SYPHILIS TERTIAIRE

La syphilis tertiaire est caractérisée par des lésions soit viscérales, soit tégumentaires, n'ayant pas de tendance naturelle vers la résolution.

Ces lésions commencent à se développer à une époque variable de l'infection syphilitique. Chez certains sujets, elles sont particulièrement précoces, se montrent au bout de quelques mois, alors que les manifestations habituelles de la syphilis secondaire ont à peine eu le temps de se produire. Le plus habituellement, les manifestations tertiaires se développent à partir de la 5*^ ou de la 4« année du chancre ; elles peuvent dès lors se reproduire à intervalles variés, pendant 5 à 6 ans. puis cesser définitivement de se montrer; d'autres fois, elles se succèdent à court intervalle et même s'enchevêtrent les unes dans les autres de façon à ne laisser au malade aucun répit. Inversement, on peut voir les manifestations tertiaires se produire pour la première fois, voire même sans avoir été précédées d'aucune manifestation secondaire, un grand nombre d'années après le chancre : 52 ans (Fournier. Thibierge), 55 ans (Fournier). Enfin, les accidents tertiaires peuvent faire complètement défaut : bon nombre de syphilitiques, après avoir présenté des accidents précoces plus ou moins graves, restent définitivement indemnes de toute manifestation. Le tertiarisme est donc le terme ultime, mais non le terme fatal de l'infection syphilitique.

D'une façon générale, les accidents tertiaires ont une évolution plus lente et une localisation plus étroite lorsqu'ils se développent tardivement que lorsqu'ils se montrent d'une façon précoce.

Les causes qui président au développement de la syphilis tertiaire sont complexes et incomplètement connues. La gravité et l'intensité des manifestations pendant les périodes initiales de la syphilis ne peuvent pas renseigner sur la possibilité des manifestations tertiaires. Certaines syphilis bénignes qui n'ont donné lieu à la suite du chancre qu'à des accidents passagers, souvent méconnus, et les syphilis que l'absence de tout accident initial ou secondaire connu fait désigner sous le nom de syphilis ignorées, sont fréquemment suivies de manifestations tertiaires. L'absence de traitement, ou son insuffisance, a certainement un rôle dans le développement de ces dernières (Fournier).

L'alcoolisme, l'impaludisme, le lymphatisme, toutes les causes de déchéance organique, les excès de tous genres en favorisent également la production.

Les sujets qui contractent la syphilis à un âge avancé sont particulièrement exposés aux accidents tertiaires qui, chez eux. succèdent de très près aux accidents précoces de l'infection.

Les localisations de la syphilis tertiaire sont, dans une certaine mesure, favorisées et commandées par une altération antérieure ou par une condition de moindre résistance des tissus et des viscères sur lesquels elles se produisent : les excès de travail ou les états névropathiques prédisposent à la syphilis céré-

bralo ou médullaire, l'alcoolisme ou la liLliiasc biliaire à la sy[)liili.s hépatique. Do là résultenl parfois des lésions viscérales à étiologie complexe, dans lesquelles la syphilis s'ajoute à f|iu'h[ue aulrc caus(; infectieuse ou à une intoxication pour produire un véritable hybritle.

Ainsi s'expliquent, par une infirmité spéciale de structure, les cas où la syphilis tertiaire se localise sur un org'ane ou sur un tissu, ou sur un système, y poursuit ses manifestations pendant des années, avec des récidives à courte ou à longue échéance, alors que les autres organes, tissus ou systèmes restent constamment indemnes.

Les manifestations tertiaires ne sont pas transmissibles par inoculation; cependant, cette loi, longtemps considérée comme absolue, est passible de quelques exceptions rares; ainsi, sans parler des cas où la transmission tardive s'est faite par l'intermédiaire d'accidents superficiels, de caractère secondaire, mais de persistance prolongée, il est des faits où la transmission a paru avoir pour agents les exsudais de gommes (Landouzy, etc.).

Les lésions de la syphilis tertiaire peuvent se présenter sous la forme de sclérose ou de gommes. Il convient d'y ajouter la dégénérescence amyloïde, qui peut être associée aux deux processus précédents ou évoluer à l'état d'isolement; mais, comme il s'agit d'une lésion qui n'est pas spéciale à la syphilis, sa description ne saurait trouver place ici.

La sclérose syphilitique est moins diffuse que celle qui succède à d'autres causes, elle se localise plus volontiers dans une portion d'organe, mais l'envahit le plus souvent à l'aveugle sans suivre de systématisation nette. Elle s'accompagne d'altérations vasculaires le plus souvent très prononcées, consistant en endartérite proliférante et en périartérite ; ces lésions vasculaires jouent certainement un rôle dans le développement de la sclérose qu'elles semblent précéder et dont leur localisation semble commander le siège.

La sclérose peut être isolée; souvent elle est associée aux gommes, qui constituent par excellence le produit spécifique de la syphilis tertiaire.

Nées au milieu d'un tissu scléreux qui leur forme une enveloppe continue et d'épaisseur variable, les gommes sont des nodosités circonscrites, d'abord solides, qui plus tard se ramollissent; leur centre devient d'un blanc mat ou jaunâtre et opaque, d'apparence caséeuse; puis, il se ramollit et se tranforme en un liquide grumeleux, ressemblant à du pus, ou filant et semblable à une solution de gomme. Après l'évacuation de ce liquide, il reste une cavité qui se comble plus ou moins rapidement; la gomme peut également disparaître par résorption spontanée ou thérapeutique, même après que le ramollissement de sa partie centrale a pu faire craindre sa suppuration. Les gommes laissent ordinairement après elles une destruction des tissus qu'elles avaient envahis et une cicatrice qui, sur les viscères, présente une importance considt'rable au point de vue du diagnostic cadavérique de la syphilis.

Histologiquement, la gomme est constituée au début par un amas de cellules embryonnaires, constituant un nodule (follicule syphiliticpu^ de Brissaud) ; sa présence détermine le développement de lésions scléreuses à sa périphérie (jMalassez), à moins que la gomme ne se développe au sein d'une masse scléreuse préexistante (Brissaud) ; on peut y trouver des cellules épiihélioïdes et des cellules géantes; ses dimensions s'accroissent; mais, au bout d'un certain temps, sa nutrition étant entravée par la présence de la sclérose de voisinage, et aussi par suite de la tendance évolutive spéciale de son tissu, elle subit une

IGEORGES THÏBIERGE.^

il2 MALADIES VÉNÉRIENNES.

dégénérescence particulière, laquelle aboutit à la formation de la matière jaunâtre, puis liquide, qui occupe le centre de la gomme.

Les lésions artérielles qui accompagnent ou mieux précèdent la gomme ont été bien étudiées par Balzer, Marlan et Toupet; elles consistent en une cndopériartérite avec tendance à l'oblitération vasculaire. Elles tiennent s<mis leur dépendance le développement de la gomme, et agissent pour la produire en tani qu'artérite douée, de par son origine syphiliti(|ue, de propriétés spécificpies.

On a cherché, en raisonnant par analogie avec les notions fournies par l'étude des diverses maladies infectieuses, à déterminer le mécanisme de production des lésions syphilitiques tertiaires. Ces hypothèses sont quelque peu prématurées. Il suffira de faire remarquer à ce propos que, si les manifestations tertiaires localisées, à repullulations indéfinies, semblent en rapport avec la persistance d'un agent virulent vivant, susceptible de présenter des phases d'activité pathogène, par contre les lésions diffuses, à point de départ vasculaire, paraissent plutôt relever de l'action de produits solubles circulant avec le sang.

Les lésions dont il vient d'être question sont manifestement sous la dépendance du virus syphilitique ou des produits élaborés par ce virus; leur nature syphilitique n'est contestée actuellement par aucun observateur, et l'influence manifeste que le traitement antisyphilitique exerce sur elles, leur guérison, parfois rapide sous son action, confirment cette opinion.

Mais, à côté de ces lésions syphilitiques d'origine et de nature, il en est nombre d'autres que leur développement chez des sujets ayant été atteints de syphilis, et exclusivement chez eux, que leur coexistence avec des manifestations syphilitiques indubitables obligent à rattacher à la syphilis et dans lesquelles cependant on ne trouve pas les caractères anatomiques, macroscopiques ou histologiques de la syphilis, et qui surtout résistent à l'action du traitement spécifique. C'est à ces accidents que Fournier a donné le nom d'accidents parasyphilitiques. Parmi eux se trouvent le tabès dorsal, dont les relations avec la syphilis ont été bien établies par Fournier, Erb, Ziemssen et sont admises aujourd'hui par la grande majorité des auteurs, la paralysie générale progressive qui paraît encore plus étroitement liée à la syphilis, et quelques autres affections chroniques du système nerveux,

LÉSIONS VISCÉRALES DE LA SYPHILIS TERTLUBE

Aucun viscère, aucun organe n'est à l'abri des atteintes de la syphilis tertiaire. Les plus fréquentes portent sur le système nerveux, sur les voies respiratoires supérieures, sur la langue, sur le foie et surtout sur le système artériel, qui est très souvent touché ; mais elles peuvent aussi s'observer au niveau du poumon, du cœur, de la rate, de l'estomac, de l'intestin, du testicule, des ovaires, de la glande thyroïde, etc. L'étude de ces différentes manifestations rentre dans celles des affections des différents viscères. Nous ne pouvons donner ici qu'un court aperçu général de leurs caractères.

Les lésions viscérales sont souvent sous la dépendance des altérations artérielles que provoque la syphilis.

Se développant insidieusement et se traduisant, à l'exception de certaines lésions des centres nerveux, par des symptômes à évolution lente et progressive, les lésions viscérales de la syphilis tendent à persister pendant un temps fort

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long-. Le Irailcmonl spécifique a sur elles une adion inconloslable el ('uerg^iciiu' : cependant il reslc sans eflot sur certains de leurs symptômes : loiscpie, par suite du développement d'une ^omm(^ ou d'une oblitérai ion vasculaire, un fragment d'organe a été détruit ou nécrosé, lorsque la cicatrice qui succède à la gomme a cessé d'être une lésion syphilitique pour devenir un tissu scléreux et cicatriciel banal, on n'a plus à espérer que le tissu détruit se régénérera et reprendra ses fonctions, si énergique et si prolongé que soit le traitement antisyphilitique.

Le diagnostic de ces différentes lésions repose, d'une façon générale, moins sur leurs caractères symplomaliques, qui sont le fait de localisations anatomotopographiques, que sur leur marche, sur leur coexistence avec d'autres manifestations syphilitiques, sur la connaissance d'antécédents de syphilis et souvent, en dernier lieu, sur les résultats du traitement antisyphilitique. Aussi, dans tous les cas où les symptômes d'une lésion viscérale ne répondent pas à une entité morbide bien définie, doit-on rechercher avec soin ces antécédents; souvent même, alors qu'on ne les rencontre pas (syphilis ignorées), le traitement antisyphilitique administré avec une énergie suffisante permet d'amender les symptômes et d'affirmer l'origine des lésions. Il faut cependant remarquer à ce propos que la syphilis n'est pas seule impressionnée par le traitement mercuriel et ioduré, et que d'autres affections, telles que l'actinomycose, peuvent êtreguéries par la médication iodurée qu'on a administrée à titre antisyphilitique ; de même certaines lésions tuberculeuses, telles le lupus, peuAcnt être considérablement améliorées par le mercure et par les préparations iodurées. Pour pouvoir être réputée décisive, l'action thérapeutique doit être rapide et complète.

Les os sont souvent altérés dans la syphilis tertiaire : hyperostoses, gommes, nécrose, telles sont leurs lésions, dont l'évolution est accompagnée de douleurs à exacerbations nocturnes importantes au point de vue du diagnostic et suivie de déformations, telles que les inégalités de la surface du crâne et les effondrements du squelette du nez avec déformation en lorgnette qui peuvent être utilisés pour reconnaître l'existence de la syphilis.

Les muqueuses des voies digestives et respiratoires supérieures sont fréquemment le siège de lésions tertiaires, dont l'étude sera faite à l'occasion des maladies de la langue et du pharynx.