IL

l’on ne peut obtenir que le malade garde le lit, il faut au moins, s’il est possible, maintenir la verge relevée contre l'abdomen; mais c’est une chose qu’il est difficile d'exécuter lorsque le malade est obligé de marcher, et les liquides extravasés s’infiltrant de haut en bas et s’accumulant dans le prépuce, contribuent souvent plus que l’inflammation elle-même, à rendre impossible le renversement de ce repli.

Lorsque le phimosis morbide est complétement étabii, il faut prendre les mêmes précautions; mais comme les ulcères qui lont produit ne péuvent étre pansés d’après les procédés ordinaires, il faut avoir recours, soit à des topiques que l’on emploie sous forme d’injection, soit à l’opération pour le phimosis. Si l’on se bortie aux injections , il faut les renouveler souvent, car elles ne constituent que des applications temporaires.

Le topique que l’on emploie sous forme d’injection doit être une préparation mercurielle, soit le mercure cru incorporé dans une épaisse solution de gomme arabique qui contribue à faire séjourner une certaine” quantité de l'injection entre le gland et le prépuce, soit le calomel mêlé avec la même solution et une dose déterminée d’opium. Il n’est pas nécessaire de mettre beaucoup de précision dans les proportions ‘de ces médicaments. Mais si l’on choisit pour injection une solution de sublimé corrosif, il faut faire quelque attention au degré de concentration du liquide. Un grain de sublimé pour une once d’eau produit une solution, en général , assez forte pour la sensibilité des parties; et si cette injection produit trop de douleur, on peut l’affaiblir en l’étendant avec de l’eau. Après que les parties malades ont été nettoyées aussi bien que possible avec cette injection, il est nécessaire d’y introduire quelque autre topique mercuriel qui puisse y séjourner jusqu’à ce qu’elles aïent besoin d’être nettoyées de nouveau, ce qui ne doit pas tarder à arriver. Les préparations mercurielles qui ont été citées plus haut conviennent très-bien pour remplir cette indication; mais je doute qu’il soit convenable d'employer dans ces cas des injections ou des topiques irritants.

Toutes les fois que le malade urine, il doit, pour laver les parties malades , fermer l’orifice du prépuce de manière à forcer le liquide de refluer entre le prépuce et le gland. Immédiatement après, il faut renouveler l’application du topique mercuriel; autrement ce lavage serait nuisible, car l’urine emporte le médicament qui a été appliqué antérieurement. Mais dans beaucoup de cas, les parties sont tellement sensibles que ce lavage n’est pas praticable. |

Il faut appliquer un cataplasme fait avec de la farine de graine de lin, soit seule, soit unie à partie égale de mie de pain, et délayée dans de l’eau ‘contenant un huitième de laudanum. Mais avant cette application, ét

mettant pas l’adhérence. Pour le frein , par exemple, quand il est perforé , on guérit moitié plus vite en en faisant l’excision à l’aide de petits ciseaux courbes; on glisse une branche de ces ciseaux dans l’ouverture, puis on coupe près du gland et ensuite on résèque la portion qui reste adhérente au prépuce, en ayant le soin, après coup, de, cautériser toute la surface de l’ulcération sous-jacente mise à nu et les points saignants résultant de l'opération. P, Riconn.

DU CHANCRE, 451 immédiatement après le lavage, il est très-utile d'exposer la verge à la | vapeur d’un mélange d’eau chaude avec un peu de vinaigre et d'alcool, ce qui constitue la meilleure manière de faire des fomentations.

Plus on répète l’emploi de ces moyens, plus on est en droit de compter sur des résultats favorables; car on parvient ainsi à tenir les préparations mercurielles en contact avec les surfaces malades un plus grand nombre

d’heures par jour que si on laissait le pus séjourner sur les parties.

Lorsqueindépendamment des symptômes qui ont été décrits, le chancre devient le siége d’une hémorragie, la maladie devient une des plus pénibles que je connaisse, parce que les cellules ou veines qui fournissent le sang n’ont pas beaucoup de disposition à se contracter (*). L'huile de

térébenthine est le topique qui a le plus d’efficacité pour stimuler les vaisseaux de toute espèce à se contracter. Mais lorsque l’hémorragie dépend d’une action irritative des vaisseaux, ce qui arrive quelquefois, les topiques sédatifs sont ceux qui conviennent le mieux. Tout ce qu’on emploie dans l’état du prépuce qui nous occupe, doit être administré sous forme d'injection.

Lorsque par suite du traitement l’inflammation commence à se dissiper et les chancres à se cicatriser, il est nécessaire de mouvoir le prépuce sur le gland , autant que les chancres le permettent , afin d'empêcher des adhérences qui s’établissent quelquefois quand il y a des chancres sur les deux surfaces opposées. Du reste, les moyens de traitement qui viennent d’être recommandés sont propres à prévenir, en général, cet effet.

Si l’on n’a pas fait une attention suffisante à cette circonstance, et que.les parties aient contracté des adhérences ensemble, il peut n’en résulter aucune conséquence fâcheuse. Mais cet accident doit être trèsdésagréable pour le malade et peut jeter de la défaveur sur le chirurgien.

Jai vu l'ouverture du prépuce tellement contractée par suite de la cicatrisation et des adhérences de tous ces ulcères internes, qu’il y avait à peine un passaer suffisant pour l'écoulement de l’urine. Lorsque lou- ‘verture du prépuce , ainsi contractée, se trouve sur la même ligne que Vorifice de l'urètre, on peut y introduire facilement une bougie ; mais il

‘n’en est pas toujours ainsi; il arrive souvent que ces deux ouvertures ne se correspondent point , ét alors une opération est nécessaire. Cette opération consiste soit à diviser une partie du prépuce, soit à en exciser une portion. Mais . à raison des adhérences , ces deux méthodes opératoires présentent des difficultés. Toutes les fois qu’on peut mettre à découvert l’orifice de l’urètre ou qu’on peut l’atteindre au moyen d’une bougie, il faut avoir recours à l'emploi de cet instrument, et renouveler son application jusqu’à ce que le passage soit libre et qu’il ait contracté l'habitude de rester ouvert.

(*) Je suppose que lorsque des chancres saignent abondamment, le sang vient du gland, quand les chancres se sont formés sur cette partie, ou de la substance spongieuse de l’urètre, quand le chancre à débuté auprès du frein; en effet, il est rare que le prépuce présente des hémorragies abondantes quand le chancre ‘est situé à sa surface interne et peut être mis à découvert; mais. il est vrai qu'alors l’inflammation n’est pas violente. J,. Hunrer.

J'ai déjà fait remarquer que la tuméfaction qui constitue le phimosis détermine quelquefois la rétention du pus sécrété par le chancre , et que tant que cette rétention persiste, l’inflammation et la tuméfaction ne peuvent subir aucun amendement; qu'en conséquence, ces phénomènes morbides continuent à exister, et que les pattes qui se trouvent dans ces conditions rentrent dans la définition que j’ai donnée des abcès , savoir, la formation du pus à l’état d’incarcération. Bien que l’affection pa nous occupe n’ait jamais été envisagée sous ce point de vue, cependant le traitemént qu’elle réclame impérieusement montre que cette manière de voir est exacte. Ce traitement consiste à inciser le prépuce depuis son orifice externe jusqu’au fond du repli, c’est-à-dire jusque dans le point où le pus séjourne comme dans un sinus, afin de procurer un écoulement à ce liquide. Cependant l'intention que on a attachée à cette pratique n’était point de procurer un écoulement au pus provenant du chancre, mais de permettre au chirurgien d’appliquer sur l’ulcère les topiques convenables, car on l’a recommandée et l’on y a eu recours dans des cas où il n’y avait aucune incarcération du pus. Or, cette opération ne me paraît pas nécessaire si l’on ne veut remplir que cette simple indication , puisque nous possédons un agent thérapeutique que l’on peut donner à l’intérieur; et si l’incision du prépuce n’a d’autre avantage que de permettre le pansement des ulcères , cet avantage est peu important, car on peut faire des lotions sur les ulcères au moyen des injections.

$ IV. De l’opération ordinaire du phimosis déterminé par les chancres.

L'opération ordinaire du phimosis consiste à diviser le prépuce dans presque toute sa longueur et dans la direction de la verge. Quelquefois même cette incision n’est pas jugée suffisante, et l’on conseille de diviser le prépuce en deux points différents et à peu près opposés. Lorsqu'on a jugé convenable de suivre ce dernier procédé, on a pensé qu’il était rarement nécessaire d'étendre l’incision à toute la longueur du prépuce. Ce sont les circonstances qui déterminent en grande partie quelle est la pratique qu'on doit suivre. Lorsqu'on a à traiter un phimosis naturel sans tuméfaction du prépuce, et que le chancre est situé près de l’orifice de ce dernier, ce qui a lieu le plus ordinairement dans les cas de cette espèce, comme le gland ne se découvre point dans le coït et que par conséquent il n’y a point de chancres situés plus profondément , on peut se contenter d’inciser seulement jusqu’au point que le chancre occupe.

D’après la situation ordinaire du chancre, le phimosis est le plus souvent l'effet de la tuméfaction des parties ; et il résulte des idées que j'ai cherché à donner des inconvénients attachés à cette espèce de phimosis, lorsque les chancres sont placés derrière la couronne du gland et qu’il se forme une collection circonscrite de pus derrière cet organe, que l’incision du prépuce dans une petite étendue de sa longueur ne peut suffire ; car, dans ces cas, il faut mettre à découvert le foyer jusqu’à sa partie la plus profonde, sans quoi l'opération ne peut être d'aucune utilité.

Bien que cette opération ne fasse pas disparaître le gonflement du prépuce de manière à en permettre le renversement, cependant elle donne une libre issue à l'écoulement purulent, et dans quelques cas elle permet l'application des topiques médicamenteux sur les ulcères; mais cette application est loin d’être toujours possible, car la tuméfaction qui existe encore, empêche le renversement du prépuce aussi bien qu'avant l'opération.

Il est beaucoup de cas où une opération si violente est loin d’étre convenable. Souvent, en effet, lorsque l’inflammation présente une trèsgrande intensité, on court le risque de l’exaspérer par ce surcroît de violence , et la grangrène peut en être le résultat; tandis que dans d’autres cas , on prévient la gangrène en faisant cesser l’étranglement. Le chirurgien doit donc se laisser guider par l'aspect des parties et par toutes les autres circonstances. Indépendamment de ces raisons pour et contre l'opération, qui sont puisées dans la maladie elle-même, il en est une autre qui consiste dans le refus que font quelquefois les malades de s’y soumettre ; car il est des personnes qui ont une telle crainte des opérations, qu’elles repoussent invinciblement tout emploi de l'instrument tranchant. Toutefois, dans les cas où du pus s’est rassemblé, il est absolument nécessaire qu’il se forme en un point quelconque une ouverture pour son écoulement. Souvent cette ouverture est produite par le travail ulcératif quiss’établit à la face interne du prépuce, et qui perfore directement la peau sur un des côtés de la verge, ce qui indique au chirurgien le procédé qu’il doit suivre. Il faut donc faire uve ouverture, directement

- dans la cavité du prépuce, en perforant la peau sur la partie latérale de la verge, soit au moyen de la lancette, soit au moyen de la cautérisation, et dans ce dernier cas, c’est la potasse caustique qui convient le mieux.

Cette ouverture permet au pus de s’écouler et laisse pénétrer toute injection qui peut être jugée convenable pour déterger les surfaces morbides. Mais il ne faut pas qu’elle soit grande, car, dans beaucoup de cas, cette ouverture latérale donne lieu à'des symptômes très-pénibles. En effet, par suite de la tuméfaction du prépuce, le gland est pressé de toutes parts, et surtout refoulé d’avant en arrière vers le corps de la verge. Il résulte de là que souvent il vient faire hernie à travers l’ouverture en question , de sorte que le gland se porte d’un côté et le prépuce de l’autre, ce qui donne à la verge un aspect bifurqué. En outre, cette disposition fait tendre la peau de la verge autour de la racine du gland, qui se trouve comprimée comme dans le paraphimosis. Quelquefois, la totalité du prépuce se gangrène et tombe, ce qui est souvent une chose heureuse; mais si cette élimination n’a pas lieu, l’amputation du prépuce devient nécessaire. Toutefois, cette amputation ne doit être faite que lorsque toute inflammation a disparu et que les chancres sont guéris; le plus souvent alors la tuméfaction du prépuce a considérablement diminué.

La gangrène du prépuce est quelquefois déterminée par les chancres :

quand ils s’accompagnent d’une inflammation violente , Sans même qu’on ait pratiqué aucune opération, et j'ai vu des cas où le gland et une partié de la verge se sont gangrenés , tandis que le prépuce s’est conservé intact. Mais dans les cas de cette espèce, je soupçonne qu’il y a quelque vice de la constitution, ét que l'inflammation est de nature érysipélateuse et non franchement Suppurative.

J'ai vu la gangrène détruire la totalité des parties malades du prépuce, et les tissus présenter une apparence si favorable, que j'ai traité les plaies comme des plaies simples, et qu’il n’en est rien résulté de fâcheux. Dans ces cas , la maladie exécutait ce qui est souvent recommandé dans d’autres affections de la même partie, c’est-à-dire la circoncision. Mais il ne faut pas toujours s’en rapporter aux apparences, car si l'absorption du pus vénérien a eu lieu avant la mortification, il se formera consécutivement une syphilis constitutionnelle, bien que les parties se cicatrisent trèsrapidement.

$ V. Traitement constitutionnel du phimosis.

Dans les cas où il se développe dans le point occupé par un chancre, une inflammation violente qui produit un phimosis, comme il a été dit ci-dessus , et qui souvent rend la gangrène imminente , que faut-il faire? Faut-il administrer largement le mercure, pour détruire la cause première? ce médicament, tout en déténisant la cause, exaspère-t-il les effets ? L'expérience seulé peut résoudre ces questions. |

Je suis porté à croire que l’emploi du mercure estnécessaire, car je crains bien que les moyens qui sont en notre pouvoir pour corriger les conditions fâcheuses où se trouve alôrs la constitution n’aient peu d'efficacité tant que . la cause première subsiste. Cependant, d’un autre côté, je crois qu’il faut donner le mercure avec modération , car s’il contribue à disposer la constitution aux symptômes inflammatoires, on ne retire aucun fruit de son emploi, qui peut même être nuisible. Je pense donc qu’il fautadministrer largement, en même temps que le spécifique, les médicaments qui paraissent nécessaires pour modifier la constitution. Le quinquinà est celui auquel on : doit avoir recours le plus souvent. Dans la plupart des cas aussi, l’opium peut étre extrêmement avantageux. Il faut donner le quinquina à haute dose et lui associer le mercure , tant qu’on suppose que le virus existe encore. Si l’inflammation se manifeste dès le début de la maladie, on peut les administrer ensemble, de manière à combattre les deux affections motbides, et à empêcher l’inflammation d’acquérir le degré d'intensité auquel elle pourrait s’élever si l’on donnait le mercure seul d’abord. Dans beaucoup de cas, l’inflammation est si considérable, ou du moins est si prédominante sur les autres symptômes, que le mercure peut accroître la disposition inflammatoire. Quand on a des raisons de supposer que ces conditions existent, le quinquina doit être administré seul QE

( ) Dans beaucoup de cas de phimosis, le mercure n’est pas nécessaire , parce que souvent l'affection est causée, non par un chancre vénérien, mais par un ulcère sim- ‘ ple, comme, par exemple, l'espèce d’ulcération que Hunter a désignée sous le nom

DU CHANCRE. 455 $ VI. Traitement du paraphimosis causé par des chancres.

Lorsque le prépuce enflammé et tuméfié a été maintenu sur le corps de la verge pendant que l’inflammation se développait, ou renversé au

de gonorrhée du gland et du prépuce. Si l’ulcère est un chancre, il faut avoir recours au méreure; on triomphe rarement de cet ulcère sans l'emploi de ce médicament, parce que les lotions et les autres applications locales, de même que les diaphorétiques et les purgatifs donnés à l’intérieur, malgré l'influence favorable qu’ils exercent sur l’inflammation, ne font point résoudre le véritable épaississement vénérien. Si le chirurgien est incertain sur la nature réelle de l’ulcère qui est situé en dedans du prépuce, il peut suspendre l'usage du mercure jusqu’à ce que l’inflammation ait été en partie dissipée par les autres moyens, et qu'il ait acquis la preuve de la véritable nature de l'ulcère par l'opiniâtreté de la contraction ou par la perception distincte de l’induration caractéristique du chancre, Mais la présence d’une inflammation aiguë ne constitue point une contre-indication à l’emploi du mercure. Au contraire, dans ces circonstances , le mercure est toujours utile; lors même que le prépuce se gangrène, son emploi n’est point contre-indiqué, en général, pourvu que la coloration artérielle brillante de la partie et l’état du pouls et de la peäu démontrent que l’action des artères est au-dessus de l'énergie naturelle. Alors, la gangrène dépend de l’incarcération du pus au dedans du prépuce ou de la violence excessive de l’inflammation : dans le premier cas, on én arrête les progrès en faisant une ouverture avec la lancette dans le point où l’abcès fait saillie; dans le second, la manière la plus certaine de la limiter, c’est de dissiper promptement l’inflammation; or, le meilleur moyen d'atteindre ce but consiste à prescrire le repos absolu, l'usage de l’antimoine et du mercure à l’intérieur, et des injections fréquemment renouvelées sous le prépuce, avec une solution saturnine. G. G. B.

Le traitement du phimosis n’est pas toujours chose facile; et il me semble que Hunter, malgré ses bons préceptes, n’a pas encore assez précisé la conduite à tenir.

Quel que soit l'accident vénérien que vient compliquer le phimosis , s’il est accompagné de beaucoup d’inflammation, c’est à la médication antiphlogistique qu'il faut d’abord recourir, La saignée du bras est fréquemment indiquée, lorsqu'il existe une réaction générale; mais lé plus ordinairement c’est aux sangsues qu'on a recours, en ayant le soin de les appliquer au pénil, au périnée, sur les régions taguino-crurales , et jamais sur le pénis. Les bains entiers et les bains locaux sont fort utiles ; tandis que l'usage des cataplasmes nuit le plus souvent, en favorisant l'œdème; il ee S au plus permis alors de faire des fomentations émollientes et sédatives. . on PR fréquemment des injections entre le gland et le prépuce, avec des décoctions émollientes, et mieux encore avec une solution d’un demi-gros d'extrait gommeux d’opium pour huit onces de décoction de têtes de pavot; à cela on joint le repos, ne régime sévère, les boissons délayantes et la position élevée de la Na. A cette F: dication, on doit ajouter encore l’usage des laxatifs, choisis de ie nn ci mercuriaux : le calomel, lés pilules de Belloste, et surtout l'emploi des sédatifs spéciaux des organes génitaux : le camphre uni à l’opium est ici d’un grand EURE

Si l'infflammation continue à faire des progrès; qu'il y ait des symptômes d'étranglement des parties que renferme le prépuce, des acc HUE de ee sa Lee de perforation , et surtout imminence de gangrène, ou déjà la D il faut alors recourir à une opération. Mais l'opération, que FL personnes regardent comme la première chose à faire, ne doit être pratiquée! comme 4 veut na É qu'avec beaucoup de réserve. Si avant la maladie actuelle 1 RE pas de me mosis congénital ou permanent, il ne faut pas trop se hâter d'opérer; on devra suivre

delà du gland après que l'inflammation s’est établie, il est rare qu’il puisse être ramené en avant tant qu’il est dans cet état. C’est pourquoi il faut lui faire subir aussi une opération qui consiste à le diviser, comme dans le phimosis, mais d’une manière différente à cause de la différence de la situation qu’il occupe. Le but de cette opération est de mettre le prépuce, une fois ramené en avant, dans la condition d’un phimosis qui a été opéré. L'opération est plus souvent nécessaire dans le paraphimosis que dans le phimosis, parce que les effets consécutifs du paraphimosis sont généralement plus graves. En effet, indépendamment de la maladie considérée en elle-même, c’est-à-dire de l’inflammation , du gonflement, de l'ulcération, etc., il y a une cause mécanique qui étrangle la verge et qui peut à elle seule produire l’inflammation , ainsi que je l’ai déjà dit, chez les sujets dont le prépuce est naturellement étroit. Quelle que soit la cause du paraphimosis, il produit souvent, si on ne le fait cesser, la gangrène des parties qui sont situées entre l’étranglement et le gland. La destruction des tissus s’opère quelquefois naturellement par l’ulcération de la partie contractée ; mais le plus souvent, il est nécessaire d’employer l’instrument tranchant, et l’opération est plus pénible que dans le phimosis, parce que le siége de l’étranglement est recouvert et enveloppé par la tuméfaction des parties situées de chaque côté, et qu’il est très- difficile d’y arriver.

Lesmeilleur procédé opératoire consiste à écarter autant que “possible

la même conduite s'il y a des chancres. 14 surtout il faut se souvenir que le bénéfice qu'on retire de l'opération , sous le point de vue du dégorgement , du débridement, etc., ne compense pas toujours l’inconvénient inévitable de l’inoculation de la plaie et de l'extension forcée du chancre. Mais lorsqu'il existe un phimosis naturel, qui par lui-même réclame une opération, lorsqu'il s’agit d’une balanite, ou qu’enfin les accidents s’aggravent, quels que soient les autres phénomènes concomitants, js faut opérer.

À part les conditions qui précèdent, on doit devenir de plus en plus sobre de l'emploi des instruments tranchants, Le repos, les diurétiques, les injections et les fomentations astringentes triomphent aisément du phimosis œdémateux, qui, dans les cas les plus rebelles, résiste rarement à une compression douce et méthodique, faite à l’aide de bandelettes de sparadrap de Vigo. Quant aux phimosis qu’entretiennent des indurations de chancres, ils ne cèdent qu’au traitement spécial du chancre induré, C’est ici seulement que les mercuriaux, employés soit localement, soit surtout d’une manière générale, peuvent et doivent être administrés avec succès. ]

Lorsqu'une opération est nécessaire, le procédé à employer n’est pas indifférent. Pour le phimosis congénital ou permanent, il faut toujours préférer la circoncision ; c'est le procédé qui donne les plus beaux résultats. Si la circoncision ne peut pas être pratiquée à cause de l'état maladif, il ne faut jamais recourir à des opérations partielles, comme le veut Hunter, surtout si elles ne doivent porter que sur une petite étendue du limbe du prépuce, lorsqu'il existait déja un phimosis permanent. Ces espèces de débridements sont ensuite suivis de cicatrices qui tendent à diminuer encore plus l'ouverture du prépuce. Dans le plus grand nombre des circonstances, il faut inciser le prépuce dans toute sa longueur. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on opère, s’il y a des chancres, des indurations, des cicatrices vicieuses, il faut les enlever en réséquant les parties sur lesquelles je siégent. | P, Riconrn,

DU CHANCRE. 457 les deux bourrelets au niveau de l’endroit où l’on veut pratiquer l’incision , afin de mettre l’étranglement à découvert. Alors, on introduit un bistouri courbe et pointu sous la peau, au niveau de l’étranglement, et on la divise. Il n’est pas nécessaire d’intéresser dans l’incision les deux bourrelets tuméfiés qui sont de chaque côté de l’étranglement, car ils ne doivent leur tuméfoction qu’à la laxité de la peau qui entre dans leur composition. Après cette opération, on peut ramener le prépuce sur le gland. Mais comme la maladie avait pour cause des chancres qui peuvent réclamer un traitement local, et que l’état de phimosis ne s’accorde point avec un tel traitement, il peut étre plus avantageux, après la destruction du rétrécissement , de laisser le prépuce dans la même situation, jusqu’à ce que la guérison soit complète.

Si le paraphimosis dépend d’une étroitesse naturelle du prépuce qui a été accidentellement porté en arrière du gland, il ne se présente aucune indication particulière à remplir après l’opération, et le traitement doit être continué comme il a été recommandé pour les chancres. Il est vrai que la violence produite par la situation même du prépuce et par l’opération peut avoir pour conséquence une inflammation considérable; mais cette inflammation étant seulement l'effet d’une violence extérieure, le traitement local de l’inflammation ordinaire suffit. Lorsque le paraphimosis succède à un phimosis morbide, il est nécessaire d’avoir recours au même traitement que pour.le phimosis compliqué d’inflammation considérable, et même il faut donner encore plus d’attention au cas qui nous occupe, Car une violence extérieure a été ajoutée à la maladie première (*).

$ VII. Traitement des chancres par le mercure donné à l’intérieur.

En même temps$ que les chancres sont sous l’influence d’un traitement local tel qu'il a été décrit ci-dessus, il est nécessaire de donner les pré-

(*) On ne doit réellement chercher à réduire un paraphimosis que dans le cas où il . n’a pas été la conséquence d’un phimosis permanent; car alors on ne ferait cesser un accident qu’en rendant un vice de conformation, et cela le plus souvent au prix de douleurs quelquefois inutiles et cent fois plus vives que celles qu’entraîne le débridement. Les mouchetures, quand il existe de l’œdème, le froid et la compression méthodique, soit rapide, soit lente et continuée plusieurs heures à l’aide de bandages circulaires, suffisent presque toujours. Parmi d’autres procédés connus pour foros le gland à franchir l'anneau qui l’étrangle, mon savant confrère et ami, M. Seutin, de Bruxelles, a proposé une pince dont les mors sont formés par deux espéres de cab lers qui l'emboîtent et le compriment plus aisément, dit-il, que ne pourraient le vif les doigts de l'opérateur. Dans les paraphimosis que j'ai autre part sigualés comme étant de nature irréductible, il faut opérer tout de suite, et, comme le dit Hunter, pratiquer en arrière du gland une opération semblable à celle qu'on me pere le phimosis. Il faut, pour que cette opération soit complète et vraiment utile, inciser non-seulement toute l'épaisseur du bourrelet placé en avant de l’étranglement , mais encore diviser la peau en arrière, dans une étendue égale à celle du gland; de cette manière on n’a plus besoin de réduire, et on n’est jamais exposé à voir survenir un phimosis, qui réclamerait après coup une seconde épérAUonE P. Ricorp.

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parations mercurielles à l'intérieur, tant pour concourir à la guérison des chancres, que pour prévenir une syphilis constitutionnelle; et l’on ‘peut raisonnablement affirmer que la disposition syphilitique d’un chancre ne peut guère résister à l’action des mercuriaux donnés à la fois localement et à l’intérieur.

Dans les cas où les applications locales ne peuvent être faites facilement, comme dans les cas de phimosis, l’emploi interne des mercuriaux est absolument nécessaire et a bien plus d'importance que dans eeux où ces médicaments peuvent être employés extérieurement sans difficulté et d’une manière convenable. Toutefois, même dans de tels cas, les mercuriaux pris à l’intérieur amènent à la fin la guérison, de sorte qu’on ne doit avoir que très-rarement, ou même jamais, la crainte de ne pas guérir la maladie qui nous occupe.

Toutes les fois qu’il y a des chancres, quelque légers qu ils soient, on doit donner le mercure à l’intérieur, lors même que les chancres ont été détruits à leur première apparition. Dans tous les cas, on doit le faire prendre pendant toute la durée du traitement, et le continuer quelque temps après que les chancres sont cicatrisés. Comme il est difficile que des chancres existent sans qu’il y ait absorption du virus, il est absolument nécessaire de faire agir intérieurement le mercure, afin d’empêcher que la disposition syphilitique ne se forme (*).

Il n’est pas facile de déterminer ce qu’on doit introduire de mercure

dans la constitution pendant le traitement d’un chancre, pour empêcher que la constitution ne soit affectée. Comme il n’y a alors aucune maladie développée qui puisse nous servir de guide, la quantité dù médicament qui doit être donnée à l’intérieur est incertaine. Cette dose doit être proportionnée, en général, à la grandeur, au nombre et à la durée des chancres. Si les chancres sont larges, on peut supposer que l’absorption est proportionnée à l'étendue de leur surface; s’ils durent longtemps, absorption est proportionnée à la durée de leur existence; enfin, s’ils sont nombreux, c’est alors qu’il faut employer la dose la plus élevée du médicament. Il faut donc, dans les Soins qu’on prend pour la sûreté de la constitution, se laisser guider par les circonstances que présente le chancre , surtout dans les cas où l’on compte sur les applications locales, Le mercure qui est destiné à agir intérieurement doit être introduit soit par la peau, soit par l'estomac, suivant les circonstances. Dans l’un et l’autre cas, la dose doit être suffisante pour affecter légèrement la bouche. Je reviendrai ci-après sur l'administration de ce édioes ment.

Lorsque l’ulcère présente une apparence saine, que sa base indurée

(*) On trouve de plus dans l'édition de Home : « Quand les chancres s’accompagnent d'un haut degré d’inflimmation et de gonflement des glandes lymphatiques voisines, il y a dans la constitution des conditions particulières qui sont défavorables à l'emploi du mercure; il faut donc alors administrer avec précaution, et lui associer des médicaments qui le rendent moins irritant pour la constitution. »

| DU CHANCRE. 459 s’est ramollie et que la nouvelle peau s’est formée normalement pardessus, on peut le considérer comme guéri.

Mais lorsque les chancres sont très-larges, il n’est pas toujours néces- Saire de continuer l’emploi du mercure, tant à l’intérieur que dans le traitement externe, jusqu’à ce que les ulcères soient cicatrisés, car l'action syphilitique est détruite aussi promptement dans un chancre qui a une grande étendue que dans un petit. En effet, toutes les parties du chancre sont également affectées par le mercure, et sont par conséquent guéries avec la même facilité. Mais le travail de cicatrisation n’a pas la même durée dans tous les cas. Un large ulcère est plus long à se cicatriser qu’un petit; un large chancre peut donc être délivré de son action Syphilitique longtemps avant que la cicatrisation en soit complète, tandis qu’un pétit peut se cicatriser complétement avant que le poison vénérien soit entièrement détruit. Dans ce dernier cas, tant pour l’affection locale que pour la constitution , il ne peut y avoir que de la prudence à continuer l’emploi du médicament un peu plus longtemps, ce qui certainemént finira par amener la guérison; car on peut supposer raisonnablemént que la quantité de mercure qui est capable de guérir un effet local, en supposant même qu’elle soit aidée par des applications locales, où de produire dans la constitution une irritation mercurielle suffisante pour empêcher l’irritation vénérienne de se former, doit être à peu près égale à celle qui convient pour guérir une syphilis constitutionnelle légère.

J'ai posé en principe précédemment qu’aucune action morbide nouvelle ne peut se manifester dans une autre partie du corps que celle qui est le siége primitif du mal, quoique cette partie puisse étre infectée, tant que le corps est sous l'influence salutaire du mercure; mais il se présente de temps en temps, pendant le traitement , des phénomènes qui embarrassent le praticien. J’ai tout lieu de croire que le mercure, se portant vers la bouche et vers le gosier, a produit quelquefois sur les amygdales des escarres qui ont été prises pour des escarres vénériennes; les cas suivants en offrent des exemples :

Ün jeune homme avait un chancre sur le prépuce et éprouvait une légère douleur dans une des glandes inguinales. Je lui prescrivis des frictions mercurielles sur les jambes et sur les cuisses, principalement du côté de la glande tuméfée , et je fis panser le chancre avec l’onguent mercuriel. Sous l'influence de ce traitement, le chancre se nettoya; l’induration de sa base se dissipa, et la douleur de l’aine disparut entièrement. Environ trois semaines après l'époque où la maladie s'était manifestée, il fut pris d’un mal de gorge, et à l’examen de sa bouche je remarquai sur l’amygdale droite une escarre blanche, qui paraissait être logée dans sa substance , et dont une petite partie Sn était à découvert. Persuadé que les maladies de cette espèce ont leur point de départ dans un chancre, je considérai immédiatement celle-ci comme vénérienne, et la seule manière dont je pus me rendre compte de cette contradiction apparente, savoir, que l’ulcère vénérien se guérissait dans une partie tandis qu’il se formait dans une autre , ce fut d'admettre que

V'ulcère qui se cicatrisait était traité à la fois localement et constitutionnellement , tandis que l’amygdale, c’est-à-dire l’économie générale, n’était traitée que constitutionnellement, ce qui n’était pas suffisant.

Peu de temps après, je traitai un autre malade pour des croûtes ou éruptions vénériennes de la peau. Il fit des frictions mercurielles jusqu’à ce que sa bouche fût affectée, et, dans cet état, il les continua pendant trois semaines, au bout desquelles les éruptions avaient entièrement disparu , n'ayant laissé à leur place qu’une altération de couleur. Cependant, trois semaines plus tard, il se forma une escarre sur l’une des amygdales, exactement comme dans le premier cas. Je doutai alors de la nature vénérienne de ces ulcérations ; je fis cesser les frictions afin de voir quelle marche suivrait la maladie. L’escarre se détacha et laissa un ulcère sanieux. J’attendis encore, et au bout d’un jour ou deux, lulcère se nettoya et se guérit. ; L

Je n’ai pas suivi jusqu’à la fin le premier de ces deux cas; mais j'ai appris que le malade continua l’usage du mercure, et se rétablit. L’ulcère de l’amygdale fut considéré comme vénérien; cependant, d’après ce qui s’est passé chez le second malade, je doute beaucoup de l'exactitude de cette manière de voir.

Il est plus que probable que ces effets du mercure ne se manifestent que dans les constitutions qui ont de la tendance pour les ulcérations de la gorge. Je sais que tel était le cas pour le second malade. Il est probable aussi qué la disposition peut se trouver augmentée dans le moment, soit par l'effet du mercure, soit par quelque cause accidentelle. J'ai lieu de croire que le mereure contribue à accroître cette disposition ; c'est ce que j'aurai occasion de faire remarquer en décrivant le traitement de la syphilis constitutionnelle.

Dans le traitement des chancres, j'ai vu quelquefois , quand le chancre primitif suivait une marche favorable et était probablement à peu près guéri , que de nouveaux ulcères se formaient sur le prépuce, auprès du premier, et présentaient toute l’apparence d’un chancre. Mais je les ai toujours traités comme n'étant pas vénériens. Ils peuvent être semblables à quelques effets consécutifs des chancres, dont je parlerai plus loin.

Comme la tuméfaction des glandes absorbantes peut avoir lieu par suite d’absorptions autres que celle des poisons , nous devons dans tous les cas mettre beaucoup de soin à en déterminer la cause, ainsi que je l'ai déjà dit; et ici, il convient de faire remarquer que dans le traitement des chancres , on voit la tuméfaction des glandes de l’aine survenir lors même que la constitution est chargée d’une quantité de mercure suffisante pour la guérison des ulcères. Mais alors le mercure a pénétré dans la constitution par les membres inférieurs, de sorte qu’il y a tout lieu de croire que ces tuméfactions ne sont pas vénériennes, mais qu’elles sont l'effet de l’absorption du mercure. En effet, un véritable bubon, produit par labsorption de la matière vénérienne, s’il n’est pas arrivé à l'état de suppuration, se dissipe sous l'influence des frictions mercurielles pratiquées sur les jambes et sur les cuisses. Dans les cas qui viennent

de:

: DÙÜ CHANCRÈE. 461 d'être cités, j'ai toujours renoncé à l’emploi du mereure par les frictions, lorsque je pouvais le donner par la bouche (*).

(*) Dans le paragraphe qui précède, l’imagination de Hunter a beaucoup plus fait que l'observation pratique rigoureuse. La plupart des propositions qu’il renferme, sont en effet la conséquence d’idées théoriques que l'expérience de tous les jours dément.

Ainsi aujourd'hui, à moins de s’abandonner à un empirisme aveugle, il n’est plus permis d’administrer le mercure dans tous les cas d'accidents primitifs sans distinction. On sait d’une manière certaine, qu'un grand nombre de ceux-ci guérissent sans ce remède, qui, loin d’être toujours indiqué, est fréquemment nuisible, et doit faire place aux moyens rationnels que réclament les circonstances particulières dans lesquelles l’ulcère vénérien peut être placé.

On a cherché et on cherche encore la dose absolue de mercure à donner pour la cure des accidents primitifs, dans la doctrine qui veut que cet agent thérapeutique soit le neutralisant unique ‘de la cause spéciale de la syphilis. Hunter dit que la quantité du remède doit être proportionnée à la grandeur des ulcères, à leur nombre et a leur durée; mais ces données sont absolument fausses, qu’on envisage la maladie

comme affection locale, ou comme pouvant produire des accidents généraux.

Sous le point de vue de l'affection locale, il n’est pas vrai de dire que, dans tous les cas, la marche des chancres vers la guérison soit en rapport avec leur grandeur absolue et leur nombre. Il est des chancres très-étendus en surface qui se guérissent très-vite; tandis que de petites ulcérations durent quelquefois plus longtemps. Tel individu qui avait plusieurs ulcérations en est bien souvent plus tôt débarrassé que tel autre qui n’en avait qu'une, et ces circonstances sont si fréquentes, qu’on ne saurait les considérer comme de simples exceptions à la règle que Hunter semble vouloir établir. Quant à la durée, sans doute qu’une ulcération qui réclame le mercure nécessitera une quantité d’autant plus grande de ce remède, qu’on mettra plus de temps à guérir ; mais voilà tout,

Si, d’un autre côté, on envisage le traitement mercuriel comme étant capable de prévenir l’empoisonnement général à la suite du chancre, et qu’on cherche à introduire dans l’économie une dose de mercure en rapport avec la quantité de virus : absorbé, l'étendue, le nombre et la durée des ulcérations ne sauraient encore servir de guides. L'observation journalière prouve en effet que la fréquence des accidents généraux, leur nombre et leur intensité ne sont pas en rapport avec ces conditions des accidents primitifs. |

Un seul chancre de peu d’étendue et d’une courte durée suffit souvent pour déterminer la vérole constitutionnelle , que ne produisent pas, dans un grand nombre de irconstances, des ulcérations étendues, multiples, et qui ont pu durer des temps excessivement longs.

Les indications thérapeutiques les plus précises que nous possédions, sont les suivantes :

Toutes les fois que le chancre est accompagné d'induration, il réclame le traitement mercuriel , qui est alors le plus puissant et le plus promptement efficace.

La dose journalière du médicament doit être augmentée (en partant d’une dose arbitraire } jusqu’à ce qu’on observe des effets curatifs, ou que les effets propres du mercure , tels que la salivation, etc., viennent vous avertir que le remède n’est plus

toléré.

La dose absolue, ou le traitement complet, se mesure, non sur la cicatrisation de l'ulcère, et sur la disparition des accidents gÉnÉrAUX , quand ceux-ci s'étaient déjà développés, mais bien sur {a fonte complète de l'indaration, qui est le dernier symptôme primitif a disparaître, et Le guide le plus précieux quand il existe. Car, il faut

Lpat le savoir, tant que linduration continue, quels que soient les autres phénomènes morbides qu’on ait fait céder, les quantités de mercure employées, et Les effets obtenus, le malade n’est pas guéri. ,

Lorsque l'accident primitif n’est pas accompagné d’induration, tout, dans le traitement général , devient vague et incertain; et quels que soient les efforts qu'on ait faits pour poser des méthodes, la routine des uns et l’empirisme aveugle des autres ne sauraient servir de loi.

Il serait sans doute commode de pouvoir dire : « Pour tant de lignes de surface de chancre , pour tant de durée, tant de grains de sublimé corrosif ou tant d’onces d’o guent mercuriel. — Pour la eure d’un accident primitif, donnez la quantité nécessaire à la guérison d'accidents généraux légers. — Continuez le traitement après la guérison d’un petit ulcère; suspendez-le avant qu’un plus grand soit cicatrisé; car dans le premier cas la cause générale persiste encore, tandis que dans le second elle a déjà disparu. » Mais en vérité pour ceux qui connaissent la marche des maladies et les différences individuelles qu’elles peuvent présenter, de semblables PEPOPRS ne sauraient avoir aucune valeur, u

Dans les cas où l’induration spécifique du chancre ne sert plus de guide, le meréure ne doit être employé que comme exception, et ne doit être continué qu’autant que, pendant son administration , les symptômes s’amertdent, et que jusqu’à leur disparition ou après, rien ne vient en contre-indiquer l'emploi ou en réclamer la continuation. |

Le mercure agit plus puissamment quand ï est administré par les voies digestives que par la peau. Il affecte l’économie de deux manières différentes : ou bien comme agent curatif, ou bien comme agent morbifique. Dès que le mercure agit dans le dernier sens, ce qui s'annonce par la salivation, les irritations intestinales, les irritations cutanées , etc., seseffets curatifs sont ou simplement enrayés, où complétement intervertis, de façon même qu’il peut agir quelquefois en apparence dans le sens de la maladie qu’on veut combattre. ’

Il est des idiosyncerasies qui semblent réfractaires à l’action de ce médicament, et ce sont celles ordinairement dans lesquelles la syphilis fait les plus grands ravages.

Hunter, trop confiant dans les vertus antisyphilitiques du mercure , et fidèle à son | principe qui veut que deux actions morbides différentes ne puissent pas avoir lieu en même temps dans l’économie, croit que les accidents qui se manifestent pendant le cours d’un traitement mercuriel ne sauraient être vénériens. Cette doctrine, si mal appuyée par les raisonnements de Hunter et par les observations qu’il rapporte, est très-dangereuse, en ce qu’elle est cause qu'on attribue au mercure des accidents coustitutionnels qui réclament souvent, plus que jamais, la continuation du médicament. :

Si le mercure peut produire des accidents tardifs, ce qu’on n’a pas encore rigoureusement déterminé, dans tous les cas, il est bien certain que son action est généralement rapide, et que ses effets morbides ne persistent qu'autant qu’on en continue l'emploi. De telle façon qu’on peut dire à propos du mercure : sublaté causé tollitur effectus ; tandis que pour la syphilis les accidents continuent ordinairement quand on cesse l’usage du remède, pour s’amender ou disparaître dès qu’on le reprend.

, P. Ricorp.