obstacle; et, alors, le caustique doit être appliqué sur la partie antérieure du rétrécissement; tandis qu'après lui, et surtout depuis Ducamp ,on n’a prescrit la cautérisation que dans les circonstances où le rétrécissement pouvait être franchi et le caustique appliqué sur ses propres parois.

Si Hunter n’a pas cru devoir recommander Ja cautérisation pour détruire les rétré- M

cissements que pouvaient franchir les bougies, on a eu tort, d’un autre côte, de la rejeter dans ceux que de vains efforts, par tout autres moyens, laissent infranchissables ; et si, aux observations favorables de Hunter, ne s’ajoutaient pas celles d’ob-

servateurs tout aussi dignes de foi, ma propre expérience m’engagerait à recommander

cette pratique, dans des cas rares sans doute, mais de préférence alors au cathété-.

risme forcé. Il faudrait y avoir recours, à moins qu'on n’eût affaire à une rétention d'urine complète, datant déjà d'un certain temps, et avec urgence d’une

prompte évacuation; cas dans lequel le cathétérisme, devenu nécessaire, pourrait

être rendu immédiatement plus difficile et moins sûr par l’usage préalable du caustique. |