PRÉFACE

Dix-huit années durant, placé à la tête des divers établissements, officiels ou non officiels, de vaccination animale ayant fonctionné en Belgique depuis 4865, j'ai vacciné annuellement une moyenne de sept à huit cents enfants, et répandu, dans le pays et à l'étranger, sous des formes diverses, de larges quantités de vaccin, animal ou humain, dont il m'a été donné, bien souvent, de pouvoir suivre les destinées. Voilà pour la pratique. Mes qualités et mes fonctions, le titre de ce livre les renseigne. Mon âge? Le siècle avait vingt ans

Cette entrée en matière, toute personnelle^ m'est suggérée par ces mots que Bousquet, dont

le nom reviendra souvent sous ma plume a écrits dans la préface de sa seconde édition : « En médecine, il est en général désirable de » bien connaître la position et le caractère d'un » auteur. Sa position m'apprend s'il a pu voir » tout ce qu'il dit avoir vu ; son caractère me » répond de la fidélité de sa narration. On » annonce un nouveau livre : informez-vous » de l'auteur, cherchez à savoir le paj s qu'il » habite , les places qu'il occupe, le théâtre » particulier de ses observations, l'intérêt qu'il » porte à son art, l'estime dont il jouit parmi » ses concitoyens, etc. Ce qui m'occupe le moins, )) c'est 1 âge ; non que l'expérience ne soit en » général la garantie d'une bonne pratique, mais, » si l'expérience n'est qu'une certaine habileté à » bien faire, ce ne sont pas les années toutes » seules qui la donnent. Je conviens cependant » que, toutes choses égales, une présomption » favorable doit s'attacher à celui qui a le plus » d'expérience. 11 en est du médecin comme du

voyageur, celui qui peut dire -.j'ai vm, est pres- » que toujours sûr d'être écouté avec intérêt. »

Eh bien ! j'ai vu et beaucoup vu.

Le plus récent des ouvrages didactiques sur

la vaccine, publiés en langue française, est le Nouveau traité de la vaccine et des éruptions varioleuses, par J. B. Bousquet. La dernière édition de ce livre remonte à i848.

Quiconque s'occupe de ce sujet, si important et si grave, sait la valeur considérable de ce magnilique travail, que couronna l'Académie des sciences et qui servit de guide à de nombreuses générations de vaccin ateurs.

Ecrit dans un style élégant et facile, plein d'aperçus ingénieux, remarquable par les disquisitions scientifiques qui l'émaillent, le Nouveau traité de la vaccine devait fournir une longue et honorable carrière. Beaucoup d'aphorismes énoncés par son éminent auteur devinrent des axiomes qu'on ne songea même pas à discuter.

Depuis trente cinq ans cependant que l'ouvrage a paru, plus d'un de ces axiomes a mérité d'être frappé d'appel. Si la science en général progresse incessamment, combien ne devait point progresser une pratique appuyée sur des exemples journaliers se comptant par millions ? La méthode de Jenner ne remontait guère qu'à cinquante ans quand Bousquet fit paraître son immortel ouvrage ; son âge a presque doublé depuis. Or, la

vaccine posait comme principal problème la question de la durée de la préservation procurée par elle, peut-être l'influence de son action sur la santé publique, peut-être encore sa vertu prophylactique même. Trente-cinq ans de plus devaient apporter des éléments puissants à la solution de ces diverses questions, et les lui apportèrent en efl'et.

D'autres progrès sont venus en même temps modifier, de fond en comble, plus d'un des points de vue d'où l'on avait envisagé jusque alors la prophylaxie variolique. Les travaux de Chauveau et les découvertes de Pasteur ont donné un corps à certaines théories jusque-là nuageuses et en ont renversé d'autres. Lavaccinologie a largement bénéficié des progrès opérés parla science, dans le sens du positivisme scientifique moderne.

Enfin, une méthode nouvelle est venue prendre place à côté de la pratique traditionnelle : la vaccine dite animale s'est posée comme une succédanée de la vaccine jenncrienne.

Le livre que je publie aura donc, à défaut d'autres mérites, celui de l'opportunité. Il a l'ambition de mettre au courant de la science

actuelle la liltérature médicale en matière de vaccine.

Qu'on me permette d'ajouter quelques détails. En 1863, quand la vaccine animale fit son entrée solennelle en France, ma pratique n'avait rien de commun avec celle de la vaccine. La nouvelle venue me captiva, je voulus la connaître, me promettant bien, la connaissance ébauchée pratiquement, de charger quelque confrère du soin de la poursuivre. Hélas! quand je songeai à dépouiller cette robe de Nessus, personne ne la voulut revêtir. Je l'avais endossée, je dus la garder.

La lutte fut longue et pénible. On ne rompt pas impunément en visière avec l'engouement du passé. Il y eut des haut et des bas. L'étrangère toutefois, ainsi que Bousquet l'appela dédaigneusement en un jour d'humeur, finit par prendre au soleil la place qu'elle revendiquait. Dans presque tous les pays civilisés, elle vit aujourd'hui côte à côte et en bonne intelligence avec l'ancienne vaccine, dont elle est devenue l'utile auxiliaire. C'était donc bien le moment d'en parler, et ce livre n'y manquera pas.

L'utilité de la vaccination est, incessamment, remise en question. Vainement les faits sont-ils

— xvr —

chaque jour |)lus probants, l'o|)[)ositioii ne désarme point. iNe nous en plaignons pas. En une matière où l'interprétation des faits est plus que les faits eux-mêmes, il ne la faut pas dédaigner. Plus d'un enseignement dont la pratique devait faire son profit est dû à celte lutte, à cette critique, qui en ont fait voir les côtés faibles. Si l'on n'avait entrevu la syphilis vaccinale et si l'opposition ne s'en était fait une arme, peut-être la vaccination animale serait-elle encore à découvrir.

Prouverai-je, dans ce livre,^ par l'évocation . des statistiques et des textes, que la vaccine préserve de la variole? Les conclusions, en de semblables débats, n'en resteraient pas moins dans un inévitable ajournement. Ce n'est ni par des jugements dogmatiques ni par des chiffres que de semblables questions se jugent. Ce jugement, c'est le sentiment public qui se charge de le porter.

Que voyons-nous, en efifet? Depuis un siècle bientôt, on chercherait vainement un seul exemple de variole grave ayant suivi de près une vaccination réussie. Que peut-on vouloir de plus? « Eh! quoi, avons-nous dit un

)) jour (I), vous restez désarmés devant tant » d'autres fléaux qui vous menacent sans cesse : » le typhus, la diphtérie, le choléra, la scarla- )) line vous déciment et vous devez les laisser » faire ! Ah ! qu'en les voyant arriver sur » vous, menaçant tous ceux que vous aimez, » vous béniriez celui qui les mettrait à l'abri n de tels coups ! Et vous dédaigneriez, quand » vous lavez sous la main, l'agent qui doit les » préserver d'un ennemi plus cruel encore ! V L'homme poussera-t-il si loin l'ingratitude et » la déraison ?

» Et quand la variole est là, tremblons-nous — » non pour nous-mêmes, le médecin a perdu le » sentiment de la peur — mais pour les êtres » chers dont la Providence nous a confié les )i destinées ? Non, nous vaccinons et revaccinons » toute la couvée et nous allons dormir tranquil- » les. Faites de même, dirons-nous à tout le » monde, et nous délierons qu'en dépit de toutes » les déclamations, on nous montre une seule » mère qui ne nous comprenne, ne nous suive » et ne nous bénisse. »

(l) La vaccine et la vaccination obligatoire à l'Académie royale de médecine de Belgiriue. Rapport fait au nom d'une commission. {Bull, de r Académie, 3" si", t. XV, n» I, 1881 .)

C'est dans cet ordre d'idées qu'a été conçu ce livre. De même qu'en marchant le philosophe prouvait le mouvement, de même la vaccine a prouvé son existence en faisant son chemin.

De la Variole. 1. Définition de la maladie. — 2. Origine de la variole. — 3. Symptômes. État fébrile. — 4. Description de l'éruption. — 5. Papide variolique. — 6. Nature des altérations qui se passent dans les cellules épithéliales . — 7. Vésicule variolique. — 8. Pustule variolique. 9. Dessiccation de la pustîde. — 10. Nature du poison variolique. Organismes inférieurs.

1. La variole est une maladie éruptive, fébrile, contagieuse, n'attaquant l'homme, en général, qu'une fois en sa vie. Signalée, pour la première fois, au VF siècle de l'ère chrétienne, on la retrouve, au XVr, universelle et terrible.

Elle se manifeste le plus souvent sous la forme épidémique, et c'est sous cette forme qu'elle a prélevé sur l'humanité son plus large tribut. Simon

comparait reuvahissement du fléau, avant l'application de la vaccine, à ces armées de locustes qui s'abattent sur les vignobles et les pâturages, convertissant en désert ce qui était, tantôt encore, fraîcheur et fertilité. Et ce n'était pas trop dire : là où la petite vérole sévissait, elle était sans merci, couchant sur le sol des nations entières, comme fait l'ouragan d'un champ de blé. Elle a dépeuplé Saint Domingue, Messine, le Brésil, l'Amérique du Nord, où elle a prêté son concours aux horreurs de l'invasion européenne. Plus cruelle que les conquérants, elle a frappé 3 millions et demi d'indigènes mexicains, sans en épargner assez pour suffire à l'ensevelissement des morts. De la Condamine rapporte que, vers 1563, elle a ravagé plus de 100,000 Indiens dans la seule province de Quito. Trente millions de blancs, dit M. Catlin, se battent aujourd'hui, pour la jouissance de l'or, sur les os et les cendres de 20 millions d'hommes rouges, dont 6 millions sont tombés victimes de la variole, tandis que la baïonnette, le sabre et le whisky fauchaient le reste.

Partout où la maladie sévissait alors, c'était ce même tableau, que nous retrouvons encore, dans les temps modernes, parmi les peuples auxquels les bénéfices de la vaccine avaient été refusés. Écoutez, dans son efî"royable horreur, ce qui s'est écrit sur l'épidémie de variole qui a sévi parmi les Indiens, en 1837 : " L'appareil symptomatique n'a d'égal, ou point de vue de l'épouvante, que la rapi-

dité de la propagation. Elle frappe l'individu et l'enlève en quelques heures. Aussitôt après la mort, le corps devient noir et se gonfle jusqu'à acquérir le triple de son volume. Les médecins sont sans puissance et les hôpitaux sans utilité ; les ouvriers européens ne font, pendant des semaines, que d'enterrer des morts. De la tribu des Mandans, réduite déjà, par divers désastres, au chiffre de quinze cents, il ne demeura que trente hommes; tout le reste avait péri. La tribu voisine était en chasse quand le fléau vint la surprendre et enlever en peu de temps la moitié de ses membres. La prairie qui entoure leur camp s'était transformée en un vaste champ funéraire, tout couvert de cadavres privés de sépulture et répandant au loin l'infection et la pestilence , »

La variole épidémique est bien plus grave que la sporadique ; celle-ci ne tue guère que le sixième ou le huitième des malades ; dans l'autre, la mortalité peut s'élever au quart et même au tiers. Avant la vaccine, la variole était la plus meurtrière de toutes les maladies.

2. L'origine première de la variole est inconnue, dit M. Jaccoud. (1) « Aujourd'hui, elle constitue bien réellement un poison humain, car la maladie, dépourvue de spontanéité saisissable, n'est engendrée que par la transmission, médiate ou immé-

(1) Traité de patlwlogie interne, 2« édition, Paris. Adrien Delahaye, t. II, p. 694.

■^t CHAPITRE I.

diate, de l'homme sain à l'homme malade. A l'inverse du choléra, la variole possède la transmissibilité fixe et la transmissibilité diffuse ; le poison, en effet, est contenu, d'une part dans le Hquiùe des pustules, de sorte que tout contact de ce liquide avec une partie de peau privée d'épiderme peut infecter un organisme sain par contagion fixe (inoculation) et reproduire la maladie ; et, d'autre part, le poison est renfermé dans les produits balitueux exhalés par la surface cutanée du malade, et surtout dans les particules organiques résultant de la dessicccUion des pustules. Ces particules se détachent à un moment donné, et, grâce à leur divisibilité et à leur mobilité, deviennent des agents de transmission à distance, lesquels sont capables d'empoisonner, après un long intervalle, des individus n'ayant jamais eu de rapport immédiat avec un varioleux. A l'état de siccité, le poison a une ténacité extrême ; intimement uni aux débris organiques qui lui servent de véhicule, il est déplacé avec eux, mais non modifié, par les courants atmosphériques ; il reste indéfiniment celé, mais indéfiniment puissant dans les objets qui ont servi aux malades ; et si, après un long intervalle, il est enfin absorbé par un organisme en réceptivité,il témoigne par des effets non douteux qu'il n'a rien perdu de sa puissance première.

« La puissance, du poison variolique est pandémique, mais surbordonnée à la réceptivité organique, non seulement quant au degré de ses effets.

mais aussi quant à leur production. Le fait d'une immunité naturelle totale est prouvé par le grand nombre des individus qui échappaient à toute atteinte dans les épidémies de variole antérieures à la découverte de la vaccine ; le fait de l'immunité, partielle et variable selon la réceptivité individuelle, est établi par l'intensité variable des effets du poison chez divert malades, dans le même temps et dans le même lieu.

« La réceptivité pour le poison variolique est égale dans les deux sexes ; elle existe à tout âge, même chez le fœtus, elle est de tous les pays et de toutes les races ; mais, à de rares exceptions près, elle est totalement éteinte par une première attaque de variole ; l'immunité ainsi obtenue n'est pas absolue ; elle a seulement pour effet de substituer la forme légère de l'empoisonnement à la forme grave, mais cette propriété substitutive s'affaiblit à mesure que l'individu s'éloigne de l'époque de l'attaque, et elle n'est restaurée que par une nouvelle imprégnation. »

3. La variole n'a pas de prodromes ; les symptômes d'invasion appartiennent à la maladie pleinement confirmée ; ils ne l'annoncent pas imminente comme des précurseurs ; ils la révèlent en état d'activité par des témoignages actuels.

Nous n'avons pas à tracer la symptomatologio complète de la variole ; les besoins de ce travail ne nous sollicitent à examiner sérieusement que les

deux symptômes qui la caractérisent, l'état fébrile et l'éruption.

L'état fébrile, dans la variole, offre des singularités qui ne se présentent dans aucune autre maladie.

Après un frisson unique, qui égale en intensité et en durée celui de la pneumonie (Jaccoud), ou bien après une série de petits frissons répétés et précédés, eux-mêmes, pendant vingt-quatre, trente-six et même quarante-huit heures, d'une élévation de température de 1 degré à 1 degré et demi, survient la fièvre, qui atteint, dès le premier ou le second jour après le frisson, le chiffre énorme de 40 5, 41 degrés et même plus, et qui a les caractères d'une continue presque continente, c'est-à-dire qu'il y a à peine le matin quelques dixièmes de rémission ; cet apaisement estcependant assez mai'qué pour qu'on puisse facilement saisir l'exaspération du soir. Avec cet état fébrile ou même avant le frisson, apparaissent des douleurs lombaires et des accidents gastriques (constriction pénible, nausées, vomissements). Quant à l'éruption, elle débute, en général, après la troisième exacerbation fébrile, marque laseconde de la variole, et se complète entre vingt-quatre et trente-six heures.

Dans les formes discrètes, la fièvre tombe avec le début de l'éruption par une défervescence des plus nettes, qui est complète d'ordinaire en vingtquatre heures, et ramène la température à unchiffre ormal ou voisin du normal. Dans les conflucntes,

DE LA VARIOLK. 7

la d6fervescen?e à lif.u également, mais elle ne coïncide pas avec le début de l'éruption ; elle est tardive, plus lente à se faire ; conséquemment, la rémission est de courte durée, ce qui a fait, à tort, croire à la continuité de la fièvre dans cette forme de la variole. L'observation thermométrique a démontré que la rémission est constante, et qu'elle peut même descendre exceptionnellement jusqu'à Tapyrexie complète , mais cet état persiste douze l.eures au plus.

La fièvre réapparaît au début de la période de suppuration, à savoir le septième-jour dans les varioles discrètes, le sixième dans les confluentes ; elle est subcontiuue comme la fièvre d'invasion, avec des rémissions toutefois un peu plus marquées; elle tombe d'ordinaire le onzième jour dans les discrètes, le treizième dans les confluentes. Elle peut présenter un chiffre thermique aussi élevé et même plus élevé que la fièvre mitiale. Avec cette fièvre reparaissent, même dans les cas réguliers et favorables, tous les symptômes pénibles de l'invasion : malaise général, agitation, insomnie, souvent délire, etc.

Après la chute de la fièvre, du onzième au treizième jour, commence la période de dessiccation.

4. L'éruption débute par l'apparition de macules; celles-ci se transforment en papules, pu's en vésicules, puis enfin en pustules. La période d'éruption fait alors place au stade de suppuration. Cette

métamorphose a lieu au septième, plus rarement au huitième jour à compter du début de la maladie ; conséquemmeut, selon que l'exanlhème a été précoce ou tardif, selon que la suppuration est hative ou lente, la durée de la période d'éruption varie entre quatre et six jours. Vient ensuite celle de dessiccation ; les pustules se rompent, laissent échapper une substance jaunâtre, comparable au miel, qui se concrète à l'air en produisant des croûtes épaisses, d'une couleur jaunâtre ou verdâtre caractéristique. Ces croûtes sont destinées à tomber d'elles-mêmes. La dessiccation est achevée du quatorzième au vingt-huitième jour, mais ce n'est guère que du vingt-cinquième au vingt-huitième que la chute des croûtes et la régénération de l'épiderme sont complètes. Durant cet intervalle, des débris plus ou moins volumineux se détachent du corps du malade, remplissent ses linges, se répandent dans l'atmosphère, et la dififusion de ces éléments toxiques rend cette période particulièrement dangereuse au point de vue delà transmission de la variole. Après la chute des croûtes, on trouve à leur place de petites ulcérations cratériformes, bien détergées. Elle guérissent sans réparation complète de la perte de substance, en laissant des dépressions cicatricielles qui rappellent la forme de l'ulcération elle-même.

Les macules ou petits nodules, rougeâtres, entourés d'une auréole rouge, s'accroissent insensiblement ; vers le quatrième jour, ces macules se

transforment on vésicules aréolaires et à contenu séreux, clair, lymphatique. Ces vésicules ou pustules ont un reflet tantôt argenté, tantôt bleuâtre, quelquefois rosé ; la peau qui les entoure est plus dure, sensiblement tuméfiée. Elles sont de dimensions fort variables, depuis celle d'uii grain de chènevis jusqu'à celle d'une lentille ordinaire; celleci leur est la plus habituelle. Discrète, elle est toujours circulaire et occupée le plus souvent par un ombilic central.

5. La petite l'^apule qui succède à la macule provient d'une altération spéciale de l'épiderme, qui débute dans la partie moyenne du corps de Malpighi, quelquefois aussi dans sa couche granuleuse. Elle respecte le plus souvent d'une manié e complète les cellules de la couche perpendiculaire aux papilles ; la lésion débute par la formation d'un espace clair, entre le noyau et le protoplasme, décollant en quelque sorte le noyau de ce dernier. Cet espace clair périnucléaire va toujours en augmentant ; il est incolore, non réfringent, ne se colore pas par le picrocarmin, la purpurine, l'hématoxyline, ne noircit pas sous l'influence de l'acido osmique et ne contient pas de granulations. Le protoplasme ambiant ne semble pas altéré -- il est parfois notablement réduit, par suite de l'agrandissement considérable de l'espace clair circumnucléaire — et se colore facilement par le picrocarmin, la purpurine, l'hématoxyline, l'éosine. Le

noyau persiste, se colore normalement au moyen des réactifs précités et ne pâlit même pas. Il n'est pas rare de trouver de-: cellules épithéliales pourvus de deux noyaux, entourés chacun d'un espace clair périnucléaire renfermant parfois un noyau bourgeonnant, on même de trois noyaux.

6. De quelle nature sont les altérations qui se passentdans les cellules épithéliales sous l'influence du virus ?

Weigert, et avec lui la p'upart des Allemands, décrivent des altérations trophiques particulières, aboutissant à la perte des noyaux cellulaires avec fusion des protoplasmes, qui arrivent ainsi à forn.er des lambeaux tassés et presque sans structure. Les altérations se rapprochent de celles de la dégénérescence croupale pseudo-fibrineuse de Wagner, et des coagulations nécrotiques des cellules dans la diphtérie, telles que les ont décrites Weigert et Cohnheim {Coagulationsnekrose) . A ces modifications, qui s'accomplissent dans la partie moyenne du corps muqueux de Malpighi, vient se joindre, secondairement, l'afflux de liquide venant des vaisseaux irrités du corps papillaire ; ce liquide se creuse des chambres entre les groupes de cellules ainsi altérées. Ces chambres sont petites et très nombreuses au début, mais les cloisons de cellules nécrosées qui les séparent ne résistent pasàl'afflux, à la pression et à l'action dissolvante du liquide; elle se détruisent, se laissent étirer, et, à mesure

que la papule se transforme en vésicule plus parfaite, puis en pustule, passent à la forme de simples stalactites et de cloisons incomplè'es rattachant à la voûte le plancher des chambres fusionnées.

D'autres micrographes, et spécialement l'école de Ranvier et Cornil, tout en se rattachant aux grands traits de l'évolution anatomique de l'éruption variohque, voient et interprètent différemment les lésions élémentaires des cellules. Pour eux, l'altération de l'épithélium consiste dans une formation vésiculaire nucléaire ou périnucléaire ; ils ne reconnaissent nullement un caractère nécrotique aux troubles primitifs, et y voient plutôt des phénomènes de prolifération et d'irritation. La formation des cavités vésiculaires est aussi interprêtée autrement, et rapportée à la fusion des vésicules intrà-cellulaires, avec disparition de cellules entières, et conservation, sous forme de cloisons primaires, secondaires, etc., de tractus plu'^ ou moins épais, plus ou moins tassés, altérés, cornifiés, de cellules n'ayant pas subi l'altération vésiculeuse.

Il serait impossible, d'après cela, de faire de ce processus, au début du moins, un processus nécrobiotique, ainsi que l'ont fait "Wcigert et Curschmann ; il indique bien plutôt, au contraire, une irritation de l'épiderme avec prolifération de ses éléments, et peut-être tendance à la formation endogène de globules de pus. Le derme est infiltré de noyaux, les vaisseaux papillaires et même ceux du

derme sont dilatés et gorgés de sang. Il existe un grand nombre de noyaux accumulés autour des vaisseaux papillaires, noyaux qui semblent dus, en grande partie, à un travail d'extravasation.

7. La vésicule, qui succède à la papule, résulte de l'altération plus considérable du corps de Malpighi, dont toutes les cellules ont subi, d'une façon complète, l'altération cavitaire. De ce moment apparaît le reticulwn, sur l'origine duquel on a tant discuté. Le corps de Malpighi a pris un aspect plus clair, transparent ; il se trouve tranformé en une sorte de réseau, dont les mailles, claires, renlerment des noyaux ; c'est le ijockenkôrper des Allemands, le foyer principal d'altération, qui constitue la partie la plus importante de la pustule variolique et le siège principal de tous les changements ultérieurs. Ce foyer clair, cette espèce de treillis, de réseau, se trouve situé au niveau de la partie moyenne du corps de Malpighi.

On reconnaît à ce foyer une paroi supérieure, un paroi latérale et une paroi inférieure.

A. Paroi supérieure. — Elle est constitLiée, en allant de dehors en dedans, par la couche cornée soulevée, qui a conservé la structure normale. « Jamais, dit M. H. Leloir,à qui nous empruntons cette description, (1) nous n'y avons rencontré de cellules

(1) Hknki Lkloir. Contribution à l'étude de la formation des pustules et dos vésicules sur la penu et les muqueuses. Travail du laboratoire do physiologie oxpérinient;\le de la l''acu'.té [Archives

physiologie normale et pathologique. Pari?. 1680. pp. 307-373.)

1)K LA VAIUOLK I')

cavitaires. » Au-dessous vient le slratum lucidum iutact. Celui-ci forme parfois la paroi supérieure du foyer, mais, beaucoup plus souvent, elle est constituée par la couche granuleuse et même par une ou deux rangées des cellules supérieures du corps de Malpighi.

B. Paroi latérale, — Ce sont les cellules de la couche moyenne du corps de Malpighi, parfois tassées et aplaties, qui la constituent. Le plus souvent, ces cellules présentent un espace clair, périnucléaire, de telle sorte qu'on peut suivre, avec la plus grande facilité, le passage entre les cellu'es qui constituent la paroi et les cellules claires, transparentes, qui forment les mailles du reticulum central. Ces cellules ont une grande tendance à proliférer; presque toutes contiennent deux noyaux. Cette prolifération des cellules épithéliales contribue notablement à la production de la saillie delà vésico-pus'ule.

On voit donc déjà que le liquide variolique agit sur l'épiderme de deux manières : 1° il l'irrite et tend à le faire proliférer ; 2° il transforme ses cellules en espèces de coques qui, unies les unes aux autres, forment le reticulum, et finit ainsi par les tuer. Le premier mode d'action se rencontre surtout à la périphérie, le second au centre. Au début (période papuleuse), le premier processus existe seul.

C. Paroi inférieure. — Elle est formée par la couche des cellules perpendiculaires aux papilles,

laquelle est presque toujours absolumeut intacte. C'est donc bien dans la partie moyenne du corps de Malpighi que le processus se passe, ainsi que l'ont établi MM. Auspitz et Basch, Cornil, Vulpian et Rindfleisch, et contrairement à l'opinion rîe Weigert, qui le fait consister dans une altération particulière de la couche profonde de ce corps.

Le corps de Malpighi se trouve ainsi transformé en un réseau à mailles plus ou moins larges, dont les travées sont constituées par les parois des cellu'es épithéliales dégénérées. Chaque maille représente, à cette période, une cellule épithéliale dilatée et ayant subi l'altération cavitaire. Aussi, dans ce reticulum primaire, la plupart des mailles, comme on peut nettement s'en assurer, sont-elles à-peu-près égales, quoiqu'elles tendent à augmenter à mesure qu'on se rapproche du centre du foyer. La forme de ces mailles est irrégulièrement ronde ou polygonale ; plus souvent elles sont ovoïdes, allongées presque parallèlement à l'axe de la pustule, ce qui s'explique parfaitement par la direction de la pression des liquides.

Ces cellules ainsi altérées contiennent une substance claire, non réfringente, transparente, non colorée par le carmin, la purpurine, l'acide osmiquc et l'hématoxyline, et contenant souvent une fine poussière non colorée par le carmin, laquelle peut, dans quelques cas, faire une sorte de halo autour du noyau. Les cellules épithéliales ayant subi ces transformations contiennent presque constamment

DE LA VAniOLK. 18

uu noyau intact et nettement coloré par le carmin ou riiématoxyline. Bien plus, assez souvent, ces noyaux présentent des étranglements et des divisions ; très souvent, les cellules cavitaires contiennent deux, trois et même quatre noyaux.

Les parois des cellules s'amincissent alors de plus en plus, >squ'à ne plus être représentées que par une simple ligue séparant les cavités de deux cellules voisines ; bientôt même, celle-ci disparaît plus ou moins complètement, les cellules s'ouvrant les unes dans les autres, pour former ainsi des cavités résultant de la fusion de deux, trois, quatre cellules cavitaires et plus.

Ce processus, qui souvent commence déjà dans le centre de la vésicule au début, ne tarde pas à s'accentuer dans les périodes plus avancées et à s'étendre vers la périphérie. Alors le corps de Malpighi se trouve creusé de cavités irrégulières, plus ou moins cloisonnées par des travées très minces et incomplètes. Ces cavités, bordées par les restes des cellules épidermiques ouvertes les unes dans les autres, présentent deux contours d'un aspect anfractueux spécial, ressemblant d'une façon grossière à des peignes ébréchés. Ces espaces anfractueux se remplissent de globules de pus et de liquide venus des papilles, et constituent ainsi de véritables petits nids purulents, situés dans l'épaisseur du corps de Malpighi altéré.

A une époque encore plus avancée de la période vésiculeuse, on voit les cavités secondaires s'ouvrir

à leur tour les unes dans les autres. Ainsi se forment de vastes espaces anfractueux, à parois irrégulières, déchiquetées, représentant les restes des parois des cellules cavitaires.

Les tractus qui cloisonnent la cavité de la vésicopustule ainsi constituée sont d'épaisseur et de direction variables. Ils ont une disposition irrégulière.

Les cavités secondaires et tertiaires sont remplies par le pus et les liquides venus des papilles. Ces liquides renferment en suspension des globules de pus ou des cellules lymphatiques en nombre plus ou moins considérable ; de fines granulations, des granulations un peu volumineuses, de petits filaments en forme de croissant ou autrement, restes des parois cellulaires désagrégées. Dans quelques pustules, il se rencontre de très rares globules rouges dans les cavités précitées ; ces cavités contiennent, entre les parois cellulaires désagrégées, amincies, pâlies, un réticulum beaucoup plus fin, constitué par des filaments fibrineux d'une grande délicatesse. Ce réticulum, suspendu aux parois de la cavité comme des fils ou des toiles d'araignée, englobe, dans ses mailles, des globules de pus et des cellules épithéliales plus ou moins altérées ; c'est un réticulum fibreux.

Le foyer présente le plus souvent la forme d'une lejiiille biconvexe, et, si l'on fait, au moyen d'une ponction , s'écouler une certaine quantité du liquide qu'il contient, on peut rendre la vésico-pustule

UE LA VAIUOLIÎ. 17

o:iibiliquée, ainsi que la plupart d'entre elles d'ailleurs se présentent spontanément.

8. La période pusiulcu ie succède à la précédente d'une manière insensible : le pus devient de plus en ])lus abondant; les cloisons du reticulum se rompent et se détruisent de plus en plus, de telle sorte qu'au centre de la pustule il n'existe plus guère qu'une vaste cavité anfractueuse, communiquant latéralement avec d'autres cavités plus petites.

Les corpuscules du pus, très abondants, se colorent par l'iiématoxyline, d'une façon beaucoup plus intense que les noyaux des cellules épithéliales ; ils sont, d'ailleurs, plus petits qu'eux ; les globules viennent du derme et sont un produit de diapédèse.

Les cavités des pustules renferment, en outre, des cellules épilhéliales dissociées, désagrégées, flottant librement dans la cavité de la pustule, des cellules épilhéliales vésiculeuses et rondes, des débris de tractas, le t^éticulum fibrineux, une poussière de fines granidations ; quelquefois, des globules rouges. Enfin, dans quelques coupes, on a rencontré des amas de granulations très nombreuses, mais excessivement petites, brillantes et assez nettement limitées. Ces granulations, qu'on ne peut bien voir qu'avec un grossissement considérable (Hartnack, obj. 9, oc. 3), sont assez souvent disposées en séries, en chaînes, quand on les examine dans des préparations fraîches.

CIIAI'ITIIK I.

Le derme est fortement infiltré de leucocytes, parfois tellement accumulés dans la couche papillaire que celle-ci disparaît ou se détruit môme complètement. Ainsi se produisent ces cicatrices blanches, lisses, marque indélébile de la variole. Souvent, vers la fin de cette période pustuleuse, les pustu'es s'ombiliquent par la dessiccation du centre de la pustule, sa périphérie demeurant encore saillante.

' Pourquoi cette dépression?

Déjà Cotugno, au siècle dernier, avait remarqué que le centre des pustules était généralement occupé par un follicule pileux, et il voulait trouver dans l'extensibilité et la résistance du poil et de ses gaines la raison de l'ombilication. Rindfleisch, à la suite d'études histologiques très étendues, maintient cette explication. Il est incontesiable que, dans les inoculations vaccinales, les micrc ■ coccus, dont il sera question ailleurs (32, 33, 34 et 35), se développent avec rapidité dans certaines voies qui font partie de l'appareil pileux ; mais cette explication ne peut être invoquée là où la pnstule s'ombilique malgré l'absence de toute ébauche de poil, par exemple à la paume de la main. Rindfleisch admet que les conduits excrétoires des glandes sudoripares jouent ici le rôle que les follicules pileux jouent ailleurs.

Cette explication n'a pas rallié beaucoup de partisans ; quoique le fait observé par Cotugno soit indéniable, il semble cependant que la dépression

DE LA VAUIOLE. 49

centrale de la pustule est due principalement à ce que la partie de l'épiderme où le virus a agi tout d'abord s'est nécrosée; la nécrose, primitive ou secondaire, du tissu arrête toute prolifération, et, en outre, ae permet pas une suffusion séreuse aussi abondante que les parties voisines, où les cellules se gonflent et se multiplient avec rapidité et se prêtent à une distension très grande. Les parties nécrosées centrales sont fixées dans leur situation, et ne permettent pas le soulèvement ultérieur de la voûte cornée.

Ces considérations ne s'appliquent que subsidiairement à l'ombilication de la tumeur vaccinale. Ici le traumatisme joue un rôle important; c'est lui qui commande, à n'en pas donner, la forme de l'ombilication; ainsi, celle-ci est ponctuée dans les vaccinations par piqûres, longitudinale dans celles par incisions linéaires, circulaires enfin dans celles opérées par des lames-tréphines.

9. La période de dessiccation se caractérise par le déssèchement du reticulum de la pustule, du pus, des détritus, des liquides, des cellules épithéliales dissociées et pljs ou moins altérées; le contenu de la pustule se trouve ainsi transformé en une masse dure, jaunâtre ou brunâtre, de forme lenticulaire. Cette masse, qui correspond au foyer de la vésico-pustule, se trouve en quelque sorte limitée par les parois du foyer qui a été décrit plus haut. C'est une croûte reposant souvent directement sur le derme.

CHAl-nilE I.

Si les lésions se sont bornées aux couches les plus superficielles, la régénération de l'épithélium marche rapidement; les cellules se glissent sous les couches nécrosées et y reconstituent un épiderme nouveau, qui soulève les masses perdues, les détache et amène une guérison sans cicatrice. L'épiderme de nouvelle formation, plus mince et plus transparent dans les premiers temps, laisse voir le corps papillaire rosé, et c'est seulement peu-à peu que la peau prend, à ce niveau, sa consistance et sa coloration normales.

Mais, le plus souvent, dans la variole vraie, les altérations du corps papillaire deviennent plus profondes ; les papilles, comprimées par le développement de l'épiderme, s'atrophient ; souvent même l'action du virus sur le derme est plus intense, et, au lieu de simples phénomènes exsudatifs et inflammatoires, il se forme, dans le tissu conjonctif sousjacent à la vésicule épithéliale, un véritable petit foyer diphtéritique,un bourbillon de tissu dermique nécrosé. Dès lors, ce bourbillon doit être expulsé avec perte de substance conjonctive et formation d'un tissu de granulation. Si le travail est intense et prolongé, la restauration ne se fait plus d'après le type cutané normal, mais le tissu nouveau, 'd'abord hypertrophié et richement vascularisé, passe à la rétraction fibrillaire avec atrophie de la plus grande partie des vaisseaux formés, et aboutit ainsi à la formation d'une cicatrice rétractée et blanche. La profondeur et la régularité de la

cicatrice dépendent de l'étendue de la lésion nécrotique et du travail de réparation, travail qui est influencé par les causes locales et générales les plus diverses. Si les papilles du derme ont été dédétruites, il y a, à ce niveau, une cicatrice indélébile.

10. Nous avons vu plus haut (8) que, dans quelques coupes de la pustule variolique, on avait rencontré « des amas de . granulations très nom- - breuses, mais excessivement petites, brillantes, « et assez nettement limitées, souvent disposées « en séries, en chaînes, quand on les examine dans « des préparations fraîches. » Ces granulations vont jouer un rôle prépondérant dans la question qui nous occupe.

« La nature du poison variolique, a dit Jaccoud, est encore douteuse ; des recherches récentes tendent à établir que le contage est constitué par des organismes inférieurs (animaux suivant quelques observateurs, végétaux suivant la majorité), mais la conclusion est encore prématurée, car, en admettant, ce que je concède, que l'existence de ces organismes est constante, il faut reconnaître qu'ils n'ont, dans la variole, aucun caractère spécifique qui les distingue de ceux des autres maladies zymotiques ; et, par suite, on doit se demander si ces formations organiques ne seraient pas un des effets de l'empoisonnement, au lieu d'être le poison luimême. Plus les travaux sur ce sujet se multiplient, plus mes réserves deviennent légitimesetjelesmain-

tiens d'une manière absolue, non seulement pour la variole mais pour toutesles maladies infectieuses. Les recherches qui ont démontré la présence des organismes inférieurs dans certains états morbides étrangers à la classe des zymoses, notamment celles de Popoff sur les altérations des poumons, celles de Heiberg sur l'endocardite puerpérale, ont porté une nouvelle atteinte à cette doctrine de l'infection parasitaire, dont j'ai montré le peu de sohdité dans les premières éditions de ce livre. En fait, ce qui est établi, le voici : les organismes inférieurs (micrococcus, bactéries, etc.) existent en grande abondance dans les tissus et dans le sang, au cours de toutes les maladies infectieuses ; — ces organismes ont certainement une grande part dans la production et la généralisation des désordres qui caractérisent ces maladies ; il .suffirait, pour le démontrer, de la relation, découverte par Weigert, entre les colonies de bactéries et les lésions viscérales delà variole; — ces cléments peuvent transmettre la maladie ; encore convient-il, pour être vrai, de restreindre cette proposition et de dire que ces. éléments peuvent vraisemblablement transmettre la maladie, car certaines expériences, notamment celle de Panum, paraissent établir que ce sont les liquides morbides où elles sont plongées, et non les bactéries mêmes, qui communiquent le processus. Passons condamnation sur ce point ; il n'est pas moins vrai que, de ces faits bien établis à la doctrine du parasitisme nosogénique, il y a une distance qui n'est peut-être

pas infranchissable, mais qui, à coup-sûr, n'a pas encore été franchie. Cette conception, qu'on y prenne garde, implique les deux faits suivants : chacune des maladies infectieuses a ses organismes spécifiques, distincts de tous les autres ; — ces organismes sont les agents premiers et exclusifs delà Iransmission. Or,aucundecesdeuxfaits, seule base possible de la théorie, n'a reçu même un commencement de preuve. (1) »

Certains faits, acquis depuis que ces lignes ont été écrites, renversent les réserves ci- dessus. La culture de divers microbes (celui du charbon entre autres) en dehors de l'organisme, la découverte de celui de la tuberculose, qui se reconnaît par des caractères propres et entièrement distinctifs (65), ces faits, disons-nous, ont établi la théorie des organismes spécifiques distincts sur les bases les plus sohdes Ces bases manquent encore, il est vrai, dans une certaine mesure, à certains états pathologiques, parmi lesquels la variole et la vaccine, mais ce qui est déjà connu dès à présent et les lois de l'analogie permettent de s'en passer.

Chose remarquable ! Quoique, dans la variole, le poison soit apporté par les voies du sang et que les organismes virulents doivent ainsi nécessairement venir affecter d'abord les éléments de la papille dermique et ne peuvent atteindre que de proche en proche les couches épithcliales, c'est cepen-

(1) Loc. cit , p. 669, 6" édition.

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dant dans celles-ci que débutent les premiers phénomènes sensibles du processus, et c'est là encore que s'accomplissent les altérations principales qui aboutissent à la formation de ces pustules spécifiques. Depuis Basch et Auspitz, tous les auteurs qui ont fait de la lésion variolique l'objet d'une étude spéciale sont d'accord pour placer le siège du processus, et principalement des altérations anatomiques, dans la couche molle de l'épiderme. Même dans l'inoculation vaccinale, lorsque le liquide virulent a été porté jusque dans les couches profondes du derme, les phénomènes consécutifs, sauf ceux de la réaction primaire répondant au simple traumatisme, se limitent presqu'exclusivement à la couche épidermique.

Il faut donc admettre que le tissu conjonctif est peu propre au développement et à l'action des organismes infectieux de la variole et du vaccin, alors que ces mêmes organismes, arrivés dans la couche muqueuse de Malpighi, s'y développent avec facilité et luttent avec avantage contre les éléments locaux. Cette différence, si tranchée entre les deux terrains histologiques, tient peut-être à la différence moléculaire et chimique de leurs éléments constituants, peut-être simplement au repos que trouvent les organismes virulents dans les couches épithéliales, loin delà circulation sanguine et même de tout courant lymphatique actif.

Quoi qu'il en soit, des coupes microscopiques, faites à travers la première ébauche du bouton va-

rioliqiie, montrent des altérations déjàtrès sensibles du corps muqueux de Malpiglii, à une époque où il n'existe guère encore de trace d'inflammation ou de trouble nutritif du corps papillaire dermique.

Le fait de l'aptitude exclusive du système cutané à accepter le virus variolique ou vaccinal et à le faire proliférer a déjà, d'ailleurs, été tîxé expérimentalement. M. Chaiiveau a reconnu (21) que, lorsqu'on injecte à un cheval, sans que la matière d'injection touche à la peau, du liquide vaccinal dans le tissu cellulaire fous-cutané, celui-ci n'en est pas localement influencé : le liquide est repris par l'absorption, et, dans des cas déterminés, donne lieu aux manifestations du horse-pox généralisé. Jamais, si la peau n'a pas été touchée, il ne se manifeste sur place rien qui ressemble à une pustule vaccinale.

Ainsi s'explique le mode de développement de la variole par voie d'absorption générale, c'est-à-dire de dedans en dehors : une etïluve atmosphérique chargée du principe virulent de la variole étant absorbée par le poumon d'un sujet, celui-ci réagira immédiatement en vue de son expulsion ; entraîné dans le torrent de la circulation qui la portera vers la périphérie du corps, ce principe y rencontrera le terrain fertile où il se constituera en foyers, sous la forme de pustules varioliques. Les régions de la peau où l'abondance des capillaires détermine l'afïliix le plus considérable de ce sang ainsi chargé seront aussi celles où l'éruption sera