PITYRIASIS ROSÉ DE GIBERT

Définition. — Gibert a décrit sous le nom de pityriasis rosé une atleclion cutanée caractérisée par le développement sur le tronc et sur les membres

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d'élémcnls arrondis, rouges, squameux à leur partie centrale, à progression excentrique, aflection évoluant d'une manière cyclique et aboutissant constamment à la guérison.

Quelques auteurs ont proposé pour le pityriasis rosé le nom de roséole squameuse (') : cette dénomination est fâcheuse et doit être rejetée complètement, car elle risque de faciliter la confusion déjà trop souvent faite de cette affection avec la roséole syphilitique.

Description clinique. — Une légère saillie papuleuse, régulièrement arrondie, d'abord miliaire, puis s'élargissant rapidement jusqu'à atteindre le diamètre d'un pois, de coloration rosée, et s'effaçant presque complètement par la pression, constitue la lésion initiale du pityriasis rosé. Ces éléments s'étendent par leur périphérie, en conservant leur forme arrondie ou en devenant ovalaires. Quand l'élément s'élargit, le bord périphérique reste légèrement saillant et conserve sa coloration rosée, le centre devient plus pâle et prend souvent une couleur chamois ou bistre. En outre, et c'est là la caractéristique la plus importante de l'affection, l'épiderme prend au centre un aspect brillant et se plisse très légèrement ; ce dernier signe n'est souvent apparent que sur un petit nombre d'éléments, mais on le met facilement en évidence en exerçant une légère traction sur la peau à 1 ou 2 centimètres de distance du bord de l'élément. Sur les éléments les plus anciens, on voit souvent une très légère desquamation, formée d'une lamelle épidermique mince, blanche, à peine soulevée sur ses bords, à contours arrondis ou un peu festonnés. Les éléments peuvent atteindre 15 à 25 millimètres de diamètre et plus, et rester isolés les uns des autres, constituant ainsi, suivant la comparaison de Fournier, des médaillons ronds ou ovalaires. Souvent ils se réunissent en surfaces de forme irrégulière, à contours sinueux et polycycliques.

Lorsqu'ils ont duré un certain temps, ces éléments s'affaissent, laissant après eux une légère desquamation, puis disparaissent entièrement.

L'affection évoluant sous forme de poussées successives qui se succèdent à court intervalle, les saillies papuleuses, les éléments circinés et les médaillons sont associés sur une même région, constituant dans leur ensemble une éruption polymorphe. Au milieu de ces éléments ou en une autre région, spécialement à la partie moyenne du dos ou à la fesse, on distingue ordinairement une plaque plus large pouvant atteindre jusqu'à la dimension d'une pièce de 0 francs, qui a précédé les autres de 8 à 10 jours. Brocq lui donne le nom de plaque primitive.

L'éruption s'accompagne d'un prurit léger, souvent à peu près nul, parfois cependant assez accusé chez les sujets alcooliques ou nerveux.

Sous l'influence d'irritations externes, du grattage par exemple, mais surtout de traitements intempestifs, tels que les applications de pommade soufrée ou l'emploi des bains sulfureux, les caractères des lésions peuvent se modifier : la rougeur devient plus intense, particulièrement sur la bordure, la desquamation est plus accusée, il se produit parfois quelques soulèvements vésiculeux éphémères, leur rupture sous l'action des grattages laisse des excoriations ou des croûtelles brunâtres; en un mot, les lésions ont pris l'aspect eczémateux.

Le pityriasis rosé a pour siège de prédilection ou mieux pour siège initial

(') MoixGEARD, Élude sur le pityriasis rosé ds Gil)ei"t. Thèse 'de Paris, 1888-1889. (Bibliographie étendue.)

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habiluel la paiiic supérieure du lliorax en avant et en arrière : c'est dans cette région que ses éléments sont le plus développés et le plus caractéristiques -, de là, il s'étend de haut en bas sur le thorax et en môme temps sur les membres supérieurs, qu'il envahit également de haut en bas, atteint l'abdomen et les membres inférieurs. Cependant, il n'est pas exceptionnel de voir le pityriasis rosé débuter par la partie inférieure du tronc, parfois môme être exclusivement localisé aux membres. Il est tout à fait exceptionnel de voir le visage atteint : la limite supérieure de l'éruption est presque toujours la partie inférieure de la région sous-maxillaire. La progression se fait par le développement d'éléments nouveaux, sous forme de poussées subintrantes qui se continuent généralement pendant 5 à 6 semaines.

La durée totale de la maladie non traitée varie entre 15 jours et ^ mois: exceptionnellement, des poussées successives nombreuses la prolongent et Hallopeau cite un cas où elle aurait persisté pendant 4 ans.

Étiologie. — Le pityriasis rosé s'observe presque toujours chez des sujets jeunes, de 20 à 50 ans, surtout chez ceux dont la peau est fine et délicate. Jacquet et Feulard l'ont vu coïncider avec la dilatation de l'estomac.

La coïncidence du pityriasis rosé avec des manifestations de syphilis secondaires, voire même avec une roséole syphilitique, a été relevée trop souvent et dans des conditions où le double diagnostic est incontestable, comme dans les cas de Feulard (*), pour ne pas être mentionnée, bien qu'elle ne soit pas explicable.

Cette affection est plus fréquente au printemps que dans les autres saisons. Elle ne récidive jamais (Thibierge, Besnier).

Diagnostic. — Le pityriasis rosé présente, en raison de sa généralisation, de la forme et de la coloration de ses éléments, une grande analogie avec la roséole syphilitique, avec laquelle il est souvent confondu. Il en diffère cependant par sa prédominance très marquée à la partie supérieure du tronc, surtout par l'aspect plissé de la zone centrale de ses éléments, enfin par l'absence de tout autre manifestation syphilitique. En raison de la coïncidence assez fréquemment relevée des deux affections, la présence de manifestations syphilitiques ne peut cependant suffire à faire rejeter le diagnostic de pityriasis rosé, lorsque les caractères de celui-ci sont nets. Dans les cas douteux, l'évolution spontanée vers la guérison ferait reconnaître ce dernier.

Certaines formes d'eczéma séborrhéique peuvent simuler le pityriasis rosé, mais s'en distinguent par la localisation sur la région médiane du thorax en avant et en arrière, par la présence sur le bord des placards de petites vésicules très fines ou d'incisures consécutives à des vésicules, par l'apparence humide de l'éruption en quelques points, parla séborrhée concomitante du cuir chevelu, par la longue dui'ée de l'éruption et par la fréquence des récidives.

La confusion avec un eczéma est facile lorsque le pityriasis rosé, irrité par une cause externe, a subi, sur la totalité ou sur une partie de ses éléments, la transformation eczémateuse. Cependant, même alors, le diagnostic pourra être présumé, sinon affirmé, lorsqu'on constatera des lésions sur les parties latérales du thorax aussi bien que sur sa partie médiane, lorsque ces lésions seront de dimensions très variables et qu'un examen attentif fera reconnaître sur quelle) H. Feulaud, Roséole syphilitique el inlyviaaiavosd. BuUelln de la Soc. franc dedermat.. IS'JI, p. OOi . '

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(jues-unes d'enlro elles la présence d\in lég-er plissement épidermiqne. La disparition rapide des lésions d'eczématisation secondaire sous Tinfluence de bains d'amidon, puis la guérison également rapide de l'éruption dans son entier feront écarter définitivement l'idée d'un eczéma.

La trir/iopJiylie généralisée n'a pas l'extension que présente le pityriasis rosé, elle n'en a pas la symétrie, la prédilection poiu- les parties supérieures du thorax; ses cercles sont entourés d'une zone de soulèvements épideriui(pies vésiculeux, ils évoluent plus rapidement et atteignent des dimensions plus considérables que les éléments du pityriasis rosé; à l'examen microscopique des poils follets enlevés sur les parties atteintes par l'éruption, on peut reconnaître la présence de spores de trichophyton.

Le pityriasis marginé de E. Vidal, affection très rare, dont l'autonomie est très discutable, évolue plus lentement, sans régularité, ni symétrie; on y peut, d'après Vidal, constater un parasite spécial, le microsporon anomœon.

Le pityriasis versicolore forme sur le thorax des taches de coloration variée, se rapprochant plus ou moins de la nuance café au lait; il dure des mois et des années; avec l'ongle, on détache une squame mince caractéristique.

Anatomie pathologique. — Les lésions du pityriasis rosé, qui ont été étudiées par Darier, consistent en une infiltration diffuse mais discrète de cellules migratrices dans la partie superficielle du derme, où elles s'accumulent surtout autour des vaisseaux; la couche cornée de l'épiderme est épaissie ; la couche granuleuse et le corps muqueux ne sont pas altérés. Unna fait remarquer l'analogie de ces lésions avec celles de l'eczéma séborrhéique en placards.

On ne constate pas de parasites constants dans les squames ni dans les poils des régions envahies : les seuls parasites qu'on y rencontre sont des microbes banaux qui existent même sur l'épiderme sain. Il n'y a pas de spores semblables à celles du trichophyton (Balzer, Darier, Jacquet). Oro et Mosca (') ont recherché ces parasites dans onze cas sans pouvoir les découvrir; ils n'ont pu y reconnaître que des micro-organismes sans aucune valeur pathogène. De même, Unna n'a pas trouvé dans les squames de micro-organismes colorables. en particulier il n'a pu y déceler la présence des morocoques auxquels il attribue le développement de l'eczéma.

Nature. — Hebra et Kaposi, sous le nom d'herpès lonsurans maculosus, font du pityriasis rosé une forme de trichophytie : l'absence de spores de trichophyton ne permet pas de soutenir cette opinion.

La marche cyclique et régulière de l'affection, le siège en certaines régions de prédilection semblent d'ailleurs écarter l'idée d'une dermatose parasitaire de cause externe, bien que la forme arrondie des éléments et leur progression centrifuge en éveillent l'idée et que le début par une plaque primitive suivie de l'extension de l'éruption s'explique bien dans cette hypothèse.

L'âge des sujets atteints, l'évolution régulière de ralîection, l'absence de récidives la rapprochent au contraire des fièvres éruptives : Bazin en faisait un pseudo-exanthème. Il est vraisemblable qu'il s'agit d'une maladie infectieuse. Il est vrai que sa contagion n'est pas prouvée, quoique la maladie s'observe avec une plus grande fréquence en certaines saisons et que Horand et R. ' Crocker en aient vu simultanément plusieurs exemples dans la même famille.

(') Oro et Mosca, Sulla pityriasis rosea del Gibert. Commentario clinico délie malullle cutanée, 1895, p. 118 et 207, 1854, p. 98.

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Traitement. — L'cvolulion i'('iJi-tilièro de la inalodic vors la p;-u(''iisoii. le peu d inlcnsilc des syniplônics fonrlionnols conli-('-iiidi(|uonl loul (i-ailcinciit aclil'.

On se gardera de doniKn* des liaiiis sidliireiix, de faire appliquer des pommades soid'rées ou mercurielles. Los bains alcalins eux-mêmes ne doiveni r\\c prescrits ({u'avec réserve el toujours à doses faibles.

Des ap})lications de poudres inertes, des lavages avec des solutions pb('niquées très faibles ou avec de Teau additionnée d'une petite quantit('; d'alcool de menthe, des bains de son additionnés de borate de souder suffisent presque toujours à atténuer le prurit lorsqu'il acquiert quelque intensité.

Si les lésions sont irritées, on prescrira des bains de son ou d'amidon, des applications de pommade à l'oxyde de zinc additionnées de 1 pour 100 d'acide salicylique.

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE

Définition. — Le pityriasis rubra pilaire est une affection chronique de la peau, caractérisée par des productions cornées et squameuses occupant surtout les follicules pilo-sébacés et par une hyperhémie cutanée plus ou moins généralisée.

Cette atTection, décrite par Devergie, a surtout été étudiée par E. Bcsnier ('). (jui a inspiré la thèse de Richaud (^), et a fait voir les caractères qui la distinguent des diverses autres affections squameuses et des érythrodermies. Elle a été comprise par Ilebra dans le lichen ruber et décrite par Kaposi sous le nom de lichen ruber acuminatus; l'identité du lichen ruber acuminatus de Kaposi et du pityriasis rubra pilaire et l'impossibilité de lui maintenir la dénomination de lichen sont ressorties nettement des discussions du Congrès international de dermatologie de Paris de 1889.

Description. — Les productions cornées qui caractérisent le pityriasis rubra pilaire sont constituées par des cônes, de dimensions variées, ne dépassant guère 1 millimètre de large, saillants, généralement tronqués à leur sommet, sur lequel on voit une dépression centrée par un poil souvent cassé à son émergence. La consistance de ces cônes est dure, cornée ; réunis en nombre sur une région, ils donnent la sensation d'une râpe. Lorsqu'on les arrache, on constate qu'ils s'enfoncent dans l'épiderme; la partie profonde est également <'onique, sa base se confondant avec celle de la portion saillante ; en extirpant le cône, on extirpe souvent le poil qui le centre, ou on le met en évidence s'il était caché par le cône.

La peau sur laquelle reposent ces cônes est de coloration normale ou rouge.

Les cônes circumpilaires peuvent se rencontrer dans toutes les régions où existent des poils à l'exception du cuir chevelu; ils se développent sur le tronc comme sur les membres ; mais c'est à la face dorsale des doigts, au niveau des bouquets de poils qui occupent les premières et deuxièmes phalanges, qu'ils revêtent leurs caractères les plus accentués, el ([u'ils sont le mieux limités : c'est en ces points qu'il faut les rechercher dans tous les cas douteux.

Sur les membres et sur le tronc, les cônes péripilaires peuvent avoir laspeet qui vient d'être décrit, mais ils sont généralement moins saillants, moins nets.

(') E. Bksmkr, Observations pour servir à l'histoire cliiiii[ue du pityriasis rubra pilairo. Annales de dcniuU., 1889, p. 2ôr,, 7)1)8 et iS."). (-) Richaud, Élude sur le pityriasis pilaris. Thèse de Paris, 1877.

TIÎAITK DE MÉnECINK, 2- ('"(iit. — III. l't

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210 MALADIES CUTANEES.

ils soiU souvent représentés par des saillies blanches, ou légèrement grisAIres, opaipies, arrondies, ayant plutôt l'aspect de s(piames (pie de cônes cornés, reposant sur une surlace d'un rouge tantôt intense, tantôt pAle et dont les |)lis et sillons normaux sont exagérés; sur cette surface rouge, on voit des squames moins épaisses, n'ayant pas de relations apparentes avec les poils. En certains cas, les saillies circumpilaires ne sont plus apparentes, les pla(|ues rouges sont recouvertes de squames d'épaisseur variable, larges, brillantes, ou peu prononcées et qui ne sont mises nettement en évidence que par le grattage avec l'ongle. Lorsqu'on enlève ces squames psoriasiformes en les grattant, on ne fait pas apparaître le piqueté sanguin qui caractérise le psoriasis. D'autres fois, des plaques rouges, d'étendue variable, avec exagération des plis et sillons, représentent seules l'afTection sur le tronc et la partie supérieure des membres; ce n'est qu'à la face dorsale des doigts qu'on en trouve les lésions caractéristiques.

A la face palmaire des mains, et à la face plantaire des pieds, les lésions sont toutes ditïérentes et représentées par un épaississement considérable de la couche cornée (hyperkératose), dont la surface est tantôt en desquamation lamellaire, tantôt plane, lisse, jaune rougeâtre.

Au visage, on peut voir des cônes circumpilaires : le plus ordinairement, il y a une desquamation blanc grisâtre, ponctuée ou lamellaire, avec fendillement irrégulier de l'épiderme, reposant sur une rougeur diffuse.

Le cuir chevelu est recouvert de squames tantôt sèches, blanches, farineuses, ou épaisses et plâtreuses, tantôt grasses; les cheveux sont généralement très éclaircis.

Les ongles sont presque toujoiu's altérés à un degré variable, tantôt simplement striés ou irréguliers, tantôt épaissis, moins consistants, ayant l'aspect de la moelle de jonc.

Les lésions cutanées du pityriasis rubra pilaire sont généralement peu ou pas prurigineuses ; parfois cependant elles s'accompagnent d'un prurit intense et provoquent le grattage.

Ces lésions sont généralement disposées avec une certaine symétrie ; elles peuvent occuper les différentes régions du corps, sans avoir, sauf la localisation sur la face dorsale des doigts, de lieux de prédilection accusée.

Marche. — Le pityriasis rubra pilaire débute généralement dans l'enfance ou l'adolescence. Les lésions, limitées au début en une ou plusieurs régions, tendent à gagner des surfaces de plus en plus étendues et à se généraliser, soit d'une façon continue, soit par poussées survenant irrégulièrement.

Au bout d'un temps variant de quelques mois à plusieurs années, les lésions s'atténuent, puis disparaissent; mais de nouvelles poussées se produisent ultérieurement à intervalles variables et irréguliers et avec une intensité également variable. Pendant toute la durée de l'affection, la santé générale reste bonne.

Étiologie. — Les conditions étiologiques du pityriasis rubra pilaire sont complètement indéterminées. On sait seulement qu'il est plus fréquent chez l'homme que chez la femme, qu'il n'est pas héréditaire; mais on ne peut le rapporter à un état constitutionnel quelconque, pas plus qu'on ne peut déterminer les causes de ses exacerbations.

Hallopeau le rattache à un trouble des fonctions des glandes sébacées.

■ ' Li:S ITIVldASIS. 'jll

Anatomie pathologique. Les lrsi()iis;ni;il()nii(|ii('S(lii pilx lin^i-^ nil)r;i [)il;iii-(', consislcnl eu une hypcrkéralosc Irès jjronoiicrc, liy|»(M'k(''ralosc dilï'iisc, avec persislaiice de la k('M'aloliyaIiii('. modifications \ww appareilles de ki forinc! des j)apilles, infdli'alion embryonnaire peu accMisée de ki rf'^ion [)a{)illaire du derme el tlikdalion vaseulaire.

L'iiypei'kc'ralose, en s'élendanl, aux orilices el aux (uilonnoirs follicnkiires, [)roduit les lésions caractérisliqucs de rafïecLion. Les cônes circumpilaircs, que C. Bocck (•) a fait provenir de la gaine interne du poil et dont Jacquet (^) a montré l'indépendance par rapport au poil, sont constitués par une augmentation d'épaisseur de la couche cornée et de la couche granuleuse, tandis que la couche épineuse est tantôt atrophiée et tantôt hypertrophiée. On voit également des amas cornés à l'orifice des glandes sudoripares. Les glandes séljacées sont généralement atrophiées ou pleines de blocs graisseux.

Ces lésions sont très difïerentes de celles du psoriasis; celui-ci ne présente pas de localisations folliculaires, la couche granuleuse y disparaît généralement el la forme des papilles est modifiée bien plus profondément.

Diagnostic. — - Le pityriasis rubra pilaire, en raison de la variabilité de ces aspects cliniques, reste souvent confondu avec les diverses dermatoses squameuses et érythémateuses.

Le psoriasis est l'affection avec laquelle il risque le plus d'être confondu, et cela non seulement parce que les lésions qu'il détermine sont en certains points et à certaines périodes de la maladie très psoriasiformes, mais encore parce que la marche des deux affections présente de grandes analogies. L'étendue considérable des placards, le granité de leur surface, l'absence de saignement à la suite du grattage appartiennent au pityriasis rubra pilaire et non au psoriasis ; les lésions circumpilaircs si nettes de la face dorsale des phalanges constituent le meilleur caractère différentiel.

Le jntyriasis rubra et la dermatite exfoliatrice sont caractérisés par des lésions plus étendues, généralisées, ne laissant indemne aucun territoire cutané, évoluant plus rapidement et s'accompagnant de phénomènes généraux ([ui font défaut dans le pityriasis rubra pilaire. On n'y trouve de cônes pilaires en aucun point du corps, en particulier sur le dos des phalanges.

Les diverses variétés de lichen ne présentent aucune analogie d'aspect avec le pityriasis rubra pilaire et s'accompagnent de prurit, lequel fait défaut dans cette affection.

ha xérodennie })ilaire donne lieu à des cônes cornés circumpilaircs reposant quelquefois, au visage, sur une nappe érythémateuse ; mais ces lésions sont localisées à certaines régions de prédilection (front, face postéro-exlerne des bras, face externe des cuisses et des jambes), elles n'ont aucune tendance à s'étendre et le grain pilaire qui les constitue est moins gros, moins ferme.

h'icIiUiyose dillere du pityriasis rubra pilaire par son étendue, l'absence de rougeur, de grain péripilaire, par l'ancienneté des lésions et leur immutabilité.

Traitement. — La thérapeutique du pityriasis rubra pikiire est purement symptomatique et externe. Elle se confond avec celle du psoriasis : bains, applications d'huile de cade, d'acide pyrogallique, etc., avec celte réserve que,

(') BoECK, Ein Fall von Pityriasis pilaris. Mou'ilKhcfte /'. iirakt. Dcnnat. 1889, l. MU, p. UT. (-) L. Jacqukt, in E. Bksmer. Loco ciluLo.

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212 MALADIES CUTANI-ES.

VU rcxtcnsion dos lésions, on doit èlrc 1res réservé dans l'oniploi des lopitiues actifs. Ces topiques sont généralement mieux supportés (jue dans le psoriasis et provoquent moins de réaction inllammatoire, mais par contre leur eHicacité est moindre.

Le régime alimentaire des malades atteints de pityriasis rubra pilaire; doit être réglé comme celui des psoriasiques et on doit en exclure tous les aliments excitants.

LE PSORIASIS

Définition. — On désigne depuis Willan sous le nom de psoriasis une dermatose caractérisée par la production de squames blanches, de dimensions variables, reposant sur une base rouge facilement saignante, dermatose dont les poussées éruptives se reproduisent ordinairement pendant toute l'existence avec des périodes plus ou moins longues d'accalmie.

Description. — Vêlement primitif de l'éruption psoriasique est généralement constitué à son début par une légère saillie d'apparence papuleuse, de forme arrondie, de la dimension d'une tête d'épingle ou plus large, de coloration rouge vif ou rouge brunâtre, surmontée d'une squame blanche et mince que l'ongle détache facilement. Lorsque l'élément est plus large, les squames deviennent plus épaisses, blanches, restent brillantes lorsqu'elles n'atteignent pas des dimensions considérables et dans le cas contraire prennent parfois un aspect opaque comparable à celui du plâtre; lorsque, par la réunion d'une série d'éléments voisins, il s'est formé un large placard, les squames sont quelquefois fendillées, présentant des fissures profondes ou rhagades, douloureuses, qui arrivent jusqu'à la surface du derme, sans jamais l'entamer; en pareil cas, les squames épaisses sont souvent de dimensions inégales, leurs couches successives se recouvrant irrégulièrement les unes les autres.

Quelles que soient les dimensions en surface de la plaque, quelle que soit l'épaisseur des squames, celles-ci peuvent toujours être détachées par le grattage. Et, fait constant, lorsque les squames sont détachées, la surface des lésions oiîre un aspect brillant, vernissé, comme si elle était recouverte d'une mince cuticule légèrement humide. En grattant cette surface avec l'ongle après la chute des squames, parfois même dè^ que celles-ci sont tombées, on voit apparaître de très fines gouttelettes sanguines, qui s'échappent du sommet des papilles mises à nu; ce signe, indiqué par Auspitz et Hebra, a une grande importance au point de vue du diagnostic du psoriasis, bien qu'on puisse l'observer dans quelques cas de syphilides psoriasiformes. Lorsque les malades font tomber les squames par le grattage, on peut voir des croûtes brunes plus ou moins étendues se produire, par le même mécanisme, au niveau des parties excoriées.

Les placards de psoriasis sont entourés d'une zone rouge, tantôt claire, tantôt brunâtre qui déborde les squames dans une étendue variable : cette bordure est d'autant plus accusée que la plaque est plus récente et en voie d'extension.

Quelle que soit l'étendue des éléments, leur base est toujours souple, sans induration, ni épaississement, sans aucune trace de néoplasie dermique, caractère qui offre au point de vue du diagnostic une valeur considérable.

PSORIASIS. 213

Ccpondanl, aux meml)res inlV'i'ieiirs, principakMiienl chez los sujols (jiii sont, alLolnls de prurit, on voit parfois les plaques psoriasicpies s'infillrer, s'épaissir; leur consistance rappelle celle du lichen, mais il n'y a là lien (U' comparable à la sensation que donnent les syphilides.

Dans quelques cas rares, et surtoul chez des sujets atteints depuis longtemps de psoriasis, les placards peuvent présenter à leur surface des saiUies verruqucuses ou papillomateuses (psoriasis végétant) qui ne doivent pas être confondues avec les épitliéliomas développés à la surface des plaques psoriasiques.

Variétés morphologiques des lésions psoriasiques. — Les éléments éruptifs du psoriasis peuvent se présenter sous des formes très variables qui modifient l'aspect clinique de l'affection, et dont quelques-unes méritent une mention spéciale.

Tantôt, ils sont de petites dimensions, de forme arrondie, disséminés plus ou moins uniformément sur de grandes étendues de la surface cutanée {psoriasis (juttata).

Plus souvent, ils sont de dimensions plus considérables, variant du diamètre d'une pièce de l franc à celui d'une pièce de 5 francs ou à la largeur de la paume de la main. Ces éléments, de forme arrondie, peuvent rester isolés les uns des autres (psoriasis nummulaire), ou se réunir en placards de dimension parfois considérable, de forme allongée, souvent irréguliers ou à contours polycycliques. Ces éléments peuvent être soit recouverts de squames épaisses (psoriasis snitata des anciens auteurs), soit au contraire peu squameux et d'un rouge brun presque uniforme lorsqu'ils occupent les plis articulaires.

Les éléments de petites dimensions peuvent prendre une disposition annulaire, figurant un cercle rosé ou rouge recouvert de squames peu épaisses et dont le centre a une coloration normale ou un peu brunâtre (j)soriasis circiné).

D'autres fois, les cercles atteignent des dimensions considérables, celles d'une pièce de 5 francs et plus : ces cercles plus ou moins réguliers, quelquefois incomplets, à contours continus ou interrompus de place en place, parfois intriqués les uns avec les autres pour former des contours géographiques (psoriasis figurata ou gyrata), sont ordinairement recouverts de squames assez épaisses : c'est à cette variété éruptive du psoriasis que Willan avait donné le nom de lèpre vulgaire, dénomination qui n'a plus guère aujourd'hui qu'un intérêt historique, et doit être abandonnée à cause des confusions auxquelles elle expose.

L'épaisseur variable des squames a permis de décrire des variétés multiples, à&^m?,\Q psoriasis scarlatini forme, dans lequel les squames sont peu apparentes, mais le deviennent par le grattage qui les révèle sous la forme de taches ou de traînées blanchâtres, légèrement opaques, et le psoriasis pifyriasi/'oi-me, dont les squames plus nettes rappellent celles de la séborrhée sèche du cuir chevelu, jusqu'au psoriasis rupio'fdc à squames épaisses, stratifiées.

Les éléments psoriasiques peuvent être disséminés en petit nombre sur une ou plusieurs régions; ils peuvent au contraire occuper, en nombre variable et avec des dimensions également variables, la presque totalité de la surface cutanée. Parfois, et cela souvent comme première manifestation clinique remarquée, le psoriasis est généralisé et envahit toute l'enveloppe dermique, formant d'immenses placards rouges qui disparaissent par la pression, recouverts desquames tantôt peu apparentes, plus souvent larges, en grande partie soulevées par leurs bords; dans ces formes de psoriasis généralisé, si abondante que soit l'éruption,

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'21 i MALADIES CUTANÉES.

il leslc loujours on quelques points des îlols do rôsorvc où la j»oau a conservé sa couloui' ol son aspocl normal.

Évolution des éléments psoriasiques. — Lorscjunu j)lar;ii(l |)soiiasi(|uo ôvoliio vers la ^uérison, la rougeur p(Mipli<Mique s'ellace, les squames deviennent moins épaisses ou ne se reproduisent plus après leur chute, la rougeur de la plaque diminue et disparaît, mais laisse à sa place pendant un certain temps une tache pignienlée de coloration brunâtre plus ou moins foncée qui à son tour disparaît gradiu'llement.

Localisations du psoriasis. — Le psoriasis a des s/èr/e.s de prédilection très nets mais non absolument exclusifs : c'est ainsi qu'il débute ordinairement et (ju'on le rencontre de préférence au sommet des coudes et à la partie antérieure des genoux; il faut bien savoir cependant que, dans certains cas, ces régions sont absolument respectées. La partie antérieure des jambes, la région fessière, en arrière du grand trochanter, en sont encore fréquemment le siège.

Il s'observe souvent au cuir chevelu, où il est caractérisé par des squames arrondies, épaisses, stratifiées, traversées perpendiculairement par les cheveux, mais se détachant assez aisément; les éléments psoriasiques débordent ordinairement la lisière antérieure du cuir chevelu et laissent voir sur le front une portion de leurs disques.

Le tronc et les segments supérieurs des membres sont atteints dans tous les cas de psoriasis de quelque intensité et c'est même parfois sur le tronc, surtout vers la région lombaire, que les placards offrent leurs dimensions les plus considérables; c'est lui également qui est le siège le plus ordinaire du psoriasis guttata.

Par contre, la face est très souvent respectée, sauf chez les sujets séborrhéiques, chez lesquels la séborrhée modifie l'éruption psoriasique.

La paume des mains et la plante des pieds sont plus souvent encore indemnes; dans quelques cas cependant, elles sont le siège exclusif ou presque exclusif des lésions psoriasiques : celles-ci s'y traduisent par des plaques peu étendues ou des taches rouges arrondies, pouvant arriver à occuper toute l'étendue de la paume de la main, recouvertes de squames blanches ou jaunâtres, lamellaires, fines, assez adhérentes. Ces lésions, qui ont une grande tendance à gagner la face dorsale de la main et surtout la face antérieure du poignet, peuvent être nfondues avec les syphilides psoriasiformes (').

Il est également rare d'observer le psoriasis aux organes génitaux : chez l'homme, il forme sur le gland ou le fourreau de la verge des placards ou plus souvent des contours figurés, rouges, avec des squames minces et brillantes.

Le plus ordinairement, l'affection occupe, parfois avec des degrés d'inlensilé variables, les divers territoires cutanés.

Quels que soient son siège et sa forme, le psoriasis est généralement une affection peu prurigineuse, ou même complètement aprurigineuse; cependant, lorsqu'il évolue rapidement, lorsqu'il est irrité par une cause externe (pommade ou autre), il devient l'origine de démangeaisons parfois très vives; il en est de même sous rinfluencc de causes internes, par exemple, chez les alcooliques, chez les albuminuriques et souvent aussi chez les sujets névropathes.

Les ongles peuvent participer aux altérations de la peau; parfois parsemés

(•) Darier, Du psoriasis palmaire, à propos do 5 cas do psoriasis atypique localisé à la main. Annales de dermatologie, avril 1896, p. (iO'.i.

PSOIilASFS. '^i:,

(le pclil.os ponclualions rcssonihlanl à celles »|iie prudiiil une épiiif^le cnroncée dans la cire, ils sont plus souvont épaissis et irréguliers, striés, la coupe de leur lissu rappelant ras|)e(i de la moelle de jonc. D'autres fois, ils sont décollés sur une étendue variable à partii" de leur hoi'd libre. C-es lésions unguéales peuvent èlre la conséquence d'altérations psoriasi(pies du limbe |)éri-unguéal, mais peu- \(Mil aussi se développer sans autres localisalions du psoriasis sur les doigts, pariois même èlre la première manil'estalion de rafieclion.

Les niHf/Hc/isrs sont respecl('es par le psoriasis : ralleclion à lacpielle Bazin a donné le nom déleclueux de psoriasis lingual et ([ue Ion décrit actuellemenl sous le nom de leucoplasie ou de leucokératose bucco-linguale, n"a rien à faire avec le psoi'iasis cutané, dont elle diffère al)Solument et avec lecpud elle ne coïncide pour ainsi dire jamais.

Le psoriasis s'accompagne dans un certain nombre de cas (o pour 100 d'après E. Besnier) de manifestations articulaires bien étudiées par Bourdillon('). Ces manifestations peuvent varier de la simple arthralgie jusqu'aux arlhropalliies les plus caractérisées; ces dernières sont tantôt partielles et alfeclant sou\enl le type du rhumatisme noueux, tantôt généralisées et répondant soit au type du rhumatisme osseux, soit à celui du rhumatisme fdDreux. Elles ne se développent le plus ordinairement qu'après de nombreuses atteintes de psoriasis et al)Outissent dans certains cas graves à un état d'infirmité absolue : elles ne peuvent nullement être mises sur le compte du rhumatisme et ont avec le psoriasis des connexions intimes, quoique le mécanisme de ces connexions reste indéterminé.

Les viscères des psoriasiques ne sont pas le siège de lésions directement imputables à la maladie. Les anciens auteurs avaient signalé des métastases viscérales du psoriasis qui ne sont plus guère admises par les dermatologistes contemporains. Cependant Hardy a signalé le développement fréquent du cancer viscéral chez les sujets atteints de psoriasis.

On doit noter à ce propos que des épithéliomas peuvent s'observer à la surface de placards psoriasiques, ainsi que Pozzi, Carlaz, J. White, IL von Hebra en ont rapporté des exemples : cette complication n'est pas le fait d'une évolution naturelle des lésions psoriasiques, mais bien la conséquence d'une irritation produite sur la peau par ces lésions et doit être comparée sous ce rapport à l'épithélioma des cicatrices, et à celui qui compli([ue le lupus.

Marche. — Le psoriasis débute le plus ordinairement pendant la deuxième enfance ou l'adolescence. Il peut cependant se manifester à tout âge : Rille en a cité un cas chez un enfant de 50 jours (-) et il n'est pas rare de le voir apparaître chez des adultes, parfois même il se développe pour la première fois passé 50 ans.

Les premières lésions en général occupent les genoux et les coudes (le cuir chevelu dans les cas à début tardif), qui peuvent rester pendant longtemps leur siège exclusif; plus lard, elles s'étendent à d'autres régions, soit progressivement et successivement, soit, plus rarement, sous la forme de poussées aiguës et généralisées.

Le psoriasis évolue toujouis par poussées successives d'intensité variable,

(') C. BornniLLOx, Psoriasis ol arlliropalliios. Thèse do doctorat. Paris. 1888-1889. (-) RiLLE, Uobcr Psoriasis vuigaris iiii IVulicii Kiiidosaller. Wieno' titediz-inische Wochenscin'.f

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iW MALADIES CUTANÉES.

séparées par des inlervalles de répil au cours desquels la peau reprend sou aspect normal et se blanchit, suivant une expression consacrée.

Sauf le cas où, après une période longue de localisation aux lieux déleclion, le psoriasis se généralise d'une façon aiguë, les premières poussées sont le plus souvent peu intenses, localisées aux lieux d'élection; les suivantes ont une intensité et une extension plus considérables.

Ces poussées reviennent à intervalles variables; s'éloignant parfois sous l'influence du traitement, elles se rapprochent quelquefois de façon à devenir subinlrantes. Des causes diverses et en particulier les écarts de régime et les excès alcooliques, la ménopause, en ramènent plus fréquemment le retour.

Au contraire, toutes les causes d'affaiblissement prolongé éloignent les i)Oussées de psoriasis et en atténuent les manifestations; chez les vieillards, il finii par ne plus se traduire que par des plaques à peine squameuses, d'apparence ichthyosique.

L'affection peut être considérée comme incurable en ce sens que, quel que soit le trailement employé et quelle que soit son efficacité contre les poussées de psoriasis, il est à peu près impossible d'empêcher définitivement la réapparition de celles-ci.

Complications. — Outre la coexistence fréquente avec la séborrhée, outre la transformation épithéliomateuse que peuvent subir les plaques de psoriasis, on peut voir survenir dans cette affection, à titre de complication, des poussées d'inflammation généralisée de la peau, avec rougeur intense, desquamation abondante, chute des cheveux et des ongles et phénomènes généraux graves qui caractérisent l'herpétide maligne exfoliatrice de Bazin : celte complication, rare d'ailleurs, n'est pas spéciale au psoriasis, mais peut s'observer dans toutes les dermatoses étendues et rebelles.

Causes. — Plus fréquent chez l'homme que chez la femme, le psoriasis apparaît quelquefois à la suite "d'une émotion, d'un traumatisme, d'une maladie infectieuse, de la vaccination, etc. Mais ce ne sont là que des circonstances qui facilitent la découverte d'une éruption déjà existante ou qui mettent en jeu une prédisposition antérieure.

Très fréquemment, il est héréditaire; l'hérédité, soit directe, soit collatérale, n'est pas fatale, mais fréquente.

Les sujets atteints de psoriasis sont le plus souvent, mais non pas aussi constamment qu'on l'avait cru, des sujets robustes et vigoureux; à côté des arthritiques obèses, chez lesquels la maladie se rencontre de préférence, on voit des sujets maigres, anémiés, tuberculeux ou candidats à la tuberculose. On ne peut faire de cette affection un attribut de l'arlhritisme.

Des causes locales (contusions, tatouages, ventouses scarifiées, etc.) peuvent provoquer le développement d'éléments psoriasiques au niveau des points irrités, mais elles ne font qu'éveiller la prédisposition morbide et ne créent pas à elles seules la lésion cutanée.

Nature. — La nature du psoriasis a été très diversement interprétée et les théories les plus variées ont été mises en avant.

Bazin le considérait comme une affection diathésique, relevant tantôt de l'arthritisme, tantôt de l'herpétisme; cette opinion, basée sur la longue durée,

PSOHIASIS. 217

les récidives tle lu maladie eL sur sa coexislence avec d'aulr(;s inanireslalions de CCS diathèses, a singulièrement perdu du terrain; le psoriasis arthritique de Bazin a passé prescpu^ en entier au compte de Tcczéma et il ne reste plus guère dans le psoriasis que ce qu'il appelait le psoriasis herpétique, qui est loin de s'accompagner toujours de manifestations diathésiques nettes.

Lang, Eklund, ^^'<)]^^ont successivement décrit dans les squames du psoriasis des parasites divers (epidermophvton de Lang-, lepocolla repens de Eklund) auxquels ils ont atlribué une valeur pathogène. Leur forme arrondie, (jui est celle des dermalomycoses, permet sans aucim doute de supposer une origine parasitaire aux éléments du psoriasis; quelques faits plus ou moins nets de contagion, comme celui de Lnna, dans lequel l'apparition du psoriasis chez deux enfants a suivi l'arrivée dans une famille d'une femme de chambre psoriasique, le développement de laffection à la suite de la vaccination, la guérison locale sous l'influence d'agents thérapeutiques qui sont Ions doués de propriétés parasiticides plus ou moins accusées, tendent à confirmer cette hypothèse; les expériences de transmission du psoriasis aux animaux (Lassar, Tommasoli, etc.) ou à l'homme (Destot) sont tellement contestables qu'elles ne peuvent éclairer la question.

Tant qu'on n'aura pas trouvé d'une façon constante un parasite spécifique au niveau des lésions psoriasiques, cette théorie restera hypothétique, car la longue durée de l'affection, ses récidives, ainsi que son développement à la suite de traumatismes, ne sont pas des preuves décisives de son origine parasitaire. Il faut reconnaître cependant toutes les probabilités que donnent à l'hypothèse parasitaire les arguments précédents : la preuve bactériologique n'est pas donnée non plus pour des affections que l'on ne peut considérer autrement que comme parasitaires. La plupart des auteurs allemands, Unna, Neisser, admettent aujourd'hui cette théorie. Si l'on complète cette théorie par l'admission des causes prédisposantes — résultant de troubles névropathiques ou d'altérations nerveuses, ainsi que l'admet Radcliffe Crocker, ou de la faiblesse du tonus vasculaire, comme le croit Unna, ou de l'hérédité, — qui aideraient à l'implantation et à la pullulation du parasite, elle rend compte mieux que tout autre de toutes les particularités cliniques du psoriasis.

L'existence d'un trouble de nutrition congénital de l'épiderme est compatible avec la longue durée de la maladie, ses récidives faciles et fréquentes, sa transmission héréditaire, son début dans un âge peu avancé : elle s'accorde moins bien avec les longues périodes de guérison apparente et les manifestations articulaires qui accompagnent la dermopathie; encore resterait-il à savoir la cause et le mode de production de ce trouble de nutrition.

La symétrie ordinaire des éléments psoriasiques, parfois leur disposition initiale sur des territoires cutanés de distribution nerveuse comme dans les cas de Thibierge ('), de Kutznilzki et de Hallopeau (-), la coexistence fréquente de troubles nerveux divers (névralgies, migraines, manifestations hystériques et neurasthéniques), l'apparition de l'éruption après des émotions morales dans quelques cas, enfin la présence des arlhropathies qui peuvent être comparées et

(') TiuniERGE, Un cas de psoriasis avec localisation prédominanlc sur le territoire du nerf saphène interne gauche. Aivtules de dciinalologie, 1S9">, p. 1185.

(-) Hallopk.^u cl Gasne. Sur un cas do psoriasis avec achromies persistantes et localisations suivant des sphères de dislrihulion nerveuses. Annales de Dennalulogie, juillet i8'J8, p. O'JO.

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assimilées aux arlhropalhics d'origine nerveuse sont autant d'arguments qui viennent à l'appui de la théorie nerveuse soutenue par Polotebnolï' ('), E. Besnier, Bourdillon, Ed. Brissaud. L'absence de lésions des nerfs cutanés n'est pas une preuve absolue de l'inanité de celte théorie, qui demande de nouvelles recherches anatomo-pathologiques et qui est loin d'être incompatible avec l'hérédité et avec la marche du psoriasis. En tous cas, ces arguments, alors même qu'ils ne suffisent pas à établir l'origine nerveuse du psoriasis, tendent à faire admettre que le système nerveux n'est pas étranger à la symptomatologic du psoriasis, en localisant à certains territoires de la peau, gouvernés par les troubles nerveux, l'action de la cause première du psoriasis.

Anatomie pathologique . — La simple observation macroscopique a monlrc' que l'aspect blanc particulier des squames psoriasiques a pour cause leur infiltration par un grand nombre de bulles d'air et que, par une compression énergique, elles prennent une coloration grisâtre.

L'étude histologique des lésions psoriasiques a été faite par de nombreux auteurs et a conduit aux constatations suivantes :

Les squames sont le résultat d'une hypertrophie énorme de la couche cornée de l'épiderme, qui se subdivise en deux étages, l'un superficiel desquamant, l'autre profond dont les cellules encore vivantes et non kératinisées sont pourvues de leur noyau. Il n'y a pas absence de kératinisation, mais cette kératinisation est anormale. La couche de Malpighi est fortement hypertrophiée et parsemée de petites lacunes résultant d'une atrophie spéciale des noyaux cellulaires : la couche granuleuse est intacte d'après Vidal et Leloir, Pecirka, disparue complètement d'après Suchard, au moins pendant la période d'activité de l'affection, car plus tard la kératohyaline se reforme au-dessous des squames; la couche basale de l'épiderme est normale.

Le derme est le siège d'une congestion, prédominante dans ses couches superficielles, qui peut aller jusqu'à la formation de petits foyers hémorragiques; les vaisseaux sont dilatés, tortueux et entourés d'une gaine de cellules lymphatiques. Les papilles sont œdématiées et allongées du fait de la prolifération épithéliale interpapillaire(Auspitz).Vidal et Leloir ont constaté l'intégrité des nerfs cutanés.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la chronologie relative des lésions dermiques et épidermiques. Kaposi considère les altérations inflammatoires du derme comme primitives et tenant sous leur dépendance les troubles de nutrition de l'épiderme. L Neumann, Jamieson, Robinson, Pecirka, Loewe en font, au contraire, une affection primitivement épidermique avec altérations dermiques secondaires et leur opinion se rapproche de celle de Auspilz, qui rangeait le psoriasis parmi les épidermidoses.

Pour Unna, la parakératose qui aboutit à la production des squames et les lésions dermiques qui traduisent un état inflammatoire sont l'effet d'une seule et même cause : il n'y a donc pas à discuter sur leur chronologie. Cette opinion, qui semble admise par la plupart des auteurs, concorde bien avec les données de la clinique qui montrent toujours la desquamation et la rougeur dermique coexistant dès que les lésions sont appréciables macroscopiquement.

Munro(-), étudiant des lésions psoriasiques à leur début, a trouvé de petits

(') PoLOTEBXOFF, Psoriasis. Ergiinzungsliefle zu Mouali^h. /'. prakt. Dcnnat. 1801, p. Ô47. (*) MuNRO, Note sur l'histolo^-ie du psoriasis. ÂDixiles de Dermatologie, noveinl)rc 1898, p. 931.

PSORIASIS. 219

abcès miliaires ainicrobiqucs occnpanL la couclu' (''pidcnHiquc ; le vice de la kératinisation qui constilue la lésion psoriasique à sa période d'état sérail, d'après lui, secondaire avi développement de ees abcès; la palliogénie de ceux-ci reste indéterminée et le rôle des microljes dans leur i)roduction est même douteux. '

Le psoriasis constitue, pour Unna, un des types du calari'he sec de la peau: se basant sur l'identité de ses lésions avec l'eczéma psoriasi Corme de la peau, il n'admet pas l'individualité du psoriasis.

On trouve dans le sang des psoriasiques (Canon, Leredde) une augmentation légère et non constante des éosinophiles.

Diagnostic. — Dans la grande majorité des cas, Veczéma est facilement distingué du psoriasis en raison du caractère humide de ses lésions, dont les placards irréguliers et mal délimités présentent en quelque point des vésicules ou des croûtes. Mais certaines formes d'eczéma et particulièrement d'eczéma séborrhéique ont avec le psoriasis une étroite ressemblance : c'est probablement à elles que se rapportent les descriptions que Bazin a données du psoriasis arthritique et leur existence justifie jusqu'à un certain point l'opinion rappelée plus haut de Unna. La distinction ne peut pas se baser uniquement sur le siège, car les deux affections peuvent affecter ou non les surfaces d'extension des coudes et des genoux; elle repose sur le caractère des squames, qui sont sèches dans le psoriasis, toujours un peu grasses dans l'eczéma, sur l'aspect vernissé et le saignement facile de la peau après l'enlèvement des squames psoriasiques. Souvent on peut invoquer l'aspect des lésions du cuir chevelu, constituées dans le psoriasis par des placards plus saillants, traversés perpendiculairement par les cheveux avec intégrité habituelle du système pilaire, dans la séborrhée par des squames moins épaisses, accompagnées de chute plus ou moins prononcée des cheveux, ou, si la production squameuse est plus développée, par des squames grisâtres traversées obliquement par les cheveux qu'elles entraînent lorsqu'on les enlève. Il est cependant des cas où ces divers caractères sont douteux, où les plaques ont en certaines régions le caractère psoriasique net, tandis qu en d'autres, comme la face, elles sont grasses et séborrhéiques. Dans ces cas, pour lesquels on a invoqué parfois l'association de la- séborrhée et du psoriasis, le diagnostic doit souvent rester en suspens : il arrive fréquemment que les récidives ultérieures de la maladie, plus constantes dans le psoriasis que dans l'eczéma, permettent seules de l'établir d'une façon définitive. On remarquera d'ailleurs que, dans ces cas douteux, le traitement est le même pour les deux affections entre lesquelles il y a doute.

Un grand nombre de sypinlides papuîeuses en nappe prennent un aspect tellement semblable à celui du psoriasis qu'elles ont été décrites à tort sous le nom de psoriasis syphilitique, dénomination vicieuse, car le psoriasis n'a rien à lan-e avec l'infection syphilitique : la couleur, les squames sont semblables dans les deux cas, la dissémination des lésions et leur topographie peuvent également être les mêmes. Outre les accidents syphililicjues antérieurs ou actuellement présents, on se basera pour admettre la syphilis sur la non production d'hémorragies punctiformes par le grattage des plaques dépouillées de leurs squames, bien que ce signe puisse exister dans les syphilides psoriasiformes, mais surtout sur l'existence d'un épaississement et d'une infiltration plus ou moins accusés des téguments, qui font défaut dans le psoriasis. En cas de doute, le traitement

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220 MALADIES CUTANEES.

niercuriel, et particulièremenl le traitement intensif par les injeclions de calomel, permettra de lormulcr un diagnostic définitil".

Certains placards de lupus vulgaire recouverts de squames épaisses peuvent simuler le psoriasis : leur longue durée, l'adhérence des squames, la présence d'éléments lupiques nets au voisinage permettront de les reconnaître.

Les squames du lupus érylliénialeux sont plus grisâtres que celles du psoriasis et plus adhérentes, elles sont hérissées à leur face profonde de prolongements inlra-glandulaires et les plaques lupiques sont parsemées de petites cicatrices, tous caractères qui l'ont défaut dans le psoriasis.

Dans le pityricms. rubra pilaire, les squames sont également très adhérentes ; de plus elles sont peu étendues, cornées ; leur disposition sous forme de grains centrés par un poil, la prédilection des lésions pour les mains et, en particulier, pour les portions pourvues de poils du dos des doigts sont autant de signes qui différencient cette maladie du psoriasis.

Le licJien de Wilson peut être confondu avec le psoriasis guttata, mais s'en distingue par l'absence de squames blanches faciles à avulser avec l'ongle, par la consistance ferme de ses éléments, par le prurit intense qui l'accompagne.

Certains placards de psoriasis, modifiés par le grattage, peuvent rappeler le lichen corné : ils en diffèrent par leur grande étendue, par l'aspect plus squameux de leur surface, par la coexistence en d'autres parties du corps de lésions nettement psoriasiques.

Dans les diverses érythrodermies scarlatiniformes (pityriasis rubra, dermatite exfoliatrice , etc.), les lésions sont plus continues, il n'y a pas d'îlots laissés en réserve au milieu des surfaces malades.

Le pityriasis rosé ne peut guère être confondu avec le psoriasis : ses éléments sont nombreux, plus larges que ceux du psoriasis punctata, moins larges au contraire que ceux du psoriasis nummulaire ; ils sont d'un rose clair, leur surface est brillante et plissée; le grattage ne fait pas apparaître desquames, ni de piqueté sanguin comme sur les éléments psoriasiques.

La difficulté du diagnostic du psoriasis est particulièrement grande, lorsque ses lésions sont limitées à une seule région. En réalité, les cas où cette limitation est absolue sont rares, et un examen de la totalité de la surface cutanée permettra souvent, dans les cas prêtant au doute, de formuler ou de rectifier le diagnostic.

Cependant le psoriasis limité au cuir chevelu est souvent confondu avec la séborrhée du cuir chevelu : nous avons plus haut, à propos du diagnostic avec l'eczéma, indiqué les caractères distinctifs.

Le psoriasis limité aux extrémités des membres peut être confondu avec les syphilides psoriasiformes jjlantaires et palmaires secondaires ou tertiaires. Il diffère des syphilides secondaires par sa durée plus longue, par la largeur plus grande des éléments, par leur desquamation ou au moins leur aspect blanchâtre sous l'influence des grattages; des syphilides tertiaires, par sa bilatéralité, par son aspect moins nettement circiné ou polycyclique, par l'absence d'infiltration de la bordure, par la tendance plus accusée à envahir la face dorsale de la main et des doigts et la face antérieure du poignet.

Traitement. — .Malgré toute l'importance des médications externes pour le traitement et la suppression des lésions du psoriasis, il est de nécessité presque absolue de soumettre les psoriasiques à un traitement interne et à une hygiène spéciale dans le but d'atténuer et d'éloigner les poussées éruptives.

■ . PSORIASIS. ±n

En premier lieu, suivant le conseil que très juslenienl Duncan Hulkley a rappelé récemmcnt('), le régime alimentaire doit être réglé avec soin : souvent la diminution ou la suppression de Talimentalion carnée et des boissons alcooliques, et au contraire Tahondance des boissons a([ueuses et lactées, amènent une amélioration considcM-able des lésions cutanées et reculent leur réapparition.

Il est d'ailleurs d'expérience que tout abaissement du laux de la nulrilion, sous rinduence d'une cause patliologi(iue, toxique ou autre, atténue les manifestations cutanées du psoriasis.

Les médicaments dits altérants sont donc a jjriori indiqués contre cette afTection. De fait, Boeck et Haslund ont obtenu dans quelques cas des résultats favorables de l'administration de Vlodiire de potassium à hautes doses, de 10 à iO grammes par jour; ces tentatives, répétées par Besnier , n'ont pu être portées aussi loin, la presque totalité des malades n'ayant pu supporter des doses aussi élevées sans troubles sérieux de la santé générale ; à doses modérées et tolérées (4 à 6 grammes par jour), l'iodure de potassium n'est pas sans utilité contre le psoriasis et surtout contre ses manifestations articulaires. Le mercure a été employé sous diverses formes, récemment encore sous sa forme la plus active, les injections de calomel, avec des résultats variables et le plus souvent insuffisants, presque toujours sans rapport avec les dangers d'intoxication que cette méthode fait courir.

Les alcalins, le bicarbonate de soude en particulier, sont utiles chez nombre de psoriasiques gras, obèses, à tendance glycosurique, à urines hyperacides ou atteints de dyspepsie hyperchlorhydrique.

Mais, de tous les médicaments, celui qui a la plus grande vogue dans le traitement du psoriasis est Varsenic, considéré par nombre de médecins comme le spécifique de cette affection. Au nom de cette prétendue spécificité, des abus de ce médicament ont été commis sans résultats aucuns, ou avec les pires résultats, tant au point de vue des lésions locales que de la santé générale des malades. Ces excès ne peuvent faire rejeter l'arsenic de la médication antipsoriasique; mais on ne doit pas perdre de vue qu'il est très souvent inefficace, qu'il est contre-indiqué au moment des poussées éruptives aiguës auxquelles il donnerait une intensité nouvelle, qu'il doit être administré avec modération, suspendu s'il survient des phénomènes d'intolérance gastro-intestinale et que son usage ne doit jamais être prolongé outre mesure. Ces réserves faites, il peut et doit parfois être prescrit chez les sujets atteints de psoriasis, débilités par une ■cause accidentelle, amaigris, et essayé chez les anciens psoriasiques dont l'affection récidive avec une trop grande fréquence. Il peut être administré sous la forme de liqueur de Fowler (de 6 à 12 ou 15 gouttes par jour), de solution d'arséniate de soude (i2 à 5 milligrammes par jour), d'eau de La Bourboule.

Dans ces dernières années, les effets kératolytiques observés chez les myxœdémateux soumis à la médication thyroïdienne ont conduit Byrom Bramwell(^) à essayer cette médication dans le psoriasis où il en a obtenu quelques résultats favorables. Les essais, répétés par un certain nombre d'auteurs ("), n'ont généralement pas été satisfaisants : les lésions psoriasiques

(') D. BuLKLEY, Clinical noies on psoriasis willi espccial références lo ils prognosis and Irealmenl. TritDsaclioîis of Ihc médirai Sacieli/ of tlie Stale of Xen:-Y(irk, février 1895.

(-) 13. Bramwkll, An address on tlie tlivroid trcntinenl of skin diseases. Brilitih Journal of' Z)crmrt/o/o;///. juillet 1.SU4. p. IS).";.

(^) G. TiuBMinoE, Conlribulion à l'étude de la médication thyroïdienne. Le traitement Ihyloïdiendu psoi'iasis. Annides de Dermatologie, 181)5, j). 700.

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222 MALADIES CUTANKES.

n'ont élé modifiées ({uc |)arall('Icinenl aux li'ouMcs de la niilrilioii généra le, provoqués par la médication. Si celle-ci peut être tentée exceptionnellement chez des sujets rebutés par les autres médications antipsoriasicpies, et à la condition formelle d'une surveillance médicale attentive et continue, et de la suspension aussitôt que surviendraient des accidents de Ihyi'oïdisruc. elle ne saurait être d'un usage courant contre le psoriasis.

Le traitement externe est en réalité le vérita])le traitement des poussées psoriasiques; lui seul, sauf exceptions très rares, peut faire disparaître les lésions cutanées, mais il ne peut les prévenir : il blanchit le psoriasique, mais ne guérit pas le psoriasis.

Ce traitement ne peut être institué d'une façon banale et uniforme. Les indications varient suivant la localisation, la forme clinique, l'intensité des lésions psoriasiques; elles varient surtout suivant la susceptibilité de la peau, permanente ou temporaire , aux agents externes : il est des psoriasiques qui ne peuvent supporter, sans présenter des poussées aiguës intenses, des substances tant soit peu actives ; il est surtout, pendant le cours des poussées psoriasiques, des périodes où ces substances déterminent des exacerbations formidables et la généralisation rapide de l'éruption.

A ces malades et à ces périodes conviennent seulement les applications émollientes et calmantes : enveloppements humides avec de l'eau bouillie additionnée d'une très faible quantité d'acide borique, ou avec des infusions de camomille, de racines d'aulnée, etc., applications de vaseline simple ou légèrement boriquée, de pommades faibles à l'oxyde de zinc, mais surtout onctions larges avec l'axonge fraîche.

De tous les agents de la médication active du psoriasis , le plus réputé est Vhuile de cade, qui a été longtemps employée exclusivement, et dont la réputation a été quelque peu exagérée. L'huile de cade a pour avantages de ne pas être toxique, d'être souvent bien supportée par la peau, et de ne pas nécessiter une surveillance médicale fréquente; mais son odeur forte, pénétrante et persistante, — qui cependant est très atténuée si on a soin d'employer les huiles de cade distillées à haute température qu'on trouve maintenant dans le commerce, — la coloration brune de la peau, la production de folliculites (acné cadique), font obstacle à son emploi constant et souvent son efficacité est nulle ou insuffisante; Elle s'emploie en onctions à l'état pur, ou sous forme de pommades à base de glj^cérolé d'amidon, auquel on incorpore l'huile de cade préalablement émulsionnée au moyen de l'extrait fluide de bois de Panama, ou au moyen du savon noir; la dose d'huile de cade peut varier de 15 à 50 pour 100 (on augmente l'efficacité en ajoutant 1 à o pour 100 d'acide salicylique); la dose d'huile de cade est augmentée à mesure que la tolérance de la peau est constatée, et on peut à la fin du traitement l'employer pure.

Les malades soumis à ce traitement porteront pour la nuit des vêtements de flanelle, et le matin se laveront à l'eau savonneuse chaude. Dans les formes localisées, on peut employer des emplâtres ou des collodions à l'huide de cade.

h'acide cJirysoplianique (ou la chrysarobine, qui lui est identique ou très analogue), très employé en Allemagne, est le plus actif des médicaments antipsoriasiques ; il a pour inconvénients de provoquer souvent une irritation très vive, se traduisant par un érythème intense, de déterminer des balanites et des conjonctivites lorsqu'il vient au contact du gland ou de la muqueuse

i;HYTin{()i)i:HMn:s kxkolianths. 22'

oculaire, dv colorer (mi jaune les linges, lc;s cheveux et les poils. Aussi, ne peul-il être prescrit courammenl et sans sui'veillancc médicale. Il est surtout utilisable sur les pailies couvertes et dans les cas où les lésions psoriasiques sont peu étendues. On Femploie sous l'orme de solution à 10 pour 100 dans le chloroforme, avec laquelle on badigeonne les plaques de j)soriasis, puis on fait un deuxième badigeonnati^e avec une solution de gulla-j)ercha dans le chloroforme à 10 pour 100 (traumalicine), pour maintenir l'acide chrysophanique au contact de la peau, (les badigeonnages sont renouvelés tous les quatre ou cinq jours.

Uacidc pi/roijnJIif/ue, moins actil" (jue l'acide chiTsophani(pie , a l'inconvénient de coloier la peau et les linges en brun ou en noir, par suite de sa réduction au contacl des alcalis, et peut provoquer des accidents toxiques graves (diarrhée, ali>uminurie, hémoglobinurie, congestions pulmonaires parfois mortelles). Aussi ne peut-on l'employer que sur les parties couvertes et seulement sur une portion restreinte (un membre ou deux membres au plusj du tégument. 11 doit être prescrit en pommades à 5 ou à 10 pour 100, additionnées ou non de 1 à T» pour 100 d'acide salicylique. On aura soin de ne pas faire prendre* de bains alcalins aux malades soumis à ce traitement.

Le napJttoI, préconisé par Kaposi, qui l'emploie en pommades de 5 à 15 pour 100, est beaucoup moins actif que les médicaments précédents et son application donne lieu aune sensation pénible de brûlure; mais son innocuité permet de l'employer sur les lésions les plus étendues.

Le mercure a été préconisé sous les formes les plus diverses , pommades au calomel, à l'oxyde jaune, auturbith, etc., qui ne doivent être prescrites que dans les cas de psoriasis localisé; les bains au sublimé (2 à 4 grammes pour un bain) peuvent être employés lorsqu'il n'y a pas d'excoriations cutanées exposant à une absorption intense.

Le soufre, en pommade, est utile lorsque la séborrhée est associée au psoriasis.

Dans les formes localisées, on peut se contenter parfois de badigeonnages à la teinture d'iode, d'applications d'einplâtrcs de Vigo ou de Vidal.

De nombreuses autres substances ont été préconisées contre le psoriasis et ne méritent pas d'être mentionnées.

Les bains, simples ou alcalins, constituent un adjuvant des médications locales, en permettant de décaper les surfaces malades et d'enlever les reliquats des diverses applications externes. Dans quelques cas de psoriasis aigu, les bains d'amidon calment l'irritation cutanée. Certains sujets se trouvent bien de bains prolongés pendant deux, trois, quatre et six heures ; mais leur emploi doit être proscrit chez les sujets affaiblis et nerveux.

Au cuir chevelu, la calotte de caoutchouc sert à décapei'le tégument, la macération en espace clos ramollissant les squames et détruisant leur adhérence.

Les traileinenfs Ihei-niaux de Loèche, Uriage, La Bourboule sont utiles dans un grand nombre de cas de psoriasis, ceux d'Aix-les-Bains, de Plombières dans le psoriasis arthropathiipie.

LES ERYTHRODERMIES EXFOLIANTES

La dénomination d'érythrodermie exfoliante a été proposée par E. Besnier pour désigner les dermatoses caractérisées à la fois par une rougeur généralisée du tégument et par une desquamation de caractères et d'intensité variables.

22i MALADIES CUTANÉES.

Elle no désigne pas un groupe nosologiquc, mais simplement un ensemble clinique répondant à des atïections diverses, de marche, de durée, de pronostic, de causes très variables.

La multii)licité des types cliniques d'érythrodermies exfoliantes et les nombreux points de contact symplomaliques qu'elles présentent ne permettent pas de les classer d'une façon définitive. La description détaillée de ces difîérents types ne saurait être donnée ici. Nous renvoyons pour leur élude complète aux travaux de Brocq('), de Besnier, aux discussions du Congrès international de Dermatologie de 1889. Nous donnerons seulement un résumé succinct des caractères des principaux de ces types.

Les érythrodermics exfoliantes peuvent être divisées en :

T^ ( accidenlelles. > i(lioi)alhi(iues.

LrVTHRODERMIES EXFOLIANTES AIGUKS ET \ > ■ i- ■ ' • r .•

{ non récidivantes. /■ inieciieuses.

SCBAIGCES / .... , \ ,

l récidivantes. ' toxiques.

Érythrodermies EXFOLIANTES ^ primitives. ,. CHRONIQUES ( sccondaircs à des dermatoses.

ÉRYTHRODERMIES EXFOLIANTES AIGUËS ET SUE AIGUË S

Cliniquement, les érythrodermies exfoliantes aiguës reproduisent plus ou moins complètement le type de la scarlatine, d'où les noms d'érythèmes scarlatiniformes, de scarlatinoïdes C|ui leur ont été donnés.

Ils difTèrent cependant de la scarlatine par deux caractères importants : d'une part la rapidité de la desquamation, d'autre part l'absence habituelle de déterminations pharyngées.

En raison de la rapidité avec laquelle se fait la desquamation, celle-ci apparaît presque toujours alors que la rougeur du tégument n'est pas encore éteinte (E. Besnier), tandis que dans la scarlatine l'épiderme ne commence à desquamer que lorsque la congestion érythémateuse s'est cliniquement efîacée.

L'érythème scarlatiniforme idiopathique non récidivant, dont l'éliologie est complètement inconnue, débute rapidement ou brusquement, s'accompagne d'un état fébrile variable, mais généralement peu intense, sans énanthème buccopharyngé ou avec un énanthème très peu accusé; l'érythème débute par une région variable du tégument, le plus souvent la face ou le tronc, s'élend rapidement à sa totalité, reste généralement peu intense ; très rapidement, en 1 ou 2 jours, se produit une desquamation qui peut être peu accusée, ou au contraire très prononcée, se faire en longs lambeaux et se prolonger pendant plusieurs semaines. Les cheveux tombent parfois. Les ongles ne sont jamais compromis.

La dermatite exfoliatrice des nouveau-nés rentre dans la catégorie des érythro- <lermies exfoliantes idiopalhiques aiguës. Cette affection, décrite pour la première fois par Ritter von Rittershain, survient sans cause connue dans les 15 premiers jours de l'existence; elle se traduit par de la rougeur et par une desquamation lamelleuse peu épaisse, d'abord localisées en des régions variables, puis généralisées. Sur certains points, on peut voir survenir des vésicules, des

(') Broco, Étude critique et clinique sur la dermatile exfoliatrice généralisée, ou mieux maladie d'Erasmus Wiison. Thèse de doctorat, Paris, décembre 1882; — Élu<lc critique et clinique sur le pityriasis rubra. Arch. gén. de médecine, 1883, t. II, p. 08.

Voir aussi Jadassohn. Ueber die Pitvriasis rubra (Hebra) und ihre Beziehungen zur Tuljcr- ■culose. Archiu fiir Dennatologic, I8'Jl, p. 041, et 1802, p. 85, 271, 402.

ÉRVTIIRODEHMIES K.VFOF.IANTES. 225

I)ullcsou (lu suinlomenl. L'ailVclioii se Ici'niiiie souvenl par la moii, snrioul chez les onranls élevés dans les inalernilés. Dans les cas favorables, la guérisoa MirNienI en 15 à 40 jours.

L'érythème scarlatiniforme idiopathiqiie récidivant déhule également d'une manière rapide ou l)rus([ue, s'acc()ni|)agne égaiemeni d'un étal fébrile d'inlensilé variable, rarement d'énanthèmes bucco-pharyngés ; la rougeur du tégument est généralement très accusée, généralisée, et bientôt suivie d'une desquamation d'intensité variable mais ordinairement très prononcée; la desquamation, furfuracée et plus souvent à larges lambeaux, se reproduit pendant quel({ues jours ou plusieurs semaines. Les cheveux tombent le plus souvent en grande abondance. Très souvent les ongles tombent, soit aux doigts seulement, soit aux doigts et aux orteils; lorsqu'ils ne tombent pas, des sillons transversaux, profonds, marquent le trouble qu'a subi leur nutrition.

Pendant le cours de l'affection, la nutrition générale souffre également : les malades sont amaigris, affaiblis, comme après une grave maladie.

A intervalles variant de quelques semaines à plusieurs années, des poussées semblables se reproduisent en nombre variable, prolongeant la durée de la maladie pendant de longues années. Richardière(') a compté jusqu'à 7 récidives chez un malade. L'intensité de ces récidives est variable; souvent, cependant, à chacune d'elles la rougeur devient moins prononcée, mais la desquamation est souvent plus accusée et la chute des phanères plus prononcée et plus rapide.

Les caractères de la première atteinte ne diffèrent que par des nuances de ceux de l'érythème scarlatiniforme non récidivant ; la reproduction ultérieure des accidents distingue seule d'une façon nette ces deux formes d'érythrodermies exfoliantes.

L'étiologie de l'érythème scarlatiniforme récidivant est encore indéterminée. Il y a lieu de faire au sujet de son existence comme affection idiopathique les plus formelles réserves, car des érythrodermies offrant le même type clinique et également récidivantes s'observent à la suite de l'intoxication mercurielle. Depuis que les érythèmes récidivants hydrargyriques sont connus, le nombre des érythèmes scarlatiniformes récidivants idiopathiques a considérablement diminué.

Les érythèmes scarlatiniformes d'origine infectieuse s'observent au cours des maladies les plus diverses : grippe, diphthérie, fièvre typhoïde, etc. Ils sont cependant plus fréquents dans le cours des septicémies, d'origine traumalique ou puerpérale, liées au streptocoque, et dans le cours de l'érysipèle. Il est possible que, dans les infections différenciées où ils se rencontrent, ils soient sous la dépendance d'une infection streptococcique surajoutée. Ils relèvent sans aucun doute de l'intoxication par les produits solubles des microbes, et non de l'action locale de ceux-ci.

Les érythèmes scarlatiniformes survenant au cours des infections se traduisent par une rougeur intense du tégument, débutant souvent au voisinage d'une plaie infectée et se généralisant ultérieurement. La desquamation se produit rapidement. Dans qu(d(|ues cas, on voit apparaître des phlyctènes el des plaques de gangrène, aux points de pression principalement.

Ces érythèmes compliquent souvent l'affection première ; leur pronostic est lié à la nature et à la gravité de l'infection qui les provoque.

(') RiciiARDifenE, Ojjservation d'érylhènie scarlalinifonne (S'^ alloinh^V Aniiules de Dermat., 18^5, \). ">».

T[!A1TÉ DE MÉDECINE, 2" édit. — III. '5

226 MALADIES CUTANEES.

Les érythèmes scarlatiniformes d'origine toxique pcuvcnl ôlre la conséquence dinloxications aliiiionlnircs (ingeslion de inotih's, de viandes avariées, de gibier faisandé, ele.) accidenlellcs ou professionnelles, ou produits par des agents médicamenteux ingérés ou appliqués sur la peau. Les substances qui les produisent sont en premier lieu le mercure et ses composés, puis la belladone, l'arsenic, la quinine, le chloral. (Voir page 148, le chapitre consacré aiix éruj)tions médicamenteuses.)

Le traitement général des diverses érythrodermies exfoliantes aiguës et subaiguës est essentiellement subordonné à leur cause et aux symptômes généraux qui les accompagnent. On veillera spécialement à ce que Félimiiiation urinaire se fasse avec une abondance suffisante, et les malades seront soumis au régime lacté s'il se produit de l'albuminurie, complication dont la rareté est remarquable dans des affections qui louchent cependant de si près à la scarlatine au point de vue purement symptomalique.

Quant à leur traitement local, il se résume dans l'emploi de poudres inertes pour calmer les sensations de chaleur et de prurit ; à la période érythémateuse, les onctions avec du Uniment oléo-calcaire, lorsque les phénomènes inflammatoires sont très prononcés, peuvent en atténuer l'intensité et soulagent les malades.

ÉRYTHRODERMIES EXFOLIANTES CHROXIQUES

Le chapitre des érythrodermies exfoliantes chroniques est particulièrement embarrassant et obscur. Les affections qu'il renferme sont pour la plupart mal connues, insuffisamment différenciées, leur étiologie non déterminée.

La confusion a été augmentée encore par la variété des dénominations qui ont été données à ces affections.

Bazin désignait sous le nom d'herpétides exfoliatrices les lésions squameuses du tégument, consécutives aux dermatoses généralisées et représentant leur phase terminale.

La dénomination de dermatite exfoliatrice, proposée par E. \\'ilson pour désigner certains cas d'érythrodermies exfoliantes, a été appliquée à toute la série de ces affections et c'est seulement depuis les travaux de Brocq que son sens vrai lui a été restitué.

Le nom de pityriasis rubra a été également appliqué à la presque totalité des érythrodermies exfoliantes chroniques, alors que les règles générales de la terminologie semblaient devoir lui assurer un sens restreint. Il ne répond pas — ce point est nécessaire à préciser ■ — à une entité morijide particulière, et doit, pour désigner un type spécial, être accompagné d'un deuxième qualificatif.

Les érythrodermies exfoliantes chroniques peuvent être divisées, pour la description, en :

1° Érythrodermie exfoliante chronique primitive, dermatite exfoliatrice proprement dite;

2° Pityriasis rubra chronique de Hebra ;

3" Pityriasis rubra pilaire que nous avons décrit dans un chapitre précédent ;

¥ Érythrodermie prémycosique qui sera étudiée à propos du mycosis fongoïde dans la partie de cet ouvrage consacrée aux maladies du sang;

5° Érythrodermies exfoliantes chroniques secondaires à des dermatoses diverses (herpétides malignes de Bazin).

i:i{VTiiiu)ui-:HMir:s exfolianths. -iii

('<liaciin de ces lypes peul èlrc divisé en j>liisiem's lypes secoiidnires dont la desci'iplion nous enli'aînerail Irop loin.

La dermatite exfoliatrice piopicmeiil dile, donl la connaissaiH-e esl duc princi|)alenienl à E. Wilsou el donl la des(ri|)lion a été [)récisée par Broc({, débule par des laciies roujj;-es accouipaji^nées de pruril; ces lâches s'élendenl et. en quelques jours, recouvrent loule la siirlace cnlanre, en même lemps (pic se montre une fièvre continue avec exacerbai ions vespcrales.

Lorsque les lésions sont arrivées à la période de c^énéralisalion, le ti'^iijnenl entier a une coloration d'un rouge intense; il est distendu, souvent infdtré <*l épais; sa surface se recouvre de squames : d'abord minces, naci'ées, ces s((uames acquièrent ensuite une épaisseur [)lus considérable et mesurent souvent 2 à o cenlimèlres de large; elles se recouvrent parfois les unes les autres et s'imbriquent comme les tuiles d'un toit, caractère très important lorsqu'il existe, car on ne l'observe guère que dans cette affection.

Les annexes de l'épidcrme sont altérées : les poils (cheveux, barbe, poils du pubis et des aisselles) tombent presque toujours, au moins en partie; les ongles sont striés transversalement ou tombent.

A côté de ces phénomènes normaux, il faut citer quelques phénomènes cutanés accessoires : le suintement, souvent fétide, qui se produit parfois au niveau des plis articulaires, la production de bulles, de pustules, de furoncles.

La dermatite exfoliatrice s'accompagne constamment d'un prurit souvent fort intense; fréquemment les malades éprouvent des sensations accusées de chaleur; par contre ils se plaignent souvent du froid lorsqu'on les découvre.

La muqueuse bucco-pharyngée est fréquemment le siège d'une congestion prononcée.

L'afïection évolue dans l'espace de 4 à 10 mois; elle peut se terminer par la guérison complète, les malades conservant pendant un temps assez long de la desquamation et de la pigmentation du tégument, ou par la mort, provoquée par des complications diverses : diarrhée, congestion pulmonaire, etc.

La dermatite exfoliatrice peut être confondue avec les diverses autres érythrodermies exfoliantes. Le début des lésions par une zone limitée des téguments et leur généralisation un peu plus lente, la durée surtout la distinguent des érythrodermies exfoliantes aiguës. Les diverses érythrodcrmies chroniques en <lilïerent par leur développement à la suite de lésions anciennes et étendues de la peau. L'érythrodermie prémycosique s'en distingue par son début rapide, la faible intensité de la desquamation, le prurit violent qu'elle cause, la précocité et le développement considérable des adénopalhies.

Le pityriasis rubra chronique type Hebra est une atlection à marche lente, <lébutant par des plaques de coloration rouge vif, couvertes de squames sèches, qui s'étendent i)rogressivement et finissent par se généraliser au bout de plusieurs mois. La rougeur est d'intensité variable; les squames sont généralement fines, minces, toujours moins larges que celles de la dermatite exfoliatrice.

Le prurit est d'intensité variable, souvent peu accusé, d'autres fois, extrêmement violent.

L'affection évolue d'une façon lente el progressive, sans aucune ri'niission : la peau, tendue el raide, gênant les mouvements dans les premières phases de la maladie, se rétracte plus lard, immobilise les membres el la face. A la période terminale, les malades cachectisés succombent à quelque infection intei'cur-

IGEORGES THIBIERGE.}

t)-28 MALADIES CUTANKFS.

rente, souvent provo({née par des ulcérations ou des ganfj^icMX's cutanées. La marche très lente de cette alTection, son (léveloj)i)emenl non précédé d'une autre dermatose la distinguent des autres érythrodermies.

Les érythrodermies exfoliantes chroniques secondaires (Iierpélides exfoliatrices malignes de Bazin) peuvent succéder à diverses dermatoses : eczémas ét(Midus, psoriasis, pemphigus. La dermatose primitive subit des modifications^ insensibles; elle se recouvre de squames plus larges et mal limitées s'il s'agit d'une dermatose squameuse; ses éléments se dessèchent et se transforment en squames plus ou moins larges si elle revêt la forme vésiculeusc ou huileuse. Peu à peu, l'érythrodermie se constitue, la peau prend une coloration rouge^ dilTuse, qui s'étend à toute sa surface alors même que l'affection primitive était limitée, elle se recouvre de squames de largeur et d'épaisseur variables.

L'état général, dont l'atteinte précède souvent la transformation de la lésion primitive, peut cependant se maintenir bon pendant toute la durée de l'érythrodermie exfoliante; celle-ci peut aboutir à la guérison. jMais, le plus souvent, les sujets qui sont atteints de cette complication tombent dans un état de cachexie profonde et succombent à une diarrhée profuse ou à des accidents pulmonaires.

Cette complication des dermatoses chroniques, qui en représente la phase terminale, est en réalité d'une grande rareté. Elle a été regardée comme une sorte de cachexie cutanée, résultant d'une altération profonde de la peau par ses lésions antérieures et comparée sans raison suffisante aux cachexies terminales des affections viscérales, à l'asystolie et à l'urémie.

Le traitement général des érythrodermies exfoliantes chroniques a pour but de relever l'état général des malades lorsqu'il est atteint, de combattre les complications viscérales qui peuvent se produire, et d'assurer le fonctionnement des divers organes sur lesquels peuvent retentir les lésions cutanées.

Les toniques (quinquina, kola, ferrugineux, etc.) répondent à la première indication.

Le traitement des complications viscérales relève de la thérapeutique des lésions internes.

Les divers diurétiques, en particulier le lait, la lactose, doivent presque toujours être prescrits, afin d'assurer l'élimination des produits toxiques dont l'état de la peau empêche l'excrétion par la voie cutanée.

Localement, la peau des malades sera tenue dans un état de propreté aussi absolue que possible, les applications de liniment oléo-calcaire calment souvent très bien le prurit et l'irritation cutanée. Les enveloppements humides avec des solutions faibles de sublimé, de résorcine ou d'ichthyol, avec de l'infusion faible de camomille, etc., soulagent souvent les malades, mais ne doivent être employés qu'avec, surveillance. Les pommades à l'oxyde de zinc, à lamidon peuvent être employées lorsque l'irritation tégumentaire est moins prononcée.

Les bains courts sont parfois utiles pour obtenir la propreté des surfaces malades, mais ils sont mal supportés par certains malades. Les bains prolongés ou mieux permanents sont utiles dans la dermatite exfolialrice, mais sont difficiles à bien administrer et quelquefois mal supportés.

LES ECZÉMAS. 2'2i»