ULCÈRE TUBERCULEUX PRIMITIF

Cette forme de tuberculose, assez rare, s'observe consécutivement à la contamination d'une plaie ou d'une excoriation par des substances plus ou moins riches en bacilles. C'est ce qui s'observe parfois à la suite de la circoncision rituelle des enfants Israélites, lorsque l'opérateur, atteint de tuberculose, pratique, contrairement à ce qui se passe en France, la succion de la plaie :

(') Vallas, Sur les ulcérations tuberculeuses de la peau. Thèse de Lyon, 1887.

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on voit alors, comme dans le cas de Lindmann, Elsenbcrg, Lehmann, Eisclsberg, Wcber, Eve, Lowenstein, se développer, de J à fi semaines après l'opération, de petits nodules qui s'ouvrent, laissant une ulcération d'abord plate;, quelquefois indurée, suppurant peu, s'accroissant par sa péi'i|)li(''ri(;, et devenant plus tard anfractueuse ; les ganglions inguinaux na lardent j)as à être atteints à leur tour, forment des saillies lluctuantes ([u'il laut inciser et (pii deviennent l'origine de fistules ou d'ulcérations anl'ractueuses ; riuCeclion générale se traduit par des adénopathies profondes, des abcès froids multiples, des localisations tuberculeuses pulmonaires et surtout méningées (*) ; la marche rapide de la maladie dans ces cas tient sans doute au jeune âge des sujets, car elle fut la même chez un enfant observé par Beneke, qui, s'étant blessé à la joue avec des fragments du crachoir de sa mère phtisique, fut atteint d'ulcérations tuberculeuses au siège/le la blessure.

Chez l'adulte, la généralisation de la tuberculose est beaucoup moins rapide; : les ganglions lymphatiques du voisinage seraient souvent indemnes, cependant on voit dans certains cas des traînées de lymphangite tuberculo-gommeuse sur le trajet des vaisseaux lymphatiques correspondants.

Cette forme de tuberculose n'est, ainsi que^nous le verrons plus loin, pas la seule sous laquelle puisse se manifester la tuberculose d'inoculation.

Le diagnostic de l'ulcère tuberculeux primitif présente souvent des difficultés réelles, surtout au début où il n'a que des caractères d'une grande banalité. Plus tard, sa persistance, les adénopathies qui l'accompagnent imposent le diagnostic. Il risque cependant alors d'être confondu avec les gommes tuberculeuses ulcérées dont il offre tous les caractères, mais dont la gravité est moindre. C'est surtout sur la connaissance des antécédents, sur le comménioratif d'une plaie susceptible d'être infectée, que ce diagnostic se basera.

Le traitement de l'ulcère tuberculeux primitif consiste dans le raclage ou la cautérisation énergique des lésions ; mais il faut reconnaître i[u'il a, chez l'enfant, peu de chances de réussir, les ganglions étant presque toujours atteints avant que l'affection ne soit reconnue et traitée.

TUBERCULOSE VERRUQUEUSE

La forme de tuberculose connue, depuis les travaux de G.Rielil et Paltauf(*), sous le nom de tuberculose verruqiiense avait été appelée par Hardy scrofulide verniqueuse et par Vidal 7?<j3î^s scUreux. On doit lui rapporter la lésion depuis longtemps désignée sous le nom de tubercule anatoonique, dont la nature tuberculeuse a été soupçonnée par Laennec, démontrée par Verneuil et Besnier.

Description clinique. — La tuberculose verruqueuse est caractérisée par le développement de placards dont l'aspect rappelle celui des verrues enflammées; de la largeur d'un pois à celle d'une pièce de 5 francs, de forme arrondie, circinée ou ovale, ou irrégulière, ces placards peuvent se réunir par leurs bords de façon à présenter un contour polycyclique; leur partie centrale, lorsqu'ils atteignent déjà une certaine étendue, est occupée par une cicatrice mince et superficielle, rosée ou blanche, recouverte de s(juames et d'un aspect criblé ou

(') DuBUEUiLH et AucHÉ, Tuberculose par inoculalion. Arch. de médcr. exjiévimenlale. 1892. (-) G. RiEUL etPALTAUr-, Tuberculosis voiTucosa cutis. Vierleljalirecsehriftf. Dermalol., 1886.

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réticulé 1res remarquable. Autour de la cicatrice, une zone, ([ui représente en réalité la période d'état, est constituée par un véritable papillonie corné : saillante, irrégulière à sa surface, elle est formée d'un grand nombre de végétations verruqueuses, dures et cornées, de coloration grisâtre ou d'un blanc sale; dans l'intervalle de ces saillies, des rhagades, des érosions laissent quelquefois suinter du sang: souvent aussi ces intervalles sont occupés par des pustules, de sorte que la pression fait sourdre comme d'une écumoire des gouttelettes de pus. Celte zone papillomateuse fait une sailîlie d'autant plus prononcée qu'on se rapproche de la partie centrale, surtout lorsque celle-ci n'est pas encore devenue eicatricielle ; sur son bord externe, au contraire, elle s'atîaisse doucement et se confond avec une zone sur laquelle on trouve d'e petites pustmlies très superficielles ou des croûtelles et des squames, vestiges des pustules. Enfin le placard est bordé par une zone de consistance mollasse, à peine saillante, d'un rouge plus ou moins violacé, dont la coloration s'efface par la pre^ion et au niveau de laquelle la peau est lisse, quelquefois brillante, avec des orifiices glandiiilaires plus apparents qu'à l'état normal.

Lorsque les végétations cornées omi, été ramollies par des cataplasmes, il est i^cile de les enlever par le grattage : on met ainsi à nu une surface rouge livide, parsemée de saillies analogues à des bourgeons charnus et d'orifices correspondant à des abcès minuscules.

Dans certains cas, les productions papillomateuses ne sont pas revêtues d'une couche cornée comme dans les variétés précédentes : elles se recouvrent d'une croûte plus ou moins épaisse, reproduisant la disposition mamelonnée et papillaire de kur surface. Cette variété a été décrite par Brissaud et Gilbert sous le nom de tuberculose papillomato-crustacée, qui en exprime bien les caractères spéciaux.

D'autres fois, l'aspect papillomateux est peu prononcé ; des croûtes dures, quelquefois épaisses et coniques , persistent longtemps , reeonivrent une surface livide parsemée de quelques minimes abcès.

Parfois, au contraire, la lésion est presque exclusivement formée de saillies papillomateuses, cornées, sans trace de suppuration profonde et la zone rouge périphérique fait défaut.

Les premières phases de la lésion, que Ton peut suIatc à la périphérie des grands placards et mieux encore sur les petits éléments de nouvelle formation, sont constituées par un nodule dur et douloureux, ou par une papule qui se transforme bientôt en un petit abcès du volume d'un grain de mil ou de chènevis; l'abcès se noiïDpt, se recouvre d'une croûte, pendant! qu'à la périphérie se développent d'autres lésions analogues.

Les lésions ne donnent lieu à aucun prurit ni à aucune douleur, mais elles sont douloureuses à la pression.

Elles siègent presqiie toujours sur le dos des mains et dès doigts, de préférence sur le pouce et l'index de la main droite : plus rarement elles occupent les autres segments du nuembre supéri^oar ou lie piedi, exceptionine^lleHaient la fajce.

Étiologie. — La tuberculose Terruqu^use se développe iani«[ueraent à la suite d'inoculations de substances ou de liquides bacillifères : cette proposition résulte avec une évidence absolue ée l'étude des malades qui en sont atteints.

Mais cette inoculation peut se produii-c dans deiLx conditions : ou bien irimocmlation est accidentelle, le sujet est Men portant, les bacilles lui viennent

TUBERCULOSE VERRUQUEUSE. . 77

du dehors, ou h)icn, le siijol oftl (h'jn lubcrculcux, h; ronlapfc o?l j'ourni |>;ir les lésions dont lui-même est alleinl.

Les inoculations eicciéenlelles se produisent le plus souvcnl clit'z des sujets qui sont exposés i)nr leurs occupations pi-ofessionneiles à se trouver en contact avec des produits lubei'culeux pi'ovenant de i'iiouimc^ ou des animaux : en première ligne, les médecins et leurs aides, gardes-malades et garçons d'amphithéâtre, puis les véttM'inaires, les bouchers, les cuisiniers, etc. Elles peuvent aussi se l'aire chez des sujets qui ont vécu côte à côte avec des tul>erculeux pendani un certain temps.

Souvent, elles succèdent manifestement à une plaie ou à une écorchure infectée par des produits tuberculeux : piqûre du doigt dans un(; autopsie de phthisique (Verneuil, etc.), blessure par fragment de crachoir ayant ser\i à un phthisique (Karg), etc.

Les auto-inoculations se font chez des sujets atteints de tuberculose interne ou externe, à la suite d'une plaie accidentelle qui a été contaminée par son expectoration (morsure dans le cas de Verchère, tatouage dans celui de Tournier, brûlure dans une observation de Brissaud et Gilbert) ou à la suite de l'ouverture d'une lésion tuberculeuse profonde, comme une gomme dans le cas de Lyot et Gautier; mais fréquemment la porte d'entrée de l'inoculation passe inaperçue : il s'agit d'une excoriation superficielle qui a guéri rapidement, d'une lésion contaminée quelconque, d'une piqûre d'insecte; la banalité et le peu d'importance de cette porte d'entrée expliquent comment les autoinoculations se font fréquemment sur le dos des mains que les malades souillent en se mouchant, ou en essuyant leur moustache. Vidal a insisté sur cette cause qui rend compte de la fréquence de la tuberculose au niveau du dos des doigts et en particulier de la tabatière anatomique, et qui explique sa fréquence plus grande chez l'homme que chez la femme.

La tuberculose verruqueuse primitive s'observe le plus souvent chez des sujets vigoureux et d;ans la force de l'âge, bien que Riehl et Paltauf aient exagéré quelque peu ce fait.

Marche et pronostic. — La tuberculose verruqueuse primitive persiste souvent pendant des années, sans que l'état général s'en ressente; elle peut guérir et guérit souvent après un traitement rationnel sans que la santé générale du porteur soit compromise. Cependant elle peut s'accompagner de lésions diverses de nature tuberculeuse : lymphangite tuberculo-gommeuse, tuberculoses viscérales. La tuberculose verruqueuse par auto-inoculation présente une gravité toute différente, en raison des lésions viscérales qui la précèdent : mais, comme celles-ci sont parfois curables (il n'est pas rare d'observer la tuberculose verruqueuse chez des sujets atteints de tuberculose pulmonaire à tendance scléreuse), il est indispensable de la traiter énergiquement afin d"('viler quelle ne soit le point de départ d'autres lésions tuberculeuses.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la tuberculose verruqueuse consistent à la fois en un développement exagéré de la couche cornée de l'épiderme offrant parfois une grande analogie avec le tissu de l'épithélioma et analogue à celui qui constitue les papillomes en général, et en une infiltration de cellules embryonnaires dans le derme el dans la couche papillaire cpii prennent un aspect scléreux sur le([ii(>l a insisté E. Vidal; eu certains points.

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les foyers d'inniti-ilion se présenlcnl sous la l'orme de nodosilés, constituées à leur périphérie par des cellules embryonnaires entourant un amas de cellules épithélioïdes au milieu desquelles on distingue parfois queUpies cellules géantes, et dont le centre est ordinairement en dégénérescence caséeuse; c'est, en un mot, la structure des follicules tuberculeux typiques; par places, au lieu de processus de caséification, on voit de petits foyers de suppuration, situés au-dessous de Tépiderme au niveau des prolongements interpa])illaires et qui représentent le premier stade des petits abcès miliaires. Les glandes sébacées et les follicules pileux sont détruits, les glandes sudoripares restent intactes.

Ces lésions sont identiques dans les diverses variétés cliniques de la tuberculose verruqueuse, y compris celle à laquelle on donne le nom de tubercule anatomique : la présence des bacilles de Koch dans cette dernière lésion a été constatée par Mayor, puis par d'autres observateurs. Pollosson n'a pas trouvé le bacille de Koch dans 4 cas de tubercule des anatomistes, mais cette constatation ne permet pas de contester sa nature tuberculeuse admise depuis longtemps par E. Vidal, E. Besnier, Verneuil, car dans la tuberculose verruqueuse les bacilles sont souvent en petit nombre et, par suite, souvent difficiles à découvrir : Riehl et Paltauf en ont rencontré de 5 à 20 sur chaque coupe dans un cas, tandis que Dubreuilh et Auché n'ont pu en voir que 3 sur une trentaine de coupes.

L'inoculation aux cobayes a donné des résultats positifs dans un cas de Morel-Lavallée et dans celui de Dubreuilh et Auché.

Dans un cas remarquable de tuberculose aspergillaire, avec présence dans les crachats de bacille de Koch et d'aspergillus fumigatus, observé par Renon(*) des lésions concomitantes de tuberculose verruqueuse du dos de la main ne renfermaient pas trace d'aspergillus.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose verruqueuse ne présente guère de difficultés.

Les vernies sont des lésions bien délimitées, ne sont pas entourées d'une zone érythémateuse, elles sont moins larges et plus nombreuses que les placards de tuberculose verruqueuse; les saillies papillomateuses qui les constituent sont plus acuminées, moins volumineuses que celles de la tuberculose.

Le papillome simple, indépendant des verrues, est presque toujours tuberculeux, et le diagnostic en est toujours contestable, alors même que l'examen microscopique et les cultures n'ont pu en révéler la nature bacillaire.

Vépithélioma prête parfois à la confusion ; mais sa base est plus dure que celle du tubercule, sa surface est plutôt végétante, mollasse, saignant facilement.

Le lichen plan corné diffère profondément de la tuberculose verruqueuse par la dureté de son revêtement et de sa base, l'état moins nettement papillomateux de la surface, la saillie moindre de ses bords, le prurit qui l'accompagne et son siège habituel sur les extrémités inférieures.

Traitement. — La tuberculose verruqueuse ne peut être traitée utilement que par les méthodes chirurgicales. Le raclage au moyen de la curette de Volkmann, après anesthésie locale au moyen du chlorure d'éthyle ou de la cocaïne , suivi de cautérisation de la surface cruentée avec le thermo ou le galvano-cautère, ou la destruction de la lésion entière au moyen du cautère sont

(') L. Renon, Étude sur l'aspergillose chez les animaux el chez l'homme. Paris, 1897, p. 218.