PALMAIRE

Les aponévroses sont le siège de lésions qui se rapprochent de celles des cartilages et des tuniques artérielles. Les aponévroses des mains sont particulièrement assu- , jétiesàces lésions, et l’affection décrite sous le nom de : réiraclion de V aponévrose palmaire appartient spéciale-

■j ment à la maladie qui nous occupe.

Etudiée par Dupuytren etGoyrand d’Aix, cette affec- I tion siège de préférence aux quatre derniers doials des I mains, débute en général par l’annulaire, plus rarement I pai 1 aiuiculaire, et semble se localiser volontiers aux doigts soumis cà la moindre force d’extension. Elle corn-

TRAITÉ DE I/llERPÉTISME.

mcnce par des indurations lenticulaires sous-cutanées à la face palmaire des mains. Ces callosités, d’abord indolentes, deviennent douloureuses à la pression, les plis se creusent, la peau adhère sur les lentilles, m.ais les mouvements des doigts sont encore possibles. A un degré plus avancé, les indurations se réunissent et prennent l’apparence de cordes plus ou moins raides dont le relief sous-cutané s’accentue peu à peu et ressemble enfin à celui du tendon d’un muscle contracté qui, partant de la racine des doigts, viendrait mourir vers le talon de la main. Le creux de la main se déforme, le pli palmaire inférieur ou pli delà llexion des doigts est très prononcé, mais c’est à peine s”il est attiré en haut, le pli digitopalmaire est au contraire remonté et néanmoins rapproché du pli palmaire inférieur principalement au niveau de l’annulaire, comme si ce doigt se trouvait en partie engagé dans la paume de la main. La peau soulevée présente, à l’union delà paume de la main avec les doigts, des rides semi-lunaires à concavité inférieure; elle n’est ni épaissie ni indurée, mais adhérente, aux parties sous-jacentes, rigides et fermes.

La première phalange est fléchie sur l’os métacarpien et la seconde sur la première, tandis que la dernière ne participe presque jamais à la rétraction. L’extension de ces parties est impossible et ne sert qu’à faire saillir davantage la corde qui traverse la paume de la main. Les doigts affectés ont leur nutrition normale; les articulations sont saines et mobiles, mais aucun eiïort ne les fait étendre, on arriverait plutôt à les briser qu’à les redresser.

Après avoir débuté par l’annulaire, cette afiection se

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porte sur l’auriculaire et reste quelquefois limitée à ces deux doigts j souvent elle gRgno le médius et 1 indicateur, exceptionnellement le pouce. Les deux mains sont d’ordinaire simultanément atteintes, et leur altération est presque toujours symétrique (fig. 8) ; il résulte de la

Fig. 8. — F aces anterieures de deux mains affectées de rétraction de l’aponévrose palmaire. Dessins faits d’après une pliotographie.

que les mouvements de préhension sont très gênés, et les malades se voient réduits à un véritable état d’infirmité.

La dissection anatomique permet de constater une adhérence intime de la peau à l’aponévrose palmaire au niveau de l’annulaire et des indurations qui correspondent aux autres doigts. En ces points, le tissu graisseux interposé entre le derme et les tissus fibreux de l’aponévrose a disparu. Celle-ci, épaissie et renflée par places, forme des saillies qui se trouvent limitées par les dépressions produites au niveau des sillons. Elle est blanche, tendue, ferme et rétractée, principalement sur le trajet des fibres qui se rendent à’ l’annulaire, au niveau des faisceaux qui se terminent à la peau de la phalange et sur

TRAITÉ DK I/IIERPÉTISMK.

ceux qui roniientlescxpansions digitales. Ces expansions seraient pour Dupuytren la principale cause de la rcti action, cai, dans les cas observés par ce chirurgien, il a suffi d en piatiquer la section pour pouvoir opérer le redressement des doigts. Goyrand d’Aix, par contre, attiibue la létraction à la présence de brides fibreuses de nouvelle lormation, mais les brides décrites par ce médecin U étaient sans doute que des expansions de l’aponévrose épaissie. Quelques auteurs récents font mention de ces mômes expansions, et, dans un cas de rétraction aponévrotique présenté à la Société anatomique, Ch. Rémy s’exprime à leur sujet comme il suit : La dissection de la main gauche fait voir que la lésion porte uniquement sur l’aponévrose palmaire, qui est épaissie; cette aponévrose s’unit, sans ligne de démarcation, par quelques fibres aux gaines des tendons fléchisseurs des doigts non rétractés; mais au niveau du doigt annulaire, qui est fortement fléchi, il se détache du bord inférieur de l’aponévrose deux cordons qui se portent parallèlement aux bords latéraux de la phalange et vont s’insérer un peu au-dessous des tubercules latéraux de la phalangine par un premier faisceau, et à l’extrémité inférieure des bords de la même phalangine par un deuxième faisceau. Une mince aponévrose relie ces cordons fibreux aux bords des os, formant ainsi une goultièreprofonde au fond de laquelle glissent intacts les tendons des lléchisseurs.

L’examen histologique de l’aponévrose palmaire ainsi altérée a été rarement pratiqué. Féré prétend n’y avoir trouvé dans un cas aucune trace d’un travail phlegmasique; cependant, si on tient compte de l’épaississemcnthabituel et du retrait considérable de cette toile

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membraneuse, il y a lieu de penser ffue l’absence de produit innammatoirc ne peut appartenir qu’à la période ultime de cette altération et que, dans une phase moins avancée, il en serait autrement. C’est du reste ce que nous avons pu constater dans un cas qui nous est personnel.

Un homme âgé de soixante ans a toujours exercé la profession de vernisseur, sans que selon lui cette profession ait joué aucun rôle dans l’affection qu’il présente du côté des mains, attendu, nous dit-il, qu’aucun de ses camarades n’est atteint de la même façon. Cette affection a débuté il y a quelques années parla partie interne de la paume de la main, vraisemblablement dansla portion qui correspond au doigt annulaire, et depuis lors elle a progressé au point deproduire une déformation considérable.

La peau de la paume de la main, au-dessus de la base du médius et surtout de l’annulaire, est intimement adhérente aux tissus sous-jacents, et on ne peut en aucune façon la faire glisser de haut en bas ou transversalement, même quand les doigts sont Qéchis. Elle présente des plis transversaux concaves inférieurement, comme si les tissus sous-jacents auxquels elle adhère s’étaient rétractés vers le poignet.

Les extrémités digitales sont renflées, la peau qui les recouvre est amincie, les ongles sont lisses, brillants, recourbés. Les pouces et les doigts indicateurs ont conservé leurs mouvements; cependant l’extension complète de ces derniers doigts entraîne la tension de la peau de la paume de la main. Les médius sont en partie fléchis, principalement celui de la main gauche, et si l’on essaye de les étendre, il en résulté une tension palmaire beaucoup plus considérable. Les premières phalanges des deux

TIIAITÉ l>K l/llKnPÉTlSME.

derniers doigts font, avec les métacarpiens, un angle d’environ degrés; les deuxièmes phalanges sont fléchies à angle aigu sur la première, mais les phalangettes ont leur direction normale ou sont renversées en arrière, dans une extension forcée.

Si l’on cherche à étendre les phalanges, il se produit dons la paume de la main une sorte de corde rigide, dure au toucher, se prolongeant jusqu’au poignet. Les tètes des os métacarpiens, et en particulier celle du premier, sont augmentées de volume, et les articulations correspondantes sont affectées de craquements rudes aussi bien que les articulations des genoux. Les gros orteils sont déviés en dehors, et laissent voir à leur partie interne des saillies volumineuses produites par les têtes des métatarsiens (oignons). Les ongles des pieds sont épaissis ot cannelés.

Le malade accuse des migraines qui auraient commencé à l’age de dix-huit ans et cessé vers l’Age de quarante ans, il a eu, à plusieurs reprises, des éruptions eczémateuses accompagnées de démangeaison et de prurit anal. 11 est sujet aux bronchites et a presque toujours mal digéré. Son système artériel est altéré, mais l’affection qui l’amène à l’hôpital est une tuberculose pulmonaire aiguë à laquelle il succombe six jours après son entrée.

Les deux poumons présentent, indépendamment d’une induration ancienne avec excavation des deux sommets, une infiltration granuleuse des lobes inférieurs. Quelques fausses membranes récentes existent à la surface du cœur qui n’a d’autre altération qu’un léger degré de stéatose; l’aorte et ses branches sont dilatées et parse-

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mues çà et là de plaques athéromateuses. Les reins, de petit volume, pèsent i20 grammes, ils sont lisses à leur surface, les artères qui s’y rendent sont dilatées. Le foie est petit et induré, la rate peu modifiée. L’estomac, revenu sur lui-même et rétracté, se trouve réduit aux dimensions du gros intestin. La membrane muqueuse, ardoisée et presque noire, est, dans sa plusgrande étendue, couverte d’un mucus épais et visqueux. Plusieurs des articulations ont leur cartilage atrophié ou détruit, avec ou sans bourrelet osseux.

La dissection des deux mains permet de constater que les aponévroses palmaires sont le siège d’altérations semblables, sinon identiques.

La peau adhère normalement au niveau du poignet et de l’éminence thénar ; l’adhérence s’exagère un peu à la partie inférieure de l’éminence hypothénar. En bas, sur la région moyenne de la paume, au-dessus de la base de l’annulaire, elle se confond avec l’aponévrose dont on ne la sépare qu’en la sculptant avec le scalpel. Ce tégument étant enlevé sur la face antérieure de l’annulaire jusqu’à la troisième phalange, les mouvements du doigt ne sont en rien modifiés ; ainsi cette aponévrose est la cause de la flexion forcée des doigts. Les faisceaux longitudinaux sont triplés d’épaisseur, si on les compare aux mêmes faisceaux disséqués sur un sujet fortement musclé. Les quatres languettes longitudinales qui se portent vers chacun des quatre derniers doigts sont parfaitement distinctes. Celle de l’annulaire, au lieu de se perdre en partie dans la peau au-dessus de la racine de ce doigt comme à l’état normal, va s’attacher à la partie supérieure de la deuxième phalange en se divisant en deux moitiés

TRAITÉ DE L’IIERI'ÊTISME.

qui se confondenL par leur terminaison avec la gaine fibreuse des tendons des lléchisseurs. C’est cette languette qui bride l’extension, et aussi un peu la gaine des tendons des lléchisseurs, épaissie et rétractée. Celte gaine ouverte permet de constater que ces tendons sont absolument normaux. L’examen microscopique de la paume de la main montre que les couches des cellules épithéliales superficielles ont gardé pour la plupart un aspect polyédrique, et que leur noyau encore apparent se colore par le carmin, ce qui donne à celte couche un certain degré d’analogie avec le revêtement épithélial d’une muqueuse. Il faut attribuer cette absence de transformation cornée de l’épiderme à l’immobilité de la région, qui par le fait de la llexion des doigts était garantie de toute espèce de frottement. Les papilles et le derme ne sont pas sensiblement modifiés, la couche profonde de ce dernier ne contient pas d’aréoles graisseuses et se continue avec la couche fibreuse aponévrotique par un tissu conjonctif peu dense. Lacouche fibreuse, siège de l’altération, est formée par un tissu fibrillaire très condensé, analogue au tissu tendineux , sans éléments cellulaires ou fibres élastiques intercalés, c’est un tissu scléreux semblable à un tissu de cicatrice.

La rétraction de l’aponévrose palmaire, de même que l’arthrite déformante, est à son début le siège de douleurs sponlanées, de chatouillements, d’élancements, d’engourdissements qui se manifestent de préférence sous l’inlluence des variations atmosphériques, de la chaleur du lit. Les mouvements des doigts, gênés tout d’ahord, sont plus tard impossibles.

Celle affection a une marche lente, progressive.

NOSOGRAl'nŒ.

fatale pour ainsi dire. Elle se montre d’ordinaire à un âge avancé de la vie, à partir de quarante ans.

Cependant j’ai vu, chez une jeune fille de quatorze ans, une rétraction de ce genre amener une flexion du doigt annulaire de la main gauche, qui disparut au bout de deux ans. Le père, homme sec, migraineux et hémorrhoïdaire, présentait cette même affection, simultanément avec une large plaque de lichen à l’avant-bras et des craquements articulaires. L’hérédité, àlaquelle ce fait est favorable, aétésignalée parplusieurs observateurs, .Menjaud en particulier. Toutefois il y a lieu de remarquer que les auteurs ont uniquement parlé de l’hérédité restreinte, à savoir de la transmission pure et simple delà rétraction de l’aponévrose palmaire; or, si, comme tout porte à le croire, cette affection n’est qu’une des localisations morbides d’une maladie générale, il est manifeste qu’elle peut succéder à toute autre manifestation se rattachant à cette maladie. Effectivement, la rétraction palmaire se rencontre chez des individus dont les ascendants sont névropathes, et coexiste le plus souvent avec les désordres que nous rattachons à l’herpétisme. Aussi sommes-nous de l’avis de Goyrand, Yerneuil et autres auteurs qui attribuent cette affection à un état diathésique, contrairement aux assertions de quelques chirurgiens qui tendent à faire jouer le rôle principal à la profession et au traumatisme.

L exercice manuel auquel on a voulu rattacher cette lésion n est qu’une cause déterminante, car, d’une pai t, parmi les individus exerçant la même profession, il n en est jamais qu’un petit nombre qui soient atteints de 1 affection en question, et d’autre part celle-ci se ren-

contre chez des personnes dont la profession ne fatigue nullement la paume de la main. D’ailleurs comment expliquer la symétrie, quand une seule main est mise en jeu? La symétrie de cette affection, son siège et ; l’état névropathique des individus qui en souffrent nous paraissent rendre vraisemblable son origine nerveuse; aussi croyons-nous qu’il y a lieu de la considérer comme un trouble trophique. Donc, si on tient compte des antécédents et des affections qui l’accompagnent, des personnes atteintes de rétraction palmaire il est mani- i feste que ce désordre est sous la dépendance d’un état général de l’organisme et tout au plus occasionné par l’exercice de la main. Cet état, qui est la goutte pour quelques auteurs, a été désigné par d’autres sous le nom d’arthritisme; en réalité, il n’est pas la gouttepuisque jusqu’ici il n’a été trouvé aucun dépôt uratique dans les articulations des malades atteints de rétraction palmaire.

Il n’est pas davantage l’arthritisme, car ce ne sont pas les personnes affectées de rhumatisme articulaire aigu qui présentent cette rétraction, mais uniquement celles qui ont du rhumatisme chronique, comme le montre l’analyse des faits au nombre de douze qui ont passé sous nos yeux. Ces faits comprennent neuf hommes et trois femmes, dont l’Age a varié de dix à quatrevingt-six ans, mais ils indiquent néanmoins que la rétraction palmaire est, comme l’arthrite, une affection de l’Age avancé plutôt que de la jeunesse. Au point de vue des professions, nous trouvons : un garçon de magasin , un marchand des quatre saisons , une couturière, un boulanger, un vernisseur, un sellier, un jardinier, un porteur aux halles, un commissionnaire,

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un individu sans profession, deux autres dont les piofessions ne sont pas indiquées. Les affections concomitantes et antérieures sont les suivantes :

Migraines 5 fois,

Ilémorrhoïdes 4- fois,

Éruptions cutanées et prurit 5 fois,

Épistaxis 2 fois.

Varices 3 fois.

Angine granuleuse 3 fois, llypochondrie 2 fois.

Calvitie 5 fois.

Sciatique 4 fois.

Bronchite chronique 5 fois.

Emphysème 3 fois.

Dyspepsie 3 fois.

Lésions artérielles 5 fois.

Tuberculose pulmonaire 3 fois.

Lésions des ongles 4 fois,

Oignons 3 fois.

Arthrites déformantes 7 fois.

Bibliographie. — Diipuylron, üe la rétraction permanente (les doigts {Leçons orales decliniqne chirurgicale, Paris, 2“ édit., l. IV, |). 475). — Béliicr, Observât, sur une maladie des tendons fléchisseurs (Transact. méd. l. I, p. 146). — G. Goyrand d’Aix, De la rétraction permanente des doigts {Gaz. méd. de Paris, 1835, p. 481, et Mém. de l’Acad. de méd., 1. 111 p. 489). — Velpeau, Sur la rétraction des doigts {Gaz. méd. de Paris, 1835, p. 511). — A.-L. Menjaud, De la rétraction spontanée et progressive des doigts dans ses rapports avec la goutte et le rhumatisme goutteux. Thèse de Paris, 1801. — A. Verueuil, Affect, sing. et non décrite des doigts et des mains, par Wu'a.n\l (ï Angers, commentaires et discussion pour prouver que cette affection se rattache au rhumatisme {Gaz. hebd. de médecine et de chirurgie, 1863, p. 113 et 131). — J. -P. Baillod, Étude sur ia retraclion de dapo-

ntl)

TRAITÉ DE L’ÜERl'ÉTISME.

névrose palmaire. Thèse de Paris, 1877. — P. Uiclier, lîélraclioii de l’aponévrose palmaire {Bail, de la Soc. anal., 1877, p. 124). — Cil. Ilèmy., Ihid. p. "275. — Baum, De la rélraction permanente des doifits {Central Blatt f. Chirurg., \S1H. Arch. gén. de Méd., 1879, l. Il, p. 100). — Rétraction de l’aponévrose

palmaire {Gaz. méd. de Paris, 1880, p. 202).