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que l’action spécifique du virus, car l’inflammation s'étend au delà de sa distance spécifique (*). 2

le tissu cellulaire, dans un vaisseau lymphatique ou dans un ganglion, il y détermine une inflammation et bientôt un abcès; mais si, comme cela arrive le plus ordinairement, c’est sur une surface dénudée que le pus virulent a été appliqué, un chancre d'emblée en est la conséquence. Toutefois, quelle que soit sa forme de début et son siége, le chancre offre dans sa marche ultérieure des variations qu'il faut bien connaître, si on ne yeut pas se tromper à tous moments. Sous ce point de yue, il faut diviser les chancres en réguliers et irréguliers : les premiers sont ceux qu'aucune complication locale ou générale ne vient déranger dans leur marche, tandis que les seconds subissent, sous l'influence de différentes causes étrangères au virus, d’importantes modifications. |

Les chancres, à quelque variété qu'ils appartiennent, ont deux périogdes, lune qu” on doit appeler spécifique ou de progrès, l’autre qui est celle de réparation. La première période commence du moment où la cause a agi, et se prolonge tant que l’ulcération qui s’accroit ou qui peut rester stationnaire fournit un pus inoculable; tandis que la seconde s'établit du moment où lulcère spécifique, passant à l’état d’ulcère. simple, cesse de fournir un pus contagieux pour marcher vers la cicatrisation.

Le chancre régulier, lorsqu'il siége sur la peau on sur une muqueuse, consiste dans une ulcération de peu d’étenduc en surface, et qui trayerse ordinairement toute l'épaisseur des téguments, pour s'arrêter au tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux, qui lui sert de plancher. La forme du chancre est généralement circulaire; mais elle peut subir de nombreuses variations. Quand tous les points de l’ulcère ne portent pas sur des tissus homogènes, comme cela arrive lorsqu'une partie est placée sur la face intérieure de la base du prépuce et l’autre sur la couronne du gland, il cesse d’être parfaitement rond. Il en est de même dans les circonstances où le chancre s'établit dans une solution de continuité préalable et à forme déja déterminée, comme dans les fissures du prépuce, de la fourchette, de l’anus, etc., et lorsqu'il se développe dans des replis et des enfoncements qui permettent aux parties voisines de se toucher. Plusieurs chancres empiétant plus ou moins l’un sur l’autre, peuvent perdre ainsi, en appareuce, leur forme circulaire. La base du chancre n’est pas toujours le siége d’un épaississement ou d’un engorgement prononcé et nettement circonscrit, comme pourraient le faire croire les assertions de Hunter et surtout celles de M. Babington. Il ya un grand nombre de chancres réguliers dont la base n’est, en aucune façon, distincte des parties voisines, Leur fond est ordinairement conenneux, grisâtre, rugueux et inégal; leurs bords, assez nettement taillés à pic, plus ou moins dentelés et offrant le même aspect que le fond, sont ordinairement décollés et légèrement renversés en dehors, ce en rend Face un ‘PER iafndiugforme; enfin la FiReRÉÉTERee du FRAREFE papt

de l’inflammation des HR circonvoisines, mais s'surtout dur Le degré de dhoile ment et d’altération des bords. Le pus sécrété par des chancres, à cette période, ‘est mal lié, ichoreux, chargé de détritus organiques ou de sang; et, à moins de quelque mélange avec d’autres sécrétions normales ou morbides , il est alcalin et ren-

(db Tout ulcère qui a son siége à la face interne du prépuce peut donner naissance à un phimosis, parce qu'il peut s'accompagner d’un épaississement assez considérable pour détruire la souplesse naturelle du prépuce. Un chancre produit ce symptôme morbide plus facilement que tout autre ulcère, parce qu’il s'accompagne pécessairement d’une induration , et que cette induration est beaucoup plus opiniâtre

que l’épaississement de A a commune. ! G: G. B. Ps

DU CHANCRE. 423 Remarquons que le prépuce n’est autre chose qu’un repli de la peau de la verge; quand celle-ci n’est pas en érection, la peau qui la recouvre

ferme souvent des animalcules accidentels. Restant fluide sur Les parties soustraites à l’action de l'air, comme sur la plupart des muqueuses, il se sèche pour former des croûtes sur presque tous les points de la peau. Assez abondant dans quelques régions (gland, prépuce, vulve, anus, etc.), ce pus contracte aisément de l'odeur, pour peu qu'il séjourne, tandis qu’il devient plus rare et en quelque sorte plus concret dans d’autres lieux, comme dans la cavité buccale en particulier, où la salive entraîne sans cesse les parties qui n’adhèrent point à l’ulcération.

La durée de la période spécifique du chancre ne saurait être limitée; cependant, dans le chancre régulier, elle peut se terminer du premier au quatrième septenaire, rarement plus tôt, souvent plus tard. Alors la période de réparation s'annonce par la disparition de l’aréole, si celle-ci existait, par l’affaissement des bords, dont la marge prend une teinte gris pâle à mesure qu'ils se recollent et s'inclinent vers le fond, sur lequel ils projettent bientôt des cercles concentriques de cicatrice; le fond, à son tour, se déterge, et se couvre de bourgeons charnus de bonne nature, tandis que sa base se résorbe et disparaît. ,

Le chancre régulier, qui n’est alors le plus souvent qu’une affection purement locale, peut parcourir ces différentes phases et arriver à une parfaite guérison, sans aucun secours de l’art. |

Cependant, soit dans sa période de progrès, soit dans celle de réparation, le chancre peut dévier de sa marche type et offrir alors des variétés, qui; mal étudiées ou mal comprises, ont pu paraître à quelques observateurs des affections entièrement différentes.

- C’est ainsi que le chancre reste quelquefois superficiel et masqué par une inflammation catarrhale voisine, comme dans quelques cas de balanite, de blennorrhagies urétrales, vaginales, etc.; mais les trois variétés les plus importantes sont: 1° le chancre induré, 2° le chancre phagédéniqne diphthéritique ou pultacé, et 3° le chancre phagédénique gangréneux par excès d’inflammation.

Première variété : chancre induré. — Dans cette variété, la base de l’ulcération s’épaissit et s’indure, comme l'avait déjà bien observé Jean de Vigo et comme l’a si bien rappelé Hunter. L’induration qui survient est ordinairement bien circonscrite, et res-

semble assez, comme le disait Bell, à la moitié d’un pois sec qui serait placée audessous de l ulcération. Cette induration est parfaitement circulaire, quand elle siége dans du tissu cellulaire lâche et qui cède également dans tous les points de sa circonférence ; mais pour peu qu’elle rencontre des tissus plus denses, ou qu’elle éprouve des compressions, elle varie de forme, peut devenir elliptique, ou ressembler à une crête, comme on en voit de fréquents exemples à à la rainure de la base du gland. Dans tous les cas, elle est plus étendue que l’ulcération qu’elle supporte, et, quand elle soulève celle- ci, il en résulte une variété de l’ulcus elevatum. Quoi qu'il en soit, cette induration spécifique du chancre donne au toucher une sensation élastique particulière et caractéristique qu’on reconnaît bien quand où l’a une fois éprouvée, et qu'on ne confond que rarement avec l’ædème dur et le tissu inodulaire, qui s’en rapprochent le plus. Jamais, dans aucun cas, un chancre n’est précédé de cette induration, comme layance M. Babington; bien plus, elle ne survient guère qu'après le cinquième jour de l'infection, et le plus ordinairement plus tard. Ce qui a pu tromper quelques observateurs, ce sont les cas dans lesquels la maladie avait débuté dans un follicule dont ‘ l'orifice avait pu d’abord s’oblitérer ou être le siége d’une très-petite ulcération; ceux où elle avait pris naissance dans le tissu cellulaire, dans un vaisseau lymphatique ou dans un ganglion , circonstances dans lesquelles, comme je l'ai dit ailleurs, il se forme

devient trop abondante, et l'excédant vient recouvrir et protéger le gland dans le temps où on n’en fait point usage; il est probable que cette pro-

autour d’un point infecté une surface de chancre et une coque indurée ou espèce de kyste calleux ; et enfin ceux où il survient des ulcérations consécutives sur les indurations qui peuvent rester après la cicatrisation des premiers chancres.

Quoi qu'il en soit, l’induration de la base et des bords d’un ulcère semble souvent en limiter l'étendue; cependant il arrive quelquefois que les progrès du chancre sont la couséquence d’un excès d’induration, et surtout de la rapidité avec laquelle elle se fait. Les tissus qu’envahit alors cette espèce d’apoplexie plastique sont bientôt détruits, la circulation est ralentie ou complétement suspendue par l’oblitération des vaisseaux, et la gangrène survient, La mortification commence ici dans le centre des points indurés ; elle est en quelque sorte moléculaire, et ne donne jamais lieu à des escarres étendues, à moins d’une autre variété que nous aurons à examiner.

Du reste, l’induration, qui occupe presque toujours la base des ulcères, gagne aussi les bords, qui ne sont plus décollés et qui peuvent donner aux chancres certaines formes apparentes dont on a voulu faire à tort des variétés, telles que le chancre cannelé, etc. Dans quelques circonstances plus rares, les bords seuls étant le siége de Vinduration, il en résulte un anneau, que Wallace désignait sous le nom de syphilis annulaire. Quoi qu'il en soit, le chancre induré est ordinairement indolent et a peu de tendance à se compliquer d’inflammation.

Deuxième variété : chancres phagédéniques pultacés ou diphthéritiques. — Dans cette seconde variété, l’induration si caractéristique dont il vient d’être question manque complétement, et sil existe quelquefois un engorgement de la base et des bords, ce n’est plus qu'un œdème de mauvaise nature. k

Les ulcères qui se rapportent à cette variété, et qui constituent les chancres phagédéniques par excellence (chancres rongeurs ou rongeants), s'étendent plus aisément en surface qu’en profondeur ; il semble que la peau, les muqueuses, et Le tissu cellupaire sous-muqueux et sous-cutané, leur résistent beaucoup moins que les plans aponévrotiques et Les couches musculaires, La forme de ces chancres peut rester arrondie; mais, le plus souvent, labourant les tissus d’une manière irrégulière, ils deviennent serpigineux. Dans ce cas, bien qu’ils puissent en même temps irradier de divers points de leur circonférence, ils s'étendent plutôt vers les régions qui, plus déclives, favorisent la filtration du pus dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux.

Ces chancres offrent du reste, dans bien des circonstances, une analogie frappante avec les diverses variétés de la pourriture d'hôpital. Leur fond, ordinairement inégal, est le plus souvent couvert d’une couche grisâtre, espèce de fausse membrane qu’on prendrait volontiers pour une escarre gangréneuse, mais qui n’est en réalité que le résultat d’une sécrétion diphthéritique particulière. Dans quelques cas, il existe seulement une matière pultacée, irrégulièrement répartie à leur surface, et qui laisse échapper cà et là des bourgeons charnus que des ecchymoses, des hémorragies ou la gangrène détruisent bien des fois avant qu’ils amènent la cicatrisation.

Les bords de ces ulcères sont ordinairement très-minces, irrégulièrement découpés, et perforés dans les endroits surtout où il y a le plus de décollement. Privés de leur tissu cellulaire de doublure, ils sont renversés, ou tout au moins affaissés sur les portions de l’ulcère qu’ils couvrent encore, bien qu’ils puissent être quelquefois épaissis par l'œdème. Leur couleur est généralement brune, violacée, comme celle de l’aréole plus ou moins diffuse qui les circonserit. \

Dans presque tous les cas, les chancres dont je ‘m’occupe ici sont très-irritables, et sont le plus souvent accompagnés de douleurs très-vives et d'inflammation.

Troisième variété : chancres phagédéniques gangréneux. —Dans quelques circons-

DU CHANCRE. 425 tection lui conserve une sensibilité plus vive. Dans l'érection, la verge remplit ordinairement la totalité de la peau qui la recouvre, d’où il résulte

tances, les chancres deviennent la cause, ou se compliquent d’une inflammation suraiguë , dont la gangrène est la conséquence. Ici, l’ulcère spécifique est le plus ordinairement détruit par les progrès rapides de la mortification; et, à la chute des escarres ou du sphacèle, il ne reste plus qu’un ulcère simple, siégeant sur des tissus que

l’œdème ou une inflammation phlegmoneuse peut encore tenir engorgés, mais qui n'offre aucun des caractères de l’induration qui appartient à la première variété.

. Les troïs variétés que je viens de signaler existent souvent seules, ou se combinent diversement entre elles. Mais si le chancre à la période de progrès spécifique peut offrir ces différences, ainsi que de nombreuses nuances intermédiaires, la période de réparation présente aussi ses irrégularités. Souvent elle n’est que partielle, soit sur un point de la circonférence, soit sur un point du fond. Un tiers, une moitié de l’ulcère se cicatrisent, tandis que le reste est encore à la période de progrès, cas dans lequel il n’est pas rare de voir arriver une récrudescence, et l’ulcération regagner les parties qui commencaient à se guérir, comme dans les cas de chancres serpigineux. Mais il est d’autres variétés de cette période dont quelques observateurs ont voulu faire des espèces distinctes d’ulcérations. C’est ainsi que, quelquefois, le fond de l’ulcère s’élève au-dessus du niveau de ses bords, en présentant une surface plus ou moins granulée et convexe, comme on en voit si souvent sur le col utérin, et qu'on rapporte ailleurs encore à une variété de l’ulcus elevatum. D’autres fois, de véritables végétations, plus ou moins bien organisées, succèdent aux bourgeons charnus qu’on n’a pas su réprimer à propos, et donnent lieu à ce qu’on a appelé le chancre fongueux ou végétant. Enfin le chancre peut être cicatrisé et l’induration persister encore, ou bien il peut subir une transformation in situ, passer à l’état de symptôme secondaire, et revêtir le caractère des ulcères de cette période de la syphilis, et plus particulièrement ceux des pustules plates humides ou des tubercules muqueux.

Sans entrer ici dans d’autres considérations qui m’entraîneraient trop loin, il est facile de voir, par ce qui précède, que les signes auxquels on s’est arrêté jusqu’à présent pour établir le diagnostic n’ont qu’une valeur relative, et qu’on se tromperait bién souvent si, comme l'indique Hunter, et surtout comme semble le vouloir d’une manière plus absolue M. Babington, on voulait toujours reconnaitre le chancre à la présence de l’induration de sa base. |

Tous les chancres, à quelque variété qu’ils appartiennent, fournissent du pus contagieux à leur période de progrès ou d’ulcération spécifique, et ce pus inoculé donne lieu à une pustule et à une ulcération toujours les mêmes au début, qu'il ait été fourni par un chancre régulier, par un chancre induré, ou par un chancre phagédénique diphthéritique. Les différentes variations ne se produisent ensuite dans le chancre d’inoculation, comme dans les autres, que sous l’influence des idiosynerasies des malades, des conditions hygiéniques dans lesquelles ils sont placés, des maladies antérieures ou concomitantes qui peuvent exister, et des résultats nuisibles de quelques agents thérapeutiques mal administrés.

L'induration de la base, ou des bords du charñcre, n’a d'importance réelle, dans le diagnostic, que lorsqu'elle existe; car, je Le répète, des chancres privés de ce caractère n’en conservent pas moins toutes leurs propriétés, tant sous le rapport de la contagion, que sous celui de la production des accidents consécutifs.

En somme, les signes pathognomoniques univoques du chancre sont l’inoculation possible avec le pus qu'il fournit à la période de progrès et les symptômes d’empoisonnement général. Mais comme il n’est pas toujours possible de recourir à linoculation pour éclairer le diagnostic, et qu’il n’est pas permis d'attendre les phénomènes

que le repli qui formait le prépuce dans l’état de non érection se trouye développé et est employé à recouvrir le corps de la verge.

Les affections appelées phimosis et paraphimosis étant constituées par un épaississement du tissu cellulaire du prépuce, leur intensité est en proportion de celle de l’inflammation et de l’extensibilité de ce tissu cellulaire. L’inflammation s'élève souvent très-haut, et se montre fréquemment de nature érysipélateuse; en outre, comme dans toutes les parties où le tissu cellulaire est très-lâche, la tuméfaction est considérable; l’extrémité du prépuce étant une partie déclive, la sérosité s’y accumule, ainsi qu’il arrive dans beaucoup de cas où les parties situées au-dessous du point enflammé se gorgent de sérosité, C’est ainsi que dans les inflammations de la jambe ou de la cuisse, le pied se tuméfie communément ou devient œdémateux par suite de linfiltration de haut en bas de a sérosité qui a été extravasée dans une région plus élevée.

Il est très-commun de rencontrer une contraction naturelle de lorifice du prépuce; contraction qui, chez quelques sujets, est tellement prononcée, que ceux dont les organes génitaux sont ainsi conformés sont atteints d’un phimosis naturel et permanent. Cette disposition des parties entraîne de graves inconvénients dans le. traitement, quand un sujet qui présente cette conformation vient à contracter des chancres. Une inflammation diffuse considérable détermine un phimosis morbide semblable au phimosis naturel. w = Le phimosis, soit naturel, soit morbide, peut produire le paraphimosis par le simple retrait du prépuce sur le corps de la verge. La partie contractée, agissant alors comme une ligature autour de la verge, en arrière du gland, ralentit la circulation des parties situées en dehors de la constriction; et détermine une inflammation œdémateuse dans la portion retournée du prépuce. Quand le paraphimosis est seulement l'effet d’une étroitesse naturelle du prépuce, il n’a aucune connexion, même dans les cas de chancres, avec l’état de la constitution et n’est qu’un phénomène accidentel. Toutefois, dans l’un et l’autre cas, le paraphimosis doit être considéré, jusqu’à un certain point, comme une violence locale.

Le phimosis naturel est si prononcé chez quelques enfants , que l’urine ne passe qu'avec difficulté; mais, en général, l’ouverture devient de plus en plus large, à mesure que l’enfant grandit, par suite des efforts fréquemment réitérés qui sont faits pour porter le prépuce au-dessus du gland ; et ainsi se trouvent prévenues les fâcheuses conséquences qui auraient été le résultat de cette disposition vicieuse dans les cas d’affection morbide de cette partie.

L’orifice du prépuce , qui, chez la plupart des hommes , est assez libre

généraux pour se prononcer, on est forcé de s’en tenir, dans le plus grand nombre des cas, à un diagnostic rationnel d'autant plus incertain, qu’on a affaire à des chancres privés d’induration, ou à des ulcérations qui peuvent s’accompagner d'œdème dur. P. Rrcorp.

DU CHANCRE. | 427 pour n’entraîner aucun inconvénient dans l’état naturel, se contracte quelquefois sans aucune cause appréciable, et devient si étroit que l'urine ne peut plus s’écouler au dehors , lors même qu'elle est sortie du canal de l’urètre. Il résulte de là que toute la cavité du prépuce se trouve remplie et distendue par l’urine, ce qui détermine une vive douleur. C’est principalement chez des vieillards que j'ai observé les cas de cette espèce.

Quand le prépuce est dans sa position naturelle, il recouvre entièrement le gland, et pend ordinairement un po au - devant de lui; mais quand ce repli commence à se tuméfier et à s’épaissir, une partie de plus en plus considérable de la peau de la verge est attirée d’arrière en avant sur le gland , et en même temps le gland est repoussé en arrière par la tuméfaction qui comprime son extrémité antérieure. J’ai vu le prépuce faire une saillie de plus de trois pouces au-devant du gland par cette cause ; Son ouverture était considérablement diminuée.

Il arrive souvent que le prépuce se retourne en partie, parce que la membrane muqueuse du prépuce cède plus facilement que la peau qui en forme le feuillet externe, et alors il existe une espèce de collet dans Vendroit où la peau extérieure se termine naturellement. A raison du resserrement de l’ouverture et de la distension des parties, qui sont dans un état de tuméfaction , il est impossible de porter le prépuce en arrière sur le corps de la verge de manière à le renverser et à mettre à découvert les ulcères qui existent à sa face interne.

Cet état du prépuce entraîne souvent des suites graves, surtout quand il y a des chancres derrière le gland. En effet, le gland se trouvant situé entre l’orifice du prépuce et les ulcères, remplit la totalité de la cavité du prépuce , et souvent si exactement que le pus qui provient des ulcères ne peut se frayer un passage en avant entre le gland et le prépuce, de sorte qu’il se forme une collection purulente en arrière de la couronne du gland , et, par conséquent , un abcès qui fait naître l’ulcération à la face interne du prépuce. Cet abcès s’ouvre à l'extérieur, et souyent le gland faisant hernie à travers cette ouverture, la totalité du prépuce se trouve rejetée du côté opposé, ce qui donne un aspect bifurqué à à l'extrémité de la verge.

D'un autre côté, soit que le prépuce, suffisamment mobile et large, soit retenu D enr dans l’état sain, en arrière du gland, soit qu’on le maintienne renversé sur le corps de la verge pour le pansement des chancres, si, -dans l’un et l’autre de ces cas, il survient de Ja tuméfaction tandis qu’il est dans cette situation, il en résulte ce que Yon appelle un paraphimosis. Lorsque le prépuce, après sa tuméfaction, est repoussé de force en arrière, il passe de l’état de phimosis, qui vient d’être décrit, à celui de paraphimosis.

Cette derniere position du prépuce est souvent beaucoup plus pénible que la première, et fait naître des symptômes plus graves, surtout si le paraphimosis a succédé à un phimosis. Cela vient de ce que l’orifice du prépuce est naturellement moins élastique que son feuillet interne

renversé ou son repli externe ; d’où il résulte que quand le prépuce est porté en arrière sur le corps de la verge, la partie qui correspond à cet orifice l’embrasse plus étroitement que toutes les autres parties de Ja peau de la verge, et cela d'autant plus que l’inflammation est plus vive. Le prépuce tuméfié se trouve ainsi divisé en deux bourrelets dont l’un est situé auprès du gland et l’autre en arrière du rétrécissement ou collet formé par l'orifice du prépuce. Ce rétrécissement est souvent si considérable que la cireulation est interrompue dans les parties qui sont situées en dehors, ce qui contribue à augmenter le gonflement , rend le rétrécissement plus intense, et souvent produit la gangrène du prépuce lui-même. L'effet de cette gangrène est quelquefois la séparation de toute la partie morbide, conjointement avec le rétrécissement, ce qu’on peut appeler une guérison naturelle (*). -

Dans plusieurs cas, l’inflammation n’affecte pas seulement la peau de la verge dans laquelle est compris le prépuce, mais elle attaque le corps même de la verge, et produit souvent des adhérences et même la gangrène dans les cellules des corps caverneux, altérations qui détruisent pour toujours l’extensibilité de ces parties et déterminent une courbure latérale de la verge dans les érections. Cette lésion a lieu quelquefois dans tout le tissu cellulaire de la verge, et il en résulte un moignon court et presque inflexible.

Les adhérences de ces cellules ne dépendent pas exclusivement de l’inflammation vénérienne. Elles sont souvent l’effet de diverses autres maladies , et quelquefois elles se forment sans aucune cause visible.

Un homme âgé de soixante ans, qui boitait depuis 20 ans par suite d’une affection goutteuse, a été pris, il y a dix-huit mois, d’une contracture de la partie gauche et supérieure de la verge, qui se recourbe en ce point d’une manière considérable dans les érections ; les érections sont devenues plus fréquentes qu’à l'ordinaire.

Doit-on attribuer cette altération de structure à la goutte, qui, en produisant des adhérences dans les cellules de l’un des corps caverneux, aurait posé une barrière à l’afflux du sang dans ce côté de la verge?

L’irritation goutteuse est-elle la cause de la fréquence anormale des érections (**)?

(*) Un jeune homme entra à l'hôpital Saint-George pour un paraphimosis qui était produit par des chancres situés à la face interne du prépuce. Toutes les parties situées au-devant du rétrécissement formé par le prépuce se gangrenèrent et furent éliminées. Je ne prescrivis rien autre chose qu’un pansement simple. La plaie se cicatrisa trèsrapidement, et le malade quitta l'hôpital, guéri de l'affection locale. Je ne sais si l'absorption s'était effectuée avant l'établissement de la gangrène, car je n'ai plus jamais entendu parler de ce jeune homme, J. HunTer.

(**) Le phimosis à différents degrés peut être congénital, et ne subir aucune modification pendant la durée d’une blennorrbagie urétrale, d’une balanite, ou même de chancres, car lé prépuce » malgré ses rapports avec les parties malades, reste souvent étranger à l’inflammation et à l’ulcération. Cependant, dans un grand nombre

{ 3: . o . Ets “ « . o de cas, qu'il ÿ ait phimosis congénital ou non, le phimosis accidentel survient, dans

DU CHANCRE. 499 des circonstances et avec des particularités importantes à bien connaître , et sur lesquelles Hunter n’a peut-être pas assez insisté.

Si nous examinons les accidents auxquels le phimosis peut succéder, nous trou-

vons qu'il est rarement la conséquence d’une blennorrhagie urétrale. Cependant on le voit survenir dans quelques cas d’urétrite, et plus particulièrement lorsque celle-ci se complique de l’inflammation de quelques vaisseaux lympbatiques de la verge ou de phlegmon et d’abcès des environs de l’urètre, La blennorrhagie externe, surtout lorsque linflammation gagne le feuillet interne du prépuce, est la cause la plus fréquente du phimosis accidentel, Les chancres seuls, sans complication de balanite et de posthite, le produisent bien plus rarement. Mais, en dehors de ces circonstances qu'on peut mettre en première ligne, il en est d’autres qu’on ne doit pas ignorer. C’est ainsi que dans la vérole constitutionnelle, des éruptions diverses peuvent arriver sur le gland et le prépuce; et alors, soit en vertu de l’inflammation qui quelquefois les précède eu les accompagne, soit par le fait de l’hypertrophie des tissus, comme dans les affections tuberculeuses, soit encore par le développement de végétations, le phimosis survient. Ce n’est pas tout : des irritations simples, des fatigues mécaniques, l'herpès et l'eczema si fréquents dans ces régions, peuvent aussi y donner lieu. J'ai vu une fois un phimosis très-intense qui était survenu à la suite de la rupture d’une veine et d'une infiltration sanguine, comme on le voit aussi arriver dans les infiltrations d'urine.

Si, après ces considérations, on étudie le phimosis quant à s4 nature intime, on trouve qu'il dépend ou du développement des parties que le prépuce rénferme, sans que cette enveloppe soit actuellement malade, ou de différentes conditions morbides dans lesquelles celle-ci peut se trouver. Au premier cas se rapportent les végétations, les tubercules, les hypertrophies de natures diverses dont le gland peut être le siége, et qui font que cette partie, que les malades découvraient bien à l’état normal, devient relativement trop volumineuse pour franchir le limbe du prépuce; tandis qu'au second se rattachent les altérations dont cette enveloppe peut devenir le siége. Ici, il ne s’agit souvent que d’un œdème simple, que vient quelquefois compliquer un érysipèle, comme on l’observe à la suite d'applications de sangsues sur la peau de la verge. D’autres fois on a affaire à une véritable inflammation phlegmoneuse, soit qu'une blennorrhagie bâtarde en ait été l’occasion, soit que le phimosis soit survenu à la suite de chancres phagédéniques gangréneux par excès d’inflammation. Dans ces circonstances, des abcès se forment dans l'épaisseur du prépuce lui-même, abcès qui peuvent s'ouvrir du côté de sa surface balanique ou du côté de la peau, en respectant un des deux feuillets, ou bien la totalité de cette enveloppe est traversée par la production d’une escarre ou d’un ulcère qui procède de l’intérieur à l'extérieur. Alors, comme le fait si bien observer Hunter, à mesure que l’orifice du prépuce se rétrécit de plus en plus, la suppuration accumulée entre lui et le gland donne lieu à une collection purulente qui se vide par l'ouverture accidentelle qui survient, et à travers laquelle s'échappe souvent le gland. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que toujours la partie supérieure du prépuce se détruit, la portion inférieure résistant le plus souvent; comme aussi dans un grand nombre de cas l’orifice est épargné. Quelle que soit du reste la cause de ces phimosis aigus, à tendance gangréneuse, si on attend les seuls efforts de la nature, il arrive souvent que, par l& rétention du pus virulent ou ichoreux, le gland et les corps caverneux sont plus tard détruits, quoi-

qu'ils fussent d’abord étrangers à l’affection. Mais, avons-nous dit, les chancres seuls peuvent être la cause du phimosis, et dans ce cas le prépuce peut offrir des différences intéressantes à noter, selon l'étendue et la position des ulcères. Le plus ordinairement , ce n’est que dans un point que le prépuce perd la faculté de se laisser dilater, és le passage du gland, surtout, lorsque les ulcérations siégent à son orie

fice, cas dans lequel le rétrécissement s'effectue, sans qu’il soit besoin. d'autres complications. Une autre circonstance remarquable est celle dans laquelle le prépuce est le siége d’une induration appartenant plus particulièrement au chancre calleux; il n’est pas rare, dans ce cas, de trouver le prépuce avec ses dimensions ordinaires, mais ayant seulement perdu sa souplesse et la possibilité de se renverser, par le fait de cette induration qui le rend comme cartilagineux. Enfin, comme je l'ai dit plus haut, le phimosis est quelquefois la conscquence d’un tissu EL DE développé dans l'épaisseur du prépuce, ou de cicatrices qu’on observe plus particulièrement à son limbe à la suite des différentes pertes de substances qu'il peut subir. Dans quelques cas encore, il existe des adhérences congénitales ou accidentelles entre le gland et le prépuce.

Toujours est-il que, d’ après ce qui précède, on doit diviser le phimosis en permanent et en temporaire. Au premier se rapportent le phimosis congénital et celui qui est la conséquence de cicatrices vicieuses ; au second, toutes les altérations qui, pouvant être guéries, laissent ensuite le prépuce dans des conditions normales. Ces différences ne sont pas inutiles à établir dans la pratique , attendu que si une opération est presque toujours indiquée dans le premier cas, on peut, et on doit même fréquemment s’en abstenir dans le second.

Quant au paraphimosis, qu'il me soit permis de rappeler quelques circonstances pratiques dont il faut tenir compte dans le traitement. C’est ainsi que, le plus souvent consécutif à un phimosis congénital ou accidentel, il peut aussi être primitif, c’està-dire, survenir chez des individus qui ont le gland habituellement découvert. Le paraphimosis qui succède à un phimosis, atteint bientôt son plus haut degré d’intensité; tandis que la marche est au contraire plus ou moins lente et graduelle quand il est primitif. Îl est œdémateux simple, ou œdémateux avec diverses espèces d’indurations , ou franchement inflammatoire. Le paraphimosis peut survenir pendant le cours d’une urétrite, d’une balanite, ou en même temps que des ulcérations de différentes natures. Lorsqu'il est très-intense, les parties qu'il étrangle, comme le fait observer Hunter, s’engorgent, et j'ai vu survenir ainsi la gangrène du gland. Le plus ordinairement cependant, c’est l'anneau du prépuce qui se détruit et s’ulcère ; mais cette ulcération qui tend d’abord à séparer le feuillet muqueux du feuillet cutané du prépuce, n’amène pas toujours d’une manière prompte un véritable débridement. Il en résulte assez souvent des adhérences, des vices de conformation accidentels, et des œdèmes durs persistants. é

Au reste, il faut encore distinguer, sous le point de vue pratique , le paraphimosis réductible du paraphimosis irréductible, et tenir compte des circonstances qui peuvent les accompagner. Mais j'aurai l’occasion d’y revenir à propos du traitement.

P. Rrcorn. |