SYPHILIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE
L'influence héréditaire de la syphilis ne se restreint pas à la production de troubles dystrophiques et aux manifestations actives observées dans les premiers mois ou les premières années de la vie. Nombre d'affections qui avaient été, jusqu'à ces dernières années, en raison de leur développement chez des adolescents, portées au compte de la scrofule ou de la syphilis acquise, doivent être attribuées à la syphilis héréditaire. Les recherches de Hutchinson, de Horand et Chaboux, de Jackson, de Goupland, d'Augagneur, et surtout celles de Parrot, de Lannelongue et de A. Fournier (') ont fait à l'hérédo-syphilis tardive la part qui lui revient dans le démembrement de la scrofule.
Les accidents tardifs de l'hérédo-syphilis se produisent le plus souvent chez des sujets qui ont subi dans le jeune âge les atteintes de cette affection ; ils peuvent se montrer aussi sans avoir été précédés d'aucune manifestation précoce apparente de la syphilis.
Il n'est pas douteux que, parmi les faits rapportés à la syphilis héréditaire tardive, un certain nombre ne soient en réalité des cas de syphilis acquise dans l'enfance : le départ exact de ces faits est actuellement impossible à faire.
Les manifestations de la syphilis héréditaire tardive peuvent s'observer pendant toute la durée de l'adolescence; elles peuvent même se rencontrer dans l'âge adulte : A. Fournier donne comme limite extrême observée par lui l'âge de 28 ans, mais rien n'empêche d'admettre que cette limite puisse être reculée par des observations ultérieures, puisque la syphilis acquise peut encore se montrer active au bout d'un temps plus long. Ces accidents extrêmement tardifs ont le plus souvent été précédés à intervalles variables de manifestations syphilitiques indubitables dont la nature a pu être méconnue : il est d'ailleurs tout à fait exceptionnel que l'on ne retrouve aucun antécédent ou aucun reliquat de lésions antérieures chez les sujets atteints d'accidents tardifs d'hérédo-syphilis.
Les manifestations tardives de l'hérédo-syphilis sont d'ordres très divers et reproduisent à peu prèsexactement celles que l'on peut observer dans la syphilis acquise de l'adulte. Constituées d'une façon générale, comme les lésions de la syphilis tertiaire, par un processus gommeux ou scléreux ou scléro-gommeux, les lésions de l'hérédo-syphilis tardive peuvent occuper tous les systèmes de l'économie; mais elles offrent une prédilection pour certains d'entre eux. Les statistiques de Fournier mettent en première ligne les affections oculaires, puis viennent les affections osseuses, les affections cutanées, les lésions de la gorge, les symptômes d'ordre cérébral et les troubles auditifs. Le nez, le foie, la rate, les reins, les testicules, les poumons, la moelle, la langue sont atteints aussi, mais avec une moindre fréquence.
Ces diverses lésions seront décrites avec les détails qu'elles comportent dans
(*) A. Fournier, La syphilis liérédilaite tardive. Paris, 1886.
los chapitres consacrés aux organes qircllcs altcif^ncMil. Il y a lieu seulement d'indiquer les caractères généraux des lésions cutanées et osseuses et de donner les éléments du diagnostic de riiérédo-syphilis tardive en général.
Les lésions cutanéeset muqueuses olVrent les caractères(|u'elles revêtent dans la syphilis ac(iuis(' vulgaire : on st'-tonne (j[u'(dles aient pu être confondues si longtemps, sous le nom de scrolulides, avec les manifestations de la tuberculose, tant elles en diffèrent dans la plupart des cas. Revêtant tantôt la forme tuberculeuse, plus souvent la forme tuberculo-ulcéreusc ou la forme gommeuse, évoluant lentement, donnant lieu à des pertes de substance d'une réparation difficile et à des cicatrices indéfiniment persistantes, présentant une tendance manifeste à la disposition arrondie ou circinée, ces lésions diffèrent de celles de la scrofulo-tuberculose par leur durée moins longue, par la facilité plus grande de leur cicatrisation, par la présence et les caractères propres des cicatrices, vestiges de lésions guéries, enfin par l'aspect moins torpide, la consistance plus ferme des granulations sur les lésions en activité. Elles en diffèrent également par l'influence nettement et rapidement curative que le traitement antisyphilitique exerce sur elles.
Les lésions osseuses de la syphilis héréditaire tardive ont une grande importance, sinon au point de vue de leur fréquence qui est modérée, du moins au point de vue de leur valeur diagnostique, qui est considérable et due à leur aspect très différent des autres ostéopathies. Ces lésions peuvent porter sur les divers os longs, plats et courts ; elles ont pour sièges de prédilection les os du crâne, sur lesquels se produisent des tuméfactions diffuses, mais surtout les tibias, sur lesquels elles donnent lieu à des hyperostoses souvent considérables. La plus caractéristique des déformations du tibia syphilitique a été décrite par Lannelongue sous le nom de tibia en lame de sabre : elle consiste dans une tuméfaction de l'os dont la diaphyse est élargie dans toutes ses dimensions, dont les bords ont pris l'apparence de faces et dans une incurvation de cette diaphyse à convexité antérieure. Cette déformation diffère profondément de celles produites par le rachitisme dans lequel les diaphyses sont incurvées mais non augmentées de volume.
Anatomiquement les lésions osseuses de la syphilis héréditaire tardive sont caractérisées par une ostéopériostite chronique avec condensation du tissu osseux, parfois accompagnée de gommes périostiques ou osseuses, lesquelles peuvent se ramollir, s'ouvrir à l'extérieur et provoquer des ulcérations gommeuses des téguments.
Des arthropathies, à forme arthralgique simple ou à forme d'hydarthrose, mais surtout à forme d'ostéo-arthropathies déformantes avec tuméfaction en masse des épiphyses, synovite et périarthrite, ressemblant souvent aux tumeurs blanches, peuvent également se développer tardivement chez les hérédo-syphilitiques.
Diagnostic de la syphilis héréditaire tardive. — Le diagnostic de la syphilis héréditaire tardive ne repose pas uniquement sur la constatation des lésions cutanées, muqueuses, osseuses ou viscérales qui en traduisent et en font soupçonner l'existence, mais aussi sur une série de stigmates résultant, soit des lésions antérieures de la peau et des organes des sens, soit de dystrophies liées à l'action héréditaire de la syphilis, et sur les antécédents.
Conslitulion, liabidis, faciès, développement (jénérul. — Les sujets hérédo-
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syphilitiques sont assez souvent drlicals, cliélils, maigres; leui- jx-aii est sombre, d'un gris sale, presque terreux (Hutchinson). Ils sont souvent de petite taille et présentent les caractères de Tinfantilisme : corps grôle, testicules rudimentaires, barbe peu développée, etc.
Diffofiiiités (lu crâne, du nez et des membres. — Leur front olïVe souvent un développement énorme, ou des saillies latérales (crâne natilorme de Parrot, de nates, fesses), ou bien une bosselure médiane, ou bien il y a des saillies sur différentes parties du crâne, qui peut être élargi transversalement ou asymétrique, ou encore hydrocéphale. Le nez est souvent le siège de difformités tenant à l'affaissement de la partie inférieure ou de la partie supérieure de sa charpente (nez en lorgnette), ou bien la surface de ses ailes est irrégulière. La voûte palatine est le plus souvent très profonde (voûte ogivale); on peut y sentir une crête médiane antéro-postérieure (exostose médio-palatine de Ghassaignac).
Les altérations osseuses des membres, celles du tibia en particulier, peuvent être considérées, lorsqu'elles existent, comme un des signes les plus certains de l'hérédo-syphilis.
Stigmates cicatriciels de la, peau et des miiqueiises. — Parrot a insisté sur la valeur des cicatrices, au point de vue du diagnostic rétrospectif de la syphilis héréditaire. Quoiqu'on ne leur reconnaisse plus autant de valeur que leur en attribuait cet auteur, on peut cependant considérer comme une présomption d'hérédo-syplîilis des cicatrices étendues, très superficielles, à contours polycycliques mal arrêtés, occupant les régions lombo-sacrée et crurale postérieure, mais surtout les commissures labiales et le nez. Les cicatrices de lésions ulcéreuses ou gommeuses des membres inférieurs ont, pour le diagnostic de l'hérédosyphilis tardive, la même valeur que pour le diagnostic de la syphilis acquise. Les cicatrices de la gorge et du voile du palais, telles qu'elles seront décrites à propos de la syphilis du pharynx, sont, lorsqu'on les rencontre, de précieux indices de syphilis héréditaire.
Lésions oculaires. — Elles forment, avec les troubles de l'ouïe et les malformations dentaires, la triade de Hutchinson, ainsi nommée en l'honneur de l'auteur qui a fait connaître la haute valeur séméiologique de cette association symptomatique. On relève dans les antécédents des phlegmasies oculaires ordinairement intenses, bilatérales et de longue durée, a} ant offert les caractères de la kératite interstitielle, laquelle est dans la grande majorité des cas d'origine hérédo-syphilitique, et l'on constate des néphélions, des albugos, des leiicomes.
Lésions et troubles de V appareil auditif. — On retrouve parfois des antécédents d'otite purulente, mais le fait capital est l'existence d'une surdité survenue brusquement sans aucun signe d'otite, ayant atteint rapidement une intensité considérable et persistant sans lésions appréciables, surdité relevant d'une cause centrale.
Malformations dentaires. — Hutchinson a décrit, comme spéciale à la syphilis héréditaire, une malformation dentaire très rare, à laquelle doit être réservé le nom de « dent de Hutchinson » qui occupe exclusivement les incisives médianes supérieures de la deuxième dentition et est caractérisée par une échancrure semi-lunaire du bord libre, par le rétrécissement de sa partie supérieure, et par la forme arrondie de ses bords latéraux, enfin par l'obliquité de ses dents qui se rapprochent l'une de l'autre par leur extrémité inférieure. Plus fréquemment on voit, chez les hérédo-syphilitiques, les dents présenter des sillons
Irnnsvorsaiix, ou i\os. dépressions (nlr()|»liio ciipiiliConno de Pjirrol). ou uno alrophic gcMK'ralc (mlcrodonlismc), mais il nv a dans ces niairornialions que l'indice d'un trouble de la nutrition générale au moment de l'évolution des dents de la deuxième dentition et, contrairement à l'opinion de Parrol, elles n'ont rien de spécial à la syphilis.
Lésiona test icu(a ires. — Les testicules sont parlbis petits, indurés, irréguliers, par suite d'une orcliite syphilitique développée en bas âge. D'autres fois, ils sont petits, par suite d'un arrêt de leur développement, mais non déformés,
Hi/pcrfrojj/iies <jati(jrionnaires. — Des adénopathies à forme froide, à évolution lente et de longue durée, occupant les parties latérales du cou, quelquefois les régions inguinales ou axillaires, peuvent s'observer dans l'hérédo-syphilis tardive, et sont souvent attribuées à la scrofulo-tuberculose.
Arrêt dans le développement inteUectuel. — Les syphilitiques héréditaires sont quelquefois d'une intelligence bornée; ce sont des enfants arriérés, parfois même ils confinent à l'idiotie et à l'imbécillité.
Polymortalité des enfants dans les familles. — Cette conséquence des avortcments répétés chez les femmes syphilitiques et delà mort en bas âge des enfants entachés d'hérédo-syphilis peut, dans nombre de cas, servir de base ou de soupçon au diagnostic de la syphilis héréditaire chez les enfants survivants : en raison de la décroissance habituelle dans la gravité des conséquences héréditaires de la syphilis, ce sont les enfants nés en dernier lieu qui ont le plus de chances de présenter les symptômes de l'hérédo-syphilis tardive, tandis que ceux qui les ont précédés ont succombé en bas âge et que les grossesses antérieures se sont terminées par des avortements.
Enquête sur la famille. — Lorsqu'elle est possible, lorsqu'elle apprend que le père ou la mère ou le père et la mère avaient contracté la syphilis avant la naissance du sujet soupçonné d'hérédo-syphilis, l'enquête sur la famille confirme, sans discussion possible, le diagnostic que les autres signes avaient fait prévoir. Mais, comme toutes les enquêtes sur les antécédents syphilitiques, elle présente souvent de grandes difficultés. De plus, alors même qu'elle fournit des résultats négatifs, elle n'est pas une preuve que les parents n'étaient pas entachés de syphilis, cette affection restant souvent ignorée des sujets qui en sont atteints. Cette enquête, dans la plupart des cas, peut seule permettre de reconnaître si la syphilis, dont on observe les manifestations, est d'origine héréditaire ou si elle a été contractée dans le jeune âge.
Tels sont les éléments du diagnostic de la syphilis héréditaire tardive : ils sont de valeur très inégale. Au premier rang, il faut placer les commémoratifs fournis par l'interrogatoire ou l'état de santé des parents; mais, lorsque l'enquête sur la famille ne donne aucun résultat ou donne des résultats négatifs, la polymortalité des enfants, les stigmates cicatriciels de la peau ou des muqueuses, l'existence de la dent de Hutchinson, la kératite interstitielle, coïncidant avec la surdité centrale, les déformations des tibias sont des indices suffisants pour formuler le diagnostic d'hérédo-syphilis en présence de manifestations olTrant les caractères de la syphilis. L'atrophie testiculaire a une valeur presque aussi considérable.
Quant aux autres signes que nous venons de rappeler, aux arrêts de développement intellectuel, à l'insuffisance du développement physique, aux déformations du crâne, ils ont beaucoup moins de valeur, car ils peuvent s'observer dans bien d'autres états pathologiques que la .syphilis. Les malformations dentaires (la
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tient de Hulchinson exceptée) ont encore une Ijeaucoup moindic importance, tant elles sont banales.
Quant aux autres petits signes : lésions ophtalmoscopiques diverses du fond de Fœil entraînant des troubles de l'accommodation et du strabisme, incontinence nocturne d'urine, etc., qui ont été attribués dans ces dernières années à l'hérédosyphilis, aux malformations diverses des membres et des viscères dont elle peut être l'origine, il n'y a pas là les éléments d'un diagnostic précis de la syphilis héréditaire tardive, mais seulement des indices qui peuvent mettre sur la voie de cette affection et qui doivent en faire rechercher les signes les plus importants : alors même que plusieurs de ces petits signes sont réunis, ils ne donnent encore qu'une présomption.
TRAITEMENT
La prophylaxie de la syphilis, qui constitue par certains côtés un problème social de la plus haute importance, ressortit à l'hygiène et à la police sanitaire. Il suffit d'en signaler ici la nécessité.
Après un rapport suspect, après un contact avec la sécrétion d'une lésion syphilitique, et alors même qu'au point de contact le tégument présente une solution de continuité, il est encore possible d'empêcher la syphilis de se développer : des lavages antiseptiques faits soigneusement avec de la licjueur de Van Swieten, la cautérisation des érosions au moyen du thermocautère peuvent, dans ces cas, neutraliser ou détruire le virus syphilitique ; mais il est nécessaire de les faire agir le plus rapidement possible après le contact.
Une fois le chancre syphilitique développé, existe-t-il un moyen d'enrayer définitivement le cours de la syphilis ? La réponse à cette question supposerait résolue une autre question, celle de savoir si l'infection syphilitique est déjà réalisée au moment où le chancre apparaît, ou si, au contraire, le chancre est le premierfoyer depullulation du virus syphilitique, foyer d'oùpart l'infection. Ce problème n'a pas été résolu par l'affirmation et l'aphorisme de Ricord que le chancre est le premier des accidents secondaires, — il reste entier à l'heure actuelle ; cependant l'existence de lésions vasculaires importantes, alors que le chancre est encore à peine appréciable cliniquement, doit laisser peu de doutes sur la réalité d'altérations sanguines antérieures à l'apparition du chancre. Ce que l'on peut dire, c'est que, si l'infection de l'économie n'est pas déjà réalisée au moment où le chancre se développe, elle succède en tout cas à très court intervalle à celui-ci.
Quelques auteurs, partant de cette idée que, au moins à son début, le chancre est la seule manifestation de la syphilis, et qu'il constitue alors une lésion exclusivement locale, ont proposé la destruction ou Vablation chirurgicale du dtancre considérée comme moyen abortif de la syphilis. Tentée par Ricord, étudiée plus récemment par Unna, Auspitz, Leloir, Jullien, Pontoppidan, Ilaslund, Ehlers, l'excision du chancre a paru à quelques observateurs susceptible d'entraver le cours de l'infection syphilitique à condition d'être pratiquée largement et à une époque suffisamment précoce, c'est-à-dire dans les premières heures ou tout au moins les premiers jours du développement du chancre, avant que les ganglions lymphatiques correspondants soient influencés par la syphilis. Pour Jullien, elle atté-
nuorait rinfecfion si ollo n'en arrôle pas la marclic. Un grand nombre de syphiligraphcs, A. Fournicr entre autres, ne considèrent cependant pas ces heureux résultats comme démontrés. On peut se demander si toutes les lésions excisées dans les premières heures de leur dévelop|)('menl étaient repliement des chancres infectants; certains cas cités à l'appui de lerficacité de la méthodi; n'ont pas été observés pendant un temps suffisant pour qu'on puisse considérer comme prouvée l'absence de tout accident sypliiiiliipie nllérieur; en outre, dans les cas avérés, il faut tenir compte de ce fait, aujourd'iiui nettement établi, qu'une syphilis peut ne se traduire absolument que par un chancre, sans autre accident, au moins pendant des années. Il est d'ailleurs reconnu par tous les auteurs, même par ceux qui vantent le plus ses bienfaits, que l'excision n'est applicable qu'à un nombre restreint de chancres, à ceux qui par leur situation sur le prépuce ou sur le fourreau de la verge se prêtent aune excision complète sans mutilation réelle ; de plus, il faut que le chancre soit tout à fait récent, ce qui diminue encore le nombre des interventions possibles. Lorsqu'on tente l'excision, le malade doit être prévenu de son échec possible, probable même, et tout ce qu'on peut lui promettre, c'est de le débarrasser rapidement d'une lésion qui était destinée à guérir spontanément quelques semaines plus tard.
Le traitement local du chancre et des diverses syphilides qui en réclament un a été indiqué plus haut. Il n'est question dans ce chapitre que du traitement général de la syphilis (^). Il est aujourd'hui admis par tous les syphiligraphcs presque sans exception que le traitement de la syphilis consiste essentiellement et doit consister principalement dans l'emploi des préparations mercurielles et iodurées. Les oppositions de principes formulées contre le traitement mercuriel ont cédé successivement et ne se sont plus reproduites. La croyance générale à l'efficacité de cette médication est exprimée par la dénomination de traitement spécifique qui lui est fréquemment donnée.
Cette dénomination, pour le dire en passant, n'implique pas que le mercure et les iodures agissent uniquement sur les manifestations syphilitiques : on sait actuellement que certaines lésions tuberculeuses de la peau sont influencées favorablement par les injections de calomel et que l'actinomycose peut être guérie par l'emploi de l'iodure de potassium. Aussi, contrairement à l'opinion admise jusqu'à ces dernières années, le seul fait pour une affection cutanée ou viscérale de guérir par le traitement mercuriel ou ioduré n'implique-t-il pas sa nature syphilitique.
La dénomination de spécifique attribuée au mercure et aux iodures n'implique pas non plus que ces médicaments guérissent infailliblement et pour toujours la syphilis : il est de notion courante que, s'ils font disparaître les manifestations syphilitiques, ils n'empêchent pas leur réapparition ultérieure, parfois même au cours du traitement et que les sujets les plus profondément intoxiqués par le mercure, comme les mineurs d'Almaden, ne sont pas à l'abri de la syphilis. 11 faut encore ajouter que certaines manifestations de la syphilis sont réfraclaires à l'action des médicaments spécifiques : ainsi en est-il des formes précoces de syphilides ulcéreuses, qui sont connues sous le nom de syphilides malignes précoces.
Par quel mécanisme le mercure etl'iodure inlerviennenl-ils danslaguérison des manifestations syphihtiques?ll est incontestable (pie. chez un syphihtique dontje
(^) Voir entre autres sur ce sujet Fournier, Trailcmcnl de li syphilis. [Paris, 1895. Cii. Mauriac, Trailemeut de la syphilis. Paris, 18U5.
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° édlt. — III. -''^
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sang présente les altérations liahiluellcs de la syphilis secondaire (diminution du nombre des globules rouges et du taux de l'hémoglobine), l'administration du mercure provoque une élévation rapide du nombre des globules et de la quantité d'hémoglobine, cette action antianémiante du mercure est propre aux syphilitiques (Wilbouchewich, Lindstrom, etc.). Doit-elle faire admettre que le mercure agit comme un tonique ? Il est vraisemblable que cette action entre pour une part dans l'explication des elïets du traitement mercuriel, et que les globules rouges plus nombreux, plus riches en hémoglobine, plus résistants à toutes les causes de destruction donnent à tous les tissus une hyperactivité grâce à laquelle ils résistent mieux aux effets du virus syphilitique. Le mercure circulant dans le sangà doses extrêmement faibles, il est peu vraisemblable qu'il jouisse à ces doses de propriétés parasiticides, antimicrobiennes, et, s'il a des effets autres que ceux dérivant de son action tonique générale, ce serait plus vraisemblablement sur les toxines de la syphilis que porteraient ces effets.
Quant à l'iodure, il semble qu'il agisse surtout sur les vaisseaux pour lesquels il a une prédilection bien connue et dont les lésions, fréquentes au cours de la syphilis, en commandent les diverses manifestations.
Le traitement mercuriel peut être administré par ingestion, par frictions, par injections sous-cutanées ou mieux ultra-musculaires.
Le traitement par ingeslion est, actuellement, le plus répandu en France. Il constitue, à certains égards, la méthode la plus pratique et est suffisant dans la grande majorité des cas de syphilis d'intensité moyenne. Les préparations les plus employées pour le traitement par ingestion sont : la liqueur de Van Swieten (solution de subhmé au 1000° dans l'eau additionnée de 10 pour 100 d'alcool), préparation de goût désagréable, provoquant souvent des douleurs gastralgiques, mais d'administration facile, permettant une graduation rigoureuse, et s'administrant à doses de 20 à 50 centimètres cubes, dans du lait; les pilules de Dupuytren (sublimé 1 centigramme, extrait d'opium 2 centigrammes, extrait de gaïac 4 centigrammes), qu'on administre à la dose de deux par jour; les pilules de Sédillot (renfermant 10 centigrammes d'onguent mercuriel double) et surtout les pilules de protoiodure de mercure (protoiodure de mercure 5 à 5 centigrammes, extrait thébaïque 1 centigramme, thridace Q. S.). Un grand nombre d'autres sels de mercure, tels que le calomel, le phénate de mercure, le tannate de mercure, le salicylate de mercure, le thymol-acétate, etc., ont été préconisés comme antisyphilitiques et ont joui d'une vogue plus ou moins justifiée et plus ou moins persistante. Des préparations courantes, le sublimé provoque surtout des troubles gastriques et le protoiodure est généralement bien toléré par l'estomac, mais provoque, de la diarrhée et des coliques. Lorsque, dans le cours d'un traitement par ingestion de mercure, il survient de la diarrhée, on l'arrête en général facilement au moyen des préparations opiacées.
Dans le traitement par ingestion, on associe parfois les iodures au mercure dans une même préparation ; la plus répandue des préparations de ce genre est le sirop de Gibert, qui renferme, par 20 grammes, 1 centigramme de biiodure de mercure et 50 centigrammes d'iodure de potassium. Le sirop de Gibert renferme trop peu d'iodure de potassium pour permettre de faire utilement un traitement mixte, à moins qu'on ne lui associe une autre préparation iodurée; il a de plus le grave inconvénient dèlre très mal toléré par l'estomac et de déterminer des gastralgies persistantes; c'est, en somme, une mauvaise préparation, dont la vogue ne s'explique nullement et qui devrait être abandonnée.
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J.cs /'rii-lions iiicrciirifllf.'^, (|ui sont employées conrnmmonl en Allonuii^nc dnns le li-aiLenienL usuel de loules les formes de la sypliilis, ont rlé presrjuc toujours réservées en France aux syphilis a;-raves ou aux manifestations nécessitant un traitement inlensil". lillles se foni au moyen de pommade mercurielle double (onguent na|)()lilain), à la dose de '2 à \ grammes par friction (pu>lidienne; on a proposé aussi la pommade au calomel. La friction est faite le soii-, au mollel, à la face interne de la cuisse, sm- les parties latérales du thorax, au pli des coudes, en variant chaque jour la région frictionnée; elle est pratiquée soit avec la main, soit avec une flanelle, jusqu'à ce que la pommade soit étalée et qu'on ne voie plus sa couleur, et la partie frictionnée est recouverte de flanelle. Le lendemain matin on nettoie au moyen d'eau de savon chaude. Les l'riclions mercurielles agissent par absorption cutanée aux points frictionnés, mais aussi et peut-être plus encore par absorption des vapeurs mercurielles, au niveau de la muqueuse respiratoire, d'où la recommandation faite par les médecins allemands de mettre chaque nuit les mêmes vêtements de flanelle pendant toute la durée du traitement. Les frictions mercurielles provoquent plus facilement la stomatite que les autres modes d'administration du mercure: d'autre part, l'absorption du mercure est irrégulière et parfois insuffisante. Elles permettent cependant de combattre des accidents graves. D'autres inconvénients des frictions, leur malpropreté et la durée des soins qu'elles nécessitent chaque jour, les font de plus en plus abandonner et remplacer par les injections mercurielles; elles ne sont plus guère employées que par les malades qui ne peuvent se soumettre régulièrement à la pratique des injections faites par le médecin.
Les injections mercurielles ont pris depuis quelques années une place de plus en plus importante dans le traitement de la syphilis. Elles ont pour base soit des sels solubles, soit des préparations mercurielles insolubles.
Les sels solubles les plus employés sont le sublimé, que l'on dissout dans l'eau salée ou dans une solution de chlorhydrate d'ammoniaque additionnée de peptone, le cyanure de mercure, en solution aqueuse, au 100*, le benzoate de mercure également en solution au 100^ dans de l'huile d'olives stérilisée, le biiodure de mercure en solution à 0,0 i pour 100 dans de l'huile d'olives stérilisée. Les injections se font dans le tissu cellulaire sous-cutané ou mieux dans les masses musculaires de la fesse ou de la région lombaire; elles sont répétées tous les jours ou tous les deux jours.
Les diverses préparations qui viennent d'être signalées provoquent souvent des douleurs assez vives, sauf l'huile biiodurée. L'inconvénient principal des injections hypodermiques ou intra-musculaires de sels solubles réside dans la nécessité de les renouveler à intervalles très rapprochés, ce qui constitue une sujétion excessive pour les malades non hospitalisés. Elles ont d'autre part, comme toutes les injections, l'avantage de se prêter à un dosage rigoureusement exact du médicament, à une absorption rapide; elles permettent au médecin d'être sûr que le traitement est suivi réellement.
Récemment, on a eu recours aux injections massives de sublimé, alin d'éviloi' la répétition trop fréquente des injections ; cette méthode n'a pas encore f'ail ses preuves.
Baccelli a proposé, afin d'obtenir une action j)lus rapide encore du mercure, d'introduire dans les veines une solution mercurielle : on a expérimenté par cette méthode les solutions de sublimé et de cyanure de mercure. Cette méthode ne semble pas plus active que les autres, l'élimination du mercure est très ra-
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pide, de sorte que son action s'épuise vite; en outre, elle exige trop de précautions et, même avec des précautions excessives, elle donne trop souvent lieu à des accidents pour pouvoir être recommandée.
Les injections de préparations mercurielles insolubles tendent à remplacer les injections de sels solubles; le principe sur lequel elles reposent est celui-ci : déposer dans les tissus une réserve de mercure qui est absorbée progressivement, au fur et à mesure de sa dissolution par les liquides de l'économie ; de la sorte, il suffit de faire les injections tous les 8 ou 10 jours pour que le malade soit constamment et à doses suffisantes sous Finfluence du mercure. Considérée comme utopique et comme devant provoquer des accidents graves de mercurialisation, cette méthode a fait ses preuves : en dosant d'une manière rationnelle la quantité de préparation mercurielle injectée, on évite les accidents toxiques et, en suivant les règles d'une rigoureuse asepsie, on ne provoque pour ainsi dire jamais de complications locales, abcès, etc. Les injections doivent être faites non dans l'hypoderme, mais en pleine masse musculaire : pour atteindre ce but, il est nécessaire de se servir d'aiguilles longues de 5 centimètres et de les enfoncer profondément et perpendiculairement à la surface de la peau; les injections sont faites, en général, dans la masse des muscles fessiers, suffisamment haut pour que la région de l'injection ne soit pas comprimée dans la position assise.
Les préparations insolubles les plus employées sont le calomel el l'huile grise.
Le calomel, qui a été préconisé par Scarenzio et par Smirnoff, s'emploie en suspension dans la vaseline liquide ou mieux dans l'huile d'olives stérilisée; la dose de calomel injectée en une seule fois varie de 5 centigrammes à 10 centigrammes au maximum.
Quant à l'huile grise (mercure métallique divisé en suspension dans l'huile ou mieux dans la vaseline liquide) dont il existe plusieurs formules, correspondant à 40 pour 100 de mercure en poids, et qui a été préconisée par Lang, on en injecte 5 à 4 gouttes à chaque injection.
L'oxyde jaune de mercure, le salicylate, le thymol-acétate ont été également préconisés, mais ne semblent pas avoir d'avantages réels sur le calomel et l'huile grise.
Les injections insolubles représentent actuellement la méthode la plus énergique de mercurialisation antisyphilitique. Les injections de calomel sont certainement de beaucoup les plus actives; mais elles provoquent très souAcnt des douleurs intenses débutant 5 à 5 jours après l'injection, empêchant le sommeil et liées à une inflammation violente du tissu cellulaire. Aussi ne peuvent-elles être employées comme méthode habituelle de traitement de la syphilis et doivent-elles être réservées aux circonstances dans lesquelles il est nécessaire d'agir vite et avec vigueur. Les injections d'huile grise ont une action un peu moins énergique, mais sont cependant encore plus efficaces que les autres modes de mercurialisation : ne provoquant généralement qu'une douleur insignifiante, souvent même aucune douleur, elles sont susceptibles d'applications beaucoup plus étendues et peuvent souvent servir au traitement courant de la syphilis même banale, par exemple dans les hôpitaux où elles assurent la régularité et la réalité du traitement, chez les dyspeptiques et les sujets dont l'intestin ne peut supporter l'usage interne du mercure.
Le traitement mercuriel, quels qu'en soient les agents, peut engendrer divers
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accidents d'inLoxicalion. La stomalile mercurioUo, plus fréquciile avec les préparalions de calomel, et avec les frictions mercurielles, peut s'observer toutes les lois qu'on élève la dose d'un composé mercuricl quelconque. Les soins de propreté de la bouche, l'emploi de poudres dentifrices astringentes, du chlorate de potasse peuvent la prévenir; le traitement de toutes les lésions dentaires et gingivales doit d'ailleurs précéder la mise en œuvre du traitement mercuricl. Lorsque la stomatite apparaît, celui-ci doit être immédiatement suspendu. Le; traitement mercuricl peut également provoquer des coliques et de la diarrhée : l'emploi de l'opium suffit souvent à les faire cesser, malgré la continuation du traitement; mais, si elles sont intenses et persistantes, ce traitement doit être suspendu. L'albuminurie, lorsqu'elle est produite par le mercure, est également une indication formelle à en cesser l'usage. Quant à l'action pernicieuse du mercure sur les os, longtemps invoquée pour faire rejeter son emploi dans la syphilis, elle n'est pas prouvée; son action sur le système nerveux se réduit presque uniquement à quelques cas, fort rares d'ailleurs, de névrite i)ériphérique.
Le traitement ioduré a pour agent principal l'iodure de potassium, que l'on administre en solution aqueuse, ou dans des sirops, à doses variant de 1 à i et 6 grammes, exceptionnellement à doses plus élevées. Les autres préparations iodurées (iodures de sodium, de calcium, de strontium, iode métallique) sont beaucoup moins actives, et ne peuvent être utilisées que dans des circonstances exceptionnelles, en cas d'intolérance pour l'iodure de potassium. L'iodure de potassium est mieux toléré lorsqu'il est pris au moment des repas. Dans quelques cas, on l'administre en lavements.
On donne le nom de traitement mixte à l'administration simultanée des préparations mercurielles et iodurées. Ce traitement peut être fait au moyen de préparations renfermante la fois des composés hydrargyriques et iodés. L'usage des solutions renfermant à la fois de l'iodure de potassium à doses suffisantes et du sublimé est de beaucoup préférable. Souvent il est plus simple de prescrire, en même temps qu'une solution d'iodure de potassium, une quelconque des formes de la médication hydrargyrique.
Marche générale du traitement de la syphilis. — Le traitement anlisyphilitique doit, d'une façon générale, être administré dès que la syphilis est diagnostiquée; mais il importe de ne pas le prescrire d'une façon banale, d'en graduer les agents et les doses suivant les périodes et les accidents. Nous devons de plus examiner la question de savoir s'il doit être employé dans les périodes de latence de la syphilis, dans les intervalles de ses manifestations.
On peut dire, d'une façon générale, que le mercure doit être prescrit contre les manifestations superficielles et résolutives des périodes initiales de la syphilis, tandis que les préparations iodurées sont destinées à combattre les manifestations à tendance scléreuse des périodes tardives. L'association des deux médications est cependant souvent indiquée, tant dans les périodes précoces que dans les périodes tardives, et doit être faite toutes les fois que les accidents résistent à l'une des médications ou que, par leurs localisations, ils réalisent un danger qui demande à être combattu avec énergie et rapidité.
Le traitement doit être commencé, d'après la plupart des auteurs, Ricord, Fournier, E. Besnier, Mauriac entre autres, dès que le diagnostic du chancre est établi et la syphilis reconnue. D'après Diday, Sigmund, Zeissl, Kaposi,
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4ô8 MALADIES VÉNÉRIENNES
Leloir, cette manière de l'aire n'aurait ancnn avantage et ne niodilicrail en rien l'intensité de la syphilis à venir, si même elle ne l'aggravait.
La nécessité de combattre par le traitement toutes les manifestations syphilitiques, qu'elles soient précoces ou tardives, superficielles ou profondes, est reconnue par tous les auteurs; mais tandis que les uns, avec Diday, Mauriac, Kaposi, restreignent son emploi aux périodes d'activité de l'infection et le suspendent après la disparition des accidents apparents, d'autres continuent C(^ traitement alors même que la syphilis ne se traduit par aucun symptôme. Ricord continuait l'emploi du mercure pendant G mois, puis celui de l'iodun^ pendant 5 mois. A. Fournier prescrit ordinairement l'emploi des préparations mercurielles pendant les deux premières années, mais avec des intervalles de repos succédant à des périodes de traitement actif de 1 mois, de 6 semaines ou de 2 mois; plus tard, il recourt à l'iodure et le donne également à intervalles espacés. Cette méthode des traitements successifs lui a paru mettre à l'abri des accidents tertiaires plus sûrement que celle qui consiste à interrompre le traitement dès que la syphilis ne donne plus lieu à des accidents actifs, plus sûrement aussi que l'emploi continu et prolongé du traitement antisyphilitique.
Aux premières périodes de la syp)hilis secondaire^ alors que la maladie se traduit par des éruptions généralisées, on prescrit très généralement le protoiodure de mercure, d'une façon même souvent trop banale et trop uniforme. Un peu plus tard, quand les manifestations se localisent davantage, que les plaques muqueuses tendent à persister, il est nécessaire de varier les préparations mercurielles, parfois d'alterner les préparations de sublimé avec celles de protoiodure. Les injections d'huile grise peuvent satisfaire à toutes les indications du traitement de la syphilis secondaire, en les pratiquant par séries de 5 ou 6, au moment où apparaissent des manifestations, ou en répétant ces séries à intervalles d'un mois ou deux.
En général, durant la période secondaire, à moins qu'il ne s'agisse de manifestations très tenaces, il n'est pas nécessaire de recourir aux traitements intensifs par les frictions mercurielles ou par les injections de calomel. A cette période, également à moins qu'il ne survienne des lésions ulcéreuses ou que les manifestations ne soient particulièrement tenaces, il n'est pas nécessaire d'administrer l'iodure de potassium. C'est seulement à la fin de cette période qu'on le donnera, et à doses faibles, 2 ou 5 grammes au maximum. Chez les sujets ayant dépassé -40 à 45 ans, surtout lorsque le système artériel présente déjà des sign'es plus ou moins apparents d'athérome, on devra prescrire l'iodure de potassium dès le début des accidents secondaires et à la dose de 1 à2 grammes : c'est le meilleur moyen de prévenir parfois les localisations de la syphilis sur les vaisseaux et de combattre les lésions souvent graves et persistantes qu'elle détermine sur le tégument et dans les viscères.
Contre les manifestations de la période tertiaire, il est nécessaire d'associer le traitement ioduré et le traitement mercuriel. Si ces manifestations sont superficielles et non ulcéreuses, l'ingestion de liqueur de Van Swieten, de pilules de sublimé ou de pilules de Sédillot, les injections d'huile biiodurée, peuvent suffire; mais, si ces lésions revêtent le type ulcéreux, ou si elles occupent des organes importants, ou si elles ont résisté au traitement, il devient nécessaire de recourir au traitement intensif par les frictions mercurielles ou par les injections insolubles d'huile grise. Toutes les fois que, par leur siège ou leur forme, les manifestations risquent de metli'e en danger les jours du
SVI'IIII.IS.
malade, loules les fois (|irMiio incci-liliKlc snljsislc sur la nature sy|)liililiqii(' (runc lésion el (ju'il y a intérêt à élrc (ixé rapidement sur ce point, en un mol toutes les fois qu"il faut agir vite el sùremenl. on aura recours, à moins de contre-indications, aux injections <lc calomel.
Dans \a s[/pliUis /H'rédilnire précore, le premier rôle a])partienl au meirure : il peut ôtrc prescrit sous la forme de frictions mercurielles, que les nouveau-nés supportent admirablement , de liqueur de Van Swieten administrée dans du lait à doses variant de '20 à 00 ou 100 gouttes i)ar jour, suivant lïige de l'enfant, ou en injections d'huile grise. L'administration du mercure à la nourrice constitue un procédé indirect de mercurialisation de l'enfant, le mercure s'éliminant par le lait, mais ce procédé employé seul est insuffisant, cette élimination étant assez restreinte.
Le traitement de la syphilis héréditaire tardive est absolument identique à celui de la syphilis tertiaire de l'adulte; les doses doivent seulement être abaissées en proportion de l'âge des malades.
Contre-indications au traitement antisyphilitique. — Il est peu de contreindications à l'emploi du traitement mercuriel : nous avons signalé précédemment les contre-indications temporaires résultant d'une stomatite ou de lésions dentaires, et les contre-indications résultant d'accidents d'intoxication mercurielle. L'existence de l'albuminurie, lorsque celle-ci n'est pas sous la dépendance de la syphilis, doit rendre très circonspect dans l'emploi du mercure. De même les lésions tuberculeuses avancées des poumons ou d'autres organes empêchent de pousser le traitement mercuriel avec activité.
La grossesse a été considérée comme une contre-indication au traitement mercuriel : il est bien démontré aujourd'hui que les femmes enceintes le supportent très bien et qu'il n'arrête pas le cours de la grossesse. Bien au contraire, la femme enceinte atteinte de syphilis doit être soumise le plus tôt possible au traitement antisyphilitique aussi complet et aussi intense qu'elle peut le supporter : c'est à cette condition seulement qu'elle aura des chances de mener sa grossesse à terme et que son enfant évitera peut-être ou sera en état de supporter les atteintes de la syphilis héréditaire.
Sérothérapie. — Les tentatives de sérotiiérapie dans la syphilis ont jusqu'ici donné des espérances et non des résultats (*). Ces tentatives ont été de trois ordres: injections de sérum provenant d'animaux sains, injections de sérum provenant de sujets syphilitiques, injections de sérum provenant danimaux ayant reçu des injections de produits syphilitiques.
Les injections de sérum d'animaux sains, chèvre (Tommasoli), chien (Richet, Feulard), lapin, etc., ont été tentées d'après cette idée théorique que, les animaux étant réfractaires à la syphilis, leur sérum pouvait contenir des substances antitoxiques pour le virus syphilitique; elles ont amené une certaine amélioration de l'état général des malades, sans autres effets.
Pellizzari, Tommasoli, Jullien, etc., pensant que le sérum ilu sang des syphilitiques renferme des produits antitoxiques et, à une période avancée de la maladie, doit les renfermer à l'exclusion des produits toxiques, ont injecté à des
{') Lambert, Étude cdlique de la sérothérapie dans la syphilis. Thèse de Paris. 1897-1893; A. Neisser, Was wissen wir von eincr Serunilhorapie bei Syphilis und was habon wir von ilir zu erhoiren? Archiv fur Dermatologie. 1898. l. XLIV, p. 451.
GEORGES THIBIERGE.]
sujets atteints de syphilis secondaire soit le sérum du sang de sujets parvenus à la période tertiaire et porteurs ou non de manifestations syphililifiues, soit la sérosité de l'ascite et de l'hydrocèle symptomatiques de lésions syphilitiques du foie, du testicule. Ces essais, répétés sur une assez large échelle par Neisser, n'ont donné en général que des résultats absolument négatifs.
Quant aux injections de sérum d'animaux ayant reçu préalablement des produits syphilitiques, elles sont théoriquement plus rationnelles que les précédentes, mais les essais de Richet et Héricourt, de A. Gilbert et L. Fournier, de Triboulet, de Tarnowsky n'ont encore donné que des résultats contradictoires.
Médications accessoires et hygiène. — Outre la médication mercuriellc et iodurée, il est souvent nécessaire de prescrire aux syphilitiques des médications destinées à combattre les troubles de la santé générale, antérieurs ou contemporains à la syphilis, et à faciliter l'action de la médication principale.
Les toniques, le fer, l'arsenic, le quinquina en particulier sont parfois aussi utiles que le mercure, non seulement dans les syphilis malignes précoces où leur emploi doit précéder celui du mercure, mais encore chez les sujets anémiques et lymphatiques.
Les douches froides ou tièdes, les traitements thermaux par les eaux sulfureuses ou chlorurées sodiques, suivant les indications particulières à chaque cas, sont d'utiles adjuvants de la médication spécifique chez les syphilitiques déprimés par la syphilis, versant à la neurasthénie par une prédisposition antérieure, à la suite de surmenage ou par le fait de leur infection.
Alors même que la dépression et la neurasthénie sont peu prononcées ou nulles, le traitement thermal sulfureux rend de grands services aux syphilitiques en les aidant à supporter l'action du mercure; dans un grand nombre de cas de syphilis tertiaire, il complète le traitement spécifique et permet de venir plus rapidement et plus complètement à bout des manifestations.
La prescription médicamenteuse faite à un syphilitique doit le plus souvent être accompagnée d'une prescription hygiénique. Dans la période secondaire surtout, le syphilitique doit éviter les fatigues de tout genre, le surmenage intellectuel; ses fonctions digestives doivent être surveillées, les excès alcooliques ou même le simple abus modéré des boissons alcooliques doivent lui être interdits, ainsi que l'usage des aliments excitants ou riches en toxines; l'usage du tabac. doit être supprimé parce qu'il facilite le développement et la persistance des lésions bucco-pharyngées.
Le traitement de la syphilis ne consiste donc pas uniquement dans la prescription banale d'un traitement mercuriel ou ioduré, mais dans l'adaptation de ce traitement aux conditions particulières du syphilitique, et, s'il y a lieu, dans son association à d'autres pratiques thérapeutiques dans le détail desquelles il n'y a pas lieu d'entrer ici.
GfUNCRE SIMPF.E. /^ji
ClIAPITlIi: Il CHANCRE SIMPLE
Définition. — Sous les noms de chancre simple (Fournier), de chancre mou, de chancre non infectant, de chancrelle (Diday), de chancroïde (Clerc), on décrit une affection ulcéreuse occupant presque toujours les organes génitaux externes, auto-inoculable, fréquemment accompagnée d'adénopathie, affection ne produisant jamais de phénomènes d'infection générale, et causée par un micro-organisme spécifique, le bacille de Ducrey.
Longtemps confondu avec le chancre infectant ou syphilitique dans le chaos de la maladie vénérienne, le chancre simple en a été séparé par Ricord et par Bassereau. Cette opinion dualiste, bientôt adoptée en France par l'immense majorité des médecins, rencontre encore à l'étranger quelques opposants.
Description clinique. — Le chancre simple est caractérisé par une ulcération d'étendue variable, de forme généralement circulaii^e, mais fissuraire dans certaines régions, les plis radiés de l'anus par exemple. Ses bords sont sinueux, d'aspect dentelé lorsqu'on les examine à la loupe, entamés à l'emporlepièce, ou même taillés à pic et souvent décollés. Même dans les cas où le décollement n'est pas apparent à première vue, on peut souvent le mettre en évidence en insinuant sous les bords l'extrémité d'un stylet mousse ou mieux d'une spatule. La peau du voisinage est souvent rouge, enflammée; la limite même de l'ulcération est souvent marquée par un mince liséré d'un jaune clair. Le fond du chancre est irrégulier, vermoulu (A. Fournier), de coloration grisâtre, d'aspect pultacé, en raison de la présence à sa surface de détritus de tissus formant une sorte de fausse membrane infiltrée de pus, dans laquelle on peut trouver des fibres élastiques; la suppuration du chancre est plus ou moins abondante, plus abondante en tout cas que celle du chancre infectant, moins bien liée que le pus phlegmoneux, souvent mêlée de sang, de sanie, de détritus organiques.
Lorsque le fond du chancre est détergé par des moyens artificiels ou par les progrès de la lésion, il est granuleux, rouge, d'un aspect tout différent de la surface unie du chancre syphilitique. Sa base, et c'est là ce qui a permis de le distinguer du chancre infectant, ne présente pas d'induration; elle est généralement mollasse, pâteuse, comme œdémateuse; parfois cependant elle est épaissie, un peu ferme, mais rien ne rappelle la consistance du chancre syphilitique, sauf pour certains chancres irrités par des applications locales (cendre chaude de pipe et surtout crayon de nitrate d'argent), qui produisent parfois une induration en tout semblable à celle du chancre syphilitique.
Le chancre simple s'étend progressivement par sa périphérie, le pus soulevant la couche épidermiquc et inoculant do proche en proche le derme qui se détruit au contact de l'agent infectant. Sa profondeur est variable : tantôt il n'atteint que la couche superficielle du corps papillaire, tantôt il intéresse tout le
IGEORGES THIBIBRGEl
tlermc ainsi que le tissu sous-culané cl arrive à délruiro ainsi des organes entiers (gland, urètre, petites lèvres).
A coté de cette forme commune, il faut mentionner des formes plus rares, dont les principales sont : 1" le chancre exulcéreux, dans lequel la peau est érodée et effleurée plutôt qu'entamée: 2" le chancre papuleux, décrit par Lavergne et Baude, qui est caractérisé par une saillie papuleuse peu étendue, plane ou légèrement acuminée, d'un rose vif, à base molle, qui évolue avec une grande lenteur et donne lieu tardivement à une ulcération présentant les caractères ordinaires du chancre simple ; 5° le chancre ecthymateux, dans lequel à la pustule qui forme le début du chancre (ainsi que nous le verrons à propos de l'inoculation expérimentale) succède une croûte qui s'étend progressivement : le chancre simple ecthymateux, de môme que le chancre syphilitique croûteux, ne se rencontre que sur la peau; ¥ le chancre diphtéroïde, qui est au contraire l'apanage des muqueuses et dans lequel la couche grisâtre superficielle est plus accusée que dans la forme commune; 5" le chancre furonculeux ou folliculaire, que l'on voit souvent sur la face externe des grandes lèvres où il a été longtemps confondu avec une folliculite banale; 6" quelques formes rares ou peu importantes, le chancre fissuraire, le chancre végétant, etc.
Quelle que soit son apparence objective, le chancre simple n'est ordinairement pas le siège de douleurs spontanées; mais le contact de l'urine ou des liquides froids et des topiques, le contact d'un stylet réveillent souvent à son niveau des sensations beaucoup plus pénibles qu'au niveau des lésions syphilitiques (chancre ou plaques muqueuses).
Parfois le chancre simple est unique; plus souvent, 4 fois sur 5 d'après les statistiques de Fournier, on en rencontre plusieurs, soit en des points très rapprochés les uns des autres, soit en des régions peu éloignées : les chiffres de 2, 5, 4, 5 sont fréquents, plus rarement on voit jusqu'à 10, 12, 15 chancres, exceptionnellement 40 ou 50, et surtout 71 et 75 comme dans 2 cas de Barié. C'est chez la femme que s'observent presque toujours ces chancres excessivement nombreux, bien qu'on puisse en voir des exemples chez l'homme, à la suite de lésions acariennes de la verge par exemple. La multiplicité des chancres tient aux inoculations et réinoculations successives, de sorte que des ulcérations voisines sont d'étendue et d'âge très différents.
Le siège ordinaire du chancre simple est la zone génitale ou mieux anogénitale. Dans cette zone, il offre certains sièges de prédilection : chez l'homme, le bord libre du prépuce, le sillon balano-préputial, la couronne du gland, le frein du prépuce; chez la femme, la fourchette, puis les autres parties de la vulve, les petites lèvres, l'anus et surtout ses plis radiés, la face interne des cuisses. Une mention spéciale doit être faite pour le chancre du col utérin, localisation relativement rare, mais incontestable et dont l'apparente rareté tient sans doute pour une part à la rapidité de la cicatrisation, qui le fait passer inaperçu. Il faut aussi signaler les cas plus rares encore de chancre de la muqueuse du corps utérin et, chez l'homme, les chancres de l'urètre.
En dehors de la zone génitale, on peut voir le chancre se développer en des régions très diverses. Sur l'abdomen, il est plutôt la propagation d'un chancre phagédénique des organes génitaux et il présente généralement, lorsqu'il s'y développe primitivement, des caractères spéciaux de bénignité.
Quant aux autres localisations, elles sont exceptionnelles.
L'extrémité céphalique en est parfois le siège, mais les exemples en peuvent
ciiANciu-: siMi'Li;. ',r.
oncore(^trc comptés; Joansolme(')îi rapporlô le promicrcas (loclinncro (-('plialicpu; dont le diagnostic ait été conlirmé par rexamcn bactériologicpic ; il s'agissait d'un chancre du menton, chez un sujet atteint de chancre simple génital. La plupart des chancres simples de l'exlrémilé ('(''phalifpie sont dus à (h-s inoculations secondaires accidentelles ou expérimentales; cette rareté du chancre sini|)l(' céphalique, comparativement h la fréquence du chancre inCectanI de niéinc siège, tient sans doute, suivant la remarque de A. Fournier, à ce ([ue, dune part, le chancre simple génital ne peut guère passer inaperçu et permettre les rapports anomaux, et à ce que, d'autre part, les téguments de la région céphalique présentent vis-à-vis du chancre simple une immunité relative. Le chancre simple peut même s'observer sur la muqueuse linguale, comme Emery et Sabouraud en ont observé un cas(^). Le fait de chancre simple de la région mammaire rapporté par Pospelow(^) est complètement isolé. Profeta, L. Jullien ont cité des cas de chancres simples du doigt; on en a vu à la jambe et même entre les orteils.
Le siège imprime au chancre simple des caractères spéciaux de forme el d'étendue : souvent petit, nain, atteignant parfois à peine 2 ou 5 millimètres de diamètre, sur le bord libre du prépuce, dans le sillon balano-préputial ou dans les plis de l'anus, il atteint de plus grandes dimensions sur le fourreau de la verge, sur les lèvres vulvaires, sur les cuisses ; arrondi dans ces dernières régions, il est allongé, linéaire, à l'anus.
Le chancre expérimental varie d'étendue suivant la région où a lieu l'inoculation : sur les joues, la poitrine et l'abdomen, il est à la fois moins large et moins profond que sur le bras et surtout sur la cuisse.
Marche. — Le début du chancre simple a été surtout étudié sur les chancres d'inoculation, à l'époque où ce procédé était appliqué couramment à son diagnostic. On l'observe également sur les chancres d'auto-inoculation spontanée.
Le chancre simple n'a pas de période d'incubation. Dès le lendemain de l'inoculation expérimentale ou spontanée, on voit apparaître autour du point inoculé une auréole inflammatoire qui n'a rien de caractéristique ; mais, dès le 5*^ jour. se montre, au centre de l'auréole rouge encore élargie, un soulèvement épidermique rempli d'un liijuide louche et transparent qui devient nettement purulent dès le ¥ jour, puis la pustule se rompt et laisse à sa place une perte de substance à bords nets, déprimée en godet; les jours suivants, le chancre s'étend en largeur et en profondeur. Le chancre simple traité régulièrement guérit habituellement en 20 ou 50 jours; abandonné à lui-même, il ne dure guère, à moins de complications, plus de 50 à 60 jours ; exceptionnellement il peut persister 2 à T) mois. On voit d'abord l'ulcération se déterger, sa surface devenir plus régidière et bourgeonner; les bords sont moins abrupts, les dépressions du fond se comblent, la virulence disparaît ou tout au moins s'atténue ; la cicatrisation se l'ait peu à peu.
Au point de vue des reliquats cicatriciels, il faut distinguer entre les chancres étendus avec ulcération profonde et destruction du derme tout entier, qui lais-
(•) Jeanselme, Contrihulion à l'éludo du oliam-re mon (•éiiliali(|iio. Gaz. hebd. de méderixc el de cliinirgic, 1895. p. 581.
(-) EiMEHY el Sabol'hacii, Cliancre mou de la lani^uc. AiDuitc»- de dev))iat., 1890, p. 198.
(^) PosPELOW. Ulcus molle mamma^ ^l</rfs inlernnlional des maladies rares de la peau, 1889.
[GEORGES THIBIERGE/]
Ui MALADIES VÉNÉRIENNES.
sent des cicatrices blanciics Ijordées par un liseré pigmentairc, et les chancres petits et superficiels dont on ne peut plus reconnaître le siège, ce qui contraste avec la trace si souvent indélébile du chancre syphilitique.
Complications. — Les unes occupent le sièg-e du chancre : les autres, plus fréquentes, occupent les ganglions lymphatiques correspondants.
Complications locales. — Le chancre peut s'enflammer sous l'influence de causes diverses (malpropreté, séjour du pus, traitements irréguliers et irritants, excès vénériens, emploi de corps gras et de pommades mercurielles, etc.), la rougeur périphérique devient plus considérable et plus étendue, la base du chancre se tuméfie et prend une consistance pâteuse, la sécrétion est sanieuse ou sanguinolente, l'ulcération s'étend, la lésion devient plus douloureuse. Il suffit d'écarter les causes d'irritation et de procéder à un pansement régulier pour voir ces phénomènes cesser et parfois la réparation se faire rapidement.
Souvent ces causes d'irritation, agissant sur le prépuce, déterminent de la balanite ; l'œdème de la région produit un phimosis souvent considérable, accompagné de rougeur et d'une tuméfaction énorme de l'extrémité de la verge, et celle-ci prend l'aspect d'une massue ou d'un battant de cloche.
La gangrène véritable peut également se produire sous l'influence de causes locales, souvent à la suite d'une balano-posthite intense ; elle peut envahir des portions plus ou moins étendues de la verge, laissant ainsi après elle des difformités incurables, et atteindre l'abdomen ou les cuisses; ces lésions, même lorsqu'elles sont limitées, peuvent retentir gravement sur l'état général et produire des phénomènes typhoïdes; mais la gangrène a du moins pour résultat de supprimer la virulence de l'ulcération sur laquelle elle se développe : aussi la cicatrisation se fait-elle régulièrement après la chute des eschares. Parfois le chancre passe inaperçu au milieu des lésions gangreneuses dont il est l'origine.
La cause de la gangrène du chancre simple est certainement une infection secondaire par un microbe doué de propriétés nécrosantes, vibrion septique de Pasteur ou autre.
Le phagédénisrae^ au contraire, tout en causant des ravages tout aussi considérables que la gangrène vraie, n'arrête pas les progrès et n'atténue pas la virulence du chancre sur lequel il vient se greffer. Résultant de causes individuelles, locales (irritations, absence de soins) et surtout générales (misère, privations, lymphatisme, alcoolisme, etc.), il se caractérise par la progression de l'ulcération en surface ou en profondeur (phagédénisme térébrant); tantôt les ulcérations phagédéniques ont l'aspect du chancre, tantôt elles se recouvrent d'une fausse membrane diphtéroïde ou pultacée; elles saignent avec une grande facilité et peuvent devenir l'origine d'hémorragies graves. Les malades éprouvent parfois des douleurs assez violentes.
Le phagédénisme peut être aigu ou chronique et durer des semaines, des mois, des années entières ; souvent, dans les cas de phagédénisme de longue durée, l'affection a une marche serpigineuse, la cicatrisation se produit en certains points, pendant que l'ulcération s'étend en d'autres points. L'affaibhssement général du malade peut alors occasionner la mort.
La pathogénie du phagédénisme est encore mal déterminée : si les conditions générales du sujet entrent pour une part dans sa production, il faut également admettre le rôle des causes locales, soit que le bacille ait une virulence spéciale
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cl spécifiquo, soiL plus vraisemhl.'ihlomcnl qu'il se fasse une association microbienne cl qu'il Y ait InLcrvcnLicn d'auLi-cs microbes encore indéterminés.
Complications portant sur les voies lymphatiques. — Les lésions des voies lymphali(iu('s sont Irès IVcquenles dans le cours du chancre mou, et de caractères très (Hirércnls.
Parfois, à la suite du chancre, on voit les vaisseaux lymphalicpies correspondants s'indurer et se tuméfier, former des cordons qui deviennent douloureux; le plus souvent tout rentre dans l'ordre, mais parfois les phénomènes inflammatoires s'accusent, la fluctuation apparaît et on est forcé d'ouvrir l'abcès.
Les ganglions sont très souvent atteints : le bubon est un symptôme presque plutôt qu'une complication du chancre simple. Gomme la lymphangite, qui peut ou non la précéder, l'adénite chancrelleuse peut se présenter sous des formes variées ; elle peut être caractérisée par une tuméfaction douloureuse qui se résout sans suppuration, mais, plus souvent que dans la blennorragie et dans les autres aflections des organes génitaux externes, elle suppure. Le plus souvent cette suppuration succède à des fatigues, à des traumatismes accidentels du chancre, à des pansements mal faits, à des cautérisations intempestives.
L'ouverture du bubon est suivie de l'issue d'une quantité variable de pus.
Le pus du bubon peut être un pus banal, non inoculable: l'abcès se comporte alors comme un abcès ganglionnaire vulgaire et la plaie se cicatrise régulièrement; mais d'autres fois, après l'ouverture de l'abcès ganglionnaire, la plaie, au lieu de se comporter comme une plaie simple, revêt tous les caractères d'un chancre semblable à la lésion primitive. Le chancre consécutif à l'ouverture du bubon peut se réparer régulièrement et rapidement, mais souvent il persiste longtemps et présente une tendance relativement fréquente au phagédénisme. C'est à ces faits qu'on a donné le nom d'adénite chancrelleuse. Ricord, qui les avait étudiés avec soin, avait remarqué que le pus inoculé au moment même de l'ouverture de l'abcès ne reproduisait pas le chancre, tandis que le pus recueilli un certain temps après l'ouverture était virulent et inoculable : il en avait conclu que la virulence n'existait que dans le pus des parties profondes de l'abcès ganglionnaire, et que cet abcès virulent, spécifique, était entouré d'un autre abcès non virulent.
Straus(^)a reconnu l'exactitude des faits signalés par Ricord, mais il a constaté que le pus du bubon était stérile au moment de son ouverture et que le bubon ne devenait pas virulent lorsqu'on avait soin de le protéger contre toute contamination extérieure, c'est-à-dire lorsqu'on empêchait la sécrétion du chancre de se mêler au contenu de l'abcès et de communiquer ses propriétés virulentes au pus et aux parois ganglionnaires. Il résultait de ces recherches qu'il n'y aurait pas de bubon primitivement chancreux, mais des bubons secondairemenl chancreux. Ces faits ont été confirmés par les recherches de Humbert, Roque, Spillmann, Robin, Barduzzi. Quelques faits contradictoires ont été cités par Horteloup, Aubert, Krefting, Colombini, et Straus lui-même en a rencontré dans des recherches ultérieures. Dubreuilh et Lasnel(-), Coloml)ini(^),
(*) Straus, Sur la virulence du Inibon ([ui nccomiiaii'iie lei-luuicre innu. C R. Suc. de OioloQie. 22 novembre 1884, p. 041.
("-) Dubreuilh et Lasnet, Étude bactériolo2:iiiue sur le clianne nmii (^Me bulxm rhanoreux. Archioes cliniques de Bordeaux, octobre 18115.
(^) Colombini, Sulla patogenesi del bubone venereo, ricerche speriinentali. '.l^/( dellu li. Accademia dei Fisiucritici di Sicna, 1897.
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4iG MALADIES VÉNEHIENNES.
Krefling('),onl montre que le ])UR du bubon peut, an niomeiiL môme de son ouverture, renfermer le bacille spécifique du chancre simple. Il résulte de ces divers travaux que, dans le plus grand nombre des faits de bubon virulent, la virulence tient non à la nature de l'adénopathie, mais à sa conlamination secondaire par le produit du chancre (bubon secondairement virulent), mais que dans quelques cas la virulence préexiste à l'ouverture (bubon virulent d'emblée). Importante au point de vue théorique, cette constatation a plus de valeur encore au point de vue pratique, parce qu'elle montre que Ton peut dans la majorité des cas, grâce à l'antisepsie et à des précautions simples, s'opposer à la production d'une complication grave du bubon consécutif au chancre. Elle montre que le bubon peut relever de pathogénies très différentes et être produit par l'action directe soit de microbes pyogènes, soit du bacille du chancre, soit par l'action de ses toxines.
Pronostic. — Bénin en ce sens qu'il n'est pas suivi de phénomènes d'infection générale et que sa guérison met fin à tous les accidents, le chancre simple ne peut cependant être considéré comme dépourvu de toute gravité : l'apparition possible du phagédénisme, la fréquence des adénites suppurées, l'infection possible de toutes les solutions de continuité voisines imposent des réserves formelles, surtout chez les sujets débilités par une cause générale quelconque (alcoolisme, lymphatisme, sénilité, misère, etc.).
Anatomie pathologique. — Histologiquement, le chancre simple diffère absolument du chancre infectant. L'épiderme corné et le corps de Malpighi s'arrêtent brusquement à la limite de l'ulcération; la surface du chancre est limitée par des bourgeons charnus dont le tissu se continue directement avec celui des papilles hypertrophiées qui se trouvent au bord du chancre ; des cellules rondes sont interposées entre les éléments du tissu conjonctif et sont siîrtout nombreuses au voisinage du bord libre de l'ulcération ; les parois vasculaires ne présentent pas de sclérose comme dans le chancre syphilitique; elles sont infiltrées de cellules embryonnaires, ce qui explique leur extrême fragilité: la charpente fibreuse du derme, loin d'être conservée et seulement sclérosée comme dans le chancre syphilitique, est profondément altérée : au voisinage de la perte de substance, les faisceaux du tissu fibreux sont dissociés, leurs fibrilles séparées les unes des autres (Gornil).
Unna, qui a étudié avec soin le développement du chancre simple, a constaté qu'il était constitué au début par une traînée de globules de pus traversant verticalement l'épiderme, lequel est soulevé en entier sans présenter d'altération essentielle; autour de cette traînée purulente, l'épiderme est infiltré de cellules migratrices et prolifère : il se forme un nodule constitué par des cellules plasmatiques, descendant jusqu'à l'hypoderme. L'épiderme en se détachant laisse l'ulcération à nu.
Étiologie. — Le chancre simple a pour origine — l'observation clinique et les confrontations sont là pour le démontrer — une lésion semblable dont la sécrétion, déposée à la surface de la peau ou des muqueuses, le plus souvent dans les rapports sexuels, y pénètre grâce à une efïraction de leur revêtement
(') KriEFTixc, Ueber virulente Bubonenund den Ulcus molle-Bacillus. Ardnv f. Derinat. u. Syph; 1897, T. XXXIX, p. 51.
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(' pi de nui que ou épilhélial : le simple contact du pus cliancreux sur la pcnu ou sur une muqueuse saine ne produit pas le chancre.
Le temps qui s'écoule entre le contact inleclant et l'apparition du flian( re, ou période d'incubation, est très court (un ou deux jours) : les inoculai ious expérimentales le montrent assez, et si quelques malades accusent un inlervalle plus long, c'est qu'ils se sont observés insuffisamment el (pTils uoul pas i-emarqué le début réel de la lésion.
Il n'existe aucune immunité pour le chancre simple, et une première alIciiiN; ne met pas à l'abri de ses récidives à courte ou à longue échéance.
Le chancre simple est plus fréquent que le chancre syphilitique dans les basses classes de la société, où la misère, le manque de soins, le peu de recherche dans le choix des relations sexuelles favorisent son développement, que dans la clientèle de la ville, où la syphilis est disséminée par des prostituées clandestines dune catégorie plus relevée et d'un âge moins avancé.
A certaines époques, le chancre simple augmente de fréquence, lorsque la surveillance de la prostitution se ralentit pour une cause quelconque : la guerre de 1870-1871 a été accompagnée et suivie d'une augmentation considérable, mais passagère, du nombre des chancres simples (Ch. Mauriac).
Individualité et pathogénie du chancre simple. — Il n'est plus nécessaire de discuter longuement les relations du chancre simple et de la syphilis. Les recherches de Bassereau et de A. Fournier ont appris, à n'en pas douter, que le chancre simple n'était pas suivi d'accidents syphilitiques ; de plus, le chancre simple est auto-inoculable, et même indéfiniment auto-inoculable, comme l'ont appris les longues séries d'inoculations que les syphilisateurs avaient faites sans arriver à mettre à l'abri de la syphilis ; en outre, le chancre simple et le chancre syphilitique ne mettent pas à l'abri l'un de l'autre. Enfin le chancre simple est inoculable aux animaux, tout au moins au singe (Auzias-Turenne), au chien, au chat (Diday) et au lapin (Ricordi), tandis que l'inoculation du chancre syphilitique échoue chez ces animaux.
Les cas de superposition des deux virus, évoluant simultanément ou successivement au môme point, les chancres mixtes en un mot, ne peuvent être invoqués comme preuve de la parenté du chancre simple et du chancre syphilitique; tout au contraire, la détermination exacte de ces faits a expliqué l'apparente contra diction résultant de l'apparition d'accidents -secondaires de syphilis après un chancre simple et, par définition, non infectant.
Il serait aujourd'hui oiseux de réfuter l'opinion des unicisles du temps jadis, qui, confondant sous une même rubrique toutes les maladies vénériennes, adnieltaient une commune origine à la blennorragie et au chancre mou.
Le chancre simple, une fois séparé du chancre syphilitique et de la blennorragie, fut considéré d'un commun accord comme une affection spécifique, ayant toujours pour origine une lésion semblable. Dans ces dernières années, quelques auteurs (Campana, Bumstead, Finger), ont protesté contre cette manière de voir. Finger, que la découverte de l'agent spécifique du chancre simple n'a pas fait revenir de son opinion première ('), rapporte une série d'inoculations faites avec du pus provenant d'abcès vulgaires ou d'érosions banales; plusieurs de
(*) FiNGEit, Nature du chancre mou. Congrès médical de Strasbourg. 1885 {Annales de dermatologie, 1886, p. 89). — Finger. Die Syphilis und die veneriscken Krankheilen. Vienne, 1802. Traduction française par Doyon et Spillmann, Paris, 1895.
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ces inoculations ayant produit des lésions présentant les caractères du chancre mou, il en conclut que tout liquide purulent « suffisamment irritant », celui sécrété, par exemple, par une écorchure de la vulve chez une prostihu'c. peut, lorsqu'il rencontre un terrain favorable, devenir l'origine d'un chancre simj)l('. Ces expériences n'ont généralement pas été considérées comme prohantes. Neisser et Ducrey font remarquer, avec raison, que le pus doué de propriétés « suffisamment irritantes »,qui, d'après Finger, reproduit seul le chancre simple, est prohahlement du pus de chancre simple. De plus, dans les expériences de Finger, la lésion obtenue n'a pas été indéfiniment inoculable, comme cela se voit avec le chancre simple.
Toute discussion sur ce sujet est d'ailleurs devenue superflue depuis que l'on connaît l'agent pathogène du chancre simple, le micro-organisme qui le produit. Les recherches bactériologiques entreprises directement sur le pus du chancre avaient fait constater la présence de microcoques vulgaires de la suppuration, parfois de bactéries (Obraszow, Leistikow, Ferrari, de Luca, etc.), dépourvus de tout rôle pathogène.
Ducrey (*) est arrivé à la constatation et à la démonstration du bacille du chancre mou par une méthode détournée et très originale ; ncpouvanten obtenir de culture par les procédés de laboratoire, il l'a cultivé sur la peau même, qui est son milieu de prédilection, ou plutôt son seul milieu de culture, en pratiquant aseptiquement une série de réinoculations successives avec le liquide de la lésion chancreuse recueilli au début de son évolution. Alors que les pustules primitives renfermaient des micro-organismes très variés, il n'a plus, dans le contenu, manifestement purulent, d'une pustule à la cinquième ou sixième génération ou d'une pustule plus avancée dans la série, trouvé d'autre micro-organisme qu'une bactérie grosse et courte à extrémités arrondies et rappelant la forme d'un 8 de chifïre dont la présence constante montrait le rôle pathogène.
Unna (-) montra l'existence sur les coupes du chancre simple d'un bacille disposé en chaînettes (streptobacille), qui présentait avec le bacille de Ducrey quelques légères différences.
Les recherches ultérieures de Krefting, Dubreuilh et Lasnet, Golombini (''), Ch. Nicolle (''), etc., ont montré et la constance du streptobacille de Unna et son identité avec le bacille de Ducrey; c'est par conséquent à ce dernier auteur que revient la priorité de la découverte du microbe du chancre simple : les différences entre les descriptions de Ducrey et de Unna tiennent à ce que l'un l'étudiait dans les sécrétions et l'autre dans les tissus même après action de réactifs différents.
Recherché dans le produit de raclage du chancre mou, ce bacille est isolé ou disposé en chaînettes de deux à trois éléments au plus, souvent englobé dans des globules de pus, souvent aussi formant des amas ou des faisceaux de chaînettes; ces éléments mesurent 1,5 fx de long sur 0,5 (j. de large, ont des extrémités arrondies, une dépression à leur partie moyenne, qui leur donne la forme d'un 8
(•) Ducrey, Recherches expérimenlales sur la nature intime du principe contagieux du chancre mou. Ci?, du Congrès international de dermatologie et de sy philographie, Paris, 1889, p. 229.
(*) Unna, Der Streptobacillus des weichen Schankers. Monatshefte f. prakt. Dermatologie, 1892, t. XIV. p. 485.
(') CoLOMBiM, Sul microbo dell' ulcéra venerea, ricerche sperimenlali. Commentario clinica délie malatliecutanee e genito-urinarie, 1895, p. 177.
(*) Ch. Nicolle. Recherches sur le chancre mou. Thèse de Paris. 1893.
CIlANClîl': SIMI'LK. iV.)
(le cliirrre. Ils se colorent par les soin! ions de riicli^iiic. tic Idcii de nirlhylôno on d(^ viok>L (l(! gentiane à 1 pour 100 dans Teaii (rimiJinc d leur coloi-alion ("^1 rendue pins intense ainsi (|ue l'a montré Nicollc. si on Ciil a^ir nue <oliil ion dr tanin au 10= après passag'e dans la solulion coloranlc. Le bacille de iJncrcy se décolore par la méthode de Gram.
Récemment, Lenglet('j est parvenu à culliver le hacille de Duerey en se servant d'un milien de cullnre dont les élénienls sont eni|)runlés à la peau hnmaine; il a obtenu des colonies de petites dimensions, ù bords irréguliers, de l'orme iri'égulièrement arrondie, blanches avec nn ton grisâtre, plus épaisses au centre, à sommet ai)lati ; ces cultures, (pii peuvent se réensemencer sur le même milieu, renferment des bacilles présentant les mêmes caractères que ceux contenus dans le pus et dans les tissus du chancre.
Diagnostic. — Les éléments du diagnostic du chancre simple sont surtout ses caractères morphologiques et la rapidité de son développement après l'action des causes qui lui donnent naissance; mais il est des cas nombreux où ces caractères prêtent à l'ambiguïté et ne suffisent pas à un diagnostic péremptoire. La recherche du bacille de Duerey peut alors devenir nécessaire et sa constatation fait cesser toute ambiguïté. Cette recherche, dont le raclage fournit tous les éléments, doit remplacer l'inoculation qui a servi, depuis Ricord, à certifier le diagnostic du chancre simple. L'inoculation n'est, en effet, pas sans danger; même cautérisé rapidement, le chancre inoculé peut s'étendre et devenir phagédénique, il impose au sujet une douleur et une gêne qui, si légères qu'elles soient, sont inutiles et doivent être évitées, puisque la bactériologie fournit facilement et avec une absolue certitude les preuves que l'on demandait à l'inoculalion.
D'ailleurs, l'examen microscopique du pus, sans même recourir aux colorations qui permettent d'y déceler la présence du bacille de Duerey, peut fournir des renseignements précieux : il montre dans le pus du chancre simple des fragments du tissu conjonctif (Leloir), des fibres élastiques (Balzer) (pii manquent dans les lésions susceptibles de le simuler.
h'ectliyma ne se développe que très rarement sur les parties qui sonl le siège habituel du chancre simple, sa pustule caractéristique persiste plus longtemps que celle qui sert d'exorde au chancre simple, elle est remplacée par des croûtes recouvrant une ulcération superficielle; le pus renferme des micro-organismes divers, mais on ne peut y trouver ni bacille de Duerey, ni dél)ris de (issu conjonctif ou de fibres élastiques.
"Llierpès génital excorié donne lieu à des jx'rtes de substance à l)ords jxdycycliques comme les groupes de vésicules qui les ont précédées: elles sonl [dus superficielles, se cicatrisent plus rapidement que celles du chancre simphv ne tendent pas à s'étendre, et on ne peut trouver dans leur sécrétion le bacille de Duerey.
Le rhann'c syj)hillll</in' est moins ulci-reux (|ue le cliaiicr(^ simple, repose sur une base indurée ou au moins par(dieiiun(''(>: sa surlac(> est rc'iiidière. de c<)U)ration rouge jaml)onnée sans enduit jaunâtre, el les produits de son grattage ne renferment pas de débris de librc^s ('dasti(pies connue on en voit dans le (dianci'C simple. Le (diancre sy[)liiliti(pie s'accompagne dadcMioiialliies nuilliples. indo-
(') Lexglet, Culluro pure du bacille de Duciev (liacille du cliaiicre mou). UidU-tiit iiicdical, 5 novembre 18'.)8. p. 1051.
TIîAlTl': DE MÉDECINE. '2° édil. — 111. 29
450 MALADIKS vr:M;Rii:\\Rs.
lentes, non snppiirc'cs; il est siii\i (l'accidcMils (rinlVcl ion (pii l'onl (h'-l'iiiil dans le chancre simple.
Le chancre sini})le, lors({u'il s'est induré sous riiilluence de caulrrisalions
intempestives et de topiques irritants, est parfois difficile à distin^uci- du chanci-e
syphilitique: cependant celte induration secondaire est moins nettement limitée
■ que celle qui succède au chancre syphiliti(pje, l'adénopathie satellite de ce
dernier fait défaut.
Certaines lésions des organes génitaux, après avoir présenté tous les caractères du chancre simple, y compris la présence du bacille de Ducrey, peuvent être suivies de tous les symptômes de la syphilis secondaire; c'est pour les faits de ce genre que l'Ecole lyonnaise a créé le nom ilc chancre rnixta: en pareil cas, les deux virus, syphilitique et chancreux, ont été inoculés simultanément; le chancre, qui initialement était un chancre simple non induré, est devenu progressivement le siège d'une induration et a offert tous les caractères du chancre infectant, ou bien il s'est cicatrisé, puis, après son temps normal d'incubation, un chancre infectant s'est développé au point même qu'occupait initialement le -chancre simple. Lorsqu'on est amené à soupçonner l'existence d'un chancre mixte, il est nécessaire d'attendre l'époque d'apparition des accidents secondaires pour se prononcer. La possibilité de cette double infection sinudtanée oblige à la plus grande réserve lorsqu'il s'agit de formuler le pronostic définitif d'un chancre qui présente lescaractères du chancre simple et dont la durée n'a pas encore dépassé celle de l'incubation du chancre syphilitique.
Les ulcérations syphilitiques tertiaires des organes génitaux ont parfois une apparence chancriforme et peuvent simuler le chancre simple, comme elîes simulent le chancre infectant; mais elles ont une évolution plus lente que le chancre simple, tendent à détruire en profondeur plus qu'en surface, ne retentissent que fort modérément ou même ne retentissent en aucune façon sur les ganglions lymphatiques.
Traitement. — La destruction est, lorsqu'il siège en une région propice, le meilleur traitement du chancre simple : la pâte de Canquoin, le thermocautère et surtout le caustique carbo-sulfurique de Ricord (charbon et acide sulfurique mélangés en proportions convenables pour former une pâte) jouissent d'une réputation méritée; mais bien des chancres sont trop nombreux ou trop étendus pour s'y prêter, ou siègent en des régions où elle est impraticable. De plus, la destruction du chancre, si elle supprime sa virulence, ne le met pas à l'abri des réinoculations que les sécrétions des chancres situés au voisinage peuvent produire à sa surface après la chute des eschares ; il faut savoir que, lorsque la cautérisation échoue, la plaie s'infecte sur une étendue supérieure à celle du chancre primitif.
Des substances moins énergiques, telles que le chlorure de zinc, en solution au 10'', le caustique de Socin (pâte formée par un mélange à parties égales de chlorure de zinc et d'oxyde de zinc additionné d'eau) vanté par Balzer, donnent souvent des résultats supérieurs à ceux des caustiques violents et détruisent rapidement la virulence du chancre.
On est obligé, dans la plupart des cas, de recourir à des topiques divers doués de propriétés antiseptiques plus ou moins nettes. On a vanté les applications d'une solution de nitrate d'argent au 20'', l'acide salicylique employé en poudre ou en pommade, le camphre, larésorcine, l'acide pyrogallique: mais la substance
([ui a donne les meilleurs résultats est sans conlicdii l'iodoroiinc; ou ;inr;i soin de remployer en poudre aussi finement por[)liyi'is('(^ que possible et en eouclie épaisse cpuî Ton maintiendra eu [)lace avec un [)anseinenl, et sur la verge au moyen d'un papier à cigaretles. L'inconvénient de cette substance est son odeur désagréable et dénonciatrice, que l'on a cherché à dissimuler par différents procédés (camphre, coumarine, café en poudre, etc.); parmi les succédanés Vju'on lui a op[)Osés, un des nieiihuirs est le diiodoforme, (jui est complètemcnl d(''pourvu d'od(HU\
Sauf les cas où le chancre sim})le est unique, peu étendu, et semble doué d'une virulence faible, le traitement antiseptique doit être en général précédé de cautérisations qui fassent disparaître sa virulence et le transforment en plaie simple.
Aubert (de Lyon), se basant sur la rareté des chancres profonds, sur la nonvirulence du pus des bubons, avait été amené à rechercher Finfluence de la chaleur sur la virulence du chancre simple, et, d'expériences thérapeutiques entreprises par lui, il résulte que l'immersion prolongée dans l'eau (bain ou demi-bain à 40" pendant 8 à 10 heures), en élevant la température générale du corps, amène rapidement la disparition de la virulence des chancres et leur guérison. Celte méthode est malheureusement d'une application difficile. Arnozan(') a obtenu des résultats assez satisfaisants au moyen de bains chauds locaux dans le cas de chancres, et d'injections d'eau chaude dans les bubons.
Outre le traitement topique, les soins de propreté, les lavages avec des solutions antiseptiques sont de rigueur.
Un traitement général approprié et les topiques en particulier seront souvent nécessaires, surtout dans les cas de chancres phagédéniques, dont le traitement local est le même que celui des autres formes de chancre simple.
Dans les cas de chancres gangreneux, on aura recours de préférence aux pansements secs.
Le bubon chancreux sera traité au début par les antiphlogistiq-ues, et surtout les applications de pommade mercurielle: Une fois la fluctuation constatée, on aura recours soit à la ponction simple ou suivie d'injections antiseptiques, soit à l'ouverture large, suivie de pansements antiseptiques et occlusifs soigneusement faits pour empêcher l'infection secondaire.
Quant aux bubons chancreux, leur traitement est le même que celui du chancre lui-même.
