CHAPITRE VI

DES MALADIES QUI SONT LA CONSÉQUENCE D'UN RÉTRÉ- CISSEMENT PERMANENT DE L’URÈTRE.

. Les rétrécissements de l’urètre déterminent presque toujours des maladies. dans les parties qui sont situées au delà de obstacle, c’est-à-dire, dans la partie de l’urètre qui est située entre le rétrécissement et la vessie.

. Ils produisent dans la plupart des cas un suintement habituel, ainsi qu’il a été dit, et souvent une distension considérable de la portion du canal qui est située au delà du rétrécissement. Ils produisent aussi l’inflammation et l’ulcération, et consécutivement à ces dernières, des maladies qui ont leur siége dans les parties environnantes, telles que les glandes de: Cowper, la prostate et le tissu cellulaire environnant , où il se forme des abcès, et enfin une ulcération, pour fournir un passage à l’urine. Souvent la vessie participe à la maladie; quelquefois les uretères sont affectés ainsi: que le bassinet des reins, et, dans quelques cas, les reins eux-mêmes. Tous ces accidents sont les effets de tout obstacle permanent à l’écoule- : ment de l'urine. Quelques-uns d’entre eux sont des procédés que la nature emploie pour délivrer les parties de la maladie immédiate ; telles sont la

‘dilatation de l’urètre au delà du rétrécissement, et celle des uretères et du bassinet des reins, dilatations qui ne doivent être considérées que comme l'acte par lequel les organes s’accommodent aux effets immédiats de l’obstruction, c’est-à-dire, à l'accumulation de l'urine. Je vais parler de ces maladies dans l’ordre de leur manifestation.

$ I‘. De la dilatation de l’urètre.

Ainsi que je lai dit, la portion de l’urètre qui est située au delà du rétrécissement se dilate, parce qu’elle est plus passive que la vessie et qu’elle cède à la pression de l’urine. Cette partie est, en effet, naturellement passive, tandis que la vessie a une action propre; aussi se dilatet-elle en raison de la force avec laquelle la vessie agit et de la résistance qu’oppose le rétrécissement. Sa surface interne devient souvent irrégulière et fasciculée; elle se montre aussi plus irritable, sa distension agissant comme cause immédiate de spasmes qui y sont très-probablement excités dans le but de contre-balancer l’action de la vessie (*).

(*) Quand il existe plusieurs rétrécissements, ce n’est guère qu’en arrière de celui qui est voisin de la vessie, qu’on observe des dilatations. Entre celui-là et les autres, | l'urètre paraît souvent rétracté, sans que ses parois soient altérées. Le plus ordinai-

$ IT. Du passage de l'urine à travers des voies accidentelles.

Quand les méthodes de traitement qui ont été recommandées ci- -dessus

pour la guérison des rétrécissements de l’urètre, n ont point été employées

.ou sont restées sans succès, la nature s’efforce de se soulager en pratiquant un nouvéau canal pour la sortie de l’urine; mais bien que ce trajet fistuleux prévienne dans beaucoup de cas une mort immédiate, cependant si l’on n’y porte remède, il devient une cause de Souffrance pour le malade pendant toute sa vie. Le moyen que la nature emploie pour se délivrer, c’est l’ulcération de la fäce interne de la portion dé l’urètre qui est dilatée, et qui est située ‘entre le rétrécissement et la vessie. L’ulcération commence ordinairement dans un point très-rapproché du rétrécissement, lors même que celui-ci est situé à une très-grande distance de la vessie. Aussi doit-on supposer qu'indépendamment de la distension de l'urètre par l'urine, il existe quelque autre cause qui fait que l’ulcération s’établit dans un point déterminé. Cette cause est probablement le voisinage du rétrécissement, et l’on peut l’appeler une sympathie de contiguité. Souvent, le rétrécissement est compris dans l’ulcération. Alors l’obstacle est détruit, la maladie se guérit , et quelquefois le travail d’ulcération‘s’arrête. Mais, malheureusement, il n’en est point toujours ainsi. Il est à remarquer que cette ulcération s’établit toujours sur la-partie qui est le plus rapprochée de la surface externe comme cela a lieu CrHinaeRnns dans es abcès.

L’ulcération n'étant ox l'effet d’une inflammation antécédente, et l'urine n’agissant point-exactement comme un Corps étranger, puisqu ’elle est dans sa voie naturelle, on remarque que cette ulcération ne s’accompagne que de très-peu d’inflammation adhésive. Cependant on doit admettreique l’urine produit ici la disposition ulcérative, comme le pus à la surface interne d’un abcès, bien qu ee ne la JRèee pas naître avec autant de facilité.

C’est pourquoi, dès que fr. yen interne et la substance de l’urètre ont été enlevées par l'absorption, l'urine s'écoule rapidement dans le tissu cellulaire lâche du scrotum et de la verge, et s’infiltre dans toute l’étendue de ces parties, parce qu'aucune inflammation adhésive ne lui a élevé préalablement une- barrière; et l’urine ayant des qualités extrêmement irritantes pour le tissu cellulaire, les parties s’enflamment et se tuméfient.

La présence de l’urine ‘empêche le développement de linflammation adhésive; elle devient une cause de suppuration partout où elle se-répand, et l’irritation'est souvent si grande, surtout dans les cas'où l'urine a pu contracter une grande âcreté par un long séjour, que la gangrène survient; d'abord dans tout le tissu cellulaire, et ensuite dans plusieurs

rement ceux-ci ne ent même plus cet état ARNO PTE et de sécrétion morbide qu’on rencontre en arrière du plus profond. a

Du reste, ces dilatations ont été comparées avec assez de justesse aux dilatations anévrismales, dont elles semblent offrir quelques” unes ka phases.

P. Rtcorn,

points de la peau; si le malade survit, toutes les parties gansrenées se détachent, laissant l'intérieur de l’urètre communiquer largement avec la surface externe du corps, ce qui produit une fistule du périnée.

‘Toutefois, je dois faire remarquer que cette absence d’inflammation adhésive dans les ulcérations qui nous occupent paraît être particulière à la partie de l’urètre qui est comprise entre sa portion membraneuseetle gland ; car l'expérience nous apprend que quand ce travail morbide prend naissance plus loin en arrière, par exemple, dans la portion prostatique, il se forme en général un abcès circonscrit. Cette différence peut provenir de la différence de texture du tissu cellulaire dans ces ‘diverses parties ; dans les premières, le tissu cellulaire admet très-facilement linfiltration urineuse à cause de sa laxité, tandis que dans les dernières il contracte, avant que l’urine ait pu s épancher, des adhérences qui ensuite servent de digues à à ce liquide. |

Il'arrive quelquefois que l'urine s’infiltre dans le tissu spongieux du | COTpS de l’urètre, se répand immédiatement dans la totalité de l'organe, même dans le gland , et qu’elle en détermine la gangrène. J'en. ai vu plus d’un exemple.

Quand l’urine a pénétré dans le tissu cellulaire, elle passe généralement avec facilité dans le scrotum , lors même que l’ulcération de l’urètre s’ouvre dans le périnée, parce que le tissu cellulaire du scrotum est le plus lâche de tout le corps. Quand l’ulcération a son siége dans la portion membraneuse ou dans la portion bulbeuse de l’urètre, et que le pus ainsi que urine se sont frayé un chemin jusqu’au scrotum, on trouve toujours une induration qui se dirige le long du périnée et s'étend au scrotum tameneS c’est l'indice du trajet du pus.

L’ulcération ne peut être prévenue que par la destruction du rétrécissement. Mais une fois que l’urine s’est répandue dans le tissu cellulaire, la guérison du rétrécissement arrive ordinairement trop tard pour arrêter tout le mal, bien qu’elle soit indispensable pour que la cure puisse être . complète. On doit donc essayer de passer une bougie, car le rétrécissement peut être compris dans l’ulcération, comme il a été dit ci-dessus, et par conséquent il est possible qu’il en permette l'introduction. Quand on peut y parvénir, il faut faire un usage presque constant des bougies, afin de rendre le trajet naturel de l’urine aussi libre que possible. Dans les cas où . les bougies ne peuvent passer, il est à craindre que le caustique ne soit souÿent trop lent dans son action, ou qu’on ne puisse y avoir recours à cause dusiége du rétrécissement.

Dans les tentatives qu’on fait pour guérir un 1 rétrécissement , on doit employer tous les moyens qui peuvent dissiper l’inflammation, et en particulier la saignée. On peut obtenir un grand To en exposant les parties à la vapeur de l’eau chaude; mais ce n’est qu’un moyen palliatif. Le bain chaud, l'opium et les térébenthines, soit ingérés dans l’estomac, Soit administrés par l’anus, contribuent à faire cesser le spasme. Mais tous ces moyens sont trop souvent insuffisants, et il faut recourir à un : moyen de soulagement immédiat, autant pour débarrasser la vessie que

pour prévenir une nouvelle infiltration d’urine dans le tissu cellulaire. Ce

soulagement immédiat ne peut être obtenu que par une opération qui consiste à pratiquer dans le canal de l’urètre, au delà du rétrécissement, une ouverture qui sera d'autant plus utile qu’elle sera plus rapprochée de ce dernier.

Le procédé pt aus consiste à introduire un cathéter ou quelque autre instrument semblable dans l’urètre jusqu’au rétrécissement, et ensuite à faire en sorte que l'extrémité de l’instrument devienne aussi - saillante que possible à l’extérieur, de manière qu’on puisse la sentir, ce qui, en pareil cas, est souvent difficile et quelquefois même impossible. Si l’on peut parvenir à sentir l'instrument, on incise sur la cannelure et lon prolonge l’incisiôn un peu en arrière vers la vessie ou l'anus, de

manière à ouvrir l’urêtre au delà du -rétrécissement; cela suffit pour.

donner une issue à l’urine et pour détruire le rétrécissement. Si l’on ne peut sentir l'instrument avec le doigt, on incise dans sa direction présumée, ce qui permet au doigt de l’atteindre, et on continue l’opération comme il vient d’être dit.

Si le rétrécissement de l’urètre a son siége au niveau du scrotum, comme il est impossible de pratiquer l’ouverture dans ce point, on doit la faire dans la région périnéale ; et alors on ne peut se diriger sur aucun instrument, car aucun pe peut pénétrer aussi loin; l'opérateur doit

donc être guidé par ses connaissances anatomiques. Une fois l’incision

faite, il faut chercher le rétrécissement, comme je l’ai déjà dit pour les cas où une fausse route a été pratiquée, en introduisant une sonde par la plaie dans la direction du gland. Les autres temps de F'OPARAUOS sont à peu près les mêmes que dans ces cas. De quelque manière qu’on ait procédé à l'opération, il faut ensuite placer une bougie, ou mieux une algalie, dans le canal de l’urètre, et faire cicatriser la plaie par-dessus. Il faut faire une grande attention à l'inflammation qui se développe consécutivement à l’infiltration urineuse du tissu cellulaire. Si cette inflammation s'accompagne de suppuration et de gangrène, il est nécessaire, aussi bien dans le cas qui nous occupe que dans ceux où aucune opération n’est requise, de scarifier largement les parties, afin de donner un écoulement à l’urine et au pus. Lorsque la gangrène a envahi la peau, il faut pratiquer les scarifications dans les tissus gangrenés , si toutefois on peut le faire avec un égal avantage pour le but qu’on se propose, afin d'éviter l’irritation que peut produire l’incision de la peau vivante.

Dans les cas de rétention complète de l’urine, quelle qu’en soit la cause, - on ne doit jamais laisser l'urine s’accumuler ; et pour cela, on doit, ou l'évacuer fréquemment au moyen du cathétérisme, ou placèr à demeure une sonde dans la vessie. On ne doit en aucune manière laisser la vessie se distendre au point qu’il en résulte une sensation de malaise. La distension anormale de ce viscère produit toujours des symptômes débilitants et redoutables, comme sa paralysie. Dans les cas de rétention d'urine, comme dans les cas de rétrécissement, il est souvent impossible d’évacuer l'urine. Dans quelques cas où l’urètre est ulcéré et où l'urine s’est infiltrée

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 345 dans le tissu cellulaire de la verge et du prépuce, de manière à distendre considérablement ces parties et à produire un phimosis, il devient impossible de trouver l’orifice de l’urètre.

Le cas suivant justifie la plupart des doctrines aui précèdent.

Un homme de constitution scrofuleuse avait contracté plusieurs gonorrhées vénériennes , qui avaient été intenses et qui avaient déterminé, le plus souvent, des tumeurs ou des nodosités le long du canal de l’urètre. Aussi lui avait-on donné le conseil de faire tout ce qui dépendrait de lui pour éviter cette maladie. Étant à la campagne en novembre 1782, il fut pris d’une légère fièvre précédée de frisson , et d’un écoulement peu abondant par l’urètre , auquel il ne pouvait assigner aucune origine vénérienne. Dans cet état, il partit pour Londres; mais il fut pris en route d’une suppression d’urine qui le retint deux jours dans une auberge. À son arrivée à Londres, je le trouvai dans un état fébrile. Il ne me parla que d'un écoulement de l’urètre; mais comme je ne pensais pas que la fièvre pût provenir d’une telle cause, je lui conseillai de rester tranquille sur ce point. Je lui prescrivis six grains de la poudre de James; son médecin le vit ensuite, et ordonna ce qu’il jugea convenable pour combattre la fièvre. Un frisson qui survint nous fit. penser que le malade pouvait bien étre atteint d’une fièvre intermittente, et nous attendimes le résultat. Le malade se plaignit encore de l’écoulement, et accusa une douleur au périnée, soit quand il urinait, soit quand il pressait extérieurement cette région. En explorant le périnée, j’y remarquai un peu de tuméfaction, ce qui me fit soupçonner l'existence d’un rétrécissement et me porta à

demander au malade comment il urinait habituellement. Il me répondit qu’il urinaïit très-bien, ce qui me détourna de la vraie cause du mal. Cette tuméfaction fut considérée comme l'effet d’une inflammation développée sous l’influence de la fièvre ou d’une disposition locale, ou des deux à la fois, et augmentée par l'attitude assise que le malade avait été obligé de garder pendant plusieurs jours en voiture. La partie fut couverte de fomentations et de cataplasmes , et des sangsues y furent appliquées plusieurs fois. Le malade eut un autre frisson trois jours après le premier, ce qui eût constitué une fièvre quarte si la maladie eût été une fièvre intermittente. Mais un autre frisson qui survint quelques heures après nous ôta la pensée d’une fièvre intermittente. Nous commençâmes alors à soupconner qu'il se formait du pus dans la tumeur, bien que je ne pusse sentir aucune espèce de fluctuation, et que la douleur ne fût point lancinante, ni aussi aiguë qu’elle l’est ordinairement dans l’inflammation suppurative. Ce qui me surprit, ce fut que la tumeur s’étendit en avant le long du corps de la verge et vers l’os pubis, tandis qu’elle semblait diminuer dans la région périnéale. Le malade commença alors à éprouver de la difficulté pour uriner, à en ressentir fréquemment le besoin, et ces symptômes aggravèrent jusqu’à ce qu’il y eût rétention complète. Je comprimai la partie inférieure du ventre, afin de m’assurer si l’urine était sécrétée et si elle s’accumulait dans la vessie, mais je ne pus trouver aucune tuméfaction, et cette compression ne fit éprouver aucune douleur au malade.

346 MALADIES QUI SONT CONSIDÉRÉES Cependant, environ 24 heures après, il se plaignit d'un vif besoin d’uriner, | et accüéa de la douleur dans la partie inférieure de Vabdomen! La main äppliquée sur l’hypogastre séntit facilement Ta tumeur ‘produite par la vessie distendue. Il était clair alors qu’il fallait évacuer l'urine artificiellement; mais comme je soupçonnais toujours qu’ uné altération de Pürètre était la cause de là maladie, je pris les précautions! nécessaires. Jé' TR pourvus de sondes et de bougies de différentes grosseurs; et pour être sur mes gardés autant que possible, j’'introduisis d’abord une bougie d’un petit diamètre, qui fût arrétéé complétement vers la partie bulbeuse dé l’urètre. J’en pris alors une plus fine, qui passa, mais avec difficulté. J'introduisis ‘ensuite une pétite sonde d'atéeht jusqu’au rétrécisSement, au niveau duquel élle s’arrêta. Mais comme il était absolument indispensable que Purine fût évacuée, j'employai plus de force que je ne l’eusse fait sans cette nécessité. L’instrument passa, mais avec peine, et je ne savais pas s’il pénétraït dans le canal naturel ou dans uné fausse route: Quand l'instrument fut entré assez avant pour être certainement parvenu dans la cavité de la vessie , en supposant qu’il eût pénétré réellement dans le canal de l’urètre, je remarquai qu il né s’écoulait point d'urine: C’est pourquoi je comprimai l'hypogastre, et aussitôt l'urine s’écoula par la sondé, ce qui semblait indiquer que la vessie avait perdu sà puissance contractile. On évacua l'urine trois fois par jour, c’est-à-dire toutes les huit heures , afin de mettre la vessie dans les conditions les plus favorables possibles. Mais il était encore nécessaire de comprimer l'abdomen pour aider à l’évacuation du liquide; et il se passa plus de quinze jours avant qué la vessie eût commencé à recouvrer sa contractilité. La tuméfaction du périnée faisait toujours des progrès, s’avançant lé long du corps de la! verge et se prolongeant un peu Sur le pubis; elle parut s'étendre le long de la portion saillante de la verge, et enfin elle envahit tout le tissu cellulaire du prépuce , mais elle n’affecta nullement le scrotum. Cette tuméfac- . tion paräissait être due à la présence de l'urine, qui s'était fait j jour dans le tissu cellulaire du périnée, et qui, de là, s’avançait le long dés parties latérales de la vérge. Quand le prépuce fut très-distendu par le liquide, il se forma un énormé phimosis qui rendit très-difficile l'introduction de la Sonde dans l’orifice de l’urètre, tant le prépuce gonflé faisait saillie au-déssus du gland. Je fus obligé de refouler le liquide en arrière dans le corps de la verge par la pression, d'introduire un doigt dans l’ouverture du prépüce, afin de sentir le gland, et de me guider sur ce doigt pour introduire la Sonde. En général, je trouvais Kb: de l’urètre au bout d'un petit nombre de minutes.

La nature de la maladie était alors évidente. 11 s’était formé une ulcération au delà du rétrécissement, et la tuméfaction était l'effet de l'épanchement de l'urine, qui s’était infiltrée dans le tissu éellulaire du périnée. A mesuré que l'ériné s’épanchaït hors de l’urètre, elle était poussée en : avant dans les points où le tissu cellulaire est le plus lâche, jusqu’à ce qu “enfin elle atteignit l’extrémité du prépuce, ainsi qu'il à été dit.

A cètte époque, le malade était devenu extrémemént faible et irritable.

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 347 On observait les symptômes suivants : ° pouls petit et fréquent; langue brune, ‘sèche et contractée ; anorexie ; soif vive; insomnie ; commencement de délire. La découverte de la véritable nature de la maladie fit changer le mode de traitement. Au lieu des moyens évacuants , qui étaient destinés à diminuer l'inflammation, où administra le quinquina et les cordiaux, et l'on accorda autant d'aliments que l’éstomac put en supporter. L'effet de ge nouveau traitement sur la constitution fut presque immédiat ; le malade commença à se rétablir, mais lentement. Je pratiquai deux mouchetures à à l'extrémité du prépuce , afin de diminuer la distension des] parentre la verge Et la Peau OI AQU dieu LE Al Des vésicules commencèrent à se othes à sur la peau de la verge’, et à la fin la gangrène sè manifesta dans plusieurs points, principalement sur le prépuce, que je divisai au niveau de la partie gangrenée, de. manière que 16 gland fut is à découvert et que l'introduction de la sonde devint facile. is * En exercant une compression sur la tumeur, du périnée vers la verge, je faisais sortir par les points gangrenés des gaz, de l’urine, et un peu de pus; lé tissu cellulaire sous-cutané était presque entièrement gangrené. Quand] le développement de la gangrène fut borné, le tissu cellulaire commeénça à se séparer, et l’on en excisa une grande quantité pour nettoyer les parties et pour laisser un écoulement pius libre au pus. Cette élimination ‘une fois commencée, il était clair que l’urine ne pouvait plus s’infiltrer davantage dans le tissu “cellulaire environnant. C’est pourquoi il n'était plus nécessaire de passer une sonde, et on laissa le malade uriner naturellement suivant qu'il en éprouvait le besoin. Chaque fois qu'il urinait , ‘le liquide s’écoulait à la fois par l’urètre et par les ouvertures : que lélimination des escarres gangréneuses avait laissées à la peau. À mesuré que le tissu cellulaire gangrené se détachait, il se portait d’arrière en avant à la partie latérale du scrotum, où je pouvais facilement V extraire. Quand la plus grande partie du tissu cellulaire gangrené fut éliminéé, je reconnus qué là mémbrane fibreuse qui récouvréle corps caverneux était gangrenée dans une étendue qui égalait à peu près Ja largeur d’un sixpence. On laissa cette portion gangrenée se séparer comme les autres ; alors là plus grande partie de l'urine s’écoula par la plaie. Les parties devinrent plus douloureuses ; le malade se montra plus agité, et üh matin il fut pris d’un frisson. J’essayai dé passer une bougie de haut en bas dans la plaie entre la peau et la verge, mais je ne pus y parvenir. Dans la Soirée du même jour, il sortit un flot de pus et de sang par la plaie, ce qui produisit un soulagement immédiat. À partir de cé mo- . ment, l’état dés parties et la santé générale commencèrent à s'améliorer de nouveau et d'une manière continue. L’urine sortit par l’urètre et par la plaie, s’écoulant en quantités relativement très-variables par l’une et l'autre de ces deux issues. Toutefois, le éonduit naturel l’emporta de plus en plus, jusqu'à ce que le passage accidentel se trouvât entièrement fermé

Tandis que les parties extérieures se cicatrisaient, j’introduisis de temps en temps une bougie afin de tenir le canal propre et béant. Pour connaître le siége de l’orifice interne du trajet fistuleux , je prescrivis au malade d'exercer une compression sur divers points du périnée, pendant qu’il urinait. Il remarqua, en effet, que quand il appuyait sur un certain endroit, il empéchait l’urine de passer par le trajet accidentel. Je lui conseillai cependant de ne pas presser trop fort, dans la crainte qu’il ne rapprochât aussi l’une de l’autre les parois du canal naturel. Dans les érections , la verge se recourbait d’abord du côté qui avait été le siége du

mal, mais, avec le tehps, les parties recouvrèrent peu à peu leur forme nano.

$ IIL. De linflammation des parties qui entourent le canal de l’urètre.

L’inflammation qui naît de la distension et de l’irritation du canal de l’urêtre, s’étend souvent beaucoup au delà de la surface de ce canal, et les parties environnantes s’enflamment également. Les parties qui s’enflamment varient en général suivant le siége du rétrécissement. Ainsi l’inflammation peut s’allumer dans la prostate, dans la portion membraneuse de Purètre, probablement aussi dans les glandes de Cowper, et enfin dans d’autres parties de l’urètre situées entre le bulbe et le gland. Mais l’inflammation des parties qui environnent l’urètre n’est pas toujours une conséquence de la distension ou d’un rétrécissement de ce canal; elle peut être produite par d’autres irritations ayant leur siége dans l’urètre, telles qu’une violente gonorrhée et des injections très-irritantes. Quand l'inflammation attaque ces parties, elle est franchement adhésive; de sorte . que quand la suppuration survient, il se forme un abcès, à moins que l’inflammation ne se résolve. D’après la loi générale des abcès, le pus vient faire saillie extérieurement. Quand labcès a son siége dans la prostate, dans la portion membraneuse ou dans le bulbe, le pus vient faire saillie au périnée. Dans d’autres cas, l’abcès peut se former dans la partie antérieure du scrotum ou au-devant de cette partie, suivant la situation du rétrécissement.

Le plus souvent, le siége de ces “se dt si rapproché de la surface interne de l’urètre, que dans beaucoup de cas la cloison qui les sépare de la cavité du canal se rompt, et qu’ils s'ouvrent intérieurement, comme il arrive fréquemment pour les abcès qui sont en contact avec le rectum ; alors le pus est évacué tout d’un coup par l’urètre, ou s’écoule en arrière dans la vessie, pour sortir ensuite avec l'urine. Quand l’abcès ne s'ouvre qu'intérieurement, je pense que cela est dû à l’ulcération de la surface interne de l’urêtre, comme il a été déjà dit; dans ces cas, le rétrécissement se trouve quelquefois compris dans le travail d’ulcération et dans l’abcès, ce qui fait que l’urine trouve un écoulement facile en avant. Mais l'urine a aussi un écoulement facile dans l’abcès, ce qui en retarde la cicatrisation et devient souvent la cause qui le fait s’ouvrir à l’extérieur. Toutefois ici l’inflammation adhésive s’étant développée d’abord, l'urine ne peut s’infiltrer dans le tissu cellulaire environnant, de manière à

- produire les effets qui ont été décrits dans le chapitre précédent. Dans les

cas qui nous occupent, si l’on exerce extérieurement une pression sur l’abcès, le pus est chassé dans l’urètre et vient sortir par le gland. Il arrive quelquefois qu’on peut introduire une sonde dans l’orifice de ces abcès; on peut alors nettoyer le foyer au moyen des injections, ce qui doit en hâter la cicatrisation. Il arrive plus souvent que ces abcès s’ouvrent intérieurement et extérieurement, et laissent écouler leur contenu par les deux orifices à la fois. \

. Ces ulcérations et ces suppurations de l'urètre doivent être considérées comme des efforts de la nature, ou, pour parler un langage plus physiologique, comme une conséquence naturelle de l'irritation en vertu de laquelle, l’urine ne pouvant s’écouler par son ancien conduit, une issue accidentelle lui est pratiquée afin d'éviter de nouveaux désordres.

. Quand ces lésions déterminent la formation d’une ouverture au dehors et qu'elles ne sont pas convenablement traitées, elles sont souvent le point de départ de la malädie que l’on appelle communément la fistule du péri-

» née, et qui doit son existence à ce que le fond de l’abcès à moins de dis-

position à se cicatriser que les parties extérieures. On peut admettre en même temps que l’urine, pénétrant dans le foyer par son orifice interne pour s’écouler par l’orifice extérieur, entretient dans la plaie une irrita-

‘tion permanente qui peut jusqu’à un certain point empêcher la réunion

des bords et les disposer à se transformer en un tissu dur et calleux, dont

Ja surface interne perd toute disposition à s'unir et revêt la nature des

conduits qui communiquent naturellement avec l’extérieur.

Mais il est plus que probable que la cause qui s'oppose à la cicatrisation de ces abcès consiste souvent en ce que leur action morbide primitive se continue dans toute sa force; c’est-à-dire, que l’état morbide des parties internes persiste, ainsi que j'aurai occasion de le dire en traitant des fistules du périnée. Ces abcès se cicatrisent souvent à l’orifice qui a son siége dans la peau, surtout si l’urine à un libre écoulement par son canal naturel; mais si l’orifice interne n "est pas parfaitement consolidé, il pénètre dans l’ancienne plaie un peu d’urine qui devient la cause de nouvelles inflammations et de nouvelles suppurations dans les parties environnantes. Ces suppurations s'ouvrent fréquemment à l'extérieur en différents endroits, et ne suivent point l’ancien trajet, bien qu’elles communiquent quelquefois avec lui et forment comme les branches d’un tronc principal. J'ai vu le scrotum, le périnée et la face interne de la cuisse remplis d’ouvertures fistuleuses qui étaient les orifices d’autant de sinus communiquant avec l’abcès primitif. Quand l’abcès s’ouvre seulement -au dehors, ce qui est rare, on doit le considérer comme un abcès ordinaire.

Quand ces inflammations sont l'effet d’un rétrécissement, la difficulté

. de l'émission de l'urine est augmentée dans le moment de l'inflammation,

‘qui est, en général, assez intense pour mettre les parois de l’urètre en

contact dans une certaine étendue. En oùtre, le rétrécissement devient plus prononcé par l'inflammation du tissu contracté lui-même. L’inflxmmation de ces parties, lors même qu’elle ne provient, pas d’un rétrécisse-

ment , détermine la rétention de l'urine; mais dans de tels Cas , on peut passer une bougie ou une sonde, et ce Hebne instrument est celui qui convient quand l’obstruction dépend du rapprochement de deux surfaces tuméfiées, comme dans les cas de tumeurs, dans les inflammations , dans les tuméfactions de la glande prostate; en effet, les parois de l’urètre seraient également rapprochées l’une contre l’autre immédiatement après la sortie de la bougie, et l’écoulement de l'urine serait tout aussi empêché qu'avant l'introduction de cette dernière.

$ IV. Du traitement de l'inflammation des parties qui environnent l’'urètre.

L’inflammation dé ces parties doit être traitée comme Îles autres inflammations. On doit en désirer vivement la résolution; mais il est presque impossible qu’elle ait lieu quand la cause de l’inflammation est un rétrécissement, Lorsque le rétrécissement a été détruit par l’ulcération ou par l'emploi. des bougies, on n’a plus que l’inflammation à combattre. Mais cela arrive rarement , et l’inflammation n’est ie trop souvent accompagnée de suppuration.

Quand la‘ suppuration s'établit, il faut ouvrir l’abcès le plus tôt possible; s. car c’est le moyen d'empêcher quelquefois, bien que rarement, qu’il ne s'ouvre à l’intérieur. On peut au moins empêcher ainsi que l’orifice interne ne soit aussi grand qu’il le serait sans cette précaution. Il faut i inciser largement, et si le rétrécissement n’est pas compris dans la suppuration, il faut le détruire artificiellement; car aucune guérison n’est possible tant que l’urine passe par le trajet accidentel. J'ai réussi par la méthode de la cautérisation, même dans les cas où le rétrécissement était très-ancien. Quand le rétrécissement peut admettre une bougie, on doit en maintenir une presque constamment He l'urètre, et laretirer seulement au moment d’uriner. Par ce moyen, urine passe plus librement par l’urètre sans s’échapper par la plaie. Il faut faire cicatriser cette dernière du fond à la superficie (*).

On a recommandé d'employer dans ces cas des bougies creuses après que le rétrécissement a été détruit, afin d’empécher que l'urine ne passe par la plaie. La présence de la bougie creuse permet un écoulement COnStant de l’urine par son canal ;:on peut la tenir bouchée habituellement, et la déboucher pour laisser sortir l'urine. Mais cet instrument peut devenir le pire de tous sous l'influence de certaines circonstances. En effet, si son canal n’est pas d’un diamètre suffisant pour laisser couler l’urine aussi largement que le requiert la force de contraction de la vessie, l'urine

x = RTE fi D 2 (*) On lit dans l'édition de Home: « Dans beaucoup de ces cas d’abcès au périnée,

où le rétrécissement a été détruit, le canal est si irrégulier dans l’endroit qu’il occu-

pait, qu’une sonde d'argent estle meilleur instrument qu’on puisse employer. Lorsque

les parties sont très-contractées, on peut facilement introduire anne sonde flexible. jusqu’au rétrécissement., Alors on introduit dans la sonde un mandrin recourhé, à l’aide duquel on peut la diriger j Jusque dans la vessie. J'ai quelquefois réussi de cette

mauière dans des cas où toutes les autres tentatives ayaient échoué. »

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 351 passe facilement le long de là surface externe de la bougie, en se dirigeant vers l’abcès, et ne pouvant continuer à marcher en avant au delà du rétrécissement, elle pénètre dans le foyer. Pour éviter cet accident autant que possible , il importe que la bougie soit aussi grosse que la partie contractée le permet, et il faut que ses parois soient aussi minces que possible, afin que sa cavité soit plus grande. La gomme élastique permet de réunir ces deux conditions à un plus haut degré que le fil métallique contourné en Spirale et recouvert d’une étoffe enduite de cire. Mais comme je doute beaucoup que le passage de l'urine soit un obstacle à la cicatrisation de la plaie, j’attache peu d'importance à une telle pratique. On sait en effet, qu’après la lithotomie les parties se cicatrisent sans difficulté: et même dans les cas qui nous occupent, les parties externes qui ne Ko pas ma- . Jades se cicatrisent très-facilement. Je soupçonne que le défaut de disposition à se cicatriser dépend de ce que le rétrécissement n’est pas suffisamment dilaté, ou de ce que les parties profondes ne sont pas dans un état sain.

Quand ces suppurations ont été abandonnées à elles-mêmes , qu’on n’a employé aucun moyen pour guérir le rétrécissement, et que par conséquent rien n’a été introduit dans le canal de l’urètre, la partie contractée s’oblitère entièrement; de sorte qu'aucune goutte d’urine ne peut s’écouler par l’urètre. Quand il en est ainsi, avant de faire aucune tentative pour guérir les-orifices fistuleux, il faut rétablir un passage à travers les parties qui se sont réunies morbidement. Cela ne peut être fait avec les bougies ; et si cette coarctation a Son siége au-devant de la courbure de l’urètre, comme cela a lieu le plus souvent, là cautérisation seule peut offrir des chances de succès, ainsi que je le dirai plus amplement en traitant de la fistule du périnée (*).

10) Depuis Hunter, l’histoire des infiltrations d’urine n’a fait quelques progxès qu’ en raison de ceux de l’anatomie, et surtout, de l’anatomie chirurgicale des organes génitourinaires, du bassin, et en particulier du périnée. Nul doute, que la connaissance de la disposition des plans aponévrotiques, qu’on a étudiés avec tant .de soin dans ces derpiers temps, n'ait mieux expliqué la route que pouvait suivre l'urine, selon le siége de la rupture qui lui donnait passage, et qu’on ne soit arrivé dans quelques cas à un diagnostic plus sûr. Mais, en somme, les travaux récents n’ont pas de beaucoup changé l’état de la question. |

+ Comme on a pu le voir, d’après ce que dit Hunter, et surtout comme l'ont papa à buis de nombreux faits d'anatomie pathologique, il n’est pas de point des voies urinaires qui ne puisse livrer un passage anormal à l’urine. Les ouvertures accidentelles par lesquelles ce fluide s'échappe alors, se font, ou par une rupture brusque, ou par les progrès plus ou moins lents d’une ulcération qui commence à l'intérieur, des voies urinaires, ou qui les atteint de dehors en dedans. Dans le premier cas, ellesipeuvent être la conséquence d’opérations, telles que la taille, la ‘boutonnière, l’ouverture de certains abcès, l'introduction de sondes et la production de quelques fausses routes, ou bien arriver à la suite des efforts que font la vessie et les puissances musculaires qui l'aident, pour surmonter un obstacle en arrière duquel les tissus ordinairement altérés finissent par céder. Dans le second cas, on voit souvent. survenir.les accidents dont il a été question, alors même que le malade urine encore assez bien et débar-

$ V. Des effets de l'inflammation des parties qui environnent Purètre sur la constitution.

Ces efforts de la nature pour procurer une nouvelle issue à l'urine exercent sur la constitution une influence considérable et beaucoup plus marquée qu’on ne serait porté à s’y attendre au premier abord. Les cas qui se montrent les plus formidables sont ceux où le désordre commence par l’ulcération de la surface interne de lurètre, et où l'urine s’infiltre dans le tissu cellulaire du scrotum et de la verge. Ceux où l’inflammation est circonscrite se rapprochent davantage des vrais abcès, et les lésions des parties sont alors beaucoup moins graves que quand l’urine s’épanche dans le tissu cellulaire.

Dans les premiers cas, si les malades ne sont pas promptement soulagés , ils s’affaissent et la mortification s'établit. Si avant l’affaissement du malade, l’escarre se sépare, cette séparation tient lieu de l’opération qui consiste à pratiquer une ouverture, et le malade peut guérir. Il ne faut pas attendre cette séparation des parties gangrenées pour opérer; mais il faut pratiquer une ouverture de très-bonne heure, et dès qu’on a reconnu que l’urine s’est infiltrée dans le tissu cellulaire. Quant au point où l’on doit opérer, il faut se guider sur un cathéter que l’on introduit dans l’urètre jusqu’au rétrécissement. Dans quelques cas, on ne peut suivre ce précepte; en effet, quand l'urine pénètre dans le corps spongieux, elle produit la gangrène de toutes les parties voisines, et confond tellement tous les tissus, que souvent on ne peut trouver le canal de lurètre (*).

rasse sa vessie sans faire de grands efforts. Dans tous les cas, la rapidité des infiltrations et leur étendue sont en rapport non-seulement avec la grandeur de l’ouverture accidentelle, mais surtout avec l’intensité de l’obstacle qui s’oppose au cours de l'urine. Quand l'ouverture est étroite, que l’ürètre est encore assez libre, que l'urine filtre plutôt qu’elle n’est en quelque sorte injectée dans les tissus, les épanchements se circonscrivent et sont limités, soit par l’inflammation qui les précède ou les accompagne,

soit par la disposition anatomique des tissus et des aponévroses en particulier. Dans ces cas, les abcès qui se forment restent en communication avec le point qui a donné passage au liquide, et se vident, soit dans la vessie, soit dans l’urètre, selon leur siége et le plus ou moins de liberté du canal, ou finissent par s'ouvrir au dehors pour donner lieu à une fistule complète. Mais dans quelques circonstances dont n’a pas parlé Hunter, l’urine ne s'étant échappée qu’à travers de petites ouvertures ou de légères éraillures qui s’oblitérent ensuite, les abeès qui suceèdent, bien qu'ayant d’abord tous les caractères des abcès urineux au moment où on les ouvre, ne laissent plus ultérieurement passer d'urine ou s'établir de trajet fistuleux.

Toutefois, dans la production des inflammations qui surviennent autour de l’urètre et dans les environs de la vessie, il faut tenir compte de l'influence qu’exercent les instruments employés à combattre les rétrécissements, et qui sont souvent la seule cause des accidents, alors même qu’en raison du degré de dilatabilité obtenu, on devrait le moins s’y attendre. P. Ricorp.

(*) Le cathéter ne sert pas toujours à diriger les instruments pour les incisions à faire, dans les cas d’infiltrations d'urine ou d’abcès urineux. La règle à suivre est d’ineiser là où on trouve les collections urineuses et purulentes ; d'ouvrir vite, largement et profondément, et cela d'autant plus qu’on sent déjà de la crépitation dans les tissus

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 353 Les effets constitutionnels de l’inflammation circonscrite sont ordinai-= rement moins sérieux que les précédents, car la gangrène survient dans ces cas aussi rarement que dans les abcès en général. Quand l’abcès est situé au delà du bulbe, il y a presque toujours une fièvre sympathique très-vive, parce qu’il faut que l’abcès soit d’un volume considérable pour qu’il puisse atteindre jusqu’à la peau du périnée, et parce qu’il s’accompagne ordinairement d’une vive douleur; mais cette douleur se dissipe quand le pus se forme, surtout si l’on ouvre l’abcès de bonne heure. Comme il se développe dans ces cas, surtout dans ceux de la première espèce, une disposition très-prononcée pour une action violente , accompagnée d’une grande débilité, il est convenable de prescrire le quinquina de bonne heure et à haute dose; mais je pense qu’il est nécessaire de donner en même temps des sudorifiques, comme quelques-unes des préparations antimoniales, parce qu’il y a presque toujours beaucoup de lièvre. Le quinquina relève les forces et diminue aussi l’irritabilité jusqu’à un certain point; mais il faut faire agir conjointement avec lui d’autres agents thérapeutiques (*).

$ VI. Des fistules du périnée.

Il arrive fréquemment que les nouveaux trajets qui se sont formés pour l’écoulement de l’urine ne se cicatrisent point, parce que le rétrécissement n’a point été détruit; souvent même, quand le rétrécissement est guéri, ils ne présentent aucune disposition à se cicatriser. Dans l’un et l’autre cas, ils deviennent fistuieux et donnent naissance à de nouvelles inflammations et à de nouvelles suppurations qui ne s’ouvrent pas toujours dans l’ancien foyer, mais qui produisent de nouvelles ouvertures au dehors. Ces nouvelles ouvertures se font quelquefois parce que celles qui se sont formées les premières ne sont pas suffisamment larges, ce qui fait qu’elles se cicatrisent longtemps avant le fond du foyer ou longtemps avant que lurètre soit guéri. On voit même souvent lorifice

externe du trajet accidentel, © lorsqu’ il a une étendue aussi considérable que possible, se cicatriser plus rapidement que les parties profondes et devenir à la fin fistuleux.

Il est très-commun de voir ces maladies affecter la constitution de telle manière qu’il en résulte des affections intermittentes. J’ai vu plu-

cellulaires, que les parties érysipélateuses menacent de gangrène, que l'infiltration n’est pas circonscrite, que l'obstacle au cours de l'urine est plus complet, et qu'il existe déjà des accidents généraux. Si l’on peut temporiser dans quelques cas, c’est seulement lorsqu'on a affaire à des abcès circonscrits et que le malade urine encore avec facilité. Une sage hardiesse est, dans tous les cas, la condition du succès; car plus tôt on arrive à débarrasser les tissus de l'urine quiles baigne et les détruit, et plus tôt aussi on fait cesser les accidents. P. Rrcoro».

(*) Aux circonstances signalées ici par Hunter et à la fièvre urineuse si caractéristique, s'ajoutent quelquefois d’autres phénomènes de résorption, tels que des abcès articulaires, ou des collections. purulentes dans différentes régions où l'infiltration directe n’avait pu se faire. P, Ricorp.