CHAPITRE L

J'ai fait connaître jusqu'ici les effets du poison syphilitique lorsqu'il - est appliqué sur une surface sécrétante et dépourvue d’épiderme, le but que se propose la nature en produisant ces effets, et enfin les conséquences tant réelles que Supposées de ces effets. Je vais maintenant décrire les phénomènes morbides auxquels il donne naissance lorsqu'il est appliqué sur une surface recouverte par l’épiderme , comme les téguments communs, et l’on verra que ces phénomènes morbides sont très-différents de ceux que j'ai décrits précédemment. Je dois ici faire remarquer que la verge, qui est le siége ordinaire du chancre, est, comme toutes les parties du corps, susceptible d’affections ulcératives, et même, à raison de certaines circonstances, y est plus sujette que les autres parties. En effet, il suffit dans beaucoup de cas que les soins de propreté soient négligés pour qu’il s’y forme des excoriations ou ulcères superficiels. En outre, à l'exemple de presque toutes les autres parties quand elles ont été lésées, cet organe, lorsqu'il a été une fois affecté de la maladie vénérienne, a beaucoup de tendance à s’ulcérer de nouveau. Il faut donc examiner avec beaucoup d’attention les ulcérations qui ont leur siége dans cette partie, puisqu'elle n’est point exempte des maladies communes au reste du corps, et que l’on est porté à considérer comme vénériennes toutes les maladies qu’on y observe.

Les ulcères vénériens ont ordinairement un caractère qui cependant ne leur est pas entièrement particulier, car plusieurs plaies qui n’ont aucune disposition à se guérir, ce qui a lieu pour le chancre, ont'aussi le même caractère : le chancre a communément une base épaissie, et bien que quelquefois l’inflammation commune s’étende beaucoup au delè, cependant l’inflammation spécifique est limitée à cette base. Les ulcères consécutifs sont, en général, faciles à distinguer des ulcères primitifs ou ulcères vénériens que je décrirai ci-après.

C’est une loi invariable que lorsqu'une partie d’un corps vivant est irritée jusqu’à un certain degré, elle s’enflamme et forme du pus qui a

pour objet de repousser la cause de l’irritation. Ce travail s’accomplit avec facilité quand l’irritation s'exerce sur une surface dont la condition

DU CHANCRE. ati naturelle est de sécréter; mais quand elle s'exerce sur une surface à laquelle cette fonction n’a point été dévolue, le travail de suppuration devient plus difficile, car il faut qu’il s’en établisse préalablement un autre qui est l’ulcération. Il en est ainsi non-seulement pour Pirritation commune, mais encore pour les irritations spécifiques qui sont l'effet des poisons morbides , tels que la syphilis et la petite vérole. Le pus varioleux, aussi bien que le pus vénérien, produit des ulcères à la peau; mais quand il affecte une surface sécrétante, il détermine une sécrétion morbide, sécrétion qui diffère dans les diverses parties. Sur la langue, à la face interne de la bouche, sur la luette et sur les amygdales, la lymphe coagulable est sécrétée sous forme d’escarres assez semblables à celles qu’on observe dans l’angine putride; mais dans le pharyÿnx et le long de l'œsophage, c’est un liquide assez épais et offrant l’apparence du pus. Quand l'irritation syphilitique s'exerce sur une surface dont l’épi- dérme est mince et où il se fait naturellement une sécrétion, comme le gland ou la face interne du prépuce, elle se borne quelquefois à irriter de manière à donner naissance à une sécrétion morbide, ainsi qu’on l’a vu plus haut. Mais il n’en est pas toujours ainsi; souvent l’irritation des tissus va jusqu’à Pulcération, c’est-à-dire jusqu’à la production du chancre.

En général , le poison syphilitiqte n'a point la disposition ou la force suffisante pour produire des excoriations à la surface de la peau; si cela pouvait avoir lieu, les symptômes qui en résulteraient seraient probablement au début à peu près, sinon entièrement, semblables à ceux de la gonorrhée; c’est-à-dire qu’ils consisteraient dans un écoulement de pus provenant d’une surface sans épiderme récemment enflammée. En effet, on peut supposer avec raison que le virus produirait sur cette surface excoriée une sécrétion de pus, qui constituerait d’abord une gonorrhée, et qui très-probablement passerait ensuite au second mode d’action ou à l’ulcération, et deviendrait alors un chancre.

Le chancre peut étre produit de trois manières : 1° par l’moculation du poison dans une plaie; 2° par son application sur une surface non sécrétante; et 3° par son application sur un ulcère commun. Quelle que soit celle de ces trois surfaces différentes sur laquelle il est appliqué, le pus produit son inflammation et son ulcération spécifiques, accompagnées d’une sécrétion de pus. La matière qui est produite comme conséquence de ces différents modes d’application est de la même nature que la matière appliquée, PES que l’une ét l’autre sont le produit d’une même irritation.

Le poison produit l'infection beaucoup plus facilement lorsqu'il est mis en contact avec une plaie récente que lorsqu'il est appliqué sur un ulcère, et en cela son inoculation ressemble à celle de Ja variole. 11 n’a pas encore été constaté s’il est des parties de la peau, ou certains organes, qui soient plus susceptibles que les autres de cette espèce d’irritation par voie d'application locale. |

Cette forme de la maladie vénérienne, comme la première, ou la

gonorrhée, est communiquée, en général, aux parties de la génération dans les rapports sexuels; mais toutes les parties du corps peuvent être affectées par l'application du pus vénérien, surtout si l’épiderme est très-mince. |

J’ai vu un chancre de la largeur d’un sixpence, qui s’était formé à la lèvre, sans que le malade pût dire comment il l'avait contracté (*). La verge et principalement le prépuce, qui sont les parties les plus ordipairement affectées par cette forme de la syphilis, sont organisés de manière à en souffrir beaucoup, surtout quand ils ont une grande susceptibilité pour cette espèce d'irritation; leur structure seule entraîne plusieurs inconvénients, indépendamment d’une douleur très - vive, quand ils sont en proie à cette maladie , et retarde généralement la guérison. *

Le poison vénérien ne produit pas si souvent le chancre que la gonorrhée, et je crois qu’on peut donner de bonnes raisons pour expliquer cette circonstance , bien que le chancre ait trois manières de se communiquer, ainsi que je viens de le dire. En effet, dans les cas où la maladie pourrait se communiquer par le contact du pus avec une plaie ou un ulcère, il est rare que les parties soient mises à même d’être infectées; le chancre est donc contracté ordinairement par le même mode d’application que la gonorrhée. Mais l’épiderme n'étant point affecté par le poison et servant de protecteur à la peau, cette enveloppe empêche souvent le poison de venir en contact avec le derme; et même il est presque étonnant que la peau puisse être affectée par le virus syphilitique dans les points où elle est revêtue de l’épiderme, si ce n’est au gland, à la face interne du prépuce, et dans les autres parties où cette membrane est très-mince. Le rapport des cas de gonorrhée à ceux de chancre est comme quatre ou cinq à un.

Chez les hommes, le chancre affecte en général le frein, le A le prépuce, ou la peau du corps de la verge, et quelquefois la partie antérieure du scrotum, mais le plus souvent le frein et l’angle rentrant que forme le gland avec la verge. Si le chancre affecte de préférence ces parties, cela dépend de la manière dont il est contracté et non d'aucune tendance spécifique de ces parties à le contracter plutôt que les autres; et sa prédilection pour le frein, etc., comparativement aux autres parties de la verge, dépend de la forme irrégulière de cette partie, dans les replis de laquelle la matière vénérienne peut séjourner de manière qu’elle à tout le temps de Pirriter, de l’enflammer, et d’y produire l’inflammation suppurative et l’inflammation ulcérative. Au contraire, la matière vénérienne est facilement enlevée de dessus les parties qui font saillie, par

(*) Je ne doute point que ce ne fût un véritable chancre ; en effet, mdépendamment de l'aspect morbide de lulcération, il se forma un bubon dans une des glandes situées au-dessous de la mâchoire inférieure, du même côté que le chancre. Il est trèsprobable que ce furent les doigts mêmes du malade qui portèrent la matière vénérienne. Jon HUNTER,

DU CHANCRE. 413 tout ce qui les touche, et l’on conçoit comment ces dernières parties échappent si souvent à la maladie.

L’'intervalle de temps qui existe entre l’application du virus et la manifestation de ses effets n’est pas déterminé ; mais, en somme, le chancre apparaît plus tard que la gonorrhée. Toutefois, cette circonstance dépend en partie de la nature des tissus affectés. Sur le frein et au niveau de la terminaison du prépuce‘autour de la base du gland, la maladie apparaît ordinairement plus tôt qu'ailleurs, parce que ces parties sont affectées plus facilement que la Surface du gland, la peau de la verge et le scrotum : en effet, dans quelques cas où le gland et le prépuce avaient été infectés en même temps par la même application du virus, le chancre s’est montré plus tôt sur le prépuce que sur le gland.

J'ai vu des cas où des chancres se sont manifestés vingt-quatre heures après l’application du virus, et d’autres où ils ne se sont montrés qu’au bout de sept semaines. Un cas remarquable de cette espèce est celui d’un homme qui n'avait pas eu commerce avec une femmme depuis sept semaines lorsqu'il fut atteint d’un chancre. Ce qui prouva que c'était bien un chancre vénérien, c’est qu’il eut consécutivement une syphilis constitutionnelle et qu’il fut obligé d’avoir recours à un traitement mercuriel. Un officier fut atteint dns chancre qui apparut deux mois après toute relation sexuelle. Après les derniers rapports qu'il eut avec une femme, il fit une marche de plus de cent milles, après laquelle apparut ce chancre, qui ne céda qu’à l’emploi du mercure.

Cette affection, comme la plupart des autres inflammations qui se terminent par une ulcération, débute par une démangeaison locale. Si c'est le gland qui est enflammé, il apparaît en général une petite vésicule remplie de pus, sans induration notable ou inflammation apparente, et avec très-peu de tuméfaction, attendu que le gland se tuméfie moins facilement sous l'influence de l’inflammation que plusieurs autres parties, surtout le prépuce ; de même, les chancres qui siégent sur le gland sont moins douloureux et entraînent moins d’inconvénients que ceux du prépuce. Mais si la maladie attaque le frein, et surtout le prépuce, il se manifeste bientôt une inflammation plus considérable que dans le-premier cas, ou au moins les effets de l’inflammation s'étendent davantage et sont plus apparents. Ces parties étant constituées par un tissu cellulaire très-lâche se prêtent facilement à l’infiltration des liquides extravasés; la sympathie de continuité v prend naissance aussi plus facilement. Le prurit se change graduellement en douleur ; dans quelques cas la surface du prépuce s’excorie et ensuite s’ulcère; dans d’autres, il apparaît, comme sur le gland, une petite vésicule où un petit abcès, qui forme un ulcère. Il survient un épaississement local qui d’abord et tant qu’il est de nature vraiment vénérienne , est très- circonscrit , ne se perd point d'une manière graduelle et insensible dans les parties environnantes, mais se termine brusquement. Sa base est dure et ses bords un peu proéminents. Quand le chancre débute sur le frein ou dans son voisinage, cette partie est ordinairement détruite entièrement, ou perforée par

414 DU CHANCRE, l'ulcération , ce qui offre des inconvénients pouf le traitement, de sorte qu'il serait préférable , dans de tels cas , que le frein fût divisé d’abord (*).

Lorsque le virus est appliqué sur un point de la peau où l’épiderme est plus dense que celui du gland ou du frein, par exemple sur la peau du corps de la verge ou sur la face antérieure du scrotum, parties qui sont très-exposées à l’application du pus vénérien, le chancre apparaît ordinairement sous la forme d’une vésicule, qui ke plus souvent se recouvre d’une croûte, à cause de l’évaporation du liquide qui y est contenu. La croûte est généralement enlevée par le frottement, ou arrachée, et il s’en forme une nouvelle plus large que la première. Je crois que l’inflammation qui accompagne ces derniers chancres est moins considérable que celle qui accompagne ceux du frein et du prépuce, mais qu’elle est plus intense que celle qui coïncide avec ceux du gland.

Lorsque rien n’arrête les progrès de la maladie, et que celle-ci vient à participer de l’inflammation qui est particulière à la constitution du malade, elle devient, dans beaucoup de cas, plus diffuse, et peut aller souvent jusqu’à donner naissance à des symptômes douloureux, tels que le phimosis et quelquefois le paraphimosis, qui retardent beaucoup la guérison. Mais il y a toujours une induration propre au poison, qui entoure les ulcères, surtout ceux qui se sont formés sur le prépuce.

Quand ces ulcères sont en voie de formation et après qu’ils se sont développés, c’est-à-dire dans la période inflammatoire, il n’est pas rare de voir l’urètre sympathiser avec eux et faire éprouver une douleur lancinante, surtout quand le malade urine; mais je ne saurais décider si l’'urèêtre peut être ou non le siége d’un écoulement, sous l’influence d’une telle cause. S’il ne s’établit jamais d'écoulement que quand la maladie envahit positivement l’urètre, on doit supposer que cette sympathie n’est pas réellement inflammatoire; ou au moins, si elle est portée assez loin pour produire de Pinflammation, celle-ei n’est-elle point de nature spécifique. Toutefois, ilest possible que dans les cas où il y a une gonorrhée précédée par un chancre, cette gonorrhée soit un effet sympathique et non une maladie qui dérive de l'infection primitive ou du contact du pus fourni par le chancre. La remarque suivante démontre que la sensation perçue dans l’urètre, dans les cas où il n’y a point d'écoulement , dépend de la sympathie, et non de ce que l’urètre aurait été envahi par la maladie dans le moment où la matière vénérienne agissait pour produire un chancre : j'ai vu plus d’une fois, dans des cas où le siége du chancre s’était ouvert une seconde fois et où aucune infection nouvelle n’avait été contractée, que le malade éprouvait le même prurit, ou douleur légère,

(*) On lit dans l'édition de Home : « L'excoriation ou la plaie Print peut se cicatriser, bien qu’infectée ; et devenir ensuite un chancre. Un homme s’ excoria, dans l'acte du coït, tout le pourtour de la racine du prépuce, et au bout de deux jours tout était guéri. Mais il se forma en un point un chancre à base indurée, qui céda

promptement à l'emploi du mercure. Une chose semblable a lieu dans l’inoculation de la: variole, »

DU CHANCRE. 415 dans lurètre, avant qu'aucune sécrétion purulente se fût formée dans les

ulcérations commencantes. En vertu de la même connexion qui existe

entre ces parties, J'ai vu un chancre, en se développant sur le gland, guérir d’une manière absolue un suintement habituel et une irritation qui existait dans toute la longueur de l’urètre; cette irritation était si considérable, que j'avais soupconné l'existence d’un rétrécissement; mais l’introduction d’une bougie me démontra qu’il n’en était rien.

L'urèêtre sympathisant avec le'chancre, les testicules et le scrotum s'affectent par sympathie avec l’urètre. J'ai vu cette sympathie s’étendre à tout le pubis et devenir si intense, qu’il suffisait de toucher légèrement les poils qui recouvrent cette région, pour prguire une sensation désagréable et même de la douleur.

En parlant des effets locaux ou immédiats de la maladie vénérienne, j'ai dit qu’il est rare qu’ils soient entièrement spécifiques , mais qu’ils

. participent et de l’inflammation spécifique et de l’inflammation constitu-

tionnelle ; c’est pourquoi il est toujours indispensable de faire attention à la manière dont le chancre apparaît à son début, ainsi qu’à la marche qu’il suit, car on peut découvrir par là quelles sont les conditions où se trouve alors la constitution. Si l’inflammation s'étend rapidement et devient considérable, cela indique que la constitution est plus disposée à l’inflammation que cela n’a lieu ordinairement; si la douleur est trèsvive, cela indique une grande disposition à l’irritation. Il arrive aussi quelquefois que les chancres commencent de très-bonne heure à former des escarres ; quand il en est ainsi, c’est qu’il y a une tendance très-pro-

noncée pour la gangrène.

Ces symptômes additionnels font connaître l’état de la constitution et servent de guides dans la détermination du traitement qu’on doit suivre.

Quand il y a une perte considérable de substance, soit par suite de la formation des escarres, soit par l’ulcération, il n’est pas rare de voir survenir une hémorragie abondante , surtout si l’ulcère a son siége sur le gland. Il semble, en effet, que dans cette partie , l’inflammation adhésive ne se développe point assez pour faire adhérer ensemble les parois des veines du gland de manière à empêcher que leur cavité ne soit mise à découvert , de sorte que le sang s’échappe de ce qu’on appelle le corps spongieux de l’urètre. L’ulcération ou la gangrène pénètre quelquefois jusqu’au corps caverneux, ce qui produit le même accident (*).

(*) Dans ce chapitre, Hunter a tracé avec sa sagacité.et sa précision ordinaires les véritables caractères de l’uleère syphilitique primitif; au moins sa description s’applique-telle à la grande majorité des cas; et elle a d'autant plus de valeur, qu'il n’a pas tiré ses signes distinctifs simplement des apparences extérieures, qui, bien que frappant les yeux, ne peuvent guère se communiquer par le langage, mais des lois qui président à la manifestation des effets du virus vénérien et donton peut reconnaître l’action lors même que les apparences sont différentes.

L'application du virus vénérien sur nos tissus entraîne deux phénomènes morhides, l'induration et l’ulcération ; ces deux conséquences semblent être distinctes et

$ I. Du phimosis et du paraphimosis.

La cause du phimosis et du paraphimosis est un épaississement du tissu cellulaire du prépuce, déterminé par une irritation qui est de na-

indépendantes l’une de l’autre, car bien qu’elles existent généralement réunies, on les trouve quelquefois isolées, l’une ou l’autre manquant dans quelques Cas. Quoique l'induration ne’soit pas toujours aussi évidente que l’ulcération, elle est, en somme, plus constante, plus caractéristique, plus spéciale et plus tranchée dans son aspect. C’est donc avec raison que Hunter a insisté plus particulièrement sur l’ épaississemeut de tissu comme signe distinctif de l’ulcère syphilitique primitif.

On ne peut guère ajouter à la description qu'il donne de cet épaississement particulier. Il est, dit-il, « très-circonscrit; il ne se perd point graduellement et d’une manière insensible dans les parties environnantes, maïs il se termine brusquement. » Ces caractères, bien que masqués en partie quelquefois par d’autres circonstances concomitantes, il les conserve dans toutes ses périodes.

L’épaississement de tissu précède, en général, l’ulcération. Le premier effet de : l'infection vénérienne est de produire cette modification particulière dans la texture

de la partie. Le second effet est de produire l’ulcératien de la portion indurée. Le caractère de l'infection vénérienne primitive est essentiellement une iuduration passant ensuite à l’uülcération. Dans la première période de l'existence d’un chancre, cette succession est moins appréciable, parce qu'il y a fréquemment à cette époque une ulcération superficielle et commençante avec très-peu d’épaississement apparent; mais dans les progrès de la maladie les deux périodes deviennent, en général, très-faciles à distinguer l’une de l’autre. Si l'on observe attentivement l’ulcère, on remarque que l’épaississement devient de jour en jour plus distinct et plus étendu, jusqu’à ce que l’ulcère ait revêtu le véritable caractère syphilitique , c’est-à-dire qu'il soit situé sur une base indurée. L'induration environne l’ulcère de toutes parts; elle est à la fois au-dessous et autour de lui; elle lui forme en quelque sorte un lit, et en même temps, elle encadre son bord de manière à lui servir partont de moyen d’union avec les parties saines environnantes. Dans le fait, elle indique la partie la plus récemment infectée, éelle qui n’a pas encore passé à l’état d’ulcération. Dans les progrès de la maladie, c’est l’induration qui s'étend d’abord, de sorte qu'aucune partie n’est comprise dans l’ulcère sans avoir passé préalablement par cette modification de texture. L’ulcère syphilitique primitif est rarement stationnaire. L’ulcération en elle-même peut être stationnaire, mais une observation attentive fait reconnaître une augmentation graduelle de la base épaissie, ce qui prouve avec autaut de certitude que l’agrandissement de l’uleération elle-même, que le virus s’étend d’une manière constante.

Ces remarques expliquent certaines variations accidentelles qui s’observent dans l'aspect des ulcères vénériens, ka qui, faciles a comprendre quand on lesexamine de près, embarrassent beaucoup” ceux qui basent leur diagnostic uniquement sur les apparences extérieures.

Il n’est pas très-rare de voir un ulcère vénérien primitif revêtir les caractères sui-

‘vants : Une portion du prépuce, environ de la grandeur d’un sou d’argent, s’épaissit légèrement de manière à perdre sa souplesse nafurelle; la surface peut en être légèrement excoriée. En peu de jours, si la partie est tenue très-propre, l’excoriation : peut disparaître dans beaucoup de cas ; mais l’induration augmente progressivement, prend un caractère plus déterminé, et forme à la fin une grande masse aplatie de la largeur d’une demi-couronne, si inflexible et si roide, que le prépuce ne peut être renversé qu'avec beaucoup de difficulté. Il peut n’y avoir ni sensibilité morbide,

| DU CHANCRE. 417 ture à produire une inflammation très-vive et très-diffuse, et qui ellemême est ordinairement l'effet d’un chancre situé dans cette partie.

ni inflammation; tantôt il n’y a point d’ulcération du tout, tantôt il n’y a qu’une légère excoriation brunâtre de la surface. Cependant c’est une altération syphilitique. Si les antisyphilitiques ordinaires ne sont point administrés, tous les doutes sur ce sujet seront dissipés au bout de huit ou dix semaines par l'apparition de symptomes counstitutionnels très-évidents.

Dans ces cas, l’aspect de la partie malade n'offre point de ressemblance manifeste avec celui du chancre ordinaire; mais la différence est plus apparente que réelle, Le virus vénérien produit son induration habituelle ; mais, à raison de la lenteur de la marche de la maladie et de l’absence d’inflammation, la portion indurée ne passe pas à l’état d'ulcération. A cette seule exception près, le cours de la maladie est le même que celui d’un chancre ordinaire. L'accroissement de l’induration est progressif tant que le mercure n’est point administré. Dès que la constitution est affectée par ce médicament, la masse épaissie commence à diminuer de volume, et elle disparaît graduellement de la circonférence au centre, exactement comme l’induration que

laisse le chancre après lui. Comme une nouvelle preuve de l'identité de ces deux

maladies, on peut citer cette circonstance que, malgré l'absence d’ulcération, la surface contiguë est souvent affectée de la même manière : une induration semblable est produite dans la partie du gland qui est en contact avec la tumeur primitive, ou sur la nyimphe opposée quand la maladie a pour siége une des nymphes chez la femme.

. D’un autre côté, la marche habituelle de la maladie syphilitique peut être inter vertie d’une manière opposée. L’ulcération peut être assez rapide pour prendre les devants sur l’induration, et pour la détruire aussi promptement qu’elle est formée. On voit fréquemment, surtout sur la face externe du prépuce, des ulcères qui s’étendent rapidement, tantôt par gangrène, tantôt par ulcération, déterminent une suppuration abondante, et présentent un peu d’inflammation à leur pourtour, mais ne s’'accompagnent que peu ou même point de l’iuduration caractéristique. Mais l’absence de ce caractère distinctif des ulcères vénériens n’est qu’accidentelle et est occasionnée par la rapidité des progrès de l’ulcère. En effet, si l'extension de l’ulcère est enrayée par des moyens locaux, ce qui peut souvent s'effectuer, l’induration environnante apparaît et devient chaque jour plus évidente, jusqu'a ce que ses progrès ultérieurs soient arrêtés par les agents thérapeutiques qui agissent directement sur le virus, et qui détruisent ainsi la cause d’où elle tire son origine.

Il est évident que ces variations accidentelles ne détruisent point la vérité de cette proposition générale, savoir, que le résultat naturel de l'infection vénérienne est une induration passant à l’état d’ulcération. Mais dans l'application pratique de ce principe comme moyen de j juger de la véritable nature d’un ulcère, il faut prendre en considération quelques circonstances qui souvent modifient les apparences et

rendent le diagnostic embarrassant.

La véritable induration vénérienne est « circonscrite, et se termine brusquement; » mais quand elle est accompagnée de beaucoup d'inflammation, ces caractères ne sont pas appréciables. L’épaississement spécifique se confond avec l’épaississement général causé par l’inflammation, et ne peut se distinguer de celui qui accompagne les ulcères communs. On ne peut constater son existence d’une manière évidente et incontestable avant que l'inflammation générale soit dissipée ou atténuée; alors, quand la lymphe a été absorbée à l'entour du siége de la maladie, il reste encore dans le point occupé par l’ulcère, une base et une circonférence indurées offrant un bord bien défini et cessant brusquement.

Toutefois, cette irritation et l’inflammation qui en résulte envahissent quelquefois le prépuce , lors même que la maladie se présente sous la forme

Des ulcères qui se trouvent dans de mauvaises conditions, bien « que libres de tout virus spécilique, peuvent s ’entourer d’un épaississement de tissu. Si la surface de l'ulcère est gangréneuse, sa base peut être indurée. Dans de tels cas, il est quelquefois impossible de dire de prime abord avec certitude si l'on doit attribuer l'épaississement à la présence du virus vénérien, ou s’il est la simple conséquence des mauvaises conditions de l’ulcère. En général, on doit suspendre son jugement et employer des moyens locaux propres à faire disparaître l’état gangréneux. Quand on a obtenu ce résultat, dans les ulcères simples, linduration qui était produite par l'irritation gangréneuse disparaît en même temps que cette dernière; dans les ulcères vénériens, quoique la surface de l’ulcère ait subi la même modification, cependant linduration persiste et continue à s'étendre; ensuite l’ulcère prend de nouveau un mauvais aspect et peut même redevenir gangréneux.

Il est donc évident que pour “établir le diagnostie d’un ulcère syphilitique il faut moins s'appuyer sur l'aspect extérieur de l’ulcère à une époque donnée de son existence, que sur sa marche et sur ses progrès. Plusieurs circonstances peuvent mettre de la confusion dans les caractères extérieurs de la maladie, à une période quelconque, et induire le chirurgien en erreur; mais il est presque impossible qu'il se trompe sl suit attentivement la marche de la maladie, et s’il fait usage des moyens que nous avons d'éviter les causes d'erreur. Si lulcère est vénérien, il ne tardera pas à reconnaître les modifications de texture qui décèlent l'infection syphilitique, savoir, l'induration d’abord, et séconudement l’ulcération.

Je ne prétends point dire que les autres caractères des ulcères vénériens doivent être négligés dans l’établissement du diagnostic. L’aréole d’un rouge brillant qui les encadre; leur mode d'extension qui se fait également dans toutes les directions; la tendance que manifeste le pus qui s’en écoule à produire des ulcères semblables sur les surfaces avec lesquelies il se trouve en contact; toutes ces circonstances constituent autant de signes distinctifs importants et doivent être prises en considération. Mais il arrive souvent que ces moyens de diagnostic ne peuvent trouver leur applieation. Souvent l’inflammation environnante rend l’aréole rouge plus obscure et même entièrement inappréciable. Des ulcères qui ne sont point vénériens s'étendent quelquefois régulièrement et uniformément du centre à la circonférence. Dans les cas où les soins de propreté sont remplis exactement et où on ne laisse pas le pus se rassembler, il ne se forme point d’autres ulcères, et le chancre primitif reste seul. En somme, le caractère et la marche de l’induration constituent le moyen de diägnostic qui offre Le plus de certitude, celui qui peut s’observer le plus généralément.

Mais on ne doit pas oublier qu'il y a une classe d’ulcères vénériens à laquelle la description qui vient d’être donnée ne s'applique point. Däns les ulcères appelés phagédéniques , les progrès de l’ulcération ne sont point précédés par l'induration vénérienne , et cette induration ne s’observe point après que lulcère est cicatrisé. Les autres signes distinctifs manquent aussi: L'extension se fait irrégülièrement, un des bords s'étendant, en général, tandis que l’autre se cicatrise; et le pus ne communique pas l'infection aux parties sur lesquelles on le laisse séjournèr. Cependant, ces ulcères sont indubitablement Le résultat d’un coit impur et sont suivis de symptômes constitutionnels; de sorte qu'il est difficile de nier leur origine vénérienne, bien que les lois qui les régissent soient très-différentes de celles qui président à la marche des chancres ordinaires. Les ulcères phagédéniques sont rares en comparaison de ces derniers, La description de Hunter s'applique à quarante-neuf cas sur cinquante, et sa valeur pratique ne perd presque rien à l’existence accidentelle des ulcè-

DU CHANCRE. 419 que je ceidère comme une gonorrhée du gland et du prépuce (page 206) $ et quelquefois même dans la gonorrhée ordinaire; mais c’est dans les cas

res phagédéniques, qui peuvent étre facilement reconnus aux caractères qui leur appartiennent en propre; et dont une description plus particulière sera donnée ciaprès: G: G: B.

Le chancre est à la vérole ce que la morsüre du chien enragé est à l'hydrophobie; èt,; à moins d’hérédité, il #’est pas de syphilis constitutionnelle sans cet accident primitif obligé.

Cette proposition, comme on le voit, est contraire à la doctrine de Hunter ét à l'opinion de ceux qui ont suivi les mêmes errements. Je ne reviendrai pas ici sur ce que j'ai dit ailleurs pour prouvér, d’une manière incontestable, que la blennorrhagie et le chancre sont detix affections différentes, non-seulement quant à leur cause, mais encore quant à leurs effets: Ce que je dois établir, c’est qü'il n’est pas vrai que le chancre soit du $eul domaine des surfaces non sécrétantes; et que du moment où le virus Syphilitique agit sur une muqueuse ; il ne puisse plus y produire cette ulcération. Cé qui est conforme à l’observation rigoureuse, c’est qu'il faut des conditions accessoires pour que lé virus produise ses effets Spéciaux, et que ces conditions se rencontrent plus facilement sur là peau et sur les muqueuses dont la texture se rapproche de celle du derme, que partout ailleurs. Mais si ces conditions s’observent plus rarement sur les muqueuses proprement dites, elles n’en existent pas Moins, dans quelques circonstances, de manière à permettre le développement de l’ulcère syphilitique sur tous les points qui peuvent être soumis directement à la contagion. C’est ainsi qu’on rencontre le chantre, non-seulément sur les différentes régions de la peau sans exception, mais encore sur là muqueuse de la partie inférieure du rectum, dans toute l'étendue du vagin, sur le col de l'utérus, dans la cavité même de cet organe, dans l’urètre de l’homme et de la femme à différentes profondeurs, dans la cavité buccale, sûr le bord libre des lèvres, à leur face interne, Sur celle dés joues, sur la langue, sur les paroïs postérieure et supérieure du pharynx, et enfin sur la muqueuse palpébrale et oculaire. Dans tous les points que jé viens de citer, j'ai trouvé le chancre régulier, soit sur le vivant, soit sur le cadavre; et les observations authentiques recueillies à ma clinique de l'hôpital des vénériens, ont été publiées dans mon Traité pratique des maladies vénériénnes.

Pour quele virus syphilitique agisse, il faut qu'il soit introduit sous l’épiderme ou l’épithélium, qu’il s’insinue dans un follicule béant, qu'il soit appliqué sur une surface dénudée ôu excoriée, qu'il pénètre dans üne solution de continuité, dans une plaie, ou qu’il atteigne par ces voies le tissu cellulaire, lés vaisseaux lymphatiques ou les ganglions. Cependant, pour qu’une de ces parties s’infecte, il faut que le pus contagieux soit laissé un certain temps en contact avec elle, sans subir d’altération pendant son séjour. Sur des tissus protégés par un bon épiderme ou un bon épithélium, lé virus reste ordinairement sans effet; mais Hunter a peut-être poussé trop loin la confiance à ce sujet; car si du pus contagieux peut rester longtemps sur une | peau intègre, sans l’altérer , il arrive encore assez souvent qu il finit par Pirriter, l’excorier même à la manière de toutes les sécrétions morbides âcres qui viennent à souiller le derme, ‘et à la suite dé ces excoriations, jusque-là simples, de véritables inoculations peuvent avoir lieu, ainsi que des chancres successifs, tels qu’on les observe tous les jours chez des malades qui d’abord n’en présentaient qu’an. De même, sur des surfaces, quelles qu’elles soient, peau ou muqueuse, constamment baignées ou lavées par des sécrétions normales ou morbides, la cause contagicuse peut rester sans effet, faute de pouvoir les atteindre à travers l'enduit qui les pro- - tége, ou parce qu'elle a été altérée, ou trop tôt entraînée par ces sécrétions. IL a’y

de chancres du prépuce qu’elles se développent le plus fréquemment. Quand cette tuméfaction du prépuce est la conséquence d’un chancre, on

à pas d’autres prédispositions locales ou générales au chancre. Mettez matériellement tous les points de la peau et des muqueuses accessibles, dans des conditions telles que le pus virulent les pénètre et y séjourne , et vous ne trouverez plus ni idiosyncrasies privilégiées, comme quelques personnes le croient, ni tissus ou régions invulnérables. Si le frein , si le limbe du prépuce et la portion du feuillet interne de cette enveloppe qui se porte sur la base du gland, sont plus souvent affectés de chancres, c’est que ces régions sont aussi celles qui, dans les rapports sexuels, s’éraillent ou se déchirent avec le plus de facilité. Il en est de même chez la femme pour la fourchette et les environs des caroncules myrtiformes, et, dans les deux sexes, pour les points de l'anus que coupe la ligne médiane, et plus particulièrement pour la partie antérieure de cet orifice en arrière du raphé.

Si, à propos de la production des chancres, Hunter était remonté des effets aux causes d’une manière plus rigoureuse, il aurait vu, comme moi, que la plupart des femmes qui ne communiquent que des blennorrhagies ne sout actuellement affectées que d’écoulements, ou même que souvent elles n’ont rien du tout; et que sil en est qui aient alors des chancres, la blennorrhagie qui en est la conséquence chez l’homme, est ou le résultat d’un chancre urétral ou le produit d’une simple inflammation catarrhale, telle que nous savons que le pus du chancre peut en déterminer quelquefois. Si la blennorrhagie était un des effets spécifiques du virus qui produit le chancre ,-elle serait aussi rare qu’elle est commune ; car, n’en déplaise aux mânes de Hunter, les écoutements blennorrhagiques sont dans des proportions autrement élevées que le chiffre qu’il a donné. Le grand nombre des blennorrhagies s’explique aisément, quand on songe que toutes les causes des inflammations catarrbales peuvent les produire, et qu’il n’est pas de raisons qui empêchent qu’elles ne puissent à la rigueur se développer spontanément. D'un autre côté, on se rend compte de la plus grande rareté relative des chancres, quand on se rappelle les conditions nécessaires à leur développement. Du reste, chez les gens du monde qui s’observent et se soignent, la blennoxrhagie est considérablement plus fréquente que les chancres, et le nombre de ceux-ci ne s'accroît un peu que chez les gens des classes inférieures moins en garde et moins soigneuses. Qui pourrait dire le nombre des écoulements contractés dans des rapports non suspects, ou qui ne devraient pas l’être ; écoulements qu'on nomme alors bénins ou qu’on décore, sans autres raisons, du titre vulgaire “et banal d’échauffements ? Maïs pour ce qui regarde le chancre, est-il quelqu’un qui woulût le considérer comme un ulcère simple, par cela seulement qu’on ne croirait pas devoir suspecter la moralité de celle qui l'aurait communiqué ?

J'ai prouvé d’une manière incontestable que le pus virulent agissait toujours de la même manière, quel que fût le siége de l’ulcère primitif dont il provenait ; qu’il n’était pas besoin des rapports sexuels pour qu'il donnât lieu à ses effets spécifiques ; que pour produire ceux-ci il n’était pas non plus nécessaire qu'il fût récemment sécrété et doué encore de chaleur. En effet, les chancres de toutes les régions, sans exception, fournissent le pus contagieux spécifique; les résultats de l’inoculation artificielle sont plus certains que ceux de la contagion ordinaire, et on peut inoculer du pus virulent qui a été conservé longtemps dans des tubes, comme on inocule le virus vaccin.

Jai démontré expérimentalement que la formation du chancre n’était pas précédée d’ane incubation, et que du moment où la cause spécifique était mise en contact avec les tissus , de manière à ce que ceux-ci pussent s’infecter, un travail incessant s’établisgait pour arriver sans interruption, d’une manière plus ou moins régulière et rapide,

DU CHANCRE. | 421 doit admettre qu’il y a dans la constitution une disposition irritative. En effet, il y a dans ce phénomène pathologique quelque chose de plus

à la production de lulcère complet; ainsi qu’on peut le voir dans l’histoire de l’inoculation artificielle (*).

Mais si l’expérience rigoureuse ne permet plus d'admettre l’incubation pour les accidents primitifs, prise dans un sens absolu, il faut aussi de nécessité nier les temps d’incubation relatifs aux différents tissus. Seulement il est des parties qui, par leur organisation propre ou par des circonstances accessoires » Se prêtent plus aisé ment que d’autres aux états morbides , et dans lesquelles, par exemple, on voit linflammation, l’ulcération, la suppuration marcher plus vite que partout ailleurs, sans que ces différences dans la rapidité avec laquelle la maladie parcourt ses phases puissent être rapportées, commele veut Hunter, à des différences de temps d’incubation.

On conçoit du reste l'apparition tardive de quelques chancres, non-seulement par le fait d’une évolution beaucoup plus lente chez certains individus et dans certaines régions, mais encore par diverses circonstances qu’on ést à même d'observer tous les jours. C’est ainsi que beaucoup de malades ne s’apercoivent de l’existence d’une ulcération que lorsqu'elle a déjà acquis un assez grand développement, ou qu’elle est devenue douloureuse; que d’autres voient survenir des chancres successifs et à des époques plus ou moins éloignées de la première infection et de l’apparition du premier ulcère, par suite d’inoculations postérieures, dues au pus que celui-ci avait fourni pue tard, et qui, pour agir, attendait dans son voisinage, les conditions locales dont j'ai parlé plus haut. fi

C’est de la même manière que des chancres peuvent être produits par une sécrétion blennorrhoïde fournie par une muqueuse voisine, affectée de chancres profonds, qui, existant les premiers, deviennent quelquefois la cause d’un écoulement. En se souvenant encore que le pus virulent peut rester longtemps séparé de l’ulcère qui l’a produit, sans que ses propriétés contagieuses se perdent, et qu'il peut séjourner sans action sur les tissus , jusqu’à ce que ceux-ci lui offrent une porte d'entrée, on se rendra compte aisément de ces chancres que Hunter a vus arriver sept semaines après le coït infectant, ainsi que des blennorrhagies qui ont pu les suivre ou les précéder.

Dans tous les cas, il est permis de dire, contrairement à ce qu’avance Hunter, que le chancre se montre plus tôt à la suite de sa cause spécifique, que la blennorrhagie proprement dite n’arrive après les causes diverses qui peuvent lui donner lieu.

Mais, pour bien s'entendre sur l’histoire du chancre, il est des distinctions importantes que je crois utile de rappeler ici.

Le chancre n’a pas de prodromes; la démangeaison n est pas constante; elle appartient plutôt à d’autres maladies qu’à celle-ci, et surtout aux éruptions herpétiques et eczémateuses, si communes aux organes génitaux et si souvent causé d'erreurs. Lorsque la démangeaison survient, elle accompagne plutôt les débuts du chancre qu’elle ne les précède.

Le chancre ne débute pas toujours de la même manière, Si le pus virulent est introduit sous l’épiderme ou l’épithélium, il en résulte une pustule (**); s’il pénètre dans

,(°) Voir mon Traité pratique des maladies véngriennes , page 89.

(**) I est curieux de voir M. Gibert, qui nie le début pustuleux du chancre, écrire, page 258 de son Manuel des maladies de la peau ( édition 1839) : ,« L’inoculation par la lancette du virus vénérien est suivie d’une pustule à laquelle succède un uleère qui a tous les caractères du chancre.»

11 me semble qu’une fois ce point admis, mon savant confrère aurait bien pu convenir qu’il n’est pas difficile que dans des rapports sexuels, ou autres, il puisse se rencontrer une circons= tance analogue à celle que fait naître la lancette, c’est-à-dire, linsinuation du pus sous l’epiderme #". ‘Hons

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