PRÉSENCE DAXS LE SANG BÊLEMENTS PABASIT AIRES

Les parasites du sang se distinguent en animaux et microbiens.

Parasites animaux. — Les seuls parasites animaux qui aient été rencontrés dans la circulation périphérique sont la filaire de Wucherer et l'hématozoaire de Laveran.

Le distoma hœmatobium de Bilharz, dont la présence est si commune en certains pays dans le système de la veine porte et le réseau veineux de la vessie, n'a pas encore été observé dans le sang du doigt.

FiLAmiî DE Wucherer. — La découverte de la filaria sanguinis hominis appartient à Wucherer; mais c'est Lewis (') qui le-premier a signalé son existence dans le sang d'un individu vivant.

Ce parasite est un ver qui appartient à la classe des Annélides, ordre des Nématodes, famille des Filariadées. Il présente trois variétés dites diurna, nocturna ou perstans, selon qu'il se rencontre dans le sang seulement pendant le jour, seulement pendant la nuit ou à la fois le jour et la nuit (Patrick Manson).

Pour le mettre en évidence, il faut s'adresser à la préparation du sang frais.

La fdaire du sang a la forme d'un serpent (fig. 5). Sa longueur est de 540 a, sa largeur est de 7 a. Elle est formée d'une substance homogène et entourée par un tube transparent dans lequel elle peut s'allonger et se raccourcir. Ainsi qu'on l'a dit, ce tube est au parasite ce que le sarcolemme est aux fibres musculaires striées. La perstans seule en est dépourvue. A l'extrémité céphalique de l'animal on dislingue un point qu'on considère comme l'orifice buccal

(') Lewis, The Hcmalozoon. Tlie Lancet, 1875, t. I, p. 56.

si:m[ologie du sang.

/.sr,

cl un nuliinenl trœsopliat;(\ Tout d'iihord Irrs iiioltilc, aprrs s(jii cxlraclioii des vaisseaux, s'agilant en Ire les globules sanguins sans touLofois progresser, la filaire devient peu à peu paresseuse, puis inerte. En môme temps, le corps de l'animal perd son homogénéité pour devenir granuleux et finement strié.

La fdaire, telle que je viens de la décrire, ne représente |)()iiil le parasite adulte, mais embryonnaire. Son évolution s'achèverait dans Ir corps de certains moustiques qui pendant la nuit aspirent le sang des individus infectés. Transmise de l'homme au moustique, la fîlaire atteindrait au bout de quelques jours 1 millimètre de longueur sur 50 jx de large. Le moustique qui la porte venant mourir dans les mares oi^i il dépose ses œufs, elle abandonnerait son cadavre pour nager librement dans l'eau, d'où elle pénétrerait de nouveau dans le corps de l'homme soit par ingestion, soit à la faveur d'une excoriation cutanée. Traversant les tissus, elle irait se fixer dans les organes lymphatiques, où elle ne cesse de produire des embryons. Ceux-ci se répandent dans la lymphe et, selon les circonstances, sont éliminés par l'urine ou pénètrent dans le sang, circulant pendant la nuit, se fixant dans quelque organe pendant le jour.

La filaire est l'agent d'une grande maladie des tropiques (') à laquelle les Anglais ont appliqué l'heureuse désignation de filariose [filarious diseases), maladie à expressions multiples et diverses dont la synthèse est due à la découverte du parasite. Uhématicrie, la chylime, la diarrhée chyleiise, les épanchements chyliformes, les tuméfactions ganglionnaires, les lymphorragies, ïélcphantiasis en sont les manifestations symptomatiques principales (-). Le critérium en réside dans la mise en évidence par l'examen du sang ou de lurine de la filaire de Wucherer.

Fie. 5. — Filaria sanguinis

hominis.

(D'après Lewis.)

HÉMATOZOAmE DE Laveran. — Jusqu'aux travaux de M. Laveran (^) on inclinait à penser que Vimpaludisine était lié à l'infection de l'organisme par un parasite végétal. Cet observateur a renversé cette hypothèse et établi le rôle d'un parasite animal, qui est analogue à certains parasitaires de la grenouille, du lézard, de la tortue, du geai, de la corneille, de la chouette, etc., et qui, comme ces êtres, doit être rangé en histoire naturelle dans la classe des sporozoaircs à côté des coccidies.

L'hématozoaire de Laveran se montre dans le sang des paludéens sous 4 formes principales qui prennent les désignations de corps sphériques, de flagella, de corps en croissant, de corps segmentés ou en rosace.

Les corps sphériques ont de 1 à 8 p. de diamètre; ils sont formés d'une substance transparente contenant le plus souvent des grains pigmenlaires noirs régulièrement ou irrégulièrement disposés. La substance hyaline des coi'ps sphériques est douée de mouvements amiboïdes et les grains pigmenlaires sont

(') Selon Guiléras, la filaire i)oiii'i'ail être roiislaU-e non souIoiiumiI clioz les individus vivant ou ayant vécu sous les tropi(iues. mais encore chez des individus n"a\ant pas quille certaines contrées du Nord.

(-) D'après P-. Manson, la maladie désignée sous le nom de Sommeil des nèyreg sérail également engendrée par la filaire.

(^) Laveran, Z)i( paludisme cl de son hématozoaire. Paris, 1801.

lA. GILBERT.}

MALADIES Di; SAX(;.

souvent animés d'un nionvomonl très vil'. Tanlot ces corps sonf lihros dans lo plasma sanguin et tantôt accolés aux hématies (fig. Oj.

Les flagella sont fins, transparents, d'une longueur de 21 à 2S <j.. Quelquesuns sont libres; la plupart sont insérés par une de leurs extrémités sur un corps sphérique. Certains corps sphériques en possèdent deux, trois ou quatre. Lorsqu'un corps sphérique présente plusieurs flagella, ceux-ci s'attachent sur le même point ou se disposent d'une façon symétrique. L'extrémité libre des flagella offre habituellement un petit renflement piriforme; quelquefois aussi d'autres renflements existent dans la continuité des flagella. Libres, les flagella se déplacent avec rapidité; attachés, ils impriment au corps sphérique duquel

ils émanent des mouvements plus ou moins étendus, cinglant et chassant les hématies qui viennent à leur contact (fig. 6).

Les corps en croissant sont des éléments cylindriques incurvés et effilés à leurs extrémités, souvent réunies par une ligne très fine. Ils sont composés par une substance translucide, renfermant vers la partie moyenne des grains de pigment noir. Leur longueur est de 8 à 9 a et leur largeur de 2 u. environ. Ces corps sont toujours libres, dépourvus de flagella, inertes et chargés de pigment immobile (fig. 6).

Les corps segmentés ou en rosace sont sphériques, pigmentés au centre et régulièrement segmentés. D'après Golgi, cette forme aurait une grande importance, car elle représenterait le principal mode de multiplication du parasitaire.

Si l'étude histologique permet de fixer minutieusement les aspects divers

trois corps en rosace, dont l'un est segmenté et de l'ilématozoaire du paludismC, OU

Ignore a peu près complètement le mécanisme de ses modifications successives, et l'on ne sait rien de Tétat où il se trouve dans la nature, en dehors de l'organisme humain.

Les formes jeunes semblent représentées par les corps sphériques de petite taille qu'on rencontre surtout dans les fièvres récentes; les corps en croissant appartiennent principalement à la cachexie paludéenne.

L'image microscopique la plus frappante est fournie par les flagella: mais ceux-ci manquent, ou du moins échappent à l'observation, dans le plus grand nombre des cas. D'ailleurs, les divers aspects du parasite sont également pathognomoniques.

Lorsque le paludisme se manifeste par des accès fébriles intermittents, si l'on veut rechercher l'hématozoaire de Laveran, il faut choisir, pour l'examen du sang, les instants qui précèdent l'accès, ou le début de l'accès lui-même. Les cas dans lesquels les malades n'ont pas encore pris de quinine sont les plus favorables.

Fig. 6. — Hématozoaire du paludisme.

(D'après M. Laveran.) Dans cette figure, on voit successivement une hématie à laquelle sont accolés deux corps sphériques, une hématie à laquelle est accolé un corps sphérique plus volumineux, deux corps sphériques lihres plus volumineux encore, un corps sphérique pourvu de trois flagella, un flagellum libre, deux corps en croissant, et enfin

SÉMIOLOGIE DU SANG.

On aura recours à la simple prt'paration de sang- frai-- (|iii a, sur les pn-p.iialions sèches colorées, Favantagc de laisser aux flagella leur mobililr.

Grâce aux mouvemenls que ces élémenls impriment aux hématies, ou i)ourra, dans certains cas, malgré leur extrême transparence, reconnaître leur présence; mais, le plus souvent, les corps sphériques seuls, que la privation de noyaux distingue radicalement des leucocytes mélanifères, seront aisément décelés par l'observateur.

Tandis que JM. Laveran a toujours soutenu et aflmet encore lunilé du paludisme, la grande majorité des auteurs italiens soutiennent la multiplicité d'infections dilïerentes. Il existerait pour eux un rapport constant entre la forme parasitaire et le type fébrile et chaque accès serait en corrélation avec le cycle évolutif d'une génération de parasites (Golgi et Canales, Grossi et Feletti, Bignami, Machiafava et Celli).

Parasites microbiens. — Un grand nombre d'espèces microbiennes oui été rencontrées dans le sang périphérique ou dans le sang des viscères; il faut citer notamment le spirille d'Obermeier, la bactéridie charbonneuse, le bacille de Koch, le bacille de la morve, le bacille d'Eberth, le coli-bacille, le pneumocoque, le streptocoque et les staphylocoques, le cocco-bacille de la peste, le gonocoque, le microbe du rhumatisme articulaire aigu.

Spirilles d'Obermeier. — On sait, depuis les recherches d'Obermeier ('), que la fièvre récurrente est engendrée par un spirille, présentant de 10 à 120 spires d'égal rayon (fig. 7). Sa longueur est de 16 à 40 a; sa minceur est remarquable, particulièrement aux extrémités qui se terminent en s'effîlant; son diamètre ne dépasse pas le quart ou le tiers de celui du bacille-virgule. Cet organisme est doué de mouvements rapides autour de son axe longitudinal et possède parfois aussi des mouvements de latéralité. Il conserve sa mobilité pendant plusieurs jours dans le sérum sanguin ou dans une solution saline, mais la perd dans la glycérine.

Sacharofl" avait exprimé l'idée que les spirilles d'Obermeier étaient une émanation de corps protoplasmiques amiboïdes, à la façon des Ilagella du paludisme devenus libres; d'où la désignation d'hématozoon de la fièvre récurrente par lui proposée; mais il a récemment reconnu l'inexactitude de ses observations.

Les spirilles apparaissent immédiatement avant les accès et disparaissent peu de temps avant la crise ou défervescence. Dans les intervalles apyrétiques qui séparent les accès ou rechutes ils font défaut dans le sang: on y trouve de petits corps réfringents remarqués par Sarnow et considérés par von Jaksch comme les spores des spirilles.

Deux opinions sont émises sur le mode de disparition des spirilles du sang.

D'après l'une, ils seraient tués dans le sang par la température élevée (|u'iN

(') Obermeier, \'ori<oniincMi fcinslcr, einc EitîcMiljowoi^ung /.(Mtccndci- Fiideii iiis Blulo on Recurens-KranlicMi. ÇcnlrallA. f. mal. Winscns. /ïS12, Bd. II, S. 140.

Fig. 7. — Spii'illcs (roi)ermeicr (U'apix's une prcpnralioii duc à robliiicancfdcM.MctcliiiikolT. )

[A. GILBERT

488 1\IALADIES DU SANG.

onl provoquée, laissant, des spores ([ui meUraienI liiiil jours à se Iranslnniier en spirilles. Alors se produirait un nouvel accès jchiilc amenant la iiiorl des micro-organismes adultes, mais pouvant encore peiinettre la survie des

spores.

D'après une seconde opinion émise par Ponfick, pendant l'apyrexie les s]>irilles se trouveraient dans la rate. Cette supposition a été vérifiée par M. Metchnikotï' en 1887 et de nouveau récemment par Soudakewitch('). Profitant de la découverte dé Carter et de Koch sur la réceptivité des singes vis-à-vis de la fièvre récurrente, ces bactériologues ont pu, en inoculant un certain nombre d'animaux et en les sacrifiant à diverses phases de la maladie, constater qu'on n'observe pas de phagocytose ni de destruction des spirilles dans le sang; qu'avant la crise les spirilles qui sont parfaitement vivants se rassemblent tous dans la rate et y sont englobés par les microphages ou leucocytes à noyaux lobés, alors que ni le foie, ni les reins, ni les ganglions lymphatiques, ni la moelle des os ne contiennent de spirilles. Si dans diverses maladies infectieuses les éléments de la rate prennent une part importante dans la lutte que l'organisme soutient contre les microbes, si même dans certaines, comme la fièvre typhoïde, le rôle principal appartient à la rate, dans la fièvre récurrente la rate serait le terrain exclusif de la lutte.

Pour rechercher les spirilles, on peut s'adresser à la préparation du sang frais qui permet de reconnaître la mobilité de ces organismes ou à la préparation de sang sec coloré avec une solution alcaline de fuchsine. D'ordinaire une simple gouttelette de sang contient un nombre considérable de spirilles. Lorsqu'ils sont rares, il convient de recourir à la méthode indiquée par Gunther(^) : faire agir pendant 10 secondes une solution d'acide acétique à 5 pour 100 sur une préparation de sang sec fixé par la chaleur, dessécher, neutraliser en exposant la lamelle aux vapeurs de l'ammoniaque, colorer au moyen de la solution de violet de gentiane et d'aniline d'Ehrlich, laver à l'eau, sécher, éclaircir, monter dans le baume au xylol. Les hématies dont l'hémoglobine a été dissoute ne se colorent pas et les spirilles se distinguent plus aisément. Leur mise en évidence est caractéristique de la fièvre récurrente.

Bâctéridie charbonneuse. — L'évolution du charbon comprend deux phases distinctes : la première est marquée par l'apparition d'un accident local, la pustule maligne; la seconde par l'addition à cet accident de phénomènes généraux. A la première phase le charbon est curable, à la seconde il est inévitablement mortel.

Le diagnostic du charbon peut être établi d'une façon certaine à la première période, par l'examen bactériologique du liquide pustuleux. L'étude du sang permet de reconnaître si l'infection est devenue générale, et si par conséquent la maladie est entrée dans la phase inéluctablement fatale.

La culture du sang et son inoculation sont à cet égard très précieuses, car elles fournissent des résultats positifs, même alors que l'infection sanguine est h son minimum. Mais malgré que certains animaux, tels que la souris, soient sensibles à l'inoculation bactéridienne au point qu'elles succombent en moins de vingt-quatre heures, le sang rempli de germes, l'inoculation comme la culture a

(*) SouDAKEWiTCii, Reclierclics sur la fièvre récurrente. Annales de l'Institut Pasteur, 1891, p. 545.

C^) GuNTHER, Forlschritte d. Med., 1885, Bd. III, S. 755.

SÉMIOLOGIE DU SANG.

on sail, ([U(; le; siin[)l(' rxMiiicii inici'o-

lo désavantage de ne pas pouvoir donner à une ([ucslion. (|iii se peso d'une Hicon pressante, une solution immédiate.

Depuis Pollender('), Hrauell, Davaine(^), scopique du sang est capable de remplir ce demlcratum dans la majorité des cas. Il sera bon de recourir successivement à la préparation de sangfrais, qui montre la bactéridie dans son immobilité, et à la préparation sôche simplement colorée avec une solution aqueuse de fuchsine, lavée dans l'eau et montée dans la glycérine, qui laisse apercevoir les parasites plus aisément.

Ceux-ci offrent la forme de bâtonnets rcctilignes de 5 à 20 [x de long (fig. 8), qui, à un grossissement de 600 à 700 diamètres, se montrent fragmentés en articles courts de 1,5 à 2 [j. de longueur sur 1 \l à li*,5 cTe largeur, placés bout à bout, comme les anneaux d'un tsenia. Les extrémités de chaque article sont légèrement renflées et donnent à l'ensemble des bâtonnets l'aspect de bambous. Des espaces clairs, la plupart de forme lenticulaire, existent au niveau des interstices des articles; ils résultent de ce que ceux-ci sont creusés à leurs extrémités. Enfin une capsule enveloppe les bâtonnets dans toute leur étendue (Gratia). Jamais les bactéridies ne prennent dans le sang les formes filamenteuses qu'elles revêtent dans les milieux de culture; elles n'y produisent également pas de spores et s'y mulliplienl uniquement par scissiparité.

¥u.. S. — BacLcridic charljonncusc. (Prcpnralion faite non avec du sang humain, mais avec du sang de coiiayc mort 56 heures après rinoculation.)

Bacilles de la tuberculose et de la morve. — Pour la recherche des bacilles de la tuberculose dans le sang, on s'adressera soit au procédé classique d'Ehrlich, soit aux méthodes plus rapides d'IIerman ou de Ziehl.

C'est seulement, on le conçoit, au cours de la tuberculose yranulique aiguë, pour laquelle on a d'ailleurs proposé la désignation de bacillémie, que Meisels(^), Rïitimayer et d'autres observateurs ont relevé dans des préparations de sang la présence des bacilles de Koch. Ils sont peu nombreux, et leur déeouverle nécessite une grande patience ; mais elle est pathognomonique.

Liebmann a insisté sur l'apparition commune des bacilles de Koch dans le sang des phtisiques soumis à l'action de la tuberculine, et de cette conslalalion l'on a fait ime arme nouvelle contre l'usage de ce remède; mais les aflirmations de cet auteur n'ont pas généralement été confirmées.

Selon von Jaksch, le ])acili(' de la morve pourrait èlre égaK'menl iciicdiilré dans des préparations de sang. Si l'on avait l'occasion de rechercher ce microorganisme, l'on devrait traiter les préparations de sang sec par le procédé de Loeffier.

(') POLLENDER, Caspev's l'ievteljalircfiscli. /'. gcritUrlic i(. ii/fcullirhc Med., S. U^Tk ISÔo. (-) Davaine, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, lu, 'itJO, ISUri. {^) Meisels, Wiener med. Woch., oi, IIW, 1187, 188 i.

[4. GILBERT

Bacille nEni-nTii i:t c.olibacii.le. — Le bacilli' (rKhciLli a r\v vaiiicniciil chcrehé dans le sang- du doigl ainsi (juo dans lo sang veineux des IijjjIiIi/kc'^ par divers microbiologisles. Le sang des taches rosées, par contre, a fourni à Newhaus 9 résultais positifs sur 15 cas examinés et la ponction de la rate, plus favorable encore, a i)ermis à Maragliano, à Lucatello, à MM. fnianteraesse et Widal d'y recueillir le bacille d'Ebcrth dans tous les cas.

Le colibacille a été pour la première fois rencontré dans le sang d'un individu affecté de choléra nostras par Girode et moi('). Nous l'avions obtenu par la ponction du poumon; depuis, il a été retiré du sang du foie par Hanot dans un cas à'ktère grave et du sang périphérique dans diverses infections, notamment dans Yinfection urinaire (Sittmann et Barlow).

Pneumocoque, streptocoque, staphylocoques, — Dans la pneumonie, le sang périphérique ne charrie qu'exceptionnellement le pneumocoque, si ce n'est aux approches de la mort. Le sang du foie n'est pas moins souvent stérile, et, dans le cours de l'année 1896 avec mon interno Grenet(^), j'ai pn y chercher l'organisme de Talamon, chez li malades dont 6 ont snccombé, sans l'y rencontrer une seule fois. La pneinnococcémie peut d'ailleurs se produire en Jehors de la pneumonie.

De même que le pneumocoque chez les pneumoniques, le streptocoque chez les érysipélateiix ne fait irruption dans le sang qu'à l'agonie, La streptococcérnic, toutefois, est beaucoup plus commune que la pneumococcémie : outre qu'elle peut compliquer les angines à streptocoques (Fraenkel), la scarlatine (M. Raskin), outre que selon Petruschky et Jakowski, contrairement à l'opinion de Straus, elle est fréquente chez les tuberculeux dont elle expliquerait la fièvre hectique, elle est encore et surtout la raison première de la majorité des cas dlnfection purulente chirurgicale (Arloing et Chantre) et d'infection puerpérale (Doléris, Widal).

La staphylococcérnie peut accompagner le furoncle, Yanthrax, Vostéonujélite et comme la streptococcémie, à laquelle elle s'associe quelquefois, elle peut découler de Vinfection d'une plaie chiriirgicale ou de la plaie utérine réalisée par l'accouchement.

D'après Sittmann (^), la constatation de staphylocoques dans le sang comporterait un pronostic moins sombre que celle du pneumocoque et du streptocoque, la pneumococcémie et la streptococcémie pouvant d'ailleurs elles-mêmes se terminer par la guérison.

Gonocoque. — Les cas de septicémie gonococcique dans la blennorragie sont extrêmement rares. Il n'en existe que cinq à six observations dans la littérature. Il est d'ailleurs exceptionnel qu'on puisse déceler le gonocoque dans le sang, môme en pratiquant de larges ensemencements.

Microbe du rhumatisme articulaire aigu. — Récemment M. Achalme a décrit dans le sang des malades atteints de rhumatisme articulaire aigu un gros bacille

(') A. Gilbert et J. Girode, Conlribution à l'étude clini(iue et bactériologique du choléra nostras. Bull. Soc. mécl, des hâp., 6 février 1891.

(*) Voir thèse de Grenet. Le foie pneumonique. Paris, 1800.

(') Sittmann, La bactériologie du sang dans les septicémies. Dculsrl.e Arc/i. fiiv kliii. Med. Bd. LUI, S. 522, 1894.

SKMIOI.OC.II-: l»l SA\(i. ioi

ana(''r()l)io. l^clroiivr pai' M. Tiiiroloix cl dÏNcrs ailleurs, il sniildc se rciiconl r, iassez souvont an cours de l'allcclion. .MM. 'riiboulct ol, Coyoïi oui rciicoiilrc (raulrcs parasites dans le sani;- cl la (pieslion csl encore acLiicllcnicnl à rclmlc.

PRÉSENCE DANS LE SANG D' ELEMENTS ANOliMA/X EMPRUNTÉS A L'ORGANISME MÊME

On a observé la présence dans le sang d'élémenls néophtsiques divers, sarcomateux (Simon) et épitJiéiiomateux{^) (Nepvcu), de cellules endothéliales détachées de la tunique interne des vaisseaux (Ilayem), de granidallons de nature indéterminée, de cristaux octaédriques (Charcol) ne difîérant de la tyrosine que par leur solubilité dans l'acide acétique, cristaux que Ton a considérés comme constants dans la leucémie, enfin de globules rouges à noyaux et de granulations pigmentaires mélaniques.

Nous devons insister sur les caractères et sur la valeur sémiologiipie des globules nucléés et des particules de pigment.

Hématies nucléées. — On doit avec Ehrlich distinguer deux sortes de globules rouges nucléés, qui ni l'un ni l'autre n'existent dans le sang normal de ladulle. Ce sont le normoblaste, et le mégaloblaste.

Le normoblaste possède à peu près les dimensions normales du globule rouge ordinaire; il est capable de se transformer en hématie par expulsion du noyau. La cellule discoïdale se colore comme le globule rouge ordinaire, dont elle ne diffère que par le noyau. Celui-ci est central, arrondi ou ovalaire, souvent volumineux, et fixe fortement les couleurs nucléaires. Le noyau expulsé peut reproduire un normoblaste et faire souche indéfiniment de nouveaux globules rouges.

Le mégaloblaste est une volumineuse cellule hémoglobinifère de 12 à 16 [x de diamètre, susceptible de se transformer en hématie géante par fonte et non expulsion du noyau.

Il faut, daprès Ehrlich, distinguer entièrement les faits ciéèesdans la leucémie. où les mégaloblastes et les normoblastes se montrent —(Préparation de sang

" sec colorée par l'eau

dans le sang. iodoiodurée.l .\ cùlé de

Le mégaloblaste disparaît de lorganisme au moment de sept hémaiies nudeécs

o A O ^ ,,11 dislinjiiK- ileu.v hé-

la naissance; on ne le retrouve dans l'appareil hémalo- maiies normales.

poiétique que lorsque celui-ci, épuisé, retourne à l'état

embryonnaire. Cette réaction est tout à fait inefficace, et d'un pronostic grave.

Elle s'observe surtout au cours de la leucémie et des anémies pernicieuses.

Le normoblaste au moment de la naissance disparaît également du sang circulant, mais il persiste en quantité dans la moelle osseuse. Sous l'intluence d'une excitation de l'appareil hémalopoiétique,- les normoblastes peuvent se montrer dans le torrent circulatoire.

(') De cette conslalalion faite sur le vif nous devons rapprocher celle que nous avons faite, Ilanot et moi, sur le cadavre d'un individu emporté par un cancer gaslro-liépalique, de l'existence dans le sans,' porte de cellules cancéreuses, saisies ainsi en [lU-ine migration. V. Hanot et A. Gilbert, Études sitv les maladies du fuie, p. lO'i, 1888.

ZA. GILBERT

Cette réaction normoljlaslique surviendrait dans les anémies simple-, primitives ou secondaires. Syniptomatique de la multiplication des éléments normaux de la moelle, son pronostic serait plutôt favorable. D'ailleurs, elle accompagnerait la poussée hématoblastique, et l'on verrait parallèlement à elle se produire une hyperleucocytose. Au contraire, on ne constate la présence des mégaloblastes dans le sang que lorsque Tanémie intense, pernicieuse, s'accompagne d'une diminution des hématoblastes et des leucocytes éosinophiles et polynucléaires. Dans les infections et les intoxications la réaction normoblastique se produirait également d'après M. Dominici(*). Getauteur a montré expérimentalement qu'on peut la produire avec facilité chez l'animal en réalisant des infections sanguines. Chez l'homme, elle ne se produit que plus difficilement. En effet, les infections déterminent bien une poussée normoblastique dans la moelle, mais les cellules restent sur place.

Chez l'enfant, au contraire, elles passent facilement dans la circulation. Cette apparition du normoblaste dans le sang se fait d'autant mieux que l'enfant est plus jeune. Au-dessous de cinq mois, une anémie légère (-) la détermine; il est probable que les infections peuvent agir de même.

On ne doit donc pas sur la seule constatation des hématies nucléées asseoir le diagnostic d'anémie pernicieuse.

Les hématies nucléées se reconnaîtront surtout sur les préparations colorées soit avec la liqueur de Qram, soit avec l'éosine-hématéine. Il faut les distinguer des leucocytes dont le protoplasma se charge parfois au cours des anémies intenses d'hémoglobine. La distinction, parfois délicate, se fera surtout par l'examen du noyau.

On trouve quelquefois des hématies en karyokinèse dans certains cas de leucémie.

Granulations mélaniques. — Le sang peut charrier des granulations mélaniques dans la mélanose et dans V impaludisme.

La présence d^ granulations pigmentées dans le sang des individus affectés de néoplasmes mélaniques a été signalée par M. Nepveu (^).

Ce pigment est libre ou inclus dans les leucocytes; libre, il est disséminé dans le plasma sous la forme de fines granulations noirâtres ou rassemblé en cylindres courts et minces qui semblent être les moules des capillaires.

Il tire "sa provenance des productions mélaniques, et son existence dans le sang doit être considérée comme l'indice de la généralisation des néoplasies et comme une contre-indication à toute intervention opératoire. Mais son défaut n'autorise pas la conclusion adverse, car je n'ai pas trouvé la moindre granulation pigmentaire dans le sang d'une femme que l'autopsie, quelques jours après ma dernière prise de sang, a montrée atteinte d'un néoplasme mélanique généralisé.

Chez les paludéens, le pigment mélanique apparaît au cours des accès fébriles aigus graves et disparaît rapidement après les accès aigus légers. Dans l'impaludisme chronique, il ne se montre qu'à l'occasion des recrudescences aiguës.

(') DoMiNici, Considérations sur le normoblaste et la réaction normoblastique d'Ehrlich, Arch. gén. de rnéd., avril 1898, et Soc. de biologie, 1898.

(-) LuzET, Anémies de la première enfance et anémie infantile pseudo-leucémique. Thèse de Paris, 1891.

(3) Nepveu, Bull, de la Soc. de biol., t. XXVI, p. 82, 1874, et Mém. de chir., p. 165, 188(1.

sÉMioLOGin: DU SA\<;. ir,

Il siri>(' piincipaleinonL dans le proloplasinc des Icuoorytos cl dans les luMiialozoaii'cs, ([ne Ton reji^ardc aci ucllcinonl, commo los af^onlsde sa Cormalioii aux dépens de riu-moglobinii des hématies.

Ce pi<^iiienl est forme'' de i^rains plus ou moins volumineux, arrondis ou irr('i^uliei's, dont, la couleur varie du brun au noir foncé. Sa composition chimiques élémentaire est inconnue : on n'y peut déceler du W'v par les réactifs ordinaires. Il résiste aux acides forts, à l'acide chlorhydrique et à l'acide sulfurique, même bouillants; il pâlit jus([u'à prendre une teinte jaune chamois sous l'influence des alcalis, tels que l'ammoniaque et la potasse: il se laisse dissoudre par le sulfhydrate d'ammoniaque (Kiener). Il présente donc d'étroites analogies physicochimiques avec le pigment des tumeurs mélaniques, et se distingue au contraire nettement des autres pigments, en particulier du pigment ocre(') à réaction ferrique, réfractai re à la potasse, que l'on rencontre fréquemment dans les organes des paludéens.

Bien que l'on connaisse un grand nombre de maladies infectieuses et d'intoxications dans lesquelles la destruction globulaire atteint un haut degré, il n'en est aucune dans laquelle la circulation du pigment mélanique dans le sang ail été constatée : la mélanémie peut donc être considérée — une réserve étant faite pour la mélanose (-) — comme un produit exclusif et caractéristique de la maladie (Kelsch et Kiener) (^). ^

MODU'ICATIOXS DES ÉLÉMENTS EIGURÈS NORMAUX DU SANG

A l'état normal, le sang renferme, outre les hématies, les hématoblastes et les leucocytes, des granulations graisseuses et des granulations de nature indéterminée.

Les (jr.tnula lions graisseuses sont sphériques et ont de I à !2 tx de diamètre. Leur nombre est susceptible d'augmenter considérablement dans quelques états morbides, le diabète et l'alcoolisme par exemple, la néphrite inlerslitielle. On se sert pour les déceler de fixations à l'acide osmique qu'ils colorent en noir.

Les granulations de nalure indéterminée atteignent jusqu'f'i 4 a de diamètre; elles sont sphériques, incolores, réfringentes, analogues à certaines granulations des ganglions lymphatiques, de la rate et de la moelle des os. Dans la leucémie elles deviennent (juelquefois très nombreuses (Hayem).

Ces modifications du sang sont peu importantes; il n'en est pas de mènu^ de celles qui portent sur les hématies, les hématoblastes et les leucocytes.

(') A jiropos (les l'niLs de cirrhose pii;menlnire rapi>oi'lés par ÎMM. Hanoi et CliaulTard, et depuis pai' d'autres auteurs, MINI. l\elscli el Kiener éniellenl la su]>posili(>n que le ]iii;ni(Mil. (pii tient une si large place dans l'anatoniie paLiioIot4i(iue de cet étal morbide, doit oITrir les caractères du i)iifnient ocre des ])aludéens. J'ai |)U véi-ilier celle hypothèse et, depuis lors, d'autres observateurs l'ont vérifiée à leur tour. Le pigment de la cirrhose piuiiuMilaire résiste elTeclivement aux acides et aux alcalis et offre la réaction l'erriiiue mise en évidence par l'action du sullhydrale d'animonia(iue el du ferrocyanure de potassium (coloration noire dans le iiremier cas, i)leue dans le second).

(*) Il faudrait également faire une réserve pour la fièvre récuri'enle.

(") Kelsch et Kienkiî, Traité des rnalddies des puys clmuds. ji. TiUi. ISSU.

[il. GILBERT]

Modifications des hématies. — Le chiffre des globules rouges s'élève en moyenne à 5 millions par millimètre cube dans les conditions normales. Ce chiffre peut être dépassé on nèire pas atteint.

L'augmentation du nombre des globules rouges, V liyperglobulle ou hypercytémie, est le plus souvent relative et liée à la déshydratation du sang. Celle-ci peut découler elle-même de la réduction des boissons ou de la soustraction à l'organisme d'une quantité de liquide surabondante : le jeûne et Vinanition d'un côté, de l'autre, Yexhalation pulmonaire exagérée, les transpirations profuses, les cnses itrinaires qui marquent la fin des maladies aiguës (Constantin) ('), les purgations (Brouardel) (^), les diarrhées, notamment la diarrlr^e cholénque, les hydropisies, notamment les ascites à reproduction rapide (Gilbert et Garnier), (^) réalisent ces conditions. L'hyperglobulie relative est un indice d'anémie séreuse (Gilbert et Garnier), sinon à'anémie aqueuse. Elle affecte un degré très variable, le chiffre des hématies pouvant être porté à 6, 7 et même 8 millions.

h'hyperglobulie absolue peut s'expliquer théoriquement par l'exagération de la formation des hématies et par la restriction de leur destruction. Si la pléthore n'était pas un mot, elle devrait avoir pour substratum anatomique une élévation permanente absolue du chiffre des globules rouges; à la vérité, quelques individus ont bien d'une façon constante près de 6 millions d'hématies mais sans offrir les manifestations attribuées à cette disposition morbide (Hayem).

Rare dans nos climats, ce chiffre est souvent dépassé dans les montagnes (Viault) (*) et l'on a pu décrire une véritable hyperglobulie d'altitude. Celle-ci est proportionnelle comme degré à l'altitude elle-même, si bien que dans les Cordillières, à plus de 4000 mètres, le nombre des globules peut atteindre 8 millions. Cette hyperglobulie d'ailleurs s'étend aussi bien aux animaux qu'à l'homme; elle commence avec le séjour dans la montagne et cesse avec lui, l'altitude en est le facteur évident. On la doit considérer comme un phénomène d'adaptation qui a pour but de compenser la teneur insuffisante en oxygène de l'atmosphère.

C'est par l'adaptation que s'explique de même l'hyperglobulie qui accompagne les états asphyxiques quelle qu'en soit la cause, ainsi que celle qui a été signalée dans la maladie bleue par Krehl et par moi-même. Dans mon cas le nombre des hématies s'élevait à 7 500 000, mais il peut devenir plus considérable encore et atteindre 8 et 9 millions.

La diminution du chiffre des hématies, Vhypoglobulie ou oligocytémie, est extrêmement commune : les privations, les fatigues, les chagrins, les excès, le défaut d'air et de lumière, les hémorragies, les troubles digestifs et circulatoires, les maladies infectieuses aiguës et chroniques, notamment la tuberculose et la syphilis, les intoxications, entre autres la saturnine, les affectioy>s néoplasiques, le cancer et la lymphadénie, certaines maladies nerveuses, telles

(') Voir la thèse de mon élève Constantin, Des hyperglobulies. Paris, 1898. (-) Brouardel, De l'influence des purgatifs et de l'inanition sur la proportion des globules rouges contenus dans le sang. Soc. méd. des hâp., et Union méd., n" 110, 1876. (5) Gilbert et Garnier, De l'anémie séreuse. Bull. soc. biol. 29 janvier, 1898. (*) Viault, Compte rendu de VAcad. des sciences, t. III, p. 917, 1890.

SÉMIOLOGIE DU SANG. 495

que Vhystérie, enfin la chlorose et Vanémie pernicieuse en sont les sources les plus habituelles (^). Il est très fréquent de voir le chiffre des hématies décroître jusqu'à 4, 5 et même 2 millions. Il peut tomber beaucoup plus bas : M. Hanot et moi (^) avons relaté une observation de cancer hépatique massif dans laquelle il n'était plus que de 600 000. A la période terminale de l'anémie pernicieuse, il s'affaiblit parfois encore pour descendre au-dessous de 500 000. Selon M. Hayem, lorsque, à la suite d'une ou deux hémorragies, le nombre des globules rouges s'abaisse au-dessous de 1500000, la vie est en danger; cependant la guérison a été observée alors que le sang ne contenait même plus i million de globules par millimètre cube. Dans les anémies progressives, la réparation du sang n'est impossible que lorsque le chiffre des hématies devient inférieur à 500000.

Les modifications qualificatives des hématies peuvent porter sur leurs dimensions et sur leur forme; elles peuvent consister en une diminution de leur richesse en hémoglobine, en une combinaison anomale de cette hémoglobine; enfin elles peuvent se traduire par l'augmentation de leur viscosité, par leur vulnérabilité excessive, par leur mobilité et par l'inversion de leurs réactions micro-chimiques.

Les hématies dans les conditions physiologiques ont de 6 à 9 [jl de diamètre et se distinguent en petites, moyennes et grandes : les premières ont un diamètre moyen de 6'*,5, les secondes de 7i',5, les dernières de 8'*,5. On trouve de plus, dans le sang, quelques rares éléments nains dont le diamètre oscille entre o'',5 et 6 p..

A l'état pathologique, on peut voir s'accumuler dans le sang un nombre considérable de globules nains\ de plus, on peut y voir apparaître des éléments anormaux, les globules géants^ dont le diamètre mesure de 9 à 12 p. et atteint parfois 15 et 16 [j, (Hayem).

Les conditions étiologiques de l'oligocytémie sont également celles de la multiplication dans le sang des globules nains et de l'apparition des globules géants. Toutefois, on le conçoit, à la suite d'une ou Aqux grandes pertes de sang^ le nombre des globules rouges reste pendant quelques jours purement et simplement abaissé. De môme, à la fin des maladies aiguës et au début des anémies chroniques symptomatiques de la tuberculose ou du cancer, par exemple, la lésion du sang consiste à peu près exclusivement dans l'abaissement du chiffre des globules rouges (Hayem).

M. Malassez a proposé la distinction des anémies en deux groupes, dont l'un serait caractérisé par la diminution du diamètre des hématies, l'autre par son augmentation. Au premier groupe se rattacheraient les anémies symptomatiques, à l'exception de l'anémie saturnine qui se rangerait avec la chlorose dans le second. Mais, en réalité, ainsi que M. Hayem l'a étabh, les globules géants et les globules nains n'appartiennent exclusivement à aucune des modalités de l'anémie. D'une façon générale, dans les anémies légères ou moyennes, ce sont les globules nains qui prédominent, tandis que les globules géants ne sont qu'en faible proportion ; dans les anémies extrêmes au contraire et dans

(') Voir dans A. Gilbert et G. Lion, Hématologie clinique, Arch. géu. de méd., nov. et dér. 1884, les modifications du nombre des hématies dans les divers états physiologiques. (2) V. Hanot et A. Gilbert, loc. cit., p. 125.

[il. GILBERT.^

1 anémie pernicieuse plus parliculièremenL encore, le cliillVe des f^lobules géants s'élève progressivement jusqu'au tiers du chiffre total.

La moindre modification apportée dans la conlormalion des globules l'ouges est facile à apprécier, en raison de la constance à l'état sain de leur aspect régulièrement discoïde et biconcave.

Parmi les formea anormales qu'ils peuvent prendre, les unes sont artificielles et se produisent après l'issue du sang hors des vaisseaux, les autres préexistent dans le sang en circulation.

Les déformations du premier ordre, imputables à l'observateur lui-même, se produisent sous l'influence de l'humidité, du choc de la lame, ou de la lamelle, au contact de corps étrangers, etc. La fragmentation des hématies, leur état mûriforme et crénelé rentrent dans cette catégorie. 11 en est de même de leur transformation en corpuscules incolores et en microcytes. Considérés comme les représentants d'un quatrième élément du sang, les corpuscules incolores décrits par Norris(') ne sont autre chose que des hématies privées d'hémoglobine, devenues sphériques, vésiculeuses et transparentes. Les microcytes étudiés par Masius et Vanlair (^) sont des hématies devenues sphériques en conservant leur hémoglobine, et par suite plus petites et plus foncées que les hématies normales. La description de la microcytémie reposerait ainsi tout entière sur une technique insuffisante de la préparation du sang (Hayem).

Les modifications de forme des hématies {poïkilocytose de Quincke) qui préexistent dans le sang en circulation ne font pas perdre à ces éléments leur biconcavité. Elles consistent essentiellement dans la perte de la forme discoïde régulière, compliquée ou non de la production de prolongements parlant du bord épais de l'élément (voy, fig. 15). « Supposez qu'on prenne un disque mou, l>iconcave, à bord épais et malléable, qu'on le saisisse à pleines mains, qu'on l'étiré de manière à en altérer la forme circulaire, puis que sur divers points de ses bords on soulève des prolongements variables, on aura ainsi une idée des divers aspects que peuvent prendre les globules rouges. Tout en restant biconcave, le disque deviendra ovalaire, piriforme, fusiforme ou plus irrégulier encore, tandis que le bord portan,t un ou plusieurs prolongements formera, avec le corps de l'élément, l'image d'une raquette, d'une cornue, d'un marteau ou même d'un corps tellement irrégulier qu'il échappera à toute comparaison (Hayem). »

Si la simple diminution du chiffre des hématies caractérise pendant quelques jours l'anémie qui succède à une hémorragie abondante, si cette simple diminution constitue la lésion dominante de l'anémie qui succède aux maladies aiguës et de l'anémie chronique symptomatique commençante, l'altération de la forme des globules et de leurs dimensions sans diminution notable de leur nombre ne se rencontre que dans la chlorose de moyenne intensité ou dans la chlorose en cours de traitement déjà améliorée, mais non guérie; sa valeur diagnostique est donc considérable. Enfin, la coexistence de ces modifications diverses, diminution de nombre, altération de forme et de dimensions, appartient également, une réserve étant faite pour les cas spécifiés dans les lignes précédentes, à toutes les anémies chroniques' sponlanées et symptomaliques (Hayem).

(') NoRRis, London mecl. Record, janxiev, 1880.

(-) Masius et Vanlair, De la microcythémle. DiiH. de l'Acad. de méd. de Belgique, p. 515, 1871.

SÉMIOLOGIE DU SANG. .41,7

h'fippnuvrisscment des h&inades en liéinoglohine so manifosle (l(''j;i à l'cxamon grossier du sang par sa décoloration. Au microscope, on poul reconnaître que la décoloration porte plus spécialement sur les petits globules et sur les glo- Indes déformes. Mais ces constatations macroscopi(iue et ]iistologif(ue ne sauraient donner la mesure de la raréfaclion de l'hémoglobine. Celle-ci ne saurai! davantage, en raison de la faible (piantité de sang prélevée, être demandée aux méthodes cliimiques adoptées par Pelouze, Hoppe-Seyler, Schuizenberger, Risler et Ouin(|uaud. Schmaltz s'est adressé à l'étude du poids spécifique du sang : à toute diminution de l'hémoglobine correspondrait un abaissement proporlionnel du poids spécifique ; chez l'homme, ce poids serait à l'état normal. de 1,059, chez la femme de 1,056; dans la chlorose et les anémies symptomatiques, il tomberait à 1,050, 1,040, et môme 1,050. Preyer, M. Henocque(') et d'autres observateurs ont eu recours à des méthodes spectroscopiques. Mais la connaissance du taux de l'hémoglobine, depuis les travaux de Welcker, est surtout demandée aux procédés chromométriques. Grâce à ceux-ci, on peut savoir d'une façon suffisamment rigoureuse si l'hémoglobine contenue dans 1 millimètre cube de sang, c'est-à-dire si la richesse globulaire^ ou par abréviation R, atteint les 4/5, 5/5, les 2/5 du taux normal, en d'autres formes, si R = 4 millions, 5 ou 2 millions.

Bien plus, en combinant la chromométrie et la numération des globules, par abréviation N, on peut fixer la valeur de chaque globule en hémoglobine, c'est-à-dire la valeur globulaire^ ou par abréviation G. Cette détermination n'est pas sans importance. Dans la majorité des cas le taux de l'hémoglobine s'abaissant plus que le chiffre des hématies, la valeur de chaque globule en hémoglobine devient inférieure à la normale, c'est-à-dire à l'unité, et G = 0,80. 0,50, etc. Mais il n'en est pas toujours ainsi : dans les anémies extrêmes, surtout dans l'anémie pernicieuse progressive, le chiffre des hématies s'abaisse plus que le taux de l'hémoglobine, et la valeur globulaire tend à devenir supérieure à la normale, ce qu'explique aisément la présence dans le sang d'un grand nombre de globules géants. Ce rapport inverse du chiffre des hématies et du taux de l'hémoglobine dans les anémies légères et moyennes d"une part, de l'autre dans les anémies extrêmes et dans anéuiie pernicieuse, a une certaine signification diagnostique, sans que l'on puisse dire toutefois, ainsi qu'on l'a écrit, que l'exagération de la valeur globulaire soit caractéristique de l'anémie pernicieuse, puisque, ainsi que nous venons de le dire, la même constatation peut être faite, très rarement, il est vrai, dans les anémies essentielles et symptomatiques ayant atteint le degré extrême.

Au point de vue du pronostic, la connaissance de la richesse globulaire rapprochée de la notion du chiffre des hématies a également une certaine portée : à richesse globulaire égale, le pronostic sera d'autant moins fâcheux que la valeur globulaire sera plus faible, c'est-à-dire que le nombre des hématies sera plus élevé. Ainsi, une anémie dans laquelle R (richesse globulaire) = 1 million, N (nombre des hématies) = 1 million, G (valeur globulaire) = 1, est beaucoup plus grave qu'une anémie dans laquelle R = 1 million. N = 2 millions, G = 0,50 (Hayem).

Les notions précédentes permettent de saisir les traits distinctifs des quatre degrés que M. Hayem a délimités dans l'anémie.

(') Henocque, art. Hématoscopie, Ilcmaloscope, Ilémalo-specU'oscopcs, du DiclioDituirc encyclop. des sciences médicales.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2'-' édil. — III. "'-

C^. GILBERT

L'anémie du premier de fjré, dite légère, csl caractérisée par l'abaissement de la richesse globulaire R, qui devient égale à o ou A millions; N, le nombre des hématies, égale 5 à 5 millions; G égale ainsi l'unité ou descend jusqu'à 0,65.

Dans V anémie du deuxième degré, dite moyenne, R varie de 2 à 5 millions; N oscille de 5 à 0 millions. Les globules petits et nains sont en grand nombre et G tombe de 0,70 à 0,50, s'arrêtant d'ordinaire autour de 0,50.

Dans Vanémie du troisième degré, dite intense, R, égale de 2 millions à 800 000 globules; N égale de 4 millions à 800000; G peut descendre jusqu'à 0,40, mais souvent se rapproche de l\mité, qu'il dépasse légèrement dans certains cas. On distingue deux variétés d'anémie du troisième degré, l'une à petits globules et à globules nains, l'autre à grands globules et à globules géants. Dans la première variété, le nombre des globules est élevé et la valeur de G faible; dans la seconde, le nombre des hématies est faible et la valeur de G forte, égale ou supérieure à l'unité.

Uanémie du quatrième degré, dite extrême, est caractérisée par un appauvrissement tel du sang en hémoglobine, que R égale un chiffre qui ne dépasse pas 800 000 ; N est de même exprimé par un chiffre maximum de 800 000 ; à ce degré de l'anémie, les grands globules et les globules géants deviennent nombreux, si bien que G égale de 0,88 à 1,70.

Les deux états dans lesquels se trouve normalement l'hémoglobine des hématies nous sont connus : ou bien elle est à l'état d'hémoglobine dite simple ou réduite, ou bien elle est combinée à l'oxygène et à, l'état d'oxy hémoglobine. L'hémoglobine réduite donne au sang une coloration noire, veineuse; l'hémoglobine oxygénée, une coloi'ation rouge, artérielle. La distinction des deux états de l'hémoglobine peut être faite à l'examen microscopique, à la condition que la préparation du sang contenant des globules chargés d'hémoglobine réduite, comme dans l'asphyxie, par exemple, soit faite rapidement afin que Ihémoglobine ne s'oxyde pas au contact de l'air : l'hémoglobine oxygénée donne aux éléments qui la contiennent une coloration claire, l'hémoglobine réduite une teinte sombre. Mais la distinction des deux états- de l'hémoglobine est remarquablement plus aisée, j'y ai insisté, par l'examen spectroscopique.

L'hémoglobine peut, d'autre part, former des combinaisons anormales et se trouver dans les globules sanguins à l'état dliémoglobine oxycarbonée ou de méthémoglobine. La rutilance du sang, les réactions spectrales de l'hémoglobine oxycarbonée suffisent à la caractériser ; sa signification sémiologique est nettement déterminée. Le spectre de la méthémoglobine a été précédemment figuré ; on poindra être mis sur la voie de l'existence de la méthémoglobine dans le sang à la teinte légèrement brunâtre et terne qu'elle impose aux hématies. J'ai énuméré les conditions étiologiques au milieu desquelles elle se produit, et par suite je n'ai pas à insister ici sur sa valeur diagnostique.

La vulnérabilité anormale des hématies, telle qu'elles se transforment aisément hors des vaisseaux en corpuscules peu colorés {chlorocytes d'Hayem) et en corpuscules incolores [achromacytes d'Hayem), ou telle que sur des préparations sèches elles ne se conservent point et s'entourent de cristaux, ou telle enfin que sur des préparations sèches elles prennent Vaspcct cribriforme, correspond à des altérations qualitatives des hématies qui ne sont pas nettement fixées; elle a d'ailleurs peu d'importance au point de vue sémiologique. Il suffit de savoir que les chlorocytes et les achromacytes appartiemient surtout aux

SHMIOLOGIE DU SAxNd. 4.j.j

maladies infeclîeuses graves, et que les métamorphoses crislallincs se monlrcnl dans les diverses anémies.

M. Vaquez(*) a récemment donné un procédé permettant d'apprécier cliniquement la vulnérabilité des globules sanguins. Il cherche à apprécier Vhémaiolyse. En dissolvant des globules dans une solution aqueuse de chlorure de sodium à 0,58 pour JOO, tous les éléments sont détruits d'une façon certaine, immédiatement. Entre cette solution et celle où Yisolonie se trouve réalisée, de nombreux intermédiaires existent. En faisant la numération après six heures de séjour du sang dans des solutions à 0,50 ou 0,70, etc. pour 100, la destruction globulaire se trouve à ce moment terminée, et la numération des globules restants permet d'apprécier le processus hématolytique, dans une solution d'un titre donné.

On peut joindre à cette opération la mesure colorimétrique de l'hémoglobine due au laquage du liquide par les globules détruits. La plus minutieuse asepsie est nécessaire dans la conduite de ces manipulations, si l'on ne Aeut fausser les résultats.

M. Malassez avait jadis étudié la même question en cherchant avec M. Potain un bon liquide conservateur des hématies; les notions d'isotonie ont depuis acquis beaucoup d'importance.

La viscosité des hématies correspond également à des modifications qualitatives indéterminées. En dehors de toute interprétation, ce phénomène pathologique est d'une constatation aisée. Dans les conditions normales, si avec la pointe d'une aiguille on presse sur la lamelle qui recouvre une préparation de sang humide, récemment faite, on voit les piles de globules rouges s'étirer comme si elles étaient en caoutchouc. Dès que la pression cesse, les piles reprennent leur disposition primitive sans que les éléments qui les constituent aient cessé d'être soudés entre eux. Lorsque la coagulation est effectuée, la viscosité, à la faveur de laquelle les hématies se groupent en piles, diminue, et si alors on exerce la moindre pression sur la lamelle, les piles se déforment, se désagrègent et les hématies se dispersent. Dans un certain nombre détats morbides, la viscosité des hématies augmentant, les piles qui résultent de leur entassement, au lieu de former des îlots disséminés dans une mer, se réunissent pour circonscrire des lacs plasmatiques. Quelquefois même, notamment dans les cachexies, dans la cirrhose hypertrophique avec ictère d'Hanot, les hématies particulièrement visqueuses se soudent pour former une masse commune (Hayem).

La mobilité des hématies constitue une des manifestations les plus curieuses de leur constitution morbide. A l'état normal, dans une préparation de sang pur, les globules rouges apparaissent absolument immobiles ; il n'en est pas de même à l'état pathologique, lorsque le sang présente les lésions de Vanémie extrême ou du quatrième degré, quelles que soient d'ailleurs les conditions étiologiques de ces lésions, qu'il s'agisse d'anémie extrême pernicieuse p/rogressive, cVanémie extrême chloroticpte, ou d'anémie extrême symptomatiqiic dun cancer ou de toute autre affection. Dans ces conditions, certaines hématies manifestent leur contractilité selon quatre modes différents (Hayem) (*) : les

(') Vaquez, Soc. BioL, 5 février 1898.

(-) Hayem, De la contraclililé des globules rouges el des pseudo-parasites du sang dans l'anémie exU'ème. Bull, de la Soc. des hôp,, 189i), p. 118.

[A. GILBERT.-

unes apparaissent douées dans toute leur masse d'une obscure contraclililo amiboïde et se déforment à la façon des leucocytes; d'autres se munissent d'un à trois prolongements tentaculaires colorés par Fhémoglobine, immobiles ou doués de mouvements et capables d'amener des oscillations dans le corps globulaire, d'autres encore oscillent constamment sur place, s'offrant à l'observation tantôt de champ, tantôt obliquement et tantôt à plat; enfin, certaines hématies prennent l'apparence de bâtonnets noueux, étroits, d'une longueur de 3 à 12 |x, et acquièrent la propriété de se déplacer avec activité dans le champ microscopique. Les globules mobiles de ce dernier type méritent la désignation de 'pseudo-parasites que leur a donnée ^I. Hayem. Il n'est pas douteux que plusieurs observateurs ne les aient pris pour des parasites véritables. Leur mobilité persiste de deux à trois heures, au bout desquelles ils se transforment en éléments rigides. On peut alors reconnaître qu'ils sont composés par des globules nains déformés dont le disque très exigu porte un ou deux prolongements en doigt de gant. Les hématies mobiles seraient des éléments de constitution imparfaite, ayant conservé, tout en fixant une certaine proportion d'hémoglobine, les propriétés contractiles des hématoblastes.

Selon von Jaksch, Maragiiano et Castellino, la faculté de devenir contractiles serait pour les hématies une manière banale de manifester leur souffrance, et les défoi-mations globulaires, si variées et si communes dans les anémies, en seraient la conséquence et le témoignage.

La pâleur des hématies par insuffisance d'hémoglobine, leur contractilité, leurs déformations, seraient des phénomènes connexes; il en serait de même des modifications de leurs aptitudes colorantes (Maragiiano et Castellino). Contrairement aux hématies saines dont le protoplasma se teint sous l'action des couleurs acides, les hématies des anémiques se coloreraient dans leurs portions altérées, douées de contractilité amiboïde qui en entraîne la déformation, sous l'influence des substances basiques. Il existerait dans ces conditions, si je puis m'exprimer ainsi, une véritable inversion des réactions histo-chimiques du protoplasma globulaire.

Dans ces derniers temps, Bremer(^) a montré que, chez les diabétiques, les globules du sang ont précisément subi cette inversion. Pour la constater, l'auteur conseille d'employer un mélange d'une solution saturée d'éosine et d'une solution saturée de bleu de méthylène. On obtient un précipité insoluble dans l'eau, qu'on dissout à saturation dans de l'alcool à 70". Le sang, fixé à l'étuve à 110^ se colore en vert tandis que le sang normal s'y teint en violet.

On peut employer une quantité d'autres matières colorantes qui donnent des réactions plus faciles à obtenir. En se servant de couleurs acides, telles que le rouge de congo, le bleu de méthyle, le sang normal se colore en rouge, en bleu, tandis c[ue le sang diabétique reste à peine teinté. Pour remplacer cette méthode de laboratoire, Williamson propose de faire bouillir pendant quelques minutes au bain-marie 20 centimètres cubes de sang de diabétique avec -iO centimètres cubes d'eau, 1 centimètre cube d'une solution de blanc de méthylène à 1 pour 6000 et 40 centimètres cubes de lessive de potasse. La coloration bleue se changerait en une teinte jaunâtre.

Ces réactions ne sont pas caractéristiques du sang diabétique. Observées par

(1) Bremer, Centralb. f. med. Wiss., S. 850, 1894, et Neic-York med., 1 nov. 1896. Thèse de Legoff, Paris, 1899.

Sr^MIOLOGIE DU SANG. 501

M. Lépinc dans la leucémie elles ne se manifeslent d'une façon nette qu'au cours de diabètes dont la f'iycosurie est déjà assez notable.

Modifications des hématoblastes. — Chez l'homme adulte, on compte en moyenne 250 000 hématoblastes par millimètre cube. Dans l'état pathologique, le nombre de ces éléments peut s'abaisser jusqu'à 50000 et s'élever jusqu'à 800000.

La diminution du chiffre des hématoblastes se rencontre dans les fièvres de longue durée, telles que la fièvre typhoïde, dans les anémies extrêmes et dans Yanémie pernicieuse. Elle est la marque de l'atteinte du processus hématopoiétique dans son principe môme.

^augmentation du chiffre des hématoblastes est transitoire ou durable.

Transitoire, elle se manifeste brusquement après les hémorragies et les maladies aiguës. Elle constitue la poussée hématoblastique, la caractéristique principale de la crise hématique. Elle est de bon augure, car elle est le signe de la rénovation du sang. Sa durée passagère tient à la transformation rapide des éléments nouveaux en hématies.

Durable, elle se produit progressivement dans la chlorose et les anémies symptomatiques légères ou moyennes. Elle est la conséquence de Tarrèt d'évolution des hématoblastes qui, quoique formés en moins grand nombre qu'à l'état normal, ne parviennent pas à se transformer en hématies.

Dans ces mêmes conditions, les hématoblastes qui à l'état physiologique mesurent un diamètre de 2 à 5 jjl peuvent offrir des formes hypertrophiées dont le diamètre atteint 5 [x et 6!%5. Ces hématoblastes, auxquels convient le qualificatif de géants, sont donc supérieurs en taille à un grand nombre d'hématies ; mais ils s'en distinguent par leur forme, leur vulnérabilité et leur défaut d'hémoglobine (Hayem) (').

Modifications des leucocytes — Les 6000 leucocytes que contient par millimètre cube le sang normal se distinguent en quatre variétés. Ce sont les Ivmphocytes, les mononucléaires, les polynucléaires, les éosinophiles.

Le lymphocyte ou globulin est une cellule arrondie, un peu plus volumineuse que le globule rouge. La presque totalité de la cellule est formée par un noyau arrondi, légèrement excentrique, que teintent fortement les couleurs basiques d'aniline et l'hématine. On y distingue des masses chromatiques irrégulièrement réparties. Le protoplasma clair qui l'entoure, en très petite quantité, se colore faiblement par les couleurs acides (fig. 10 a).

Le mononucléaire est une grosse cellule de 15 à 20 a de diamètre. Elle possède un noyau vésiculeux, généralement excentrique, formé de chromatine liquide, semble-t-il, et qui n'occupe qu'une partie de l'aire cellulaire (fiig. 106).

Entre ces deux formes de mononucléaires, on trouve des formes de transition, qui se distinguent des lymphocytes par la présence d'un protoplasma plus développé. Ils sont parfois gênants dans une classification ; on les range, au besoin, à part, sous la dénomination de petits mononucléaires.

(') Les hématoblastes peuvent présenter d'autres altérations : comme les hématies et dans les mêmes conditions, ils donnent i>arfois naissance à des cristitu.r; dans des alTections diverses, ils laissent exsuder une ajjondante matière visc/ueuse et s'agglomèrent pour former de petites concrétions auxquelles M. Ilayem donne le nom de phup/ef: raclierticjues et de plaques phlegmasiques.

lA. GILBERT]

Le polynucléaire possède non pas de nombreux noyaux, mais un noyau profondément lobé, si bien qu'il paraît en contenir plusieurs. Ce noyau prend fortement les colorants basiques. Le protoplasma de cette cellule ne se teinte pas par les couleurs basiques; il ne se colore bien que par l'éosine, qui le teint en rose. Ses dimensions varient de 7 [jt,,5 à 10 [x. Le leucocyte contient des granulations neutrophiles, c'est-à-dire qui ne se colorent bien que par un mélange de couleur acide et basique (fig. 10 c).

Les éosinophiles sont de grosses cellules arrondies, dont le noyau semble également multiple, mais diffère notablement de celui des polynucléaires. Les masses nucléaires sont vésiculeuses, formées par de la chromatine liquide, et se

colorent peu; les noyaux sont reliés

FiG. 10. — Leucocytes normaux.

fl, globulins; b, mononucléaires; c, polynucléaires;

d, éosinophiles.

par des filaments nucléaires. Le protoplasma de ces cellules contient de grosses granulations, régulières, qui fixent avec énergie les couleurs acides, telles que l'éosine et l'orange (fig. 10 f/).

Normalement, on peut trouver encore dans les leucocytes d'autres granulations, que mettent en évidence non plus les matières colorantes, mais la solution de gomme iodée (Ehrlich). Ce sont des granulations de glycogène. On les rencontre dans les leucocytes polynucléaires, 01^1 elles forment de petits granules acajou, situés à la périphérie de la cellule ; parfois, elles son t libres dans le plasma sanguin. Tous les polynucléaires n'en contiennent pas C'est surtout dans le cours de la digestion qu'on peut les déceler. Elles augmentent chez certains malades, les diabétiques par exemple, dans certaines infection". Leur abondance constituerait, pour certains auteurs, un symptôme de pronostic favorable.

Chez l'homme, les proportions entre les diverses formes leucocytaires sont assez fixes à l'état normal. On trouve environ :

GO pour 100 de polynucléaires (Jolly); 70 pour 100 (Hayem).

o8 pour 100 de mononucléaires et 2 pour 100 d'éosinophiles (.lolly).

Chez le vieillard, la proportion des polynucléaires augmente légèrement, tandis que chez le nouveau-né elle diminue, par augmentation des mononucléaires.

MM. Leredde et Lœper ont heureusement appliqué à cet état de choses la désignation d'équilibre leucocytaire.

A Vétat jjathologique, les leucocytes peuvent subir des modifications considérables dans leur nombre, leurs proportions relatives, leurs dimensions, leur contractilité amiboïde, ainsi que dans leur protoplasma, leurs granulations et leurs noyaux.

La diminution du chiffre des leucocytes, la leucopénie, s'observe dans les mêmes conditions que l'oligocytémie hématoblastique, c'est-à-dire dans les fièvres

Sl'MIOLf>GIE DU SANr,. 505

prolongées, telles que la lièvre typhoïde, dans les anémies extrènies et dans Vanémie pernicieuse] je l'ai également reneonlrée dans un eas de (yniphadénic ridnnée. Le nombre de ces éléments peut descendre jusqu'à 2000. Dans ces eas, Ehrlich signale l'inversion du rapport entre les polynucléaires et les mononucléaires, ces derniers prédominant, et attribue à ce symptôme un pronostic fâcheux. -

Le chiffre des leucocytes doit être considéré comme accru lorsqu'il dépasse 10 000; il peut s'élever à 500 000 et au delà. Toute augmentation du nombre des leucocytes qui ne dépend pas de la leucémie ou leucocytémie prend l'appellation de leucocytose.

Mais de plus, alors que le nombre des globules semble normal, l'équilibre leucocytaire peut être dévenu pathologique. Aussi ne doit-on pas se contenter de compter les leucocytes avec l'hématimètre, mais faire suivre l'examen quantitatif d'un examen qualitatif en numérant un très grand nombre de leucocytes sur des lames colorées.

Toutes les fois qu'il y a en circulation, chez l'adulte, plus de 70 pour 100 ou moins de 60 pour 100 de polynucléaires, plus de 40 pour 100 ou moins de 50 pour 100 de mononucléaires, pas d'éosinophiles ou plus de 4 pour 100, il existe un état pathologique (Leredde et Bezançon)(*).

Certaines leucocytoses sont physiologiques ; c'est ainsi que dans le cours de la digestion on observe une augmentation transitoire du nombre des leucocytes ; celle-ci aurait pour but d'élaborer les peptones absorbées. Schneyer a prétendu que l'absence de leucocytose digestive serait pathognomonique du cancer stomacal ; Hoffmann (^) prétend qu'on la rencontrerait dans toutes les lésions organiques du tube digestif où l'absorption serait retardée ou entravée. La grossesse et la menstruation déterminent aussi des leucocytoses physiologiques.

Le leucocytose pathologiqice est des plus banales. On la rencontre à la suite des hémorragies, ainsi que Henle, M. Renault, M. Kirmisson et de nombreux auteurs l'ont établi. Elle se voit surtout dans les états infectieux; en général peu élevée, elle peut atteindre des chiffres considérables ("').

La suppuration, le phlegmon, Vangine phlegmoneuse, la morve, le farcin, la pyohém'e s'accompagnent de leucocytose. Le chiffre des leucocytes â'élève rapidement et s'accroît tant que le pus ne se fait pas jour au dehors; l'évacuation du pus amène la diminution subite de ces éléments.

La pneumonie, si l'on excepte sa forme typhoïde (Hayem et Gilbert), provoque l'apparition d'une leucocytose dont la courbe suit parallèlement la courbe thermique pour s'abaisser subitement avec elle le jour de la défervescence. Des effets semblables sont occasionnés par Vérysipèle (Vulpian et Voisin), le rhumatisme articulaire aigu, la goutte aiguë, la pleurésie, la bronchite, la pneumonie tuberculeuse, la grippe, V embarras gastrique, la dysenterie, la néphrite diffuse ■aiguë, la blennorragie aiguë, la méningite tuberculeuse, les fièvres éruptives à une phase de leur évolution, le charbon, le scorbut, la diphtérie {'').

(') Leredde et Bezançon, Presse médicnle, 25 nov. 18118. (*) Hoffmann, Zsits, f. kl. mcd., v. XXXIII, n°» 5 ci 0. p. 4G0. (^) JoLLY, Arch. de méd. exp., 19 juillet 1896.

(*) Sur la leucocytose diphtérique, particulièrement. île nombreuses publications ont paru. Je citerai celles de MM. Bouchut et Dubrisay, de M. Cuffer, de MM. Lécorché et Tala-

[A. GILBERT

La fièvre typhoïde et la malaria qui échapperaient à cette loi, que toute infection s'accompagne de leucocytose, rentrerait dans la règle commune d'après les recherches récentes de Stiénon(') sur la première, de Vincent (-) pour la fièvre palustre.

L'élévation durable du nombre des globules blancs reconnaît encore pour cause les néoplasies carcinomateuses et sarcomateuses. On compte assez fréquemment, dans ces affections, de 10 à 20000 leucocytes. M. Hayem, môme, a relevé le chiffre de 50000 dans un cas de sarcome des os et celui de 70000 dans un cas de cancer thyroïdien. On conçoit l'utilité de la constatation de cette leucocytose dans certains faits, où le diagnostic est incertain.

Dans les diverses circonstances pathologiques que je viens d'énumérer la leucocytose porte essentiellement, sans doute, sur les polynucléaires, il s'agit de polynucléoses. Cependant il y aurait lieu de reprendre l'étude des faits enjoignant à l'examen quantitatif des globules blancs leur observation qualitative. En procédant ainsi, l'on a appris que la. syphilis se fait remarquer par un accroissement du chiffre des leucocytes qui porte sur les mononucléaires. Semblable mononucléose, mais susceptible d'être beaucoup plus marquée, existe dans certaines

mon, de M. Binaut. En présence des opinions contradictoires émises, par les différents observateurs, je n'ai pas jugé inutile en 1885, alors que j'étais interne de M. Grancher, d'étudier à nouveau la question.

Mes recherches ont comporté 58 examens et se sont adressées à 22 cas. Ceux-ci doivent être distingués en deux catégories, la première comprenant les cas simples quelle que soit la localisation de la diphtérie, la seconde les faits complexes.

Les cas simples sont au nombre de 15, dont 6 se sont terminés par la guérison et 9 par la mort.

Dans les diplitéries simples guéries, le nombre le plus élevé des leucocvtes, dans chaque cas, a été le suivant : M2 000; 2° 14 000; 3° 15 000; 4» 11000; 5° 10 000; 6- 14 000.

Sur les 9 cas simples terminés par la mort, il en est 5 qui méritent une place à part, parce qu'après la numération a été faite la trachéotomie qui a pu jouer un certain rôle dans l'issue de la maladie; dans ces trois cas le nombre le plus élevé des leucocytes a été: 1° H 000; 2° 7 000; 3" 10 000. Dans les 6 autres cas, le chiffre des globules blancs le plus élevé était : 1° 13000; 2^ 16000; 5° 7000; 4° 12000; 5° 17000; 6° 6000.

Sous la rubrique de cas coinplexes, je range ceux dans lesquels coexistait avec la diphtérie, soit une adénite suppurée, soit une surface suppurante due à l'action d'un vésicatoire et entourée d'une auréole érysipélateuse; un cas dans lequel la diphtérie avait été précédée de rougeole et s'accompagnait d'une néphrite intense; enfin des faits dans lesquels la numération a été pratiquée après la trachéotomie. Ces faits, au nombre de 7, m'ont donné des chiffres dont les plus élevés sont les suivants : 1° 19 000; 2" 20 000; 3» 17 000; 4° 13 000; 5° 25 000 ; 6° 51 000

Ces numérations montrent que dans la diphtérie simple la leucocytose est fréquente, sans êtrç constante ; qu'elle est légère, puisque le chiffre des leucocytes le plus élevé que j'aie obtenu est de 17 000; qu'elle n'est pas en rapport avec la gravité de la maladie, et qu'elle peut manquer dans des cas mortels (dans 2 cas d'angine diphthérique mortelle, sans croup, j'ai compté 7 000 et 6 000 globules blancs). Elle n'a donc pas la valeur diagnostique ni la valeur pronostique qu'on a voulu lui attribuer, d'autant que l'angine simple, dite pultacée, peut s'accompagner de leucocytose (11 000 leucocytes dans l'une de mes observations, 12 000 dans l'autre; 9 000, 15 000 et 15 000 dans 3 observations que m'a communiquées M. Lion).

Ces numérations montrent en outre que des causes diverses intercurrentes ont une action très manifeste sur le nombre des leucocytes et peuvent en porter le chiffre au delà de 50 000; qu'il y a lieu par conséquent, pour apprécier le rôle joué par là diphtérie dans la production d'une leucocytose, de dégager les faits simples des faits complexes.

J'ai recherché si la multiplication du nombre des leucocytes présentait des connexions étroites avec l'augmentation de la fibrine du sang, et si elle était subordonnée à la tuméfaction des amygdales et des ganglions du cou, mais il ne m'a pas semblé que ni cette connexion ni cette subordination fussent évidentes.

(') Stiénon, Ann. de la Soc. royale de Bruxelles, 1896.

(*) Vincent, Du processus leucocytaire dans la malaria, Ann. de VInstitut Pasteur, 25 déc.

SEMIOLOGIE DU SANG. b05

leucémies. Dans la coqueluche la leucocylosc, qui esl constanlo cl qui (m moyenne élève le chiffre des leucocytes à 50000, porte surtout sur les lymphocytes, qui sont plus que quadruplés (Meunier). Dans l'érysipèle, au début, l'on constate une augmentation des polynucléaires, une réduction des mononucléaires, en particulier des globulins et une disparition des éosinophiles; plus tard, au moment de la guérison, les mononucléaires augmentent et les polynucléaires diminuent. Lorsque la maladie est terminée, les leucocytes retrouvent leur équilibre normal après uns courte élévation des éosinophiles. La rechute de l'affection se traduirait par une brusque polynucléose et il en serait de même delà terminaison fatale (Chantemesse et Rey).

Quant aux éosinophiles, on les trouve augmentés dans la lèjwe, où leur taux est souvent considérable (Bensaude), la syphilis, Vasthme, où on les a signalés dans le sang comme dans les crachats. Mais Véosinophilie la plus constante et la plus importante est celle qui survient au cours de la maladie de Duhring (Leredde). M. Leredde a retrouvé la même lésion hématologique dans \e pemphigus de Neumann, la dermatlte pustuleuse et végétante de Hallopeau et le pemphigvs foliacé. Dans la maladie de Duhring, l'éosinophilie procède comme la maladie par poussées et il semble que la lésion cutanée vésiculaire serve de voie de sortie aux éosinophiles. M. Leredde l'a encore rencontrée dans Yurticaire, le prurigo, les eczémas chroniques. Chez l'homme, V intoxication iodique peut déterminer, avec des lésions cutanées, une éosinophilie notable (Leredde).

L'éosinophilie est excessivement fréquente et aurait presque une valeur diagnostique dans certaines helminthiases. On a observé dans Vankylostomasie une éosinophilie de 9 pour 100 (Rieder et Mûller), et même 72 pour 100 (Leichstenstern) ; chez des individus porteurs à' oxyures, une éosinophilie de 96 pour 100; d'ascarides, 19 pour lOO(Bucklers). Brovs^n a constaté l'éosinophilie dans la trichinose, où elle atteignait 68 pour 100 avec une leucocytose de 2-4 400. Chez un malade atteint de té^iia médiocanellata, Leichstenstern a trouvé 54 pour 100, et mon interne, M. Weil, a vu une éosinophilie de 9 pour 100 chez un enfant porteur de ténia solium. Le mécanisme de cette éosinophilie si curieuse est complètement inconnu.

La signification qu'il convient de donner à ces leucocytoses nous est fournie par les recherches de M. Metschnikoff. L'organisme se défend contre les atta-

c^usextérieures, contre les corps étrangers nocifs, qu'ils soient vivants ou non, grâce à ses cellules lymphatiques, douées de propriétés phagocyt aires. Ces cellules sont attirées par les microbes, les poussières; elles peuvent sortir des vaisseaux grâce à leurs mouvements amiboïdes, et, par eux, entrer en lutte avec l'envahisseur. Elles seront victorieuses ou vaincues. Dans le premier cas, elles dévorent leur ennemi; dans le second, c'est lui qui quitte, plus virulent, leur cadavre.

Les microbes semblent d'ailleurs agir surtout par leurs toxines, car des substances très diverses, telles que le camphre, les peptones, etc., peuvent déterminer des leucocytoses souvent considérables, soit par ingestion soit par injection sous-cutanée.

Parmi les leucocytes, les mononucléaires, comme les polynucléaires, possèdent les propriétés phagocytaires, et sont mobiles; toutefois le polynucléaire, lui, est le phagocyte par excellence. Seul, le lymphocyte est dépourvu de motilité. Il semble même que les cellules éosinophiles possèdent des mouvements amiboïdes.

lA. GILBERT.']

L'alïeclion au cours de laquelle les leucocytes présentent le plus de modifications est certes la leucémie. Elles ont été très étudiées, et pourtant bien des points sont encore à éclaircir.

L'augmentation des leucocytes peut être telle que leur rapport aux globules rouges, normalement de i/400, passe à i/10 et même à 1/2, 1/1, 2/1; il est vrai que la leucémie s'accompagne toujours d'un degré d'anémie assez notable.

L'augmentation des globules blancs ne porte pas toujours sur une même forme cellulaire.

Dans la leucémie, dite myélogène, toutes les formes leucocytaires décrites se trouvent dans le sang; de plus, il y a souvent une grande augmentation du nombre des éosinophiles; enfin, des leucocytes qui, normalement, ne se rencontrent pas dans le sang, y peuvent apparaître : ce sont les mastzellen d'Ehrlich, grandes cellules de 50 à 40 [i., dont le noyau arrondi ou ovalaire est souvent masqué par des granulations plus ou moins grosses, plus ou moins tassées, qui ne se colorent que par les couleurs basiques ; la thionine les teinte soit en violet foncé soit en rouge sombre. On peut rencontrer encore de grands myélocytes mononucléaires porteurs de granulations neutrophiles.

Dans la leucémie ganglionaire et splénique, les formes mononucléaires prédominent, surtout les globulins.

Dans la forme appelée par Ebstein leucémie aiguë, où tout l'appareil hématopoiétique est frappé, nous avons retrouvé, mon interne E. Weil et moi(^), les lésions décrites par Frânkel : les formes polynucléaires, au bout de quelques jours^ disparurent du sang de notre malade, et seuls persistèrent dans son sang les mononucléaires, et surtout les leucocytes géants. La formule hématologique de la leucémie aiguë paraît fixe, et le tableau clinique de l'affection très uniforme.

Tandis que dans le sang normal on ne trouve pas de transitions nettes entre le polynucléaire et la forme uninucléée, on peut en trouver dans la leucémie. Bien des leucocytes sont difficiles à classer, d'autant que les noyaux subissent des altérations ou se divisent.

On peut trouver des leucocytes en kariokynèse dans le sang des leucémiques alors qu'on n'en observe pas à l'état normal (Troja). Cependant Spronck en aurait rencontré dans 2 éléments sur 1000.

On a mentionné la possibilité de Yinftltration hémoglobique des leucocytes dans la leucémie ; elle existe aussi dans les anémies intenses et pernicieuses.

La dégénérescence hyaline a été signalée dans la même affection ; leur infiltration par des granulations graisseuses serait, selon Mosler, la marque de leur origine médullaire et la caractéristique d'une leucémie myélogène.

Dans la leucémie chronique, on a signalé dans le sang l'existence de cristaux de Leyden-Charcot, qu'on ne rencontre pas dans la forme aiguë.

Enfin on a insisté sur la perte de contractilité amiboïde des leucocytes recueillis dans le sang des leucémiques (Neumann, Lôvit). A cet égard, il y a lieu de faire cette gremarque que, dans certaines leucémies, on trouve surtout une augmentation des lymphocytes qui, normalement, sont dépourvus de motilité. Dans un cas de leucémie splénique où j'ai étudié l'état de la fonction amiboïde des leucocytes, j'ai noté que les globules géants, ainsi que les lymphocytes, en étaient privés, alors que les autres en jouissaient normalement(-).

(') A. Gilbert et E. Weil, Contribut. à l'étude de la leucémie aiguë. BuU. .Soc. Biol., 1898, et Arrli. de méd. exp., mars 1899.

('^) A. Gilbert in G. Hayem, loc. p. 836.

SEMIOLOGIE DU SANG. 507

Nous avons dit qu'à Télat normal les formes leucocytaires étaient nettement séparées les unes des autres, sauf toutefois les lymphocytes des mononucléaires. Les lymphocytes prennent naissance dans tous les organes hématopoiétiques (ganglions, rate, moelle des os); d'eux semblent dériver les mononucléaires. Cette opinion n'est d'ailleurs pas admise par tous les histologistes. Le polynucléaire se forme probablement dans la moelle des os; on ne le rencontre qu(; dans le sang; c'est par lui qu'il peut arriver à la rate ou au ganglion; ce n'est pas une cellule lymphatique (Bezançon et Labbé) (').

Les éosinophiles ne se trouvent guère en abondance que dans la moelle osseuse, d'où ils tirent vraisemblablement leur origine.