SYMPTOMATOLOGIE — PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE — PRONOSTIC

La chlorose, ai-je dit, se montre de préférence dans le sexe faible, et se dévoile principalement à la puberté. Lorsqu'elle obéit à ces lois fondamentales du sexe et de l'âge, elle constitue la chloy^ose vulgaire.

Il ne faut pas méconnaître cependant l'existence de la chlorose des garçons et de la chlorose tardive.

La première, plus fréquente dans la classe aisée que dans la classe pauvre,^ n'est jamais aussi caractérisée ni aussi intense que celle des jeunes filles et guérit aisément.

La seconde, propre à la femme, apparaît à l'âge adulte de 28 à 53 ans, ou à la ménopause au moment où les règles viennent de disparaître. Elle ne dilTère point de la chlorose des jeunes filles et revêt fréquemment la forme dyspeptique.

La CHLOROSE vuLGAmE préscutc un riche complexus symptomati(iue dont M. Hayem a tracé le tableau d'une main magistrale.

La peau devient blanche comme de l'albâtre, ou jaune verdâtre comme de la cire vieille. Les diverses muqueuses conjonctivales, labiales, buccales, se décolorent, a Le pâle visage deschlorotiques prend une expression de langueur et de tristesse toute particulière; les yeux sont cernés et sans éclat, les paupières un peu gonflées, les traits amollis et mal dessinés. » Sur la blancheur des mains tranche quelquefois une légère pigmentation grisâtre des arliculations phaiaugophalanginiennes (Bouchard, Pouzet) (-). Lorsque la maladie est peu marquée,

(') Voici les conclusions de mon rapport du Congrès de Moscou sur les ■• causes essentielles de la chlorose " :

« La chlorose n'est pas une anémie secondaire subordonnée à un élal pallioloii-i<[ue des ovaires, du tube digestif, du l'oie ou du système nerveux, mais une anémie primitive.

•> Elle représente l'un des modes (l'expression de la déchéance ore:ani([ue héréditaire, d'où sa coexistence l'réquenle avec d'autres stigmates de déchéance, tels que l'hypoplasie vasculaire, l'hypoplasie des organes génitaux, l'hystérie.

>' Elle se manifeste habituellement chez les jeunes filles à l'éj^xpie de la puberté, avec ou sans l'intervenlion adjuvante de circonstances diverses. c(>s conditions étiologiques aisément saisissables devant être interprétées comme ayant nue signiticalion jtrovocatrice. >•

(- PouzET, Note sur la pigmentation de la i)eau au niveau îles articulations des iihalanges dans la chlorose. Rev. mens, de méiL, 1888.

lA. GILBERT. 'i.

524 ÎSIALADIES DU SANG.

la pâleur anormale pcuL rester cireonscrile aux plis naso-labiaux, aux parties latérales du nez, au milieu du front, au pavillon de l'oreille, aux muqueuses. Parfois, en môme temps, les joues s'animent, deviennent rouges, ce qui a conduit \Vendt(') à admettre la réalité d'une chlorûsia fortloruin seu florida.

Dans un tiers des cas, à la décoloration des tissus se joignent des œdèmes élastiques, qui ne conservent pas l'empreinte du doigt. Ils se montrent surtout à la face, particulièrement le matin, quelquefois autour des malléoles où ils augmentent le soir, exceptionnellement aux mains ou sur toute l'étendue du corps.

Les diverses fonctions sont communément troublées, et l'examen des organes permet d'y constater un certain nombre de modifications physiques importantes.

Les palpitations offrent une grande fréquence : elles se produisent sous la forme d'accès, à l'occasion d'une course, de l'ascension d'un escalier, d'une émotion. Au moment où elles surviennent, on constate par l'auscultation une grande précipitation, une brusque énergie et une inégalité flagrante dans les contractions cardiaques.

Dans leur intervalle, on reconnaît que la pointe du cœur bat avec force contre la paroi thoracique. La matité cardiaque est dans certains cas accrue dans le sens vertical et dans le sens horizontal (Hayem). A l'auscultation on entend presque toujours, sauf dans les cas où la chlorose est légère, un ou plusieurs bruits de souffle : ces bruits sont constamment systoliques. Lorsqu'il n'existe qu'un souffle, il siège à la base : tantôt, et dans la grande majorité des cas, ainsi que l'a montré M. C. Paul (^), il présente alors son maximum au niveau de la partie interne du deuxième espace intercostal gauche, c'est-à-dire au foyer d'auscultation de l'orifice pulmonaire; tantôt il présente un double maximum, l'un au foyer de l'artère pulmonaire, l'autre à la partie interne du deuxième espace intercostal droit, c'est-à-dire au foyer de l'aorte, le souffle aortique pouvant être plus intense que le souffle pulmonaire. Avec le souffle de la base coexiste assez fréquemment un souffle de la pointe : habituellement il a son maximum sur le bord gauche du sternum entre la quatrième et la cinquième côte; quelquefois il offre un autre maximum à la pointe même. Le timbre des souffles est variable : ceux de la base ont une tonalité élevée, parfois musicale; ceux de la pointe sont doux et filés lorsqu'ils occupent le bord gauche du sternum, fprts, rudes et même accompagnés d'un léger frémissement cataire lorsqu'ils siègent à la pointe (^). Aux souffles s'ajoutent chez quelques malades un dédoublement du second bruit et chez un assez grand nombre d'entre elles un claquement exagéré des sigmoïdes pulmonaires et un soulèvement du

(*) Wendt, Einige Bemerkungen uber die Gicht. Riist's Macjazin, S. 411, XLV, 1855.

(*) C. Paul, Sur le bruit de souffle anémo-spasmodique de l'artère pulmonaire désigné généralement sous le nom de bruit anémique de la base du cœur. Soc. méd. des hôp., 11 janvier 1878.

(5) Les souffles cardiaques de la chlorose sont d'une inlerprélation difficile. Ceux de la pointe sont généralement regardés comme la conséquence d'une insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires résultant d'une dilatation des orifices auriculo-ventriculaires due elle-même à une dilatation des ventricules causée par le relâchement des fibres musculaires. Lorsque le foyer d'auscultation de l'orifice aortique est le siège d'un souflle on fait intervenir l'angustie de l'aorte. Mais habituellement le souffle de la base siège au foyer d'auscultation de l'arlère pulmonaire : M. Paul le considère comme le résultat de deux facteurs, faltération du sang et la contraction cardiaque brusque et violente d'où le nom de bruit anémo-spasmodique qu'il lui a donné. G. Balfour le rattache à la dilatation de fauricule gauche.

MALADIES SPÉCIALKS DU SANG. S'io

deuxième es])ace inlcrcoslal dû à un(> expansion cxa^cMM-c de Tiii-lrn- wnlnionaire.

Le pouls s'accélère au nionionl des palpilalions. En ddiors dClIcs il demeure quelquefois plus rapide qu'à l'élal normal, el il y aurail lien de d('-erire une lachycardic chlorotique {^) . Los artères dont le calibre sendde souvent, lorsqu'elles sont superficielles, comme les radiales, moindre (ju'à l'élal normal, peuvent présenter des battements, sortes de palpitations survenant comme celles du cœur sous diverses influences et coexistant avec elles. Elles sont surtout sensibles dans les carotides et dans l'aorte, au niveau du creux épi<^aslrique.

La circulation capillaire est sujette à variations : le visage pâlit et rougit tour à tour avec facilité et le phénomène du doigt mort se produit aisément.

La palpation et l'auscultation des veines du cou fournissent des renseignements d'une grande importance. Les malades étant au lit, le tronc fortement relevé par une superposition d'oreillers, la tête dirigée du côté opposé à celui que l'on veut explorer, le cou tendu, si Von embrasse la nuque avec la main, le pouce étant appliqué à 2 ou 5 centimètres au-dessus de l'extrémité interne de la clavicule, entre les deux chefs du sterno-mastoïdien, on sent avec ce dernier doigt un frémissement cataire dont la jugulaire interne est le siège. Pour le bien percevoir, il importe d'appuyer d'abord franchement avec le pouce, puis, en relâchant un peu le doigt, de diminuer la pression initiale. l!a jugulaire externe n'est qu'exceptionnellement le siège du même phénomène.

L'auscultation avec le stéthoscope, pratiquée entre les deux insertions du sterno-mastoïdien, permet d'entendre un bruit continu avec renforcement assez intense à timbre bas [bruit de rouet ou de diable^ bniit de nonne des Allemands) à la condition que l'instrument soit légèrement appliqué, car, dans le cas contraire, le bruit veineux disparaît et l'on perçoit un bruit rude, râpeux, synchrone aux battements systoliques du cœur, c'est-à-dire le souffle diastolique de la carotide primitive. En explorant le cou plus en dehors, on entend dans la jugulaire externe un bruit plus faible, ressemblant au bruit de coquillage ou prenant un timbre élevé et musical, comme le bruit de mouche. Le souffle de la jugulaire interne ne fait pour ainsi dire jamais défaut, celui de la jugulaire externe, au contraire, est inconstant.

A gauche du cou la palpation et l'auscultation donnent en général des résultats moins nets qu'à droite, ce qu'explique l'asymétrie des troncs veineux brachio-céphaliques; quelquefois même, à gauche, les résultats sont négatifs; exceptionnellement les constatations sont inverses; les frémissements et souffles veineux dans la chlorose doivent donc être recherchés de préférence à droite du cou ou mieux des deux côtés (^).

La compression des veines du cou modifie notablement les résultats de leur palpation et de leur auscultation (A. Gilbert). Le frémissement cataire de la jugulaire interne est accru par la compression de la jugulaire externe du niènu' côté ou des jugulaires du côté opposé. Il en est de même du souffle continu dont est le siège cette veine. Il est même possible par la compression unilatérale

(•) TuAziT, ConLril)ulioii à réliule de la cliloroso léhrile. 77r'xc' docL, Paris. ISS,S.

(-) Los bruils voincux de la jugulaire interne el tle la ju£,nilaire cxlerne ne sont pas particuliers à la chlorose et on les retrouve dans d'autres anémies. Mais ils manquent dans un grand nombre d'entre elles, ainsi dans celles qui sont syniplomatiques du cancer, de la tul)erculose, d'alïections organi(|ues diverses. Or, dans tous ces faits, on peut admettre une diminution absolue ou relative de la masse totale du sang et par suite un défaut de tension du système vascujaire, tandis (j[ue chez les chlorotiques les vaisseaux restent pleins

lA. GILBERT. l

OU bilalérale de la jugulaire inlernc de faire apparaître dans la jugulaire externe le bruit de souffle qui souvent y fait défaut (A. Gilbert) (').

La respiration exerce également une action sur le frémissement et le souffle <;-ontinus veineux, l'inspiration augmentant leur intensité, l'expiration la diminuant, ce qu'explique aisément l'influence de l'inspiration et de l'expiration sur la circulation du sang dans les veines du cou.

Quelquefois on trouve des souffles dans les veines des membres, notamment dans les fémorales; on peut également en percevoir dans les veines faciales, dans les sous-clavières, notamment à leur confluent avec les jugulaires et surtout à droite; enfin, on en peut même constater dans les troncs veineux brachio-céphaliques et dans la veine cave supérieure (A. Gilbert et M. Garnier)(-).

Le souffle de la veine cave supérieure et des troncs brachio-céphaliques est loin d'être exceptionnel; s'il a passé inaperçu jusque dans ces derniers temps, c'est qu'il est d'une extrême douceur et qu'il ne se produit que dans certaines attitudes de la tête. Pour le faire apparaître dans la veine cave, il faut diriger fortement la tête à droite; on l'entend alors simultanément dans le tronc brachiocéphalique droit; inversement lorsque la tête est dirigée à gauche, il abandonne les veines précédentes pour se montrer dans le tronc brachio-céphalique gauche. En raison de son siège, de sa douceur, de sa continuité, de la possibilité de le faire paraître et disparaître à volonté, ce souffle ne sera pas confondu avec les souffles cardiaques organiques ou inorganiques.

La température centrale des chlorotiques est ou normale, ou supérieure à la normale; elle n'est jamais abaissée. C'est à M. Mollière(^) que l'on doit la connaissance de la chlorose fébnîe. Selon l'auteur lyonnais, cette forme de la chlorose serait très fréquente. M. Hayem au contraire la tient pour rare. Elle présente deux types : le premier, le plus commun, est celui d'un état continu avec légères oscillations ne dépassant pas un degré ; le deuxième est celui d'un état fébrile aA-ec exacerbaitions, dans le cours duquel la température monte au delà de 59", jusqu'à od'^.Q et 59", 8. L'hyperthermie chlorotique s'accompagne d'accélération du pouls, mais non des modifications urinaires et du cortège habituel des fièvres.

Les fonctions digestives sont à l'ordinaire notablement troublées. L'appétit est diminué et perverti : les malades ont un dégotit souvent insurmontable pour les aliments azotés, surtout pour la viande, et recherchent les aliments épicés et vinaigrés. Les digestions sont lentes, accompagnées d'une sensation de tension au creux épigastrique, parfois de nausées ou de vomissements habituellement alimentaires. Les hématémèses sont possibles, mais rares, liées soit à l'hystérie concomitante, soit à l'ulcère simple, pour lequel la chlorose jouerait, selon cer-

et turgides. Il est donc probable qu'outre l'altération du sang il faut qu'il y ait un certain état de la circulation et particulièrement une tension suffisante du sang, pour que les murmures anémiques se produisent. Le système nerveux intervient-il comme nombre d'auteurs le pensent, dans la réalisation des conditions physiques favorables à la production de ces bruits? Ce que l'on peut dire sur ce point, c'est qu'un certain état de tonus vasculaire, naturellement sous la dépendance du système nerveux, paraît nécessaire pour amener ou plutôt pour faciliter le frottement du sang dans les vaisseaux (Hayem).

(*) A. Gilbert, D'un moyen de faire apparaître un bruit de souffle continu dans la jugulaire externe chez les chlorotiques. Bull. Soc. de biologie, 1898.

(-) A. Gilbert et M. Garnier, Du souffle chlorotique de la veine cave supérieure et des troncs brachio-céphaliques. Bull. Soc. de biologie, i"' mai 1807. J'ai retrouvé dans plusieurs cas le souffle qu'avec Garnier j'ai signalé en 1897.

p) MoLLiÈRE, De l'élévation de la température centrale dans la chlorose (fièvre des chlorotiques). Soc. de méd. de Lyon; Lyon méd., n° 50, 10 déc. 1882, et n° 6, 8 fév. 1885.

MALADIES SPÉCIALES DU SANG. :,<il

tains auteurs, \c rôle d'une condiLion prédisposante importanlc. La gastralgie est commune : ou bien elle survient par accès plus ou moins intenses, se succédant d'une manière irrégulière et se déclarant sans cause appréciable avant ou après les repas, ou bien elle est continue et s'exaspère après les repas. La constipation est habituelle; elle ne cède qu'accidentellement la place à la diarrhée; en dehors du traitement ferrugineux, les selles ont une coloration normale.

L'examen de l'abdomen révèle souvent Texistence d'une sensibilité assez vive du creux épigastrique. Huit fois sur dix, d'après M. Bouchard (*), l'estomac serait dilaté d'une façon plus ou moins notable; le côlon peut être distendu.

L'étude du cliimisme stomacal montre qu'il est rarement physiologique. M. Hayem(^) ne l'a trouvé tel que 2 fois sur 72 cas; 28 fois, la fermentation qui a pour résultat chimique de faire passer le chlore de l'élément minéral sécrété par les glandes gastriques sur la matière albuminoïde introduite à litre d'aliments était amoindrie, il y avait hypopepsie ; 42 fois elle était exaltée, il y avait hyperpepsie.

Sans doute, la dyspepsie peut favoriser Féclosion et la perpétuation de la chlorose, de même la chlorose, par le traitement intempestif qui souvent lui est appliqué, peut devenir la raison indirecte de troubles dyspeptiques; mais, dans la majorité des cas, l'anémie et la dyspepsie chlorotiques doivent être rattachées aux mêmes conditions étiologiques et considérées comme deux processus associés et non superposés. Assez fréquemment, la dyspepsie chez les chlorotiques revêt une intensité particulière : la soif est accrue, la langue est habituellement sèche, les douleurs gastralgiques sont intenses, accompagnées de vomissements, de vertiges, de bourdonnements d'oreille; ces symptômes, auxquels s'unissent la dilatation stomacale et des modifications notables du chimisme stomacal, caractérisent une des formes cliniques de la maladie, la chlorose dyspeptique (Hayem).

D'après M. André, les dimensions du foie seraient amoindries, et selon },l. Clément, celles de la rate accrues. Ces modifications physiques, si elles existent, sont, à coup sûr, exceptionnelles.

Il n'en est pas de même des modifications du chimisme hépatique d'après MM. Gilbert et Castaigne(^). Sur six malades étudiées à ce point de vue, ces auteurs ont deux fois relevé une insuffisance fonctionnelle complète du foie et deux fois une insuffisance partielle; dans deux cas seulement, le foie semblait fonctionner d'une façon normale. Avant que le chimisme hépatique ne fût étudié systématiquement dans la chlorose, déjà, sans le savoir, on avait signalé, éparses, les diverses manifestations de la petite insuffisance hépatique ; on avait noté la diminution de l'urée, mais on l'attribuait à un trouble de la nutrition ; l'urobilinurie, mais on admettait qu'elle était en rapport avec une destruction exagérée de l'hémoglobine donnant naissance à une trop grande quantité de pigments que le foie ne pouvait entièrement transformer en pigments biliaires normaux ; l'indicanurie, mais on n'y attachait aucune importance ; l'hypcrloxicilé des urines, mais on la supposait en relation avec les troubles dyspeptiques conco-

(') Bouchard, Thérapeutique de.s maladies infectieuses, 188",t. j). 2X-2.

(-) G. Hayem, Des alléralions du chimisme stomacal dans la olilorose. I3uU. de la Soc. méd. des hup., 50 oct. 18!) I.

(^) A. Gilbert et J. Castaigne, Du chimisme hépatique dans la chlorose. Bull. Soc. de bioL, 15 avril 1892.

[A. GILBERT

.V28 MALAI)Ii:s DU SANC.

mitanLs, M.M. Gilbert cl Caslaigne, qiiionl, en outre, noté rexistencc de la glyco surie alimentaire, rattachent à une origine commune tous ces troubles, qu'ils attribuent à une insuffisance fonctionnelle du foie subordonnée à une irrigation sanguine défectueuse.

L'urine des chlorotiques est peu abondante, pale ou légèrement jaune rougeàtre: sa densité est faible; sa réaction acide peu prononcée. L'urée y est diminuée (Herberger, Hanot et Mathieu); son taux s'abaisse au tiers ou même au quart du chiffre normal chez les malades qui ont perdu l'appétit. Le chlorure de sodium et l'acide phosphorique subissent le même sort que l'urée. L'acide urique est en quantité normale. ^L A, Robin (') a signalé dans l'urine des chlorotiques une augmentation parfois considérable de l'urohématine. Il suffit, en effet, de traiter les urines des chlorotiques par l'acide nitrique légèrement nitreux pour voir s'y développer une belle coloration rouge caractéristique. M. Hayem a trouvé cette réaction à des degrés divers, d'une façon à peu près constante, et a souvent trouvé en outre une proportion anomale et variable d'urobiline. Presque constamment, l'augmentation et la diminution de l'urobiline dans l'urine s'accompagneraient de modifications inverses dans la proportion de l'urohématine.

Quelquefois à la chlorose s'associe une néphrite plus ou moins cachée et M. Dieulafoy(^) a décrit sous le nom de chloro-brightisme cette hybridité. Les malades se relèvent la nuit pour uriner; elles souffrent de céphalées, de crampes dans les mollets, de secousses électriques, de refroidissement des extrémités; elles éprouvent le phénomène du doigt mort et des sensations cryesthésiques, elles se plaignent de légères épistaxis matutinales; leurs urines sont d'une faible toxicité et contiennent parfois un peu d'albumine. Capable de se terminer par la mort dans l'urémie, le chloro-brightisme est généralement bénin et guérit par l'association du régime lacté au traitement habituel de la chlorose.

Les troubles de la menstruation sont en rapport avec le degré de la chlorose. Lorsque celle-ci est très prononcée, les règles se suppriment complètement; lorsqu'elle est d'une moyenne intensité ou légère, les règles persistent en diminuant plus ou moins notablement sous le rapport de la durée et surtout sous le rapport de la quantité. Une des premières manifestations de la guérison consiste par contre dans le retour ou dans l'augmentation d'abondance des règles. Selon Trousseau (^), les règles ne seraient pas toujours diminuées ou supprimées : le flux mçnstruel pourrait quelquefois prendre une abondance excessive et d'autant plus grande que la maladie ferait plus de progrès ; il existerait ainsi une chlorose ménorragique. M. Hayem pense que les faits de cet ordre ne relèvent pas de la chlorose, mais s'expliquent par la coexistence avec cette maladie de lésions internes. Au contraire, la leucorrhée, si commune dans la chlorose, se rattacherait directement à cette affection.

La marche et les efforts ne s'accompagnent pas seulement de palpitations, mais encore d'une oppression souvent très marquée. Au repos, la respiration est régulière et normale, sauf dans les chloroses intenses, où elle s'accélère sensiblement. La poitrine d'ailleurs, assez fréquemment, est mal développée; la scoliose n'est pas très rare. A l'auscultation, le murmure A'ésiculaire est pur dans toute l'étendue de la poitrine, sauf chez quelques malades, au sommet des pou-

(*) A. Robin, Essai d'urologie clinique. Th. doct., Paris, 1877, p. 20.

{^) DiEULAFOY, Acad. de médecine, 20 juin 1895.

p) Trousseau, Clin. méd. de l'Hôlcl-Dieu, t. III, 1877, p. 545.

MALADIES SPÉCIALES DU SANG. .Vi'J

mous. j>arti<'ulirr(Miu'iil ;iii niveau des l'o.sscs sus-épineuses, où il (Jemoure oljscur <Mi raison de la l'ailjle ainplihide des mouvemenls de la ea<^e Ihoracicjne.

Les (roubles nerveux sont presque toujours très accentués. Les malades se j)!aignent délourdissements, de vertiges, d'éblouissemenls, d'obscurcissemeni de la vue, de tintements et de bourdonnements d'oreilles. Elles sont vile l'alignées, et dans les cas intenses elles sont prises de dél'aillances et de syncopes <pii les obligent à rester constamment couchées. Leur caractère, parfois, devient triste, capricieux, irritable. Leur sommeil j^eut être troid>lé par des (•auchemars. Elles sont sujettes à la céphalalgie et à des névralgies diverse^. Celles-ci, en dehors des gastralgies, ont deux sièges de prédilection, les nerl's intercostaux, particulièrement à gauche, et ceux de la face, spécialement l'ophtalmique; elles sont peu intenses, mais d'une grande fixité. Ces phénomènes nerveux sont sous la dépendance de l'altération hémali(|ue de la chlorose (*). Assez souvent, ils s'associent à d'autres troubles, tels que Thémianesthésie. l'anesthésie pharyngée, l'anesthésie en plaques, etc., qui relèvent de l'hystérie concomitante.

Le corps thyroïde est plus ou moins hypertrophié dans la majorité des cas, 82 fois sur 100, d'après M. Hayem, qui considère le développement exagéré de cette glande comme un stigmate de dégénérescence, de même ordre que l'hypoplasie angio-hématique. Les symptômes de basedowisme larvé sont fréquents au cours ide la chlorose (excitabilité cardiaque, tachycardie, émotivité, tremblement, instabilité des fonctions nerveuses). Aussi 1\L Hayem considère-t-il qu'il y a des rJdoroses avec thyroïdisation plus ou moins intense et des chloroses sans thyroïdisation. Quand le symptômes s'accentuent, il y a association de deux maladies de même ordre, dues à la dégénérescence. ^L Hayem nadmet pas les relations causales que M. Capitan veut établir entre lintoxication thyroïdienne et la chlorose.

L'élude du .sang constitue le complément indispensable de l'examen clinique des malades. Elle ne nécessite qu'une piqûre insignifiante du bout du doigt à laquelle les patientes se soumettent toujours volontiers. Grâce à cette biopsie, la lésion de la chlorose est placée sous les yeux du médecin, et ainsi le diagnostic, porté d'après l'interrogatoire des malades et l'examen des organes, peut être ou redressé, ou vérifié et précisé.

Le sang des chlorotiques est d'une grande fluidité et cependanl il se coagule normalement.

Sa [coloration est faible, et comme il la doit à l'hémoglobine. Ton en peut déduire que la quantité de celle-ci est amoindrie. L'on peut utiliser le parallélisme qui existe entre le pouvoir colorant du sang et la (pianlilé d'hémoglobine qu'il contient pour le dosage de cette substance. L'on a ainsi recours à des procédés de dosage justement appelés chromométriques. Grâce à ces procédés, l'on peut établir avec une assez grande exactitude le degré d'abaissement du taux de l'hémoglobine dans la chlorose. A l'état normal, le pouvoir coloiani d'un millimètre cube de sang, ou, pour employer les expressions de M. llayem, la jichease (jlobidahT d'un millimètre cube de sang, désignée en abrégé par la lettre R,

(') D'après Goloubov, la raie et les os, surloul le tibia, le slermini et les cOlcs. seraient licquemmenl le siège de douleurs chez les chIoroli(iues. L'auteur allrii)ue cette xi>lénal;iie et ces ostéomyélalgiea aux alléralions que la raie et la moelle osseuse, organes héuiatopoiéliques, subiraient dans la chlorose.

TR.\1TÉ DE MÉDECINE, ^1' Ollil. — 111. "^

lA. GILBERT.}

équivaut au chiffre physiologique des globules, désigné en abrégé par la lettre N c'est-à-dire que R comme N = 5 000 000 ; dans la chlorose, R tombe à 5000000. à 2000000, à 1000000, ou même au-dessous; en d'autres termes un millimètre cube de sang de chlorotique contient la quantité d'hémoglobine que renfermerait chez un homme sain 5 000000 de globules rouges, 2000000, I 000000 de globules rouges ou même moins.

Non seulement ihémoglobine est en quantité faible, mais encore son composé oxygéné, l'oxyhémoglobine présente une faible activité de réduction{^) dans les tissus (Henocque). Si l'on exprime par 1 cette activité à l'état normal, l'on reconnaît qu'elle descend à 0,45 en moyenne. A abaissement égal du taux de l'hémoglobine, l'activité de réduction est deux fois moindre dans la chlorose que dans les anémies symptomatiques (Henocque).

La partie liquide du sang, la liquor, ne présente aucune altération chimique déterminée (^) et la fdsrine s'y trouve en quantité normale.

La partie figurée, le cruor, est le siège de modifications faciles à constater, celles-ci d'ailleurs ne respectent pas les leucocytes, contrairement à l'opinion classique (Gilbert et Weil (^), mais frappent les trois variétés d'éléments.

Les leucocytes, le plus souvent, sont légèrement augmentés ou diminués de nombre et la proportion respective de leurs diverses variétés diftere de l'état normal. Les mononucléaires présentent d'ordinaire un protoplasma chargé d'hémoglobine. Il en est de même des polynucléaires dont les noyaux en outre se montrent fréquemment anormaux dans leur aspect et leur élection colorante. Les types de transition entre les mononucléaires et les polynucléaires sont nombreux et certaines formes anormales apparaissent d'ordinaire rappelant des éléments que l'on ne rencontre pas dans le sang, mais dans la moelle osseuse. Enfin, les éosinophiles surtout offrent des modifications notables :

(1) La réduction de l'oxyliémoglobine en hémoglobine dans les tissus peui être constatée par l'examen spectroscopique du sang à travers l'ongle du pouce. Avec le spectroscope à vision directe on voit à travers cet ongle la première bande caractéristique de l'oxyhémoglobine, quelquefois la seconde. Si l'on fait une ligature autour de la phalange, les bandes disparaissent ; peu à peu on voit d'abord réapparaître le jaune au niveau de la raie D qui était cachée ; puis les bandes disparaissent complètement. La durée de la réduction est le temps qui s'écoule à partir de l'application de la ligature jusqu'à la disparition complète des bandes caractéristiques de l'oxyhémoglobine. La ligature isole dans le pouce une certaine quantité de sang oxygéné qu"i, pendant quelque temps, montre les bandes de l'oxyhémoglobine ; celle-ci abandonne son oxygène aux tissus, elle est réduite et ne présente plus de bande d'absorption assez intense pour être perçue à travers Fongle. La durée de la réduction à l'état normal est de 70 secondes. Le sang contient 14 pour 100 d'oxyhémoglo bine; la quantité d'oxyhémoglobine réduite en une seconde est conséquemment de 0,20. Cette quantité est prise pour unité cVactivilé de réduction. En calculante l'état pathologique ; 1° au moyen de Vhématospectroscope la quantité d'oxyhémoglobine; 2° la durée de la réduction de l'oxyhémoglobine, il est facile de déduire la mesure de l'activité de réduction par rapport à l'unité normale d'activité de réduction. Dans la chlorose par rapport à l'unité normale, l'activité tombe entre 0,65 et 0,19, en moyenne à 0,44. — Henocque, L'hématoscopie, Gaz. hehd., 25 oct. 1886, !<='• avril 1887. — Du même. Des modifications de l'activité de réduction de l'oxvhémoglobine chez les chlorotiques et les anémiques. Compt. rend, de la Soc. de biologie. 26 novembre 1887.

(-) Cependant sa composition doit être modifiée, car au lieu d'exercer sur les hématies une action éminemment conservatrice à la façon du sérum normal, il les altère et les détruit rapidement (Maragliano et Gastellino); en un mot, il possède un pouvoir glohulicide (Daremberg) ou hématicide (Gilbert, Bull. Soc. BioL, 50 oct. 1891) très marqué.

(5) A. Gilbert et E. Weil, Les leucocytes dans la chlorose. Bull. Soc. BioL, 4 février 1899. — G. GmLLON, Les leucocytes dans la chlorose et l'anémie pernicieuse. Th. Docl., Paris,

noyaux ii-rég-iiliers analogues à ceux des polynucléaire,s, graïuilalions inégales cl inégalemenl réparties (fig. 12).

Le chiffre des liémaloblastes est toujours accru, par rapport à celui des hématies, et le plus souvent d'une façon absolue. II se produit donc dans la chlorose une accumulation d'hématoblastes, due en grande partie à un ralentissement dans la transformation de ces éléments, car, entre les hématoblastes typiques et les petits globules rouges, on trouve tous les intermédiaires. L'évolution des hématoblastes marche lentement, difficilement, et il n'y a pas de cas pathologique qui permette mieux de faire l'étude des formes anatomiques de passage entre les hématoblastes et les hématies.

Les globules rouges sont modifiés dans leurs dimensions, dans leur forme, dans leur couleur, dans leurs réactions histo-chimiques, dans leur nombre. Ajoutons que dans quelques cas le sang contient des globules rouges à noyaux (Hammerschlag).

A l'état physiologique, le diamètre des hématies oscille entre G et 9 [;i, et atteint d'ordinaire 7i*, 5. Dans le- sang des chlorotiques s'accumulent non seulement des globules petits et grands, c'est-à-dire atteignant les dimensions extrêmes des hématies normales, mais encore des globules nains de o à 6 p. de diamètre, et des globules géants de 9 à 14 [j.. M. Malassez avait tenté de distinguer les anémies en deux groupes caractérisés l'un par la diminution du diamètre des hématies, l'autre par son augmentation. L'anémie chlorotique se rangerait dans le second groupe. Mais M. Hayem a montré que les globules nains, pas plus que les globules géants, ne sont l'apanage exclusif d'aucune espèce d'anémie. Ils peuvent exister dans toutes et n'en caractérisent aucune. En général, ce sont les globules nains qui prédominent, tandis que les globules géants ne sont qu'en proportion très faible. Il en résulte une moyenne des dimensions globulaires inférieure à la normale, descendant à 7;x, Gi^jS, ou même Op. (fig. 15). Mais lorsque l'anémie atteint un haut degré, dans les cas où le pouvoir sanguinificatenr est profondément altéré, on voit les globules géants augmenter peu à peu de nombre et former, daiïs certains cas, !'>, 20 et oO pour 100 du chiffre total.

Les modifications de forme sont des plus variées; elles portent sur un grand nombre de globules, particulièrement sur les plus petits éléments. La forme discoïde a cédé la place à la forme ovalaire, fusiforme, piriforme, à la forme en raquette, en cornue, en marteau, ou à telle autre forme indescriptible (fig. 15). Von Jaksch, Maragliano et Castellino attribuent ces allérations de forme à une contraclilité morbide du protoplasma des hématies.

Fig. , 12. — Les leucocytes dans la chlorose. — A. Éosinophiles pathologiques. — B. Polynucléaires à noyaux anormaux. — C. Formes de transiUon entre mononucléaires («) et polynucléaires (6). — D. E. Formes leucocylaii'es anormales. (Cette figure doit être comparée à la ligure 10).

[,A. GILBERT. 2

Quelciuefois la coloration des éléments est peu modifiée, mais dans la majorité elle est aflaiblie. Les hématies, pauvres en hémog-lobine, sont plus pâles qu'à l'état sain. Il en résulte que si, dans les conditions normales, la richesse de chaque globule en hémoglobine, la valeur globulaire^ G, par abréviation, égale 1, dans la chlorose, l'abaissement de la taille des hématies et leur pauvreté absolue en hémoglobine concourent à rendre G égal à 0,80, 0,60,

Selon Maragliano et Castellino, les hématies des chlorotiques, comme celles des anémiques en général, ne se feraient pas remarquer seulement par leur

CO p O ,^ ° n oO

FiG. 15. — Préparation de sang sec dans la chlorose.

Les hématies se font remarquer par l'irrégularité et la bizarrerie de leur forme, par l'inégalité et la petitesse de leur taille (on distingue quelques globules nains). En bas et à droite du dessin est représenté un leucocyte, au centre un hématoblaste. (Cette figure doit être comparée à la figure 1.)

contractilité anormale et les changements de forme qui en sont la conséquence, ainsi que par la décoloration de leur protoplasma, mais encore par une véritable inversion de leurs aptitudes colorantes; alors que, dans l'état normal, le protoplasma hématique se laisse imprégner par les couleurs acides, telles que l'éosine et l'acide picrique, dans l'anémie en général et dans l'anémie chlorotique en particulier, il montrerait, au moins partiellement, de l'affinité pour les couleurs basiques d'aniline ou les substances qui offrent les mêmes affinités que ces dernières telles que l'hématoxyline. La contractilité des hématies, leurs modifications de forme, leur décoloration et l'inversion de leurs réactions histo-

(') Pour déterminer la valeur globulaire, G, il suffit de diviser le chiffre qui exprime la richesse globulaire, R, chiffre qui représente la richesse d'un millimètre cube de sang en hémoglobine par N, nombre des hématies contenues dans un millimclre cube.

MALADIES SI'r;(;i.\Li:s DU SA.\(i. 53r,

chimiques seraient des caractères connexes caractérisant la nrcroljiosc des lu'*malies. Les hématies du sang normal extrait des vaisseaux placées dans un liquide conservateur, tel que le sérum normal, deviendraient, au bout de plusieurs heures, le siège de ces mômes altérations que présentent les hématie-; des anémiques aussitôt issues de Tappareil circulatoire (')

Ce n'est qu'exceptionnellement que le chiffre des hématies se rapproche de o millions, c'est-à-dire de la normale, ou la dépasse; la diminution du nombre des globules rouges est la règle. N = 4.000.000, o.OOO.OOO, '2.000.000, 1.000.000, s'arrête aux chiffres intermédiaires ou descend môme au-dessous de ce dernier chiffre.

En tenant compte des résultats fournis par l'examen chromomélrique et par l'étude histologique du sang, M. Hayem a été conduit à distinguer 4 degrés dans l'anémie chlorotique.

1'' La chlorose légère^ ou du premier degré, dans laquelle en moyenne : N = 4000000 R = 5200 000 G = 0,80

'2" La chlorose moyenne, ou du deuxième degré, dans laquelle en moyenne : N =4000000 R = 2700000 G = 0,63

5" La chlorose intense, ou du troisième degré, dans laquelle en moyenne : N = 2 700 000 R = 1 500 000 G = 0,52

¥ La chlorose extrême, ou du quatrième degré, dont M. Hayem n'a observé qu'un seul cas, dans lequel ont été relevés les chiffres suivants :

La chlorose a deux modes de début, l'un brusque, l'autre lent et progressif.

Le début brusque est exceptionnel. Après Trousseau, Botkine en a relaté des exemples. Sous l'influence d'un grand chagrin, cet observateur a vu une jeune fille, bien portante la veille, devenir chlorotique le lendemain ; il a vu de môme une jeune fdle, qui, par suite de la frayeur qu'elle éprouva en laissant tomber un enfant dans l'eau, fut prise de palpitations, de céphalalgie et des divers symptômes de la chlorose, si bien qu'au bout de deux jours elle était devenue méconnaissable.

Presque toujours la chlorose débute insidieusement et se développe progressivement. Les malades peu à peu cessent de manger, deviennent sujettes aux palpitations, aux vertiges, aux névralgies, perdent leurs forces, pâlissent et parviennent à réaliser le tableau de la chlorose en plusieurs mois ou en plus d'une année.

Lorsque la maladie est confirmée, sa marche est essentiellement chronique.

Si elle est convenablement traitée, elle semble se terminer favorablement en six semaines ou deux mois. Mais en réalité, dans un grand nombre de faits, la guérison n'est qu'apparente. L'examen physique peut révéler la persistance au niveau des jugulaires du frémissement cataire et des bruits de souffle; d'autre part, si la numération des globules en montre le chiffre normal, le dosage de l'hémoglobine établit la persistance de l'abaissement du taux de cette substance, si bien que la valeur globulaire reste plus ou moins notablement affaiblie.

(') \'oir noie de la page 494,

ôi"

[A. GILBERT

Dans ces conditions, les malades étant abandonnées à elles-mêmes, une recJmte ne tarde pas à se manifester.

Si, au contraire, les malades continuent à être soumises au traitement, le plus souvent elles parviennent au bout d'un temps variable à une cj;uérison tantôt définitive, tantôt et plus rarement interrompue, après plusieurs années, par une récidive.

Dans certains cas assez rares, le traitement convenable, suffisamment prolongé, demeure incomplètement efficace. L'affection, malgré toutes les tentatives thérapeutiques, persiste jusque dans un âge avancé. Vraisemblablement dans les faits de cet ordre, coexistent, avec les lésions hématiques, des hypoplasies vasculaires.

Ainsi donc, et ceci montre que le pronostic doit, toujours être réservé, la chlorose peut persister indéfiniment soit parce qu'elle a été abandonnée à ellemême, soit parce cju'elle appartient à ce type rebelle, heureusement fort rare, auquel M. Hayem donne l'appellation de chlorose constiiutionneUe . Traitée imparfaitement, elle va de rechutes en rechutes séparées par d'apparentes guérisons. Convenablement soignée, elle aboutit soit à une guérison véritable, mais qui n'exclut pas les récidives, soit à une guérison définitive.

Son cours peut être interrompu par des accidents mortels.

Ceux-ci, ou bien sont la conséquence d'une affection intercurrente, ou bien leffet de la chlorose elle-même.

La tuberculose a été particulièrement accusée de mettre fin aux jours des chlorotiques. Mais, bien que la chlorose ait des affinités étiologiques non douteuses avec la tuberculose, il ressort des travaux de Trousseau, de ^L Sée, de Mj\L Hérard, Cornil et Hanot et de !\L Hayem, que non seulement la chlorose ne doit pas être regardée comme créant une prédisposition à la phtisie, mais qu'elle constitue un terrain peu favorable au développement des lésions tuberculeuses. Sur 40 malades suivies pendant une période de o à L5 ans, ]\L. Hayem n"a vu que deux fois éclore la tuberculose pulmonaire.

La chlorose elle-même peut entraîner la mort par un double procédé, l'un et l'autre d'ailleurs exceptionnels, par l'accentuation progressive de l'anémie, par le développement de coagulations sanguines.

Dans la première alternative, mentionnée par Marshall Hall et divers auteurs, les malades s'affaiblissent progressivement et succombent profondément cachéetiques.

Dans la seconde, la mort est produite par le mécanisme de la tJtrombose ou par celui de Vembolie.

Dans une observation de M. Rendu (') la mort a été le résultat d'une thrombose de la branche gauche de l'artère pulmonaire. Dans une observation de Bollinger(^) elle a été la conséquence dune thrombose des sinus. Jusqu'à ce jour, ces faits restent isolés. Lorsque la thrombose se montre chez les chlorotiques, presque toujours elle occupe les veines des membres inférieurs, comme dans les faits de Trousseau, de Hanot et M. Mathieu (^) et donne naissance au syn-

(*) Rendu, Thrombose spontanée de l'artère pulmonaire ayant déterminé la mort chez une chlorotique. Bull. Soc. mécl. des hôp., 1887, p. 173.

(-) BoLLiNGER, Ein seltener Fall von Sinus-Thrombose: Milnrh. med. Wor-hensrhr.. 1887. n° 16, S, 296.

(*) H.\N0T et Mathieu, Note sur un cas de phlegmatia nlba dolens dans le cours de la chlorose, Ardu gén. de méd., 1877. t. XXX, p. 676.

MALADIES SI»r;CIALES DU SANfl.

dromé iiv la pJdegmalia alba dalcns siin|il(> (jii (loiihlc. Le danf^cr \icnl alors non de la Ihromboso môme, mais des embolies auxquelles elle peiil donner naissance. Si celles-ci sonl de peliLc laille, comme dans les cas de M. Lahal (') la gnérison est encore possible, sinon la mori en est la conséquence (Lauren-

ein)(^).

DIAGNOSTIC

La chlorose ne présente aucun signe pathognomoniquc : elle s'individualise par l'ensemble des conditions étiologiques, au milieu desquelles elle survient, par sa lésion hématique et les symptômes qui en découlent, par son évolution.

Un grand nombre de causes peuvent agir sur le sang pour amener, par des procédés divers, une diminution du taux de l'hémoglobine, et par l'intermédiaire de cette lésion, réaliser un complexus symptoma tique plus ou moins superposable à celui de la chlorose.

Il en est ainsi de Vinanition, du défaut d'air et de Jumière, des fatigues et des excès; des hémorragies \ des maladies infectieuses aiguës, des maladies infectieuses chroniques et particulièrement de la tuberculose, de la syphilis et de Vimpahtdisme; des intoxications telles que Yoxycarbonée et la saturnine; des affections néoplasigices, entre autres du cancer, et de la lympliadénie avec ou sans leucémie; des maladies organiques diverses, du cœur, de Vestomac, des reins, des capsules surrénales, du système nerveux.

Les anémies qui prennent naissance dans ces conditions diverses sont dites aymptoma tiques, par opposition au qualificatif à'essentielle que l'on applique souvent à l'anémie chlorotique.

Parmi les anémies symptomatiques, il en est qui se traduisent par un syndrome, présentant avec celui de la chlorose une étroite ressemblance. Il faut particulièrement citer l'anémie saturnine et l'anémie post-hémorragique.

A la suite d'une perte sanguine unique ou de pertes multiples, mais survenant coup sur coup, la lésion immédiate du sang consiste en une simple diminution du nombre des hématies; elle se distingue ainsi de celle de la chlorose. Mais à la suite de pertes répétées, les hématies présentent des altérations analogues à celles de la chlorose. Il en est de même dans l'anémie saturnine. La distinction de certaines anémies post-hémorragiques et de l'anémie saturnine d'avec la chlorose ne pourra donc pas plus être fondée sur l'examen du sang que sur l'observation clinique. Ces anémies, cependant, seront toujours aisément rattachées à leur cause, en raison de l'évidence de celle-ci, au maintien ou à la suppression de laquelle sont liées la persistance ou la disparition des troubles morbides.

La plupart des anémies symptomatiques, tout en empruntant à l'anémie chlorotique certains de ses caractères, s'en distinguent par labsence de phénomènes dune haute signification, tels ([ue les souffles cardiaques et vasculaires. Trousseau (') a justement insisté sur l'absence de ces souffles chez les tuliercu-

(•) Labat, Pldcfjmntia alha dolcim chez une cliloroliiine. I:;in!)i)lios i)nlin(in;\iros. Gnérison; France méd., 187'J, p. 66.

(-) Laurencin, Clilorose, Phlegmntia (illm duleits l)ilal. morl. Ijjo}} mcd., 1888, n" 42, p. 205. (') Trousseau, loc cit., p. 555.

[A. GILBERT. 1

leux et les sypliililii^ues ijui deviennent anémiques, dans ce (ju'il a appelé la fausse chlorose tuberculeuse et la fausse chlorose syphilitique. Cette remarque sétend à l'anémie symptomaliquo du cancer, de la dyspepsie, du mal de Bright, etc.

Lors donc que chez une tuberculeuse par exemple ou chez une dyspeptique, présentant des symptômes d'anémie, les souffles cardio-vasculaires feront défaut, l'on sera en droit de porter le diagnostic de fausse chlorose ou mieux d'anémie symptoma tique.

Des difficultés d'interprétation diagnostique pourront naître lorsque l'anémie qui se montre dans la tuberculose ou la syphilis, au cours de la dyspepsie, ou dans tel autre état pathologique préexistant, revêt tous les caractères cliniques de l'anémie clilorotique.

Du seul fait de l'existence préalable d'un état pathologique, l'on admet généralement qu'il s'agit alors non de la chlorose véritable, mais d'une anémie symptomatique.

Cette manière de voir serait défendable, si l'état pathologique dont l'évolution se complique d'anémie, suffisait à rendre compte de celle-ci ou encore si cette anémie se différenciait par quelque caractère de l'anémie chlorotique. Mais l'anémie qui présente toutes les apparences de la chlorose est habituellelement, lorsqu'elle apparaît dans la tuberculose par exemple, une des manifestations initiales de cette maladie; sa production ne s'explique ordinairement par aucun trouble fonctionnel suffisant ni par aucune lésion organique suffisante, à tel point que, dans certains faits, la tuberculose passe inaperçue, l'anémie seule frappant l'attention et étant sans restriction qualifiée de chlorotique. De même, l'anémie à forme de chlorose liée à la syphilis ne nécessite pas pour sa production une infection particulièrement grave, mais se dévoile ordinairement dès le début d'une syphilis vulgaire.

Ce qui explique en réalité l'apparition de ces anémies à forme de chlorose, c'est, non pas l'afTection à propos de laquelle elles éclatent, mais le terrain sur lequel cette affection a germé. Comme la chlorose vraie, elles sont l'apanage du sexe féminin et de la puberté.

Aussi, doit-on admettre avec M. Hayem que ces faits sont du domaine de la chlorose et, appliquant la désignation de chloro-anémies aux chloroses complexes, peut-on les ranger sous les appellations de chloro-anémie tuberculeuse, chloro-anérnie syphilitique^ chloro-anémie dyspejjticjue, etc.

En résumé, les anémies qui se montrent au cours d'états morbides antécédents sont les unes symptomatiques, c'est-à-dire engendrées par ces états morbides, les autres chlorotiques, essentielles, primitives ou protopathiques, c'està-dire simplement provoquées par ces états morbides.

Les anémies symptomatiques revêtent deux apparences cliniques. Les unes se modèlent sur la chlorose dont elles ne se distinguent que par leur cause et leur évolution; il en est ainsi de l'anémie saturnine et de certaines anémies post-hémorragiques. Les autres empruntent à la chlorose ses lésions et une part de ses symptômes, mais en raison de la diminution de la masse totale du sang, elles ne réalisent point les conditions nécessaires à la production des bruits de souffle cardio-vasculaires.

Les anémies chlorotiques provoquées, les chloro-anémies, se distinguent de la plupart des anémies symptomatiques par leurs bruits cardio-vasculaires ; elles se distinguent en outre de toutes les anémi?s symptomatiques accompa-

MALADIES SPECIALES DU SANG. oTjI

ij-nécs ou non tic soufllrs (•anlio-vîtscnlaires, en ce (juc celles-ci atteigncnl une intensité proportionnée au degré de rafl'ection causale, alors que dans les chloro-anémies existe une disproportion flagrante entre le degré de raflcction provocatrice souvent à peine commençante, el Tintensilé de l'anémie qui, une lois entrée en scène, s'individualise et évolue pour son propre compte, à la façon de la chlorose vulgaire.

Si la chlorose peut apparaître à l'occasion d'autres aiîections, elle donne ellemême naissance à des troubles des diverses fonctions qui, s'accentuanl, peuvent en imposer pour des états morbides indépendants. Il en est ainsi notamment des troubles gastriques et cardiaques.

En présence de la coexistence d'une anémie, et soit d'une dyspepsie avec dilatation de l'estomac, soit de palpitations accompagnées de souffles cardiaques, les questions suivantes devront donc se poser : l'anémie a-t-elle ou non les caractères de l'anémie chlorotique? dans l'affirmative s'agit-il d'une chloroanémie ou d'une chlorose accompagnée de troubles digestifs ou cardiaques?

La première question est facile à résoudre, et notamment l'auscultation du cœur et des vaisseaux fournira de précieuses indications. Si cette auscultation est négative, cette déduction s'impose, que l'anémie est symptomatique de la dyspepsie ou d'une cardiopathie.

L'anémie ayant les caractères de la chlorose, la seconde question devra être abordée. La dyspepsie des chlorotiques n'a aucun caractère qui permette, à coup sûr, de la distinguer en soi d'autres dyspepsies susceptibles de devenir l'occasion de la chloro-anémie ; aussi l'interrogatoire seul des malades permeltra-t-il d'établir la chronologie des états morbides et de porter ainsi le diagnostic soit de chloro-anémie dyspeptique, soit de chlorose avec dyspepsie. Habituellement la différenciation de la chloro-anémie cardiaque avec la chlorose accompagnée de souffles et de palpitations n'offre aucune difficulté. Mais il n'en est pas constamment ainsi, la chlorose pouvant parfois donner naissance à des souffles qui, dans leur siège et dans leurs autres caractères, se modèlent sur les souffles organiques. On peut demeurer alors hésitant, en attendant les effets du traitement qui fait disparaître les souffles inorganiques.

Lorsque la chlorose aura été reconnue, l'on devra s'efforcer d'établir sur l'examen du sang le degré auquel elle est parvenue. Il est exceptionnel qu'elle atteigne le degré extrême et que l'on doive agiter la question de Vanénùe pernicieuse. Il serait très important, en outre, de pouvoir distinguer de la chlorose curable, la chlorose constitutionnelle, dans laquelle s'associent à l'hypoplasie du sang des hypoplasies vasculaires qui la rendent incurable. jMais 1 épreuve seule du traitement permet de faire cette différenciation.

TRAITEMENT

Les considérations que j'ai émises touchant la nalnre et léliologie delà chlorose indiquent clairement les conditions qnil faut remplir pour obtenir la guéri son.

Tout d'abord, les causes occasionnelles à la faveur desquelles la maladie s'est décelée devront être écartées.

lA. GILBERT.'}

M. Haycm a conslammenl vu les cliloroUques de la classe pauvre ({ui Iravailleul jusqu'à épuisement des forces, être rapidement soulagées pendant les premiers jours de leur hospitalisation. « Jattribue, dit-il, l'amélioration de leur état simplement à la cessation de tout travail, au repos du corps et de l'esprit ('). »

Des effets semblables suivront le rapatriement des nostalgiques, le mariage des fiancés, le rétablissement des fonctions digestives, s'il s'agit de chloroanémie dyspeptique, l'application du traitement spécifique, s'il' s'agit de chloroanémie syphilitique.

Mais, soit que la chlorose se déclare spontanément, soit que la cause qui en a amené l'apparition ne puisse être atteinte, soit que la suppression de cette cause laisse subsister la maladie ou ne fasse qu'en atténuer les manifestations, il conviendra de fournir au sang les matériaux qui sont nécessaires à la rénovation et à la viabilité des hématies.

Entre ces matériaux, le plus important est le fer, qui. dit M. Hayem, « est le médicament par excellence et en quelque sorte le spécifique de la chlorose ».

La part que prend normalement le fer à la composition des hématies explique l'utilité ou même l'indispensabilité de son administration dans la chlorose. La matière albuminoïde active des globules rouges, l'hémoglobine, offre, en effet, une constitution ferrugineuse, et certains physiologistes même pensent que la fixation de l'oxygène par les hématies se fait par l'intermédiaire du fer. Or si, à l'état normal, d'après les estimations de Preyer, le sang d'un homme de 65 kilogrammes contient environ 5 grammes de fer, cette quantité descend au moins de moitié lorsque la chlorose est de moyenne intensité, de telle sorte que, dans les cas ordinaires, les hématies devront fixer l«'oO environ de fer pour que la guérison, au moins temporaire, soit obtenue.

Les eaux minérales ferrugineuses sont trop peu riches en fer pour combler un tel déficit, si bien qu'il est indispensable de s'adresser à une préparation pharmaceutique.

Celle qui a donné les meilleurs résultats à M. Hayem et que, depuis 1885, (époque à laquelle j'étais interne de M. Hayem) je prescris moi-même à peu près exclusivement, est le protoxalate. C'est une poudre jaune, très fine, insoluble dans l'eau, facilement solubilisée par le suc gastrique acide. Elle doit être ordonnée à la dose de 0,10 à 0,25 centigrammes par jour, en une ou deux fois, au milieu des repas.

On peut, dans la pratique, en formuler l'emploi de la manière suivante :

Prolaxalale de fer 0^,15

en un cachet n" 20.

Prendre un de ces cachets au milieu du déjeuner, pendant 20 jours consécutifs par mois.

Le protoxalate de fer est presque toujours bien supporté, même dans la chloro-anémie dyspepsique. Néanmoins, pour en faciliter la digestion et l'absorption, on pourra recommander aux malades de prendre à la fin des repas où

(•) G. Hayem, Lea MédicaLions, 2= série, 1880, p. 275.

sera inpféré le fer, dans un pou du liquide de eeux-ci, une euiilerc^'e à sou|»e de la solution suivanle :

Aci(lt> (iilurliydriiiuo pur 2«',5

Eau distillée 230 grammes.

En ayant soin de suspendre le fer pendant 10 jours sur ."(). l'usage de celui-ci pourra être continué, sans fatigue pour l'estomac, pendant plusieurs mois.

Il paraît utile quelquefois de varier la nature des préparations ferrugineuses : dans ces cas on aura recours au tartratc ferrico-potassique préconisé par ÔN'iemeyer, Laache('), au chlorure ferreux, au lactate de fer, au protoiodure, au peptonate de fer ou au fer métallique réduit par l'hydrogène.

D'autres médicaments que le fer ont été proposés et usités dans le traitement de la chlorose ; les uns, tels que l'huile de foie de morue, ont un effet peu sensible ; les autres, tels que le manganèse, le cuivre, ont un effet nul: d'autres enfin, tels que le quinquina administré sous forme de vin au début du repas, ont un effet désastreux.

L'arsenic, seul, peut rendre des services en quelques occurrences, en particulier dans la chlorose des garçons. Il en est ainsi encore dans la chloro-anémie tuberculeuse, le fer pouvant chez les tuberculeux provoquer l'apparition d'hémoptisies ainsi que cela est admis depuis Trousseau. Il est une raison, d'ailleurs, qui contre-indique le fer d'une façon décisive dans la chloro-anémie tuberculeuse, c'est la constatation du rôle défavorable à l'éclosion ou à l'évolution de la tuberculose joué par la chlorose qui ainsi, fait inattendu, en certaines circonstances, devrait être respectée.

Dans ces dernières années, la chlorose a paru justiciable de divers remèdes opothérapiques, tels que l'ovaire, la rate, la moelle des os. Mais entre les mains de MM. Gilbert et Garnier(^) la moelle des os, de MM. Gilbert et Weil('), l'ovaire n'ont fourni que des résultats peu favorables.

Parmi les moyens externes, je me bornerai à citer, outre les inhalations d'oxygène, les lotions froides, le drap mouillé et les douches, qui chez les garçons, chez les hystériques et dans la chlorose vulgaire en voie damélioration ne manquent point d'efficacité.

En fait, dans l'immense majorité des cas, outre la prescription capitale du fer, le médecin devra se borner à guider les chlorotiques dans leur régime alimentaire et leur hygiène.

Contrairement à l'opinion courante, les malades devront, au début de la cure, suivant les conseils de M. Hayem, renoncer au vin, à la bière, au café, au thé, pour boire à chacun des repas soit un tiers de litre de lait pur, non bouilli, soit un tiers de litre d'eau.

Elle se nourriront essentiellement de viandes de boucherie, de gibier frais, de jambon, de volaille, d'œufs, de poissons à chair maigre, de légumes verls et de fruits cuits, et prendront peu de pain et de féculents.

« On a la fâcheuse habitude, dit M. Hayem, de faire prendre aux chlorotiques des préparations de quinquina et surtout du vin de (piinijuina, du vin

(') Laacme, Le trailoinonl dos anénucs. Congre.-^ de Berlii). IS70. Mercredi méd., p. 397.

(-) A. (;iLRERT et M. Garnier, Opolhérapic médullaire dans la fhlorose. null. Soc. Biolorj., 1898, 2 avril.

p) A. Gilbert el E. Weil, Opolhérapic ovarienne dans la chlorose, in Eliasox. Les traitements de la chlorose. Th. doct., I^aris 1808.

[A. GILBERT

pur, de la bière forte ; on bataille avec elles pour leur faire accepter des aliments succulents, principalement de la viande, pour laquelle elles ont une grande répugnance. Il est rare qu'on ne détermine pas ainsi une aggravation de la dyspepsie ou qu'on ne suscite pas l'apparition de cette grave complication alors qu'elle n'existe pas encore. »

Les malades devront de même renoncer aux promenades fatigantes, à la gymnastique, aux soirées, au travail physique ou intellectuel prolongé.

Bref, elles mangeront à leur appétit, mèneront une vie calme, régulière, à la ville et de préférence à la campagne, à l'exclusion du bord de la mer.

Bientôt, sous l'influence du fer, le goût des aliments croîtra, les forces renaîtront, et peu à peu la vie normale sera reprise de bon gré et même avec plaisir.

M. Hayem a suivi, avec une minutieuse attention, les modifications subies par le sang des chlorotiques, en voie de réparation, sous l'influence d'un traitement méthodique, et il a distingué deux phases dans l'évolution du processus.

Dans la première, dite de multiplication, le nombre des hématies s'élève d'abord brusquement, puis présente des oscillations et passe par des maxima souvent supérieurs à la normale. Le sang est chargé d'éléments nouveaux, non seulement de taille inférieure, mais encore de structure défectueuse. Le traitement a paré ainsi au défaut de quantité des hématies. La malade a repris des forces, recouvré des couleurs ; mais il ne faut pas s'y tromper, la guérison n'est que factice et les rechutes sont aisées. Si l'on insiste sur le traitement ferrugineux, commence la seconde phase, dite de perfectionnement; la taille des hématies s'égalise, leur forme se régularise, leur contenu en hémoglobine augmente ; en un mot leur développement s'achève, et elles deviennent aptes à fournir une carrière physiologique.

Lorsqu'il en est ainsi, la difficulté qu'ont les hématoblastes à se transformer en hématies, la malformation de celles-ci et la tendance qu'elles ont à péricliter tôt sont conjurées, la chlorose est guérie.