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Dans les cas plus nombreux où la cautérisation doit être pratiquée dans l’intérieur même du rétrécissement, il vaut mieux attendre un certain degré de dilatation pour l'appliquer. Car, si elle éteint le plus souvent le spasme; si, dans de certaines mesures , elle est résolutive ; si, comme je l’ai dit ailleurs, le nitrate d’ argent jouit, par

rapport aux muqueuses, d’une sorte de puissance antiphlogistique, il n’en est pas moins vrai que, dans quelques cas, la cautérisation est suivie d’inflammäation et de

gonflement ; que des hémorragies en sont la conséquence; que des sécrétions plus ou,

mois concrétes peuvent la suivre et produire, comme les escarres qu’elle détermine,

? es des . , ÿ Le ' loblitération du point rétréci, et que ces circonstances sont alors d'autant plus «

graves , que celui-ci offrait déjà plus de difficultés au passage des instruments. On pourrait, ce me semble, formuler ainsi l’emploi de la cautérisation : !

le passage de l'urine, et qu'il s'oppose cependant à l'introduction de tout instrument

dûment et assez longtemps employé.

Le) 2° Cautériser l'intérieur du rétrécissement, lorsque la dilatation reste sans effet, qu'elle ést trop lente, on qu'après s'être effectuée dans une certaine proportion , elle

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1° Cautériser d'avant en arriere, toutes les fois que le rétrécissement permet encore

teste stationnaire, et que des efforts qu'on fait pour la continuer et er: il résulte des réactions inflammatoires et la perte d’une partie du bénéfice qu’on avait d’abord obtenu.

La cautérisation d'avant en arrière peut se pratiquer d’après le procédé de Hunter, celui de Home, de Wately; mais, dans les cas où j'ai eu à m'en sertir, j'ai employé une canule renfermant un stylet portant la cuvette à son extrémité, au lieu de l'avoir sur ses côtés, comme dans les procédés imités de Ducamp.

Chez un malade, à l’hôpital, affecté d'un rétrécissement circulaire, situé en avant du bulbe, et dans lequel, depuis plus d’un mois, une bougie du plus petit nnméro ne pouvait que s’engager, sans le franchir, une seule cautérisation a suffi pour permettre l'introduction de bougies plus volumineuses qui ont ensuite complété la cure. Dans ce cas, l'instrument que j’ai fait confectionner par M. Charrière se composait d’une bougie fine, destinée à s'engager dans le rétrécissement , d’un stylet creux renfermant celle-ci et portant à son extrémité une gouttière circulaire chargée du nitrate d'argent fondu, et enfin de la canule conductrice.

Dans ce procédé, comme dans celni de Hunter, la canule conductrice est d’abord introduite jusqu’au rétrécissement , garnie d'une bougie qui la remplit assez exactement pour empêcher les mucosités de l’urètre de s’y introduire, et qu’on retire énsuite, pour faire arriver le porte-caustique et la bougie fine dont j'ai parlé.

Toutefois, c’est à la cautérisation de dedans en dehors, ou dans l’intérieur même du rétrécissement, qu’on a le plus souvent recours. Perfectionnée depuis les recherches de M, Arnott, cette méthode de cautérisation se pratique de différentes manières, et à l’aide d'instruments différents. .

Dans le procédé de Ducamp, après avoir trouvé la profondeur de l'obstacle, reconnu sa forme, à l’aide du porte-empreinte, et mesuré sa longueur, on dirige sur lui l'instrument auquel ce chirurgien avait donné le nom de porte-caustique, et qui se compose d’une canule graduée, flexible, de sept à huit pouces de longueur et garnie à une extrémité d’une douille en platine, que traverse un petit cylindre de même métal. Ce cylindre , d’une ligne de diamètre et de dix lignes de long , est fixé à une tige plus longue que la canule qui la renferme, et est creusé, sur un de ses côtés , d’une rainure ou cuvette, de trois lignes de long sur trois quarts de ligne de large. Dans cette cuvette, on place du nitrate d'argent en poudre, en le fondant à l’aide du chalumeau , ou tout simplement à la flamme d'une bougie, avec le soin de ne pas trop chauffer, pour ne pas produire la décomposition de ce sel, Dès qu’il est chargé de nitrate d’argent, le cylindre à cuvette est retiré dans la canule, à l’aide de la tige à laquelle il est fixé. Alors, la canule, enduite d’un corps gras , est introduite jusqu’à l'obstacle; et, tandis qu’elle s’y arrête, on pousse la tige qui supporte le ey-

‘lindre , pour que celui-ci, en s’échappant de la douille, s’introduise dans le rétrécis-

sement. Si le rétrécissement est circulaire, on fait exécuter à l’instrument un monvement complet de rotation, ou bien on dirige la cuvette sur un des côtés de l’urètre,

auquel le rétrécissement peut être borné. Le caustique est maintenu en place une mi-

nute ; la quantité employée est d’un dixième de grain, et son application est répétée tous les trois jours environ, jusqu’à ce. qu'il soit possible d'introduire une bougie du n° 6, époque à laquelle la dilatation termiue la cure,

Dans ce procédé, il arrive souvent que le nitrate d'argent est fondu avant de pénétrer dans le rétrécissement, quelque soin qu’on ait pris de mettre le cylindre portenitrate en rapport avec son aire, ä l’aide d’une canule droite ou courbe, à ouverture centrale, ou excentrique selon les cas; d'où il résulte que Ducamp, qui blâmait la cautérisation d'avant en arrière, d’après le procédé de Hunter, ne faisait, en définitive, pas autre chose. |

Pour éviter l'inconvénient reproché à cette méthode, l’ingénieux professenr de

Montpellier, M. Lallemand, a proposé de remplacer la canule flexible de linstrument de Ducamp, par une canule métallique droite, pour le région droite de l’urètre, et. courbe pour la portion courbe du canal. Cette canule renferme la cuvette porte-. nitrate fixée à un stylet métallique simple, pour les instruments droits, ou tordu en spirale, dans les instruments courbes, afin de permettre les mouvements de rotation. Ici l'instrument est destiné, non plus à s'arrêter devant l'obstacle, maïs bien à s’y introduire avant de mettre le nitrate d’argent à nu; car ce n’est que lorsqu'on est dans le point rétréci, que, par un mouvement de retrait de la canule, on laisse la cuvette à découvert, en la dirigeant sur le point malade, ou dans toute la circonférence, selon les cas. Les porte-caustique de M. Lallemand ; gradués ou garnis d’un curseur à vis, pour indiquer la profondeur à laquelle ils doivent être introduits, sont de différents diamètres, du n° «1 au n° 6, pour s'adapter aux différents degrés de coarctation. Mais on a dit, avec raison, que, par ce procédé, la cuvette porte-nitrate sortait quelquefois, en avant ou en arrière du point rétréci, dans le mouvement de retrait de la canule, et qu’alors le caustique n’était plus exactement et uniquement appliqué sur les parties malades.

Dans la crainte des inconvénients que je viens de signaler, M. Amussat, se servant des instruments de M. Lallemand, a rendu l’orifice de l4 canule excentrique, en même temps qu'il a placé à l’extrémité du cylindre à cuvette une lentille excentrique aussi, et destinée à compléter le bout de l'instrument, quand elle est dans les rapports convenables avec la canule, mais à laquelle on fait faire saillie quand on exécute un mouvement de demi-cercle. À l’aide de l'instrument de M. Amussat, on franchit l’obstacle ; puis revenant d’arrière en ayant, après avoir fait saillir la lentille, on cherche à accrocher la partie postérieure de celui-ci. Dès qu’on est arrété, on retire à soi la canule, et, laissant la cuvette à découvert, on la met en rapport avec les points de la circonférence du canal qu’on veut cautériser. |

Cependant, quelque précises et séduisantes que soient les idées de M. Amussat,

auquel la science doit de si bonnes chuses, il est constant, pour tous ceux qui ont fait de la pratique , que la cautérisation à l’aide de ses instruments n’est pas plus exacte que dans les autres procédés. Dans le procédé de Ducamp , on a l'avantage de reconpaître la partie antérieure de la stricture ; dans celui de M. Lallemand, on la traverse avec le caustique à couvert : deux conditions d’exactitude et de sûreté, qui ont paru telles à M. Ségalas, qu’il a cru devoir les réunir dans l'instrument qui lui est propre, et dont une manque dans le porte-caustique de M. Amussat. Aussi m'a-t-il semblé que si chacun des procédés avait un avantage incontestable, on pouvait, en perfectionnant l'instrument de M. Ségalas , les réunir tous dans un. L'instrument que j’ai fait confectionner, et dont je donne le dessin , planches 6x et 62, a ainsi l'avantage de s’arrêter à la partie antérieure du rétrécissement, de permettre de franchir celui-ei sans mettre le nitrate d’argent à découvert; et dès qu'on a saisi sa partie postérieure, à l'aide de la lentille excentrique, on est sûr en découvrant la cuvette, de ne toucher que les parties malades. Pour éviter un dernier inconvénient, qui tient à ce que la cuvette peut se détacher de sa tige, et rester dans l’urètre, ou tomber dans la vessie, on peut se servir du système adopté par M. Dubouché, et dans lequel la cuvette portenitrate, au lieu de sortir de la canule, tourne dans celle-ci qui présente une fenêtre, à l’aide de laquelle elle est mise à découvert, Du reste, en faisant faire la cuvette, la spirale et la tige d’une seule pièce en platine, on n’a plus rien à redouter.

Toutefois, dans le plus grand nombre des cas où j'ai recours à la cautérisation superficielle, employée moins comme moyen de destruction, que comme résolutive et propre à modifier l'état des tissus, résultats auxquels arrivait Ducamp, si on songe à la très-petite quantité de nitrate d’argent qu’il employait, je ne me sers que des instruments de M. Lallemand , plus simples et plus faciles à manier, et sans craindre de tou-

cher un peu aux parties saines. On sait que, pour arriver à une plus grande simplicité encore , M. Civiale , du reste peu partisan de la cautérisation, préfère se servir de bougies en cire, qui, d’abord placées dans le rétrécissement, en donnent l’empreinte , et qui, garnies de nitrate d'argent dans le point déprimé, sont remises ensuite en rapport avec les parties malades.

Pour terminer ce qui a trait à la cautérisation, modifiée de tant de manières depuis Hunter, disons que ses antagonistes auraient probablement beau jeu, si on mettait en pratique le procédé que vient tout récemment de proposer M. le docteur Berton, et qui consiste à aller attaquer les obstacles à l’aide du cautère actuel, cautère formé ici d'une éponge en platine, portée dans un instrument semblable à celui de Hunter ou à celui de Ducamp, selon qu’on veut cautériser d'avant en arrière, ou de dedans en de-

hors, et qu'on rougit à l’aide d’un courant de gaz hydrogène, d’après le procédé

de Dœbereiner.

Mais, il faut le dire, il est des rétrécissements qui ne cèdent pas à la dilatation, et qui s'aggravent sous l'influence du caustique. Tels sont , dans un grand nombre de cas, ceux qui dépendent de cicatrices, de brides, de callosités, d’indurations inodulaires. Ici , cependant, l’art offre encore, aux véritables praticiens, des ressources que toutes les spéculations de la théorie ne sauraient contredire. À ces rétrécissements réfractaires on peut, à travers des difficultés sans doute, opposer l’action des instruments tranchants, dont Hunter ne dit rien, quoiqu’ils aient été employés avant lui.

Ponction, mouchetures, scarifications , incisions, etc. Comme pour la cautérisation, on en a proposé l'application à la partie antérieure des rétrécissements qu’on ne pouvait pas franchir et dont on devait alors faire la ponction ; ou bien, pour ceux dans l'intérieur desquels on pouvait déja pénétrer, on s’est contenté de scarifications plus ou moïns profondes , comme moyen de dégorgement et de résolution; ou encore , par de véritables incisions, on a cherché à diviser toute l'épaisseur de certaines coarctations. La ponction d’un rétrécissement d’avant en arrière est sans doute une chose difficile, souvent dangereuse, et qu’on est encore loin de pouvoir exécuter à coup sûr, avec les données incomplètes que nous avons et les instruments imparfaits qu’on possède, malgré les efforts ingénieux de M. Reybard. Mais des problèmes plus difficiles ont trouvé une solution , il ne faut point désespérer d’en obtenir pour celui-ci. Et si, comme l’anatomie pathologique semble y autoriser dans quelques cas, on doit moins redouter certaines fausses routes, dans des circonstances extrêmes, et qu’il fût peut-être préférable, dans l'alternative de la ponction de la vessie ét du risque de la fausse route, d'aller gagner le réservoir de l’urine par le chemin le plus rapproché de la voie naturelle , il vaudrait encore mieux tenter une division nette du point rétréci.

Toutefois, comme pour la cautérisation, l'instrument tranchant ne doit en général être employé que lorsque l'obstacle peut être franchi, et qu’on peut l’attaquer de dedans en dehors. Qu'on ne dise pas ici que dès qu’un rétrécissement peut admettre des bougies, il n’est pas besoin d’autres moyens; car, si c’est là la règle générale , il est ; pour les praticiens sans prévention et de bonne foi, des exceptions encore assez nome. breuses.

Quand on a recours aux instruments tranchants, il faut faire des scarifications d’autant plus superficielles que l'aire du rétrécissement offre plus de largeur, et n’opérer de véritables sections que lorsqu'il existe des brides très-étendues ou des coarctations d’une grande épaisseur. |

Âux instruments proposés par MM. Amussat , Ségalas ; Tanchou , Guillon, ete., jen ai substitué un à l’aide duquel on peut on faire de #jmples scarifications , ou pratiquer des ions plus ou moins profondes. Cet instrument, plus simple que tous les autres,

plus facile à manier et plus commode pour le nettoyage, est figuré planches 6r et 62.

Du reste, qu’on ait fait de simples mouchetures, des scarifications ou de véritables

incisions, pour lesquelles, au méat urinaire ou dans l'épaisseur du gland, on peut se servir de l’urétrotome de M. Civiale, il faut encore compléter la cure par les bougies ou les sondes.

Éxcision. Quant aux végétations, aux fongosités, aux excroissances pour lesquelles l'excision avait été dès longtemps proposée, lestentatives récentes de M. Leroy d’Étiolles méritent un autre jugement que celui qu’en a porté un écrivain récent. Les idées de ce chirurgien, presque approuvées par l’Académie des sciences, me paraissent plus saines que celles qui ont présidé à l'invention des limes , conseillées dans ces derniers

temps pour user les rétrécissements.

Jnjections forcées. Pour ce qui a trait aux areas forcées, qu’on a aussi voulu re=

nouveler, si la théorie sur laquelle on s’appuie pour les recommander était vraie, et que les obstacles ne fussent souvent accrus que par la présence’ d’un bouchon de mucus concret ou de sang coagulé, elles ne seraient encore que d’un faible secours.

P. Ricorn.