LOCALISATIONS EXTRA-GÉNITALES DE LA BLENNORRAGIE

La plus fréquente des localisations extra-génitales de la blennorragie est la conjonctivite : résultant chez l'adulte d'un contact accidentel avec les doigts ou un linge souillé par le pus blennorragique et le plus souvent développée chez le sujet même qui est atteint de blennorragie urétrale, elle est chez le nouveau-né la conséquence de l'infection au passage à travers les parties génitales de la mère atteinte de vaginite ou d'urétrite gonococcique ou d'une contagion par des linges. Comme les autres localisations de la blennorragie, la conjonctivite peut donner lieu à des manifestations générales. L'étude de ses symptômes et de ses complications oculaires relève de l'ophtalmologie.

La blennorragie de la bouche peut s'observer à la suite de coït ob orc\ chez \c nouveau-né, elle a été rencontrée par Dohrn et Rosinski, probablement à la suite d'infection au passage. La blennorragie buccale se traduit par une stomatite diffuse et des érosions.

La blennorragie de la niuqueune nasale est rare, et quelque peu contestable.

La blennorragie anale ou mieux ano-recta le n'est pas fréquente('') ; elle peut être due à des rapports anormaux ou à la contamination de l'anus par le pus provenant des organes génitaux chez la femme. La redite Ijlennorragique se traduit par une rougeur intense de la muqueuse anale et des parties adjacentes de la peau, avec érosions ou ulcérations de la muqueuse, écoulement jnu'ulent. douleurs vives et ténesme. Elle est justiciable des mêmes modes de traitement ([ue l'urétrite blennorragique.

MAMFESTATlOXS GÉXÉRAUiS DE LA BLLWXuRRAal/.:

Il y a peu d'années encore, le chapitre des manifestations générales de la blennorragie ne comprenait que le rhumatisme blennorragi(iue. Son cadre sest étendu et on a vu successivement s'y ranger, à la suite de recherches l)actério-

(') CiiAïuiiEH. Do la pôriLonilo bloanorrliaguiuo clioz la l'einmi' ([u'riiiK'lrilc. i)c'risaiiiinuili' . Thèse do Paris, isyi-189t.'.

(-) A. lluiîiiiî. Uobci' Gonorrlicca rccti. Wiener niedieiiiische ]Vnclteiiselii-ifl. 18'J8.

{GEORGES THIBIERGE.^

lof^i({ues cl d'études clini(|iics, une série de lésions viscérales eL de troubles portant sur le cœur, les vaisseaux, le système nerveux, les séreuses. Des lésions viscérales, les unes ont pu, de par les résultats des examens bactériolog-icjues. être rapportées à Faction directe du g'onocoque, tandis (|ue j)our d'autres il nesl possible d'invoquer que des infections secondaires et surajoutées à la blennorragie ; quelques-uns des troubles viscéraux sont peut-être dus plutôt à l'action des toxines élaborées par le gonocoque, mais ce point prête encore à la discussion.

Les manifestations générales de la blennorragie peuvent apparaître dans le cours des localisations les plus diverses de cette affection, de la blennorragie oculaire comme des urétrites, et survenir soit à leur période aiguë, soit à une phase avancée et chronique. Et dans ce dernier cas, elles sont parfois si tardives, accompagnent une localisation blennorragique principale si peu importante d'aspect, si innocente en apparence, qu'elle peut passer inaperçue et que la nature véritable des manifestations générales n'est reconnue qu'à l'autopsie et à l'examen bactériologique. Elles peuvent aussi bien se montrer lors d'une récidive tardive de la blennorragie que lors de la première atteinte.

Les diverses manifestations que nous allons étudier se montrent le plus souvent isolément les unes des autres, leur localisation sur un organe ou un système étant commandée par une prédisposition personnelle, ou par une lésion antérieure qui sert de cause d'appel. Dans quelques cas cependant, elles se produisent simultanément sur plusieurs organes ou systèmes, constituant ainsi une véritable infection générale blennorragique qui peut même entraîner la mort.

Nous commencerons l'étude des manifestations générales de la blennorragie par la description du rhumatisme blennorragique.

Il tient en effet la première place, par sa fréquence, parmi les manifestations générales delà blennorragie; il a de plus été décrit avant toutes les localisations viscérales dont il a préparé et éclairé l'étude.

RHUM A TISME BLENNORRAGIQUE

La coïncidence de manifestations articulaires variées et de la blennorragie était connue à la fin du dix-huitième siècle (Selle, Swediaur, Hunter); peu à peu on en fît une variété spéciale de rhumatisme, et Ricord en compléta l'étude symptomatique en décrivant des manifestations abarticulaires.

Mais déjà on recherchait l'interprétation de ces accidents de la chaudepisse, et en 1866 Fournier(') faisait remarcjuer que les blennorragiques chez qui ils survenaient ne présentaient habituellement en dehors des atteintes d'urétrite aucun accident articulaire qu'on pût rattacher au rhumatisme aigu. Ainsi fut créé le rhumatisme blennorragique que l'on regarda comme un rhumatisme spécial, sinon spécifique, et, par contre-coup, le jour où on l'eut bien étudié, on tendit à donner également à l'urétrite elle-même un caractère spécial. Les plus anciens auteurs, substituant un mot à une explication, le considéraient comme une métastase. Pour Fournier, c'était un rhumatisme réflexe. Lasègue rapprochait le rhumatisme blennorragique des arthrites des maladies infectieuses, l'attribuant à la résorption par le sang du pus urétral. Pour E. Besnier

(') A. FouiîNiER. Article Blennorragie du DicLionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

Bi-i;\NonnA(;ii:. 463

Là (Ml élail la (lucsliou au luoineid de la découvcr-lc du ^onocfxjue. Axaiil inônic c[U(' le gonocociuc n'ail clé rechcrclié dans les arlicidalioiis hundiées |)ar le iliuuialisuie blennon'agi([ue, on déclara (jue celui-ci élail dû à l'acliou du di|)l()C()(]ue de Neisser sur les joiiilures. Il esl vrai que, ])ar analof^ic cL par indue! ion, on élait amené à reprendre la théorie de Lasè^ue el autorisé à rapprocjier rai'lhrile blennorragique des pseudo-rhuinalismes infectieux. ]')Ourcy, dont la thèse(^) reproduit sur ce sujet renseignement de Bouchard, range le rhumatisme blennorragique dans ce groupe. Ouel(j[ues auteurs c-e|)endant attribuaient les arthrites non au gonocoque, mais à des agents d'infection secondaire (Jullien).

Les caractères des arthrites etdes lésions des bourses séreuses liées à la blennorragie, surtout leur localisation et leur marche, les différencient, ainsi que la clinique l'avait établi bien avant les recherches bactériologiques, et du rhumatisme articulaire aigu et du pseudo-rhumatisme des maladies infectieuses, de la scarlatine et, aussi, des infections secondaires. Dans ces dernières, on trouve presque toujours à l'examen bactériologique, comme agent d'infeclion, un microorganisme pvogène banal, qui fait défaut presque toujours dans le rhumatisme blennorragique. D'ailleurs, les pseudo-rhumatismes suppurent assez souvent, alors que le rhumatisme blennorragique ne suppure presque jamais; lorsque les arthrites blennorragiques suppurent, il faut presque toujours incriminer une infection associée.

Quel est le rôle du gonocoque dans la production du rhumatisme blennorragique? Intervient-il par lui-même ou par les produits solubles qu'il élabore? Cette question, vivement et longtemps débattue, est aujourd'hui bien près de recevoir une solution définitive. Peut-être dans certains cas d'arthralgics passagères, n'y a-t-il pas lieu d'incriminer le gonocoque et les symptômes peuventils être attribués à l'action des toxines gonococciques: mais, lorsque le rhumatisme se montre sous la forme d'arthrites véritables avec épanchement articulaire abondant el lésions intenses de la séreuse, il relève certainement de l'action locale du gonocoque. L'hésitation a été permise tant que la doctrine de larthrite gonococcique avait pour base des faits contestables comme ceux de Burckhard, Bousquet, Pétrone. Depuis les observations de Deutschmann, les cultures de Finger, Ghon et Schlagenhaufer, qui ont cependant trouvé le streptocoque associé au gonocoque, celles de Bordoni-Ulfreduzzi qui même inocula ses cultures sur la muqueuse urétrale et obtint une urélrile typi([ue, celles de Tollemer et INIacaigne, de Halle, de Grillon, etc., il n'y a pas de doute possible, (lependanl, la recherche du gonocoque dans les épanchemenls articulaires et synoviaux échoue souvent (Straus, Mauriac, Widal, etc.), ce ipii tient sans doute à son siège dans les replis de la synoviali* où la ponction ne pcMil aller le chercher et à sa faible vitalité.

Étiologie. — Le rhunialisme bleniiorragicpie sur\ienl le plus sou\(MiI au

(*) E. Besnier. Arlicli' iiumatisau; du Dirlinnnitirc cni'i/cUijicdique des sciences médicales.

(-) P. BouRCY. Des (lélornuiiaLioMS arlioulaires clos nuvla(Uc^4 inroclicusos. (Pscudo-rhumalismc infectieux.) Tlièse de doctorat, Paris, 188"».

IGEORGBS THXBIBflCr.]

4fl.i MALADIES VÉXÉRIENNES.

cours dv la blcnnorrag-ic urélralc do riionimo, on géiicTal dans sa jxM-iodc aiguë du IS*^ au 45'^ jour, rarement plus lot, assez souvent plus tard et même au cours de la blcnnorrhée. Son existence chez la femme a été longtemps contestée, mais à tort : il se rencontre à la suite de la vulvite, de la vulvo-vaginite et de l'urétrite blennorragiques; nombre d'arthrites relevant de ces causes restent indéterminées étiologiquement faute d'un examen suffisant.

Les enfants peuvent, comme les adultes, être atteints, ainsi que l'ont monti'é une série d'observations récentes, de rhumatisme blennorragique consécutif à des localisations génitales de la blennorragie. La rareté de l'urétrite jjlennorragique des jeunes garçons, comparée à la fréquence relative de la vulvo-vaginite gonococcique, explique la fréquence du rhumatisme blennorragique infantile chez les petites filles (').

On peut observer le rhumatisme blennorragique à la suite de localisations extra-génitales de la blennorragie, de la conjonctivite en particulier.

Le rhumatisme blennorragique accompagne peut-être plus souvent les blennorragies intenses avec écoulement abondant, survenant chez des malades vigoureux, que les blennorragies à écoulement modéré. Chez certains sujets, on le voit reparaître à chaque récidive de blennorragie. Quant au rôle des fatigues, de la dépression nerveuse, il est également probable, mais discutable, car il ne faudrait pas prendre pour une cause ce qui peut être l'effet de l'infection blennorragique. Le rôle provocateur du froid intervient quelquefois. Les sujets qui ont été atteints antérieurement d'un rhumatisme vrai, semblent, dans une certaine mesure, plus exposés que d'autres au rhumatisme blennorragique.

Symptômes. — Le rhumatisme blennorragique comprend des manifeslations articulaires et périarticulaires et des manifestations abarticulaires, quelquefois isolées, mais en général associées aux premières.

1" Lésions abarticulaires. — Dans 1/4 des cas elles sont isolées des arthrites. Ce sont des lésions des bourses séreuses et des synoviales péritendineuses : on les rencontre surtout au pied, et, par exemple, l'hygroma douloureux du talon, la synovite des péroniers latéraux sont quelquefois les seuls stigmates de l'infection blennorragique. Ou bien ce sont des périostites limitées, rares au niveau des diaphyses osseuses, très fréquentes au contraire au niveau des épiphyses, et accompagnant les autres lésions périarticulaires.

En général, les lésions abarticulaires accompagnent les lésions articulaires et le rhumatisme blennorragique se présente au complet. Les hygromas, les synovites, les périostites, comme les arthrites blennorragiques, passent assez souvent à l'état chronique et sont très difficiles à guérir.

2" Arthrites et péri-arthrites. — Il est de règle qu'un petit nombre d'articulations soient prises dans le rhumatisme blennorragique, soit simultanément, soit successivement. Un deuxième caractère a encore plus d'importance : toutes les articulations peuvent être prises, même celles que n'atteignent presque jamais la polyarthrite rhumatismale et les pseudo-rhumatismes infectieux, telles les articulations sterno-claviculaire, temporo-maxillaire, celles de la colonne vertébrale.

(*) DëstoUnis, Étude sur l'arllirite blennofragiquc chez l'enfant. Tlièse de Paris, 1807-1808.

BLENNOlUUGIi:. Kir,

On peut, au point de vuo symplomaLicpic, Grouper, avec les anlonrs classicnics. les arlhropalhies blonnorragiiiuos on nn ccrlain nombre de roinics, on faisant remarquer qu'elles sont un p(>u artificielles et reliées par toutes les transitions, qu'elles peuvent se succéder. On peut désigner ces formes sous les noms darthralgio, (riiydarlliroso, d'arthrite.

Arthralgies. — En général les arlhi-algios occupent i\(' préréronco les polilos articulations et les bourses séreuses voisines. Dans les grandes joinlui-os, la réaction inflammatoire s'accompagne plus volontiers d'épanchement.

Les articulations du pied sont le siège préféré de l'arthralgie : une douleur persistante, vive surtout le soir, réveillée par les mouvements, gênant la niarclic ou la rendant impossible, exagérée par la pression au niveau du point malade, telle en est la symptomatologie.

Les arthralgies précèdent souvent les arthrites vraies, ou bien elles on sont la suite, et, quand le rhumatisme blennorragique a disparu, rien n'est plus fréquent que la persistance de douleurs pendant des mois, avec craquements dans les mouvements étendus des jointures, le tout révélant une synovite chronique.

Hydarthroses. — L'épanchement sans douleur, au moins sans douleur vive, se rencontre surtout dans les grandes articulations, les genoux en particulier. Il se montre peu à peu et peut devenir très abondant, se révélant par ses signes classiques qui varient suivant les articulations atteintes, disparaît très lentement, et laisse souvent, à sa suite, comme la forme arthralgique, des craquements, plus souvent encore des brides fibreuses qui gênent les mouvements.

Arthrites. — Précédée ou non par un épanchement, par des douleurs articulaires ou périarticulaires, la polyarthrite blennorragique débute rapidement et rappelle d'assez près l'arthrite rhumatismale vraie; elle en dilTère. cependant dès son début par deux caractères : l'envahissement d'un moins grand nombre d'articulations, et sa moindre tendance à se déplacer.

La douleur est le premier symptôme, douleur parfois extraordinairemenl vive, le malade craignant le moindre mouvement et poussant des cris dès qu'il est forcé de déplacer le membre atteint. La pression au niveau des interstices articulaires exagère encore la douleur; mais, en outre, on peut constater qu'il existe autour de l'article un grand nombre de points douloureux : au niveau du genou, par exemple, la pression de toutes les bourses séreuses exaspère la douleur. Il y a donc non seulement arthrite, mais périarthrite et synovite.

La tuméfaction devient en quelques jours très mai'quéc. elle ilélorme le membre atteint. Elle est due à des causes multiples, à un œdème intense de la région, œdème qui s'accompagne quelquefois de lymphangite superficielle d'une coloration rosée des téguments, et à un épanchenunil dans les séreuses périarticulaires et dans l'arlicuhdion elle-nu"'nie. A la [talpalion. la peau esl chaude et sèche.

Les articulations atteintes sont, en première ligne, les genoux el les coudes.

Par suite de la douleur, les membres atteints se fixenl en demi-tlexion, et, dans cette attitude, peuvent se former les l)rides fibreuses ([ui persistent soutraité DE MÉDECINE, 2« édit. — III. 30

[GEORGES THIBIERGE.'i

vent comme reliquat de la maladie et immobilisent plus ou moins complètement Tarticulation.

Après quelques jours, il se produit souvent une atrophie musculaire des membres atteints, atrophie qui peut devenir considérable et qu'accompagnent souvent des myalgies.

L'état général est en rapport avec le nombre des articulations prises et l'intensité des arthrites. La fièvre est de règle, elle peut atteindre 59", 40", mais diminue dès que la poussée inflammatoire se modère. Souvent l'infection blennorragique détermine une anémie rapide, mais rarement l'état général paraît aussi grave que dans le rhumatisme vrai; il n'y a pas de sueurs aboHdantes, et les complications viscérales, les cardiopathies par exemple, sont exceptionnelles.

Telle est la forme ordinaire de l'arthrite aiguë blennorragique.

Une variété, bien décrite par Brun (*). diffère par le nombre des articulations prises. Une seule est intéressée. Cette mono-arthrite s'accompagne de douleurs violentes, surtout vives pendant la nuit, de tuméfaction très rapide, plus prononcée encore que dans la polyarthrite et due en partie à l'infdtration du tégument; le périoste et les extrémités osseuses mêmes sont intéressés, l'hyperostosc ne disparaît que très difficilement.

L'évolution de la forme aiguë est assez rapide : en quelques jours, en deux semaines au plus, les symptômes se niodifient, certaines articulations reviennent à leur état normal et il ne reste que de l'atrophie musculaire. Mais il est rare que toutes les jointures intéressées guérissent, et une, deux, quelquefois plus, demeurent tuméfiées et douloureuses.

La guérison absolue est rare, et très souvent il persiste une ankylose plus ou moins complète, parfois définitive (arthrite plastique ankylosante de Gosselin).

La suppuration des articulations atteintes de rhumatisme blennorragique est exceptionnelle et due le plus souvent à une infection secondaire par un micro-organisme pyogène. L'infection tuberculeuse est plus fréquente, et le rhumatisme blennorragique est certainement la lésion qui prédispose le plus efficacement les articulations au développement des tumeurs blanches, en aflaiblissant leur résistance et en les mettant dans des conditions favorables à la germination du bacille de Koch,de même que le traumatisme articulaire dans les expériences de Schtiller favorisait la localisation de la tuberculose expérimentale.

Forme chronique. — Elle est toujours la suite des formes précédentes. Qu'il y ait eu polyarthrite ou simplement hydarthrose ou arthralgie limitées, le rhumatisme blennorragique chronique n'atteint en général qu'un petit nombre d'articulations, mais parfois les plus importantes, le genou, par exemple, ou bien il se localise aux extrémités qu'il déforme, simulant ainsi le rhumatisme noueux.

Les lésions qu'il produit consistent surtout en rétractions tendineuses qui immobilisent les articulations, en périostites épiphysaires chroniques qui les déforment, et en atrophies musculaires permanentes. Sous l'influence de toutes ces altérations, les mouvements deviennent impossibles et il se forme une ankylose de plus en plus serrée, tendant à fléchir les membres de plus en plus, si les genoux, ou, ce qui est plus rare, les coudes sont pris. Aux extrémités, ce sont les déformations qui prédominent, et il existe une variété de dactylite

(*) A. Brun. De rarlhrite aiguë d'origine blennorragique. Thèse de doctorat, Paris, 188J.

Ijlonnorrni^i(|U(' dans la(|ucll(' le doii;-! (Icxiciil lusilormc, |)ar siiilc de la ix'iioslilc et de la synovilc Loiidineuse; an pied, l'arlhiih! (dnoni(|ne hlcnnorragicpic a ponr consécpiencc raplalissemcnl de la voûte plantaire (pied plat).

Ainsi le pronostic du rhumatisme blennorragique est à réserver, à cause des lésions permanentes qu'il peut produire. Une autre cii-conslance vieni Taggraver, c'est qu'un malade atteint de rhumatisme blennorragicjne esl toujours exposé à en ressentir de nouvelles attaques, s'il survient une nouvelle chaudepissc ou si la première urétrite est devenue chronique. Dans ce cas, les articulations prises la première fois sont de nouveau atteintes, la guérison complète est encore plus difficile et plus rare.

Diagnostic. — Il est des plus faciles, quand on connaît l'existence d'une urétrite aiguë. Mais, souvent, la notion de l'infection blennorragique passe inaperçue : par exemple, quand chez un homme il n'y a qu'une urétrite chronique, ne se révélant que par une légère goutte le matin. Il en est le plus souvent ainsi chez la femme. Le médecin ignore la blennorragie et c'est pour cette raison que le rhumatisme blennorragique de la femme est souvent méconnu et est mal connu. Il faut même penser à l'origine extra-urétrale du rhumatisme blennorragique, par exemple dans le cas d'une conjonctivite aiguë accompagnée des douleurs articulaires.

Le rhumatisme blennorragique a ses caractères propres, qui peuvent servir à le reconnaître dans ces circonstances et à le distinguer aisément des autres arthrites aiguës, subaiguës ou chroniques. Ce sont : la limitation à un petit nombre d'articulations; le peu de mobilité des arthropathies sous toutes leurs formes; l'inefficacité du salicylate de soude; l'absence d'état général grave, de sueurs, de cardiopathies; la terminaison lente de quelques-unes des arthropathies, la tendance qu'elles ont à devenir chroniques.

Il faut reconnaître cependant que, entre certains cas de rhumatisme blennorragique polyarticulaire et le rhumatisme articulaire subaigu, la distinction est parfois embarrassante : la coexistence de la blennorragie permet seule de formuler le diagnostic, au début de la maladie et à la première atteinte. L'évolution même des accidents peut ne pas suffire à éliminer la possibilité d'un rhumatisme survenant accidentellement au cours d'une blennorragie; on ne peut alors arriver à la certitude diagnostique que s'il se produit une atteinte ultérieure de rhumatisme à l'occasion d'une récidive ou d'une recrudescence de blennorragie.

Le même ensemble de symptômes permet d'éliminer le rhumatisme articulaire aigu et les divers pseudo-rhumatismes infectieux.

Les formes chroniques devront être distinguées de toutes les autres arthropathies chroniques. Dans le cas oi^i il n'y a pas d'antécédents d'arthrite aiguë, de polyarthrite douloureuse, si le début s'est fait par une hydarlhrose ou une arthralgie, le diagnostic est quelquefois épineux. Il faudra éliminer les tumeurs blanches, les arthrites sèches, les arthropathies d'origine nerveuse, etc.

Traitement. — Le traitement médicamenteux des arthrites blennorragiques n'existe pas. Le salicylate de soude, qui est si efficace contre le rhumatisme aigu vulgaire, est sans action sur le rhumatisme blennorragique, ce qui est un argument de plus en faveur de la spécificité de ce dernier. L'antipyrine, les sels de quinine, les préparations d'opium sont très utiles comme calmants, mais

iGEORGES THIBIERGE.-i

ir>S MALADIES VK.\KlUi:\Xi:S.

n'ont ancune aclion j)i'0])r<' snr les Irsions nrliculaircs. Ou('l(|U('S ailleurs oui atlriljué une aclion favorable aux mercuriaux : la (jueslion est acluellenienl à réLucie.

Il faudra en loul cas insister surtout sur le traitement local, rinimohilisalion dans une position convenable, une compression légèi-e et la révulsion. J. Lucas- Cham})ionnière fait à plusieurs i-eprises, tous les jours sil est nécessaire, un nombre aussi grand que possible de pointes de feu sur Farticulation atteinte, puis la recouvre d'emplâtre de Vigo et exerce une compression ouatée modérée : on obtient en général rapidement la diminution de l'épanchement et de la douleur. Quand les phénomènes aigus sont terminés, on peut permettre quelques mouvements et pratiquer le massage des muscles atrophiés; si les douleurs et la déformation persistent, les traitements thermaux, en particulier par les eaux sulfureuses, et les bains térébenthines rendent les plus réels services (Balzer).

Dans les formes localisées, dont l'expérience montre la tendance à Tankylose, l'intervention chirurgicale (arthrotomie) doit être discutée et, lorscju'elle est indiquée, il y a toujours avantage à la pratiquer hâtivement : elle permet ainsi, dans nombre de cas, une guérison prcsc[ue complète.