III. — LÉSIONS DES ARTICULATIONS. — ARTHRITES

Ces lésions se montrent habituellement pendant l’âge adulte et le plus souvent vers l’époque de la ménopause; très rares pendant l’enfance, elles surviennent quelquefois à la fin de la période d’accroissement, c’est-à-dire vers l’âge de 22 à 25 ans; à celte époque de la vie, comme aussi à une phase plus avancée de l’existence, elles peuvent revêtir les allures d’une affection aiguë, tant par leur évolution que par les phénomènes réactionnels qui les accompagnent, tandis que plus tard elles sont apyrétiques et ont une marche continue et progressive. De là deux formes cliniques, l’une aiguë, l’autre chronique; mais, si ces deux formes sont parfois distinctes et séparées, il importe cependant de savoir que souvent elles coexistent ou se succèdent : il n’est pas rare de voir des poussées aiguës se produire vers les articulations dans le cours du rhumatisme chronique.

Forme aiguë. — L’arthrite aiguë se manifeste de préférence chez les individus jeunes ; elle est tantôt monoarliculaire et localisée à une grosse articulation, tantôt j polyarticulaire et étendue à plusieurs jointures.

L’arthrite monoarticulaire survient d’ordinaire à la I suite d’une fatigue et surtout d’une marche forcée. L’ar- I ticulation affectée est tout d’abord le point de départ de 1 sensations douloureuses assez vives, accompagnées de

ÏKAITÉ DE L’IIERPÉTISME.

picotemenis cL d’élancements auxquels succède, dans quelques cas, un gonflement manifeste et parfois considérable. Ce gonflement est produit, non par 1a tuméfaction des parties molles qui sont à peine épaissies et rouges, mais bien par la présence d’un épanchement articulaire qui distend la synoviale et fait saillie sous la peau. Au coude, le liquide épanché forme de chaque côté du tendon du triceps brachial un renflement, qui au genou s’observe de chaque côté du tendon du triceps fémoral. A la physionomie déjà très caractéristique du genou s’ajoute la sensation du choc de la rotule sur les condyles, sous l’influence d’une dépression un peu brusque,

La main appliquée sur l’articulation malade perçoit une élévation relative de température, mais la réaction générale est peu prononcée, la fièvre est légère ou nulle et le malaise insignifiant; aussi cette affection est-elle parfois regardée comme une simple hydartkrose. Elle guérit d’ailleurs sans ankylosé après une durée d’un à deux mois, et la raideur qui peut demeurer à sa suite disparaît vite et totalement.

Par sa localisation, sa fixité et sa faible réaction, cette arthrite, quoique désignée à tort sous le nom de rhumatisme monoarticulaire, se distingue du rhumatisme articulaire aigu, qui est polyarticulaire, mobile, et accompagné d’une fièvre ordinairement intense. D’un autre côté, son siège sur une grosse articulation et l’absence d’un œdème périarticulaire prononcé sont des caractères qui la différencient d’une attaque de goutte; dans quelques cas pourtant, lorsqu’elle vient à se fixer sur l’une des articulations du pied ou des mains, sur les articulations métatarso ou métacarpo-phalangienne par exemple,

NOSOGRAPHIE. 155

l’oedème et l’intensité de la douleur sont les seuls signes que l’on puisse invoquer en faveur de la goutte. Il est plus difficile de distinguer l’arthrite herpétique de l’arthrite génitale, qui a pour caractères d’être monoarticulaire, fixe, et de se localiser de préférence aux grosses articulations. Cette dernière a néanmoins comme signes distinctifs l’épaississement des tissus mous périarticulaires, la ténacité et la tendance à se terminer par ankylosé ou du moins par une raideur de longue durée, et enfin sa coexistence avec une blennorrhagie ou toute autre affection des organes génitaux.

L’arthrite polyarticulaire aiguë, beaucoup plus commune que l’arthrite monoarticulaire, se localise aux petites articulations, et souvent aussi aux plus grosses, aux genoux, aux coudes, aux poignets, à l’épaule et à la hanche. Elle se révèle tout d’abord par des douleurs lancinantes, plus ou moins intenses, se faisant sentir dans la continuité des membres; puis, à ces douleurs s’ajoutent de la rougeur , une tuméfaction peu considérable de la jointure affectée, et, dans quelques cas, un léger épanchement articulaire. Cette lésion, à peine mobile, détermine une réaction de faible intensité et une élévation presque insignifiante de la température. Par contre, elle est . tenace, dure un mois et plus; puis, lorsqu’on croit en avoir triomphé, elle reparaît tout à coup et se continue pendant un plus longtemps que la première fois. C’est la forme de rhumatisme assez généralement décrite par les auteurs sous le nom de rhumatisme articulaire subaio:u.

Cette forme d’arthropathie évolue plus lentement que la véi’itable attaque de rhumatisme articulaire aigu; mais.

TRAITÉ DE L’IIERDÉTISME.

ce qui distingue ces deux affections, c’est surtout la fièvre qui, dans l’attaque de rhumatisme franc ou fièvre rhumatismale, monte à 39“ et 40“, est accompagnée de sueurs abondantes, tandis que dans les poussées aiguësdu rhumatismechronique ou arthrite déformante, elle s’élève peu au delàde 38“, même en l’absence de toute transpiration cutanée. La fixité de l’altération est aussi plus grande dans la dernière que dans la première de ces manifestations; mais ce qui les différencie plus essentiellement, ce sont les lésions viscérales concomitantes. En effet, tandis que le cœur est le siège de prédilection de ces lésions dans le rhumatisme franc aigu, le système artériel est celui des localisations morbides dans le rhumatisme dit chronique. Je sais que des observateurs distingués ont décrit des lésions valvulaires appartenant à cette dernière affection, mais leurs descriptions pas plus que les figures qui les accompagnent ne présentent les caractères de l’endocardite de la fièvre rhumatismale, qui sont de s’étendre à toute la valvule mitrale et d’amener le retrait de l’orifice correspondant.

Les lésions goutteuses des articulations ne sont pas moins distinctes que celles du rhumatisme franc, car indépendamment des signes que nous avons déjà indiqués, elles ont une évolution qui diffère de celle des arthrites qui nous occupent, et elles n’entraînent pas ordinairement des déformations aussi prononcées à leur suite. Il est des cas néanmoins où le diagnostic est difficile , c’est lorsque la poussée rhumatismale chronique se porte sur les articulations des métacarpiens ou des métatarsiens avec les phalanges, car pour peu qu’il y ait de l’œdème des parties affectées.

NOSOGRAPHIE

la fluxion rhumalismale a la plus grande ressemblance avec la fluxion goutteuse dont elle diffère à peu près uniquement par l’intensité moindre de la douleur.

Forme chronique. — L’arthrite noueuse chronique ou arthrite déformante est, comme le rhumatisme à forme aiguë, partielle ou générale, suivant qu’elle se limite à quelques articulations ou s’étend à un plus grand nombre.

Arthrite déformante partielle. — Cette arthrite, connue sous des noms divers : morbus coæœsenilis, arUirüe sèche, arthrite sénile, rhumatisme chroniqiie partiel, etc. , se localise de préférence aux grandes articulations, dont une seule et quelquefois deux ou trois sont primitivement ou successivement atteintes. Cette affection succède à une arthrite aiguë, ou bien elle est chronique d’emblée, et alors son début est obscur et insidieux. La douleur est l’un des premiers phénomènes qui frappent l’attention des malades; d’abord vague, passagère, intermittente, elle se fait sentir au moment des changements de température, et, loin d’être aggravée par le mouvement du membre affecté, elle diminue ou cesse avec la marche. Plus tard, elle devient lancinante et térébrante; se localise au niveau de l’articulation malade, sur le trajet des nerfs ou d’un muscle. Le gonflement suit ordinairement la douleur, mais il ne la soulage pas. Il est produit par la fluxion et l’infiltration œdémateuse des parties molles et des tissus fibreux qui entourent l’articulation, quelquefois par un épanchement séreux intra-articulaire; dans une période avancée, il est presque toujours l’effet de formations ostéophytiques.

Celte première phase de l’affection dure pendant des

TIIAITÉ T)E L’HERPÉTISME.

mois, OU môme des années. Dans une seconde phase, l’apliculalion douloureuse devient le siège de frémissements vibratoires, de bruits de raclements ou de craquements au moment où les surfaces articulaires sont mises enjeu. Les frottements qui se produisent alors et que les malades perçoivent tout d’abord, sont facilement saisis par l’observateur lorsque, pendant l’exécution des mouvements articulaires, il vient appliquer une main sur la jointure affectée; ils sont rudes, secs, désagréables au toucher, persistants à moins d’une exsudation séreuse articulaire, et de plus en plus nettement appréciables.

Un symptôme non moins important et tout aussi constant, est la déformation articulaire. Celle-ci se manifeste de deux façons ; par l’augmentation de volume et la saillie des parties apopbysaires situées au voisinage des jointures, et par le déplacement des surfaces articulaires. Le palper permet de reconnaître le premier mode, à savoir la saillie des apophyses toutes les fois que l’accroissement est unilatéral; mais lorsqu’il est bilatéral, la constatation un peu moins facile, n’offre cependant aucune difficulté, si oh compare l’os malade à son congénère : c’est de la même façon que l’on devra procéder lorsque l’épiphyse tout entière sera augmentée de volume.

Le second mode de déformation des surfaces articulaires résulte de la production de bourrelets osseux plus ou moins saillants au pourtour des condyles fémoraux et des cavités glénoïdes. Ces bourrelets, faciles à sentir au niveau de quelques articulations, impriment des directions anormales aux os et amènent des luxations incomplètes. C’est, en effet, ce que l’on observe aux articulations des genoux dont les os sont parfois notablement

NOSOGRAPHIE

déplacés, et encore à celles de la hanche et de l’épaule, où les têtes lémorale et humérale peuvent être chassées de leur cavité de réception comme je l’ai observé quelquefois.

A part ces cas, les mouvements des articulations malades sont conservés, du moins en partie, et c’est Là un fait qui a son importance clinique. En effet, excepté l’arthrite syphilitique, aucune affection des articulations avec de semblables désordres anatomiques ne permet aussi bien la conservation des mouvements, pourvu qu’il n’existe pas de corps étrangers, car l’interposition de ces derniers entre les surfaces articulaires est suivie de douleurs intenses qui peuvent gêner la marche. La plupart des malades accusent de la raideur et de l’engourdissement, principalement le matin, mais une fois échauffés par la marche, ils souffrent peu, et s’il en est qui soient dans la nécessité de se servir de béquilles, c’est lorsque les articulations des pieds, des genoux ou des hanches sont le siège d’un déplacement un peu considérable ou d’une subluxation. Aux membres supérieurs, les mouvements sont quelquefois difficiles et limités, aux épaules surtout, où le déplacement est facile.

Un de nos malades, jusque-là bien portant, est atteint, dans le courant du mois d’août 1880, d’une arthrite de l’épaule gauche qu’il attribue à un refroidissement, et qui s’améliore sous l’influence de l’application d’un vésicatoire volant. Néanmoins, l’articulation malade reste douloureuse, le muscle deltoïde s’atrophie, et au bout de trois mois les mouvements de cette jointure sont accompagnés de craquements et tellement gênés que le malade peut difficilement arriver à loucher son oreille à l’aide des doigts. L’application de nouveaux vésicatoires

TRAITÉ DE L’IIEKPÉTISME.

finit par enlever totalement la douleur, et l’usage de l’iodiire de potassium à fintérieur rend enfin au malade la faculté de la plupart des mouvements perdus, mais seulement apres sept à huit mois de traitement.

Les faits de ce genre, parfois difficiles à diagnostiquer à leur début, sont faciles à reconnaître lorsqu’aux douleurs et aux craquements articulaires s’est ajoutée la déformation des articulations. L’arthrite syphilitique tertiaire, avec laquelle il serait à la rigueur possible de confondre l’arthrite déformante chronique, se distingue par l’absence habituelle de craquements et de déformations.

L’arthrite déformante partielle évolue silencieusement sans déterminer de mouvement fébrile; la peau qui recouvre l’articulation reste normale, mais quelquefois aussi elle se tend, devient lisse et brillante à la suite de l’augmentation de volume des parties sous-jacentes. La température locale s’élève peu ou pas, à moins qu’il ne se produise des poussées aiguës. Si, en pareil cas, il survient un épanchement, celui-ci est peu abondant et sans gravité, car le propre de l’affection qui nous occupe est de ne pas suppurer; de plus, il est exceptionnel qu’elle soit suivie d’ankylose.

Arthrite déformante généralisée. — Désignée sousles nom?, à.Q rhumatisme chronique généralisé, nodosités des jointures (llaygarlh),de goutte asthénique primitive (Landré-Beauvais), de rhumatisme goutteux et de rhumatisme noueux, etc., cette affectionne diffère du rhumatisme partiel ou arthrite sèche que par la multiplicité des articulations malades. Gomme ce dernier, elle succède cà des

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poussées aiguës ou survient d’emblée : dans lepremiercas, les douleurs changent de caractère, le gonflement diminue, les craquements et les déformations articulaires se produisent peu à peu; dans le second, les douleurs articulaires se font sentir tout d’abord, les craquements et les déformations des articulations viennent en dernier lieu.

Les douleurs, qui ont pour siège la continuité des membres et particulièrement le voisinage des articulations, sont intermittentes, cuisantes, lancinantes, et comparables, à part l’intensité, aux élancements douloureux de l’alaxie locomotrice progressive; comme ces derniers, elles ne sont pas continues, mais paroxystiques, exaspérées par les variations atmosphériques, et souvent accompagnées de crampes et de tiraillements musculaires. Les craquements occupent en général la plus grande étendue de l’articulation, ils impressionnent désagréablement la main à cause de leur rudesse et des vibrations qu’ils déterminent. Ils sont l’effet des mouvements que l’on imprime aux surfaces articulaires, mouvements de flexion et d’extension, de rotation, de circumduction ou de latéralité, suivant les articulations malades. En même temps, la main qui explore l’articulation affectée a quelquefois la sensation de la présence, au sein de la cavité articulaire ou à sa circonférence, de corps libres, fixes ou mobiles, osseux ou cartilagineux, d hypérostoses pédiculées, ou même celle d’un bourrelet osseux de nouvelle formation, constituant une sorte de cadre au cartilage d’encroûtement.

Les déformations des grosses articulations sont en tout semblables aux déformations de l’arthrite sèche; au contraire, celles des petites articulations exigent une

LANCEREAUX. ,i

IRAITÉ DE L’IlEltPÉÏISME.

description à part, car ce sont elles surtout qui donnent au rhumatisme chronique généralisé sa véritable physionomie. Ces articulations, recouvertes d’un tégument normal quelquefois luisant et aminci, sont volumineuse.s, renflées par suite de l’exagération des protubérances osseuses des extrémités articulaires et des bourrelets de nouvelle formation situés au pourtour des cartilages diarthrodiaux. Les protubérances ou nodosités osseuses qui déforment les articulations pbalangiennes sont connues sous le nom de nodosités d' Heberden. Elles consistent en des saillies de petit volume, arrondies.

Fig. 5. — Main altectée d’arthrites déformantes avec flexion des phalangettes sur les phalangines et des phalanges sur les os métacarpiens.

fusiformes, ordinairement multiples et plus ou moins régulièrement disposées au pourtour de l’articulation. Ces saillies, fermes, dures, résistantes, sont constituées par des ostéopbytes plus ou moins réguliers, acuminés et adhérents, par des ostéoïdes ou corps étrangers mobiles, quelquefois contenus dans im tendon ou un ligament.

Les lésions des extrémités osseuses impriment aux surfaces articulaires des déviations diverses qui donnent aux pieds et aux mains des attitudes vicieuses attribuées trop exclusivement, selon nous, à des contractures musculaires, et qu’il est possible de rapporter à quelques

NOSOGRAPHIE

types. Le professeup Charcot, à qui nous devons une étude approfondie du sujet, admet deux types principaux pour les extrémités supérieures. Le plus commun a pour caractères : i° la flexion à angle obtus, droit ou même aigu de la phalangette sur la phalangine; l’extension de la phalangine sur la phalange; 2° la flexion de la phalange sur la tête des métacarpiens; la flexion à angle moins obtus des métacarpiens et du carpe sur les os de l’avantbras (fig. 5). Le plus souvent, il existe en outre une inclinaison en masse de toutes les phalanges vers le bord

Fig. 6. — Main affectée d’arthrites déformantes et de saillies ostéo-phytiqiies des extrémités articulaires. Les quatre derniers doigts sont déviés en dehors.

cubital de la main, puis une déviation en sens inverse des phalangines sur les phalanges.

Le second type est représenté par l’extension delà phalangette sur la phalangine, la flexion des phalangines sur les phalanges, l’extension des phalanges sur les têtes des métacarpiens, et la flexion plus ou moins prononcée du carpe sur les os de l’avant-bras, ceux du coude étant presque fléchis. Dans un certain nombre de cas enfin, il existe simplement une déviation en masse des phalanges vers le bord cubital de la main avec flexion des phalanges sur les os métacarpiens et nodosités articulaires (fig. 6).

ïnAlTli; DE L’IIEIU'ÉTISME.

Chacun de ces types offre des variétés plus ou moins distinctes, que nous nous dispenserons de signaler, mais dont il est facile de se faire une idée.

Le pouce de la main, qui, jusqu’ici, a été passé sous silence, peut être parfois aussi déformé et dévié; l’extrémité du premier métacarpien étant presque toujours tuméfiée, la première phalange se trouve le plus souvent dans la flexion ou dans l’extension. Le gros orteil est le siège d’une modification importante et des plus communes, par suite du renflement et de la saillie de l’extré-

Fig. 7. — Pied d’un jeune homme de vingt-einq ans, atteint d’arthrites déformantes avec poussées aiguës. 11 existe, en même temps, uu eczéma des jambes et une altération des ongles.

mité du premier métatarsien. Cette saillie, plus ou moins irrégulièrement arrondie, occupe le bord interne du pied, et distend la peau, qui est à son niveau amincie, rouge ou recouverte d’un durillon. Elle est généralement désignée sous le nom à'oignon et regardée à tort par un certain nombre de chirurgiens comme uniquement produite par l’usage des mauvaises chaussures. Elle se rencontre, en effet, chez des personnes qui n’ont jamais eu à supporter cet inconvénient, ce qui prouve que la chaussure, dans l’espèce, joue tout au plus le rôle de

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cause occasionnelle. La déviation des phalanges est commune; le pouce tout entier se porte en dehors au point de croiser les autres doigts, mais en général toutes les phalanges suivent le môme mouvement (fig. 7). Les déformations du cou-de-pied sont plus rares, celles des jambes existent dans un assez grand nombre de cas. Lorsque l’altération est symétrique, les genoux sont tantôt écartés (bancal), tantôt rapprochés (cagneux), suivant que les condyles interne ou externe sont le siège d’un accroissement osseux plus considérable que leurs congénères. Les fémurs sont fréquemment dans la rotation en dehors, et le pied par cela même se trouve écarté de la ligne médiane; la tête fémorale peut être chassée de la cavité cotyloïde, d’où une luxation plus ou moins complète et une gêne notable dans la marche. L’arthrite déformante généralisée est en effet une cause de raideur articulaire, de difficulté ou d’impossibilité des mouvements des membres; trop souvent elle fixe dans le lit les mal- Iieureux qu’elle frappe, et les conduit à une infirmité irrémédiable.

Les articulations des vertèbres ne sont pas à l’abri des altérations qui nous occupent; elles sont parfois le siège de craquements secs, et la colonne vertébrale ellemême présente des déviations diverses suivant la région affectée et le degré d’intensité du mal. Il résulte de là des altitudes vicieuses désignées par quelques auteurs sous le nom de mal de Pott rhumatismal, et qui peuvent faire croire à des affections de la moelle épinière, tant à cause des douleurs vives que de la contracture et même de la paralysie qui parfois les accompagnent. Il y a des raisons de croire, en effet, qu’il s’agissait d’une altération

IGC

TRAITÉ DE L’IIERI'ÉTISME.

de ce genre dans certains cas d’affection médullaire désignés sous le nom de pacliyméningite hypertrophique.

A la région cervicale, où celte altération est relativement commune, il se produit, comme chez un malade actuellement dans mon service, une ensellure en vertu de laquelle la face regarde en avant et en haut, tandis que la partie postérieure de la tête semble rentrée dans les épaules; mais quelquefois aussi, comme chez un autre malade, la face regarde en bas, la tête, raide et fléchie, présente une attitude qui rappelle celle de la paralysie agitante. La localisation de la lésion à la région dorsale est généralement suivie d’une courbure à convexité postérieure, « peu différente de celle de la tuberculose vertébrale, tandis qu’à la région lombaire elle peut accentuer l’ensellure ;’dans tous les cas, ce désordre apporte des difficultés réelles dans les mouvements de flexion et d’extension.

Les lésions matérielles de l’arthrite sèche ou rhumatisme chronique partiel et du rhumatisme déformant généralisé n’offrent pas de différences sensibles; elles ont pour caractère commun la végétation des tissus articulaires avec tendance à l’organisation, en l’absence de toute suppuration. Ces lésions se localisent sur les différentes parties qui composent l’articulation : membrane synoviale, cartilages diartbrodiaux, os, ligaments, tendons, et y déterminent des désordres simultanés ou successifs plus ou moins considérables.

La membrane synoviale est tout d’abord le siège d’un épaississement et d’une injection rosée, constituée par un ou plusieursplans de vaisseaux qui s’enlre-croisent en

NOSOGRAPHIE

des sens divers; plus tard, elle prend une teinte rouge, s’épaissit, et les canaux qui la parcourent présentent des varicosités, des dilatations ampullaires, et une disposition, par rapport au cartilage, semblable à celle des vaisseaux de la conjonctive eu égard à la cornée. Effectivement, ces vaisseaux entourent les bords du cartilage diartbrodial et lui forment, par l’envahissement des franges synoviales, comme une sorte de parasol, une couronne qu’il est facile de détacher en la soulevant avec une pince. La possibilité de la pénétration de ces vaisseaux, d’une part dans l’extrémité articulaire inférieure, d’autre part dans .l’extrémité articulaire supérieure, permet la production d’une ankylosé; mais c’est Ici un mode de terminaison des plus rares, au moins dans les grosses articulations.

Cette membrane est inégale, rugueuse, surmontée de petites saillies du volume d’un grain de millet à celui d’une lentille, blanchâtres ou rosées, résistantes sous le doigt et constituées par des cellules jeunes de tissu conjonctif, auxquelles s’ajoutent parfois des capsules de cartilage; ou bien elle revêt une apparence fongueuse due à l’hyperplasie et à la vascularisation des franges synoviales qui forment des végétations pédiculées, polypeuses ou arborescentes, point de départ habituel des corps étrangers articulaires. Ceux-ci sont constitués tantôt par des masses conjonctives ou graisseuses dont le pédicule s’est rompu, tantôt et le plus souvent par une substance cartilagineuse ou osseuse provenant de la multiplication des capsules de cartilage que renferment normalement les franges synoviales. Ils ont ainsi un mode de formation des plus simples, et il est facile de comprendre qu’ils

TRAITÉ DE L’IIERPÉTISME.

soient tantôt scssiles, tantôt maintenus par un pédicule plus ou moins ténu, tantôt enfin entièrement libres, si le pédicule vient à se rompre. L’aspect de ces produits est variable; récemment formés, ils sont brillants, nacrés, de petit volume et réductibles par la dessiccation. Plus tard,lorsque s’est opéréela transformation osseuse, ils sont durs, résistants, blanchâtres et opaques, ou bien mous et translucides par places, si l’ossification n’estpas complète.

Le liquide synovial fait défaut, et de là la dénomination d’artbrite sèche, ou bien il est en petite quantité, filant, jaunâtre ou rosé. Il renferme des globules de sang, des corpuscules granuleux provenant de l’épithélium de la synoviale et des cellules cartilagineuses tombées dans la cavité articulaire après l’ouverture des capsules.

Les cartilages perdent leur aspect brillant et poli, et revêtent une coloration terne et mate; peu à peu leur surface, irrégulière et fissurée, se trouve surmontée de petites houppes très fines, sorte de fibrilles faciles à apercevoir lorsqu’on place la pièce sous l’eâu et qu’on l’examine à la loupe : c’est l’état généralement désigné sous le nom d'état velvétique. Bientôt, à la place des houppes se montrent des érosions superficielles, elliptiques ou ovoïdes, à bords irréguliers échelonnés, taillés comme par la dent d’une souris. Ces érosions gagnent en profondeur et peu à peu elles donnent lieu à des pertes de substance ou ulcères qui s’agrandissent avec le temps ; le cartilage friable , et sans élasticité, disparaît sur une plus ou moins grande étendue et laisse voir une couche osseuse éburnée, jaunâtre et sillonnée de rainures diverses.

L’examen histologique nous apprend que la lésion

NOSOGRAPHIE. ICO

commence par la couche la plus superficielle du carlilao'e diarlhrodial, et consiste en une multiplication des éléments cellulaires contenus dans les capsules cartila^^'lneuses. Ces éléments s’entourent bientôt d une nouvelle capsule ou capsule secondaire, puis ils distendent la capsule mère ou capsule primitive, qui prend une forme arrondie ou ellipsoïde. La substance intermédiaire, comprimée par l’agrandissement des capsules, s’atrophie et disparaît, en sorte qu’il vient un moment où le tissu cartilagineux se trouve presque uniquement composé de grosses vésicules. Les moyens de nutrition n’étant pas augmentés, ces éléments ont de la peine à se nourrir, et, de plus, ils sont soumis à des inlluences mécaniques auxquelles ils ne peuvent résister; aussi sont-ils appelés à disparaître dans les endroits où les surfaces articulaires sont exposées aux plus grands frottements. Sur I les bords du cartilage articulaire, au contraire, la nu- I trition étant plus facile et la pression beaucoup moindre I ou nulle, il se forme de nombreuses ecebondroses qui se I réunissent en couronne et, par leur transformation ultérieure, donnent lieu à une zone de tissu osseux sur tout le pourtour du cartilage diarthrodial. Ainsi, malgré des i résultats fort différents au centre et à la périphérie du 1 cartilage, le processus n’est pas moins identique, car ( partout il consiste dans la multiplication des éléments cartilagineux, dont les uns parviennent à se développer et à s’ossifier, tandis que les autres sont détruits et résorbés. La multiplication des éléments cartilagineux ne se limite pas aux cartilages diarthrodiaux, elle a encore lieudans les ménisques et les fibro-cartilages qui sont également exposées à une compression pen-

TIIAITÉ [)1-; I/llEKl'ÉTISME.

danl la marche; aussi sonL-ils fréquemment atrophiés, réduits à de simples bandelettes ou perforés à leur

Fig. 8. — Surfaces articulaires du genou avec bourrelets osseux de nouvelle formation : a, condylcs fémoraux, b, cavités glénoïdes du tibia, c, rotule. Ces désordres proviennent d'une femme morte de paralysie générale et qui avait en môme temps un mal perforant du pied; ils sont identiques aux lésions des arthrites déformantes, preuve que ces arthrites ont bien une origine troi)hiquo.

centre ; ils disparaissent enfin, lorsqu’il se produit une ankylosé osseuse.

Les extrémités articulaires des os sont en général turnéflées , élargies, plus étendues que normalement par la présence, à la limite du cartilage et de l’os, de productions ostéophytiques diverses. Ces productions se montrent le plus souvent sous l’aspect d’un bourrelet dur, blanchâtre, tantôt entièrement osseux, tantôt ostéo-cartilagineux, constitué aux dépens du cartilage et du périoste, suivant la loi qui préside à l’ossification normale (fig. 8). Cette couche osseuse est facile à reconnaître tant par la saillie qu’elle détermine que par sa vascularisation qui est

plus grande que celle de l’os sain; de plus, elle se distingue sur une coupe perpendiculaire par sa forme, qui est celle d’un prisme, et aussi par l’existence d’un

NOSOGRAPHIE

I mirice sillon à sa limite avec le tissu normal de 1 os.

I Ces bourrelets s’observent au pourtour des condyles et des cavités glénoïdes de la plupart des articulations, même de celles de l’atlas et de l’axis, comme le montrent des dessins de ces vertèbres représentés dans l’important travail de Robert .4dams. Dans quelques cas, au lieu d’un bourrelet continu, c’est une série d’ostéophytes séparé ou réunis qui circonscrivent et limitent la surface articulaire. Ils sont arrondis, acuminés, sessiles ou pédiculisés, et de consistance osseuse.

Les surfaces articulaires, dont le cartilage est aminci ou érodé, présentent une couche de substance compacte qui n’a pas moins de un à deux millimètres d’épaisseur, et si le cartilage a disparu, cette couche est en général blanchâtre, lisse et semblable à de l’ivoire ou à un enduit de porcelaine. Elle est assez ordinairement le siège de rainures et de sillons variables en nombre, dirigés suivant le sens des mouvements, et susceptibles de s’engrener réciproquement avec la surface articulaire correspondante. Dans un cas que j’ai observé et que le D'^ Colombel a consigné dans sa thèse inaugurale, ces rainures, séparéespar des crêtes régulièrement disposées, existaient tout à la fois sur les condyles fémoraux et les rotules. Après les genoux, les coudes et les articulations des doigts sont les endroits où elles se rencontrent le plus souvent; elles sont communes chez les chevaux qui continuent de travailler avec une affection articulaire; ainsi le frottement paraît jouer un certain rôle dans leur production. Lamelles osseuses superposées, absence de canalicules de Havers, telle est la composition histologique de la couche osseuse éburnée;

TRAITÉ DE L’IIERPÉTISME.

mais, par contre, au-dessous de cette couche, les espaces médullaires contiennent un grand nombre de médullocèles et de vaisseaux (Vergely). Plus loin encore les espaces sont agrandis, privés de médullocèles et remplis de graisse, tandis que les trabécules osseuses sont diminuées ou réduites à l’état de filaments ténus, d’où la friabilité du tissu des épipbyses, qui peut être perforé par un scalpel et écrasé sous le doigt. On pourrait croire, en présence de la destruction des cartilages, qu’une ankylosé osseuse est chose possible ou même commune. 11 n’en est rien, et s’il y a parfois une réunion des surfaces articulaires, c’est par l’intermédiaire d’un tissu conjonctif plutôt que par un tissu osseux.

Les ligaments n’éprouvent aucune modification, ou bien ils sont raccourcis et plus épais que normalement, ou encore amincis et atrophiés. La plupart du temps ils sont indurés et rigides sans présenter de changements appréciables à l’examen microscopique. Dans quelc{ues cas, ils s’infiltrent de sels calcaires, et c’est alors que les capsules fibreuses peuvent devenir de véritables coques osseuses. Les tendons, qui jouent aussi le rôle de liens articulaires, augmentent également d’épaisseur, tout en perdant leur résistance, ou bien ils s’atrophient et disparaissent. Le ligament interarticulaire coxo-fémoral est le siège le plus ordinaire de ces changements que subissent encore d’autres tendons ayant même fonction. Adams rapporte que l’une des observations anatomiques les plus constantes qu’il ait pu faire, en examinant après la mort l’articulation de l’épaule dans le rhumatisme chronique, était l’absence de la longue portion du biceps dans l’article, malgré la

NOSOGI’.AIMIIE.

persistance de son adhérence à l’extrémité la plus élevée de la coulisse bicipitale. Il ajoute que ce fait pourrait être considéré par un observateur inexpérimenté comme * une preuve de rupture traumatique suivie de luxation partielle de la tête de riiumérus.

Les muscles voisins des articulations participent aux désordres de l’arthrite déformante. Ils s’atrophient quelquefois dès le début de cette affection; plus tard ils sont amincis, décolorés, infiltrés de graisse. Enfin, dans le cas d’une localisation limitée à une grosse articulation, ils peuvent présenter une dégénérescence fibreuse, avec ou sans productions osseuses dans leur épaisseur. Le tissu cellulo-adipeux qui recouvre les articulations est peu modifié, si ce n’est par la présence de quelques tractus blanchâtres; la peau est lisse, parcheminée et généralement très pâle.

Telles sont les lésions anatomiques de l’arthrite déformante; elles nous donnent la clef des désordres fonctionnels observés pendant la vie, et nous renseignent sur la filiation des accidents qui se rattachent à cette affection. Les phénomènes douloureux précurseurs ou concomitants de ces lésions ne sont pas plus leur effet que le ; point de côté de la pneumonie n’est celui de l’inHammai tion du poumon ; ils sont bien plutôt des troubles qui préparent et engendrent le désordre anatomique ; c’est de la même façon que dans le mal perforant et la sclérodermie, i affections dont l’origine trophique est aujourd’hui bien connue, il existe une période douloureuse prodromique.

Partielle ou générale, l’arthrite déformante présente assez ordinairement à son début une ou plusieurs pous- ' sées aiguës survenant après une période prodromique ca-

TRAITÉ DK L’IIKRPÉTISMK.

raclérisée par des douleurs passagères el laucinanles de la conlinuilc des membres. Ges accidents ont conduit plusieurs observateurs à l’opinion que le rhumatisme chronique peut succéder au rhumatisme articulaire aigu; mais c’est là, suivant nous, une erreur, car si l’on étudie avec soin les manifestations aiguës des arthrites déformantes, il est facile de reconnaître que ces manifestations diffèrent notablement de celles de la fièvre rhumatismale. Malgré l’intensité de la douleur, la tuméfaction et la rougeur articulaires qui les accompagnent, les poussées aiguës du rhumatisme noueux ne donnent pas lieu à l’élévation de température que l’on observe dans le rhumatisme franc; et d’ailleurs, elles onf une durée variable, en général plus longue que celle de cette dernière maladie, et sont précédées de toute une série d’affections que l’on ne rencontre pas chez les personnes atteintes de rhumatisme aigu. Ces affections sont celles qui caractérisent la première phase de l’herpétisme, à savoir : migraines, névralgies, éruptions superficielles et prurigineuses de la peau, hémorrhoïdes, etc. Le plus souvent enfin, les arthrites noueuses coexistent avec des lésions athéromateuses du système artériel, et présentent des déformations et des craquements qui n’appartiennent pas au rhumatisme articulaire aigu. En résumé, 1 arthrite déformante, même lorsqu’elle a un début insidieux et lent, est traversée, dans beaucoup de cas, par des fluxions articulaires qui ont tous les caractères des poussées initiales et qui, dans les conditions où elles se produisent, ne doivent être confondues ni avec le rhumatisme articulaire aigu ni avec la goutte. Ces poussées méritent une étude attentive, en ce qu’elles nous permettent de séparer plus

NOSOGIlAPlllE.

sûrement le rhumatisme chronique, à son début, du rhumatisme articulaire aigu et de la goutte; mais je n insiste pas sur ces considérations, ayant à revenir plus loin sur le diagnostic différentiel de ces maladies.

Deux causes principales sont considérées comme pouvant engendrer l’artlirite déformante désignée à tort parles auteurs sous le nom de rhumatisme chronique : l’action prolongée du froid humide et la misère. Le froid humide a sans doute une influence dans la genèse de cette maladie, mais cette influence n’en peut être la cause efficiente, attendu cju’un grand nombre de personnes atteintes de rhumatisme chronique ne l’ont jamais éprouvée; toutefois, il n’y a pas lieu de lui refuser le rôle de cause occasionnelle. La misère, par contre, paraîtrait sans influence sur le rhumatisme chronic|ue, si on considère que cette affection, lorsqu’on sait la séparer de la goutte, n’est pas moins fréquente chez les personnes riches que chez les gens pauvres.

Les nombreux cas d’arthrite déformante que nous avons observés mettent en évidence le fait de la coïncidence de cette affection avec tout un ensemble pathologique, que les auteurs môme qui en font une maladie distincte n’ont pas manqué de signaler. Charcot fait remarquer sa coïncidence avec les migraines. Vidal avec la dyspepsie et la diarrhée, Gornilavec l’asthme et l’emphysème, etc. Si nous ajoutons riiaintenant que, dans sa période avancée, cette arthrite coexiste d’une façon pour ainsi dire constante avec l’altération du système artériel, il n’y a pas lieu de douter de l’existence d’une relation intime entre ces diverses manifestations dont l’alternance

TUAll'É DK LMIERI'ÉTlSMi:.

même été signalée dans quelques cas, et partant, le j rhumatisme chronique des auteurs ne peut être envisagé I comme une maladie indépendante, mais bien comme j une modalité symplomatiqae au même litre que la migraine, la dyspepsie, l'asthme, l'athérome artériel, etc.

Cette manifestation se montre par exception dans l’enfance, quelquefois entre vingt et trente ans, et le plus sou- j vaut entre quarante et soixante ans ; elle est presque tou- ■ jours en rapportavec un acte physiologique, la puberté, la suppression de la menstruation, les excès vénériens, la grossesse, l’accouchement, enfin etsurtoui-a ménopause. Cette dernière phase de la vie est celle dans laquelle l’arthrite déformante est le plus ordinairement observée, de l’avis des auteurs et aussi d’après nos propres faits. Ces circonstances, importantes à relever, donnent lieu de supposer qu’une influence nerveuse préside à la genèse du rhumatisme chronique, et cette manière de voir se trouve confirmée par l’existence des douleurs lancinantes qui précèdent et accompagnent les manifestations articulaires, par la symétrie de ces manifestations, et dans cjuelques cas exceptionnels par leur disposition unilatérale, sous forme hémiplégique. Ajoutons que ces lésions ont une ressemblance frappante avec celles qui se rencontrent dans l’atax'e locomotrice et que le professeur Charcot a rattachées avec juste raison à l’altération des centres nerveux.

Dans ces conditions, il est facile de concevoir que l’arthrite déformante soit héréditaire. Notée onze fois sur quarante et un cas par Charcot, l’hérédité de cette affection serait beaucoup plus commune si, au lieu de n’envisager comme héréditaires que les cas où il a existé

NOSOGRAPHIE

des lésions arliciilaires chez les ascendants, on regarde comme tels ceux où, en l’absence de tout désordre articulaire, il n’y a pas moins plusieurs des atïections coexistantes du rhumatisme chronique, à savoir : migraines, névralgies, asthme, urticaire, hémorrhoïdes, etc. Ce genre d’héréditése rencontre dans plusieurs de nos observations; d’un autre côté, nous connaissons des malades atteints de rhumatisme chronique dont les enfants sont migraineux, hémorrhoïdaires, sujets aux éruptions cutanées. Le fils d’une dame rendue infirme par une arthrite déformante des mieux caractérisées a toutes ces affections et de plus un psoriasis du cuir chevelu qui lui inspire les plus vives préoccupations; sa sœur est atteinte de migraines, de névralgies, d’hémorrhoïdes, etc.

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