CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES AFFECTIONS CUTANÉES

Les affections cutanées se rattachent, pour la plupart, étroitement à la pathologie interne : le rôle des modifications générales de l'organisme et des troubles viscéraux dans leur production, l'importance de la thérapeutique interne dans tous les cas où elles relèvent d'une cause générale ou viscérale, ont l'ait rattacher la dermatologie à la médecine interne et justifient la place qui est ici donnée aux dermatoses.

Les relations, étroites sous bien des rapports, entre les dermopathies et les affections relevant de la pathologie interne, ont pour contre-partie les conditions qu'impose à la peau son caractère de surface de revêtement, directement accessible aux effets des agents extérieurs, comme à ceux des médicaments topiques et aux interventions thérapeutiques directes.

Ainsi placée aux confins de la pathologie interne et de la pathologie externe, la dermatologie emprunte à l'une et à l'autre ses procédés d'examen, de diagnostic et de traitement. Dans ces dernières années surtout, l'orientation s'est accusée vers les méthodes chirurgicales ; les progrès qui ont été réalisés dans ce sens et que nous aurons à exposer ne peuvent cependant suffire à distraire l'étude des affections cutanées, même de celles qui sont le plus justiciables d'une intervention directe active, du cadre des traités de pathologie médicale.

ÊTIOLOGIE GÉ.yÉRALE DES DERMATOSES

Organe de revêtement par son surtout épidermiquc, organe d'excrétion par ses appareils glandulaires si multipliés, organe de sensibilité par ses appareils nerveux terminaux, la peau peut être lésée en raison même de ces fonctions ; soumise comme tous les tissus à l'influence des troubles circulatoires et des

TRAITÉ DE MÉDECINE, 'l" écHl. — III. 1

IGEORGES THIBIERGE.}

'■1 MAI.ADIKS CX'TANÉES.

;i(lull(''ratioiis du san<4\ ainsi {\\\iy celle des perl iiihalioiisilu syslènie nerveux, elle subit ces inlluences à lilie dOr^ane \i\anl. cl les sidiil d'aulanl ])lus souvent (jue sa structure est eu réalité coui|)le.\e et liauteuienl dillV-i'euciée. (loninie tous los organes aussi, elle peut être le siège des nialiornialions originelles, ahoutissant à des difïbrmilés.

En tant qu'ap|)areil de revètenienl, la peau subit l'action de tous les agenis extérieurs, })liysi(iues, cliiuH(|ues, organisés ou non organisés. La chaleur, le iVoid, les rayons solaires, réleclrieilé peuvent modifier l'épiderme directement ; mais plus souvent ces agents n'altèrent pas immédiatement et comme mécaniquement le revêtement épidermi(pu^ : ils provo([uent, sur les éléments dermiques, sur les vaisseaux cutanés, des elï'els directs ou indirects par l'intermédiaire de l'appareil vaso-moteur et peuvent, ])ai' un mécanisme de deuxième main, déterminer les lésions épidermiques.

Le simple frottement, avec une pression souvent modérée, suffit à provoquer, chez certains sujets prédisposés, des lésions cutanées: généralement passagères, elles peuvent, en certaines conditions, devenir très persistantes.

Les agents chimiques, d'origine organique ou inorganique, modifient directement l'épiderme; le détruisant ou le pénétrant de i'açon à entraver son évolution normale, à provoquer sa chute ou sa prolifération, ils peuvent agir plus profondément encore, pénétrer jusqu'au derme, ou provo({uer à son niveau des actions vaso-motrices réflexes suivies ou non d'altéraiions persistantes. Les effets produits par les agents chimiques déposés à la surface de la peau varient suivant la nature de ces agents et suivant aussi la résistance et la constitution de la peau, différentes chez les divers sujets.

Les micro-organismes, hôtes habituels ou accidentels de l'épiderme, peuvent pénétrer ses couches à l'occasion d'un traumatisme si insignifiant qu'il soit, s'y installer, y proliférer sur place ou atteindre le derme et ses voies lymphatiques. Par leur action directe ou par les poisons solubles qu'ils élaborent, ils déterminent des lésions diverses dont les caractères sont fonctions de leurs propriétés, et accessoirement fonctions du terrain sur lequel ils évoluent. Parfois, les micro-organismes pénètrent dans les orifices pilo-sébacés, provoquant des folliculites microbiennes.

Le rôle des micro-organismes ne se borne pas à provoquer des dermatoses en s'introduisant dans les couches de la peau saine. Ils viennent souvent aussi se greffer sur des lésions cutanées, et, par infection secondaire ou surajoutée, modifier et compliquer la dermatose primitive. Les injections microbiennes secondaires sont jusqu'ici plus souvent soupçonnées ((ue reconnues; bien des lésions cutanées considérées comme jirimilives ou comme l'évolution normale d'une dermatose déterminée ne sont ])eul-èlr<' ([ue le résiiKal dune inlervenlion microbienne qui a déformé les altéralions relevant dune autre cause.

Les parasites végétaux occupent, dans la pathologie cutanée, une place exceptionnelle : aucun organe n'en est aussi fréquemment le siège c[ue la peau. Ils peuvent déterminer des lésions épidermiques, mais ont tous une prédilection marquée pour les poils, (ju'ils altèi-ent plus ou moins profondément. Ouoi(pu' les parasites végétaux aient une individualité |)]us accusée que la plupart des micro-organismes et se développent avec une grande facilité sur le tégument qu'ils ont rencontré, en y déterminant des lésions pres((ue toujours identiques pour une même espèce parasitaire, il y a encore lieu de tenir compte du terrain : ainsi les teignes tondantes ne s'observent guère que chez l'enfant.

CONSIDli RATIONS GÉNÉRALES SUR LES AFFECTIONS flUTANÉES. T,

])ros(nu; jninais riidiillc n'csl allcinl de lisions lriclio|»liyli(}ues du ciiir clicvclii: la Lrirhoi)hyLic des parlies glabres s'observe surlouL ehez les sujcl-- doni ja sueur est alcaline. Pour le pityriasis versicolore, la question du le nain esl encore plus importanl(> : son dé\eloppement nécessilc des I roubles aulérieurs des sécrétions cutanées.

Les parasites animaux se développent à peu })rès indillereninienl clic/, lous les sujets; leur abondance est, pour prescpu^ tous, en raison inverse des soins de projireté; mais, suivant les sujets et leur susceptibilité, les réactions cutanées peuvent être d'intensité variable, et les lésions de caractères assez diflerents; le rôle des infections microbiennes concomitantes est capital dans la svmptojuatologie des alîections dues aux parasites animaux, et d'autant plus important que ces parasites traumatisent la peau sur laquelle ils viveni et facilitent les inoculations microbiennes.

En tant qu'organe d'excrétion, le tégument est exposé à des altérations résultant de l'élimination par les glandes de substances toxiques et irritantes, que celles-ci aient été introduites dans l'organisme par les aliments ou à titre de médicaments, ou qu'il s'agisse d'auto-intoxications de provenance microbienne ou autre. Les sécrétions cutanées peuvent être modifiées et rendues nocives par des altérations des glandes de la peau elles-mêmes : les dermatoses dites séborrhéiques ont pu être attribuées à des troubles de la sécrétion engendrés par la pénétration de micro-organismes dans les glandes; diverses variétés d'acné semblent également le résultat d'infections externes des glandes sébacées provoquant une lésion matérielle des glandes et, par suite, une modification chimique de leurs sécrétions. Il faut ajouter que, souvent aussi, l'infection glandulaire ne s'est faite que grâce à une altération chimique antérieure du contenu de la glande.

En outre, les sécrétions cutanées peuvent s'altérer postérieurement à leur excrétion : séjournant à la surface de la peau, exposées à l'action de l'air, modifiées sous l'action des micro-organismes vulgaires, devenues de la sorte irritantes, elles agissent à la façon des composés chimiques venus du dehors.

La circulation sanguine amène à la peau des poisons d'origines très diverses : ce sont d'abord tous ceux qui ont été introduits dans l'organisme avec les aliments ou comme agents médicamenteux; puis tous les poisons qui ont été fabriqués dans l'économie par les micro-organismes (toxines microbiennes) ou par les cellules organiques elles-mêmes, évoluant normalement ou anormalement : urée, acide urique, matières extractives, etc.; elle les amène en quantité plus considérable et par conséquent plus nocive lorsque les émonctoires sont insuffisants, que le rein les élimine incomplètement et que le foie les détruit insuffisamment.

Parvenues dans les vaisseaux cutanés, ces substances toxiques y provoquent des lésions d'ardartérite ou de périartérite ou difTusent dans les tissus dermiques qu'elles irritent, jusqu'aux filets nerveux terminaux qui modifient directement ou par voie réflexe les conditions de la circulation cutanée. C'est bien plus souvent par leur présence dans les vaisseaux cutanés que du fait de leur élimination par les glandes de peau, que les divers agents toxiques délcrminenl des altérations du tégument.

C'est encore par la circulation que sont amenés dans le tégument nombre de micro-organismes pathogènes, ceux de la lèpre, de la tuberculose, etc.

Les troubles locaux de la circulation interviennent parfois dans la production des dermatoses : les varices sont la cause" de lésions cutanées diverses,

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4 >F.\LAi)iES r.uTANi':n:s.

ou au moins la raison de leur localisai ion, de leur cxati^rralion cl de leur pcr- !?islancc.

•La voie des l\ inpliali(iucs (^sl (|ncl(|ncrois suivie par les micro-organismes pour parvenir dans le derme : ainsi se peiil l'aire rcnvaliissemenl tuberculeux de la peau.

Le système nerveux inler\ icnl IriMpicninienl dans la production des dermatoses: <les troubles et des lésions des centres nerveux cérébro-spinaux, comme de l'appareil ganglionnaire, des nerfs périphéri(pies comme des terminaisons nerveuses, vasculaires ou papillaires, peuvent être invoqués pour linterprélation <run grand nombre d'entre elles. Depuis les travaux de Charcot, Vulpian, von Ban-ensprung, Scinvimmer, Leloir ('), rexislencc des troubles Irophiques cutanés d'orisine nerveuse et des dermato-névroses est surabondamment démontrée, bien que leur i'ré(iuence ait été exagérée (^); mais le rôle du système nerveux est variable.

Dans certaines dermatoses, le système nerveux agit directement sur la peau, en raison de son action trophique, et provoque des lésions plus ou moins persistantes. D'autres fois, il actionne l'appareil vaso-moteur, pour déterminer des troubles locaux de circulation, qui peuvent eux aussi être persistants et entraîner des altérations durables du tégument; il peut encore n'avoir sur l'appareil vasomoteur qu'une action courte, déterminer des troubles de circulation passagers, sans lésion inflammatoire appréciable, ou avec une infiltration cellulaire et intercellulaire se résorbant en peu de temps (angio-névroses).

Bien souvent aussi, l'action du système nerveux est indirecte : ou bien la suppression de l'influence nerveuse livre la peau sans défense à tous les agents extérieurs, chimiques, physiques, organisés ou non organisés; de môme que, dans une expérience célèbre de Claude Bernard, la section du trijumeau est suivie de lésions oculaires lorsque l'œil n'est pas protégé artificiellement contre les traumatismes extérieurs, de môme les chocs, les pressions, les infections survenant sur des territoires cutanés dont les nerfs sont altérés provoquent des lésions qui ne se développent pas en des régions saines. C'est ainsi que, depuis longtemps, on interprète les gangrènes par décubitus, le mal perforant, etc.; les travaux sur les urticaires provoquées, les recherches de Brocq et Jacquet sur les afïections prurigineuses ont montré que ce processus avait plus de portée, qu'il devait ôtre invoqué pour expliquer un grand nombre des lésions cutanées accompagnant le prurit.

Il est rare de voir le système nerveux déterminer spontanément des altérations cutanées; à part les traumatismes des centres nerveux ou des nerfs périphériques, son intervention dans le développement des dermatoses se réduit pour ainsi dire toujours au rôle d'un intermédiaire : une infection, une intoxication agit sur les centres nerveux ou sur leurs expansions périphériques, y détermine des lésions persistantes comme la lèpre, ou l'oxyde de carbone, ou des troubles fonctionnels, comme la toxine diphthérique, les toxines alimen-

(') Lèlouî. Rochcrrlies clinuiucs et anatoino-palhologiques sur ]os affections cutanées d'ûi-itfine nerveuse. Thrse de Doriimit. Pai-is. ISS'i.

(-) La symétrie des lésions cutanées invocjuée comme preuve de leur origine nerveuse n'a pas, à cet égard, une signilication aussi alisolue qu'on le croyait après les travaux de Testut; elle peut Irarluire et souvent ne traduit qu'une itrédisposition régionale et l'action d'un môme processus aux deux territoires cutanés qui doiventà leur symélrie une structure et des réactions identiques, souvent même la possibilité d'infections ou de contacts extérieurs identiques.

CONSIDÉRATIONS GÉNKHALKS SUR LKS AI- l'IlCTlONS CITANKFS. .',

laires; sccoiidairciiiciil, ces h'^sioiis on ces Iconlilcs se j-i'pcrciilciil sur In ix-jin sous forme do lésions porsishmlos ou dalh-ralions passngèi'cs ; itaiToi^ mrmc le Ironblo fonclionnel du système nerveux a pour simple elTel de rendre celui-ci sensible à des excitations cxlérieures, d"aui4-menler la i('-ceplivil('' et la réfleclivité de la peau aux impressions périphéri(pu's.

Plus que toutes les autres, les dermatoses dans lescpielles it)tervienl le système nerveux subissent rinfluence de la prédisposition individuelle, et dans leur IVéquence et dans leur forme symptomati(pie : le grattage, les traumatismes divers provo([uent, chez des sujets dont le système nerveux a été inlluencé par une même substance toxique, des altérations cutanées très différentes suivant les variations de leur réaction personnelle.

Les considérations précédentes montrent non seulement la multiplicité des causes des lésions cutanées, mais encore la multiplicité et la complexité des causes qui interviennent dans la production, le développement, les transformations morphologiques des dermatoses.

Plus encore que les afl'ections des viscères, les affections cutanées sont le résultat de la sommation et du conflit d'éléments très divers, de processus l)hysio-pathologiques très variés, dont le rôle respectif est parfois difficile à déterminer et à évaluer et dont l'importance a été diversement appréciée à toutes les époques de la médecine.

Nous avons jusqu'ici étudié le mécanisme plutôt que les causes même des affections cutanées.

Il nous faut revenir sur quelques-unes de celles-ci.

Tout d'abord l'hérédité. Elle intervient manifestement pour produire un certain nombre de dermatoses. En premier lieu, les malformations cutanées relèvent très fréquemment de l'influence héréditaire : nous la rencontrerons à l'occasion de l'ichthyose, des neevi, du xeroderma pigmentosum, affections familiales dans lesquelles l'hérédité directe et similaire est sinon constante du moins très fréquente; de même, dans le psoriasis, bien qu'elle y soit moins nette. D'autres fois, l'hérédité se traduit parla tendance à la production dans une même famille d'afl'ections cutanées acquises ou accidentelles : c'est une hérédité de prédisposition, dont les exemples sont fournis par l'alopécie prématurée, par de nombreux cas d'eczéma, etc. Cette hérédité de prédisposition a pour cause tantôt la transmission héréditaire de malformations de l'épiderme et de ses annexes permettant la fixation facile de parasites ou l'action élective d'agents toxiques, — ainsi peutil en être pour l'alopécie prématurée ou pour le psoriasis, — tantôt la transmission de conditions spéciales de nutrition et d'assimilation, en vertu desquelles l'économie élabore des composés chimiques produisant ou favorisant le développement d'altérations cutanées aussi bien que d'altérations viscérales.

Ce mode spécial de nutrition, qui peut être transmis héréditairement, mais qui peut aussi s'acquérir sous des influences diverses, correspond à ce que nos prédécesseurs désignaient sous le nom de dial/ic.^ps. Certes, il a été fait de ce mot un singulier abus; le nombre même des diathèses, par son exagération, par la facilité avec laquelle on raugmenlait toutes les fois qu'il devenait nécessaire d'expliquer un état morbide quelconque, peut inspirer la défiance et juslitier la réprobation avec laquelle ce vocable est accueilli par nombre de médecins et le peu de faveur dont il a presque toujours joui hors de France. Certes aussi, les connaissances contemporaines sur les infections ont fait définitivement rayer, de la liste des diathèses, la scrofule et la syphilis. Mais, d'autre part, l'observation a

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6 MALADIES CUTANKKS.

nionliv (lUc ccrlaiiKx :il1Vclioiis ciiliiiircs se (Irvcloppcnl plus sprcinlciiiciil chez les sujets pr(''S(>nl;inl un ('liil spr(i;il (\r l.i niilrilion : ;iiiisi les cczrinas sohsorvcnt (le pivIV'rciKM' «lu'/, les siijcis ;'i niiliil ion rclîu-d.iiilc .ippelôs coinirmnrmenl arlliriliqiics.

Dans le naulraf^e des diallièscs, llKM-pôlismc de Bazin j)araîl avoir sombré définilivenienl. L'arlhrilisme seul a survécu, <•! le véritable érueil de sa eoneeplion est sa IVéquence même, Créquencc telle (pi il csl peu de sujets (pii, de par leurs auléeédents héré(Htaires ou personnels, de i)ar les modifications générales de leur nutrition ou de par les adections dont ils sont atteints, ne puissent être déclarés arthritiques.

A cùlé des diathèses, il faut donner une place à ce que les anciens appelaient les tempéraments : il est incontestable que certains sujets, dans lenlance et radolescence, ont, de par les conditions de santé de leurs parents, de par les conditions byoiéniques au milieu desquelles ils ont été élevés, peut-être à titre de reliquat des infections dont ils ont été atteints, une nutrition spéciale, qui les prédispose aux altérations des ganglions lymphatiques et facilite l'éclosion de certaines atï'ections cutanées : le tempérament lymphatique, ou plus simplement le lymphatisme, a remplacé l'ancienne scrofule, après qu'on en a eu distrait toutes les lésions relevant directement de l'infection tuberculeuse et toutes les manifestations syphilitiques confondues antérieurement sous ce nom.

Les altérations chimiques du sang, dans le diabète et dans l'albuminurie par exemple, peuvent provoquer des lésions variées du tégument ou faciliter le développement d'infections diverses à sa surface.

Des lésions et des troubles fonctionnels de différents viscères, principalement de l'appareil digestif (dilatation de l'estomac, dyspepsies diverses, atonie intestinale favorisant les fermentations, etc.), du rein, du foie, interviennent dans la production des dermatoses par les modifications qu elles apportent à la composition chimique du sang directement ou par l'intermédiaire d'autres intoxications.

D'autres lésions profondes, celles de la rate, de la moelle osseuse, des ganglions lymphatiques, qui ont pour effet de modifier la constitution globulaire du sang plutôt que sa constitution chimique, peuvent être l'origine de dermatoses, telles les lésions cutanées liées à la leucémie.

Les lésions et les troubles fonctionnels des organes génitaux des deux sexes interviennent dans la production de certaines dermatoses, telles que l'acné; peutêtre agissent-ils par les modifications que les sécrétions internes de ces organes impriment à la composition du sang, en même temps que par voie réflexe et par l'intermédiaire d'une incitation transmise au système nerveux.

Existe-t-il entre les affections cutanées et celles de différents viscères un balancement qui permette aux unes de se substituer aux autres? En un mot, suivant une vieille dénomination, les affections cutanées peuvent-elles jouer le rôle de onétastasesl

Et réciproquement la disparition d'une affection cutanée peut-elle être loccasion du développement d'accidents viscéraux?

Ces questions, dimporlance capitale au point de vue théorique comme au point de vue pratique, seront étudiées à l'occasion du traitement des eczémas, à propos desquels elles se posent tout spécialement. Il suffira de dire ici que, dans des cas rares, plus rares assurément que ne le pourraient faire croire certaines assertions exagérées, les dermatoses soit prurigineuses, soit suintantes peuvent

CONSIDKHATIONS (IKNKUAI.ES SIH I.KS Al" l"i;(:ïI()NS CLTAXl'iliS. 7

jillcrncr .■incc des m.iiiircslalions \ isc(''r;il('s, [iiiliiioiuiircs, î^iisIro-inlrsIiiiMlc-. iKM'ViMiscs ou ;iili(iil;iii('s: (-(MIc ;iII(Mii;inco est soiivciil le lail de causes locale^; nsiissanl succcssivenitMil sur la peau cl sur les viscrics : au cours dune doi'nialoso, un rdVoidisseuKMil provocpu' uuc conj^cstiou |»uIu)onairc, |)('ndaid la durée de la(|uelle les lésious cutanées s'aiiiendenl, puis survieni un sliniuhis exlerne (jui l'epi'oduil la lésion culanée, el conséculiveinenl les lésions ])ulmonaires disparaissent ; en un mot, radeclion développée en deuxième lieu est la caus(^ el non la eonsé({uence de la disparition de eelle (jui la précède. Telle est la règle. Dans quelques eas exeeptionnels, cependant, la suppression bruscpie d'une dermatose, généralement d'ancienne date, pai- le lai! d une ni(''<licalion active, est suivie de troubles viscéraux graves.

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE DES AFFECTIOXS CUTANÉES

Objectivement, les dermatoses se montrent sous des aspects variés qui peuvent se ramener à un petit nombre de types.

Ces types sont connus sous le nom de lésions ('(('incnlaires de la peau.

Les caractères de chacun de ces types sont susceptibles de variations considérables dans les diverses afl'ections cutanées, et même dans chaque alTection en ]\articulier; souvent plusieurs d'entre eux s'associent dans une dermatose donnée pour constituer un ensemble clinique plus ou moins polymorphe. Cependant, à la plupart des dermatoses individualisées correspond une lésion élémentaire d'un caractère particulier, qui permet quelquefois de la dénommer, et dont, pour certaines, la constatation entraîne le diagnostic de l'aftection.

La lésion élémentaire la plus simple est la tache. Elle est constituée par un simple changement de coloration de la peau, sans modification du revêtement épidermique, sans épaississement ni saillie du derme.

Les taches peuvent être de coloration variées ; les unes sont rouges et disparaissent par la pression, caractère qui distingue les taches érythémateitscs: d'autres, de coloration rouge ou violacée, ne disparaissent pas par la pression, <-e sont les taches inirpuriques; certaines sont manifestement formées par la dilatation des vaisseaux cutanés appréciables à l'œil nu sous forme de ramifications plus ou moins larges, ce sont les taches vasculaires; d'autres encore ont une coloration brune, sont dues à la présence dans le tégument d'une quantité anormale de pigment ou d'un pigment pathologique, ce sont les taches piijinenl aires.

Les taches ont des dimensions très [variables; les unes sont punctiformes, d'autres ont la largeur d'un pois ou de l'ongle et sont particulièrement appelées utacales, d'autres peuvent couvrir des étendues considérables du tégument.

Les lésions caractérisées par une saillie plus ou moins accusée de la peau, ne contenant pas de liquide, avec ou sans lésions épidermiques superllcielles et constituées par une infdtration dermique à contours souvent mal airèlés. portent le nom de papules.

Les papules évohuMd rapidemeid, disparaissent sans laisser de traces. Elles ))euvent avoir des dimensions très variées, ètri^ acuminées ou planes, avoir un i'ontour arrondi ou allongé, ou irrégulier.

Une variété de papides, caractérisée par des dimensions plus eonsidéral)les, une forme irrégulière et variable, des limiles mal accusées, une coloration rosée à la périphérie, blanche au centre, ])orte le nom de j)fa</>/es orliée^i ou de poinpJn.

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8 MALADIKS CUTANKES.

Ou (lonue le nom de lunlDsih'x ;'i drs lésions nyaiil les caroflc'i'es des papules, mais atleij^nant des dimensions plus ronsidérai)les el laisanl ou non au-dessus du lé^umenl une saillie appréciable.

Les tubercules sonl earaclériséspar uneinlillralion deiiuicpie liniilé'c. saillante ou non, de forme généralement arrondie, de consislance souvent i'erme mais quelquefois molle, infiltration persistante, évoluant très lentement et laissant après elle une cicatrice. Les tubercules, qui résultent toujours de l'évolution locale d'un processus inl'ectieux, diffèrent, par leur loniii-ue durée et par la cicatrice qu'ils laissent après eux, des papules, lésions résolutives. ^

La dénomination de gommes s'applique à des lésions de volume variable, occupant le derme ou l'hypodeiine, faisant vme saillie plus ou moins accusée et qui ont pour évolution naturelle le ramollissement de leur partie centrale, ramollissement suivi de la sortie d'un liquide d'aspect gommeux el d'une ulcération généralement profonde.

Les vésicules sont des soulèvements de Fépiderme, ou d'une partie des couches épidermiques, remplis de sérosité transparente; leurs petites dimensions, qui ne dépassent guère celle d'une tête d'épingle, leur forme généralement arrondie les distinguent des autres soulèvements épidermiques. Elles peuvent être saillantes, amincies, ou arrondies, quelquefois comme incluses dans le derme.

Le contenu des vésicules, de transparent qu'il est au début et à la période d'état de la lésion, peut devenir trouble par exsudation leucocytaire, consécutive à l'infection de la vésicule par les micro-organismes de la surface cutanée; il peut prendre une teinte rougeâtre, par suite de la pénétration de globules rouges.

Les vésicules peuvent se dessécher, la lame épidermique qui les recouvre se détache, et au-dessous d'elle la peau a repris son aspect normal ; ou bien elles se rompent, leur contenu se concrète en croûtes d'aspect varié.

Le nom de bulles s'applique à des soulèvements épidermiques de dimensions plus considérables, variant du volume d'un pois à celui d'une noisette. Lorsque le soulèvement est plus étendu encore, on lui réserve la dénomination de phlyctènes.

Bulles et phlyctènes sont remplies de sérosité transparente au début; leur forme est arrondie et hémisphérique, ou ovalaire ; elle peut devenir irrégulière par confluence d'éléments voisins.

Leur contenu peut, comme celui des vésicules, devenir séro-purulent ou hémorragique. La rupture des soulèvements épidermiques laisse écouler plus ou moins facilement le contenu, suivant que le soulèvement est ou non subdivisé par des cloisonnements en loges de dimensions variées.

D'abord remplies de hquide qui soulève l'épiderme, les bulles et les phlyctènes s'affaissent bientôt par suite de la dessiccation partielle ou de la résorption de leur contenu. Elles se terminent soit par dessiccation, soit par rupture, soit par formation de croûtes plus ou moins épaisses el laissent après elles des macules brunâtres plus ou moins persistantes.

Les pustules sont des soulèvements plus ou moins étendus de l'épiderme par un liquide purulent; généralement circonscrites et arrondies, entourées le plus souvent d'une zone rouge inflammatoire, elles sont lantôt saillantes et hémisphériques, l'épiderme étant tendu par le liquide sous-jacent, tantôt aplaties, mollasses, sans tension.

Les pustules varient du volume d'une tête d'épingle à celui d'une noix.

Il convient de distinguer les 2ii"itules siqjerficleUcs (pustules épidermiques de