C. Maladies des voies urinaires
a. Maladies des reins.
1er GENRE. Lésions traumatiques. Le traitement des plaies ou blessures des reins doit être antiphlogistique et énergique. Si la lésion existe à la partie postérieure de l’organe , sans ouverture de la cavité péritonéale , le repos, une diète sévère, l’expulsion des urines au moyen du cathétérisme et de quelques injections aqueuses dans la vessie , pourront amener une guérison assez prompte. La plaie consiste-t-elle en une solution de continuité des tissus, et cette solution est-elle très petite ? on agrandit l’ouverture afin de s’opposer à l’infiltration de l’urine. Survient-il un abccs ? on l’ouvre avec le bistouri s’il fait saillie au dehors et s’il est peu profond ; dans le cas contraire , on applique la potasse caustique (Boyei ).
2e GENRE. Fistules des reins. L’art de guérir doit se borner ici à
des soins de propreté , à des pansements légèrement compressifs, à des bains , des boissons adoucissantes. Si des calculs s’engagent dans le trajet fistuleux , l’obstruent , l’irritent et l’enflamment , il faut les saisir avec de petites tenettes ou des pinces à pansement et les attirer au-dehors ; si on échoue , on favorise leur sortie en dilatant, à l’aide de l’éponge préparée, ou de l’instrument tranchant, le trajet qui leur reste à parcourir ( Bégin ).
3e genre. Inflammation des reins ( néphrite ). La néphrite ou inflammation des reins, maladie observée plus spécialement chez les rhumatisants et les goutteux , mais surtout chez les sujets atteints de la m-avelle, que le docteur Rayer a cru devoir désigner sous les noms de pyèlite ou périnêphrite , suivant qu’elle a son siège dans les bassinets ou la membrane d’enveloppe , réservant le nom de néphi ite à la phlogose des substances corticale et lobuleuse des reins, la néphrite, disons-nous, réclame, h l’état aigu, un traitement antiphlogistique des plus énergiques. A la saignée du bras, toujours necessaire , on joint les applications de sangsues et les ventouses scarifiées ,’ aux lombes (P. Frank) ou au périnée, puis le repos , la diète les boissons diaphoniques et mucilagineuses , les bains longtemps prolongés , les cataplasmes émollients, les fomentations narcotiques sur la région lombaire , les lavements adoucissants et laxatifs
Si ces premiers moyens échouent, on revient aux émissions sanguines locales et générales , et on proportionne la quantité de sang à tirer à la violence des symptômes morbides , à la force , à l’âge du sujet.
L'inflammation a-t-elle sensiblement diminué? on peut tenter l’un ou l’autre des composés pharmaceutiques suivants , insérés dans la y édition de notre Formulaire : potion contre la néphrite , page 250 ; potasse caustique, 267 ; liqueur antinéphrétique, 175; boisson de Mascagni , ‘526 ; id. alcaline , 325 ; uva ursi ,-333 ; sirop de sous-carbonate de potasse , 293 ; tisane contre la gravelle , 325 , etc.
La néphrite est-elle traumatique, l’urine purulente? on modère les pertes de sang , on se borne à la diète , à des pansements réguliers , à un régime alimentaire un peu substantiel.
La maladie tient-elle à l’ingestion dans l’estomac de substances âcres, corrosives, des cantharides, par exemple? on prescrit les boissons et potions camphrées et émulsionnées. Y a-t-il des vomissements , de la constipation ? on donne des eaux gazeuses , la potion de Rivière, les purgatifs ou laxatifs en lavements ou par l’estomac.
La phlegmasie se termine-t-elle par un abcès? on ouvre ce dernier aussitôt que la fluctuation est manifeste.
Néphrite chronique. Flanelle sur la peau , révulsifs cutanés ( cautère ou séton à la région lombaire) , limonades minérales, puis boissons diurétiques et amères , lavements opiacés et camphrés , nourriture animale , mais peu excitante, repos, régime doux, exercice modéré, bains journaliers, et enfin saignées modérées, remèdes adoucissants si la néphrite présente de temps en temps quelques exacerbations.
Bien que nous ne puissions nous empêcher de considérer les divisions établies par le docteur Rayer comme étant très difficiles à connaître pendant la vie du malade, et plus subtiles qu’importantes pour le praticien, nous n’allons pas moins indiquer brièvement la thérapeutique formulée parce savant confrère, dans les phlegmasies du rein dites py élite , pyélo-nèphrite et pèrinephrite.
I ' inflammation du bassinet (pyélite) est-elle calculeuse et aiguë? saignées générales, application de sangsues ou de ventouses scarifiées aux lombes, bains entiers et long-temps prolongés, boissons émollientes ou émulsionnées; fomentations narcotiques, lavements antispasmodiques, potions calmantes s’il y a de la douleur. Une fois que les premiers accidents inflammatoires sont dissipés, on prescrit
l’eau de Contrexeville, de Vichy, de Sellz, de Luxeuil, etc., en grande quantité, le matin à jeun, et pendant les repas. On s’assure qu’il n’y a pas de calculs dans la vessie. Dans le cas contraire on procède à leur expulsion ou à leur disgrégation. Voy. Calculs vésicaux.
La pyélite est-elle chronique ? médication balsamique et résineuse, c’est-à-dire usage interne des préparations pharmaceutiques ayant pour base le copahu , la térébenthine , le poivre cubèbe , etc. Si le malade ne peut de suite supporter ces médicaments , on les remplace momentanément par des boissons émollientes ( eau de graine de lin , lait d’ânesse coupé , etc. ).
La pyélite tient-elle à la présence de corps étrangers (strougles, acéphalocystes , concrétions cancéreuses et tuberculeuses , etc. ) ? on fait la médecine du symptôme ou de l’affection concomitante. Est-elle simple ? antiphlogistiques , puis administration du copahu ; on débute par l’administration de cette substance s’il n’y a aucun symptôme inflammatoire. Enfin est-elle gangréneuse , pseudo-membraneuse ? les ressources thérapeutiques sont insuffisantes , et le malade ne tarde pas à succomber.
L 'inflammation du bassinet et des reins ( pyélo-néphrite ) est traitée comme la néphrite et la pyélite. Enfin , pour la périnéphrite , inflammation de l’enveloppe membraneuse du rein , voy. Abcès et Fistules du rein.
Ae genre. Congestions sanguines. — A. Hyperémie rénale. Traitement subordonné aux causes. Voy. Hémorrhagie rénale.
B. Apoplexie rénale. Médecine des causes et des symptômes.
G. Hémorrhagie rénale. Est-elle traumatique ? traitement antiphlogistique , glace sur les flancs , boissons très froides et astringentes, repos , aliments froids et en petite quantité. Tenir compte de l’état de faiblesse ou d’énergie du malade. Est-elle symptomatique d’affections générales ? thérapeutique de ces mêmes causes , c’està-dire débilitants, toniques, calmants, etc. , selon la nature des complications ou plutôt selon l’état général du sujet. Enfin est-elle essentielle ? émissions sanguines , boissons émollientes et tempérantes. Voir Hémorrhagies en général , Hématurie.
5e genre. Anémie rénale, voy. Maladie de Bright.
6' GENRE. Hypertrophie , atrophie rénales. Affections souvent au-dessus des ressources de l’art , et contre lesquelles le praticien est réduit à traiter les causes, les symptômes et les complications , tantôt par les antiphlogistiques , le repos, un régime sévère, une
hygiène appropriée , tantôt par les fondants , les diurétiques , les sudorifiques, etc. , selon les phénomènes morbides prédominants.
7e genre. Hydropisie rénale (hydro-néphrose du docteur Rayer). Ici encore , on est réduit à la médecine des causes , des symptômes et des complications. La ponction , conseillée par le docteur Kœnig , n’est applicable, dit le docteur Rayer, qu’autant qu’il y a inflammation intercurrente , que les antiphlogistiques n’ont pu calmer les douleurs et les frissons , et que la tumeur prend un accroissement considérable.
8e genre. Nëphralgie , voy. Névralgies en général.
9' genre. Dégénérescence granuleuse , maladie de Bright , néphrite albumineuse (Rayer) , albuminurie (Martin Solon). A l’état aigu, saignée du bras , sangsues ou ventouses scarifiées à la région lombaire, repos à la chambre ou au lit, diète lactée ( Rayer) , boissons délayantes et mucilagineuses , lavements laxatifs. On revient aux émissions sanguines locales et générales si le sujet est jeune , fort et pléthorique , si le sang est couenneux , la fièvre violente et soutenue , et si les symptômes inflammatoires , plus ou moins intenses, reparaissent après avoir disparu. Purgatifs salins et cathartiques s’il y a de l’anasarque et de la constipation ; drastiques plus ou moins énergiques si l’œdème est considérable; opium à petites doses s’il y a des vomissements et de la diarrhée ( Rayer) ; bains de vapeur ou bains tièdes pour rappeler la transpiration ; précautions actives contre le froid : il sera donc prudent d’envelopper le malade d’une couverture de laine, à la sortie du bain , de le rouler dans son lit, au lieu de l’essuyer avec des serviettes.
Albuminurie chronique. Si la maladie se présente avec des symplômesde réaction, on a recours aux antiphlogistiques, aux émollients, aux délayants , en un mot à tous les moyens conseillés et employés dans la forme aiguë: seulement on procède avec moins d’énergie, et les émissions sanguines surtout sont peu copieuses à la fois et renouvelées autant de fois qu’on le juge nécessaire. Les saignées sont-elles contre-indiquées, soit à cause d’une affection cancéreuse, tuberculeuse et concomittante ? ou administre les purgatifs à doses fractionnées et renouvelées deux ou trois fois par semaine. Ces purgatifs sont pris parmi les sels neutres, les drastiques et surtout l’huile d’épurge que le docteur Martin Solon donne à la dose de 1 à 6 grammes.
Les révulsifs cutanés (cautère ou séton aux lombes) sont encore extrêmement utiles, ainsi que les diurétiques et surtout la scille pulvérisée , l’oxymel scillitique (Martin Solon), la tisane de uva ursi
(Rayer) , la digitale associée à la crème de tartre (Chrislisou). Il en est de même des sudorifiques si les fonctions cutanées sont interrompues ou se font mal ; dans ces cas on peut, à l’exemple des praticiens anglais, faire prendre quelques centigrammes (25 à 40) de poudre de Dower ; la même dose est renouvelée deux ou trois fois par jour. Enfin le docteur Martin Solon recommande les résolutifs ou altérants (calomel , ciguë, savon, etc.) , et principalement la formule suivante : graisse mercurielle double , 4 grammes ; savon médicinal, 24 décigrammes , avec : tantôt 12 décigrammes poudre de scille, tantôt 12 décigrammes poudre de ciguë, et habituellement 15 à 30 centigrammes d’extrait d’opium pour 24 pilules. A prendre 1, 2, 3, et 4 par jour.
La néphrite se prolonge-t-elle indéfiniment , le sujet est-il de plus en plus affaibli, sa constitution est-elle délabrée? Il faut préférer un régime analeptique , un traitement fortifiant , principalement les ferrugineux, les préparations de quinquina associées au gayac, à la scille.
Arrivé au terme de la convalescence , le malade fera bien , pour éviter les rechutes, de changer de lieu, de profession, d’alimentation, de vêtements, si toutes ces conditions de localités, de régime ne sont pas remplies ou le sont mal.
Les dégénérescences osseuses , cartilagineuses, graisseuses du rein, les tissus érectiles du même organe , n’étant pas toujours parfaitement connus pendant la vie à cause des symptômes morbides peu appréciables auxquels ces altérations donnent lieu , nous n’avons rien à dire de leur thérapeutique. Nous ferons la même remarque poulies tubercules, les kystes, les hydatides, les vers, que l’on rencontre dans la substance du rein.
Nota. Le docteur Bouchardat a décrit dans son Ann. thèr. 1842, p. 285, une altération particulière des urines, qu’il a appelée /n>purie , et qui a la plus grande analogie avec l’albuminurie.
10e genre. Cancer des reins. Rien de particulier à tout ce que nous avons dit au mot cancer considéré d’une manière générale.
1er GENRE. Spasmes , inflammation des uretères. Maladies peu communes, difficiles à connaître, rarement essentielles et contie lesquelles on est réduit à faire la médecine des symptômes (Rayer).
2e GENRE. Vices de conformation (rétrécissement, dilatation plus ou moins considérables). La thérapeutique ne peut rien contre de pareilles affections.
MALADIES DE i/URÈTRE. f)53
y GENRE. Corps étrangers , calculs dans les uretères. VOY. le traitement des calculs rénaux et de la rétention d’urine.
/f genre. Plaies. YOY. celles des reins.
c. Maladies de l’urètre.
1" GENRE. Hypospadias. L’ouverture de l’urètre, à la partie inférieure du gland , peut avoir lieu , 1° au niveau de la fosse naviculaire, à la racine du frein du pénis; 2° entre le gland et la racine des bourses; 3° entre les lèvres d’une division congénitale et antéropostérieure du scrotum. Parmi les cas du premier genre , il en est dans lesquels il ne manque pour ainsi dire que la paroi inférieure du canal ; il en est d’autres où le gland est imperforé et où le canal s’ouvre plus ou moins près de la fosse naviculaire. Ces difformités peuvent offrir un grand nombre de nuances et de variétés, sous le rapport des sécrétions de l’urètre et du pénis, mais encore sous celui du traitelement chirurgical qui doit leur être appliqué. Ce traitement, qui est tout manuel, ne doit être tenté que dans les cas où l’urètre s’ouvre peu au-dessous de son orifice naturel (Bérard). Il consiste en une perforation faite dans le gland, depuis son sommet jusqu’à la cavité urétrale, avec une lancette ou un trocart. On place une canule dans la perforation, on réunit les bords de la plaie au moyen de l’urétroraphie ou de l’urétroplastie, et on laisse la canule à demeure jusqu’à ce qu’on ait obtenu l’oblitération complète de l’ouverture anormale. De temps en temps on touche les bords de la plaie avec un crayon de nitrate d’argent afin d’en hâter la cicatrisation.
2'' GENRE. Epispadias. Dans l’ouverture de l’urètre à la partie supérieure du gland, vice de conformation qui rend impuissant et qui simule l’hermaphrodisme, l’art n’a généralement rien à faire. Cependant , si la perforation est peu étendue , si elle n’est compliquée d’aucun antre vice de conformation du côté de la vessie , on pourrait peut-être, dit le professeur Bégin, derrière les bords de la gouttière du pénis, détacher la peau de chaque côté et reproduire au canal une paroi supérieure cutanée, soit au moyen de la peau allongée et réunie sur une sonde, soit à l’aide d’un lambeau emprunté aux parties voisines et rabattu sur la verge.
3e GENRE. Oblitération complète de l’urètre. Dans ce cas très rare, surtout chez l’homme, on se comporte comme nous l’avons dit à l’occasion des maladies du pénis , en parlant de l’imperforation du gland.
Ue GENRE. Inflammation de l’urètre , Blennorrhagie (gonorrhée,
chaude-pisse, écoulement, échauffaison , urétrite, dans les deux sexes ), vaginite, vulvite (chez la femme). L’écoulement est il à son début, est-il simple ou non virulent (ce que l’on ne peut connaître encore que par l’inoculation artificielle), est-il peu intense , peu douloureux ? on peut tenter les moyens abortifs , c’est-à-dire les injections avec le soluté aqueux de nitrate d’argent cristallisé, ou les cautérisations avec le nitrate d’argent fondu , quand la disposition des parties le permet. A ces moyens, on associe le soutien des bourses dans un suspensoir, le repos absolu de l’organe, l’éloignement des causes, une diète plus ou moins sévère, les topiques astringents, le cubèbe.le copahu , à l’intérieur. L'écoulement date-t-il déjà de quelques jours, est-il accompagné d’une inflammation violente , de douleurs vives; a-t-on quelques raisons de le soupçonner de nature virulente? à la méthode dite ahorlive, perturbatrice, c’est à-dire à l’emploi subit, d 'emblée, des astringents, des répercussifs , et surtout des cathérétiques ( application directe du nitrate d’argent fondu , ou injections avec le même sel cristallisé), méthode qui a ses partisans (Swédiaur, Bell, Ribes , Carmichaël, Ricord, Cullerier, Serre (de Montpellier) ,etc.), ses opposants ( Lagneau , Lallemand, et beaucoup d’autres) , à cette méthode, en faveur de laquelle parlent les faits et l’expérience (mais la méthode ancienne ne compte-t-elle pas également des succès, et de plus nombreux)? il faut préférer le repos, les bains généraux et locaux, la diète absolue, les boissons délayantes et mucilagineuses, l’orgeat, les tisanes de lin ou de chiendent, mais surtout l’application au périnée d’un nombre de sangsues proportionné à l’intensité des symptômes phlegmasiques. Les phénomènes locaux sont-ils suivis d’un accès fébrile? on pratique une saignée du bras. Cette saignée sera petite si le sujet est faible , délicat ; elle sera plus forte dans le cas contraire, dans le Cas de pléthore, par exemple.
Les symptômes continuent-ils avec la même acuité? on revient aux émissions sanguines locales, on insiste sur tous les moyens antiphlogistiques et débilitants déjà nommés.
Du amendement général est-iJ manifeste? on diminue la sévérité du régime ; on prescrit quelques aliments légers et de facile digestion; on fait, dans la journée , cinq à six injections, avec des liquides émollients d’abord , puis avec de l’eau lroide, du gros viu , et enfin avec des solutés aqueux et plus ou moins concentrés , préparés avec le sulfate de zinc, l’acélale de plomb , le sublimé, 1 alun , le nitrate d’argent cristallisé , etc. Voir notre Formulaire, article Injectlons. . •
Les injections sont faibles d’abord . puis peu à peu plus actives. On en fait , avons-nous dit. , quatre ou cinq par jour ; on les diminue d’une toutes les vingt-quatre heures quand l’écoulement est arrêté.
On les fait avec une petite seringue d’étain ou de verre, et la canule doit remplir exactement le méat urinaire. On remplit cette indication en garnissant le bout de la canule avec un peu de fdasse ou de coton. L’injection ne doit pas aller beaucoup au-delà du gland ; pour cela on comprime la verge avec les doigts de la main opposée à celle qui pousse l’injection. Pourtant , s’il est nécessaire , on peut aller plus loin , et placer un tampon sous le périnée pour que le liquide ne le dépasse pas.
Quand on a poussé une certaine quantité de liquide , de manière à ne pas distendre trop douloureusement le canal , on retire la seringue , on comprime l’orifice de l’urètre avec les doigts pour empêcher le liquide de sortir: on laisse évacuer celui-ci après une minute ou deux. Si la douleur est trop vive , on étend la liqueur.
Les injections sont continuées au moins une semaine, et abandonnées peu à peu en diminuant leur nombre et leurs propriétés actives. Celles-ci se font surtout le matin. Il faut , pendant tout le temps de leur durée, et encore quelques jours après , éviter les érections, les éjaculations, par une continence et une réserve des plus sévères.
A l’intérieur, on donne des pilules , des bols, des opials , dans lesquels on fait entrer le copahu , le cubèbe , la magnésie calcinée, l’alun , la poudre ou l’extrait de ratanhia, la poudre de cachou, de quinquina , la térébenthine , etc., etc. Voir le Formul. des méd. prat., pages 85, 120, 189, 207, 216, 218, 251 , 288, 290, 293, 306, 319, etc., où se trouvent: la potion de Chopart, la mixture brésilienne , l’extrait oléo-résineux de cubèbe , la teinture faite avec le même extrait , l’opiat de copahu , les dragées de copahu et de cubèbe , les pilules de styrax, celles dites astringentes, alumineuses, de Valet; les sirops ferrugineux avec le ratanhia, etc. Toutes ces diverses compositions , tant internes qu’externes , sont opiacées , laudanisées ou non , suivant les cas, les indications qui se présentent.
Le docteur Ribes donne le copahu pur à toutes les époques de la maladie, à la dose de 8, 12, 16, 2A, 30 et même 60 grain, dans la journée, il le continue, mais à doses décroissantes , pendant dix à douze jours après que l’écoulement est arrêté. Le docteur llighini associe le même médicament avec la poudre ou l’extrait de ratanhia.
Ajoutons encore à tous ces agents , dont le nombre indique assez la difficulté de gaérir, toujours et promptement, une inflammation
simple ou spécifique de la membrane muqueuse de l’urètre, ajoutons, l" les pilules de chlorure de chaux et d’opium, recommandées par le docteur Rouftl , pilules dont ou donne six par jour, et qui contiennent 10 centigram. de sel calcaire et 1 centigram. d’extrait aqueux d’opium; 2" celles du docteur Desruelles, composées avec: seigle ergoté 120 centigram. , extrait de jusquiame 5 centigram. , nitre 1 grain. , camphre pulvérisé 15 centigram., pour ô0 pilules (deux par jour, toutes les deux heures , les injections du même praticien , préparées tantôt avec le collyre de Lanfranc , le vin de quinquina ou le vin aromatique, et quelques- gouttes de laudanum, tantôt avec un infusé aqueux de seigle ergoté (eau 250 , ergot de seigle 15 grain.). Ces injections ne conviennent que dans les urétrites érythémoïdes; 3° les injections du docteur Plisson , laites avec : bichlorure de mercure, chlorhydrate d’ammoniaque ou de potassium , de chaque àO centigr., eau distillée 500 gram. , laudanum de Sydenham 15 grain. ; 4" la coloquinte, la poudre à canon délayée, dont le peuple et les militaires surtout , font un si fréquent usage ; 5° l’usage des bougies médicamenteuses, usage très fréquent dans le xvnr siècle, beaucoup préconisé par Dupuytren , qui attribuait la ténacité des écoulements blennorrhagiques à des ulcérations du canal de l’urètre, et que l’on a remplacé par la cautérisation.
Quand l’estomac ne peut supporter les préparations de copahu , de cubèbe; qu’il en résulte des nausées, des vomissements , des diarrhées, etc. , on administre ces substances en injection dans le canal de l’urètre, ou mieux en lavements, dans un liquide approprié.
Suspecte-t-on l’existence de chancres, d’ulcères, au pourtour du gland, à la surface interne du prépuce? on met le gland à nu , eu faisant l’opération du phymosis si cela est nécessaire , et on se comporte connue nous l’avons dit aux articles (In ancres et Ulcères s\- PH1LI TIQUES.
I a-t-il des érections fréquentes, douloureuses; le pénis est -il courbé, dévié ( c/ai<ulc-j)isse cordée )? un pratique une. ou deux saignées du bras ; ou pose dix , quinze ou vingt sangsues au périnée ; on administre des quarts de lavements camphrés et laudanisés; ou fait prendre à l’intérieur du lait d’amandes camphré et nitré, des juleps ou des loochs calmants, des tisanes avec le chiendent, la graine de lin , la racine de réglisse et le nitre. Il est inutile d’ajouter que le repos absolu , la diète la plus sévère, les bains généraux et locaux, préparés avec des substances adoucissantes, telles que les feuilles de mauve, de guimauve, etc., doivent compléter le traitement.
MALADIES DE L'uRiîTRK. 557
Malgré ce que nous avons dit des cas, fort rares , d’innocuité de la rupture brusque et violente de la corde, nous ne conseillerons jamais un moyen aussi brutal.
Une recommandation importante à faire à toutes les personnes affectées de blennorrhagie urétrale, c’est de se laver les mains toutes les fois qu’elles auront touché la matière gonorrhéique , de ne pas porter les doigts sur une muqueuse, telle que celle de l’œil, de la bouche , du nez, des oreilles, etc. , de se priver de tout aliment salé et épicé, de toutes liqueurs excitantes, comme le café, l’eau-de-vie, le vin pur, etc. , si elles ne veulent pas voir des métastases ou d’autres accidents , toujours graves ou rebelles , venir compliquer et prolonger une maladie déjà fort désagréable et très douloureuse.
Une gonorrhée supprimée doit-elle être rappelée à son siège primitif au moyen d’une sonde imprégnée du pus de l’écoulement et laissée à demeure? oui (Richter, Beer, etc. ); non (Cullerier, Ricord, etc. ). Nous dirons non également, et nous ajouterons qu’il suffit , dans ces cas , de s’occuper des accidents , des phénomènes morbides ou des maladies nouvelles qui en sont la suite.
La blennorrhagie est-elle rhumatismale? il faut traiter et la maladie principale et la maladie secondaire ou concomitante , et cela en associant les agents spéciaux des deux affections. Dans ces cas, par conséquent , les boissons seront prises chaudes; elles auront des propriétés dites sudorifiques, et on se trouvera bien des dérivatifs cutanés et intestinaux , c’est-à-dire des topiques locaux (cataplasmes, embrocations narcotiques, etc. ) , des vésicatoires volants, des purgatifs, etc.
Urétrite chronique (blennorrhée). La blennorrhagie qui a passé à l’état chronique doit être attaquée par un régime et une médication rendus progressivement toniques et stimulants. Ainsi, comme moyens locaux , on conseille les injections avec le gros vin, les roses rouges, les espèces aromatiques, le nitrate d’argent , le sublimé, etc. Les doses des subtances entrant dans les injections sont augmentées peu à peu. Si ces premiers moyens échouent , on les remplace par des cautérisations , quand les parties le permettent , chez les femmes , par exemple. Chez ces malades encore on se trouve bien d’isoler les parois du vagin et de l’urètre avec des mèches de charpie très légèrement enduites de cérat ou d’axonge, mélangés avec une certaine quantité de nitrate d’argent (voir notre Formulaire, article Pommades), ou simplement trempées dans des liquides détersifs ou cathérétiques (Ricord). Cette méthode de traitement, employée en
1837 par un chirurgien anglais ( Haunay ), et qui a excité des réclamations de priorité de la part les docteurs Ricord , Desruelles , Tanchou et Lisfranc , a été appliquée avec succès dans les cas de blennorrhagie aiguë , mais un peu amendée cependant par un traitement et un régime antiphlogistiques. Chez l’homme, les mêmes préparations ont été appliquées au moyen de sondes , ou mieux de bougies laissées à demeure , et renouvelées de temps en temps.
Toutes les préparations (pilules, opiats, bols, sirops, etc.) que nous avons recommandées à l’intérieur , dans le déclin de la blennorrhagie aiguë, conviennent contre la blennorrhagie chronique. A toutes ces préparations pharmaceutiques , doivent être ajoutés l’iode et les iodures, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur, sous forme de pilules , de pommades , etc. ; puis un régime analeptique et fortifiant , si l’état du tube digestif le permet (dans le cas contraire, on commence par les adoucissants) , et enfin l’usage de la flanelle sur tout le corps. Les affusions et les douches d’eaux sulfureuses sur les régions lombaires et sacrées, les injections avec une seringue à jet continu, faites dans un bain entier (Serre, d’Uzès), le séjour à la campagne, un exercice modéré, comptent beaucoup de succès.
Quant aux complications de la blennorrhagie, comme un rétrécissement du canal de l’urètre, une prostatite , des ulcérations, l’hématurie, la dysurie, les douleurs articulaires, etc., etc., on les traite directement et concurremment avec la maladie première. Dans les cas d’induration le long du canal , on conseille les onctions mercurielles sur le périnée et sur la face inférieure de la verge , ainsi que de petits vésicatoires volants dans les aines , aux cuisses, au périnée.
Les blennorrhagies du vagin ( vaginite , vulvile ) , celles de l’anus, de la bouche , du nez, des oreilles, sont traitées comme celles de l’urètre , avec la précaution , bien entendu , de modifier les indications curatives , selon la forme , la direction , la situation des organes affectés. Au surplus , nous avons suffisamment insisté sur le traitement de la vaginite, soit aiguë, soit chronique , en donnant la thérapeutique des maladies des organes sexuels de la femme.
Toutes les blennorrhagies sont-elles virulentes, contagieuses? non. Comment les distinguer entre elles par 1 inoculation du pus blennorrhagique, avons-nous dit, d’après le docteur Ricord. Mais peut-on toujours proposer, exécuter cette opération ? non, certainement. (. est pour cela que, dans les cas douteux, dans les gonorrhées longues, rebelles , devenues chroniques , accompagnées ou non de chancres, d’ulcères (ces complications existant, la question ne fait pas doute
chez nous), c’est pour cela, disons-nous, qu’il est prudent d’administrer un traitement interne , traitement spécifique, bien entendu, afin de tranquilliser le malade, d’assurer sa guérison , et d’éviter les accidents consécutifs et constitutionnels qui viennent si souvent, et si malheureusement , mettre en défaut l’efficacité certaine des traitements antiphlogistiques végétaux, purs et simples.
Chaude-pisse sèche. Le docteur Vidal, de Cassis (Gazette clés hôpitaux , 1842 ) , formule ainsi le traitement de cette affection , très peu souvent observée : le repos, les sangsues au périnée, les bains locaux , la diète. Une diète peu sévère n’ayant pas procuré de mieux, on introduit une bougie dans le canal de l’urètre. L’écoulement se manifeste; quatre jours après l’apparition et la continuation de celuici , on introduit une bougie plus volumineuse. L’écoulement persiste, plus abondant et plus jaunâtre qu’il n’était d’abord. On donne à l’intérieur quatre paquets de poudre de poivre cubèbe de 4 grammes chaque. Du gonflement et de la douleur surviennent dans les corps caverneux; on suspend le cubèbe, on revient aux bains locaux, on prescrit les cataplasmes émollients, le lin nitré pour boisson. L’écoulement ne cessant pas , on administre de nouveau le cubèbe en augmentant progressivement la dose (6 , 8 et 12 gram. L\ fois par jour). Guérison.
5e genre. Rétrécissement du canal de l’urètre. Ce rétrécissement pouvant tenir à un état inflammatoire ou spasmodique du canal de l’ urètre, à des vices de conformation, à l’existence de brides, de valvules, de produits morbides particuliers, de gonflement plus ou moins considérable dans la texture de la membrane muqueuse; à l’induration du tissu sous-muqueux , à la présence de callosités , de végétations , de cicatrices vicieuses dans le même tissu par suite d’ulcérations blcnnorrhagiques ; à un coup, à une chute , etc., on conçoit le nombre et la variété des indications à remplir, la multiplicité des méthodes thérapeutiques à mettre en usage , la nécessité ‘ de combiner, d’approprier les méthodes selon la nature de l’affection. Ainsi , contre les rétrécissements inflammatoires ou spasmodiques : boissons aqueuses et abondantes , contrairement aux habitudes des malades qui croient qu’en buvant moins ils urinent moins (ce qui est vrai jusqu’à un certain point). Mais cela conduit à l’inconvénient de rendre les urines plus rares, plus âcres et plus capables par conséquent d’irriter le canal de l’urètre, d’y provoquer des contractions spasmodiques qu’il serait prudent de prévenir. Alimentation végétale et délayante, lavements laxatifs pour éviter la constipation, coït mo-
dérc, émissions sanguines (sangsues au périnée, à l'anus, à l’hypogastre) , pour combattre la pléthore locale ou pour remplir quelque indication spéciale; bains généraux et locaux, topiques émollients et narcotiques; tels sont les premiers moyens auxquels on doit avoir recours , moyens qui amènent quelquefois le rétablissement des urines et qui écartent souvent la nécessité du cathétérisme simple ou forcé.
La sensibilité de l’urètre est elle excessive? on parvient souvent à la faire disparaître h l’aide de demi ou de quarts de lavements laudauisés, de bains locaux narcotiques et mucilagineux, et souvent au moyen de sondes molles et llexibles, enduites avec de l’extrait aqueux de belladone et introduites peu à peu et sans effort dans le canal sécréteur de l’urètre. Une chose très importante encore dans le rétrécissement du canal de l’urètre , c’est d’éviter la constipation en recommandant de temps. en temps l’usage des cathartiques ou des laxatifs. Les moyens généraux dont il vient d’être question ont-ils échoué? a-t-on affaire à un rétrécissement incomplet ; l’excrétion de l’urine est-elle imparfaite? on a recours soit aux dilatations temporaire, permanente ou continue, soit à la dilatation forcée, à la cautérisation de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, à l’incision ou à la scarification de la partie coarctée.
La dilatation temporaire a lieu au moyen de bougies simples dont on augmente peu à peu le volume et la durée de séjour. Ces bougies sont en cire (ce sont les plus généralement employées) , en composition emplastique, en gomme élastique, en plomb, en baleine, en corde à boyau, etc. Leur forme est conique, cylindrique, ou en fuseau ou à ventre; leur longueur varie entre 25 et 35 millimètres. On les introduit après les avoir chauffées un peu et plongées dans l’huile ou tout autre corps gras. Leur introduction doit être lente et ne pas dépasser l’orifice vésical de l’urètre. Si on éprouve de la résistance, on s’arrête; on retire un peu la sonde à soi , et par des mouvements circulaires de vrille , on cherche à l’engager plus loin , mais jamais on ne doit agir, pousser avec trop d’effort. La patience, l’adresse ou l’habitude sont ici d’un grand avantage.
L’introduction des bougies est-elle devenue impossible, et la vessie a-t-elle besoin d’être débarrassée du liquide qu’elle contient en trop grande quantité? ou pratique le cathétérisme et on introduit une seconde bougie qu’on laisse à demeure, afin de préparer peu à peu la dilatation voulue, dilatation qui permet enfin l’introduction de la bougie. Une fois celle-ci arrivée et placée dans le rétrécissement , on
MALADIES DE l’üRÈTRE. 561
fixe son extrémité libre de manière à ne pas gêner le malade. Le lendemain , on la remplace par une autre un peu plus volumineuse, et ainsi de suite jusqu’aux numéros IA et 15 (on a commencé par les numéros 1, 2, 3, U, etc.), sans laisser beaucoup d’intervalle entre le retrait de l’une et le placement de l’autre , à cause du spasme qui pourrait se déclarer et la perte des bons effets déjà obtenus. Arrivé au numéro 15 on revient au numéro 1, en passant successivement du numéro 1/u au numéro 13, etc.
La dilatation simple et progressive convient dans les rétrécissements spasmodiques , dans ceux que l’on appelle traumatiques , et qui sont la suite de coups, de chutes, de plaies, etc., au périnée, sur le pénis et les parties voisines. Elle convient dans les rétrécissements par induration du tissu cellulaire sous-muqueux de l’urètre.
La dilatation forcée, érigée récemment en méthode générale par le docteur Mavor, et fondée sur le principe qu’on risque moins de faire fausse route avec une grosse sonde qu’avec une petite, s’obtient avec des sondes en étain d’un diamètre assez fort (6 millimètres pour les plus petites, 10 pour les plus grosses) , portant un seul œil sur la concavité , et auxquelles les docteurs Cazenave et Amussat ont proposé de substituer, le premier une sonde ouverte à son extrémité (imitation de la sonde de Franco) et bouchée durant l’introduction par un renflement qui termine le mandrin ; le second par des sondes qui n’ont ni œil ni canal, et qui font tout-à-fait l’office de bougies.
On a encore pratiqué la dilatation par des appareils spéciaux, tels que 1° le dilatateur d Arnott , modifié par JDucamp, et qui se remplit avec de l’air et de l’eau ; 2° la chemise du docteur Gostallat ; 3° les dilatations métalliques du docteur Desruelles. Mais en voilà assez sur un moyen qui est généralement proscrit en France. On conçoit en effet tous les dangers d une pareille méthode de traitement, surtout employée d’une manière brusque et subite.
La cautérisation , vantée par les Anglais , mise en usage par Hunier et son élève Evrard Home; par Ducamp, le professeur Lallemand, les docteurs Heurteloup, Amussat et Ségalas en France; applicable dans les cas d ulcérations, d’obstacles dus à des replis de la membrane muqueuse urétrale ; dans ceux qui tiennent à un état d’éréthisme ou de spasme des nerfs de l’urètre, se fait avec le nitrate d’argent, l’alun calciné (Jobert) , la potasse (Wathcley) , mais surtout avec le nitrate d argent , qui est adopté par la grande majorité des chirurgiens.
Le caustique, ou plutôt ce modificateur de la vitalité des parties touchées, a été porté dans l’intérieur de l’ urètre , appliqué sur le lieu
même du rétrécissement , et l’est encore aujourd’hui par quelques uns, au moyen d’instruments plus ou moins compliqués, parmi lesquels on distingue spécialement ceux de Ducamp modifiés par le professeur Lallemand, ceux des docteurs Heurteloup, Amussal, etc. Nous ne décrirons pas ces instruments, d’abord parce qu’ils sont bien connus de tous les praticiens, secondement parce que leur emploi n’est pas d’une nécessité absolue. En effet, une bougie, comme corps dilatant, un mandrin flexible fenêtré à son extrémité dite urétrale , portant h celte même extrémité un fragment de nitrate d’argent fondu et introduit au moyen d’une sonde droite ou courbe, mais creuse, que l’on retire en totalité ou en partie quand le caustique est arrivé à l’endroit du rétrécissement , peuvent remplir toutes les indications. Ces deux instruments, on ne peut plus simples, suffisent pour barbouiller largement, rapidement et dans tous les sens (selon les besoins) , l’épithélium de la membrane muqueuse et produire une abrasion des villosités urétrales. On sait que la dilatation se fait de la manière suivante : on commence par dilater; après quatre ou cinq applications de bougies, on cautérise une première fois ; on dilate de nouveau, on cautérise une seconde lois, puis une troisième, une quatrième, etc. , et jusqu’à guérison complète et toujours après dilatation préalable.
Le docteur Jobert de Lamballe cautérise avec l’alun calciné. Voici comment on doit procéder : on choisit une bougie dont l’extrémité est d’autant plus fine que le rétrécissement est plus fort. On ramollit le bout de cette bougie à la flamme d’une chandelle ; on plonge celui-ci dans de J’alun en poudre; avec les doigts on donne à la bougie sa forme première, et on l’introduit dans l’urètre après avoir huilé sa surface. Après 15 , 20 , 30 ou 50 minutes de contact, suivant la période du traitement, la sensibilité du malade , etc. , on retire la bougie. Cette opération est répétée autant de fois qu’on le juge nécessaire, en mettant, bien entendu, un intervalle voulu entre chaque cautérisation. La bougie peut être remplacée par une canule graduée , droite ou courbe , ouverte à ses deux extrémités et remplie par un mandrin. Ce mandrin sert à porter la sonde sur le, rétrécissement, et chasse devant lui la poudre alunée qu’on y a préalablement déposée.
Incisions, scarifications suivies des moyens de dilatation déjà connus. Ces méthodes , connues des anciens , pratiquées par Arnott , JÛorner, Physick, Ashmead, Despiney, Amussat, üieffcnbach, etc., à l’aide d’instruments appelés urètrotomes , ne sont guère applicables que dans les cas où il y a dans le canal de l’urètre des brides, des
MALADIES DE L’üRÈTRE. 563
resserrements multiples valvulaires ou en demi-lune ( rétrécissements valvulaires ou diaphragmatiques), des nodosités fibreuses, des duretés ( rétrécissements fibreux , calleux ou turgescents ) , des tumeurs formées par un dépôt plus ou moins considérable de matière gélatino-albumineuse, etc. L’incision est surtout applicable aux rétrécissements occupant l’orifice de l’urètre.
Les rétrécissements du canal de l’urètre donnent-ils lieu à la rétention complète de l’urine? on leur oppose les injections forcées, le cathétérisme forcé , la boutonnière et la ponction de la vessie.
Les injections, forcées (Scemmering, Brunuinghausen , Amussat, Gitadiui , Serre d’üzès, etc. ) conviennent toutes les fois que le canal n’est pas complètement obstrué , que le rétrécissement est dû à un amas plus ou moins considérable de mucosités. Ces injections sont faciles à faire , sans inconvénients.
Le cathétérisme forcé (Boyer) n’est applicable, disent les professeurs Lallemand et Bégin , que dans les cas tout-à-fait exceptionnels, et après l’emploi infructueux des antiphlogistiques , des bougies et des injections.
Boutonnière. Cette opération , qui consiste à pratiquer, en arrière de l’obstacle , une incision qui pénètre dans l’intérieur du canal , convient particulièrement dans les cas où l’émission de l’urine est' empêchée par un corps étranger arrêté dans le canal de l’urètre.
Ponction de la vessie , voy. Rétention d’urine.
6e GENRE. Corps étrangers dans le canal de l’urètre. — A. Calculs. Le calcul est-il arrêté dans la portion prostatique , et obstruet-il complètement le canal ? on porte jusqu’à l’obstacle un cathéter cannelé , on incise sous celui-ci la portion musculaire , on fait saillir le calcul , on agrandit l’incision sur le calcul lui-même , on détruit toutes les brides , enfin on retire le corps étranger à l’aide de pinces ou de tenettes.
Le calcul permet-il encore à une sonde de pénétrer dans la vessie? on divise les téguments comme dans la taille latéralisée ; puis , sur la cannelure du cathéter, on incise une partie de la portion musculeuse et la portion prostatique aussi loin qu’il est nécessaire , on fait saillir le calcul et on l’extrait comme ci-dessus.
hxiste-t-il dans la portion musculeuse de l’urètre? on introduit un doigt dans le rectum , on fait saillir le calcul sous le périnée , on fait une incision suffisante sur celui-ci , et on extrait la pierre.
Enfin le calcul est-il arrêté dans la portion spongieuse ? tantôt on met le malade dans dos bains , on lui administre des injpctions émoi-
564 THERAPEUTIQUE.
lientes , huileuses , etc. , puis on procède à la dilatation du canal par des procédés très variés, tels que l’insufflation de l’air, l’introduction de cordes à boyau , de sondes , etc. , et on extrait le calcul. Tantôt on va chercher la pierre à l’aide d’instruments convenables, tels que des pinces, et surtout celle de Hunter, la curette du docteur Leroy d’Étiolles, l’anse de fil de fer du docteur Dieffenbach , des sondes creuses armées de ressorts, de crochets, etc.; ou bien encore à l’aide des instruments lithotriteurs ; tantôt enfin on fait une incision sur le lieu occupé par la pierre. Dans ce cas il faut avoir soin que l’ouverture faite à la peau ne soit pas parallèle avec celle du canal de l’urètre : on atteint ce but en tirant la peau de la verge sur le gland au moment de faire l’opération.
Le sujet est-il une femme ; les accidents causés par le calcul sontils légers ? on a d’abord recours aux bains tièdes , aux injections huileuses, aux boissons abondantes. On conseille à la malade de retenir le plus long-temps possible son urine et de l’expulser ensuite avec force. Si de la douleur, un accès fébrile surviennent , on pratique une ou deux saignées. Les premiers moyens ayant échoué, on s’assure exactement du lieu occupé par le calcul, et cela en introduisant le doigt dans le vagin chez les femmes , dans le rectum chez les jeunes filles. Si le calcul est en totalité dans l’urètre , on cherche à le saisir avec une. tenette, après avoir préalablement dilaté le canal. Si au contraire il est en partie engagé dans la vessie, et qu’on ne puisse plus le refouler, on le fait descendre dans ce viscère. On l’enlève ensuite par les moyens ordinaires ( taille ou lithotritie). Malgré la dilatation préalable du canal de l’urètre , les tractions faites avec les lenettes, le calcul est-il trop volumineux pour être attiré au-dehors? il faut pratiquer une incision latérale dans toute la portion du canal que doit parcourir le calcul. Enfin le corps étranger est-il à l’orifice du canal ? on l’enlève soit ii l’aide des pinces ou d’une curette, soit en pratiquant une incision, simple ou double, sur la membrane qui recouvre le calcul ( Boyer).
B. Les autres corps étrangers arrêtés dans le canal de l’urètre , tels que de longues épingles , des fragments de bois , des épis de graminées , des étuis , des bouts de sondes ou de bougies , etc. , sont retirés à l’aide de moyens, d’instruments qui se rattachent à ceux que nous venons de faire connaître pour les calculs , et que la sagacité et l’habileté du chirurgien sauront toujours modifier convenablement.
V GENRE. Chute de la muqueuse vrétrale (chez une petite fille
de 8 ans). Dans un cas de ce genre, publié Gaz. hop , 1841 , p. 246, le docteur Guersant fils a pratiqué l’excision de la totalité de la tumeur, au lieu d’enlever un seul lambeau au moyen de l’incision. Au surplus cette affection est fort rare.
8' genre. Carnositcs , végétations , polypes de l’urètre. Trois moyens différents se présentent au chirurgien pour enlever ces productions pathologiques , la ligature , l’excision et la cautérisation (Barthez, Nicod).
9e genre. Plaies , déchirures de l’urètre. Trois indications principales se présentent dans le traitement des solutions de continuité du canal de l’urètre : 1° empêcher l’infiltration de Turine à l’aide de la suture de la plaie, ou mieux à l’aide de Yurétoplaslie ; 2° combattre la rétention au moyen du cathétérisme ; 3° s’opposer au rétrécissement consécutif en plaçant une sonde à demeure dans le canal de l’urètre. Quant aux complications , on leur oppose des moyens directs et appropriés.
10e genre. Fausses roules. Ces sortes de lésions sont traitées comme les plaies de l’urètre et les dépôts urineux.
'11e GENRE. Dépôts, abcès urineux; infiltration d’urine. Les deux premières affections étant ordinairement la conséquence d’un coup, d’une chute , d’une érosion ou ulcération inflammatoire , d’un rétrécissement urétral , etc. , etc. , c’est contre ces causes premières qu’il faut diriger les moyens thérapeutiques. Ces moyens nous étant connus , nous ne les reproduirons pas. Nous dirons seulement qu’un abcès étant formé , il faut se hâter de l’ouvrir avec le bistouri. La fistule qui resuite de cette ouverture est traitée ensuite comme nous le dirons plus loin.
Dans les cas d’infiltration d’urine , avec dépôt plus ou moins considérable, il faut également donner une prompte issue au liquide épanché ou infiltré. Cette issue est pratiquée par une incision simple ou multiple, superficielle ou profonde, faite au périnée d’abord, puis sur les bourses, la verge, l’hypogastre , etc., suivant le siège et 1 étendue de l’infiltration. On panse les plaies avec de la chai pie line , des compresses trempées dans de l’eau végéto-minérale, le décocté de quinquina, etc. A chaque pansement, on exerce de légères compressions, afin de faciliter, d’augmenter l’expulsion de 1 urine ou des sanies auxquelles l’épanchement a pu donner lieu.
Ions les téguments ainsi divisés ou incisés finissent-ils par être frappés de gangrène , etc. ; une suppuration abondante en est-elle la suite ? on facilite la séparation des parties mortes et des parties
saines à l’aide de cataplasmes émollients souvent renouvelés. On panse les surfaces ulcérées avec le digestif animé , puis avec la charpie sèche ; on soutient les forces du malade par une alimentation analeptique, une médication tonique et fortifiante (Boyer).
12e genre. Fistules urinaires urétrales. La fistule est-elle simple ? on a recours à l’usage plus ou moins prolongé des sondes et des bougies, ou à la suture , à la cautérisation. Les premiers moyens ont pour but d’empêcher le contact de l’urine avec la plaie; les seconds hâtent la cicatrisation en rapprochant ou avivant les bords de la plaie. Mais les sondes et les bougies sont quelquefois sans succès. Nous en dirons autant de la méthode de traitement par les sutures ( urêtroraphie ) , employée plusieurs fois par les docteurs Diefïenbach , Foulbois , et par beaucoup d’autres. C’est alors qu’il faut recourir à 1 ’urétroplastie.
La fistule est-elle compliquée de larges crevasses , de pertes de substances considérables dans les parois du canal de l’urètre; la peau est-elle amincie , dénudée du tissu cellulaire qui la double ? il faut recourir à l’utéroplastie , méthode de traitement qui compte des succès entre les mains des docteurs Dieffenbach , A. Cooper, Earle, Delpech, Ségalas, Ricord , Alliot et quelques autres.
Le trajet fistuleux contient-il des fragments de calculs ou des calculs entiers ? il faut en opérer l’extraction avant de tenter les moyens propres à fermer et à cicatriser la fistule.
Des callosités s’opposent-elles à la consolidation de la fistule? on amollit , on fond ces callosités avec des cataplasmes émollients , des onctions souvent répétées et long-temps prolongées avec les graisses mercurielle double, iodée, iodurée, etc. Enfin, si tous ces moyens échouent, on pratique l’excision des callosités (Ledran). Toutefois, cette excision n’est qu’un moyen extrême. On ne doit la pratiquer qu’après que des incisions préalables , dans le but d’agrandir les fistules, de réunir en un seul trajet les nombreux sinus qui peuvent exister, ont été sans succès. Dans tous les cas , la présence permanente d’une sonde ou d’une bougie pour vider la vessie, empêcher un rétrécissement de se former, doit alterner dans le canal de l’urètre jusqu’à parfaite guérison de la fistule.
d. Maladies de la vessie.
1" genre. Absence de la vessie. La thérapeutique ne peut rien contre un vice de conformation semblable ; elle ne peut rien non plus contre les vessies doubles , ou plutôt cloisonnées , dont on trouve
des observations dans les auteurs. Il n’en est pas de même, 1" des ouvertures de la vessie dans le rectum ou le vagin , ouvertures qui constituent les fistules recto-vésicales et vésico-vaginales ; 2“ du reflux de l’urine par l’ouraque ou par un prolongement de la tunique interne de la vessie , par suite d’une occlusion membraneuse de la vessie ou de l’existence d’un corps étranger; on peut, dans ces cas, quelquefois du moins, rétablir le cours de l’urine par les voies urétrales , enlever les corps étrangers , etc.
L’ inversion , Yextrophie ou Y extroversion congénitale de la vessie est encore un vice de conformation contre lequel l’art chirurgical n’a à opposer que des soins de propreté. Boyer, dans son savant et consciencieux ouvrage sur les Maladies chirurgicales , conseille l’usage d’une boîte propre à recevoir l’urine, et à empêcher une grande partie des inconvénients qui résultent de son affusion continuelle sur la peau et les habits.
21' genre. Plaies de la vessie. On prévient et on combat les accidents inflammatoires qui peuvent être la suite d’une plaie de la vessie au moyen des saignées générales et locales , des bains émollients, des fomentations mucilagineuses, de la diète, du repos, des boissons délayantes, des lavements laxatifs (Sanson). Le même praticien donne les préceptes suivants pour prévenir l’épanchement ou l’infiltration de l’urine : laisser une sonde à demeure dans le canal de l’urètre , si la plaie affecte un point de la paroi antérieure de la vessie ; avoir peu de confiance dans le même moyen , quand la plaie occupe la paroi postérieure du viscère ; enfin , considérer la sonde comme inutile , si la lésion de continuité siège au col du réservoir vésical.
L’épanchement n’a-t-il pu être évité? il faut pratiquer de bonne heure, sur tous les points infectés, de profondes et nombreuses scarifications , afin de donner une large issue au liquide.
Les ruptures brusques et instantanées de la vessie remplie d’urine, arrivées à la suite d’un coup, d’une pression violente ou d’une blessure quelconque , donnent lieu à des accidents qui varient en intensité et en gravité, selon l’étendue de la rupture , la quantité d’urine épanchée. Si la déchirure est très large , l’urine versée en grande quantité dans le ventre , on conçoit l’inutilité des antiphlogistiques ou de tout moyen pour guérir l’inflammation qui suit promptement un accident semblable. Si , au contraire , l’épanchement urineux est peu considérable, la lésion de continuité peu étendue, on peut borner l’épanchement en pratiquant la paracentèse, et empêcher sa continuation ultérieure en mettant une sonde à demeure dans la vessie ( Boyer).
*>b& THÉRAPEUTIQUE.
°l GENRE. Corps étrangers dans la vessie , calculs vésicaux, gravel/e. La plupart des corps étrangers qui peuvent être introduits ou tomber dans la vessie, tels que des pépins de fruits, des épingles, des fragments d’os ou de sonde, des caillots de sang, deshydatides.etc. , et qui peuvent servir de noyau à des calculs, sont enlevés ou détruits , comme nous allons l’indiquer pour les calculs proprement dits, c’est-à-dire au moyen de sondes qui servent de conducteurs à des instruments divers, appelés forets bilabes ou trilabes , litliopione , alphonsin , etc. , et dont on trouve l’idée première dans Alphonse Ferri, Sanclorius , Franco, etc. Un passe-lacet, introduit dans la vessie par le canal de l’urètre, fut retiré, chez une femme, par le docteur Bouchacourt, à l aide du brise-pierre à percussion du docteur Heurteloup.
Calculs vésicaux. Un malade étant donné, portant un ou plusieurs calculs dans la vessie, le praticien devra s’assurer, par tous les moyens d’investigation qui sont en son pouvoir, de la nature , du volume , de la situation , de l’état de liberté ou d’adhérence du corps étranger : on sait que les calculs peuvent être libres, adhérents, enkystés ou chatonnés dans la vessie. La nature du calcul sera donnée par la chimie, qui examinera la composition de l’urine : cet examen sera plus concluant , plus certain , si celte dernière laisse déposer quelques graviers ( voy . Graveliæ). Le volume , la situation , la .fixité ou la mobilité du calcul , seront déterminés par le cathéter. Cet interrogatoire préliminaire des parties malades étant fait, on s’occupera du traitement direct du calcul vésical, traitement qui d’abord pourra être médical ou pharmaceutique, si le calcul est peu volumineux , d’une texture très friable , et si d’ailleurs on a quelques chances de succès dans l’usage plus ou moins long-temps prolongé des lithontripliques, que nous énumérerons dans un instant. Le traitement sera ensuite tout-à-fait chirurgical , si , comme cela arrive le plus ordinairement , on échoue dans la thérapeutique dite fondante ou dissolvante.
Les produits naturels, chimiques ou pharmaceutiques à l’aide desquels on a cherché à obtenir la dissolution , ou plutôt la disgrégation des calculs vésicaux , sont les eaux de Vichy, de Conlrexcville , de Saint-Myon , ou toute autre analogue; les solutés aqueux de carbonate ou de bicarbonate de soude, la tisane de Mascagni, les injections dans la vessie de liqueurs dites lithontripliques {voir notre FORMOL., troisième édition, p. 152), injections préconisées par Fourcroy et Vauquelin ; l’électricité, la pile voltaïque indiquée par Bouvier-
Desmortiers , essayée par Gruihuisen , expérimentée de nouveau par les docteurs Prévost , Dumas et Bonnet ; les pilules savonneuses, etc. A tous ces agents thérapeutiques, et surtout à l’usage des eaux de Vichy, dont les effets fondants , dissolvants, ont été exagérés dans ces derniers temps (les eaux de Vichy ne peuvent que ramollir, disgréger certains calculs, c’est-à-dire ceux qui sont composés d’acide urique , d’urate d’ammoniaque , de phosphate de chaux , de phosphate ammoniaco-magnésien : ceux d’oxalate de chaux sont rebelles à tous les agents chimiques ou naturels , et il en est peut-être de même des calculs d’oxide cystique (cystine), de silice , d’oxide xantique) ; à tous ces agents, disons-nous, il faut joindre un régime doux et sévère , des boissons délayantes et abondantes , les bains fréquents et prolongés, les précautions connues contre le froid, l’humidité, l’entretien de la transpiration cutanée et de la liberté du ventre.
Avant d’exposer les opérations ou méthodes chirurgicales auxquelles on a recours pour soulager ou guérir les malades portant des calculs vésicaux , disons un mot des essais tentés par M. Ure pour transformer en acide hippurique et en hippurates l’acide urique des goutteux et les urates des calculeux, au moyen de boissons contenant en solution l’acide benzoïque ou un benzoate quelconque. M. Ure, ayant cru remarquer (M. Wœhler avait déjà émis la même supposition) que si des individus , affectés de calculs urinaires et de diathèse urique, ingéraient dans l’estomac de l’acide benzoïque ou un benzoate soluble, leur urine ne contenait plus d’acide urique, mais de l’acide hippurique ; sachant également que ce dernier acide et les hippurates sont plus solubles que l’acide urique et les urates , eut l’idée de faire préparer et d’administrer le mélange suivant, appelé mixture benzoïque : prenez acide benzoïque 1 gram. , phosphate de soude 10 grain., eau distillée 100 gram., sirop de sucre 30 gram. ; dissolvez , et faites prendre en trois fois dans la journée. Suivant les docteurs de Bouy, Leroy d’Étiolles, Ratier, etc., cette médication compterait déjà quelques succès; mais ces succès sont incomplets, si nous en croyons une note de M. Keller, insérée dans le Journ. de pharm., 18A2, p. 327. En sera-t-il de même du boro-tartrate de potasse employé par M. Ure, des citrate et malate de soude conseillés par notre confrère et collègue Bouchardat ? Les faits ne sont pas encore assez nombreux pour répondre.
Lithotomie , cystotomie, taille. Dans celte méthode opératoire, née en Egypte suivant Prosper Alpin, pratiquée à Rome par Mégès , à Alexandrie par Ammonius, décrite par Celsc, on pénètre dans la
o7U THÉRAPEUTIQUE,
vessie, chez l’homme, soit par l’hypogastre ( taille hypogastrique ou sus-pubienne), soit par le périnée (taille périnéale) , soit parle rectum (taille recto-vésicale) , ou, chez la femme , par le vagin (taille vagino -vésicale).
La méthode hypogastrique, qui consiste à pénétrer dans la vessie, soit du côté de l’hypogastre , soit par derrière le pubis , sans intéresser le péritoine, compte trois procédés : 1° celui de Franco, par lequel on incise sur la saillie formée par le calcul même , calcul que l’on soulève avec deux doigts introduits dans le rectum : ce procédé a été suivi par Bonnet, Ileisler, etc. ; 2° celui de Roussel, dans lequel on commence par injecter assez d’eau tiède ou d’eau de guimauve dans la vessie pour la distendre et lui faire produire, au-dessus du pubis, une saillie qui puisse servir de guide à l’opérateur; 3° celui du frère Côme , qui consiste à ouvrir la vessie au-dessus du pubis à 1 aide d une sonde à flèche portée dans ce viscère par une plaie faite à l’urètre , au bas du périnée : on connaît les modifications , les perfectionnements apportés à ce procédé par Scarpa , les docteurs Souberbielle , Belmas, Leroy d’Étiolles , etc.; U° celui de Dupuytren , réservé pour les pierres très volumineuses, et dans lequel on opère un débridement sur la partie interne des muscles droits; 5° enfin , celui du docteur A mussat, qui consiste à inciser la face antérieure de la vessie, distendue par un liquide, à placer une canule dans la plaie , à réunir les bords de celle-ci avec des bandelettes agglutinatives, et à presser les parois abdominales avec un bandage convenablement disposé.
A la méthode périnéale, distinguée en taille oblique ou latéralisée, en tailles bilatérale , quadrilatérale , raphéale ou médiane , suivant la direction et le lieu précis des incisions faites sur la peau pour arriver à la vessie, se rattachent les procédés de frère Jacques de Beaulieu, de frère Côme, des chirurgiens de Naples, etc.
La taille oblique, pratiquée comme le faisait frère Jacques, en 1697, a pour caractère essentiel une incision oblique faite au périnée , au raphé , vers la tubérosité de l’ischion , et qui s’étend , en passant entre les muscles accélérateur et électeur, jusqu’au col de la vessie et à la glande prostate , dans une direction semblable à celle de l’incision cutanée. On achève l’opération, l’ouverture de la vessie, avec le même instrument (bistouri) qui a servi à la commencer , ou avec un bistouri boutonné. Voir Sabatier, Médecine opératoire, 1824 ; Dupuvtren , Lithotomie , thèse de concours , 1812; Bégin, Nouveaux éléments de chirurgie , 1838, etc.
Dans le procédé du frère Gôme , adopté par Boyer, partagé en trois temps : incision oblique des parties molles extérieures , incision du col vésical , extraction des calculs , on pénètre dans la vessie en coupant le col de ce viscère et la prostate de dedans en dehors avec un instrument particulier, auquel l’on a donné le nom de lithotome caché.
Procédé des chirurgiens de Naples. Par ce procédé , qui pourrait être appelé procédé français , puisqu’il est né et généralement employé en France , l’incision externe, également oblique, et de plus triangulaire , doit tomber dans l’aire du triangle musculaire gauche , triangle formé par le muscle transverse qui en est la base , et les muscles bulbo-caverneux et ischio - caverneux qui en forment les côtés. Cette incision ne doit intéresser que la peau , le tissu cellulaire souscutané , l’aponévrose sous-jacente , et quelquefois le muscle transverse. Arrivé au col de la vessie , on le divise triangulairement , et dans un sens inverse à la première incision. Un seul bistouri et le cathéter suffisent pour exécuter tous les temps de l’opération ( Petrunti).
Procédés divers. Us ne diffèrent des deux précédents que par le mode d’incision du col vésical. Ledran et Pouteau conduisaient leur bistouri sur une sonde cannelée introduite sur le cathéter. Lecat engageait le cystotome et le gorgeret dans la rainure du cathéter, faisait une incision petite au col de la vessie , et une incision plus large aux parties molles externes. Ce précepte a été suivi par Delpech , qui pré' férait (à tort) dilater ou même déchirer le col et la prostate que de les inciser largement. Enfin , au gorgeret de Hawkins , modifié par Blicke , Gline , B. Cruikshank, Desault, Scarpa, etc. , Gheselden préférait le couteau court , à tranchant convexe , et concave du côté du dos.
Taille bilatérale. Introduction du cathéter dans la vessie par le canal de l’urètre. Avec un couteau à double tranchant , on fait au périnée une incision courbe, transversale , embrassant l’anus dans sa concavité, et coupant le raphé à 14 millimètres environ au-devant de cette ouverture. Division successive de la peau , du tissu cellulaire élastique sous-cutané, de l’aponévrose périnéale et superficielle, de la pointe antérieure du sphincter externe et de la partie postérieure du bulbe de l’urètre , jusqu’à ce qu’on sente dans la vessie le cathéter et sa rainure. Enfin, ouverture de la vessie avec le lithotome double. Bien que l’idée première de ce mode opératoire se trouve dans Gelse, la taille bilatérale, généralement adoptée et pratiquée en France
et ailleurs, porte le nom du célèbre professeur de clinique chirurgicale de l’Hôtel- Dieu de Paris , Dupuytren , qui l’a si heureusement et si avantageusement perfectionnée.
Taille quadrilatérale. Méthode dans laquelle plusieurs chirurgiens , et entre autres les docteurs Senn et Vidal de Cassis , ont cherché à combiner entre elles les incisions en haut et les incisions obliques en bas et en dehors, ou bien les incisions obliques d’un côté, avec les incisions transversales de l’autre.
T aille raphéale , ou médiane, ou grand appareil. Deux procédés, celui de Mariano Santo , et celui de Vacca , sont suivis dans cette méthode. Avec le premier procédé , on arrive dans la vessie en incisant la peau du périnée sur le côté gauche du raphé , et parallèlement à cette ligne, depuis le dessous des bourses jusqu’à un travers de doigt de l’anus, en fendant l’urètre dans une étendue égale à la division des téguments externes , et en dilatant le reste de ce canal et le col de la vessie avec des instruments convenables. Cela fait , on introduit les tenettes , on cherche lé calcul , on le saisit , et on l’attire audehors.
Vacca , variant les procédés de Méry, de Mariano, arrive à la vessie en pratiquant, avec un bistouri ordinaire, une incision médiane suites tissus externes, divisant la portion membraneuse de l’urètre , engageant dans la crénelure du cathéter la languette de son bistourilithotome, et ramenant celui-ci de l’intérieur à l’extérieur, en élevant le poignet, de manière à n’intéresser la prostate qu’autant qu’on le désire.
Méthode recto-vésicale. Le professeur Sanson , auteur de celte méthode , a laissé les préceptes suivants: 1° inciser le rectum, le sphincter de l’anus et le périnée jusqu’aux environs du bulbe de l’urètre; traverser celui-ci dans sa portion musculaire, immédiatement en avant de la prostate ; enfin , arriver dans la vessie en se frayant un passage à travers le col; T inciser le rebord de l’anus et le rectum comme ci-dessus, mais à la profondeur de 15 à 18 millimètres seulement ; traverser la prostate ou passer derrière elle , avec un bistouri dont la pointe doit aller rejoindre la rainure du cathéter , le tranchant de l’instrument étant dirigé vers le sacrum , attaquer la vessie en arrière de son orifice, et faire sur ses parois une incision médiane et suffisamment étendue , sans agrandir la plaie du rectum.
Taille chez la femme. — A. Incision du col de la vessie. L’incision du col de la vessie, à laquelle on a recours toutes les fois que la dilatation artificielle du col de ce viscère et de l’urètre ne peut per-
mettre le passage ou la chute d’un calcul , est extrêmement simple : on place la femme sur le bord d’un lit ou d’une table garnie, les jambes et les cuisses fléchies, écartées, les mains liées aux pieds. On sépare les grandes lèvres l’une de l’autre ; on introduit dans la vessie une sonde dont la cannelure est dirigée en dehors et un peu en bas; on fait glisser la pointe du lilhotome jusque dans la vessie, et, soit en l’enfonçant si c’est un lithotome découvert , soit en le retirant si c’est un lithotome caché, on fait une incision suffisante pour l’introduction de la tenette et la sortie du calcul : le volume de celui-ci a dû , connue dans toutes les autres méthodes , être préalablement déterminé à l’aide d’instruments faits exprès et suffisamment connus.
B. Incision du vagin. D’après les faits rapportés par Rousset et plusieurs autres, Fabrice de Hilden , Mery, Gooch , Clémot, Flaubert et Rigal , proposèrent , pour extraire les calculs arrêtés dans la vessie , chez la femme , de pratiquer une incision sur la paroi antérieure du vagin. Des différentes méthodes proposées pour atteindre ce but, celle de Clémot a mérité la préférence. Cette méthode consiste à introduire une sonde cannelée solide dans la vessie , à confier cette sonde à un aide qui la tient abaissée du côté de la rainure; à porter dans le vagin un gorgeret en bois pour, d’une part, mettre à nu les parties que l’on doit inciser; de l’autre , protéger l’anus et la paroi postérieure du vagin.
Pansement , soins consécutifs et remarques pratiques après la taille hypogastrique. — A. Pansement. Après avoir nettoyé , essuyé et séché les parties voisines , on procède à la réunion immédiate de la plaie au-dessus delà canule , et on fixe les fils de celle-ci au moyen de bandelettes agglutinatives. Cela étant fait, on rapproche les bords de la plaie , on les comprime légèrement au moyen de deux petites bandes carrées roulées sur elles-mêmes , on applique par-dessus quelques bandelettes de diachylon , un ou deux plumasseaux enduits de cérat, et on termine ce pansement par une compresse longue et large, et un bandage de corps qui maintient le tout. Du sang est-il tombé dans la vessie ? on en débarrasse celle-ci au moyen d’une ou deux injections d eau tiède. On place le malade dans un lit où il est presque assis. On tient les bourses soulevées par une compresse épaisse , et un sac de taffetas ciré garni d’une éponge, ou plutôt une vessie , dans laquelle se rend l’urine en traversant la sonde placée dans l’urètre, est immédiatement placée entre les cuisses. Les extrémités sont maintenues chaudes à l’aide de fers à repasser préalablement échauffés, ou de bouteilles contenant de l’eau chaude. La chambre du ma lade do avoir une température de 12 à l/j° Réamnur.
57 h THÉRAPEUTIQUE.
Le renonvellemenl de la vessie , réservoir supplémentaire de l'urine , doit être souvent répété , à cause de l’odeur désagréable dégagée autour du malade.
Soins consécutifs. Un élève en médecine , ou une garde intelligente ne doit pas quitter le malade. Celui-ci est mis à l’usage d’une tisane émolliente et tempérante. On ne lève l’appareil externe (bandage de corps , compresses et charpie) que le deuxième ou troisième jour s’il est mouillé ; s’il est sec , on peut attendre le septième ou huitième jour pour un adulte, le sixième ou septième pour un enfant. C’est alors qu’on renouvelle tout l’appareil , qu’on ôte la canule quand elle ne l’a pas été auparavant, c’est-à-dire au quatrième jour , ce qui est ordinaire. Quand la canule est retirée, on maintient la cicatrice avec de petites compresses graduées ou des bandelettes agglutinatives et un bandage de corps. On soutient les forces du malade par une nourriture de plus en plus substantielle, et on attend la cicatrisation , ou la fermeture clu trajet fistuleux formé par la canule. Cette cicatrisation a ordinairement lieu du quinzième au trentième jour.
Remarques pratiques. A part l’écoulement, le suintement goutte à goutte de l’urine que l’on observe durant les premiers jours de l’opération, ce qui mouille toutes les pièces employées au pansement, mais qui , en somme , est plus désagréable que dangereux , et qui finit par cesser, on n’a guère à redouter, comme accidents consécutifs et sérieux de la méthode hypogastrique , que les blessures du péritoine, et les abcès urineux dus 1° à l’extravasation de l’urine autour de la vessie , 2° à l’inflammation des tissus circonvoisins. Une hémorrhagie est rarement à craindre dans cette opération. A la vérité , des portions d’intestin peuvent venir se loger, se hernier dans le trajet de la plaie; Douglaz , frère Côme et le docteur Souberbielle en citent des exemples; mais la présence de ces hernies, en général réductibles , ne compromet pas absolument le succès de l’opération. En est-il de même des autres accidents ou complications (ouvertures du péritoine, suintement urinaire) ? Oui , ou à peu près , c’est-à-dire que la lésion du péritoine, à part quelques anomalies anatomiques, peut souvent être évitée; et qu’en opérant lentement, qu’en ne déchirant pas les lames celluleuses qui environnent la vessie , et ne détachant pas cet organe de la face interne des pubis, on peut prévenir l’écoulement de l’urine. Ces précautions n’ayant pas été entièrement suivies, l’infiltration de l’urine ayant lieu , on peut avoir recours , mais sans beaucoup de chances de succès ( Velpeau ), au siphon aspirateur du docteur Souberbielle, au tube urétro-cystique du docteur Heurteloup,
MALADIES DF, LA VESSIE. 575
ou à tout autre moyen analogue, ayant pour but d’évacuer l’urine à mesure qu’elle arrive dans la vessie.
Pansement après la taille périnéale. Le malade est délié aussitôt après l’opération, porté dans un lit disposé pour le recevoir, couché sur le dos, les cuisses légèrement fléchies sur le bassin, les jambes fléchies sur les cuisses ; un traversin est placé sous les jarrets. Si le sujet est très jeune ou indocile , on fixe les cuisses à l’aide d’une bande un peu large disposée en 8 de chiffre. Le scrotum est soutenu avec une compresse longuette. Enfin, si on le juge convenable, on couvre le ventre de fomentations émollientes, afin de prévenir les accidents inflammatoires qui sont souvent consécutifs à la lithotomie.
Accidents. Ils consistent en hémorrhagie artérielle ou veineuse , et en congestion sanguine du tissu cellulaire du bassin. On remédie à l’écoulement du sang parla ligature , la torsion, le tamponnement ou la cautérisation, suivant la disposition des vaisseaux, c’est-à-dire qu’on fait la ligature ou la torsion, si l’artère est accessible aux instruments, ce qui est rare, à cause du mouvement inflammatoire qui se déclare rapidement et qui cache les vaisseaux ; dans le cas contraire , on cautérise à travers une canule avec un cautère en roseau , comme le faisait Dupuytren , ou mieux , on applique le tamponnement, et, au centre de celui-ci, on place une sonde ou une canule en caoutchouc , entourée de ouate , afin de donner issue à 1 urine. Pouteau introduisait au fond de la plaie un bourdonnet de charpie imbibé de chlorure d’antimoine ; ce procédé est inférieur à celui de Dupuytren et au tamponnement. Enfin , on peut encore exercer la compression au moyen de la canule de Deschamps modifiée par J. -L. Petit, puis par Dupuytren. Mais, fait observer le professeur Bégin , tous ces moyens hémostatiques ne sont applicables qu autant que les vaisseaux qui fournissent le sang , comme les branches périnéale et transverse de l’artère honteuse , les branches des hémorroïdales inférieures, etc. , sont parfaitement visibles, ce qui, nous lavons déjà dit, est assez rare. Quelle conduite doit-on tenir dans ces cas ? arroser la plaie avec de l’eau froide pendant un temps suffisant, quelquefois quatre ou cinq heures, en mettant le malade dans une position convenable, c’est-à-dire en le couchant sur le côté, les jambes et les cuisses fléchies et ramenées vers le ventre , le derrière saillant au bord du lit : celui-ci est garni d’une toile cirée pour l’excédant des irrigations (Bégin). Quant à la congestion sanguine ou phlogose du tissu cellulaire pelvien , son traitement n’offre rien de particulier; c’est celui de toutes les inflammations.
La lithotritie ou lithotriptie , seconde méthode toute mécanique , non sanglante, appliquée au traitement des affections calculeuses, n’est pas née d’hier, comme voudraient le faire croire quelques auteurs modernes. Son invention remonte plus haut. Celse dit qu’on l’employait avant lui, et il en attribue la découverte à un nommé Ammonius. Philagrius, dès l’an 20 après Jésus-Christ, enseignait la manière d’extraire les calculs engagés dans l’urètre, sans l’inciser. En 1319, Albucasis parlait de l’écrasement par pression. En 1533 , Benedictus tenait le langage suivant : Aliqui inlus sine plagà lapident conterunt ferreis instrument is. Sanctorius fait mention , en 1580 , d’une pince à trois branches avec laquelle on allait saisir le calcul dans la vessie, et d’un foret pour le percer (Blandin, Parallèle entre la taille et la lithotritie).
Quoi qu’il en soit de la date précise de la naissance de la lithotritie, ce n’est que dans ces derniers temps qu’un grand nombre de chirurgiens et de médecins (Gruithuisen, Eldgerthon, Civiale, Amussat, Leroy d’Étiolles, etc., etc.) s’en occupèrent avec une louable et infatigable ardeur , les uns pour créer des méthodes , les autres pour inventer des instruments , d’autres encore pour modifier, perfectionner encore ce qui déjà avait été modifié et perfectionné avant eux. Mais nous n’avons pas à faire ici l’historique de cette nouvelle branche de l’art chirurgical ; nous n’avons qu’à exposer les méthodes principales, les procédés les plus suivis, les instruments les plus usités.
Prenant en considération la forme des instruments, qui est droite ou courbe , le professeur Velpeau admet deux méthodes principales , la méthode rectiligne et la méthode curviligne. A la première , se rapportent les procédés de perforation , d 'évidement , de broiement concentrique , d’écrasement.
La per foration s’exécute avec : 1° une large canule ou chemise, de 5 à 10 millimètres de diamètre , de 20 à 30 centimètres de long, qui sert à protéger le canal de l’urètre; 2° d’une pince ou lilholabe destinée à saisir et à maintenir le calcul : cet instrument, d’abord composé de trois branches ( Civiale , Leroy d’Étiolles) en a eu ensuite quatre (Ashmead), cinq (Amussat), puis dix (Tanchou et Récamier), enfin, douze (Mérieu); 3° d’un foret, ou lilhotriteur, ou perforateur, soit cylindrique et à triple ou quadruple pointe, soit à tête et en forme de trépan : le perforateur a été remplacé par des forets à fraise, des lames à développement (Leroy d’Étiolles), par un foret à tête cylindrique et fenêtré d’un côté, etc. (Heurteloup) ; h° des objets accessoires, tels que manivelles, anneaux, chevalets, tour en l’air, étaux , etc.
Pour le broiement , le docteur Ileurteloup a imaginé son évideur à forceps; le docteur Leroy emploie des forcis; Amussat a inventé un foret analogue à ceux du docteur Leroy; les docteurs Tanchou et Peccliioli emploient des forets cylindriques à virgule; le docteur Pravaz se sert de fraises à pointes triangulaires , en ailes de moulin ; enfin , le docteur Rigal recommande l’usage de la fraise également, avec son foret à chemise.
Dans le broiement concentrique , procédé imaginé par le docteur Méricu pour réduire le calcul en poudre en agissant de la surface au centre, on opère l’usure ouïe frottement avec un foret cylindrique, garni de deux virgules à développement latéral, susceptibles de s’écarter à volonté, et de former ainsi avec la tige une sorte de feuille de trèfle. Des modifications assez nombreuses ont été apportées à cet instrument par les docteurs Récamier et Tanchou.
J, 'écrasement, pratiqué par le docteur Amussat dès 1822, s’exécute à l’aide d’une pince à deux mors, susceptibles de glisser l’un sur 1 autre , et d’écraser les pelites pierres par un mouvement de vaet-vient. Cette pince a reçu de nombreuses modifications de la part des docteurs Civiale , Rigal, Colombat, Rigaud , et surtout du docteur Ileurteloup , à qui l’on doit la pince dite brise-coque.
Les instiumenls employés dans la méthode curviligne sont, 1° le mandiin denté du major Martin, mandrin que l’on introduisait à travers une sonde courbe; 2° l’instrument courbe du docteur Eldgerthon , instrument qui fut connu quatre années après la publication de Gruithuisen , qui s’ouvre en deux parties pour saisir la pierre : une râpe agit sur la surface de celle-ci par un mouvement alternatif de vael-\ient; 3 le lithoprione du docteur Leroy, instrument courbe également ; h° les pinces à forets flexibles des docteurs Leroy et Pravaz. Le mouvement de rotation imprimé dans la courbure de ces instruments a lieu, pour la pince du docteur Leroy, au moyen d’une tige flexible ou contournée en spirale; pour la pince de Pravaz, à l’aide d’une chaîne articulée, imitée de celle de Vaucanson ; 5° l’instrument courbe de Weiss, instrument imaginé en 1825, composé de deux pièces , glissant à coulisses l’une sur l’autre, cachant entre ses mors une petite scie destinée à diviser la pierre par un mouvement de va-et-vient. Cet instrument , qui fut le premier pas dans les routes parcourues pour revenir aux lithotribes droits, est, dit le docteur Leroy, l’opposé des forets à éclatement; par sa forme, il ressemble au brise-pierre percuteur; par son mode d’action, il appartient à l’usure progressive. De ce lithoprione au percuteur, il n’v avait qu’un
pas à faire ( Leroy. Histoire de la lühntrilie ) ; 6" le brise-pierre articulé de' Jacobson , imaginé en 1829, perfectionné par les docteurs Leroy, Ségalas , Pasquier, Thomas , etc. , et composé d’une canule extérieure, d’une tige cylindrique en acier, etc. ; 7° le percuteur du docteur Heurteloup, instrument auquel des modifications importantes furent apportées par les docteurs Leroy, Civiale, Touzay, etc.
Les cas dans lesquels la lilhotrilie est applicable ont été établis de la manière suivante par le docteur Civiale : lrc série , cas simples , 1° sujets d’une bonne constitution , pierre solitaire ayant 23 millimètres de diamètre et au-dessous , ou plusieurs petits calculs sans lésions organiques ni dérangement de la santé ; 2' adultes ou vieillards d’une bonne constitution; pierre solitaire ayant 3ù millimètres de diamètre ou moins, et une dureté moyenne, ou plusieurs calculs, mais sans lésions organiques ni dérangement notable de la santé; 3° adultes et vieillards , santé généralement bonne , point de lésions organiques apparentes, plusieurs calculs volumineux, ou pierre solitaire du diamètre de 57 millimètres et au-dessous.
2" série. Cas compliqués , et par conséquent peu favorables, du moins pour la plupart (cette observation nous est propre), à la lithotritie ; 1° calculs avec épaississement des parois de la vessie , et diminution de sa capacité; 2" calculs avec atonie des parois de la vessie, et augmentation de sa capacité ; 3° calculs avec engorgement de la prostate ; k° calculs extrêmement durs et h noyau , réfractaires aux moyens de broiement , d’écrasement, d’usure, etc. 5° calculs enkystés ou chatonnés ; 6° vessies cloisonnées ou à poches membraneuses ; 7° calculs avec états morbides divers de la vessie, du canal de l’urètre, de la prostate, etc. ; 8° calculs avec affection des organes respiratoires , gastro-intestinaux , etc.
La litholritie étant applicable , et décidée par le médecin et son malade, celui-ci est soumis à un traitement local qui a pour but, \o |a dilatation progressive du canal de l’urètre, au moyen de sondes et de bougies dont on augmente peu à peu le diamètre ; 2° le débridement préalable de l’orifice extérieur de l’urètre , si celui-ci offre un rétrécissement congénital ou accidentel; 3° la diminution ou la cessation des accidents spasmodiques locaux , au moyen d’injections, de topiques calmants ou narcotiques.
L’opération est-elle achevée; tes instruments sont-il retirés? le malade se lève immédiatement, urine, se met dans un bain où il urine encore. Les premières émissions de l’urine sont sanguinolentes et plus on moins chargées de détritus calculeux. Après le bain , quel-
ques malades se mettent au lit, où ils reposent pendant quelques heures; d’autres n’ont pas besoin de ce repos et reprennent leurs occupations ; mais ceci n’est qu’une exception. Le plus ordinairement, un régime doux , des boissons tempérantes, quelques bains, des lavements laxatifs sont nécessaires, afin de reprendre l’opération ; nous supposons le cas où une seule séance n’a pu suffire à l’entière extraction du calcul.
Y a-t-il rétention d’urine ; et par suite rétention de détritus , de fragments de calculs? le docteur Civiale extrait les fragments un à un au moyen d’un litholabe à trois branches.
Les mors du brise-pierre des docteurs Heurteloup et Leroy, formés d’une double gouttière , peuvent remplir les mêmes indications. Enfin , si les fragments sont trop volumineux pour cheminer le long du canal de l’urètre, on les brise avec un mandrin articulé que l’on fait agir par pression ( Heurteloup), par rotation (Leroy), ou bien en les enfermant et les écrasant entre les gouttières du brise-pierre articulé de Jacobson. La vessie est ensuite lavée à l’aide d’injections faites à travers une sonde munie de grands yeux , ou d’une sonde évacuatrice à double courant (Mercier).
Ainsi qu’on vient de le voir, nous avons évité la plus grande partie des détails manuels des diverses méthodes de taille et de lithotritie ; le sujet, d’ailleurs, est du ressort de la haute et grande chirurgie, de cette partie de l’art de guérir qui n’a pas toujours, tracés d’avance , ses lois , ses préceptes , ses indications. Nous nous sommes donc borné à rappeler, très sommairement, les derniers temps des procédés opératoires , ou plutôt les voies précises par lesquelles on pénètre dans la vessie pour extraire , broyer, écraser, user, etc., les calculs qui s’y trouvent renfermés. Nous avons ensuite exposé les soins du pansement et ceux qui doivent les suivre. Qu’il nous suffise maintenant , pour terminer ce long et important article de thérapeutique spéciale , et pour rester dans notre sujet , de mettre en regard, sous forme de tableau comparatif, les accidents attachés à la taille et à la lithotritie, accidents très nombreux de part et d’autre, et dont l’examen a déjà été fait par le professeur Bégin.
Taille
Ij il liot rifle.
Les accidents de la taille sont :
Les accidents de la lilholrillc sonl :
1° Dans la plaie elle-même qui inté-
t° Dans la douleur occasionnée par la présence des instruments dans I urètre; dans l'étroitesse et le peu de dilatabilité du conduit uretral ;
ressc un organe important et irritable ; dans la douleur attachée à toute opération sanglante ;
Taille
2° Dans l’hémorrhagie qui peut avoir lieu dans tous les procédés de la méthode périnéale ;
3* Dans la perforation du rectum, qui peut s'observer dans la taille latéralisée ;
4° Dans la perforation même de la yessie ;
5° Dans la fréquence et la gravité des phénomènes nerveux;
6» Dans la possibilité d’une inflammation de la vessie, d’une infiltration urinaire, de la formation d’abcès dans le bassin ;
7° Dans la crainte d’une péritonite consécutive ;
8° Dans la formation probable de fistules urinaires ;
9° Dans la crainte d’une incontinence d’urine, de l’impuissance physique ;
10° Dans la possibilité d’un catarrhe vésical consécutif.
liiiltotritie.
2° Dans la possibilité de déchirer l’urètre a sa région bulbaire ;
3° Dans la possibilité de pénétrer dans le rectum , l'instrument étant mal dirigé;
4° Dans le pincement et la perforation possibles des parois de la vessie ;
5° Id. ;
6° Dans l’inflammation consécutive de l’urètre, suivie de l’écoulement muqueux; dans une cystiic violente, avec rétention d’urine;
7° Id. ;
8° Dans les orchites symptomatiques ;
9° Dans la brisure possible de quelques parties des instruments ;
10° Id., et plus intense ;
11° Dans les récidives plus souvent possibles , à cause des fragments qui restent toujours en plus ou moins grand nombre dans la vessie ;
12° Dans l’adhérence possible du calcul avec les parois de la vessie;
13° Dans la possibilité de rencontrer un calcul très volumineux , extrêmement dur et serré , difficilement et lentement attaquable par les instruments, circonstances qui augmentent singulièrement le nombre des séances opé-
. ratoires;
14° Dans l’irritabilité excessive et possible de la vessie et de. son col , irritabilité que l’on ne peut pas toujours vaincre , et qui doit empêcher l’introduction des instruments ;
15° Dans l'existence d’une tuméfaction plus ou moins considérable de la prostate, d’un fongus du col de la- vessie , de l'hypertrophie de la couche musculeuse du même viscère, d’un catarrhe vésical chronique , d’une vessie cloisonnée ;
16° Dans l’indocilité , l’impatience et l’irritabilité du sujet ;
I7« Enfin dans la lenteur de l’opération, dans la nécessité de l’interrompre et d'y revenir à plusieurs fois.
les indications et le
D’après ce qui précède , nous n’hésitons pas
contre-indications étant les mêmes pour les deux opérations, à donner la préférence h la taille. Celle-ci , comme tous les praticiens le savent , réussit généralement chez les enfants, pas aussi bien chez les vieillards; de plus , elle entraîne après elle un plus petit nombre d’accidents. Quant à son infériorité , relativement aux succès ( un opéré succombe sur quatre ou cinq) , il est évident qu’elle n’est qu’apparente , puisqu’elle n’a pas, comme la lithotritie, la faculté de choisir les cas et les sujets. Si donc nous avions à donner notre avis sur une affection calculeuse nécessitant absolument l’opération, nous ne conseillerions la lithotritie qu’autant que le calcul aurait été exactement reconnu peu volumineux, parfaitement libre, peu dur ; que le sujet serait sain , la vessie , l’urètre et leurs annexes non irrités ; dans les cas contraires ou douteux , nous choisirions la taille. Nous donnerions ce conseil ; car, placé dans les mêmes circonstances , portant un calcul , nous nous soumettrions à la cystotomie ; et celui-là , en médecine , qui s’appliquerait ce qu’il applique aux autres, ne peut être taxé ni de prévention ni de mauvaise foi.
4e genre. Gravelle. Le traitement de la gravelle doit nécessairement varier suivant qu’elle existe seule ou qu’elle est compliquée d’inflammation , de rétrécissement des voies dans lesquelles le gravier est arrêté, et aussi selon le lieu occupé par le calcul, la composition chimique de celui-ci, la nature des aliments, le genre d’habitudes du malade, en un mot, selon la nombreuse variété des causes, des symptômes et des complications. De là le besoin de recourir à des saignées générales, à des applications de sangsues , à de légères opérations chirurgicales (incisions, ponctions, mouchetures, etc.) , au repos , afin de calmer les douleurs , à un exercice plus ou moins actif pour imprimer au gravier, arrêté peu solidement, une secousse qui provoque ou achève sa chute , son déplacement; à un émétique , s’il y a de la dyspepsie , à l’usage des boissons aqueuses abondantes , et surtout des eaux alcalines gazeuses. Un changement progressif et total dans le genre de vie et les occupations manuelles ou de cabinet ; les précautions ordinaires contre le froid, l’humidité, mais surtout la sobriété , la privation des substances très azotées , épicées , excitantes, etc. , soit solides, soit liquides, sont encore de puissants adjuvants à tous les moyens thérapeutiques que nous allons indiquer en parlant des diverses variétés de gravelle admises par les auteurs.
A. (iravellc nnuje. L’acide urique faisant la base de la gravelle rouge, et cette affection étant plus commune chez les personnes qui tse nourrissent de substances fortement azotées que chez celles qui
vivent de végétaux , de viandes blanches, de laitage, de chocolat, etc. , c’est à ce dernier régime qu’il faudra mettre peu à peu les sujets dont les urines charrieront du sable rouge. De plus , on leur conseillera de boire beaucoup d’eau afin d’augmenter la sécrétion urinaire. On rendra la boisson plus agréable en variant sa saveur au moyen du chiendent , des queues de cerises, de la pariétaire , du raisin d ours , du sel de nitre , etc. , qu’on y ajoutera , et qu’on traitera par légère infusion ou par solution. La bière légère, pure ou étendue d’eau, les eaux de Spa, de O.ontrexeville, de Luxeuil , de Bussang, etc., seront encore d’excellents diurétiques , ou plutôt d’excellents dissolvants de l’acide urique. Toutes ces boissons devront être prises en grande abondance (5 à 6 litres par jour).
A tous ces moyens, propres à augmenter la quantité des urines rendues chaque jour, propres encore à diluer, à étendre l’acide urique , il faut en joindre un troisième , le moyen de saturer ce même acide urique. Ce moyen se trouve dans les carbonates alcalins, et surtout dans le bicarbonate de soude , que l’on donne à des doses variables dans les vingt-quatre heures (10 à 20 décigram. pour une pinte de tisane ou de liquide mucilagineux quelconque). Les eaux de Vichy, les tablettes de Darcet, les coquilles d’œufs calcinées et porphyrisées (remède de mademoiselle Stéphens), les alcalis, etc., remplissent parfaitement les mêmes indications,
Le régime alimentaire non azoté , les boissons aqueuses pures , minérales, médicamenteuses ou alcalines, ont- ils échoué contiela marche de la maladie, en un mot, les urines contiennent-elles toujours de la gravelle ? il faut tenter non seulement l’expulsion du sable et des calculs, mais encore leur dissolution. On peut espérer la sortie des calculs en continuant l’usage des boissons aqueuses dont nous avons déjà parlé, en faisant tous les jours un exercice plus ou moins long à pied , ou à cheval , ou en voiture. Mais cet exercice n’est possible et proposable qu’autant que les sujets ne ressentent aucune douleur, soit dans les reins , soit dans les uretères. Un vomitif peut encore aider à la sortie d’un calcul arrêté dans les reins , la vessie ou le canal de l’urètre.
L’évacuation des calculs est-elle très difficile, compliquée de douleurs vives dans les reins et les uretères, de fièvre , d’agitation , d’insomnies, d’efforts de vomissements , de crampes dans les membres inférieurs , d’envies fréquentes d’uriner et d’aller à la selle, etc. ? on a recours alors à une médecine appropriée à chacun de ces accidents ou complications , c’est-à-dire aux émissions sanguines locales
ou générales, aux bains, aux fomentations émollientes et narcotiques, aux boissons délayantes et diurétiques, à la diète, au repos, aux frictions sur les régions dorsale et abdominale , etc.
Enfin le calcul reste-t-il , quoi qu’on fasse , dans les bassinets , les uretères, la vessie, etc.; tous les caractères de la colique néphrétique persistent-ils , et même augmentent-ils d’intensité? on insiste de plus en plus sur tous les différents moyens ci-dessus indiqués, et, le malade ne pouvant plus obtenir aucun soulagement, on conseille des opérations pratiquées en pareil cas , celle qui doit être la plus convenable à la maladie , la moins désavantageuse pour le malade ; nous voulons parler de la taille et du broiement. Inutile d’observer que pour un gravier arrêté dans le canal de l’urètre , il n’est pas nécessaire de recourir à un moyen aussi extrême. Une curette , une pince, une sonde, ou, en dernier lieu , une boutonnière pratiquée le long du canal, sur le calcul lui-même , suffisent le plus ordinairement pour débarrasser le malade.
B. Gravelle blanche. Les calculs de phosphate de chaux doivent être attaqués par le régime , par les dissolvants. Le régime est ici le même que pour la gravelle rouge. Les dissolvants sont pris parmi les boissons très chargées de gaz acide carbonique ; telles sont les eaux de Seltz, de Contrexeville, de Vichy, etc.
Contre les calculs de carbonate de chaux, fort rares heureusement, la thérapeutique est encore incertaine. La théorie seule est à invoquer en pareil cas , et cette théorie, tenant compte des causes de la maladie , se résume en défendant les aliments ou les boissons qui contiennent une trop grande proportion de sel ( carbonate calcaire ) qui constitue la gravelle blanche.
C. Gravelle pileuse. Régime végétal et lacté , boissons diurétiques abondantes, et surtout usage long-temps continué des eaux minérales acidulés gazeuses.
I). Gravelle grise ou de phosphate ammoniaco-magnésicn. Traitement de la gravelle rouge et de la gravelle blanche.
E. Gravelle jaune ou d'oxalate de chaux. Régime végétal encore, à 1 exception des herbes acidulés , comme l’oscille. Boissons aqueuses abondantes et acidulés.
I. Gravelle transparente ou d'oxide cystique. Régime végétal; boissons alcalines.
G. (iravelle multiple. Traitement combiné des diverses gravelles dont il vient d’être question, c’est-à-dire détermination , avant tout, de la nature chimique des calculs qu’on est appelé à expulser ou à essayer de dissoudre.
5U GENRE. Polypes de 1a. vessie. Cas pathologiques fort difficiles à connaître du vivant du malade, et contre lesquels on a proposé la ligature , l’arrachement , et l’écrasement. Mais , nous le répétons , il faut être bien certain du diagnostic pour recourir à de pareils moyens de guérison.
6° genre. Fongits de la vessie. On cherche, le diagnostic étant ■ exact, à en débarrasser le malade parla ligature, la torsion ou l’arrachement (Chopart, Desault , Boyer, Civiale, Mercier, etc.). Mais, ici encore , les moyens curatifs ne sont-ils pas aussi dangereux que la maladie elle-même?
7e genre. Pneumatose de la vessie. La thérapeutique a peu d’action sur des affections de ce genre. On sait que Svlvius de le Boë recommande le cathétérisme; mais ce moyen n’est pas toujours applicable, chez l’homme, à cause de l’étroitesse et l’irritabilité du canal de l’urètre; il peut l’être chez la femme ( Schneider de Fulde).
8e GENRE. Névralgie de la vessie (cystalgic). Dans les cas simples, on introduit tous les jours ou tous les deux jours, avec modération, avec lenteur, une bougie de cire molle , d’un volume très faible (2 à 5 millimètres de diamètre) ; on la laisse en place pendant trois à dix minutes chaque fois. Cependant , le séjour de la bougie est subordonné à la sensibilité du malade , et cette sensibilité est extrêmement variable , comme on le sait.
L’action de la bougie est-elle insuffisante , la maladie grave , déjà avancée ? on fait des injections dans la vessie avec de l’eau tiède, puis avec de l’eau froide. Ces injections doivent être faites lentement , sans saccades. On s’arrête quand le malade accuse le besoin d’uriner. On applique des douches sur l’hypogastre, le pubis, le périnée, la partie interne et supérieure des cuisses , et même le long du rachis. Chaque douche dure dix à vingt-cinq minutes. Les liquides employés sont lièdes ou froids , simples ou médicamenteux. La douche est froide toutes les fois qu’il y a atonie, faiblesse, soit de la vessie, soit des organes génitaux, que cette atonie n’est point en rapport avec la constitution de l’individu, et que d’ailleurs il n’y a point de contre-indication. Elle est tiède ou chaude , si la sensibilité du malade l’empêche de supporter l’eau froide. Enfin, on emploie les dérivatifs cutanés ou intestinaux , et quelquefois ces deux agents en même temps.
Dans les névralgies compliquées de rétrécissement de l’urètre , de calculs, d’affections prostatiques, de congestions sanguines locales ou générales, de douleurs vives, de spasmes, etc., le traitement est le
même, mais il n’est que palliatif, et il doit être promptement suivi d’une médication spécialement dirigée contre la complication ellemême , c’est-à-dire de l’emploi des émissions sanguines, des opiacés, des antispasmodiques, etc. Le moral du sujet, l’état de sa santé générale plus ou moins délabrée , doivent être pris en considération.
9° genre. Inflammation de la vessie ( cystite). L’inflammation aiguë de la vessie se traite , comme toutes les phlegmasies , par les antiphlogistiques, et ceux-ci sont appliqués avec d’autant plus d’énergie que la phlogose est plus étendue , plus profonde , plus intense. Ainsi, a-t-on affaire à une inflammation superficielle ( catarrhe vésical aigu )? on met le malade à la diète lactée et végétale , au repos , à l’usage des boissons délayantes et tempérantes , des lavements laxatifs; on applique des fomentations , des cataplasmes émollients, calmants , narcotiques quelquefois , sur le pubis , les lombes et le périnée; on prescrit les bains généraux ou de siège, préparés avec les plantes mucilagineuses, l’amidon, le son, etc. On pratique une saignée du bras, si on le juge convenable , et on applique également quelques sangsues au périnée.
La phlegmasie est-elle profonde ( cystite phlcgmonruse )? on fait usage des moyens thérapeutiques ci-dessus , avec cette différence que les émissions sanguines sont plus copieuses, et renouvelées, si la violence des symptômes morbides l’exige , et si en même temps l’âge , les forces, la constitution , etc. , du sujet , le permettent.
Survient-il une rétention d’urine? on pratique le cathétérisme, mais on tient compte avant , pendant ou après cette opération , de la manière d’être ordinaire et particulière du sujet, de l’étroitesse ou de l’ampleur du canal de l’urètre , de l’irritabilité spasmodique du même conduit, des difficultés plus ou moins grandes à introduire la sonde, de la qualité physique et chimique de l’urine ; en un mot, le tact et l’habileté pratiques sont d’un secours précieux dans le traitement de la cystite compliquée de rétention d’urine. La sonde est laissée à demeure si son introduction, d’abord peu facile, et si son séjour plus ou moins prolongé dans ce canal, ne donnent lieu à aucun accroissement des phénomènes inflammatoires; dans les cas contraires, on la place chaque fois qu’il est nécessaire de vider la vessie. On laisse encore la sonde à demeure quand l’urine est âcre et épaisse , et que son contact irrite fortement la muqueuse urétrale. Si le malade peut s’accoutumer à l’usage des bougies , on peut y recourir.
10e genre. Catarrhe vésical (cystite muqueuse ou catarrhale). A l’état aigu , le catarrhe vésical se traite comme la cystite. A l’état,
chronique ( cystirrhée ) , on commence par s’assurer des causes, de l’existence d’un calcul par exemple , de la suppression ou du déplacement d’un rhumatisme. La présence de celui-ci étant rendue manifeste par la sonde ou le cathéter, on procède à son extraction ou à son broiement. On place ensuite le malade dans des conditions hygiéniques convenables, ou du moins meilleures que celles dans lesquelles il a vécu jusqu’alors. On l’engage à éviter avec soin les vapeurs humides du soir et du matin. Ses vêtements doivent être secs et en laine, les fonctions de la peau non interrompues , la nourriture seulement suffisante et plutôt tonique que débilitante. On conseille encore un exercice modéré , la promenade , surtout le matin. On défend tout effort violent dans l’épanchement des urines. De temps en temps, on place une sonde dans la vessie , si cela est necessaire , et on a soin que le bec de celle-ci ne heurte pas les parois vésicales. Cette sonde reste à demeure s’il y a un rétrécissement urétral. Vient-elle à s’engorger par des flocons muqueux ? on enlève ces derniers au moyeu de quelques injections d’eau tiède. Enfin , si les malades ne peuvent endurer la sonde , on y supplée par des bougies en gomme élastique ; on laisse ces bougies à demeure et on augmente peu à peu leur calibre.
Après ces premiers moyens , ordinairement suffisants , on prescrit, à l’intérieur, les toniques , les astringents , les résineux , les balsamiques, certaines eaux minérales (ferrugineuses , acidulés, sulfureuses) , seuls ou mélangés. Parmi tous ces médicaments, nous citerons, de préférence, les baies de genièvre , les bourgeons de sapin , de peuplier , la térébenthine , le goudron , le cachou , le copahu , que l’on administre en tisane, potions, bols, pilules, loochs, émulsions , etc. , les eaux d’Enghien , de Contrexeville , de Barèges , etc., dont l’usage peut être continué tant que les voies digestives le permettent. Comme médication externe , on fait des injections dans la vessie, d’abord avec de l’eau d’orge, puis avec de l’eau de Balaruc ou de Barèges coupée ( Chopart) avec des liquides mucilagineux tenant du calomel ou du nitrate d’argent en suspension ou en solution (Bretonneau) , un soluté léger de sublimé corrosif (Trousseau ) , du copahu (Courty ) , etc. ; ces injections sont facilement et heureusement pratiquées avec la sonde à double courant du professeur J. Cloqucl. Toutefois, observons que la méthode de traitement par les injections n’est pas exempte d’inconvénients, que ces inconvénients peuvent être graves , qu’il est prudent de n’y recourir que dans les cas exceptionnels, et que, toujours, on doit l’employer avec la plus grande modération.
Les bains sulfureux ( Bordcu ) , les vésicatoires à la partie supérieure et interne des cuisses ou à l’hypogastre , les onctions suspubiennes avec la graisse stibiée, le séton à la région hypogastrique (Roux) , comptent encore des succès dans le traitement du catarrhe chronique de la vessie. Les évacuations sanguines sont rarement utiles, à moins de complications phlegmasiques du côté des organes voisins. Dans ces cas on fait une saignée du bras, ou bien on applique des sangsues à l’hypogastre , au-dessus du pubis , jamais a 1 anus , dans la crainte de donner lieu à une fluxion hémorihoïdale , complication toujours fâcheuse.
11e genre. Abcès dans la vessie. Affections difficdes à leconnaître pendant la vie du malade, et contre lesquelles les lessources de la thérapeutique sont le plus ordinairement impuissantes. Nous en dirons autant de la gangrène , des ulcères et du cancer des parois internes du même organe.
12e GENRE. Fistules urinaires de la vessie. — A. Fistules vesico-ombilicales. Diriger les ressources de 1 art contie les obstacles des causes qui s’opposent à la libre excrétion des urines par les voies ordinaires ; puis fermer l’ouverture anormale de 1 ombilic , pai une compression permanente aidée de la cautérisation.
B: Fistules vésico- hypogastrique , inguinale et périnéale. Se conduire comme ci-dessus.
C. Fistules vésico -intestinale s. Elles sont au-dessus de toutes les ressources de l’art ( Boyer).
D. Fistules vésico-rectales. S’assurer du siège et des causes de la perforation ; combattre ces dernières par des moyens qui leur soient propres; rétablir les forces et la constitution du sujet, ordinairement délabrées par le fait même de la maladie déjà plus ou moins ancienne , par une diarrhée concomitante ou par toute autre complication , au moyen d’un régime analeptique , d’un exercice modéré , des boissons légèrement toniques , des bains fréquents , une habitation saine et aérée. En même temps , cautériser la fistule avec le nitrate d’argent fondu , et faire suivre chaque application du caustique d’une injection d’eau tiède , afin de laver les surfaces cautérisées et de protéger les parties voisines contre l’action des portions restantes et non combinées du sel d’argent. Sonder la malade plusieurs fois par jour, afin d’empêcher la vessie de se remplir, de se distendre, et prévenir ainsi les efforts nécessaires à l’émission de l’urine. Ce précepte est préférable à celui qui veut l’évacuation permanente de la vessie à l’aide d’une sonde à demeure. Entretenir la
588 THERAPEUTIQUE,
liberté du ventre par des lavements huileux , laxatifs ou autres. Enfin recourir à quelques procédés autoplastiques ( cystoplaslie, rectoplastie) s’il y a perte de substance ( Bégin).
E. Fistules vésico-vaginales. Ces fistules sont attaquées directement ou indirectement. Dans la méthode directe on se propose de suite l’oblitération de la fistule elle-même ; dans la méthode indirecte, due au docteur Vidal de Cassis , on abandonne la perforation, et on dirige les moyens de traitement plus ou moins loin de la partie lésée. Comme moyens directs , Desault et Chopart conseillaient de placer une sonde de femme dans la vessie pour donner issue à l’urine aussitôt son arrivée dans son réservoir naturel , et de refouler la lèvre antérieure de la fistule vers la lèvre postérieure de manjère à faire de la perforation une fente transversale , au moyen d’un tampon cylindrique placé d’avant en arrière dans le vagin. Mais, comme l’observe le professeur Velpeau, ces moyens sont insuffisants quand la fistule est ancienne et qu’elle occupe le bas-fond de la vessie; ils n’agissent alors que comme palliatifs et adjuvants; mais, à partie tamponnement , ils peuvent convenir dans les cas de fistules de l’urètre et du col de la vessie , surtout si on les combine avec la cautérisation. Une modification a été apportée à ce procédé par le professeur J. Cloquet, qui a remplacé la sonde de femme par un siphon inspirateur, dans le but d’empêcher le contact de l’urine avec les bords du trajet ûstuleux, contact qui est à lui seul un des plus grands obstacles à la guérison.
Les autres moyens directs employés contre les fistules vésico-vaginales sont : la cautérisation, la suture, l’avivement, les appareils unissants , l’ély troplastie et l’abaissement de l’utérus ; un mot sur chacun d’eux.
Cautérisation. Elle se fait avec le nitrate d’argent porté sur les parties divisées au moyen d’une tige métallique ou d’une pince à anneau (Dupuytren) ; d’une espèce de bague plate et à ressort, placée à l’extrémité du doigt indicateur, et dans le chaton de laquelle l’azotate est déposé (Lallemand); de deux tiges réunies dans leur milieu par une goupille, portant, l’une le caustique, l’autre une gaine mobile pour le cacher et le découvrir h volonté ( Flamand ). Mais, il faut le dire , la cautérisation compte peu de succès, si toutefois clic en compte dans les cas dont il s’agit; elle n’a guère réussi que pour des fistules du col de la vessie ou de l’urètre ( Velpeau), ou pour des fistules vésico-vaginales superficielles (A. Cooper, Delpech, Roser, etc. ).
Suture. La suture, précédée de l’avivement des bords fistuleux , appliquée à la guérison des fistules vésico-vaginales par les docteurs Malagodi, Roux, Nœgelé, Lewzinskv, etc. , est une opération très difficile; de plus elle n’est pas sans danger. Ce n’est donc qu’en désespoir de cause et avec la plus grande prudence qu’on peut y recourir.
Appareils unissants. La plupart de ces appareils, imaginés par les professeurs Lallemand, Dupuytren et le docteur Laugier, composés de canules ou de sondes plus ou moins grosses et plus ou moins longues, de ressorts, de crochets, de griffes, etc. , ne sont que des accessoires de la cautérisation, et les succès de leur emploi sont encore à trouver ou très douteux.
Elytroplastie. Dans cette opération , pratiquée pour la première fois, en 1832, pour une fistule vénérienne, par le professeur Velpeau ; pour la première fois , pour une fistule vésico-vaginale , par le docteur Jobert de Lamballe , on avive (procédé du chirurgien de Saint- Louis) les bords de la plaie avec l’instrument tranchant; on taille un lambeau ovalaire , pédiculé, plus étendu que pas assez, aux dépens des grandes lèvres ou de la fesse , ou de ces deux parties à la fois ; on pousse le lambeau dans la fistule , on le fixe au moyen de la suture , et on termine l’opération en plaçant une large sonde dans l’urètre, afin de rétablir le cours des urines. (Voir Gaz des hôp., 1838 ; voir également la Gaz. mèd. de 1839 , p. 743. ) Un cas de guérison a été obtenu parle docteur Havward, avec un procédé un peu différent de celui du chirurgien français. Tandis que ce dernier praticien exécute la cystoplaslie par transport de lambeau, le chirurgien américain se borne a la dissection du même lambeau. Celte dissection peut suffire , il est vrai , quand la plaie est peu étendue , surtout en largeur , mais elle est insuffisante dans les fistules avec perte de substance considérable : il est indispensable alors de créer un bouchon de toutes pièces, et de le prendre aux parties voisines.
Abaissement de l utérus. Procédé qui manque de base concluante, et dans lequel, le pourtour vaginal de la fistule ayant été fortement cautérisé, on va saisir le col de l’utérus avec une érigne pour l’abaisser et le faire glisser en forme de tiroir jusqu’au-dessous de l’ouverture vésicale (Velpeau).
Méthode indirecte ou oblitération du vaijin (Vidal de Cassis) Dans celte méthode , qui ne compte qu’un demi-succès ( expression propre de l’auteur de la méthode), on avive l’orifice du vagin avec le bistouri, on y place trois points de suture simple à l’aide de fortes ai-
guilles, longues de 5 h millimètres, portées sur un manche et terminées en fer de lance, etc. Voir , pour plus de détails, le Traité de pathologie externe et de médecine opératoire du nouveau chirurgien de l’hôpital du Midi.
Tels sont les nombreux procédés opératoires auxquels on peut avoir recours pour tenter la guérison des fistules vésico-vaginales , procédés qui sont loin de réussir toujours , avec lesquels l’insuccès est la règle , le succès une rare et très rare exception ( voir à ce sujet le Mémoire publié par le docteur Jeanselme dans le 2e volume de la Clinique du professeur Velpeau) , et que l’on ne doit appliquer d’ailleurs qu’après avoir rationnellement combattu les causes qui ont pu les engendrer, ou qui peuvent encore les entretenir, les prolonger.
Les insuccès , dit le docteur Leroy d’Étiolles , tiennent à plusieurs causes , au racornissement de la vessie , à la diminution , à l’effacement même de la capacité de la vessie , au peu d’épaisseur de la cloison vésico-vaginale, à l’amincissement du bord de la fistule, à l’action délétère de l’urine sur les adhérences qui commencent h se former , enfin à l’étendue et à la forme de la perforation. Serait-il possible de diminuer ou de corriger la fâcheuse influence de ces causes? c’est une question que le praticien que nous venons de nommer a cherché à résoudre dans un mémoire adressé à l’Académie des sciences, et inséré dans la Gaz. des hôp. ; 18A2 , p. 505.
13e genre. Paralysie de la vessie. La paralysie symptomatique de la vessie ne peut être guérie qu’en attaquant, tout d’abord et directement, les causes qui l’ont fait naître, qui l’entretiennent ou la prolongent; de là l’emploi des antiphlogistiques, des émollients, des toniques, des antispasmodiques, des calmants , etc., ou suivant la nature de ces mêmes causes palhogéniques , des préparations de cantharides, du seigle ergoté, s’il y a un état de débilité contractile de la vessie , etc. La maladie est-elle essen lielle ? on a recours aux moyens suivants : cathétérisme , afin de remédier aux accidents les plus pressants ( rétention d’urine ) ; sonde laissée à demeure ou réintroduite à certains intervalles , selon les cas indiqués à l’occasion de la cystite compliquée de rétention d’urine ; réfrigérants momentanés sur la région hypogastrique, sur la partie supérieure et interne des cuisses , le sacrum , les lombes , dans la cavité vésicale au moyen d’injections ou d’arrosements faits avec la sonde à double courant; émission fréquente des urines, ou, en d’autres termes, engager les malades à ne point résister à la première envie d’uriner.
1ôc GENRE. Hernie de la vessie (cystocèle). Réduire la portion
déplacée de l’organe et maintenir la réduction ou empêcher un déplacement nouveau. La réduction est rendue moins difficile ( elle est ' souvent assez difficile) en vidant complètement la vessie , soit à l’aide d’une sonde laissée quelque temps à demeure dans le canal de l’urètre, soit au moyen du cathétérisme. S’il y a des calculs, on les extrait avant de réduire la tumeur herniée (Sanson).
La hernie présente-t-elle des symptômes d’étranglement , ce qui s’observe quelquefois dans les cas où elle a lieu par le canal inguinal et par le canal crural? à l’exemple de Durand , on peut espérer faire cesser tous les accidents en ponctionnant la tumeur.
15e genre. Varices de la vessie ( hémorrhoïdes vésicales, selon Cœlius Aurélianus). Dans cette affection , dit Boyer, il faut conseiller au malade de s’abstenir des aliments de haut goût, des liqueurs alcooliques, du café, etc.; il faut encore éviter la constipation et l’excitation des organes génitaux ; ne pas rester trop long-temps assis, coucher sur un lit de crin ou de laine un peu serré , ne pas se reposer long-temps sur des coussins trop moelleux, rappeler l’écoulement hémorrhoïdal supprimé , vider la vessie à l’aide du cathétérisme s’il y a difficulté ou impossibilité d’uriner, et , si cette complication persiste ou se renouvelle , on place dans le canal de l’urètre une sonde en gomme élastique , plutôt plus grosse que plus petite, afin de ne pas déchirer les vaisseaux variqueux ; cette sonde est laissée à demeure , ou introduite momentanément à des intervalles plus ou moins rapprochés.
16e genre. Hématurie ( pissement de sang). Les causes , les complications, la nature des hématuries ( hémorrhagies de la membrane muqueuse vésicale et du canal de l’urètre) étant bien connues, on fera de la médecine active , antiphlogistique , si la maladie est active, récente dans ses symptômes, dangereuse par sa durée, etc. On évacuera l’appareil vasculaire des reins et de la vessie par des applications de sangsues, des ventouses scarifiées, aux lombes, à 1 hvpogastre, sur le périnée, par une saignée du pied (Hoffmann) s’il y a suppression de flux hémorrhoïdal et douleur intestinale.
On combattra l’extravasation du sang par des applications d’eau froide ou même glacée sur l’hypogastre, le périnée, les lombes, et auss avec des lavements froids, des affusions d’eau froide sur le ventre, les cuisses , etc. Les douches de liquides froids et styptiques dans la vessie , conseillées dans les mêmes cas par Smuker, ne sont pas sans danger.
On donnera beaucoup de boissons aqueuses , mucilagincuses ,
mais non chargées de principes dits excitants ou diurétiques.
On opposera des saignées locales (sangsues à l’anus, à la partie interne et supérieure des cuisses , au périnée) aux hématuries qui tiendront à des suppressions menstruelles ou hémorrhoïdales.
On combattra directement les pblegmasies vésicale ou rénale qui pourraient compliquer l’hématurie.
On retirera , à l’aide du cathétérisme , l’urine qui pourrait séjourner dans la vessie. Dans le cas où du sang coagulé resterait dans le même viscère , le docteur Leroy d’Étiolles propose le pompement vésical à l’aide d’une grosse sonde à courbure fixe , sans mandrin ; cette opération est répétée autant de fois que cela est nécessaire. Y a-t-il un obstacle , une occlusion de l’urètre , soit par un rétrécissement, soit par un calcul? on fait une incision au périnée (Severinus, A. et B. Couper). Toutefois, nous croyons ces derniers conseils autant et plus graves même que le mal, et nous pensons qu’on ne doit y avoir recours que dans les cas extrêmes.
La liberté du ventre sera entretenue par des lavements laxatifs : les drastiques sont toujours nuisibles dans ces cas. On évitera également l’emploi de préparations cantharidées.
L’hématurie est-elle chronique ? un régime doux et analeptique ( usage du lait , du sérum , de la décoction blanche de Sydenham , des eaux ferrugineuses et alcalines , etc. ) sera rigoureusement observé.
Enfin , comme moyen prophylactique de l’hématurie , on conseillera les vêlements de laine, l’usage fréquent des bains, un exercice modéré , une alimentation végétale , ou lactée , ou féculente ; on défendra l’exercice de la voiture, du cheval, de la course, de la danse, en un mot tout ce qui pourra surexciter l’organisme en général , et les organes génito-urinaires en particulier.
Uîirctro-hémorrhagie ( hémorrhagie de la membrane muqueuse de l’urètre) est traitée comme l’hcmaturie.
17“ genre. Rétention d'urine. Contre l’arrêt des urines , qui est plutôt un symptôme qu’une maladie proprement dite, et que l’on divise, selon ses degrés ou caractères , en dysurie (difficulté d’uriner, avec douleur dans un point du canal de l’urètre), slrangurie (difficulté extrême d’uriner, évacuation de ce liquide goutte par goutte, avec ardeur, douleur, etc.., ténesme au col de la vessie) et ischurie (impossibilité complète d’uriner) , contre cei arrêt, disons-nous, on oppose des moyens divers suivant la cause qui lui a donné lieu , et suivant que la rétention s’observe dans les reins, les uretères ou la
vessie.
1° Rétention d’urine dans les reins. Combattre la cause , qui peut tenir à la présence de corps étrangers (calculs ou autres corps) dans les reins, la vessie et le canal de l’urètre.
2° Rétention d'urine dans les uretères. Thérapeutique des causes (calculs, grumeaux ou caillots de sang, vers, pus, mucus épaissi bouchant la cavité des uretères, inflammation, engorgement chronique, spasme des parois des uretères; compression des uretères par suite d’hydropisie des parties voisines , de flatuosités dans l’intestin colon , de tumeurs dans le mésentère , de matière fécale amassée dans le rectum, de squirrhes, de fongus de la matrice, de la vessie , de l’ovaire, etc.); mais, il faut le dire, cette thérapeutique est souvent difficile, et souvent aussi sans succès (Chopart).
3° Rétention d'urine dans la vessie. Ici encore le praticien doit commencer par établir les causes de la rétention , les combattre par tous les moyens possibles. Ces causes, qui sont souvent autant de maladies diverses de la vessie elle-même ou de ses annexes , des vices de conformation des mêmes parties , des affections des organes circonvoisins , etc., maladies dont il a été déjà ou dont il sera question par la suite ( voir Calculs vésicaux , Tumeurs, Hypertrophie de LA PROSTATE , PARALYSIE DE LA VESSIE , RÉTRÉCISSEMENTS DU CANAL DE L’URÈTRE, SQUIRRHES DE L’UTÉRUS , DU RECTUM, etc.) , ces maladies ayant cédé à un traitement chirurgical et médical appropiié , le praticien n’a plus qu’une indication à remplir, donner issue à 1 urine au moyen de la ponction de la vessie, si déjà cette issue n’a pas eu lieu après la disparition des causes qui avaient produit ou qui entretenaient la rétention d’urine.
Des quatre procédés au moyen desquels on peut ponctionner la vessie, par l’urètre (Lafaye), par le périnée, par le rectum (Fleurant), et au-dessus du pubis, on donne généralement la préférence à la ponction sus -pubienne, à raison du peu d’épaisseur des parties qu elle traverse , et de l’absence de vaisseaux et de nerfs importants {Manuel opérât, du docteur Malgaigne).
Chez les femmes, la ponction de la vessie peut être faite au-dessous du pubis ou parle vagin.
4° Rétention d urine dans l'urètre. L’indication thérapeutique se déduit de la cause de la rétention (Chopart).
5° Rétention d'urine dans le prépuce. Agrandir l’ouverture naturelle du prepuce si celte ouverture est trop étroite, pratiquer une ouverture artificielle si le prépuce est imperforé; faire l’opération du
phymosis si celui-ci est ia cause de la rétention , telles sont les indications.
18e GENRE. Incontinence d’urine. Est - elle symptomatique? on commence par diriger les moyens thérapeutiques sur la lésion principale , puis on emploie , sur la région lombaire , les ventouses sèches, les frictions aromatiques, les douches sulfureuses , ferrugineuses , les vésicatoires volants, les moxas , l’électricité , ou bien encore la strychnine, par la méthode endermique. Est-elle essentielle? aux moyens ci-dessus indiqués , on associe les médicaments internes suivants : extrait de noix vomique 40 centigram. , oxide noir de fer 4 gram. ; mêlez et faites 24 pilules, à prendre trois par jour (Ribes, Mauricet, Mondièrc, etc.). Cantharides pulvérisées 30 centigram., extrait de bourrache 8 gram. ; mêlez et faites 24 pilules, à prendre 1 pilule par jour, pour les sujets de six à dix ans , 2 pour ceux de dix à quinze ans , et 3 pour ceux de quinze ans et au-delà. Le vin ferrugineux , le seigle ergoté , l’eau de chaux, le kina , etc., sont encore recommandés par quelques praticiens; mais il faut être très prudent dans l’administration de ces agents thérapeutiques, à cause de la perturbation plus ou moins grande qu’ils apportent dans toute l’économie. D’autres (Goulard, Baudelocque , Lair, Guersant père , Lallemand, Deverg'e aîné , etc.) donnent la préférence aux injections vésicales, préparées avec des substances d’abord aqueuses, émollientes, puis vineuses, astringentes, cantharidées, etc. , ouà l’application de sondes ou bougies dans l’urètre, ou enfin à l’usage de compresseurs tels que ceux d’Heister, Much, Bonis, Labat, etc. Si cette médication, tant externe qu’interne ; si les bains froids et par surprise conseillés par Dupuytreu, échouent, il est de toute nécessité de recourir à l’emploi habituel d’un urinai commodément adapté sous les vêtements.
L’incontinence d’urine pouvant être simulée, surtout citez les conscrits qui cherchent à se faire réformer, il est bon de ne pas se laisser tromper ; voici ce qu’il y a à faire : la nuit, pendant le premier sommeil , on va réveiller le sujet qui se plaint de ne pouvoir garder ses urines ; on le sonde. Si la vessie est pleine ou contient une certaine quantité d’urine, l’incontinence est feinte ; elle est réelle dans le cas contraire. Toutefois , il ne faut pas se prononcer sur un seul fait; il ne faut pas non plus ignorer que la maladie peut être complète ou incomplète, diurne ou nocturne, permanente dans le premier cas, temporaire dans le second. Enfin, l’incontinence peut tenir à des lésions ou altérations organiques (incision, déchirure du col de la vessie, tumeurs et ulcères du col vésical et de la prostate,
fistules vésicales , vésico-vaginales ou vésico-rectales , vices de conformation , etc.), et être alors incurable.
19e genre. Anurie apyrétique (diminution ou suppression delà sécrétion urinaire). Maladie rare, insidieuse et obscure, sur laquelle le docteur Bright a appelé l’attention des médecins , et contre laquelle le docteur Willis a employé , sans succès , les émissions sanguines locales et générales, le bain chaud, avec des frictions, des applications stimulantes à l’extérieur, des diurétiques et des laxatifs à l’intérieur. (Gaz. méd. , I8Z1O, p. 202.)
20e genre. Diabète ou diabètes sucré. On connaît les médications nombreuses et variées qui ont été proposées contre le diabète , affection qui n’est pas toujours l’effet d’une lésion organique , mais qui est assez souvent, au contraire, le résultat d’une maladie générale, d’un défaut de concordance dans les fonctions assimilatrices de l’économie. O11 sait que les antiphlogistiques, les astringents, les toniques, les narcotiques, et surtout l’opium (Rayer), les vomitifs, les purgatifs, les sudorifiques , employés isolément ou combinés , mais toujours associés à un régime diététique particulier, à des soins hygiéniques sévères , ne comptent qu’un bien petit nombre de succès; d’ailleurs, telle est cetle triste vérité en médecine pratique , que l’homme de l’art est d’autant plus impuissant qu’il possède davantage de moyens de guérison! Toutefois, voyons la médication , le régime et l’hygiène à conseiller aux diabétiques.
Comme moyens médicaux proprement dits, on préfère les antiphlogistiques, si le sujet est jeune, vigoureux, pléthorique , si une cause sthénique ou hypérémique locale complique la maladie , si un écoulement sanguin habituel s’est supprimé , etc. L’état du tube digestif le permettant , on pourra tenter quelques astringents (alun, noix de galle , acétate de plomb , sulfate de fer, de zinc , etc.), quelques toniques (simarouba, quassie amère , quinquina, les ferrugineux, le sel marin ( Martin-Solon , Carron) ,etc. ), administrés seuls ou associés à l’opium, afin de modérer la soif, de rétablir ou d’entretenir la transpiration , de diminuer les urines , etc. Les vomitifs, les purgatifs, à doses fractionnées et réitérées, 11e semblent pas préférables aux substances précédentes. Il 11’en est pas tout-à-fait de même du régime alimentaire. En effet , bien conduite , de nature particulière, et secondée par une hygiène convenable, la médication diététique semble devoir être plus heureuse. Cette médication, très ancienne (Celse, Arétée, Alex, de Trafics, etc. , en font mention) ; remise en pratique par les modernes (Gueudevifie,
Dupuytren, Thénard, Rochoux, Barlou, etc. ) , est presque exclusivement animale. Elle se compose , à chaque repas, de bouillons gras, de viandes grillées et rôties, de très peu de pain (60 à 90 grain.) ordinaire , ou pain préparé avec le gluten , et contenant un sixième de fécule seulement (Bouchardat), de vin de Bordeaux pur ou coupé avec une eau minérale ferrugineuse. Le docteur Combette a secondé célte médication par l’administration de l’iodure de fer à la dose de 1 gram. divisé en 4 pilules : à prendre dans la journée (Bull, thér., 1842 , t. XXII , p. 377). Les végétaux, défendus par les anciens , sont permis par les modernes , mais en choisissant, par une préférence appuyée sur un raisonnement ou une théorie chimique (Annuaire thérap., 1842, p. 266) qui pourrait bien ne pas être le raisonnement de la nature, ceux qui ne contiennent ni fécule ni sucre, ou très peu de ces principes, tels qu’oseille, chicorée, cresson, épinards, etc. (Bouchardat, Bravais).
Les moyens hygiéniques seront l’exercice, la respiration d’un air salubre , le séjour à la campagne , l’usage des vêtements de flanelle , les frictions sèches, et les bains de vapeur sulfureuse ou aromatique ( Rochoux).
Le diabète non sucré ou polyurie, distingué par Bell en diabète avec excès d’urée (urorrhée) , et diabète avec excès de matières grasses (diab'ete laiteux ou chyleux des auteurs), est plus susceptible de guérison que le précédent. On le traite ordinairement par le régime , l’hygiène et les agents pharmaceutiques pris parmi les toniques , les astringents et les ferrugineux.
e. Maladies de la prostate.
1er GENRE. Plaies, déchirures , perforations de la prostate. La solution de continuité est-elle externe , sans communication avec le canal de l’urètre ? on lui applique le traitement des plaies ordinaires. Communique-t-elle avec les voies urinaires? on a recours au cathétérisme répété , aux sondes à demeure ou aux sondes à siphon , en un mot à tous les moyens d’empêcher le passage de l’urine entre les lèvres de la plaie.
La plaie ne s’ouvre-t-elle que dans l’urètre ? le cathétérisme plus ou moins souvent répété , ou la sonde à demeure , peuvent suffire. Il n’en est pas de même quand la plaie communique avec la vessie. Le cathétérisme répété , dans ce cas , est préférable au siphon ou à la sonde à demeure.
La lésion de la prostate est-elle purement urétrale ou purement
vésicale ? c’est plutôt des conséquences fâcheuses de ces plaies ( inflammation , suppuration des parties voisines) qu’il faut d’abord s’oc- • cuper, que des plaies elles-mêmes.
Enfin des plaies pénétrantes de la prostate restent-elles béantes dans l’urètre ? on remédie à ces espèces de fistules borgnes internes au moyen de la sonde à demeure ou du cathétérisme répété ( Velpeau ).
2' genre. Tumeurs de la prostate. Elles sont souvent au-dessus des ressources de l’art (Velpeau). Toutefois, leur nature et leurs causes étant bien appréciées, il faut en tenter la résolution partons les moyens détersifs ou fondants connus, tels que les injections astringentes et répercussives , les attouchements avec le nitrate d’argent , quelques sangsues au périnée en petit nombre et souvent répétées, des frictions matin et soir avec la pommade mercurielle double, celle d’iodure de plomb ou de potassium , les vésicatoires volants, les cautères, les moxas, les bains salés ou alcalins, etc. La compression a été également essayée (Leroy d’Étiolles, Tanchou, etc.) à l’aide d’une sonde en gomme élastique introduite dans la vessie au moyen d’un mandrin courbe , sonde que l’on redresse ensuite avec un mandrin droit.
A la compression dont nous venons de parler, utile et applicable dans les cas d 'engorgement , A' hypertrophie de la prostate , le docteur Mercier propose de substituer le cathétérisme forcé. (Voir Gaz. rnéd. , 18?i2 , p. Z|61. )
3e genre. Calculs de la prostate. Le calcul proémine-t-il vers le perinée ou le rectum? on pratique une incision sur ces parties. Est-il accessible par le canal de l’urètre ? on tâche de le saisir avec les pinces de Iîunter ou d’autres. Échoue-t-on ? on pousse le calcul dans la vessie (Velpeau , Ségalas). On peut encore pratiquer (Vidal) une boutonnière au canal de l’urètre ; mais ce procédé est un pis-aller auquel sont attachés de graves inconvénients.
U° genre. Prostatite aiguë. Après le traitement des causes (maladies de l’urètre , blennorrhagie surtout), on emploie les antiphlogistiques énergiques : saignées générales si la réaction circulatoire et l’état du sujet ne s’y opposent pas , puis sangsues, cataplasmes émollients entre les bourses et l’anus ; bains de une â deux heures ; boissons liôdes et mucilagineuses ; repos, diète.
Prostatite chronique. Antiphlogistiques encore , s’il y a quelques symptômes de réaction , puis topiques fondants et résolutifs. ( Voir Tumeurs de la prostate. )
5e genre. Abcès de la prostate. Il vaut mieux en pratiquer l’ouverture que d’abandonner celle-ci h la nature. On fait la ponction dans le point le plus saillant de la tumeur : au périnée, dans le rec- • tum , dans l’urètre , dans la vessie. Dans ces deux derniers cas une pointe ou lame tranchante est conduite dans la cavité urétrale ou vésicale à l’aide d’une canule ou d’une sonde mousse ( Velpeau ). Dans le cas où la ponction doit être faite dans le rectum , on se sert d’un bistouri recourbé imaginé par le professeur Lallemand de Montpellier.
rl. Lésions du périnée et du petit bassin.
1er GENRE. Lésions traumatiques. — A. Contusions. Rien de particulier sur leur traitement. B. Déchirures. Celles qui n’intéressent que la fourchette , qui sont très peu étendues , comme cela arrive quelquefois chez les jeunes femmes primipares , guérissent d’elles-mêmes. Si la déchirure a une certaine longueur, on conseille à la malade de tenir les cuisses rapprochées, de rester couchée sur le çôté dans un état de demi-flexion ; enfin on applique une ou deux bandelettes agglutinatives si on le juge convenable on recouvre la plaie avec des plumasseaux de charpie sèche ou imbibée d’un décodé émollient, ou recouverte d’un cataplasme de même nature, le tout assujetti avec un bandage en T ; on entretient la liberté du ventre au moyen de lavements ou de laxatifs doux, dans la crainte que les efforts pour expulser les matières dures, et le passage de ces matières par l’anus, ne viennent contrarier ou même rompre la cicatrice à mesure qu’elle s’établirait ; on tient la malade à la diète ou à un régime sévère ; on combat les accidents inflammatoires, la rétention ou la difficulté d’uriner par des moyens appropriés. Le professeur Moreau ne croit pas nécessaire de placer une mèche effilée dans la vulve , comme l’avait conseillé Baudelocque , et encore d’v mettre une canule de gomme élastique pour faciliter l’écoulement des lochies par celte voie , et s’opposer à leur passage par la plaie ; il pense que, par des moyens simples, la plaie est ordinairement conduite à une guérison parfaite dans l’espace de trente à quarante jours ( Moreau , Traité pratique des accouchements , tome II , page l\ 79 ).
La rupture est-elle centrale et incomplète ? la nature suffit pour oblitérer l’ouverture ; mais lorsqu’elle est complète , que la vulve et l’anus sont réunis en un cloaque commun , on y remédie par la suture soit entrecoupée , soit cnchevillée , soit à points séparés : ces
MALADIES DU PÉRINÉE. 599
moyens de réunion sont quelquefois combinés, employés ensemble (Guillemeau, Roux, Dupuytren, etc.). Enfin la déchirure est-elle ancienne et les bords cicatrisés? Dieffenbach fait des incisions latérales pour allonger les téguments et réunit ces derniers par la suture.
2e genre. Abcès. Les abcès idiopathiques, urineux, stercoraux et par congestion qui peuvent se former au périnée n’offrent rien de particulier, dans leur traitement, à tout ce que nous avons dit des abcès en général et des abcès des organes de la région du petit bassin.
3e genre. Hernie du périnée. Déjà nous connaissons le traitement de la hernie de la vessie ( cystocèle ) ; nous n’y reviendrons pas. Nous ne nous occuperons que de Y entérocèle périnéale , hernie à laquelle on oppose les moyens suivants : réduction et application du bandage, de Ripelet. Ce bandage consiste en une tablette d’ivoire de 54 millimètres de long sur 27 millimètres de large, échancrée sur les côtés, et surmontée par une espèce de champignon de'même substance, de forme arrondie, et de ôO millimètres de haut sur 18 millimètres de diamètre. Cette tablette doit être soutenue par un large sous-cuisse fixé par-devant et par-derrière à une ceinture à laquelle , toutefois, on pourrait substituer une garniture en cuir ( Ribes ).
4° genre. Calculs , kystes , tumeurs cancéreuses ou autres, fistules. Rien de spécial dans la thérapeutique de ces diverses affections, puisque tontes se rattachent aux lésions ou maladies de 1 urètre, delà vessie, du rectum ou des autres organes qui viennent se rendre ou se terminer à la région périnéale.
5e genre. Ankylosé , fracture , luxation , nécrose et carie du coccyx. L’ankylose du coccyx n’est une affection , ou une infirmité grave, qu autant qu’elle existe chez une femme en couches dont le bassin est étroit dans le sens antéro-postérieur. Dans ce cas il y a dystocie (accouchement pénible et laborieux) , et il faut quelquefois recourir à une opération des plus dangereuses, l’opération césarienne.
Dans la fracture des os coxaux , assez souvent accompagnée de contusion, d abcès dans le tissu cellulaire ambiant, on affronte les parties séparées , on les couvre de fomentations froides , on applique un bandage en T pour assujettir les fragments , enfin on conseille le repos au lit et le décubitus sur le ventre. Dans la luxation des mêmes parties, on fait la réduction, et on se comporte ensuite comme pour |a fracture,
La nécrose et la carie du coccyx demandent dans leur traitement,
semblable d’ailleurs à toutes les affections du même genre , des soins extrêmement minutieux et assidus à cause de l’importance des organes circonvoisins.
