KRUPTIONS PROFESSIONNELLES ET ACCIDENTELLES

rovcleiil des aspocLs 1res variés qui no se prrlcnl pns ;'i imo dcsoiij)! ioi, (r(MiseiiiI)l('.

Les unes, ducs à une action spécifique de lagenL en cause, i('\(Mcnl une forme toujours identique à elle-même; elles reproduisent, suivani les substances, les types divers des brûlures, depuis rérythèine jusqu'à la phlycténe cl à rescharc. (^(^s lésions sont toujours localisées exclusivement aux points où s'est produit le contact de la substance nocive.

Les aulres,et ce sont de beaucoup les plus fréquentes, sont dues à une action plus banale de l'agent chimique; elles diffèrent des premières par la variabilité d(» leurs manifestations cliniques suivant les cas, par leur tendance plus ou moins accusée à s'étendre au delà de la zone d'aclion directe de l'agent causal, l)icn qu'elles débutent toujours par le point d'application ou de contact de celui-ci.

Ces dernières prêteraient à des descriptions cliniques multiples, presque aussi nombreuses que les substances susceptibles de les provoquer. Nous en résumerons seulement les caractères généraux.

L'éruption débute ordinairement par une rougeur érythémateuse, d'intensité variable, disposée sous la forme de taches ou plus souvent de plaques d'étendue variable; cet érythème peut s'accompagner d'une tuméfaction plus ou moins considérable du tégument et d'une infiltration œdémateuse d'intensité variable; certaines substances très irritantes, agissant rapidement sur la peau, comme les teintures pour cheveux à base de paraphénylène-diamine, provoquent un érythème en larges placards avec œdème considérable pouvant simuler l'érysipèle.

L'érythème peut disparaître rapidement, en laissant généralement à sa suite une desquamation superficielle et passagère, ou s'accompagner de vésicules ordinairement petites, nombreuses, agglomérées sur la plus grande partie de la surface des placards érythémateux ; ces vésicules se rompent et donnent issue à une sérosité qui se concrète en croûtes jaunâtres, ou bien elles se dessèchent rapidement et laissent une desc[uamation plus ou moins accusée.

Parfois les vésicules, ou une partie d'elles, se transforment en pustules qui rapidement aus»i se rompent ou se dessèchent. Dans les formes précédentes, généralement dues à des contacts accidentels et peu prolongés, les lésions évoluent rapidement et, en quelques jours, elles ont complètement disparu.

Dans la plupart des éruptions professionnelles, provoquées par les contacts longtemps répétés et prolongés de substances chimiques irritantes, les choses se passent autrement.

L'érythème manque le plus souvent ou du moins, s'il existe, n'affecte pas une marche aiguë; il s'y ajoute ou il se produit uniquement des vésicules de consistance souvent ferme, acuminées, remplies de sérosité, isolées les unes des autres ou réunies en placards plus ou moins larges, entourées d'une zone rouge; ces vésicules peuvent s'étendre jusqu'à atteindre la dimension d'une grosse tête d'épingle ; elles se rompent, donnant lieu à une exsudation de sérosité qui se concrète en croûtes jaunâtres ou grisâtres et sales, au-dessous desquelles le derme est superficiellement exulcéré, et, lorsque les lésions se réparent, à une desquamation plus ou moins prononcée et étendue; à ces vésicules, à ces croûtes, à ces squames s'ajoutent des fissures plus ou moins profondes, parfois saignantes, souvent aussi des pustules arrondies, dures, larges, de dimensions variées, larges comme une grosse tète d'épingle au maximum,

TU.\IT1Î: DE MÉDECINE, '2' odil. — IIL 10

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résullanl de rinleclion des lésions par les microbes pyogènes, hùles de la peau ou venus de lexlérieur. Lorsque, par suite de la répétition des causes qui les produisent, ces lésions polymorphes ont duré un certain temps, elles s'accompagnent d'une infdtration dermique, d'un épaississcment localisé ou diffus, qui avait été désigné par les anciens auteurs sous le nom de lichen.

Parfois l'agent causal (goudrons, huile de cade) oblitère les orifices des glandes sébacées ; il en résulte la production de pustules acnéiques plus ou moins volumineuses.

Les éruptions de cause chimique ont pour siège primitif les régions en contact avec lagent'causal et ce siège de début permet de remonter à leur cause; mais elles s'étendent le plus ordinairement à d'autres régions, soit que l'agent causal soit volatil (telles sont les poussées pseudo-érysipélateuses du visage consécutives à l'application d emplâtres de thapsia sur le devant de la poitrine, les poussées d'œdème et de dormite vésiculeuse du scrotum chez les ouvriers qui manient les goudrons et les térébenthines), soit qu'il soit transporté par les doigts (lésions eczématiformes du visage et des organes génitaux dans un grand nombre de dermatoses professionnelles), soit encore que son action se diffuse par le fait de l'irritation préalable de la peau, ou que les sécrétions cutanées provoquées au point primitivement atteint causent la dissémination des lésions.

Les dermites de cette catégorie s'accompagnent très fréquemment, alors même qu'il n'y a pas d'infection locale se traduisant par la présence de pustules, de lymphangites et d'adénites de voisinage ; la fréquence de la lymphangite est même un élément de diagnostic entre ces dermites et l'eczéma.

Le prurit, parfois violent, qui accompagne ces dermites, favorise les inoculations pyogènes et les complications du côté des voies lymphatiques.

Il convient de mentionner quelques types spéciaux de dermite externe.

La dermite des épiciers, encore appelée gale des épiciers, se traduit par un épaississement dermique souvent notable avec production sur le dos de la main et des doigts de pustules nombreuses de dimensions variées.

La dermite des blanchisseuses donne lieu à un épaississement de la peau du dos des mains, à des placards eczématiformes, suintants ou secs, souvent fissurés au niveau des articulations, occupant les mains et les avant-bras dans une étendue variable. Les lésions, à type suintant et squameux, respectent complètement la paume des mains, au niveau de laquelle l'épiderme est souvent épaissi, lisse, rouge, les plis exagérés. En raison de la répétition fréquente des accidents et de la grande durée totale de l'affection, les ongles sont souvent atteints, comme dans toutes les dermites chroniques des doigts, striés en travers ou ponctués de dépressions multiples.

Chez les ouvriers qui emploient les vernis, les lésions sont très polymorphes, souvent accompagnées de pustules et de fissures parfois profondes, dissimulées en partie par une couche noire plus ou moins épaisse, formée de vernis et de couches épidermiques agglutinées par lui.

Diagnostic. — Les dermites de cause chimique peuvent être confondues avec les eczéinas. Pour beaucoup d'auteurs, pour l'école allemande en particulier, elles se confondent avec ceux-ci et constituent toujours des eczémas de cause externe; le diagnostic consiste uniquement dans la détermination de la cause de cet eczéma. Cette opinion ne saurait être admise : il est de nombreux cas où les dermites externes se différencient neltement des eczémas, non seulement par

KI{UPTIOXS PROFESSIONMXLES ET Af.CIDENTELLES. ) i7

leur éliologie, mais encore par leur marche rapide, leur disparition complète sans laisser de traces : ces cas se reconnaissent à leur rapidité môme, à leur

• Ic'veloppemonl sous l'influence nette d'un contact irritant, à Funiformilé de leurs manil'estations qui revêtent le caractère érythémateux dcsquamatil". D'autres cas encore se différencient nettement de l'eczéma : ce sont ceux où les lésions, à type pustuleux, limitées aux lieux des contacts nocifs, ont tendance à disparaître sans laisser de traces après la suppression de ces contacts. Il faut reconnaître cependant qu'il est des cas où le diagnostic est embarrassant, où la longue durée des lésions, leur prolongation après la cessation des occupations pi'ofessionnelles rendent ambiguë et discutable la distinction avec les eczémas; la signification de ces cas sera discutée à propos de cette dernière dermatose.

Traitement. — La première indication du traitement de ces dermatoses est la suppression des contacts incitants. Les sujets qui en sont atteints doiven donc cesser leurs occupation's habituelles, lorsqu'elles sont la cause de leur dermatose. Localement, il faut, par des lavages détersifs ou, au besoin, — mais cette indication est rarement possible à remplir — par des solutions faibles de substances susceptibles de les neutraliser, débarrasser les surfaces malades

• les agents nocifs.

Dans les formes érythémateuses simples, les applications de poudres inertes, telles que la poudre d'amidon ou de talc , exceptionnellement les applications de pommades boriquées, et, dans les formes érythémateuses avec infiltration œdémateuse, les enveloppements avec des compresses imbibées de décoction de camomille ou de racine d'aulnée, de solution de résorcine à 1/2 ou 1 pour 100 constituent les meilleurs traitements.

Lorsqu'il existe des vésicules nombreuses, on doit encore employer les poudres inertes, avant leur rupture, souvent encore lorsqu'elles sont rompues ; il faut cependant parfois alors faire tomber les croûtes au moyen de puhérisations tièdes, et panser au Uniment oléo-calcaire.

Dans tous les cas où existent des lésions eczématiformes ou pustuleuses, il convient de faire d'abord des enveloppements avec des compresses imbibées deau stérilisée oulégèrement boriquée, parfois même, lorsque les pustules sont nombreuses, de solution de sublimé au 1/iOOO''. Une fois les croûtes tombées et lorsque le suintement aura cessé , on aura recours aux pommades usitées dans le traitement de l'eczéma; au début, aux pommades à l'oxyde de zinc: plus lard, si les lésions persistent, aux pommades au goudron, au calomel, à lacide pyrogallique, etc., ou aux applications du nitrate d'argent.

On ne négligera jamais les indications fournies par l'état général du malade et l'état de ses différentes viscères.

Dans les dermatoses d'origine professionnelle, la récidive étant la règle lorsque le malade reprend ses occupations, — à moins que la dermatose n'ait été manifestement influencée par un état pathologique passager, — les sujets qui en sont atteints doivent être prévenus de cette éventualité; sils ne peuvent changer de profession, ils doivent éviter autant que possible, au moyen de gants de caoutchouc par exemple, les contacts directs de la peau avec les substances irritantes.

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ÉRUPTIONS IVtÉDICAIViENTEUSES

L'emploi d'un grand nombre de médicaments est suivi de lapparilion d'éruptions cutanées. Une énumération complète des médicaments susceptibles de les causer reproduirait pour ainsi dire la table des matières d'un traité de pharmacologie.

Les médicaments peuvent pro\oquer les éruptions soit à la suite de leur ingestion, soit à la suite de leur contact avec la peau.

Les éruptions dues à l'ingestion de médicaments ont été désignées par Bazin sous le nom singulier et aujourd'hui presque complètement abandonné d'éru{)tions pathogénétiques.

Elles méritent mieux le nom de toxidermies, sous lequel elles sont parfois désignées.

Les éruptions produites par le contact des médicaments devraient rentrer dans la description des éruptions artificielles dues à une action chimique irritante ; nous les rangeons néanmoins dans le présent chapitre parce que leur symptomatologie se rapproche souvent beaucoup de celle des éruptions produites par l'ingestion des mêmes substances, et parce que souvent aussi les substances médicamenteuses déposées à la surface de la peau sont absorbées par elle et produisent des éruptions dont la pathogénie se confond avec celle des éruptions consécutives à l'ingestion de médicaments.

Enfin, en consacrant un chapitre spécial aux éruptions causées par les médicaments, nous avons voulu appeler spécialement l'attention sur ces dermatoses dont la nature réelle et la cause sont trop souvent méconnues.

Étiologie. — Les substances employées en thérapeutique peuvent presque toutes provoquer des éruptions; mais certaines d'entre elles en provoquent plus fréquemment cjue cî'autres et méritent une mention spéciale.

D'une façon générale, les médicaments d'origine organique en déterminent plus souvent que les composés inorganiques et, parmi les premiers, il faut faire une place prépondérante aux corps de la série des phénols dont l'usage s'est étendu si considérablement dans ces dernières années et dont le nombre s'accroît sans cesse.

Substances n'omoiNE minérale : Iode et ses composés (surtout l'iodure de potassium, et l'iodoforme, moins fréquemment les iodures de sodium et d'ammonium), brome et ses composés (surtout le bromure de potassium, plus rarement les bromures de sodium et de strontium),^ chlorate de potasse, borate de soude, arsenic et ses composés, phosphore, soufre, mercure et tous ses sels; antimoine, plomb, argent.

Végétaux et alcaloïdes en provenant : Quinquina et sels de quinine et de cinchonine, belladone et atropine ; pavots, opium et ses alcaloïdes, principalement la morphine, jusquiame, stramoine, aconit, chanvre indien, rhubarbe et santonine, écorces renfermant du tannin, etc.

Goudrons, résines, huiles essentielles, copahu, santal, etc.

ÉRUPTIONS MÉDICAMENTEUSES. IW

Composés ouganiques : cliloral, clilorororiiic acide salicvli(|ii(', salii-ylalos (le soude, de mélhyle, etc., benzoales, phénols, aniipyrine, sull'oiial, salol. elc.

La rréquence des éruptions médicamenLeuses n'a pas de rapport absolu avec la composition chimique des médicaments qui les produisent.

Il n'est aucun médicament (\\n provo(pie conslaiument une éi-uption chez tous les sujets qui l'emploient. Pour expliquer l'irréi^ularité d(?s elVels des médicaments sur la peau, on a été porté à admettre pai'l'ois ([ue les éruptions se produisaient à la suite de l'usage de médicamenls impurs, par exemple d'iodure de potassium renfermant des iodates. Cette explication est insul'tisante et souvent inexacte. En tout cas, il faut, outre Taiisorplion ou le conlad du UK'dicament, l'intervention d'une condition propre au sujet atteint.

('ette condition propre, ordinairement appelée prédisposition, est souvent moins mystérieuse que ne le supposent les classiques.

Parfois, elle résulte uniquement d'un état diathésique; mais c'est là l'exception, et on ne peut plus comme au temps de Bazin invoquer banalement l'ai'- Ihritisme ou l'herpétisme pour expliquer les éruptions pathogénétiques.

Le plus souvent, elle est la résultante d'états pathologiques des viscères, surtout des voies digestives, du foie et du rein, plus rarement du cœvu' ou du système nerveux, parfois encore de troubles de la menstruation ou de l'état de grossesse.

Féré(') a montré que les éruptions bromuriques étaient surtout fréquentes chez les sujets atteints de troubles gastro-intestinaux. Cette théorie peut s'étendre à un certain nombre d'autres dermatoses médicamenteuses. L'albuminurie et l'insuffisance rénale interviennent fréquemment dans le développement des éruptions toxiques. Certaines femmes ne peuvent absorber sans inconvénient de l'antipyrine pendant leurs grossesses tandis que dans les intervalles elles la tolèrent parfaitement.

Ces causes personnelles sont, à la vérité, parfois difficiles à discerner, mais une enquête suivie permet très souvent de les reconnaître. Il convient dajouter que les troubles gastro-intestinaux, rénaux et autres peuvent être sous la dépendance du médicament lui-même qui provoque la dermatose.

L'intervention de ces causes viscérales, leur apparition dans le jeune âge, ou leur développement tardif, leur caractère passager ou permanent expliquent comment, suivant les sujets, l'intolérance pour un médicament donné peut durer toute l'existence ou survenir tardivement, être permanente ou se manifester temporairement pour cesser ensuite.

Cependant, en règle générale, lorsqu'un sujet a été atteint d'une éruption médicamenteuse, il reste susceptible d'être repris d'éruptions semblables chaque fois qu'il fera usage du môme médicament. Chez certains sujets la rupture de la tolérance pour un médicament est le signal d'une intolérance pour plusieurs autres médicaments de composition chimique analogue ou même très différente; mais il n'en est pas toujours ainsi, et nombre de sujets ne sont atteints d'éruptions que quand ils font usage d'un seul médicament, toujours le même ou d'un groupe très restreint de médicaments, à l'exclusion de tous autres.

L'influence des causes personnelles dans le développement des éruptions médicamenteuses se traduit par la variabilité de la dose susceptible de les

(') Cii. Fkré, C. R. Soc. de Biol. 1890, p. 512 et 1891, v- o8. — Grémaud, De l'influence de l'antisepsie intestinale sur qnel<iues éruptions médicamenteuses. Thèse de Paris, '21 mai 1891.

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150 MALADIES CUTAXÉES.

délormincr. Chez certains sujets, il suffit d'une dose très minime d'iodure de potassium pour provoquer une éruplion intense, chez d'autres dun seul pansement avec une solution étendue de siihlinK' j»our produiri; un éi-ythème scarlaiiniforme très grave.

Description clinique. — Les éruptions médicamenteuses peuvent revêtir des types très dilVérenls, variables pour un même médicament. Ces variations tiennent moins au médicament lui-même, aux doses employées, qu'aux susceptibilités individuelles, aux réactions spéciales de chaque organisme. Cependant il existe pour un certain nombre de médicaments des types éruptifs de prédilection qui permettent, par leurs seuls caractères objectifs, de présumer Finlervention d'un médicament déterminé.

Les éruptions médicamenteuses revêtent le plus ordinairement le type érythémateux pur ou associé à quelque autre lésion superficielle du tégument, vésicule ou œdème urticarien.

Parfois, il s'agit d' ér y thèmes, en plaques plus ou moins étendues, fugitives, disparaissant sans provoquer de desquamation ; telle est l'éruption que provoque le chloral, lorsque son ingestion est suivie de celle d'un liquide alcoolique ; telle est encore l'éruption provoquée par l'ingestion d'une petite dose d'iodure de potassium : dans ce dernier cas, la rougeur occupe le visage et s'accompagne de tuméfaction œdémateuse diffuse de la peau, de coryza et de larmoiement.

Très souvent, et cette forme relève de médicaments très divers (quinine, antipyrine, copahu, chloral, bromure, iodure, etc.), l'éruption, plus ou moins généralisée, est constituée par des taches de la largeur d'une lentille, ou un peu plus larges, d'un rouge pâle disparaissant par la pression, souvent un peu saillantes et œdémateuses, généralement prurigineuses. Cette roséole médicamenteuse s'accompagne parfois d'un léger mouvement fébrile, d'une légère angine érythémateuse; elle donne souvent lieu à un prurit plus ou moins accusé, évolue en quelques jours, si l'on a soin de suspendre l'usage du médicament, puis disparaît sans laisser de traces et sans être suivie d'autres manifestations éruptives.

Une autre forme moins fréquente est constituée par une éruplion d'un rouge généralement plus intense, parfois parsemée détaches punctiformes, disposée en plaques plus ou moins étendues à contours diffus, et pouvant occuper toute la surface d'un membre. Les plaques de cet érytitème scarlatinifonne se recouvrent souvent de petites vésicules miliaires éphémères et sont suivies d'une desquamation à lambeaux généralement larges. Il peut également s'accompagner de phénomènes généraux, ordinairement plus graves que dans la forme précédente, d'une angine érythémateuse, de troubles gastro-intestinaux. L'érythème scarlatiniforme peut être causé par la belladone, la morphine, la quinine, l'iodure de potassium. Il est fréquemment provoqué par le mercure et ses sels, employés soit à l'intérieur, soit en applications externes, et revêt dans ce cas une forme plus grave et plus persistante, risque de récidiver à la première tentative d'emploi du mercure, parfois même sans nouveau traitement hydrargyrique.

'L'urticaire peut être causée par un grand nombre de médicaments, tels le sulfate de quinine, l'iodure de potassium, le copahu, le chloral. Elle revêt le type aigu, généralisé, et est le plus souvent très prurigineuse.

ÉRUPTIONS MIJDICAMENTIIUSES. 451

Los pliKjut's (l'i'rijlli(''iiiii piijmenté, varirlé ihî Ijjxitlcniiio (h'îcrile par Broc([ ('). l)araissent s'observer exclusivement à la suiLo de TabsorpLion d'anlipyrine. l'allés onl pour caraclôrc d'ôlre liniiLécs, d'apparaîli-c; rapidement, d'avoir une coloration rouge sombre, avec ou sans production de vésicides à leur surface, de s'atténuer au bout de peu de jours, en laissant une tache pigmentée persistante et de récidiver, après chaque absorption du médicament. Ces récidives successives se produisent aux points primitivement atteints et y exagèrent l'intensité de la i)igmentation ; en outre, elles peuvent occuper des points restés indemnes lors des atteintes précédentes.

Les éruptions de type purpurique s'observent le plus souvent aux membres inférieurs. Elles sont produites par la ({uinine, l'acide salicylique, le chloral, l'iodure de potassium, et leur développement est souvent favorisé par l'existence d'une affection cardiaque ou pulmonaire et surtout d'une affection hépatique. Elles peuvent revêtir soit les caractères du purpura papuleux à petits éléments, comme dans les formes les plus bénignes du purpura iodique, soit les caractères du purpura à foyers hémorrhagiques multiples et étendus, parfois même être suivies de gangrène des plaques purpuriques, comme dans quelques cas de purpura provoqué par l'acide salicylique.

Certaines éruptions revêtent le type vésiculeux. Ce sont le plus souvent des éruptions provoquées par le contact de l'iodoforme, du salol, de l'acide picrique, des sels mercuriels, employés en pansement; parfois des éruptions d'origine quinique.

Sur des placards érythémateux, diffus et plus ou moins étendus, apparaissent en quelques heures des vésicules de petites dimensions, arrondies ou acuminées, remplies de sérosité transparente, qui restent isolées ou se réunissent les unes aux autres, se rompent en donnant lieu à la formation de croûtes jaunâtres, ou d'exulcérations superficielles ; parfois les vésicules se transforment en pustules de petites dimensions (hydrargyrie consécutive aux frictions mercurielles), d'autres fois les vésicules se dessèchent et sont suivies d'une desquamation plus ou moins prononcée. Ces érythèmes vésiculeux guérissent généralement en quelques jours.

Parfois cependant la desquamation se prolonge pendant plusieurs semaines, par exemple dans les éruptions hydrargyriques consécutives aux pansements au sublimé.

Dans certains cas d'éruptions eczématiformes, désignés à tort sous le nom d'eczéma, produits par la quinine ou le borax, les vésicules sont plus isolées les unes des autres, mais évoluent rapidement ; quelquefois elles laissent après elles des squames généralement peu persistantes.

Des éruptions zostérienncs ont été attribuées par Hutchinson à lusage de l'arsenic.

Les éruptions du type buUeux, ou pemphigoides, précédées ou non de plaques érythémateuses, peuvent s'observer à la suite de remi)loi de l'iodure de potassium, et déterminent parfois des ulcérations et des déformations considéralîles comme dans un cas de Ilallojieau. Veiel, Mibelli ont vu des éruptions bulleuses à la suite de l'absorption d'anlipyrine.

(') Broco, Éruption onihémalo-pigmenlée fixe due à l'anlipvriue. .l»»('(/e.'? de Dermatologie, -18'J4, p. 308.

[GEORGES THIBJERGE.^

Les éruptions du type pustuleux (') sont presque exclusivemenl le résultai de Fabsorption des pri'paratioiis broniurées et iodurées. Relies peuvent ])rendre l'aspect de Vacné pustuleuse, occupant surtout le IVonl et la partie supérieure du thorax, ou celui de furoncles, ou consliLuer des placards anthracoïdcs ou végétants, dont la longue durée et le nombre restreint indicjuent l'origine.

Des lésions de type nodulaire, caractérisées par des tuméfactions souscutanées, accompagnées ou non de rougeur de la peau, rappelant les gommes ou les éléments de l'érythème noueux, mais évoluant plus lentement que ceux-ci et disséminés en petit nombre sous le tégument, peuvent succéder à l'emploi des bromures et surtout des iodurcs.

Des gangrènes peuvent êlre produites par quelques médicaments, en premier lieu l'ergot de seigle qui cause des gangrènes sèches des extrémités, puis l'iodure de potassium et l'arsenic. Les pansements pliéniqués sur les doigts et les orteils, même faits avec des solutions faibles, provoquent des gangrènes locales.

Des pigmentations plus ou moins étendues, parfois généralisées, toujours plus accusées au niveau des cicatrices anciennes, peuA^ent être produites par l'emploi prolongé de l'arsenic; lorsque ce médicament a été prescrit contre une dermatose, on voit souvent les points occupés par cette dernière rester longtemps pigmentés. La coloration cyanique produite par le nitrate d'argent n'est pas une pigmentation, mais un dépôt d'argent dans le derme.

L'arsenic provoque parfois le développement d'hyperkératoses localisées; c'est ainsi qu'on voit se développer à la paume des mains des kératodermies très développées et prédominant au niveau des orifices des glandes sudoripares.

Quelle que soit leur forme clinique — et sauf exceptions très rares, telles que la disparition des éruptions balsamiques, malgré la continuation de l'emploi du médicament causal, — les éruptions médicamenteuses s'aggravent lorsque le malade continue l'usage de la substance qui les a produites : elles s'étendent, les lésions deviennent plus intenses, plus profondes, en changeant souvent d'aspect. Le fait est particulièrement patent pour les éruptions iodurées et les éruptions d'origine mercurielle : ces dernières peuvent aboutir, lorsque l'usage du mercure est continué, à des dermatites susceptibles d'entraîner la mort.

Tant qu'une éruption médicamenteuse n'a pas disparu, la reprise de lemploi du médicament causal, même à très faible dose, peut déterminer une récidive, sous une forme généralement plus sévère que la première atteinte.

Diagnostic. — La multiplicité des caractères cliniques des éruptions médicamenteuses fait qu'elles peuvent être confondues avec un grand nombre de dermatoses.

(') A propos des éruptions pustuleuses d'origine médicamenteuse, il convient de signaler, bien que le niécanisme en soit tout différent, les abcès multiples que l'on observe chez les vieux morphinomanes à la suite d'injections faites avec des seringues septiques : ces abcès, qui peuvent occuper tous les points susceptibles d'être atteints par les mains, siègent surtout aux membres inférieurs; entremêlés de croûtes larges et stratifiées comme celles du rupia, de pustules d'ecthyma à base large, d'ulcérations torpidcs et de cicatrices pigmentées, ces abcès toujours très nombreux permettent de dépister le morphinisme, dont les caractères généraux, anémie, asthénie, regard brillant, coexistent toujours avec eux.

l'ULPTIONS MKDICAMKN'TEUSES. 155

Nous exj)oserons soulcinciil ici les Iciscs générales du diaj^noslic de ces éi'uplions, auxquelles on doit toujours songer lors((u"iine dermalosc se présente avec des caractères Lanl soit, peu insolites.

En ce qui concerne les éru[)tions médicameiTteuses de cause externe, leiudél)ul en une région qui a été le siège d'un traumatisme ou d'une lésion locale, et sur kuiuelle a été appliqué un pansement, la configuration des lésions reproduisant celle des pièces du pansement, l'apparition rapide de l'éruption permettent pres((ue toujours et facilement le diagnostic, à la seule condition (|u'on connaisse ou (pion recherche les antécédents et la marche de l'atrection.

En ce qui concerne les éruptions médicamenteuses de cause interne, on se basera sur le polymorphisme des lésions, sur leur apparition au cours d'un état morbide ayant nécessité l'usage de médicaments, ou, à défaut de la connaissance de cet état morbide, sur un interrogatoire attentif du malade au sujet de l'absorption possible d'un médicament, au besoin sur la recherche dans les urines — à la condition que l'absorption 'médicamenteuse soit assez récente — des substances que la forme de l'éruption porte à incriminer; souvent les antécédents du malade, qui a déjà été atteint d'une éruption semblable à la suite de l'alïsorption d'un médicament, éclaireront de suite le diagnostic. Parfois, une ingestion nouvelle du médicament pourra être tentée, sous la surveillance du médecin, et ses résultats, suivant qu'ils seront positifs ou négatifs, permettront d'incriminer ou de rejeter l'influence de cette substance.

Pathogénie. — Les éruptions médicamenteuses de cause externe sont évidemment produites par le contact du médicament; il faut cependant tenir compte de son état physique (poudre ou solution), de son absorption par l'épiderme intact ou après action chimique sur l'épiderme, de la réaction de la sueur qui peut la modifier; mais le problème est relativement simple.

Les éruptions médicamenteuses de cause interne, au contraire reconnaissent, suivant les substances ingérées et suivant le type clinique réalisé, des conditions palhogéniques très variables.

Le médicament absorbé par la voie digestive ou sous-cutanée parvient dans le sang, soit en nature, soit modifié et est susceptible, modifié ou non, de réagir sur la composition du sang, de rendre celui-ci toxique : cette toxicité secondaire, par altération des albuminoïdes du sang, que l'on peut se figurer différente suivant la composition chimique du sang des dilTérents sujets, a été invoquée par Behrend et par Grancher pour expliquer un certain nombre d'éruptions médicamenteuses. Les éruptions provoquées par les injections de tuberculine et de sérum antidiphthérique, qui se produisent plusieurs jours seulement après l'injection, et qui semblent supposer une réaction de la substance injectée sur le sang, viennent apporter un appui à cette théorie qui est applicable principalement aux éruptions aiguës généralisées à forme de roséole.

Que le médicament agisse par lui-même ou par les altérations qu'il a provoquées dans la masse sanguine, il peut encore mettre en jeu des mécanismes divers : ou bien les vaisseaux cutanés sont directement atteints, leur propriété dilatatrice est incitée par le contact du sang adultéré, ou bien les modifications de leur calibre sont produites par l'action de ce sang adultéré sur les terminaisons nerveuses périphériques, sur les nerfs ou sur les centres nerveux. Le mécanisme vasculo-nerveux peut être invoqué pour les éruptions du type

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érylhémaleux, du type purpuriquo, pour quel({ues-unes de celles du lype vésiculeux; mais il esl jus(|u'ici impossible de déterminer le point du système nerveux dont l'entrée en jeu est sollicitée pour les produire.

Les poisons, exogènes ou endogènes, s'éliminant, au moins en partie, par les glandes cutanées, sébacées et sudoripares, il était rationnel de chercher dans celte voie le mécanisme des éruptions médicamenteuses. Il semble qu'il ne soit possible d'attribuer à l'élimination toxique par les glandes que les lésions du type pustuleux, acnéique ou anthracoïde.

Traitement. — En présence d'une éruption médicamenteuse, la première indication est de suspendre l'usage du médicament causal.

On devra ensuite en faciliter l'élimination, qu'il ait été absorbé par les voies digestives ou qu'il ait été employé en applications sur la peau par laquelle il a pu secondairement être absorbé. D'où la nécessité, dans toutes les éruptions médicamenteuses d'origine externe ou d'origine interne, de prescrire les diurétiques qui facilitent l'élimination rénale, de préférence le lait, qui n'a aucun effet toxique, et, au besoin, des laxatifs qui aident l'élimination du médicament et celle des produits de la fermentation intestinale.

Le régime alimentaire devra en outre être réglé de façon à en exclure tous les aliments susceptibles de produire des intoxications accessoires (poisson, gibier, fromages forts, etc.), ou d'exciter la peau (épices, acides, etc.).

Le traitement local ne diffère pas de celui des formes correspondantes des éruptions de toute autre cause, en particulier des éruptions de cause chimique (voir page 147). ,

La récidive des éruptions médicamenteuses à la suite de lusage des mêmes agents impose des réserves dans les prescriptions à faire ultérieurement aux sujets qui en ont été atteints. Toutes les fois que la substance nocive redeviendra indiquée par une maladie nouvelle, et qu'elle ne pourra être remplacée par un succédané dépourvu d'effets nuisibles sur la peau, elle ne devra être prescrite qu'avec les plus grandes précautions. Parfois, ses effets pourront être combattus par des précautions prophylactiques : c'est ainsi que l'antisepsie intestinale atténue parfois ou même empêche les éruptions causées par les iodures et les bromures (Féré), et qu'on a préconisé l'arsenic comme antidote des éruptions ioduriques et bromiques, le bicarbonate de soude et la belladone pour prévenir les éruptions ioduriques.