CHAPITRE III

Plaies en général.

Le traitement des plaies varie selon la forme et la profondeur de la plaie , selon la nature de l’instrument ou du corps qui l’a produite, selon qu’elle est simple ou compliquée, pénétrante ou non pénétrante, avec ou sans perte de substance , qu’elle contient ou non des corps étrangers.

Plaie simple r , par instrument piquant. On prévient la réaction qui peut en être la suite , par le repos , la diète , les saignées locales répétées aussi souvent qu’elles paraissent nécessaires , les boissons délayantes , rafraîchissantes et quelquefois laxatives. Les émissions sanguines, à l’aide des sangsues ou des ventouses scarifiées , doivent être faites au pourtour de la plaie. A ces émissions sanguines on préfère quelquefois , quand la congestion locale est peu intense, des irrigations permanentes avec l’eau fioide, ou bien des cataplasmes émollients arrosés de quelques gouttes d eau. blanche (Desault). On a conseillé également des onctions autour de la blessure avec de la graisse mercurielle double (onguent napolitain) dans laquelle on a incorporé de l’extrait de belladone ou du camphre ( Rognetta).

Le débridement proposé par quelques uns, combattu par d’autres (Sam.Cooper) , devient inutile, à moins qu’il n’y ait un corps étranger au fond de la plaie, et que ce corps ne puisse facilement être atteint sans élargir le diamètre de la blessure : c’est dans des cas semblables que le lithotome caché du frère Côme a été employé (Baudens).

Plaie compliquée , par instrument piquant. La plaie devient-elle phlegmoneusc ? voy. Phlegmon. Y a-t-il étranglement , il faut se hâter de pratiquer le débridement (voy. Prolégomènes). Y a-t-il hémorrhagie ? voy. ce mot. Y a-t-il des douleurs , des spasmes ? associei les narcotiques , les antispasmodiques aux moyens antiphlogistiques locaux ou généraux. Des symptômes de tétanos sont-ils imminents ? voy. Tétanos.

Plaie pénétrante simple , par instrument piquant. Quand une plaie pai instrument piquant n’a intéressé aucun organe, aucun viscère important , on réunit les bords divisés par première intention, on maintient la réunion à I aide de bandeleltes agglutinatives (voy. Plaies par instruments tranchants) , on prescrit le régime antiphlogistique , et ce régime est d’autant plus énergique que les symptômes de réaction générale ou locale sont plus violents (voir Inflammation en général).

Plaie pénétrante compliquée , par instrument piquant. Les corps étrangers , non délétères , séjournant dans nos tissus par suite de plaies faites avec un instrument piquant , sont extraits soit avec les doigts ou les pinces, après avoir, suivant la nécessité , dilaté ou non le diamètre de l’ouverture; soit à l’aide d’une contre-ouverture , quand le corps étranger est trop profondément situé. Toutefois, le corps étranger, jugé nécessaire à l’empêchement d’un épanchement quelconque, pourra rester dans la plaie , un certain temps, si ce n’est toujours, surtout si sa présence ne donne lieu à aucun accident.

Y a-t-il épanchement ? les sens du goût, de l’odorat , du toucher, déterminent la nature du liquide épanché, et les moyens curatifs sont appliqués sur les organes perforés.

Le corps piquant reste-t-il brisé dans un os ? on agrandit , on débride la blessure afin d’ébranler, d’attirer plus facilement le corps étranger au -dehors. Échoue-t-on dans ces tentatives? on applique une couronne de trépan (Celse).

Le corps piquant était-il imprégné d’un liquide, d’un virus délétère ? voy. Empoisonnements , Morsures d’anlwaux venimeux.

Plaie simple, par instrument tranchant. Réunir immédiatement les parties divisées , telle est la première indication à remplir dans les plaies simples par instruments tranchants. Cependant il y a des exceptions à celte règle générale. Ces exceptions s’appuient , les unes sur le défaut ou le peu de vitalité des parties coupées, les autres sur le mauvais état général du sujet, ou bien sur la présence de cica-

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trices vicieuses, de fistules, de certaines infirmités , etc., ou bien encore sur la perte trop considérable de parties molles.

Réunion immédiate de plaies simples, par instrument tranchant. Sont réunies immédiatement toutes les plaies qui ont des bords saignants , qui ne contiennent pas de corps étrangers, qui n’offrent pas d’écoulement de sang, qui n’ont point été faites sur un sujet atteint de cachexie, qui existent sur des tissus pleins de vitalité, non morbides , non gangrénés surtout.

La réunion immédiate doit avoir lieu , généralement et habituellement , pour plus de succès , entre des surfaces similaires. Les plaies du crâne offrent une exception. Cette réunion doit être tentée, soit que les parties divisées tiennent à peine au reste du corps, soit qu’elles en soient complètement séparées.

La plaie une fois lavée, nettoyée , séparée des corps étrangers , les ligatures des vaisseaux sanguins faites , on réunit les parties séparées, on les affronte exactement, similairement ; on maintient leur réunion par les emplâtres agglutinatifs , les bandages contentifs, la suture quelquefois, et surtout par la position naturelle, commode des parties et du malade. Cette position ne doit donner lieu à aucune tension anormale des fibres musculaires , à aucun écartement des bords de la plaie ; elle doit également s’opposer à tout rétrécissement, à toute cicatrisation étroite ou gênante, etc.

Pour appliquer les bandages agglutinatifs, il faut un aide qui, avec les mains ou les doigts seulement, tienne les parties réunies , puis le chirurgien qui place les bandages, d’abord et uniquement sur la ligne médiane de la plaie si celle-ci a peu d’étendue , puis sur les parties latérales si la blessure a une certaine longueur. Des espaces sont laissés de distance en distance en cas de suppuration , ce qui n’arrive qu’autant que la réunion immédiate ne se fait pas. Aucun corps gras, résineux, balsamique, etc. , ne doit être placé entre les bords de la plaie , ou versé sur les linges et appareils de pansement.

Les soins généraux seront : la diète , le repos , les boissons délayantes, les topiques froids ou les irrigations continues ; on fera usage de quelques laxatifs; bref, on traitera et les complications et les symptômes concomittants.

Plaies ci lambeaux non complètement détachés. Ce que nous venons de dire du traitement des plaies par instruments tranchants sans lambeaux s’applique aux plaies à lambeaux , avec cette différence toutefois qu’une compression convenable viendra augmenter

le point de contact des parties réunies , et avec cette condition aussi que les lambeaux et les parties réunies jouiront d’une vitalité complète.

Plaies à lambeaux complètement détachés. Des faits, assez nombreux dit -on, prouvent la possibilité de réunir immédiatement , ou par première intention ( Galien) , des parties de tissus, d’organes complètement séparés du corps. Sans nier positivement des faits de ce genre , nous les croyons fort rares et peu souvent exécutables. Dans tous les cas, les préceptes de l’art, dans ces circonstances , sont ceux des plaies à lambeaux pédiculés : réunion immédiate, légère compression , moyens unissants et contentifs.

Réunion secondaire des plaies par instruments tranchants , ou plaies suppurantes ou qui doivent suppurer. Réunion dite par seconde intention ou par granulation. La réunion par première intention n’ayant pas été tentée ou ayant échoué , soit par des difficultés accidentelles , imprévues ou constitutionnelles , soit à cause de la trop grande étendue de perte de substance , la plaie est dite suppurante , et voici en quoi consiste son traitement : favoriser l’écoulement du sang, si celui-ci n’a pas été assez abondant ; panser h plat avec de la charpie molle et sèche, du coton cardé, le duvet du tiplia , etc. ; entourer les bords de linges fenêtres et enduits de légères couches de cérat ; n’enlever le premier appareil que lorsque la suppuration est établie ( cela varie du troisième au cinquième jour) ; prendre garde de tirailler sur la plaie; ne renouveler les pansements cju’autant qu’ils seront absolument nécessaires , ou , en d’autres termes, ne faire que des pansements rares , éloignés les uns des autres ; rétablir la suppuration par quelques fomentations ou cataplasmes émollients, si celte suppuration a cessé ou diminué par le fait d’une irritation locale trop intense ; modérer la trop grande abondance du pus par un régime analeptiqi e , réparateur ; donner à l’intérieur quelques toniques ; appliquer des résolutifs à la surface de la plaie, etc. ; veiller à ce que la cicatrice se fasse du fond à la surface ; réprimer les bords charnus exubérants, les chairs fongueuses trop considérables, à l’aide de légers caustiques (sulfate de cuivre, alun calciné, etc.). On ne fait usage d’onguent excitant , de pommade irritante, qu’aulant que la plaie devient blafarde, indolente, de mauvaise nature ; on s’en abstient au contraire si scs surfaces sont roses et vermeilles.

Pratiquer une saignée du bras, s’il survient de la fièvre, une surexcitation générale ; appliquer des sangsues au pourtour de la

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plaie , si celle-ci devient rouge , brûlante , douloureuse ; prescrire , dans le même but antiphlegmasique, des topiques émollients, des boissons délayantes et laxatives , la diète , le repos.

Recourir aux amers, aux cataplasmes avec l’orge fermentée, aux juleps toniques camphrés, au tannate de plomb , aux pilules antiseptiques , aux excitants , si la plaie pâlit , si le sujet est faible , cachectique , etc.

Combattre la résorption du pus par les dérivatifs cutanés et intestinaux ; détruire les clapiers purulents à l’aide d’incisions , de contre-ouvertures ; pratiquer des injections plus ou moins irritantes, quand il y aura des décollements, des fusées de pus ; exercer ensuite une compression modérée , mais suffisante cependant , pour rapprocher les parties séparées et déterminer une inflammation dite adhésive ; saupoudrer la plaie d’antiseptiques pulvérulents ( écorces de quinquina , de chêne , réduites en poudre et mêlées ou non avec le camphre, le charbon pulvérisé, etc. ), de chlorure de chaux, etc., si la gangrène est imminente ; exciser les parties mortes ou mourantes, les callosités ou duretés qui peuvent survenir; donner à l’intérieur l’eau vineuse-, les tisanes amères , stimulantes; désinfecter par les chlorures d’oxides secs ou liquides la chambre et le lit du malade; imbiber la charpie et les pièces d’appareil de chlorure de chaux; changer la nature de la plaie à l’aide des caustiques, des préparations onguentacées stimulantes; donner des purgatifs; mettre le malade à un régime tonique, à moins de contre-indications; enfin recourir à l’autoplastie si les bords de la plaie ne peuvent se rapprocher; telle est la thérapeutique à suivre dans les plaies suppurantes pour obtenir le tissu modulaire ou fibreux qui doit les oblitérer ou les cicatriser.

Complications des plaies suppurantes. Aux complications des plaies par instruments piquants , complications qui peuvent se présenter dans les plaies suppurantes, il faut ajouter, pour celles-ci, la paralysie, la pourriture d’hôpital et le croupissement du pus. Nous avons dit ce qu’il y avait à faire contre les clapiers purulents : faire des contre-ouvertures et expulser le pus, peu à peu, par des compressions modérées. Nous renvoyons au mot Paralysie tout ce qui est relatif à ce genre d’affection déterminée par des

plaies ; reste donc la pourriture 'd’hôpital que nous traiterons dans un instant.

Plaies par arrachement. La nature ne faisant pas, toujours, tous les frais de la guérison des plaies par arrachement , voici ce qu’il

reste à faire au chirurgien : chercher tout d’abord à lier, à tordre, cautériser, etc., le vaisseau sanguin, s’il y a hémorrhagie. Ce vaisseau étant inaccessible, recourir aux réfrigérants, à la compression. Ces moyens étant sans succès, faire des incisions convenables pour opérer la ligature et enlever, à l’aide d’excisions, toutes les parties musculaires, tendineuses, nerveuses, etc., qui pourraient nuire à la régularité de la plaie , à sa cicatrisation ; réunir les bords de la plaie, appliquer les moyens contentifs ordinaires, placer les membres ou les parties dans une position déclive telle que le pus puisse s’écouler facilement; enfin, compléter le traitement en suivant, pour les phénomènes locaux ou généraux concomittants , les préceptes indiqués pour les plaies en général, et pour les plaies suppurantes en particulier.

Plaies par instruments contondants. ( Ecchymose ). La plaie consiste-t-elle en une simple ecchymose, et celle-ci est-elle légère? une plaie semblable ne réclame aucune attention , elle guérit d’ellemême. Est-elle un peu plus grave? on provoque l’absorption du sang par des topiques froids, tels que: eau salée, glace pilée, eau végétominérale , eau vulnéraire spiritueuse , eau-de-vie simple ou camphrée, soluté de sel ammoniac dans du vin rouge ou dans de l’eau aiguisée avec du vinaigre scillilique , ou bien par une compression méthodique ( Velpeau ) .

Y a-t-il du sang épanché? on pratique une ou plusieurs incisions pour donner issue à l'épanchement et éviter un abcès (tidal de Cassis ).

Contusion. La contusion a-t-elle été forte , est-elle accompagnée de symptômes inflammatoires ? on applique des sangsues ou mieux des ventouses scarifiées dans le pourtour delà plaie , des cataplasmes émollients ou des fomentations mucilagineuses sur la plaie même; on met le malade au repos, à la diète ; on lui fait prendre des boissons délayantes. On pratique des onctions avec l’onguent blanc camphré , si la résolution se fait lentement ; on fait l’ouverture des abcès s il s’en forme.

Meurtrissure , écrasement. La contusion est-elle accompagnée de lésions de tissus, de plaies? voy. plaies d’armes a feu. Observet-on des symptômes de commotion, de stupeur ? voy. maladies du CERVEAU. Enfin , y a-t-il meurtrissure , écrasement, désorganisation profonde? on a recours à 1 amputation.

Tumeurs sanguines. L’ écrasement , indiqué par Leveillé et proposé par Champion contre les tumeurs sanguines qui sont l’effet de

PLAIES

ia

la contusion , est rarement applicable. En effet , ou ces tumeurs sont peu considérables , et alors l’absorption du liquide épanché peut se faire d’elle-même ou par les topiques employés contre l’ecchymose; ou bien elles sont volumineuses, profondes, et alors l’écrasement peut avoir des suites fâcheuses. Il vaut mieux , alors, donner issue au liquide épanché par des incisions , réunir les bords de la plaie et panser à plat.

Plaies simples , par armes à feu. Le traitement de l’écoulement sanguin par suite d’une plaie par armes à feu sera indiqué au mot Hémorrhagie.

Y a-t-il des corps étrangers, des esquilles? on n’extrait d’abord que ceux qui sont superficiels (Samuel Gooper) , laissant les autres jusqu’à l’époque de la suppuration et de la chute des escarres. L’extraction se fait soit avec une pince à dissection ou à pansement, soit avec une curette, un tire-balle, etc. (on préfère généralement la pince à polype nasal ) , et cette extraction est précédée ou non du débridement des parties molles ou des muscles enveloppés d’une aponévrose épaisse et résistante. Le débridement sera fait parallèlement à l’axe du membre , en ménageant les vaisseaux et les nerfs ; il sera prolongé dans toute l’étendue de l’étranglement , mais suitout dans la partie la plus déclive de la plaie, afin défavoriser

l’écoulement du pus.

Le pansement se fait en couvrant la plaie d’un linge fenêtré et enduit de cérat du côté qui repose immédiatement sur les chairs; mettant sur le linge fenêtré de la charpie molle , fine et ouatée (c’est-àdire non disposée en plumasseau ou autrement) ; recouvrant le tout d un cataplasme émollient assez étendu pour envelopper toutes les parties environnantes, et terminant le pansement par quelques compresses et une bande roulée. La plaie est visitée et lavée tous les jours. Les lotions sont faites avec l’eau chlorurée , le vinaigre camphré (Larrey) , etc.

A ce pansement, auquel on ajoute, comme compléments, une position convenable pour la région blessée et l’éconleinent du pus, la Pratique de quelques contre-ouvertures si cela est nécessaire , la thérapeutique des complications (pii peuvent survenir et retarder la guérison, on préfère quelquefois, quand la plaie est simple, des irrigations continuelles d’eau fraîche, surtout en été. Ces irrigations peuvent être remplacées par des compresses ou de la charpie mouillées que l’on renouvelle toutes les demi-heures.

Plaies compliquées , par armes à feu. Un os a-t-il été seulem mi

\tl THÉRAPEUTIQUE.

perforé? on fait un pansement simple, on combat la réaction et les épiphénomènes. La suppuration persiste elle , l’état du malade s’aggrave-t-il? on pratique une amputation ou une résection. Toutefois , disons qu’il arrive quelquefois qu’une suppuration plus ou moins longue, que la sortie d’un ou plusieurs fragments nécrosés, amènent la guérison avec ou sans ai.kjlose.

Si une balle est logée, enclavée dans l’épaisseur d’un os, et si les moyens ordinaires d’extraction ou la suppuration nel’onlpas délogée, on applique une couronne de trépan.

Y a-t-il fracture, et celle-ci est-elle ou n’est-elle point comminutive? dans ce dernier cas, on place, le membre dans un appareil, on arrose le tout avec de l’eau froide , et on traite ainsi la guérison sans opération. Si l’avenir du blessé est compromis par une suppuration abondante, par la présence de fistules, de nécroses, etc., et si surtout le membre est considérable , comme la cuisse , le bras , on pratique l’amputation ou la résection. Ces deux dernières opérations sont toujours indiquées, la première surtout, quand la plaie est comminutive, le membre volumineux.

Y a-t-il écoulement sanguin ? roi/. Hémorrhagie. Y a-t-il section complète ou incomplète d’un gros cordon nerveux , et par conséquent paralysie irrémédiable ou. curative, voy. Paralysie.

La plaie pénètre-t-elle dans une cavité articulaire ou une cavité splanchnique? dans le premier cas, et si 1 articulation est petite et l’ouverture large, on ampute la partie blessée; on tente, au contraire, la guérison par ankylosé si l’ouverture est petite , en plaçant le membre dans un appareil fixe. Les soins à donner dans le second cas seront ceux des plaies simples. Il n en sera pas de même, si quelque viscère est lésé, comme nous le verrons en parlant des hernies, des prolapsus, des plaies du foie, des intestins, de la vessie, du poumon , du cœur , du cerveau , etc.

POURRITURE D’HOPITAI-.

La pourriture d'hôpital , appelée encor a dégénérescence putride des plaies, typhus traumatique , ulcère putride., gangrène humide d'hôpital , réclame tout à la fois et des soins hygiéniques et des soins chirurgicaux. Comme soins hygiéniques , nous indiquerons d’abord l’assainissement des lieux où sont renfermés les malades, à l’aide de la ventilation et des vapeurs de chlore, puis le lavage des objets de literie avec les chlorures liquides, et l’arrosement du linge, de la