TUBERCULOSE GOMMEUSE

La tuberculose gommeuse de la peau correspond aux écrouelles cutanées des anciens auteurs. La ressemblance qu'elle présente avec les gommes syphilitiques lui a valu le nom de gommes scrofuleuses ou mieux de gommes scrofulotuberculeuscs, dénomination proposée par E. Besnicr, qui indique tout à la fois le terrain sur lequel elles se développent et leur nature tuberculeuse.

Description. — Les gommes tuberculeuses peuvent occuper soit la peau seule, soit le tissu cellulaire sous-cutané seul. Les gommes du tissu souscutané ont une grande tendance à se propager à la peau. Ces gommes sont constituées par des infdtrations ou des nodosités du volume d'un pois ou d'une noisette, au niveau desquelles la peau ne tarde pas à prendre une coloration rouge livide ; elles peuvent être uniques ou multiples et réunies en amas volumineux de forme irrégulière, à surface mamelonnée. Au bout d'un temps variable, elles se ramollissent, deviennent fluctuantes, la peau qui les recouvre s'amincit, prend une coloration plus livide, puis se perfore en un ou plusieurs points, donnant issue à un liquide tantôt sanguin, tantôt jaunâtre, quelquefois filant, visqueux, le plus souvent grumeleux. Il en résulte des ulcérations profondes, plus larges au niveau de leur fond qu'à leur orifice, formant des clapiers communiquant entre eux par des trajets sous-cutanés lorsque plusieurs gommes voisines se sont ulcérées, d'autres fois des ulcérations à ciel ouvert, larges, irrégulières, à bords décollés et violacés, à fond mamelonné et bourgeonnant, se recouvrant parfois de croûtes épaisses, grisâtres ou noirâtres, ulcérations torpides, se réparant lentement.

La marche des gommes tuberculeuses est la tendance à l'ulcération et à la persistance des ulcérations produites. Des lésions viscérales de nature tuberculeuse accompagnent et surtout suivent fréquemment leur développement. Elles laissent après elles des cicatrices déprimées ou hypertrophiques, inégales et bridées.

Les gommes cutanées offrent les mêmes caractères que les gommes souscutanées, mais sont moins volumineuses et s'ulcèrent plus rapidement.

Les gommes, cutanées ou sous-cutanées, occupent le plus souvent le visage, au niveau des joues, et les parties latérales du cou. Aux membres, elles sont plus rares. Elles s'accompagnent fréquemment d'adénopathiessuppurées.

Étiologie. — Les gommes tuberculeuses peuvent être la prem ière manifestation apparente de la tuberculose ou bien succéder à d'autres localisations tuberculeuses.

Elles peuvent succéder à diverses manifestations cutanées de la tuberculose, ulcérations tuberculeus(»s, tuberculose verruqueuse, lupus, etc.

Il n'est pas rare de voir les gommes tuberculeuses se grouper suivant le trajet des vaisseaux lymphatiques et le dessiner nettement (*) ; parfois même, mais

(*) Thibierge, Gommes tuberculeuses lymphatiques consécutives à une dactylilc tuberculeuse. Musée de Vhnpltal SaiiH-Louis, fasc. XXXVI.

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plus raronionl, elles se développeiil en gnuid iiomhre cl (h'Ierminenl robslruction du vaisseau, sa dilatation soms sa i'orme de varices, dont la rupture dorme lieu à la production de vésicules qui donnent issue à de la lymplie (').

Dans nombre de cas où les gommes sont ]>eu nombreuses, il est néanmoins possible de reconnaître leur origine lymphaticpie (-).

Les g-ommes tuberculeuses s'observent souvent chez des jeunes sujets présentant les apparences de la tuberculose et le faciès dit scrofuleux.

Diagnostic. — Les gommes scrol'ulo-tuberculeuscs sont ordinairement faciles à reconnaître.

Elles peuvent êti'C confondues avec les (/o)iimes xypJiilitiques, mais celles-ci se ramollissent plus lentement, la peau qui les recouvre et qui entoure l'ulcération consécutive n'est pas livide et violacée, les bords de l'ulcération ne sont pas décollés, le fond ne présente pas l'aspect atone des ulcérations scrofulo-tubercu le us es.

h'érytJbème induré des scrofulewx, qni a de grandes analogies avec les gommes, occupe exclusivement les membres inférieurs, débute par des indurations profondes, la peau qui les recouvre est rouge, leur durée est très longue, l'ulcération est exceptionnelle.

Uactinomycose cutanée est souvent confondue avec les gommes scrofuleuses ; elle s'en distingue par la marche plus rapide, l'abondance moindre de la sécrétion purulente, dans laquelle on trouve des grains actinomycosiques, par le caractère fistulenx plutôt qu'idcéreux des ouvertures des abcès.

Il est parfois difficile de distinguer les gommes tuberculeuses des abcès multiples staphylococciques de la peau. Giesler, G. -H. Roger, J. Renault (^), dans plusieurs cas de lésions cutanées diagnostiquées cliniquemcnt gommes tuberculeuses de la peau chez des enfants tuberculeux, n'ont trouvé, par l'examen bactériologique et par les cultures, que le staphylocoque : ces procédés permettent seuls la distinction.

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques des gommes scrofulotuberculeuses consistent en une infiltration embryonnaire renfermant des granulations foLliculaires que Rrissaud démontra, en 1879, être des granulations tuberculeuses. Depuis cette époque, la constatation du bacille tuberculeux (Pellizzari,Letulle)et les résultats positifs de linoculation aux cobayes (Letulle) ont confirmé la nature tuberculeuse de cette lésion depuis longtemps affirmée par E. Besnierau nom de l'observation clinique. En réalité, les gommes scrofuleuses offrent la structure des tubercules caséeux des organes profonds et n'en diffèrent que par leur ramollissement puriforme ou purulent.

Traitement. — Outre le traitement général de la scrofulo-tuberculose, les gommes doivent être traitées localement par le curettage et les pansements iodoformés ou les injections de naphtol camphré. Lorsqu'elles sont largement ouvertes et peu profondes, ou qu'il y a de nombreux trajets fistuleux, la cauté-

(') Hallopeau et GouriL, Sur une lymphangiorlnsie su]ii)iii';ilivo iTorigine tuberculeuse. Annalefi de dermatol., 1890, p. 9r)7.

(-) Lejars, Essai sur la lyrai)liangite tubercul-eu«e. Études expérimentales et rllnirjucs stir sur la tuberculose pu/diées sous la direction de Verneuil, t. III, \). 190.

p) J. Renault, Abcès multiples de la peau. Archives de médecine des enfants, février cl mars 1898, p. 65 et loi.

LUPUS VUUGAIIU:. 81

risalion au moyen du chlorure do zinc en hadii^eoiinni^c on eu pnlc donne des résultats souvent frès i'emai'([nables.

LUPUS VULGAIHE

Définition. — On drsic^ne sous le nom de Inpus vnli>aii'e, lupus tuberculeux; ('), lupus de Willan, une affection chronique de la peau et des muqueuses adjacentes caractérisée par le développement de petites nodosités intradernu'(iues de coloration rouge, qui se terminent par l'ulcération ou ralropliic cicatricielle de la peau, ailcction produite par le bacille tuberculeux de Koch.

Description. — L'élément primitif du lupus, le tubercule hiphjue, — dont il importe de bien connaître les caractères, car c'est sur sa constatation que repose le diagnostic de l'afïeclion et surtout son diagnostic précoce, le plus important, — est de coloration rouge brun ou rouge jaunâtre, transparent, rappelant l'aspect du sucre d'orge ou de la gelée de pomme ; sa consistance un peu molle est facilement appréciable au toucher lorsqu'il présente une certaine étendue; on la constate surtout lorsqu'on enfonce dans le tissu lupique une aiguille à scarifier, ([ui y pénètre avec la plus grande facilité; il en est de même lorsqu'on pénètre ce tissu avec une pointe jRne de thermo-cautère; la mollesse qu'il présente permet de reconnaître qu'on attaque bien le tissu pathologique et non pas la peau saine.

Par la pression, le tubercule lupique pâlit, mais sans disparaître complètement, si bien que, lorsque les tubercules sont disséminés et dissimulés au milieu d'une nappe rouge érythémateuse, on les rend apparents en tendant la peau de façon à faire disparaître la rougeur du voisinage.

Les nodules lupiques qui occupent les parties superficielles du derme sont facilement appréciables à l'examen direct; lorsqu'ils sont plus profonds, on les •perçoit quelquefois mieux à la palpation qu'à la vue; si l'épiderme qui les recouvre est épaissi et opaque, on les rend facilement visibles en enduisant la peau d'un corps gras. Souvent, leur présence et leurs caractères sont dissimulés par une injection vasculaire plus ou moins prononcée : on peut alors les mettre en évidence et voir apparaître leur coloration caractéristique en comprimant les téguments au moyen d'une lame de verre, un porte-objet de microscope par exemple, suivant le procédé d'examen qui a été préconisé par Unna.

La forme des tubercules lupiques est ronde ou ovale, quelquefois polygonale. Leurs dimensions varient de celles d'un grain de mil à celles d'une lentille et })lus.

Les nodules lupiques persistent pendant un temps variable, en s'accroissant progressivement, puis présentent des modifications diverses : tantôt, par les progrès de leur accroissement et par suite des altérations que leur présence détermine dans l'épiderme, ils sont mis à nu, et deviennent l'occasion d'ulcé-

(') Le lei'iiie de liihcrruleux est i)i'is, dans celle dénominalioii, dans son sens derinalologi(Hie, c'est-à-dire ([u'il indique (jne l'affecUon a pour élément inilial une nodosilé inlradernii({uc ne présentant aucune tendance ù la résorption spontanée.

En raison de la signillcation ambiguë de ce terme, il est préférable de désigner rafTection sous les noms de hijntx vulr/iùre, sous letjucl elle est connue généralement en Allemagne, ou de lupui^ de Willan : on évite ainsi la confusion (pie le terme de liipus emi)loyé seul pourrait proyo«]uer avec le lui)us érytliémaleux.

TRAITÉ DK MÉDECINE, 2" édil. — III. '"•

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rations plus ou moins prolondcs et plus ou moins largos aboutissant à des pertes de substance jîarfois étendues et à des délormations considérables : tantôt ils disparaissent par un processus de résorption interstitielle, donnant lieu à des cicatrices blanches, déprimées, (jui n'ont été précédées d'aucun<î ulcération et qui sont disséminées au milieu des tubercules lui)iques en activité ; tantôt ils deviennent le siège d'un processus de sclérose, bien étudié par IL Leloir (').

Les tubercules lupiques peuvent, dans quelques cas rai-es, présenter un aspect vitreux, demi-opaque (lupus colloïde de Leloir), d'autres fois ils sont mollasses, d'apparence gélaliniforme, en môme temps que volumineux et assez saillants (lupus myxomateux de E. Vidal et de Leloir).

Les cicatrices qui résultent de la réparation de tubercules lupiques ulcérés peuvent être, à leur tour, envahies par des tubercules de récidive ; d'autres tubercules non encore ulcérés se voient à leur voisinage immédiat; cette association de nodules, d'ulcérations, de cicatrices donne à la lésion un aspect très variable d'un cas à l'autre.

En outre, les nodules lupiques peuvent se grouper de façon différente, figurant des dispositions diverses, dans lesquelles les éléments peuvent être tous parvenus à la même période de leur évolution et se présenter aA^ec le même aspect ou au contraire revêtir des apparences très variées. Il résulte de ces combinaisons des formes cliniques très nombreuses qui se prêtent difficilement à une description d'ensemble et dont l'étude détaillée ne peut trouver place ici.

Nous résumerons seulement les caractères des plus importantes d'entre elles.

Formes cliniques du lupus. — La forme la plus simple du lupus est caractérisée par une plaque de coloration rouge, formée d'éléments dont le niveau ne dépasse pas celui de la peau avoisinante, éléments confluents au niveau de cette plaque ou séparés par des intervalles plus ou moins larges de peau saine : la plaque, de forme arrondie ou ovalaire, persiste longtemps à l'état isolé et sans ulcération : cette forme, qu'on rencontre principalement chez les jeunes sujets, et dont le type le plus net est fourni par le lupus du centre de la joue, est la plus bénigne, mais elle peut être suivie à plus ou moins longue échéance de lésions analogues ou plus graves en d'autres régions. La plaque peut aussi s'étendre et s'ulcérer, mais les ulcérations sont rarement étendues et profondes. Les lésions sont parfois tellement superficielles, disposées çn nappes tellement minces, qu'elles peuvent être confondues avec un disque de lupus érythémateux. C'est là le type du lupus j)lan ou maruleux.

Il n'est pas rare de voir l'épiderme qui recouvre les nodules du lupus plan se soulever légèrement, et donner à la surface, suivant l'épaisseur des squames, l'aspect pityriasique ou l'aspect psoriasique.

D'autres fois, les tubercules du lupus offrent un développement plus ou moins exubérant, deviennent saillants au-dessus du niveau de la peau saine, en même temps qu'ils prennent généralement une coloration plus intense. C'est là le lupus, élevé. Le lupus peut revêtir d'emblée la forme clinique du lupus élevé, il ne peut l'offrir qu'après être resté un temps plus ou moins long à l'état de lupus plan. La saillie qu'il présente est variable, tantôt appréciable seulement à un examen attentif, tantôt plus considérable, son aspect étant compa-

(') H. Leloir, Traité pratique, théorique et thérapeutique de la ticrofulo-tuhcrculose de la peau et des muqueuses adjacentes. Paris, 1892.