HISTORIQUE - ANATOMIE PATHOLOGIQUE - NATURE - ÉTIOLOGIE

En 1868, puis en 1875, Biermer (') a attiré FattcnLion sur un état pathologique singulier auquel il a donné l'appellation d'anémie pernicieuse progremve. Ce type morbide n'était pas resté jusqu'alors totalement méconnu, contrairement à l'estimation de l'observateur suisse. Il avait été rencontré déjà en France, en Angleterre et en Allemagne, par Andral (1821), Piorry, Beau, Wilks; par Addison (1855) qui avait proposé la désignation d'anémie idiopat/iiqi/e: par Lebert (1858), qui s'était rallié à celle d'anémie essentielle; enfin par Trousseau. Ce dernier auteur est particulièrement explicite : « L'anémie, celle surtout qui est survenue lentement à la suite de fatigues physiques démesurées ou de peines morales prolongées, à la suite de l'excès des plaisirs vénériens, de la mauvaise alimentation, d'un allaitement trop longtemps continué et dans de mauvaises conditions, cette anémie assez commune dans nos hôpitaux, surtout chez les pauvres filles qui deviennent mères et qui veulent remplir leurs devoirs maternels tout en se livrant à un travail trop peu rétribué, et qui ne leur permet pas de se nourrir convenablement, cette anémie ne peut en général être modifiée par les martiaux et comme elle est accompagnée d'une faiblesse excessive, d'une inappétence invincible, nous ne pouvons dans quelques cas arriver à relever les aptitudes de l'estomac auxquelles nous faisons immédiatement appel, bien convaincu que la bonne alimentation est la première des conditions curatives. Quoi que nous fassions, les malades meurent avec un insurmontable dégoût, avec une fièvre vive, une soif ardente, et les recherches anatomiques ne nous révèlent rien, si ce n'est une pâleur universelle des tissus et une profonde décoloration du sang(-). »

L'histoire de l'anémie pernicieuse progressive, toutefois, ne commence à proprement parler qu'avec les importantes recherches de Biermer. Elle a été partiellement élucidée depuis par un grand nombre de travaux parmi lesquels il faut citer ceux de Immermann (187i), Ouincke (1876, 1877, 1880), Lépine (1876, 1877), Ferrand (1876), Hayem (1876, 1880-1889), Sôrensen, H. Mûller (1877), Eichhorst (1878), Ouinquaud, Bernheim (1879), Laache, Warfwinge, Frankenhauser (1885), Pétrone, Kjellberg(1884), Henrot (1886), Phmchard (1888), Hanot et Legry (1889).

Dans ces dernières années, les publications, dont lanémie pernicieuse a été l'objet, ont particulièrement porté sur les lésions médullaires (juon y peut rencontrer. Je citerai, entre autres, celles de Lichtheim, puis ceUes de Bowmann, de JMinnich, de Nonne, de Lloyd el de IMoxter.

(') Biermer. Tagehlatt, der W. Vevsamm. deutsch. Xaturfoschcr u. Aerztc i>i Dresden. n" 8. IX' section, S. 175. 1868. — Dv même, Correspondenzblatt ('. Sckweiz, Aevzt, Jnlirs.. II. iv I. 1S7'2.

C') Trocsseat, Cliit. iiicd. de l'Hiilcl-Dlcii. Tr voL, 5' édit.. p. 70.

[A. GILBERT

A l'autopsie d'un certain nombre de sujets, qui avaieid présenté une anémie; rapidement extrême, et chez lesquels on avait pu porter le diagnostic d'anémie pernicieuse progressive, ont été trouvées des lésions diverses, carcinomaleuses, tuberculeuses, etc. Ces constatations ont conduit quelques esprits à la négation de Fanémie pernicieuse progressive; exprimée en 1877 par M. Ricklin, cette opinion a été reprise en 1889 par M. Chabrut.

La vérité est, qu'en face de l'anémie extrême essentielle de Biermer, se placent des anémies extrêmes symptomatiques, de même que des anémies diverses deutéropathiques se rangent en regard de l'anémie essentielle chlorotique.

La part la plus large étant faite aux anémies extrêmes symptomatiques, l'anémie pernicieuse progressive mérite encore une place spéciale dans le cadre nosologique.

Chez les individus qui ont succombé à cette maladie, la peau, les tissus et les organes sont d'une excessive pâleur; cependant l'émaciation fait assez souvent défaut. Le sang est peu abondant, aqueux, imparfaitement coagulé, d'une coloration jaunâtre ou brunâtre analogue à une sérosité louche; sa densité diminue et de 1055 peut descendre à 1028,2 (Quincke). Les hémorragies sont fréquentes et multiples, habituellement punctiformes, parfois plus étendues. Biermer les a attribuées à une dégénérescence graisseuse des capillaires, que plusieurs analomo-pathologistes ont vainement recherchée. On les rencontre dans la peau, dans les muqueuses, notamment dans celles de l'estomac, de l'intestin, de la vésicule biliaire, des voies urinaires et des organes génitaux; dans les séreuses, telles que le péricarde et l'endocarde; dans le tissu conjonctif interstitiel; dans les muscles et particulièrement dans le myocarde; dans la moelle des os ; dans les ganglions lymphatiques et dans la rate ; dans le foie et le pancréas ; dans les poumons; dans la substance blanche du cerveau, dans la moelle épinière et dans la rétine, où l'on trouve parfois également de petites ectasies vasculaires fusiformes et ampullaires ; enfin dans la dure-mère et de préférence à sa face interne où les foyers sanguins s'entourent de minces membranes.

Les cavités séreuses renferment ordinairement une certaine quantité de liquide citrin ou sanguinolent. De même le tissu cellulaire de l'intestin ou du larynx peut se montrer infiltré de sérosité.

Le cœur est généralement petit, par exception hypertrophié. Ses cavités, parfois agrandies, sont presque entièrement vides de sang. Le myocarde, pâle, mou, friable, est semé de tâches jaunâtres, particulièrement nombreuses sur les piliers de la mitrale, qui correspondent à une dégénérescence graisseuse avancée des fibres musculaires. Muller a rencontré cette même dégénérescence dans le diaphragme et les intercostaux.

L'aorte, le plus souvent normale, est quelquefois étroite comme chez les chlorotiques.

La moelle épinière, outre les hémorragies capillaires que j'ai mentionnées, peut présenter des foyers de sclérose au sein desquels les éléments parenchymateux sont atrophiés; d'après Nonne, les lésions débuteraient dans la région cervicale; elles affectent principalement les cordons postérieurs, mais peuvent également s'étendre aux autres cordons et à la substance grise. Dans l'encéphale, les foyers de sclérose font défaut et les nerfs périphériques sont inaltérés.

MALADIES SPÉCIALES DU SAXG. 5i3

L'appai-oil digestif peut Otro lo siège d'une simple décoloration anémique, à laquelle s'ajoutent ou non des sulTusions hémorragiques ou des infiltrations œdémateuses. Il peut également présenter dans ses diverses parties constiluanles d'autres altérations.

Ainsi, l'estomac est assez fréquemment frappé dans ses glandes d'une dégénérescence graisseuse ou d'une atrophie prononcées avec ou sans sclérose interstitielle. L'atrophie des glandes stomacales a pour conséquence la disparition complète d'un grand nombre de celles-ci. Elle se traduit à l'autopsie par l'amincissement de la muqueuse gastrique. Dans deux des faits que j'ai observés, cet amincissement était tel, que la surface interne de l'estomac ne pouvait que difficilement être distinguée de l'externe : la muqueuse atrophiée et lisse avait pris les caractères grossiers d'une séreuse.

Fenwick(') le premier en 1870, puis successivement Ponfick, Schuman, Quincke, Nothnagel ont établi la relation qui existe entre l'atrophie de l'estomac et certaines anémies profondes.

Si ces observateurs n'avaient pas étudié chez leurs malades l'état du sang d'une façon suffisante, cette lacune a été comblée par Henry et Osier, par Brabazon et par Noter. Il est aujourd'hui parfaitement démontré qu'à lautopsie de certains individus ayant succombé avec le syndrome de l'anémie pernicieuse progressive, on peut trouver la muqueuse stomacale atrophiée. La question qui demeure pendante est celle de la subordination de l'anémie et de l'atrophie des glandes stomacales.

Plusieurs auteurs estiment avec Fenwick que la lésion gastrique est initiale et qu'il y a lieu de décrire un état morbide qui mérite l'appellation d'alrophie stomacale. S'il en était ainsi, l'anémie pernicieuse progressive devrait être dépouillée d'un certain nombre des observations sur lesquelles est étayée son histoire. Mais l'atrophie des glandes stomacales n'est-elle point secondaire au même titre que l'atrophie cardiaque?

Dans l'intestin ont été rencontrées les mêmes lésions que dans l'estomac, c'est-à-dire la dégénérescence graisseuse des épithéliums et l'atrophie des glandes. Sazaki a signalé, en outre, l'atrophie des plexus nerveux de Meissner et d'Auerbach, qu'il considère comme le point de départ de l'anémie pernicieuse. L'altération du grand sympathique ne porte pas uniquement d'ailleurs sur les plexus intestinaux. Brigidi a attiré l'attention sur l'atrophie des cellules ganglionnaires du grand sympathique, sur l'atrophie et la dégénérescence graisseuse de ses fibres et sur l'hyperplasie du tissu conjonclif qui entre dans la constitution de ses filets et de ses ganglions. Ne s'agit-il point ici encore de lésions deutéropathiques subordonnées à l'anémie elle-même?

Les follicules clos isolés ou agminés de l'intestin sont quelquefois légèrement tuméfiés. Il en est de même des amygdales, des ganglions mésentériques et de la rate.

Le pancréas est Aolumineux. frappé dans son épiihélium de dégénérescence graisseuse.

Le foie est pâle, de dimensions normales, ou augmenté de volume. Il n'a que rarement été soumis à l'examen histologique. Les cellules hépatiques pourraient être infiltrées de graisse. Dans l'observation ([u'ont publiée Hanot et Legry toute dégénérescence graisseuse faisait défaut: la lésion

(') Fenwick, On alropliy of Ihe slomoch; The Lancel, 1870. p. 7S.

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.oi4 MALADIES DL' SANG.

consistait essenliollemenl dans ratrophic exli'ème trun gi'aiid nomljrc de cellules, dont les noyaux étaient devenus inaptes à fixer les matières colorantes.

Dans deux cas, observés avec mes internes Garnier et Weil, le foie, qui avail paru augmenté de volume pendant la vie, pesait 2 kilog. 000 et .j kilog. ; il était pale et on aurait pu le croire en dégénérescence graisseuse ; mais l'examen microscopique montrait qu'il n'en était rien: dans les deux cas les cellules hépatiques étaient multipliées, de petites dimensions dans l'un, pourvues par places de noyaux tuméfiés dans l'autre ; dans les deux cas existait en outre une infiltration leucocytaire des espaces portes ; l'organe offrait ainsi un remarquable exemple d'hypermégalie ou d'hypertrophie simple.

L'appareil génital est sain.

Les reins sont le siège de modifications histologiques inconstantes et diverses: -glomérulite, inflammation interstitielle, dégénérescence graisseuse épithéliale.

Somme toute, exception faite pourle foie, la rate, les ganglions lymphatiques ^t les follicules clos de l'intestin, les divers tissus se font remarquer d'une façon -générale par leur pâleur, par l'infiltration hémorragique, œdémateuse ou scléreuse de leur trame interstitielle, par l'atrophie ou la dégénérescence graisseuse de leurs éléments nobles.

Il n'est aucune de ces modifications qui ne puisse être rattachée à une lésion primitive du sang.

En est-il de même des altérations que subit la moelle des os? 11 faut remarquer à cet égard que, dans l'anémie pernicieuse, la moelle des os peut se montrer sous trois aspects : tantôt elle est normale, tantôt elle est gélaliniforme comme dans les cachexies, tantôt enfin elle est rouge, embryonnaire, riche d'après Conheim en hématoblastes nucléés.

Dans cette dernière alternative, l'état de la moelle osseuse tranche d'une façon saisissante sur celui de la plupart des autres organes.

Alors que la majorité de ceux-ci est en décadence, la moelle est en pleine -activité.

Selon Pepper, ce retour de la moelle à l'état embryonnaire serait Vinitiwn de la maladie : l'anémie pernicieuse serait l'expression d'une activité morbide de la moelle des os.

Il est possible, après tout, qu'il existe une lymphadénie myélogène à forme A'anémie pernicieuse^ en d'autres termes qu'il existe une anémie extrême symptomatique de la lymphadénie myélogène, mais ne conviendrait-il pas de renverser la proposition et de considérer le retour de la moelle à l'état embryonnaire comme la conséquence de l'anémie extrême? On sait qu'à l'état normal, chez l'adulte, les hématies dérivent des hématoblastes d'Hayem et qu'à l'état pathologique, dans les anémies profondes, la rate et la moelle des os, par un effort vicariant, peuvent verser dans la circulation des hématies nucléées. Le retour embryonnaire de la moelle ne correspond-il pas, de même que la légère hypertrophie splénique notée dans certains cas, à cet effort ultime?

Nous sommes ainsi amenés à concevoir les lésions dégénérotives et les modifications actives des tissus comme subordonnées a l'altération hématique.

Ainsi que je le montrerai bientôt, celle-ci consiste essentiellement en une diminution considérable du nombre des hématoblastes et des hématies.

Alors que dans la chlorose les hématoblastes ne font point défaut, mais se transforment malaisément en hématies imparfaites d'une viabilité insuffisante, le processus de sanguinification ici est atteint dans sa source même. De l'infé-

ISIALADIES SI'KCIAI.i:S DU SANG. 545

condilé du sang en hématoblastes, de Yanhématopoièse (Hayem) d<'cou!onl rabaissement progressif du chiffre des hématies, l'hyperlropliie compensai rice de celles qui subsistent et \i\ résurrection des fonctions iiématopoiétiques fœtales du foie, de la rate, des ganglions, des follicules clos et de la moelle osseuse, qui se traduit par la réapparition dans la circulation d'éléments qui y font défaut à partir du septième mois de la vie intra-utérine, les globules rouges à noyaux.

Si, dans un certain nombre de cas, les conditions qui ont été capables de tarir la genèse des hématoblastes apparaissent insignifiantes ou môme échappent, et si ainsi l'anémie paraît véritablement éclose d'elle-même, dans le plus grand nombre la maladie n'éclate qu'à l'occasion de causes d'une réelle importance.

Outre la chlorose, les hémorragies réitérées, la dyspepsie, il faut citer la grossesse et la lactation (Gusserow), l'alimentation insuffisante, le défaut d'air et de lumière, le travail physique excessif, le surmenage intellectuel, les excès et les chagrins.

La grossesse et la lactation occupent incontestablement la première place dans cette étiologie. Ce sont surtout les grossesses répétées dans un court laps de temps, séparées par des lactations épuisantes ou bien compliquées de vomissements incoercibles, qui ont été incriminées.

La maladie tantôt se déA^eloppe pendant la gestation et tantôt après la délivrance. Dans la première alternative elle peut apparaître dès le début de la grossesse (7 fois sur 24, d'après Plicot, elle s'est montrée pendant le premier mois) ou dans son cours; elle entraîne fréquemment l'avortement ou l'accouchement prématuré, précédés ou suivis de la mort de l'enfant, avortement ou accouchement qui, à leur tour, donnent un coup de fouet à la maladie qui les a causés.

L'alimentation insuffisante joue également un rôle considérable. Certaines malades, dont l'histoire a été relatée par Ouincke, ne se nourrissaient que de pommes de terre et de café de mauvaise qualité ; d'autres vivaient de pain et d'eau; un malade de M. Hayem ne mangeait que du pain et des légumes mal préparés.

D'ailleurs, dans un certain nombre de cas, diverses conditions étiologiques se coalisent pour faire apparaître l'anémie pernicieuse. C'est ainsi que l'alimentation insuffisante, les fatigues excessives et la grossesse se rencontrent souvent à la fois dans les antécédents des malades.

Ces notions étiologiques expliquent le développement plus fréquent de la maladie chez la femme que eJiez Ihomme, à l'âge adulte qu'à toute autre époque de la vie, dans la classe pauvre que dans les familles aisées, dans certaines contrées misérables de la Suisse, de la Prusse, du Danemark et de la Suède que dans les pays riches.

Depuis quelques années s'est posée la question de l'existence d'un intermédiaire microbien, entre les conditions étiologiques de l'anémie pernicieuse et les lésions hématiques ipii en constituent l'essence et le :<i(bst)'iit>o>i.

M. Bc^'nheimC) a rapporté l'observation d'une malade, dont le sang examiné après la mort contenait des bâtonnets articulés immobiles un peu plus longs

(') Berniieim, Observations d'anémie pernicieuse progressive puer'pérale. Soc. méd. de Nancy, Rcv. méd, de l'Etat. 1879. p. 487.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2'^ édil. — III. 33

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et plus larges que ceux de la bacléridie charbonneuse. Ce parasite n'a pu être <îultivé par MM. Fellz et Engel, et inoculé au cobaye il n'a produit aucun effet pathogène.

Aufrecht a trouvé dans le sang de trois malades des vibrions ressemblant aux spirilles de la fièvre récurrente.

L'examen du sang d'un certain nombre de femmes enceintes, atteintes d'anémie pernicieuse, a permis à Frankenhâuser (') de constater l'existence d'organismes formés d'un corps arrondi atteignant le dixième du diamètre d'une hématie et munis d'une queue. Ces éléments étaient animés d'un mouvement extrêmement vif et se déplaçaient à la façon des spermatozoïdes. Il existait en outre des formes plus longues, sans queue, moins mobiles. Dans un cas ces parasites se trouvaient à la fois dans le sang de la mère et dans celui du nouveau-né. A l'autopsie ils se montraient très nombreux dans le foie, parti- ^•ulièrement dans le lobe gauche.

Pétrone (^) a retrouvé chez une femme les micro-organismes décrits par Frankenhâuser. Il a fait à 2 lapins une inoculation sous-cutanée du sang de sa malade. Le premier animal n'a pas tardé à dépérir, à pâlir, à perdre l'appétit; sa température s'est élevée jusqu'à ■41", 5; son sang cependant était riche en éléments parasitaires. Il fut sacrifié le vingtième jour. Les organes et les tissus étaient anémiés, sauf la moelle osseuse et le foie qui contenaient un grand nombre de parasites. Le deuxième lapin résista mieux à l'infection : comme le premier il fut sacrifié le vingtième jour; les organes étaient le siège d'une anémie légère à part le foie qui, hyperémié, renfermait des micro-organismes.

Récemment, M. Henrot (^) a signalé dans le sang de deux malades affectés d'anémie pernicieuse la présence de petites granulations qu'il est porté à considérer comme de nature parasitaire. Dans un cas, ces granulations occupaient le protoplasma des hématies, dans l'autre elles formaient en outre de petits amas dans le plasma ('^).

On voit combien les recherches bactériologiques qui ont été poursuivies dans l'anémie de Biermer sont frustes, et combien les résultats qu'elles ont amenés iîont discordants. Les notions les plus précises ont été fournies par Frankenhâuser et Pétrone. Mais c'est ici le lieu de faire cette remarque, que le sang des individus atteints d'anémie pernicieuse renferme des globules rouges mobiles qui offrent, avec les parasites décrits par ces observateurs, une singulière ressemblance. Entre ces éléments mobiles en effet, l'on distingue d'une part des hématies moyennes, petites ou naines, munies de prolongements, queues ou flagelles contractiles, et d'autre part des hématies d'une extrême petite taille qui, très déformées, prennent l'aspect de bâtonnets noueux et se

(*) Frankenhâuser, Ueber die Aetiologie der perniciœsen Anœmie. Cenlralh. f. d. mcdkin. Wissenschafft, 1885, S. 49.

(2) PÉTRONE, Sulla natura infettiva dell' anémia perniciosa di Biermer. Lo Sperimenlale, 1884, t. LUI, p. 2Ô9.

p) Henrot, Contribution à l'étude de l'anémie pernicieuse progressive. Associât, franr. pour l'avancement des sciences, Nancy. 1886, 2"= part., p. 755.

(*) Chez le cheval, les vétérinaires ont observé le développement d'une maladie à laquelle ils donnent la désignation à.\T.némie pernicieuse. L'affection se montre chez les animaux débilités par le surmenage, le séjour prolongé à l'écurie, ou par des maladies antérieures, telles que, la pneumonie. Cliniquemenl elle est très comparable à l'anémie pernicieuse lîumaine. D'après les recherches de Zschokke, elle serait parasitaire et due à des microbes de forme bacillaire. Sa nature parasitaire serait encore établie par l'atteinte simultanée de plusieurs animaux dans la même écurie. Lmminger aurait également observé l'anémie pernicieuse à l'état enzootique chez le bœuf.

MALADIES SPÉCIALES DU SANG. bil

iiKMivciil ;'i la fnron des bacléries, mérilanl ainsi r;i|»|)('ll;ilioii de pseu(Jo-parasvVr'.s- (Flaycm). L'avenir seul pourra nous aj)i)ren(lre si ces éli'-nienls di-foi-nn-s et mobiles n'ont pas élé pris pour des parasites véritables.

SYMPTOMATOLOGIE — PRONOSTIC

L'anémie pernicieuse progressive débule insidieusement: les malades pûlissent et perdent les forces; ils éprouvent des palpitations et s'cssoufilcnt aisément; leurs fonctions digestives s'altèrent; ils deviennent sujets aux bourdonnements d'oreilles, aux éblouissements et doivent au bout de plusieurs semaines se confiner à la chambre, puis s'aliter.

A la phase (TéUil, la peau et les muqueuses semblent complètement exsangues. Le tégument externe présente une décoloration cadavérique distincte de la teinte jaune paille des cancéreux et de la teinte jaune cireuse des chlorotiques. Quelcjuefois elle prend une couleur bronzée comme dans la maladie d'Addison, ou bien, en même temps que les sclérotiques, une couleur subictérique. Les ongles deviennent friables et se fendillent; les cheveux, ternes et secs, tombent parfois rapidement. L'amaigrissement est très marqué ou au contraire, el le plus souvent, l'embonpoint est conservé. Les paupières, la face entière, ou les malléoles s'œdématient; exceptionnellement se montrent l'ascite et l'hydrothorax.

Des hémorragies cutanées apparaissent de bonne heure : elles siègent de préférence aux membres inférieurs sous la forme de pétéchies ou d'ecchymoses. Moins fréquentes sont les hémorragies muqueuses, les pétéchies buccales et conjonctivales, les épistaxis, les gingivorragies, l'hématémèse et le mélœna. Ainsi que l'a montré IBiermer, les hémorragies rétiniennes peuvent être constatées dans la majorité des cas. Elles ne sont toutefois pas constantes, ni spéciales, car on les rencontre également dans le purpura hemorragica et dans les anémies extrêmes symptomatiques. En général, ces hémorragies ne troublent pas la vue et par conséquent elles doivent être recherchées. A l'examen ophlalmoscopique, elles se traduisent par des taches rouges ou brunes dont le centre est clair (Manz); leurs dimensions sont variables, mais toujours minimes: leur forme est allongée et habituellement elles rayonnent autour de la pai>ille au voisinage de laquelle elles s'agglomèrent plus nombreuses.

La maladie demeure apyrétique pendant un temps assez long, quelquefois même pendant toute sa durée. Fréquemment, lorsque lanémie est devenue extrême, la fièvre s'allume, affectant un type continu, rémilleni ou irrégulier et pouvant s'élever au delà de 40". Au lieu de l'élévation Ihermicpie linale. on i>eut d'ailleurs observer l'hypothermie, el dans un cas pul)lié par 11. Midier la lemperature est descendue jus(prà '2i'\ 8.

Le pouls est d'ordinaire mou el, par intervalles, rapide. Les carotides sont le siège de battements marqués. La jugulaire externe est assez frécpiemmenl le siège d'un vrai pouls ou d'un faux i)ouls veineux: le bruil de mouche peu! y être perçu, et au niveau de la jugulaire inlerne le bruit de diable accompagné de frémissement cataire.

Les palpitations sont communes, spontanées ou suscitées par le moinihe

[A. GILBERT

S-iS MALADIES DU SANG.

effort; elles se produisent sous la l'orme d'accès pendant lesquels le cœur bal violemment. La matité cardiaque, chez quelques malades, est accrue et attribuée à une dilatation des deux ventricules ou du seul ventricule droit. Par l'auscultation on reconnaît tantôt l'existence d'un seul bruit de souffle prédominant à la pointe ou à la base et tellement intense parfois que l'on est porté à croire aune affection valvulaire, et tantôt plusieurs bruits de souffle de la pointe et de la base. D'une manière générale, les signes stéthoscopiques cardio-vasculairessont moins constants que dans la chlorose, surtout lorsque l'affection est parvenue à son plus haut degré ; la masse totale du sang est alors certainement amoindrie et l'une des conditions nécessaires à la réalisation des souffles anémiques, à savoir une tension sanguine suffisante, supprimée (Hayem),

Avec les accès de palpitations coïncident ou alternent des accès dyspnéiques; en dehors de ceux-ci, les mouvements respiratoires sont légèrement accélérés. L'auscultation des poumons est négative.

L'intelligence demeure intacte pendant la plus grande partie de l'évolution morbide. Vers la fin cependant elle devient généralement paresseuse et quelquefois elle sombre entièrement. L'insomnie, fréquente et rebelle, fait place, aux approches de la mort, à une somnolence continuelle et au coma. Les bourdonnements d'oreilles, les éblouissements, les vertiges, les nausées, les défaillances apparaissent dès que la position horizontale est abandonnée pour la station assise. L'odorat et le goût se perdent quelquefois et la cécité peut se produire subitement.

Les téguments des membres inférieurs, plus rarement ceux des membres supérieurs peuvent devenir le siège d'anesthésie, d'hyperesthésie, de paresthésie, ainsi que d'élancements douloureux, en même temps que se manifestent des sensations de constriction thoracique.

On peut constater l'existence d'une paraplégie souvent incomplète accompagnée d'une ataxie des mouvements, peu marquée. Les réflexes rotuliens se suppriment ou au contraire s'exaltent et la trépidation épileptoïde se montre.

Ces troubles qui sont en rapport avec les lésions spinales que Lichtheim le premier a fait connaître, apparaissent dans le cours de l'anémie pernicieuse ou dès son début, exceptionnellement ils semblent la devancer. Leur évolution est subaiguë et capable de rétrocession.

Tantôt ils simulent la paraplégie flasque ou la paraplégie spasmodique, tantôt le tabès. Mais les traits distinctifs dn pseudo-tabes de f anémie pernicieuse et du vrai tabès sont nombreux ; ici l'ataxie est peu marquée et la paralysie prépondérante, l'anesthésie et les douleurs fulgurantes ne sont qu'ébauchées, le réflexe patellaire ne fait pas toujours défaut, les troubles oculaires manquent et il en est souvent de même des troubles vésicaux, enfin l'évolution des phénomènes est subp'.i'uë et capable de rétrocession (Nonne); la confusion peut donc être évitée.

Les troubles dyspeptiques existent le plus souvent : tantôt l'inappétence est absolue surtout pour la viande, tantôt et notamment au début de l'affection existent de la polyphagie et de la polydipsie. L'ingestion des aliments est suivie de ballonnement du ventre, de renvois, de brûlures, souvent de vomissements ou de diarrhée ; celle-ci devient assez fréquemment incessante et tenace. L'estomac peut être dilaté, sensible au palper. Cahn [et von Mering dans un cas, M. Luzet et M. Pineau, élèves de M. Hayem, dans d'autres, ont constaté une hypopepsie notable.

MAI.ADIKS SI>i;Cl.\F,KS DU SANG.

nw

Le foie et la rate sont de dimensions normales ou augmentés de vol unie. I.c chimisme hépatique n'a guère été étudié : Purée serait tantôt diminuée, hinlol accrue; dans certains cas existerait une indicanurie qu'il faudrait considérer comme un symplôme très précoce d'insuffisance hépatique (Gilhcrl et \Vcil)(') et une urobilinurie qui aurait la môme signification (Ilayem).

L'urine est assez abondante, fortement colorée dans un grand nondjr(; de cas. Sa densité et sa réaction sont normales. L'acide urique est éliminé en excès. La proportion de chlorure de sodium est amoindrie ;-celle de l'acide phosphorique est variable, soit accrue, soit diminuée. Aux principes normaux de l'urine s'ajoutent quehpiefois du sang, de l'albumine, des peptones (Laache), de l'acide lactique (Hoffmann), de la leucine, de la tyrosine et (le Turohémiiline.

En présence du tableau de l'anémie pernicieuse progressive, If-hide du <;in<j; s'impose comme une absolue nécessité.

L'on constate tout d'abord que le liquide qui s'écoule de la piqûre pratifjuée avec une lancelte à la pvdpe du doigt est d'une grande pâleur et d'une extrême fluidité. Il est peu coagnlable; aussi la petite plaie saigne-t-elle abondamment.

Le caillot auquel il donne naissance n'est pas rétractile et cette particularité offrirait une haute valeur sémiologique, le sang des anémies extrêmes symptomatiques ne la présentant pas (Hayem).

Vraisemblablement, la partie liquide du sang, le plasma présente des modifications chimiques; mais elles sont jusqu'ici indéterminées. Sôrensen toutefois a fait cette importante remarque que le sérum n'exerce pas d'action dissolvante sur les hématies normales.

Les éléments figurés offrent des altérations considérables.

Les globules rouges sont modifiés dans leur nombre, leurs dimensions, leur forme, leur résistance, leur leneur m hémoglobine.

Leur chilfre descend rapidement au voisinage d'un million, el se réduit même à quelques centaines de mille; Laache l'a vu tomber à 5t)000U et à 140000. Dans les préparations de sang frais, ils se dispersent ou se groupent en courtes piles (fig. 1 4).

Leur lésion principale consiste dans l'accroissement de leur diamèti-e. Sans doute, le sang renferme un certain nombre d'éléments de moyeiuie taille, de petite taille et d'éléments nains, c'est-à-dire des hématies dont le di.nnèlre moyen est de 7iJ-,5, de 61^-, 5 et oscille entre oi-^,') et (> [x,mais le uoinlue des éléments de grande taille, c'est-à-dire des hématies d'un diamètre moyen de 8:^.5 s'accroît notablement, etde plus on noïI a|)pai';ulr(> dans le s;iiig des éh'Mneid-^

(') GiLDEnToL Veil.Dc l'indicaïuuic, symitLùrne (riiisuriis;incoliéi.ali(iu(\ llull. Sur. Uili.. IS'.LS.

Fig. li. — Préparalirtii de sauf;- frais

dans l'anémie perniciouso progrossi vo

(d'iiprès M. llayeni).

Los hématies se ijroiiiiciil. eu coiiilrs jiUrsoiL, se monirent dis|>ersces dans la iiici' plasmalique (comparer celte figure avec la fisiiire ô). Les hématies ne diffèrent pas seulement des hématies normales par hnir mode de groupement; elles se font encore remai'quer par leurs déformalions, l'inégalité de leur laille el les dimensions géantes d'un certain numhre d'entre elles. Dans la mer plasmatique, outre les hématies isolées et les petits îlots héuialiques, on distingue un leucocyte, quelques amas hématohlasliques et de (ines fibrilles lihrineiises.

[A. GILBERT

anormaux, des héiXLaiies géantes dont le diamètre va de 9 à l(> a (fig. I,"jj. Dans certains cas, les hématies géantes arrivent à représenter le huitième du chiffre total (Hayem).

Le nombre élevé des hématies de grande taille et l'apparition des globules géants conduisent à l'augmentation de la valeur globulaire (Hayem, Lépine, Laache). On sait le moyen de déterminer cette valeur G; il suffit, le nombre des hématies, N, étant fixé par Thématimétrie, la richesse globulaire, R, c'est-à-dire la richesse en hémoglobine d'un millimètre cube de sang étant déterminée par

la chromométrie, de diviser le premier chiffre par le second pour obtenir le résul-

p lat cherché, ^ = 0, A l'état normal, R étant exprimé par le chiffre fictif 5000000,

G = 1. Dans la chlorose et la plupart des anémies, le taux de l'hémoglobine

fïi'ifîîssft, )vt:-2'>

FiG. 15. — Préparation de sang sec dans l'anémie pernicieuse. (Cette figure doit être comparée à la figure 15.)

s'abaissant plus que le chiffre des hématies, la valeur globulaire tombe au-dessous de l'unité G < 1. Dans l'anémie pernicieuse le nombre des hématies s'abaisse plus que le taux de l'hémoglobine et il en résulte que G>» 1. Bien que assez souvent les hématies soient plus pâles qu'à l'état physiologique, en raison de leurs grandes dimensions, elles sont plus riches, prises individuellement, que les hématies saines en hémoglobine. M. Hayem a vu dans un cas la valeur globulaire égaler 1,70, en d'autres termes, chaque hématie contenir presque la quantité d'hémoglobine que renferment deux hématies saines. Laache considère cette augmentation de la valeur globulaire comme un caractère essentiel de l'anémie pernicieuse progressive; M. Lépine lui attribue de même une importance considérable, car il ne l'a pas vu manquer dans un seul des faits

MALADIES Sl'l'CFAr.I'S DU SA\<'.. Dr.l

qu'il a éLudiés; mais dans une observation de M. llayem elle faisjnl délaul.

La forme des hémalies ou plulôt d'un certain nombre d'hématies est modifiée : elles restent biconcaves, mais perdent leur forme régulière pour prendri; la figure de raquettes, de fuseaux, de cornues, etc. (fig. V.)). Ces déformations (poïkilocytose) ne difïerent point de celles qui existent dans la chlorose (voir fig. la) et dans les diverses anémies symptomatiqucs. Elles n'ont donc i)as l'importance qu'a vouki leur attribuer Ouincke.

C'est à une contractilité morbide du protoplasma hémalique que l'on tend actuellement à rattacher les changements de forme subis par les hématies des anémiques. Cette contractilité peut encore se manifester par la mobilité des hématies. Mais alors que Jes déformations apparaissent à tous les degrés de l'anémie, la mobilité n'appartient qu'aux anémies extrêmes ou du quatrième degré, quelles que soient d'ailleurs les conditions étiologiques de celles-ci, quil s'agisse d'anémie extrême pernicieuse progressive, d'anémie extrême symptomatique d'un cancer ou de toute autre affection. La mobilité des hématies s'offre sous quatre apparences différentes. Certains éléments possèdent une contractilité amiboïde obscure et se déforment avec lenteur à la façon des globules blancs; d'autres se munissent d'un à trois prolongements tentaculaires colorés par l'hémoglobine, immobiles ou doués de mouvements et capables d'amener des oscillations dans le corps globulaire; d'autres encore se balancent constamment sur place; enfin, certaines hématies prennent l'apparence de bâtonnets noueux, étroits, d'une longueur de 5 à 12 [x et acquièrent la propriété de se déplacer avec activité dans le champ du microscope. La mobilité de ces jjseudo-parasites persiste pendant 2 à 5 heures au bout desquelles ils se transforment en éléments rigides. On peut alors reconnaître qu'ils sont composés par des globules nains déformés, dont le disque, très exigu, porte un ou deux prolongements en doigt de gant (Hayem).

La résistance des hématies est afTaiblie : elles laissent dissoudre leur hémoglobine dans les liquides qui n'attaquent pas les hématies saines; sur des préparations sèches elles se creusent aisément de fentes, de vacuoles ou donnent naissance à des cristaux. Dans les préparations fraîches elles se transforment aisément en boules sphériques, très colorées, en microcytes, formes artificielles c[ui ont retenu à tort l'attention d'Eichhorst.

Les hématoblastes sont remarquables par leur petit nombre. De 200000, leur chiffre peut tomber au-dessous de 25000. Cette lésion est habituelle et parfois progressive (Hayem).

Presque toujours les leucocytes sont moins nombreux qu'à l'état sain; Lilten, cependant, dans deux cas, a noté une leucocytose intense, mais passagère. Comme dans toutes les anémies les leucocytes sont le siège d'altérations qualitatives: on a particulièrement noté leur hypertrophie, leur vacuolisation et leur surcharge en hémoglobine. Dans un cas que j'ai observé avec MM. Launois et Weil il y avait à la fois leucopénie (diminution du nombre des leucocytes), réduction du chiffre des polynucléaires et augmentation de celui des mononucléaires, surcharge en hémoglobine des polynucléaires et des mononucléaires, altération des noyaux des polynucléaires et des éosinophiles, apparition de leucocytes anormaux. Ces modifications des leucocytes étaient comparables à celles ([ui ont été signalées dans la chlorose, mais beaucoup plus marquées (').

(») A. GiLDERT et E. Weil, lac. cit., en noie, p. 7(). ol r/t('se de Grillon. Paris. 180'.).

[A. GILBERT.'

Sur les préparations de sanj^- sec colorées par Feau iodo-iodurée on peut mettre en évidence, dans la majorité des cas, des globules rouges à noyaux de la petite (normoblaste) ou de la grande variété (mégaloblaste). Ceux-ci proviennent de la moelle osseuse et leur apparition dans le sang résulte de l'eflort que font les organes hématopoiétiques pour compenser l'insuffisance de rhématopoièse normale par les hématoblastes.

L'anémie pernicieuse a d'ordinaire une marche régulièrement progressive et elle conduit à la mort en quelques mois ou en une année.

Cependant, parfois elle s'arrête ou même rétrocède ; l'amélioration est alors tantôt temporaire et suivie bientôt d'une rechute mortelle, tantôt définitive et couronnée par la guérison.

Quincke et divers auteurs ont relaté des faits qui établissent la possibilité d'une terminaison heureuse. Bien qu'exceptionnels, ils suffisent, en présence d'une maladie généralement regardée comme inéluctablement fatale, à maintenir une porte entr'ouverte à l'espérance.

DIAGNOSTIC

La constatation d'une anémie extrême, s'accentuant d'une façon progressive, permettant la conservation de l'embonpoint et amenant la production d'hémorragies rétiniennes, a une haute signification diagnostique.

Mais, d'une part, l'anémie pernicieuse n'est pas inévitablement progressive, elle entraîne assez souvent l'émaciation et ne provoque point toujours l'apparition d'hémorragies rétiniennes ; d'autre part, l'anémie extrême et progressive n'est pas le fait de la seule maladie de Biermer et les hémorragies rétiniennes elles-mêmes ne lui appartiennent pas en propre.

Parmi les affections susceptibles de produire une anémie cliniquement comparable à l'anémie pernicieuse progressive se rangent la chlorose, le cancer de V estomac, le cancer massif du foie{^), peut-être la lymphadénie ganglionnaire, la tuberculose, Vimpaludisme, la dysenterie, la diarrhée de Cochinckine. Les hémorragies répétées peuvent avoir les mêmes conséquences, et il en est ainsi encore (le certains parasites intestinaux, le botriocephalus lalus et V ankylostome duodénal.

La désignation d'anémie pernicieuse a été donnée par Reyher, Runeberg et Lichtheim aux accidents causés par le botriocephalus latus. Elle pourrait encore être appliquée à une partie des accidents occasionnés par l'ankylostome duodénal, habituellement connus sous les dénominations d'anémie des mineurs, des tunnels, du Saint-Gothard, des briquetiers et des tropiques.

Il serait important de savoir si aux symptômes comparables ou supposables de ces états morbides différents correspondent des lésions identiques du sang. Mais nous ne possédons que des renseignements insuffisants sur l'état du sang dans les anémies dites pernicieuses subordonnées au botriocephalus latusi'^). En

(') V. Hanot et A. Gilbert, loc. cit., p. 125.

(-) J'ai tenu à publier dans la deuxième édition de cet ouvrage le chapitre Diagnostic de l'anémie pernicieuse tel que je l'avais écrit pour la première ; mais j'y ai joint une note, placée au bas de la page suivante, où se trouvent relatées les principales acquisitions nouvelles sur l'anémie botriocéphalienne.

ce (|ui concerne l'anémie occiisionni-c par rankyloslonic diiodi-iial, Do/.y.iAi) vX Toma onL conipLé clicz 1(> plus allcinl de leurs njalades I 405000 globules ronges, chiffre (jui dénote une anénii(! intense, non une anémie exlrèinc.

Au point de vue liématologi(|ue, l'anémie (h; la maladie de Biermcr ne se borne pas à être intense, c'est à-dire à atteindi-e le troisième degré, elle dcvicnl extrême et atteint ainsi le quatrième et dernier degré. Le chinVe des jiématies tombe au-dessous de 800 000; les formes grandes ou géantes prédominent et ainsi la valeur globulaire est communément accrue; le nombre des hématoblastcs se réduit considérablement et apparaissent les globules rouges nucléés.

Parmi les affections qui cliniquement sont capables d'en imposer pour l'anémie pernicieuse progressive, quelques-unes sont connues qui, liématologiquement, peuvent s'identifier à elles, c'est-à-dire réaliser l'anémie extrême ou du quatrième degré. Il en est ainsi de la chlorose, comme l'établit une observation de M. Hayem, des hémorragies répétées, de la tuberculose, du cancer gastrique ainsi que le montrent les recherches du môme savant et enfin du cancer massif du foie, comme en témoigne un fait qui nous a été communiqué par M. Hartmann.

Un seul caractère hématologique distinguerait l'anémie extrême de la maladie de Biermer des anémies extrêmes d'autres origines, à savoir dans la première la réalisation précoce des lésions du quatrième degré et dans les autres leur production tardive et pour ainsi dire ultime.

Lorsqu'une anémie extrême soupçonnée par le clinicien est affirmée par l'hématologue, le champ du diagnostic est très restreint, puisque nous ne connaissons actuellement que la maladie de Biermer, la chlorose, les hémorragies, la tuberculose, le cancer gastrique et hépatique qui soient capables de lui donner naissance.

La chlorose sera aisément écartée en raison de l'âge et du sexe des malades ainsi que de l'évolution générale de l'affection. Le rôle étiologique des hémorragies sera facilement établi sur la connaissance des commémoratifs. Enfin, d'ordinaire l'examen complet des malades ne permettra pas d'ignorer le cancer ou la tuberculose. Cependant il n'en est pas toujours ainsi et notamment le cancer de l'estomac peut demeurer latent et l'anémie extrême qui s'y rattache en imposer pour une anémie pernicieuse progressive. Le syndrome hématologique du cancer stomacal est d'ailleurs tout différent : prédominance des globules petits ou décolorés : faible valeur globulaire en hémoglobine; leucocytose; diminution légère des hématoblastes; rétractilité du caillot, qui est petit; rareté des globules rouges à noyau; pseudo-parasites dans les anémies exirèmes (Hayem).

Il n'est pas prouvé, nous l'avons indiqué, que le botriocephalus Idiis et l'ankylostome duodénal puissent amener une anémie exlrême, au sens hématologique du mot. Cette éventualité n'est cependant pas impossible et elle lievra être présente à l'esprit ('). Les œufs de l'ankylostonu', les œufs et les luoglollis

(') Depuis que ces lignes ont élé écrilcs (eu 1801). dlvei-s Iravnux ont été iuii)liés mu- les anémies causées par le boLriocépliale et rankyloslonic. Je citerai uDlaninuMit le travail considérable de Schaumann <Zur /v'e»/»i.s'.'* der sogena)inle)i Bolrioceplxtlus Anxniio. Ilelsingrors. 1894). Les recherches hématologiques i)oui-suivies par ce dernier auteur établissent que. sous l'action du botriocéphale, le chiflYe des hématies peut tomber au-dossoiis de I million et même de 500000, et ainsi se trouvent justifiées les réserves (lue j'ai formulées il y a S ans.

D'autre part, Schaumann et Tallqvist ont essayé de reproduire expérimeiil;d(Miienl l'anémie

[A. GILBERT

du bolriocéphale devi-onl donc être recherchés dans les selles; un anlihelmin- Ihique en cas de doule jugerait la question. Dans les anémies dues aux vers intestinaux, on trouve souvent une éosinophilie assez notable. Pour l'ankylostome, Rieder et MuUer ont noté 8 à 9 pour 100 d'éosinophiles, Lichtheim 72 l)our l()0(').

Il serait de la plus haute importance de pouvoir reconnaître Tanémie pernicieuse progressive avant qu'elle n'ait atteint le degré extrême. Mais il est certain que plus on envisage la maladie dans ses étapes initiales, plus le diagnostic est entouré de difficultés. L'anémie pernicieuse progressive n'est pas une alTection assez commune pour que les premiers désordres qu'elle cause lui soient généralement rapportés. Rapidement l'anémie devient intense sans être encore extrême : déjà alors, selon Laache, le sang se fait remarquer par le nombre élevé des grandes hématies et par l'augmentation de la valeur globulaire ; ces altérations ont une grande valeur sans être pathognomoniques, car elles peuvent faire défaut, d'une part et, de l'autre, exister dans divers états morbides tels que la maladie fTAddison (Hayem). Enfin, la maladie aboutit à l'extrême anémie : soupçonnée, elle est maintenant reconnue, sans que cependant un diagnostic puisse être tenu pour certain, qui n'a pas été vérifié par l'autopsie.

TRAITEMENT

Les prescriptions alimentaires et hygiéniques qui conviennent au traitement de la chlorose conviennent également à celui de l'anémie pernicieuse progressive.

La nourriture des malades se composera essentiellement de lait, d'œufs crus ou peu cuits, de viandes rôties ou grillées bien cuites, de poissons, de légumes en purée, de fromage, de fruits cuits et confits. Le pain sera pris en petite quantité. La boisson sera formée soit de lait, soit de bière légère, soit d'eau additionnée d'une petite quantité de vin blanc ou de quelques gouttes de cognac.

La ville sera abandonnée pour la campagne et de préférence pour un pays de montagne, si l'état des forces permet le voyage. L'air des chambres sera fréquemment renouvelé et l'on aura recours aux inhalations d'oxygène.

Lorsque la maladie n'est pas encore très avancée dans son évolution, le fer devra être ordonné comme dans la chlorose; M. Hayem lui a dû deux succès. Mais à la phase extrême il se montre d'une inefficacité qui est compréhensible. Il ne s'agit plus alors, en effet, comme dans la chlorose, de fournir aux héma-

causée par le botriocépliale. Ils ont produit cliez le chien des diminutions globulaires de 1 000000 à 1500 000 par millimètre cube, par injections de 10 à '20 grammes d'extrait de ténia; mais cet elTet hémalilylique dure peu. Ils ont tué un animal en 15 jours avec ces injections, et ses hématies étaient tombées de 7 200000 à 5 400 000; le chien présentait des symptômes cliniques et les lésions anatomiques d'une anémie intense. In vilru, quelques gouttes d'extrait de botriocéphale dans 20 ce. de sérum physiologique détruisirent rapidement les globules rouges du chien; elles restèrent sans cfTet au contraire sur roux du lapin. Le chien semble donc se comporter comme Ihomme. On ne comprend d'ailleurs pas bien pourquoi la présence du bolriocéphale engendre le syndrome de l'anémie pernicieuse chez certaines gens, tandis que la majeure partie des sujets qui en sont porteurs ne deviennent pas anémiques. (Scbaumann et Tallqvist. Ber/. klin. I^oc/).,19 mai 1898.) (•) In Ehrlich. Die Ansemie.

mai.a[)Ff:s si'i';n.\r,Es du sang.

toblastes un principe (pii nu-ililc leur liansfornuilion en lirniiilics cl cpii .-isMin- In viabililrdc celles-ci, il raul, snsciler la genèse des lirnialoblaslcs.

Le phosphore, la strychnine, le sulCale de quinine on él6 essayés sans succès.

Il n'en est pas de même de l'arsenic. Les observations actuellement connues établissent que de tous les agenis médicamenteux, c'esl fclui «pii a donné les résultats les |)lus satisfaisants. D'après une statistique dressée par Padley, sur 'i'-l cas où l'arsenic fut employé, 10 se terminèrent par la guérison, 2 furent suivis d'amélioration, i de mort, alors que sur 48 malades soumis à d'aulrc'; traitements un seul guérit, i2 moururent et 5 eurent un deslin indélorminé. D'après une autre statistique de Warfvinge, sur 21 malades traités pai- rarsrnic. 14 guérirent et 7 succombèrent. Si les faits qui se sont lerminés par la guérison appartenaient réellement à l'anémie pernicieuse, l'arstmic pourrait sans exagération notable être considéré avec Conti comme le spécifique de celle affection. L'arsenic devra de préférence être administré par la bouche sous la forme de liqueur de Fowler à la dose quotidienne de X à XX gouttes. S'il est mal supporté par le tube digestif on aura recours à l'injection hypodermique «piotidienne d'un demi à un centimètre cube de liqueur de Fowler modifiée |)ar la substitution d'eau de laurier-cerise à l'eau de mélisse (Hayem).

Dans ces derniers temps l'opothérapie a été tentée : on s'est servi d'extraits de rate et de moelle osseuse; ces essais auraient donné quelques succès entre les mains de Fraser.

Lorsque la mort est menaçante l'on est naturellement porté à songer à la transfusion de sang humain. Théoriquement cette opération est parfaitement indiquée depuis que M. Hayem a montré qu'elle excite d'une manière remarquable la production des hématoblastes. Mais en fait les résultats qu'elle a donnés sont décourageants. Cela tient sans doute à ce qu'elle est regardée comme une ressource ultime et pratiquée à un moment où tout effort est devenu impossible à l'organisme épuisé.

[A. GILBERT

LYMPHADÉNIE ET LEUCÉMIE

HISTORIQUE - ÉTIOLOGIE - NATURE

La découverte d'un état pathologique caractérisé par raugmenlnlion du nombre des leucocytes du sang et par l'hypertrophie de certains organes hématopoiétiques, la rate et les ganglions, est due à Virchow(') (1815). L'auteur allemand, après avoir donné à sa première observation le titre de saivj blanc (Weisses Blut), proposa plus tard la désignation de leukœinie que Leudel modifia euphoniquement en celle de leucémie.

Quelques semaines avant Virchow, Bennett (-) avait relaté deux cas. de maladie et d'hypertrophie de la rate où la mort était survenue par suite de matière purulente dans le sang (Two cases of disease and enlargement of the spleen in which death took place from the présence of purulent matter in Ihe blood). Il s'était attaché à établir que les globules blancs accumulés dans le sang étaient différents des leucocytes, qu'ils offraient les caractères des globules de pus, et que ce pus s'était formé dans le sang. Il ne tarda pas d'ailleurs à abandonner cette conception d'une maladie pyémique d'un genre nouveau, et, tout en entamant avec Virchow une lutte de priorité, il accepta les idées de son adversaire, opposant au mot leukœmie le mot leucocytémie.

AvanI Bennett lui-même, en 1859, Barth et Donné avaient observé un cas de leucémie avec hypertrophie de la rate. Le fait ne fut mentionné qu'en 1855, puis publié en 1856, et ainsi « les deux médecins français laissèrent échapper une découverte qu'ils tenaient entre leurs mains » (Isambert).

Dès cjue la « leucémie ou leucocytémie » fut connue, l'on s'efforça d'en découvrir des exemples dans les écrits du passé. En 1852 Hodgkin ('•), en 1801 Bichat, antérieurement Morgagni, puis, en remontant aux premiers âges de la médecine, Galien et même Hippocrate avaient rapporté des observations d'hypertrophie splénique et ganglionnaire. L'on trouva dans la description des caractères grossiers du sang et môme dans la simple mention d'un état cachectique terminé par la mort un trait d'union suffisant entre les faits anciens et les nouveaux.

En réalité, l'examen microscopique du sang permet seul d'affirmer Taugmentation du nombre des leucocytes, et par suite les recherches qui ont suivi la découverte de Virchow sont, à l'exclusion des recherches antérieures, dignes d'être utilisées pour l'édification de la leucémie.

A l'heure actuelle, un fait considérable doit tout d'abord être affirmé, c'est que la leucémie n'a pas une existence indépendante et que d'une façon

(') ViRCdOw, Frnriep's Nolizeu, 1845, n" 780.

(-) Bennett. Edimhmr/ Med. and Surg. Jniirn., 18i.'), vol. LXIV, p. iOO.

('') IIoDGKiN. On somc morbid appearancos of Iho absorl)enl glands and sploon; Med rhv'ui'fi. trnnsart., 1832, l, XVII, p. 168.

MALADIES SPÉCIALES DU SAXCi. .V,7

oonslantc sa prodiiclion csl iirc à une ncoformalion de li><ii 1\ iiijiliunlr, cii d'autres termes qu'il n'y a pas de leucémie sans lijmp/unh'nif. Les observations de Feltz, de Lloyd Robcrts et de Laplchinsky ne sont pas surfisammonl inaccessibles à la critique pour infirmer cetlc proposition.

Dans un très grand nombre de cas, le processus lymphadénique occupe initialement la rate ou les ganglions, ainsi que Virchow l'avait constaté dès l'abord. Mais il peut siéger aussi dans la moelle des os (Neumann) ('), dans l'amygdale, dans l'intestin (Bchier(^), dans la peau (Philippart, Nachter, Kaposi) ("*).

Souvent chronique, il peut également affecter une évolution aiguë, ainsi qu'Ebstein (^) l'a établi en 1889. Peut-être môme l'avenir démontrcra-t-il que la leucémie aiguë est moins rare que la chronique. De nom])reuses observations isolées en ont été publiées à l'étranger, en Allemagne surtout, puis en Angleterre, et en 1895 Frankel (^) en a repris la description sur 9 cas originaux. En France, à l'occasion de o cas observés dans l'espace de cinq ans, je me suis efforcé d'en faire une étude complète avec mon interne E. Weil (®).

Au cours des lymphadénies diverses, la leucémie apparaît comme une conséquence de l'irruption dans le sang des éléments cellulaires hyperplasiés dans les tissus et les organes.

Dans le sang même, ces éléments continuent à se multiplier; après M. Roux C), j'y ai noté la présence de nombreux leucocytes pourvus d'un noyau polymorphe, de plusieurs noyaux distincts ou même d'un grand nombre de noyaux (plus de 10 et 12) riches en substance chromatique, et différents observateurs, entre autres Millier (^), y ont constaté des figures karyokinétiques. A côté d'éléments en A^oie de division se montrent d'ailleurs des leucocytes plus volumineux, privés de contractilité amiboïde, possédant un seul gros noyau pauvre en substance chromatique, que l'on peut regarder comme des formes vieilles attardées dans la circulation.

La permanence dans le sang de ces leucocytes, dont la carrière biologique est terminée, doit jouer un rôle important dans la progression de la leucémie, mais l'on ne saurait souscrire à l'opinion de Lœwit (") qui dénie à la leucémie le caractère d'un processus actif, et considère l'accumulation des globules blancs dans la circulation comme l'unique effet de leur non-destruction.

Comment expliquer avec une semblable théorie non seulement les indices de multiplication ([ue montrent un grand nombre de leucocytes du sang, mais encore les figures karyokinétiques que présentent les éléments des ganglions, de la rate, de la moelle osseuse (Millier) et les leucocytes qui entrent dans la composition des lymphomes du foie et des reins (Bizzozero)?

(') Neum.\nn, Vh'choin'a und Ilirsch's Jahresher., IS&d; Arrhiv. d. Jfeilla'.ivlc. 1871 ii. IST'J.

(-) Behieb, De la leucémie intestinale; Union mcdic, 186!).

H Kaposi, Annal, de Dermat. et Stjphil., 2« sér., t. VI, 1885, p. WO. — Du même. Luniftliadermie pernicieuse. Palhol. et Irailement des maladies de la peau, traduct. franc. i>or Besmer et DoYON, 2° édit., t. II, p. 640.

(*) Ebstein. Ueber die acule Leukaemie und Pscudo-leukaemie. Dculscli. Archic. f. Idin. Méd., Bd XLIV, S. 545.

(5) Cet auteur l'a étudiée ensuite à divei-ses reprises. Voir notamment Fkankel. Ueber acute Leukaemie. DeuLs. med. Wuch, ISUt); C. R. Congrès de Berlin, 18',I7.

(6) A. Gilbert et E. Weil. Contril)ulion à l'étude de la leucémie aiuuë. Bull. Soc. Biol. 1898, et Arch. de Méd. E.rpcvim.. mars 18'.)'.).

(^) Roux, Contribution à l'étude du sang leucémique; Province médic, n°"20 et '2t, 1890.

(8) Mulleb, Zur Leukaemie-Fiaee; Dcuh. Archio. f. klin. Med., 1801, Bd XLVIII, S. 47.

(9) Loewit, Die BeschalTcnheit^der Leucocyten bei der Leukaemie : Sitz d. k. Akad. d. Wiss., Wien, 1887, Bd XCV.

lA. GILBEItTl

Si la loucémie n'a pas une existence distincte, il n'en est pas de môme de la lymi)liadénie. Bonfils(') cl Trousseau (*) ont établi la réalité d'une lymphadénie ganglionnaire sim[)le; Woillcz, Millier (5), M, Landouzy, Slrïimpcll ('•), Banli (^), M. Potain, M. Debove et son élève Bruhl ('"') celle d'une lymphadénie splénique simple dont les particularités chez le nourrisson ont été fixées par von Jaksch ("), -M. Hayem et son élève Luzet (^). Fede, Pepper(®), Conheim, Zenker se sont elïbrcés d'établir la réalité d'une lymphadénie osseuse simple. M. Démange (*•*) et Gilly (") ont attaché leurs noms aux lymphadénies simples de l'amygdale et de linteslin; Trélat, Malassez, Monod et Terrillon C"^) les leurs à la lymphadénie testiculaire; Alibert ('^), Bazin (i^), M. Ranvier, Gillot C'^), MM. Landouzy et Debove, Besnier, Vidal et Brocq ('^) nous ont fait connaître les traits cliniques [)uis histologiques de la lymphadénie cutanée. Enfin, Ebstein a montré que si la Ivmphadénie est le plus souvent d'allure chronique, elle peut cependant, à la l'açon de la leucémie, affecter une évolution aiguë.

Les rapports des lymphadénies simples avec les lymphadénies accompagnées de leucémie ont été compris de deux façons opposées. Les uns ont considéré la leucémie comme ayant une signification de la plus haute importance et comme établissant, selon son existence ou sa non-existence, une séparation dans les faits de lymphadénie. A la lymphadénie accompagnée de leucémie a été opposée la pseudo-leucémie (Conheim) ou lymphadénie non accompagnée de leucémie. Telle a été la manière de voir de Trousseau qui a regardé la lymphadénie ganglionnaire simple, Vadénie^ comme une espèce morbide distincte de la leucémie ganglionnaire. Les autres, au contraire, n'ont attribué à la leucémie qu'une valeuj' contingente ou épisodique, et ont considéré les lymphadénies, simples ou compliquées de leucémie, comme faisant partie de la même entité pathologique. Défendue par Wunderlich, cette idée a reçu de MIM. Jaccoud et Labadie-Lagrave (^') tout son développement. A la vérité, la possibilité de voir, à une lymphadénie primitivement simple, s'associer ultérieurement la leucémie, et inversement celle de voir la leucémie disparaître au cours d'une lym-

(*) BoNFiLS, Réflexions sur un cas d'hyperlhropie ganglionnaire généralisée; Soc. ynéd. (l'observât., Paris< 1856.

(-) Trousseau, Clin. méd. de V Hôtel-Dieu de Paris, 5° édit., 1877, t. III, p. 609.

(5) MiiLLER, Berl. klin. Wochenschr., 1861.

(*) Strumpell, Arch. d. Heilkunde, Bd XVII u. XVIII.

(^) Banti, Dell' anémia splenica; Florence 1882.

(^) Bruhl, De la splénomégalie primitive; Arch. gén. de méd.. 1891, juin et juillet.

C) V. Jaksch, Uelier Leukaemie und Leukocytose im Kindesaller; Wicn. ktiti. Woch.. 1889, n"' 22 et 25. — Ueber die Diagnose und Thérapie der Erkrankungen der Blutes; Prager med. Woch., 1890.

(*) LuzET, Étude sur les anémies de la première enfance et sur l'anémie infantile pseudoleucémique. Th. doct.. Paris, 1891.

(^) Pepper, Progressive pernicious anaemia or anaematosis. Americ Journ. of the med. Sciences, LXX, p. 515, oct. 1875.

("') Démange, Étude sur la lymphadénie. Th. doct., Paris. 1874.

(") Gilly, Étude sur la lymphadénie intestinale. Th. doct., Paris, 1886.

(*2) MoNOD et Terrillon, Essai sur le Ivmphadénome du testicule. Archic. gén. de méd., 1879, vol. II, p. 54 et 525.

('^) Alibert, Monogr. des dermatoses, t. II, p. 415, Paris, 1855.

('*) Bazin, Leçons théor. et clin, sur les affections cutanées artificielles, p. 572, Paris, 1862. — Article Mycosis du Dict.. encycl. des Se. niédic.

('^) Gillot, Étude sur une affection de la peau décrite sous le nom de mycosis fongoïde (lymphadénie cutanée). T/). doct., Paris, 1869.

('^) Vidal et Brocq, Étude sur le mycosis fongoïde. France médic, 1885, t. II, n"' 79 à 85.

('^) Jaccoud et Labadie-Lagrave, Art. LEUcocYTHÉsiiEdu Noiiv.Dict. de méd. et de chir. prat.

MALADIES SPÉCIALES DU SA\G. :,.V.i

pliadénio ((iii aiiU'iMciirciiHMil, sCii accoinpa^iiail ( Lion ) (-(misI il ik-hI ,|,.^ ai-<.nimciiLs de la plus liaiiLc valeur en faveur de celle conception.

L'on pourraiL de même disserler sur les relalions {prafTecUml les ivinpliiidénies aiguës avec les chroniques cl soutenir avec Ehriich la communaulf' dr nature, avec Frankel et Henda, la disparité.

L'on pourrait cnlin discuter longuement sur les rappoi-ls rpii cxislonl entre les diverses localisations du processus lymphadénicpie. i:ilc^ possèdcnl des caractères communs, leur structure et leur malignité: la plupart soni susceptibles de s'accompagner de leucémie; certaines se font en oulre rcmnr- (jucr par la tendance rétrocessionnelle des productions auxquelles elles (jonnciil naissance, enfin quelques-unes, les ganglionnaire, splénicpic cl osseuse, coexistent fréquemment.

Les affinités ne sont donc pas douteuses, mais la profondeur des dissemblances est également considérable.

En fait, la question des relations qu'affectent entre elles les dinv-rcnlcs modalités de la lymphadénie est inséparable de celle de leur nature même Oicelle-ci est encore entourée d'une obscurité profonde.

Dans ces dernières années, on a demandé à la microbiologie la soliilion du problème : Klebs, Gillavry, Osterwald, M. Mayet, M. G. Roux, ont rencontré des parasites dans le sang leucémique. Bonardi (') (1889) y a trouvé les slaphylococcus pyogenes aureus^et albus chez deux malades atteints de lymphadiMiii' splénique avec leucémie. MM. Kelsch et Vaillard(-) (1890), chez un individu alïecté de lymphadénie ganglionnaire et myélogène avec leucémie, ont renconlndans le sang pendant la vie, dans le sang et dans les tumeurs ganglionnaires après la mort, un bacille immobile, pathogène pour la souris. Hinterberger. Hintze, Frankel ont isolé du sang et des organes, pendant la vie, ou après la mort, le streptocoque et les staphylocoques dans des cas de leucémie à évolution rapide. Frankel, dans la leucémie aiguë, a cultivé le colibacille et le même auteur, ainsi que Podwyssotsky et Osterwald ont, dans les mêmes conditions, cultivé des germes indéterminés. Pawlowski, dans sept cas de leucémie, s'est trouvé en présence d'un môme micro-organisme, de culture malaisée dans les milieux artificiels, qu'il a cru être l'agent spécifique de l'affection. Enfin. Mannaberg a observé dans le corps des lymphocytes du sang des corpuscules incolores, doués de mouvements amiboïdes qu'il a considérés comme des hématozoaires pathogènes et ces parasites tout récemment ont été retrouvés parLoewit.

Des constatations semblables ont été faites dans les lymphadénies simples, non accompagnées de leucémie; Rindfleisch('') et Auspilz(') (1885) ont signalé l'existence de streptococci dans la lymphadénie cutanée (^) ; Cardarelli dans la lymphadénie splénique a décrit un bacille peu différent de celui dEberlh: Majocci et Peccini (188G) dans la lymphadénie ganglionnaire onl observé des

(') Bonardi, Deu.x cas de leucémie splénique nvec scliizomycMes dans le sanir : lUrisin {jeu. liai, di clinic. med., n"' o, 6, 1889.

(-) Kelsch et Vaillard, Tuineui-s lymphadéni([ues mulliides avec leucémie. Coiislalalion d'un microbe dans le sang pendant la vie et dans les tuuunu'S enlevées aussilùl ajHrs la moft. Annal. Insl. P(isleia\^]). 276, t. IV, 1890.

(^) RiNDFLEiscn, INIykosis l'ungoïdes. Deul>^ch. med. Wnchcn^rlir., |88.'i. n" l."i.

('*) AcspiTZ, Ein Fall v. granuloma fungoïdes. V'icvleljuhr. /'. hcviiml. n. Sinih. Wicn.. I8SÎ). S. 12"..

(^) Voir IIallopeau. Du mycosis fungoïde. Uci\ de Ilin/rm. ISS."), t. XWI. p. 717.

lA. GILBEHTul

r)60 MALADIES DU SANG.

cocci et des bacilles occupant les vaisseaux des organes malades et ont recueilli ces mêmes microbes sur le vif, à l'aide de la seringue de Pravaz; MM. Roux et Lannois(^), chez un malade atteint de lymphadénie ganglionnaire, ont puisé le staphylococcus pyogènes aureus dans le sang pendant la vie, dans le suc des ganglions après la mort, et ayant inoculé des cultures de ce staphylococcus à des lapins, ont relevé, entre autres lésions, le développement d'hypertrophies ganglionnaires; Traversa et MafTucci, M. Leredde et M. Sabouraud ont recueilli le streptocoque chez des mycosiques; enfin, Mya, Tramsbuski ont rencontré le pneumocoque, Brigidi et Piccoli, Klein, Fischer, Verdelli-, Hewelk, le staphylocoque, etc.

La multiplicité même des espèces microbiennes incriminées, à supposer que leur rôle pathogène soit réel, ne permettrait point de considérer la lymphadénie comme une néoplasie infectieuse spécifique à la façon de la tuberculose, et conduirait à lui assigner le rang d'une lésion commune, d'un processus banal.

Mais tous les faits qui ont été l'objet de recherches bactériologiques ne paraissent pas appartenir, sans réserves, à la lymphadénie. En outre, il n'est pas impossible que dans un certain nombre d'entre eux, l'infection bactérienne ait été postérieure au développement de la lymphadénie elle-même. Enfin, fréquemment, l'on n'a pu constater la présence de germes dans le sang leucémique et dans le suc des productions lymphadéniques. Toutes les lymphadénies ne seraient-elles donc pas parasitaires ? Certaines lymphadénies ou même toutes les lymphadénies ne puiseraient-elles pas leur origine 'dans une activité morbide du protoplasma des cellules lymphatiques qui, une fois réalisée au milieu de conditions encore impénétrables, placerait l'organisme en face d'une autoinfection par des éléments cellulaires non pathogènes à l'état normal ? La lymphadénie accompagnée ou non de leucémie devrait-elle être ainsi comparée au cancer (2) et envisagée comme la néoplasie infectante, comme le sarcome, en un mot, des cellules lymphatiques prises dans leur ensemble, c'est-à-dire des éléments que contient le tissu réticulé des organes lymphoïdes, qui s'appellent cellules migratrices dans les lacunes des tissus et leucocytes dans la cavité des vaisseaux?(^)

Les causes de la lymphadénie sont aussi obscures que celles des néoplasies épithéliomateuses ou sarcomateuses en général.

Aiguë ou chronique, elle est plus commune dans le sexe masculin que dans le féminin.

Chronique, elle apparaît ordinairement entre 50 et 50 ans; aiguë, elle a son maximum de fréquence entre 10 et 30 ans. Mais elle peut se montrer à tout âge et, d'une part, elle a été observée chdz en homme de 75 ans, de l'autre elle a

(M Roux et Lannois, Sur un cas d'adénie infectieuse due au staphyloccus pyogènesaureus. Rev. de méd., 1890, p. 1011.

(-) Selon M. Bard, la leucémie pourrait exister en dehors de toute production lymphadénique. Elle n'aurait rien à voir avec les diverses formes de l'adénie et devrait être considérée comme le cancer propre du sang. — Bard, De la leucocythémie considérée comme le cancer propre du sang. Lijon médic, 1888, t, LVII, p. 239. — "M. Bard soutient encore que la plupart des faits de lymphadénie ganglionnaire ressortissent aux cancers des ganglions, tandis que les autres doivent être considérés comme des adénites infectieuses spéciales. — GuiLLERMET, De l'adénie; sa nature infectieuse. Th. doct., Lyon, 1890.

(•') Si la lymphadénie chronique peut être comparée à l'épithéliome et au sarcome, il n'en est pas de même de la lymphadénie aiguë qui afTecte, à coup sûr, l'allure d'une maladie infectieuse.

élé rcnconliôo clicz ICiifant (Roger f). Les nourrissons mêmes son I, sujets à la lymphadénie spléniqu(> (Oolilzinsky, Mosler, V. Jaksch, Luzet) et ion a publié quelques cas de leucémie fœtale. Dans celui de Pollmann, où l'enfant mourut à l'âge de six semaines avec le syndrome de la leucémie aiguë, la mère n'avait aucune lésion de l'appareil hémalopoiéliquc et du sang; sa grossesse avait seulement été pénible au début, et l'enfant, outre les lésions de la leucémie, présentait des végétations sur les valvules Iricuspides. Dans les cas incomplets de leucémie fœtale de Siefert, Iaksch, Sànger, les parents n'étaient pas atteints de la même maladie; les mères étaient hydropiques et albuminuriques, il y avait de l'œdème et de l'anémie du placenta, et les fœtus étaient à la foi? hydropiques et leucémiques.

Certaines conditions générales de débilitation, telles que les chagrins, les émotions, le surmenage, les accouchements, un grand nombre de maladies infectieuses, et notamment Timpaludisme, la syphilis, la fièvre typhoïde, quelques intoxications et spécialement l'alcoolisme, ont été accusées de jouer le rôle de causes déterminantes, aussi bien dans les cas aigus que dans les chroniques. On a également incriminé des conditions locales : la lymphadénie intestinale a été regardée comme pouvant être l'effet d'une diarrhée chronique: la lymphadénie splénique comme susceptible de découler de l'application du froid ou du traumatisme sur l'hypochondre gauche; enfin on sait que Trousseau a insisté sur le rôle du coryza chronique, de la tumeur lacrymale, de Totorrhée et, d'une façon générale, des lésions superficielles de la peau et des muqueuses dans la genèse de la lymphadénie ganglionnaire.

Plusieurs fois, on a signalé la simultanéité de cas de leucémie dans une même famille. Casati observa une leucémie splénique chez une fillette de 10 ans dont le père et la grand'mère étaient atteints de la même maladie. Biermer vit deux sœurs, Eichhorst (-), un père et deux fils, succomber en même temps à la leucémie. On a pu ainsi parler d'hérédité.

De même qu'on a rapporté quelques faits qui plaident en faveur de la contagiosité possible du cancer, — M. Brouardel, notamment, a vu une fois l'épithélioma du pénis suivre l'épithélioma du col utérin et réciproquement lépithélioma du col suivre celui du pénis, — de même Obratzow(^) a soutenu la possibilité de la contagion directe : « Un chirurgien qui avait soigné un homme atteint de leucémie à marche aiguë, tombe malade au bout de 40 jours, et la mort survint 17 jours après l'apparition du premier symptôme. » Il y aurait eu, dans ce cas, une infection directe et l'incubation de la maladie serait de 5 à 6 semaines ».

Cependant, les tentatives d'inoculation sont demeurées infructueuses jusqu'à ce jour. Différentes espèces animales sont sujettes, comme l'homme, à la lymphadénie et à la leucémie : il en est ainsi du cheval, du bœuf, du chien, du porc, du chat, de la souris ('). Les conditions sont donc favorables pour la recherche de linoculabilité. Or Mosler a vainement injecté du sang leucémique dans les veines d'un chien et d'un lapin: Bollinger a conclu de ses expériences que le sang d'un animal leucémique injecté à un animal sain de même espèce ne pro-

(') Roger, Note sur un cas de leucocythémie. Rev. mens, des mal. de l'en/'., mai. lX8."j. (-) Pawlowsky, Dent. med. Woclt., 1892.

(5) Obratzow. Deut. med. Work., 1890, n" 50, p. 1150.

(*) Voy. Palhol. et Ihémp. spéc. des animmix domesL, par Friedbergeu cl FhuiiNER, Irad. par Cadiot, L II, 1891. p. 2GG.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édlL. — 111- ôô

lA GILBERT.

(luit pascliez ce dernier la leucémie. Avec iM.M. Cadiot et Roger j'ai, moi-m(^me, sans résultat positif, inoculé plusieurs chiens sous la peau, dans le péritoine et dans les veines, avec des ganglions lyniphadéniques enlevés sur deux animaux de la môme espèce.