TUBERCULOSE ULCÉREUSE DE LA PEAU

étendue, et qui n'adnK'l [)ns la nnliire tuberculeuse du lupus vulgaire, la considère comme la tuberculose vraie de la peau.

Les ulcérations de la tuberculose miliaire atteignent une étendue variable, généralement plus faible dans les régions où la peati est étroitement adhérente aux tissus sous-jacents (lèvres et anus), que dans ceux où elle glisse facilement sur les aponévroses, comme aux membres. Leur forme est variable, tantôt circulaire, tantôt sinueuse, souvent polycyclique ; à Tanus, il y a parfois deux idcérations voisines dont l'ensemble rappelle la forme d'une feuille découpée. Leurs bords, de coloration rougeàtre, parfois livide, sont souvent frangés lorsque l'ulcération est en voie de progression et que des granulations se sont produites depuis peu ; ils sont presque toujours taillés à pie ; plus rarement, ils se continuent en pente insensible vers le fond ; il est exceptionnel qu'ils soient décollés. Le fond des ulcérations est rarement recouvert de croûtes: plus souvent on n'y trouve'qu'une petite quantité de liquide séro-purulent : lorsqu'il est bien détergé, il forme une surface granuleuse, hérissée de saillies grxsrougeâtres, ressemblant à des bourgeons charnus blafards; il est en outre parsemé de petites saillies jaunâtres, du volume d'un grain de mil, constituées par de véritables granulations tuberculeuses, d'abondance variable, qu'il faut parfois rechercher minutieusement.

Ces granulations tuberculeuses, qui constituent par excellence la caractéristique de cette forme, peuvent exister non seulement sur l'ulcération elle-même, mais encore sur ses bords, quoique moins fréquemment que dans la tuberculose linguale : elles forment, sur le derme plus ou moins enflammé, de petites saillies se transformant en ulcérations à progression excentrique.

Les ulcérations tuberculeuses de la peau sont presque toujours douloureuses : s'il n'y a pas de douleur spontanée, la pression et les mouvements de la région atteinte la font naître, d'où les symptômes pénibles produits par les ulcérations siégeant au voisinage des orifices naturels.

Généralement uniques dans une seule région, ces ulcérations peuvent occuper chez un même sujet plusieurs régions différentes : la vulve et la main, la bouche et l'anus, par exemple.

Ces ulcérations s'accompagnent de lésions similaires des ganglions correspondants, qui sont généralement petits et durs et ne suppurent que très exceptionnellement.

Elles ont certains sièges de prédilection ; en première ligne la région anale, piuis les lèvres, le membre supérieur,la verge, la vulve, plus rarement le membre inférieur. Leur fréquence au niveau ou au voisinage des orifices naturels tient au contact de la peau de ces régions avec des substances liquides ou solides contenant des bacilles : en effet, elles se développent presque toujours chez des sujets atteints de tuberculose viscérale. L'aulo-inoculation dont elles sont la conséquence se faisant souvent à une période avancée de la maladie, on a pu supposer que la cachexie favorisait le développement des ulcérations (Vallas).

En raison des conditions dans lesquelles elle se développe, la tuberculose miliaire de la peau comporte un pranostic très grave : les sujets ([ui eu sont atteints ne tardent généralement pas à succomber aux progrès de la généralisation ; cependant, elle peut guérir localenieut, malgré l'extension des tuberculoses profondes.

Anatomie pathologique. — Les lésions histologiques des ulcérations

IGEORGES THIBIERGEI

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tuberculeuses de la peau, éludiécs d'abord par Coyne et par Malassez, peuvent, d'après J. Renaut, présenter deux formes principales : 1» une forme granulocaséeuse dans laquelle les nodules, pour la plupart embryonnaires, sont reliés entre eux par de larges nappes d'inflammation dégénérative ; 2" une tuberculose folliculaire dans laquelle on trouve des follicules tuberculeux ayant la structure décrite par Koster (cellule géante, cellules épitbélioïdes, zone embryonnaire), infdtrés dans le derme tandis que celui-ci ne présente pour ainsi dire pas de lésions inflammatoires. Entre ces deux formes principales, il y a une série de formes intermédiaires. Les lésions pénètrent profondément dans le derme.

Les bacilles tuberculeux peuvent être mis en évidence sur les coupes des ulcérations (Babès, Hanot, Marianelli); mais, comme dans toutes les formes de tuberculose cutanée, ils sont en petit nomljre : l'inoculation de fragments de ces ulcérations aux cobayes donne des résultats positifs (Deschamps, Vallas('), Marianelli) ; elle a échoué sur les lapins dans les expériences de Vallas, comme échoue l'inoculation à ces animaux (Arloing) de la plupart des tuberculoses atténuées et à bacilles rares qui correspondent aux manifestations de la scrofule.

Diagnostic. — Le diagnostic des ulcérations tuberculeuses de la peau repose sur leur durée, leur forme irrégulière, l'absence de fongosités mollasses à leur surface, le peu d'abondance de leur sécrétion, mais surtout la présence de granulations tuberculeuses miliaires ; ces caractères suffisent à les distinguer des épithélionias^ du chancre simple, du chancre syphilitique, lésions avec lesquelles leur siège au voisinage des orifices naturels pourrait exposer à les confondre; ils suffisent aussi k les distingner des ulcérations syphilitiques tertiaires. En cas de doute, on devrait recourir à la recherche des bacilles soit dans les sécrétions de leur surface, soit dans les fragments obtenus par leur raclage ; il faut savoir cependant que cette recherche, positive dans certains cas (Babès), est restée négative dans d'autres (Marianelli, Vallas); l'inoculation au cobaye de fragments de l'ulcération présenterait plus de garanties.

Traitement. — L'iodoforme, soit en poudre, soit en pommade, est sans contredit le topique qui donne les meilleurs résultats dans les ulcérations tuberculeuses dont il peut déterminer la cicatrisation ; de plus, ses propriétés analgésiantes le rendent précieux lorsque les ulcérations sont douloureuses en raison de leur siège. Mais le traitement par excellence de ces ulcérations consiste dans la destruction au moyen du feu (thermo-cautère ou galvanocautère), ou encore dans l'ablation de toute la surface infectée. C'est surtout chez les sujets indemnes de tuberculose ou peu atteints par la tuberculose que le traitement local destructif doit être fait avec vigueur, afin d'empêcher le retentissement des lésions cutanées sur l'état général.