LESIONS CUTANÉES DE LA SYPHILIS TERTIAIRE

Ces lésions ont le plus souvent une tendance ulcéreuse prononcée: malgré leur siège qui les expose à des infections secondaires, leur suppuration est le plus souvent la conséquence de leur évolution naturelle. Ces lésions ont une tendance à se localiser en des points limités du tégument sur lesquels elles se reproduisent parfois pendant un temps fort long. Elles ont généralement une forme arrondie.

Gommes. — Ce sont les lésions cutanées les plus caractéristiques de la période tertiaire. Presque toujours, elles occupent le derme et l'hypoderme et débutent ordinairement par l'hypoderme. On peut les observer sur toute la surface cutanée : elles sont particulièrement fréquentes aux membres inférieurs et se développent de préférence dans les points où la peau recouvre directement les os.

[GEORGES THIBIERGE.}

Au début, elles forment une tumeur de petit volume, ayant à peu près la consistance d'un ganglion lymphatique, fixée à la face profoncU" de la peau lorsqu'elles siègent dans le derme, mobih; sous la peau lorsqu'elles occupent Fhypoderme. Leurs dimensions augmentent peu à peu et elles peuvent atteindre le volume d'une noix ou celui d'un œuf, conservant toujours une forme arrondie ou offrant des bosselures et des prolongements qui leur donnent leur forme irrégulière. Les gommes cutanées peuvent être uniques, ou disséminées en nombre variable en différentes régions; elles sont plus souvent groupées et alTectent une disposition circinée. Au bout d'un temps variable, la peau qui les recouvre se tend, s'amincit, rougit en même temps que la consistance de la tumeur diminue et qu'elle devient fluctuante ; puis la peau se rompt, il s'écoule un liquide filant, de consistance gommeuse, et il se produit une perforation arrondie, profonde, cratériforme, à bords nettement taillés. Les perforations peuvent être multiples, se réunir en une ulcération de forme irrégulière, à bords festonnés, profonde. La surface des ulcérations est d'abord inégale et couverte de fragments encore adhérents du bourbillon gommeux ; puis elle se recouvre de bourgeons charnus, se comble, et, au bout d'un temps variable, se ferme, laissant à sa place une cicatrice déprimée, d'abord rouge, puis décolorée, souvent bordée d'une zone pigmentée lorsqu'elle siège aux membres inférieurs. Les gommes peuvent guérir avant l'évacuation de leur contenu, alors même qu'elles sont ramollies ; elles disparaissent alors sans laisser de traces autres qu'une dépression inconstante de la peau.

Le diagnostic des gommes cutanées est généralement facile. Avant leur ramollissement et leur ulcération, elles ne pourraient être confondues avec des tumeurs cutanées et sous-cutanées, telles que les fibromes ou avec un ganglion lymphatique. Une fois ulcérées, elles se distinguent facilement de toutes les ulcérations d'autre nature.

Cependant, la confusion est parfois difficile à éviter aux jambes avec les ulcères variqueux: mais ceux-ci ont leur lieu d'élection à la face interne des jambes et n'ont pas succédé à une production saillante comme les gommes; dans les cas douteux, l'administration du traitement antisyphilitique éclairera le diagnostic.

Les furoncles, avec lesquels les gommes offrent une grande analogie, s'en distinguent par leur marche plus rapide et infiniment plus inflammatoire.

Les gommes scrofulo-tuberculeuses risquent d'être prises pour des gommes syphilitiques, mais elles en diflerent par leur limitation moins nette, la coloration plus livide des téguments qui les recouvrent, leur résistance au traitement spécifique, enfin par l'état général des malades qui, au cas de gommes scrofulo-tuberculeuses, offrent souvent quelque autre localisation tuberculeuse.

Les nodosités de l'érythème noueux peuvent être confondues avec les gommes, d'autant plus que cet érythème n'est pas rare au cours de la syphilis (Leloir); mais leur marche rapide, leur multiplicité, leur siège de prédilection aux membres inférieurs, leur coïncidence avec d'autres formes d'érythème et leur disparition spontanée sans ulcération les font facilement reconnaître.

On voit parfois apparaître, à la suite de l'administration de l'iodure de potassium, des nodosités qui rappellent à la fois les gommes et l'érythème noueux (Ricord, G. Pellizzari, Talamon), mais diffèrent des premières par leur coloration plus rouge, par la douleur qui les accompagne, par leur disparition

rapide dès (jucn cosse Temploi du médicamenl eL par leui- r(''apj)arilion si le malade est de nouveau soumis à ce trailemenl.

Le Irailcnicnt local des gommes avant la période d'ulcéralion consiste dans l'application d'emplûtres résolutifs, à base de mercure, en particulier d'emplâtre de Vigo. Alors même ([ue la flucluation la plus nette fait croire à son ouverture imminente, on ne doit jamais ouvi-ir une gomme au bistouri ou avec les caustiques, car, même dans ces conditions, elle peut encore guérir par le traitement spécifique sans s'ouvrir à l'extérieur. Lorsque l'ouverture s'est faite spontanément, on fera des pansements antiseptiques, afin d'empêcher les infeclions secondaires qui prolongent la durée de la lésion, et on dirigera la réparation au moyen de cautérisations au nitrate d'argent.

Syphilides tuberculeuses. — Les syphilides tuberculeuses sont constituées par des saillies de coloration rouge sombre, cuivrée ou rouge vif, ou jaunâtre; leur surface est tantôt lisse, tantôt recouverte de squames d'apparence variable ; leurs dimensions sont habituellement comparables à celles d'une lentille. Ces éléments diffèrent des papules en ce qu'ils reposent sur une base infiltrée, nettement circonscrite, donnant à la palpation la sensation d'un corps dur inclus dans le derme ; ils diffèrent également des papules par ce caractère qu'ils laissent toujours après eux une dépression cicatricielle, alors même qu'ils ne sont pas ulcérés. La cicatrice des syphilides tuberculeuses est, pendant assez longtemps, le siège d'une pigmentation brune. Les syphilides tuberculeuses peuvent être disséminées en nombre plus ou moins considérable sur une région quelconque du corps. Le plus souvent elles se réunissent en groupes arrondis ou irréguliers, au milieu desquels les éléments peuvent rester nettement distincts ou au contraire se réunissent les uns aux autres pour former des plaques étendues, à la périphérie desquelles on voit des papules isolées. Les éléments situés au centre des groupes ou des plaques sont souvent affaissés et remplacés par une dépression cicatricielle et pigmentée alors que des éléments nouveaux sont en voie de développement sur leur pourtour. 11 en résulte que les éléments en activité forment des contours circinés ou demi-circulaires, autour d'un centre cicatriciel.

Ces lésions récidivent très fréquemment in sïtu ou au voisinage.

Le diagnostic des syphilides tuberculeuses est généralement facile. C'est surtout avec le lupus qu'elles risquent d'être confondues ; mais les tubercules lupiques ont une coloration tirant davantage sur le jaune, une consistance beaucoup moindre; ils ont une marche bien plus lente, une durée plus longue et tendent à s'ulcérer.

Les lésions anatomiques des syphilides tuberculeuses, bien étudiées par Unna, diffèrent peu de celles des syphilides papuleuses: mais les vaisseaux et les capillaires sont plus larges, leurs parois sont plus épaisses, les cloisons conjonctives sont également plus épaisses, l'intrication du tissu fibreux et des cellules d'infiltration est moins intime que dans le chancre ; les papilles présentent des lésions de sclérose ; les fentes lymphatiques du derme sont larges et béantes ; le tissu élastique a disparu. Dans l'infiltration on trouve peu de mastzellen et de leucocytes.

Les syphilides tuberculeuses n'exigent aucun traitement local; cependant lorsqu'elles tardent à entrer en résolution, on peut activer celle-ci au moyen des applications d'emplâtres mercuriels.

[GEORGES THJBIERGE]

416 MALADIES VKNKRIENNES.

Syphilides ulcéreuses et crustacées. — Les syphilidcs tuberculeuses peuvent, dans (judijucs cas, s'ulc(''i-ei% constituant une variété ti/berculo-idcéreicse, caraclisée par des ulcérations irrégulières, peu profondes, recouvertes de croûtes jaunâtres ou noirâtres. Ces lésions, qui peuvent revêtir une forme serpigineuse, occupent souvent le visage.

Les syphilides pustulo-crustacées et ulcéro-crustacées sont caractérisées par la présence de croûtes de forme arrondie, larges comme de grosses lentilles ou comme des pièces de 20 centimes, de coloration jaune ou grisâtre, quelquefois très épaisses et stratifiées, reposant sur une surface ulcérée et suppurante, dont la réparation laisse des cicatrices déprimées et arrondies, parfois chéloïdiennes. Ces syphilides occupent souvent les parties latérales du tronc; elles se réunissent en groupes plus ou moins étendus, et récidivent avec une facilité désespérante; à chacune de ces récidives, les lésions se groupent à la périphérie des cicatrices antérieures, de sorte qu'elles affectent une sorte de marche serpigineuse, grâce à laquelle elles finissent par envahir de grandes étendues de la surface cutanée.

Les syphilides ulcéreuses sont généralement d'un diagnostic facile : elles sont cependant parfois confondues avec les formes ulcéreuses de la tuberculose cutanée; mais, dans celles-ci, les ulcérations sont moins profondes, plus fongueuses, saignantes, le tissu sur lequel elles reposent est plus mou, leurs bords sont décollés, l'afTection évolue plus lentement.

Les lésions anatomiques des syphilides ulcéreuses rappellent celles des papules et des tubercules; elles en diffèrent par l'existence de lésions épidermiques aboutissant à l'ulcération et par l'infiltration leucocytaire abondante que provoquent les infections pyogènes de leur surface.

Les diverses variétés de syphilides ulcéreuses nécessitent un traitement local consistant en pansements antiseptiques, applications d'emplâtres, cautérisations au nitrate d'argent ou au nitrate acide de mercure.

Formes superficielles des syphilides tertiaires. — Les autres manifestations cutanées de la syphilis tertiaire peuvent présenter des analogies avec certaines des syphilides secondaires et en particulier on peut rencontrer à cette période les variétés tardives des syphilides papuleuses.

Dans quelques cas rares, les syphilides tertiaires sont superficielles et résolutives à la manière des syphilides secondaires précoces. Elles forment, dans ces cas, des taches rouges, arrondies ou irrégulières, ou encore des contours annulaires, s'effaçant en partie par la pression, quelquefois légèrement squameux, occupant généralement une étendue assez considérable de la surface des membres ou du tronc. Fournier, Besnier, Hallopeau ont cité des. exemples de cette forme de syphilides. Unna qui considère ces lésions comme la traduction sur la peau d'une lésion nerveuse (neurosyphilide) et les compare sous certains rapports aux lésions cutanées de la lèpre nerveuse, a constaté à leur niveau une sclérose superficielle des vaisseaux superficiels, sans cellules plasmatiques ni cellules géantes; il y a rarement infiltration leucocytaire prononcée. Ces éruptions, malgré leur superficialité, sont assez résistantes au traitement antisyphilitique.

-YI'HILIS. 411