CHAPITRE V

QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L'EMPLOI, LA FORME ET LA COMPOSITION DES BOUGIES.

Dans les cas où l’on a employé les bougies, non à titre de stimulants, mais en leur faisant faire l’office d’un coin, et où le rétrécissement a été surmonté assez pour laisser passer la bougie, il se présente une question, c’est celle de savoir s’il faut faire pénétrer la bougie dans toute la longueur de l’urètre, de manière que son extrémité arrive jusque dans la vessie, ou s’il faut seulement lui faire franchir un peu le rétrécissement, de manière que cette extrémité reste dans le canal. L'expérience seule peut fournir une réponse à cette question. Or, dans de tels cas on fait rarement des essais comparatifs, et l’on introduit en général la bougie jusque dans la vessie; et cependant, si l’on observe ce qui arrive dans les cas où les bougies ne peuvent pas franchir de beaucoup le rétrécissement ou ne peuvent pas le franchir du tout, on voit qu’il ne résulte aucun inconvénient de cette circonstance, à moins que la bougie ne soit poussée avec assez de force pour faire une fausse route. L'opinion générale, c’est qu'il est plus dangereux de laisser séjourner l'extrémité de la bougie dans l’urètre que dans la vessie. Mais ceite opinion paraît être fondée plutôt sur la théorie que sur la pratique.

Il est des sujets dont l'urine contient une si grande quantité. de matière calculeuse ou a une si grande disposition à laisser déposer sa matière caleuleuse, qu’il suffit de la présence d’un corps étranger dans la vessie pour amener immédiatement la formation d’une pierre. J'ai remarqué, en effet, que chez quelques personnes l'extrémité d’une bougie ne peut Séjourner dans la vessie pendant quelques heures sans être recouverte par une couche de matière calculeuse. Je conseille généralement à ces personnes de prendre autant d'exercice qu’il leur est possible.

La première introduction des bougies détermine souvent des envies de vomir et quelquefois même des défaillances. J’ai vu un malade éprouver, des nausées, pâlir, se couvrir d’une sueur froide, et enfin s évanouir. Mais tous ces symptômes disparaissent promptement, et il est rare qu ils se reproduisent à la seconde ou à la troisième tentative. L'introduction des bougies détermine d’abord dans l’urètre une irritation qui devient une cause de douleur en urinant, mais qui se dissipe lorsque l'opération est répétée HpReurs fois.'Leur présence produit la sécrétion du pus dans les cas où il ne s’en formait point , et augmente en général l'écoulement dans

ceux où la suppuration existait antérieurement à leur application; mais cet effet s’efface graduellement.

Souvent la présence des bougies donne naissance à la tuméfaction des ganglions lymphatiques de l’aine; mais je n’ai jamais vu ces engorgements aller jusqu’à la suppuration. Comme, dans la plupart de ces cas, il y avait déjà un écoulement de pus avant l'emploi des bougies, ces tumeurs ne peuvent être le résultat de l’absorption du pus, mais elles. doivent être un effet sympathique. à

En parlant des rétrécissements de l’urètre, j'ai dit qu’ils sont souvent Ja cause de l’engorgement inflammatoire d’un ou des deux testicules, et j'ai ajouté que l’introduction d’une bougie fait souvent disparaître cette | dernière affection. Je ferai remarquer maintenant que la tuméfaction des testicules est une conséquence très-commune de la présence des bougies : dans l’urètre. C’est encore un effet de la sympathie; et, de même que la tuméfaction des glandes de laine, c’est un effet ordinaire de toutes les irritations qui ont leur siége dans le canal de lurètre (*).

Il ne sera point inutile de placer ici quelques remarques sur la forme et sur la composition des-bougies. Elles doivent être d’environ deux pouces plus longues que la distance qui existe entre le gland et le rétrécissement. Si elles peuvent franchir l'obstacle facilement , leur longueur doit être plus considérable, afin qu’il y ait toujours un pouce qui puisse être recourbé sur le gland et un autre qui dépasse intérieurement le rétrécissement. Leur grosseur doit être proportionnée au rétrécissement; d’abord, il

(*) On lit dans l’édition de Home : « Un homme avait depuis plusieurs années un rétrécissement qui de temps en temps s’accompagnait d’un spasme très-intense; mais jamais ses testicules n'étaient devenus le siége d'aucune irritation. Après l'introduction d’une bougie enduite d’une huile stimulante, qui fut maintenue dans le canal pendant quelques minutes pour dissiper le spasme, il survint une irritation et un gonflement du testicule gauche. Quelque temps après, il contracta une gonorrhée pendant toute la durée de laquelle le spasme se trouva entièrement guéri, mais qui détermina aussi un gonflement du testicule. »

Ce ne sont pas là, à beaucoup près, tous les inconvénients qui résultent de la présence des sondes ou des bougies dans la vessie. Comme accidents directs, on observe souvent l'inflammation du col, ce qui amène des besoins vifs et pressants d’uriner, le ténesme vésical et l’incontinence d'urine, à différents degrés et de plus ou moins de durée, soit par suite de trop d'irritabilité, ce qui est le plus ordinaire, soit par suite d’une sorte de fatigue des fibres musculaires du col de la vessie et d’un véritable relâchement. L'inflammation de la vessie elle-même, à différents degrés, n’est pas non plus très-rare après l'emploi d'instruments qui séjournent plus ou moins longtemps dans la cavité de ce viscère. Des ulcérations et des perforations s’observent dans ces circonstances, lorsque la sonde ou la bougie vient toujours appuyer sur un même point. Mais outre ces accidents directs, on rencontre encore des phénomènes sympathiques, soit simplement nerveux, soit véritablement fébriles; et parmi ces derniers, les plus communs sont des accès de fièvre intermittente, soit quotidienne, soit tierce, mais rarement d’un autre type, et qui se reproduisent ou cessent, selon qu'on laisse un instrument dans la vessie ou qu’on l'en retire.

l .. P. Rrconp.

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 331 faut qu’elle soit telle, que la bougie passe avee un léger degré de constriction; ensuite cette grosseur est augmentée graduellement à mesure que : la partie contractée se dilate. Quand l’urètre a atteint sa largeur naturelle, il n’est plus nécessaire d'augmenter la grosseur de la bougie, mais il faut encore en continuer l’usage, ainsi qu'il a été déjà dit.

Relativement à la forme, lorsque ls bougies sont très-fines elles ne doivent point être coniques d’une extrémité à l’autre. Il faut qu’elles présentent une grosseur à peu près uniforme jusqu’à un pouce de leur petite

extrémité, pour décroître ensuite de manière à former une pointe arron-

die convenablement disposée pour pénétrer dans le rétrécissement. Avec cette forme elles ont plus de force que lorsqu’elles vont en décroissant d’un bout à l’autre.

Leur consistance doit varier suivant le cas et suivant leur grosseur. Si le rétrécissement est situé près du gland, on peut employer une bougie inflexible , et l’on peut lui donner une forme conique dans toute sa longueur, parce qu’une bougie courte a toujours assez de force pour supporter la pression qui peut étre nécessaire. Mais si le rétrécissement est situé plus profondément, par exemple vers le bulbe, où le canal commence à se courber, il faut donner un peu plus d'épaisseur au corps de la bougie afin qu’elle puisse mieux supporter la pression. Si le rétrécissement occupe un point quelconque de la courbure de l’urètre ou est situé près de la vessie, il faut que la bougie soit très-flexible (bien que cela soit contraire à la règle générale que je viens de poser), parce qu’il faut qu’elle

- s'adapte avec facilité à la courbure du canal. Si elle se fléchit difficilement,

sa pression s'exerce non sur le rétrécissement, mais sur la partie postérieure de l’urètre, et par conséquent on a plus de peine à la faire pénétrer. C’est cette circonstance qui fait qu’il est plus difficile de franchir un obstacle lorsqu'il est situé auprès de la vessie que lorsqu'il est voisin du gland. ft

Dans là composition des bougies, la consistance est ce qui doit le plus attirer l'attention, car leurs propriétés médicamenteuses, autant qu’on à pu le constater par l’expérience, sont de peu d'importance. Les substances

. dont on se sert ordinairement pour les fabriquer sont la cire, l'huile et la

litharge. La litharge leur donne le poli de leur surface et fait disparaître les propriétés adhésives qu’elles auraient si elles étaient faites avec la cire et l'huile seulement. Une composition qui atteint très-bien le but est la suivante : on fait bouillir ensemble sur un feu doux, pendant six heures, trois chopines d’huile d'olive, une livre de cire et une livre et demie d'oxyde rouge de plomb (*).

(*) On est loin, depuis Hunter; d’être d'accord sur la forme absolue à donner aux bougies.

Les bougies coniques ont l'inconvénient de dilater plus les parties saines du canal que les parties malades, et de fatiguer beaucoup le méat urinaire, quand elles sont d’un calibre assez fort. D’un autre côté, lorsqu'elles sont iuflexibles, ou par trop rigides, elles exposent plus que toutes les autres aux fausses routes. Mais lorsqu'on a affaire à un rétrécissement asser considérable et pour lequel il faut un petit instru-

Bu MALADIES QUI SONT CONSIDÉRÉES

Des fausses routes." |

L'accident le plus grave et le plus dangereux qui puisse résulter de l'emploi mal dirigé des bougies, c’est ce qu’on appelle une fausse route

ment, les bougies coniques bien souples sont incontestablement préférables, même ‘aux conducteurs de Ducamp et au moyen ingénieux récemment proposé par M. Béniqué, et qui consiste à introduire dans l’urètre un faisceau de petites bougies indépendantes les unes des autres, et qu’on pousse successivement jusqu’à ce qu'on introduise celle qui correspond au point rétréci.

Les bougies que j’emploie, et dont le cône ne commence que près de l'extrémité destinée à franchir le rétrécissement, ont la solidité nécessaire et favorisent tellement l'introduction, qu'avec elles on passe avec facilité là où s’arrêtent des instruments cylindriques d’un calibre souvent bien inférieur; donnant à la partie antérieure des

. rétrécissements la forme d’un entonnoir, elles s’y introduisent sans brusquerie, par une pression qui s'accroît graduellement, et qui est incomparablement moins douloureuse et moins dangereuse que celle des bougies cylindriques d’un volume égal. Du reste, si mon expérience personnelle, dans un vaste hôpital, ne m'avait pas enseigné tout le parti qu'on peut tirer des bougies de cette forme, l'opinion de Dupuytren me suffirait pour les recommander, eu dépit des théoriciens qui FRERE qu’elles sont aujourd’hui généralement abandonnées. L

Que les bougies soient coniques ou cylindriques, arrivées à un certain calibre, on ne peut éviter qu’elles ne fatiguent, comme je l'ai dit, des parties saines du canal, et surtout le méat urinaire et la portion de l’urètre qui correspond au gland, ou celle qui est immédiatement en arrière. Pour obvier à cet inconvénient, on a proposé des bougies fusiformes , ou à ventre, préconisées avec raison par Ducamp. Ces bougies ont l’avantage incontestable de ne dilater que le point rétréci. La principale objection qu’on a bien voulu leur faire, de franchir avec peine le méat urinaire, et les autres points qu’elles doivent violenter en passant, n’est pas soutenable; car le volume extrême de leur partie renflée ue devant avoir en définitive que le diamètre des bougies cylindriques qu’on emploierait dans Le même cas, on voit de se qes vaut tnieux n'avoir qu’à franchir le méat urinaire, et les autres parties du canal qu’on doit ménager, que d'y laisser séjourner inutilement un instrument d’un volume partout égal.

Je ne dirai rien des bougies coniques terminées par une petite-boule; elles constituent une subtilité que la saine pratique a su réduire à sa juste valeur.

On emploie plus généralement les bougies flexibles, et, parmi celles-ci, un grand nombre de chirurgiens donnent la préférence aux bougies en cire; mais si ces dernières ont l'avantage, quand elles sont convenablement faites, de donner des empreintes des parties malades et de se mouler aussi sur les courbures naturelles ou accidentelles du canal, il arrive, quand on veut les introduire, qu’elles sont ou trop dures pour quelques malades, ou trop peu résistantes, quand on est resté assez longtemps en cherchant à franchir un obstacle pour qu’elles aient pu se ramollir.

Quant à moi, j'aime mieux les bougies dites en gomme élastique; mais on emploie encore assez souvent des bougies rigides; et, dans ces derniers temps, on a reproduit, avec raison, l’usage des bougies métalliques. Je sais bien, avec Desault, que leur faible poids n’ajoute rien à la dilatation ordinaire faite avec des instruments plus doux et plus faciles à supporter; mais je me garderai, comme on l’a fait, de taxer d’empirisme ceux qui les ont recommandées comme un moyen simple et économique pour les pauvres et pour les hôpitaux, dont beaucoup de malades se servent très-aisément sans dangers, et qui convient surtout lorsqu'il ne s’agit plus que de maintenir une guérison.

Aux bougies rigides, on en rapporte qui ne le sont pas d’une manière absolue, ou

os

(voyez pl. X). J'ai dit plus haut que les fausses routes sont généralement

-produites par des tentatives qui ont pour but de faire naître l’ulcération en appliquant l'extrémité de la bougie sur le rétrécissement, dans des cas où cette bougie ne peut passer. Dans ceux, en effet, où Pintroduction de la bougie est possible, il n’y a aucun danger qu’une faussé route soit pratiquée. | |

Les fausses routes sont rarement portées assez loin pour déterminer une augmentation de la maladie présente ou une maladie nouvelle, bien qu’il en soit ainsi quelquefois. Mais elles mettent obstacle à la guérison de la maladie primitive en rendant l'introduction des bougies et l’appli-

cation du caustique sur le rétrécissement si incertaines, que la continuation de ces moyens devient dangereuse, car on pourrait, en persévérant dans ces tentatives , accroître le désordie et amener enfin des conséquences funestes. |

Quand la fausse route est faite dans la portion de l’urètre qui est audevant de sa courbure, elle est située généralement à côté de l’ancien canal et parallèlement à lui, et elle est pratiquée dans le tissu spongieux de l’urètre; mais quand elle est faite au commencement de la courbure de ce canal, elle passe en ligne droite à travers le corps de lurètre, vers le commencement de sa portion membraneuse, et se dirige vers le rectum en traversant le tissu cellulaire du périnée. Lorsque la fausse route a son ‘siége entre le gland et la courbure de l'urètre, elle peut exister également de l’un ou de l’autre côté du canal, soit dans son tissu spongieux, soit entre le canal et la peau de la verge ou du scrotum, soit enfin entre le canal et le corps de la verge. La situation de la fausse route apporte quelques différences dans l’opération qui est nécessaire pour en effectuer la guérison.

Dans les cas où il existe une fausse PATANES ne connais aucun autre moyen de guérison que l’incision du canal de Purètre. L'ouverture doit être pratiquée dans la partie de l’urèêtre la plus convenablement située pour permettre d’atteindre le rétrécissement, en ménageant les organes exter-

au moins permanente; telles sont les bougies en bateine que vante M. Lallemand de Montpellier, les bougies en corde à boyau, et les bougies plus récentes en ivoire flexible, Ces derrières, composées d'ivoire qu'on a réduit à l’état demi-gélatineux en - le privant d’une partie de son phosphate de chaux, ont l'avantage de fournir un instrument solide auquel on donne des courbures convenables, selon les cas, et d’ offrir eusuite, sous l'influence de l'humidité de l’urètre, un ramollissement et un gouflement qui, tont en suivant les formes du canal, tendent à le dilater de plus en plus. Les reproches faits aux bougies en baleine, et surtout à celles en corde à boyau, peuvent encore s'adresser à cés dernières. Le principal inconvénient tient à ce que la dilatation se fait dans le point rétréci, de manière à y fixer l'instrument et à l'y faire adhérer avec tant de force qu’on ne peut ensuite l'enlever que par un véritable arrachement qui n’est pas toujours sans danger. Cependant, en obviaut à ce défaut par la vonnaissance qu’on peut avoir préalablement de la dilatation extrême à laquelle “TE trument peut arriver en le laissant tremper dans de l'eau, on pourra peut-être tirer un très-grand parti de cette invention germanique si heureusement naturalisée en France par M. Charrière, ; : P, Rrcorp,

nes, tels que le scrotum, dont la lésion aurait des inconvénients. Si le rétrécissement est situé au-devant du scrotum, la fausse route est également au-devant de lui, et par conséquent l'opération doit être faite au-devant de cet organe. Si le rétrécissement a son siége vis-à-vis du scrotum, le fond de la fausse route peut.se trouver aussi vis-à-vis de cet organe. Mais si la fausse route a une longueur considérable, son fond ou sa terminaison peut répondre au commencement du périnée. Dans l’un et l’autre cas, l’incision doit être commencée en arrière du scrotum, mais elle peut être continuée de manière à empiéter un peu sur ce dernier. Si le rétrécissement et la fausse route ont leur siége dans le périnée, il faut My dans cette région. |

Cette opération s'exécute de la manière suivante : on introduit un cathéter ou tout autre instrument analogue dans l’urêtre aussi loin qu’il est possible, c’est-à-dire, jusqu’en un point qui est probablement le fond ou le cul-de-sac de la fausse route, et qui est certainement au delà du rétrécissement. On reconnaît extérieurement au toucher l'extrémité du cathéter, et l’on incise sur elle, L’incision doit avoir environ un pouce de long si la maladie a son siége au-devant du scrotum; un pouce et demi ou davantage , au périnée. Si la fausse route est située entre l’urètre et le corps de la verge, il est très-probable qu’on pénétrera dans la portion saine de l’urètre avant d'arriver à l’instrument , c’est-à-dire à la fausse route; dans ce cas, il n’est point nécessaire de continuer l’incision pour pouvoir communiquer avec la vessie, car on peut être sûr que la ‘portion de l’urètre où l’on est arrivé est en arrière du rétrécissement.

On introduit ensuite dans l’urètre, par la plaie, une sonde ou quelque autre instrument , qu’on dirige vers le gland, c’est-à-dire, d’arrière en avant vers le rétrécissement. Si l'extrémité de l’instrument vient heurter contre un obstacle, cet obstacle est certainement le rétrécissement , à travers lequel il faut passer, et qui ensuite sera facilement dilaté.

Pour achever l’opération, on retire la sonde et l’on introduit à sa place une canule creuse que l’on dirige vers le rétrécissement. On introduit ensuite une autre canule par l’orifice naturel de l’urètre, et on la dirige également vers le rétrécissement jusqu’à ce que les deux canules se trouvent opposées l’une à l’autre, n’ayant entre elles que le rétrécissement. Un aide saisit en dehors le canal de l’urètre entre le pouce et l'indicateur, au niveau du point où les deux canules se rencontrent, afin de les maintenir solidement. Dans ce moment, on introduit par la canule supérieure un stylet avec lequel on perfore le rétrécissement, et qui pénètre ainsi dans la canule inférieure. Cela faits on retire le stylet et l’on introduit une bougie par la même canule et de la même manière, en ayant bien soin qu’elle passe dans la canule inférieure. Alors on retire la canule inférieure, et l'extrémité inférieure de Ja bougie apparaît dans la plaie. On saisit cette extrémité et l’on retire la canule supérieure sur la bougie, en laissant cette dernière dans l’urètre. Ensuite, on dirige l'extrémité inférieure de cette bougie dans la portion de l’urètre qui conduit à la vessie, et on la pousse jusque dans la cavité de ce viscère.

Il peut devenir nécessaire ensuite d’inciser la fausse route dans toute sa longueur pour qu'elle se cicatrise entièrement. Car les bougies, dont on doit continuer l'application, pourraient s’engager fréquemment dans cette fausse route, ce qui serait pénible et s’opposerait à la guérison.

Si la fausse route est située entre la peau et le canal de l’urètre, après avoir incisé jusqu’au cathéter, il faut continuer l’incision jusqu’à ce qu'on ait pénétré dans le canal de l’urètre. Alors on y introduit une sonde que l’on dirige du côté du gland afin de rencontrer le rétrécissement. Ensuite on continue l’opération comme il vient d’être dit.

T1 faut laisser la bougie dans le canal; et, comme l’introduction d’une autre bougie dans la vessie peut présenter de grandes difficultés , il faut laisser séjourner la première le plus longtemps possible; l'introduction

. de la seconde en sera d’autant plus facile. Je ne saurais encore décider s’il ne vaudrait pas mieux pousser d’abord la canule creuse dans le rétrécissement et la maintenir en place pendant quelques jours, au moins jusqu’à ce que l’inflammation soit dissipée et que les parties se soient adaptées à ce corps étranger. L'introduction des bougies serait ensuite plus facile. Il faut que la grosseur des bougies soit Met graduellement et qu’on en continue l'usage jusqu’à ce que la plaie soit cicatrisée.

Ce fut à l'hôpital du troisième régiment des gardes, vers l’année 1765, que j’observai pour la première fois une fausse route produite par l'introduction des bougies. Un jeune soldat avait un rétrécissement pour le traitement duquel on avait employé les bougies régulièrement pendant près de Ja moitié d’une année, sans aucune amélioration. Les bougies pénétraient de deux pouces plus avant qu’au début, de sorte qu’on paraissait avoir gagné du terrain sur le rétrécissement , et ce résultat semblait justifier la continuation du traitement. Mais dans la pensée que l’état réel des parties n’était peut-être pas bien apprécié, on m ’appela en consultation. Sans chercher à deviner ce qui existait en réalité, je proposai de faire une

. ouverture à l’urètre, au niveau de l’obstruction, et de la prolonger en arrière, s’il était nécessaire, pour arriver à la portion saine de l'urètre. Cette opération fut faite de la manière suivante : on introduisit d’abord un cathéter aussi loin qu’il put pénétrer, c’est-à-dire jusqu’au fond de la fausse route; on releva le scrotum sur la verge, et l'extrémité du cathéter apparut, faisant faire une saillie à la peau un peu au-dessus du périnée. On pratiqua une incision d’un demi-pouce sur l'extrémité du cathéter, qui fut dégagée et qu’on poussa entre les lèvres de la plaie. Alors on se mit à chercher l’orifice du canal qui devait conduire à la vessie, en supposant qu’on $e trouvât au rétrécissement. Ces recherches étant infructueuses, on essaya de rendre cet orifice apparent en soufflant avec un chalumeau dans le fond et dans la partie inférieure de la plaie; mais il fut impossible de constater aucune ouverture. Nous commençâmes alors à soupçonner que nous n’étions point dans l’urètre. Pour déterminer si nous étions dans ce can] , je disséquai avec soin les parties qui correspondaient au fond de la plaie, et je mis à découvert les muscles accélérateurs (bulbo-cavérneux). Je fis alors une incision dans le corps même de l’urètre, et je parvins au

336 MALADIES QUI SONT CONSIDÉRÉES vrai canal qu’il fut facile de découvrir. Nous passâmes alors une sonde du côté de la vessie; puis l’ayant changée de direction, nous l’introduisîmes du côté du gland. Mais de ce côté, elle ne put pas pénétrer à beaucoup plus de deux pouces, et elle s’arrêta contre un obstacle. Cette circonstance nous donna une idée nouvelle de l’état des choses; nous étions sûrs maintenant que l'extrémité du cathéter n’était point dans l’urètre, mais bien dans une fausse route qui avait été pratiquée dans le tissu spongieux de ce canal, et qui s’étendaït à deux pouces au delà du rétrécissement. Nous passâmes alors deux sondes dans l'urètre, l’une par l’orifice du gland et l'autre par la plaie, afin de voir à quelle distance les extrémités des deux instruments se trouveraient l’une de l’autre, ce qui devait noùs donner la longueur du rétrécissement. Nous trouvâmes , en saisissant l’urètre extérieurement entre le pouce et l'indicateur, que les bouts des deux instruments étaient complétement rapprochés l’un de l’autre. Cherchant alors ce.que nous avions à faire, nous fûmes frappés tout d’abord de l’idée que l’on pouvait franchir de force le rétrécissement sans danger. Le chirurgien qui m’assistait dans l'opération introduisit par la plaie vers le rétrécissement un chalumeau d’un cinquième de pouce de diamètre (nous n’avians pas à notre disposition les instruments qui nous eussent été nécessaires). Ensuite je pris une canule d’argent ouverte à ses deux extrémités et munie d’un stylet de fer plus long qu’elle, et je l’introduisis par l’orifice naturel de l’urètre. L’extrémité de la canule fut opposée à l’extrémité du chalumeau, et les deux instruments se trouvèrent presque en contact l’un avec l’autre. On les maintint dans cette position avec l'indicateur et le pouce appliqués sur la surface externe de la verge, comme des attelles sur un osfracturé. J'introduisis alors et je poussai en avant le stylet, qui traversa le rétrécissement et parvint dans la cavité du chalumeau. Nous eûmes grand soin de ne pas pousser avec trop de force, dans la crainte que les deux bouts des tubes ne glissassent l’un à côté de l’autre, ce qu’ils auraient fait si on ne les avait tenus très-solidement. Cet accident nous arriva deux fois dans cette opération, mais à la troisième fois nous réussîmes. Je poussai alors la canule à travers le rétrécissement, et par ce moyen je fis sortir le chalumeau. II s’agissait ensuite de passer une bougie creuse | par le canal de l’urètre dans la vessie. Pour y parvenir, nous engageimes la petite extrémité de Ja bougie dans la canule, et l'ayant poussée, nous fimes sortir la canule par la plaie. Une sonde cannelée fut placée dans la portion du canal de l’urètre située du côté de la vessie, et l’extrémité de la bougie, placée dans la cannelure de cette sonde, fut poussée sur ce guide jusque dans la cavité même de la vessie. Avant de retirer la sonde cannelée, on retourna sa face convexe du côté de la bougie, afin que l'extrémité de cette dernière ne heurtât pas contre l'extrémité de la canne- » lure, ce qui aurait pu ramener la bougie au dehors. Après cette opération, on fit un point de suture à l’urètre; mais la plaie de la peau fut laissée béante pour l'écoulement de l'urine, afin d'éviter que ce liquide ne s’infiltrât dans le tissu cellulaire. La plaie fut pansée à plat, et l’appareil fat maintenu par un bandage en T dont la bande moyenne fut fendue

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 337 afin d'offrir deux chefs, qui furent dirigés de chaque côté du scrotum. Ces deux chefs furent noués ensemble autour du serotum pour soutenir ce dernier et le maintenir au-devant de la verge ; et les deux bouts qui sortaient de ce nœud furent attachés à la partie circulaire du bandage, qui faisait le tour du corps. Le malade eut une fièvre légère pendant un jour ou deux, et l’urine s’écoula en partie, à travers la bougie et en partie le long de sa surface externe à travers la plaie. Il survint un gonflement - inflammatoire d’un des testicules et des glandes de laine. Le ventre devint

douloureux ; il y eut des nausées et parfois des vomissements. Mais tous ces symptômes étaient sympathiques, et ils se dissipèrent dans l’espace de cinq ou six jours. Dans le même temps à peu près, l’urine s’écoula entièrement par sa voie naturelle. On changea de temps en temps la bougie, jusqu’au moment où la guérison fut complète (*).

(*) D'après ce que Hunter dit des fausses routes, on peut se convaincre que si ces accidents n'étaient pas plus rares de son temps, leur histoire était beaucoup moins complète que de nos jours. *

Si, sans exception aucune, tous les points de l’urètre peuvent être le siége de rétrécissements, on peut, en*‘couséquence, faire ou rencontrer des fausses routes dans toute l'étendue de ce canal. Les portions mobiles, comme celles qui ne le sont pas, en offrent d'assez fréquents exemples. Ainsi Hunter parle des fausses routes dans la région spongieuse; Charles Bell et beaucoup d’autres en signalent aussi, sans compter toutes celles dont on n’a pas parlé. Toutefois, il est bien certain que les fausses routes les plus communes ont lieu dans la partie courbe du canal, dans la région ‘membraneuse, quoiqu’elles puissent encore arriver dans la région prostatique, dans l'épaisseur de la prostate et au col de la vessie. Bien qu’elles soient le plus ordinairement produites dans la paroi inférieure du canal, surtout à la courbure et dan Ia région membraneuse, elles peuvent avoir lieu dans tous les points de la circonférence de l’urètre. De longueur et de largeur variables, elles se terminent par un cul-de-sac, - pénètrent dans un organe voisin, comme le rectum, ou bien, après avoir traversé une certaine épaisseur de.tissus, elles parviennent à la vessie, soit par-sa paroi antérieure, soit, le plus souvent, en traversant une portion du canal placée en arrière du rétrécissement, ou l'épaisseur de la prostate, ou encore, en arrière de cette glande, en perforant les parties latérales ou le bas fond de la vessie, cas dans lequel l’instrument qui pratique la fausse route, file entre cet organe et le rectum, ou vient l’atteindre après avoir pénétré dans cet intestin et en être ressorti, comme dans l’observation rapportée par Deschamps. Hunter n’a pas insisté sur les conditions qui favorisent les fausses routes. À part le siége des rétrécissements, le plus ou moins de fixité des régions malades de l’urètre au-dessous du pubis, les changements de direction imprimés plus particulièrement par certaines conditions anormales ou pathologiques de la prostate, l'accumulation de matières fécales dans le rectum, et la distension de cet intestin au moment du cathétérisme pour certains rétrécissements profonds, il faut : encore en chercher les causes dans la nature des rétrécissements, dans l’état des tissus placés en avant des coarctations, dans la qualité des instruments employés pour les franchir ou les ‘combattre, et dans le plus ou moins de prudence ou d’habileté des chirurgiens.

Plus un rétrécissement est dur, calleux, résistant, peu dilatable, plus les fausses routes sont faciles; plus l'aire est étroite, et plus aussi on doit redouter cet accident ; surtout encore si la coarctation a une grande longueur, ou si plusieurs rétrécissements se suivent, de manière qu'un premier gêne le cathétérisme d’nn second,

et ainsi de suite. Lorsque, sous l’influence d’une inflammation chronique, ou autrement, les parties placées au-devant d’un rétrécissement sont ramollies, des. perforations peuvent aisément avoir lieu, sans Er celui-ci ait toujours besoin d’être très-prononcé. | %

Quant aux instruments, ils ont sur la production des fausses routes une grande influence. Les instruments souples, flexibles, y exposent moins; les instruments rigides sont les plus dangereux. Leur volume doit être proportionné à l'embouchure du point rétréci. Cependant, dans les rétrécissements mous, ainsi que dans les circonstances où on a affaire à des spasmes, il est préférable qu’ils soient un peu plus volumineux, Mais, règle générale, plus le diamètre diminue et plus le danger, s’accroît. Les instruments droits et rigides, pour les parties de l’urètre placées en arrière du bulbe, ont occasionné de fréquents accidents. | »

Cependant, si les instruments produisent des fausses routes avec d'autant plus de facilité qu’ils tendent à devenir pointus, comme les sondes coniques, trop préconisées et peut-être trop blämées, les lésions qu’ils déterminent sont moins graves que celles qui résultent de l'emploi d'instruments plus gros et dont le volume n’est pes en rapport avec le point rétréci. En effet, dans le premier cas, on n’a souvent qu'une perforation simple, une sorte d’acupuncture, tandis que dans le second, on produit des attritions, des déchirures étendues, avec arrachement même de lam- “beaux du canal. . ‘

La pression sur la partie antérieure des rétrécissements, dans rh procédé de l’ulcération, comme le signale Hunter, la cautérisation, et plus particulièrement celle qu’on pratique d’avant en arrière, donnent aussi lieu aux fausses routes, ainsi que les opérations tranchantes dont nous avons parlé ailleurs. s ,

Toutefois la cause la plus puissante est peut-être encore dE la main qui opère. Un défaut de connaissances anatomiques, le manque d’habitude et une trop grande précipitation, ont été cause d'accidents, là où on aurait souvent pu les éviter, en dépit des autres causes réunies. Tenir la sonde aussi près de son bec que possible; afin de mieux apprécier les obstacles à vaincre et la route à parcourir, en ramenant la verge à la rencontre de l'instrument, pour tendre l’urètre et faire disparaître autant que possible le cul-de-sac placé au-devant de la coarctation; suivre à l'extérieur l’instrument dans sa course jusqu’à la fin du périnée; introduire un doigt dans le rectum, pour l'accompagner à son entrée dans la région prostatique et pour empêcher qu'il ne se dévie dans aucun cas; mettre d’autant plus de lenteur dans l'opération qu’elle présente plus de difficultés, et n’employer de sages efforts pour avancer, qu’alors que, par une constriction, on sent que l'instrument est engagé dans le point rétréci, voilà, pour le chirurgien, les conditions qui, jointes au choix de bons instruments, le mettront à l’abri d'accidents malheureusement trop fréquents, lorsqu’à l'ignorance se joint le désir de briller par la rapidité de l'exécution. . 1%

Hunter, comme on a pu le voir, ne dit rien des signes à l’aide desquels on peut: reconnaître les fausses routes. L’écoulement du sang au moment de l'introduction .des sondes ou des bougies, n’a que peu dé valeur dans ce sens. [l est des malades dont l’urètre saigne avec une grande facilité, sans qu’on soit sorti des routes naturelles. Chez d’autres, le saignement tient à un ramollissement de la muqueuse. Il est absolument faux que le premier cathétérisme, chez un sujet, soit le plus souvent suivi d’un écoulement de sang, alors même qu’il n'existe pas d’altération du canal. Les sensations qu'éprouve le malade sont également trompeuses. Quelques-uns exagèrent leurs soûffrances, se sentent piqués à chaque instant, et cela surtout à la fosse naviculaire, au! bulbe et au col de la vessie, ce qui fait croire, même à ceux qui n’ont rien ; que ces régions sont Le siége d’altérations, tandis que d’autres, souffrant moins qu'ils ne sy. attendaient, vous laissent traverser les parois urétrales sans vous en avertir par l’ex-

[ADRCE:

pression d’une nouvelle douleur. Cependant, du les malades accusent une sensation de déchirure on de piqûre, il faut redoubler d'attention et de prudence. En général, ils souffrent plus quand on déchire l’urètre que lorsque l'instrument passe sur le rétrécissement : : la sensibilité de celui-ci n’étant pas toujours aussi grande qu’on a bien voulu le dire, Quoi qu’il en soit, il faut ajouter qu’une fois engagée dans.une fausse route, une sonde ou une bougie est moins douloureuse que lorsque les instruments séjournent dans un point rétréci. Sous le rapport de la résistance, il est bien certain que dans le plus Br nombre des cas, les parties ‘saines résistent moins que les parties malades, et qu’on pourrait dans quelques circonstances être trompé par la facilité avec laquelle on traverse les tissus. La sensation de déchirure dont les chirurgiens et les malades s’apercoivent bientôt, peut tenir à la rupture d’une bride, à l’éraillure brusque du point rétréci, comme aussi à la division des parties placées au-devant. Cependant , quand on a pénétré dans un rétrécissement qui a offert une certaine résistance, l'instrument reste étreint; ce qui n’a pas lieu quand on a fait fausse route. La direction absolue des instruments par rapport à l’axe de l’urètre; la possibilité ou non de faire exécuter des mouvements de rotation aux instruments courbes, supposés dans la vessie ; l’arrivée de l'urine par la sonde, quand celle-ci a été employée, sont autant de signes souvent trompeurs.. En effet , on peut avoir fait fausse route, en suivant à peu de chose près l’axe du canal, et l'instrument être arrivé dans la vessie par une des voies accidentelles dont nous avons parlé ailleurs, sans qu’on s’en aperçoive, à moins d'accidents ultérieurs, qui n’arrivent heureusement pas toujours; tandis qu’en n'étant pas sorti des voies normales, l'instrument, serré dans le point coarcté, et gêné par une vessie qui a perdu de sa capacité par l’épaississement de ses parois et le retrait, peut faire croire à une déviation, surtout si les yeux d’un instrument creux sont momentanément bouchés par du mucus ou du sang qui empêche l’urine de s’échapper. Mais aux signes que je viens d'examiner, il faut ajouter, comme ayant plus de valeur, les empreintes qu’on peut quelquefois prendre à l’aide de la sonde exploratrice de Ducamp ou des bougies en cire molle, le toucher à travers le rectum, -et surtout le plus ou moins de constriction que subit l’instrument.

Si nous nous arrétions à ce que dit Hunter, la plupart des fausses routes seraient graves, et nécessiteraient des opérations plus graves encore; et cependant il n’en est pas ainsi. Lorsque les malades peuvent débarrasser leur vessie, qu’il n’y a pas rétention complète, que la fausse route a été faite avec un instrument d’un petit diamètre, ‘qu’elle n’est pas allée gagner la vessie en arrière du point rétréci, c’est le plus souvent “un accident peu grave, dont les malades et quelquefois même des chirurgiens inexpérimentés ne s’apercoivent pas. Il suffit, quand on le sait, de laisser reposer les malades plusieurs jours avant d'introduire de nouveaux instruments. Dans ce cas les parties se rapprochent et se cicatrisent, l’urine, à cause de la position et surtout de la direction du trajet, tendant plutôt à en rapprocher les paroïs qu’à s’y engager, à moins d’une fausse route en retour, ce qui peut arriver lorsqu'une bougie se courbe et fait crochet devant un rétrécissement.

Dans les cas de plus fortes déchirures, d’attritions par de grosses sondes, ou de destructions par le caustique, etc., il peut survenir des accidents inflammatoires locaux, ou des réactions sympathiques. Mais, tant que la fausse route n’est pas en communication avec le réservoir de l'urine, soit par l'instrument qui l'a pratiquée, soit par un travail d’ulcération consécutif, et que le malade peut encore uriner, en sachant attendre et en combattant convenablement les accidents, on peut encore beaucoup espérer. Ce n’est donc que dans les déchirures vastes, étendues, avec ré-

tention complète d'urine, dans l'urgence d’un cathétérisme évacuatif plus ou moins prompt, ou dans les circonstances où la fausse route communique avec la vessie, et à plus forte raison avec le rectum, qu’on doit s'attendre aux conséquences les plus

à des opérations analogues à celles dont parle

fâcheuses, soit qu'il faille recourir ponction de la vessie, soit enfin qu’on ait à com-

Hunter, soit qu'il faille pratiquer la battre les accidents, suite de l’épanchement d'urine. Toutefois, il est des circonstances

dans lesquelles, lorsque l'instrument a pénétré dans la vessie par une fausse route et’

que les malades peuvent et surtout V « et bientôt on voit s'organiser un nouveau canal définitif et pourvu d’une fausse mem-

eulent le conserver, tout se passe sans accidents,

brane muqueuse. Dans tous les cas, quand il existe une fausse route, il faut se souvenir du sens dans lequel on l'a faite, où s'assurer autant qu’on le peut, par des empreintes, de celui qu’elle a, quand un autre chirurgien a sondé avant vous, afin de donner aux instruments une courbure et une direction qui vous empêchent

d'y retomber dans un nouveau cathétérisme. P, RicorD.