DYSCRASIES ACIDES

La couche spongoïde, qui peut s'étendre à un moment donné depuis le cartilage jusqu'à la diaphyse, est rouge, ressemblant à une éponge fine ou au tissu osseux en partie décalcifié par Facide chlorliydrique. Il se compose d'alvéoles irréguliers formant une sorte de système caverneux dont le contenu est de la moelle très fluide, rouge, composée de cellules rondes ou anguleuses, quelques-unes étant pigmentées, et de nombreux globules sanguins; ces cavités sont séparées par des travées où se voient des corpuscules anguleux disposés irrégulièrement dans une substance granuleuse non lamellaire, corpuscules plus volumineux que les ostéoblastes, mais sans canalicules anastomoliques. Dans les espaces médullaires les plus anciens se fait une ébauche d'organisation fibreuse de la moelle; les cellules médullaires prennent une forme étoilée au sein d'une substance fondamentale fibrillaire. Les travées du tissu spongoïde (') sont considérées par Cornil et Ranvier et la plupart des auteurs comme du tissu cartilagineux incrusté de sels calcaires, par L. Bard comme un tissu osseux vrai, mais imparfait (-).

M. J. Renaut (de Lyon) a cherché à expliquer le processus rachitique par l'absence des vaisseaux de l'ossification havérienne dans l'os rachitique (^). x\ l'état normal, dans le cartilage chondroïde se voient deux sortes de vaisseaux : 1° les vaisseaux de la nutrition circulent dans les travées qui séparent les bandés de cellules cartilagineuses groupées en séries; 2° les vaisseaux de l'ossification viennent s'aboucher directement à l'extrémité de ces bandes. Ces derniers n'existent pas dans l'os rachitique. Par suite de cette anomalie, les capsules du cartilage en voie de prolifération ne forment plus, en s'ouvrant les unes dans les autres, ces boyaux d'ossification, qu'envahissent à l'état physiologique les vaisseaux de l'ossification havérienne et les cellules embryonnaires « dont les plus périphériciues doivent constituer les ostéoplastes de Gegenbauer et former plus tard par leur réunion les lamelles concentriques des canalicules de Havers. Ces capsules s'incrustent de sels calcaires et ne se détruisent plus ; elles constituent alors des travées anguleuses que l'on retrouve dans le tissu spongoïde, où elles forment, par leur réunion, des mailles qui iront s'élargissant de plus en plus; ces mailles sont remplies par les vaisseaux de la nutrition dilatés, qui vont dissocier le cartilage, et par de la moelle rouge qui contribue à donner au tissu spongoïde sa couleur caractéristique » (Laveran et Teissier).

L'ossification cjui s'accomplit dans les couches sous-périostioues au niveau de la diaphyse est troublée comme celle du cartilage épiphysaire. Ce sont les lésions de l'os périostique qui impriment à l'os rachitique ses principales déformations (nouures épiphysaires, épaississement fusiforme de la diaphyse). Les couches ostéogéniques sous-périostiques, plus vasculaires et plus molles qu'à l'état normal, mais très épaissies, forment autour du corps de l'os une sorte de fuseau dont le renflement atteint son maximum au milieu de la diaphyse. Ces couches d'ossification modifiées peuvent faire même saillie du côté du canal médullaire et lui faire subir un étranglement en sablier. Elles diminuent l'adhérence du périoste; leur apparence de tissu splénique les avait fait prendre autrefois pour un exsudât hémorragique. Elles sont constituées par du tissu conjonctif mou, sillonné d'un riche réseau de capillaires à parois minces (Cornil et Ranvier).

(*) M. ConNiL préfère l'appellntion de tissu osseux rachitique ou os rachitique. (-) Précis (Vanatomie pathologique, 1890.

(^) Les idées de M. Renaut ont été exposées dans la Thèse de son élève, M. Assada. Lyon, 1886.

HACIIITISME. 585

Vii'chow a (h'iioinnic ce tissu m^lraïdc : on le rcnconlre à peu j)i'(''s somblablo dans ('('l'Iaiiics lunicurs malii^nes du ly|)<' osseux. Il devient i)roii;ressi\emcnl plus dense el finit par unir éti'oitemenl le périoste à l'os sous-jaceni ; on v liouve des li-avé(^s réfringenles, incurvées cl anastomosées, analogues aux libres de Sliarpey que l'on observe dans l'ossification des os secondaires du crâne et aux fibres arcil'ormes de l'encoche d'ossification, mais ces travées conliennenl « des cellules souvent étoilées, qui établissent la nature osseuse de ce lissu » (Bard). Ce môme tissu osléoïde constitue le cal périostique, habituellement très volumineux, des fractures qui surviennent chez les rachiticpies.

Dans le canal médullaire, l'ossification est entravée aussi, comme au niveau des cartilages et du périoste. C'est la moelle périvasculaire qui complète à l'étal normal l'organisation régulièrement lamellaire du tissu compact par des remaniements incessants. Tandis que les parties centrales du canal médullaire ne contiennent qu'une couche de moelle fœtale, les couches périphériques afl'eclenl l'apparence Tdarillaire au point d'avoir été prises autrefois pour une membrane médullaire.

Dans les périodes avancées du rachitisme, au-dessous du tissu osléoïde se voient des cylindres concentriques de minces lames de tissu osseux véritable, séparées les unes des autres par du tissu conjonctif mou et vasculaire. Au milieu des couches de tissu osseux rachilique, on reconnaît toujours des portions d'os ancien à la présence des ostéoplastes, à la direction des lamelles parallèles à celle de l'os et non perpendiculaires ou obliques comme dans l'os rachilique, à la propriété de se colorer en bleu avec les violets et avec l'hémaloxyline en particulier, en rouge avec le picro-carmin; la vascularisalion y est plus considérable que dans l'os normal, et c'est à celte exagération de la circulation sanguine que peut être attribuée la déperdition des phosphates (Cornil). La transformation fibreuse de la moelle ancienne dans les canaux de Ha vers, la résorption du tissu osseux déjà formé dans toute l'épaisseur des parties compactes de la diaphyse (ostéite raréfiante), achèvent de faire perdre à un os sa résistance; à ce moment, il peut se courber sous le poids du corps, sous l'influence des contractions musculaires et même de la pression atmosphérique; il peut se fracturer incomplètement ou même complètement.

Dans les os plats, les altérations s'accomplissent par le même processus que celles de la diaphyse des os longs.

L'analyse chimique a révélé dans les os rachitiques une diminution considérable des sels calcaires (20 pour 100 au lieu de 65). L'eau est notablement augmentée, la graisse et l'acide carbonique légèrement (Friedleben).

L'examen des os rachitiques fait sur le vivant au moyen des rayons Rœntgen a montré à plusieurs auteurs la transparence du tissu osseux, le retard de l'ossification comparativement à des enfants non rachitiques du même âge. Ch. Remy a constaté que l'ép.iphyse s'enfonce dans la diaphyse, ce qui explique larrèt de développement des os en longueur, et que l'épiphyse subit une espèce de luxation qui la porte en dedans vers le centre du membre, tandis que la diaphyse déborde sur toute la périphérie : ainsi s'explique l'augmentation de volume de l'extrémité des os (').

Quand le processus rachilique est guéri, la transformation fibreuse des couches de lissu médullaire a pu faire place à du tissu compact ayant la dureté

(') Radioirraphie de trois enfants rachitiques {Journal de clinique et de thérapeutique infantiles, 10 février 1898).

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° édit. — I. 25

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de l'ivoire. Celle éburnalion peul, (jiiand elle se produit chez de très jeunes sujets et qu'elle est assez élendue, déterminer la soudure prématurée des épiphyses et entraver l'allongement des os.

La fracture rachitique esl généralement intra-périostique, les l'ragments mous étant maintenus en contact par le périoste épais : c'est plutôt ime pliure, une coudure à angle plus ou moins obtus. La consolidation se l'ait uniqvu^mcnl aux dépens d'une couche de tissu osseux rachitique développé sous le périoste du côté de l'angle rentrant formé par les fragments.

En général, la guérison résulterait de la résorption lenle du tissu spongoïde et de la reprise de l'ossification normale; on connaît mal les modifications histologiques qui s'accomplissent alors. Quelques-uns ont affirmé que la guérison avait lieu par un simple apport de sels calcaires ('). Il est plus probalde pourtant qu'il apparaît dans les lacunes du tissu osseux rachitique une moelle osseuse normale, et que l'ossification nouvelle se fait par un mécanisme analogue à celui de l'ossification physiologique; mais ce sont là encore des hypothèses (-).

Outre les lésions osseuses, il y a lieu d'envisager dans le rachitisme l'atonie gastrique et surtout intestinale, l'hypertrophie habituelle du foie, la splénomégalie qui se rencontre souvent (Luzet) et peut s'accompagner de leucocytose, le développement excessif des autres organes lymphoïdes, des ganglions surtout, les lésions inflammatoires chroniques de l'appareil respiratoire, et, du côté du système nerveux, l'augmentation du liquide céphalo-rachidien, peut-être certaines scléroses partielles (Baginsky) du cerveau, de l'atrophie musculaire par inertie.

Symptômes. — Certains auteurs admettent que la période d'invasion peut être tout à fait latente. Nous croyons qu'une observation attentive, exercée sur les enfants bien avant la période de déformation, révélerait dans la majorité des cas une série de troubles de la santé générale, parmi lesquels les désordres du tube digestif méritent d'occuper la première place. J. Guérin n'avait donc pas tort de dire, dans son mémoire de 1857 : « Il faut bien se garder de croire que le rachitisme ne commence qu'au moment de la déformation des os. Cette manifestation de la maladie appartient à un ordre de faits secondaires. Avant de se traduire en difformités du système osseux, le rachitisme s'annonce par des phénomènes généraux..,. Ces phénomènes sont des dérangements gastrointestinaux, de la diarrhée, le ballonnement du ventre, des sueurs nocturnes, un mouvement fébrile, un sentiment de faiblesse et une sensibilité marquée dans tout le système osseux. Le sujet devient triste, morose; ses traits s'altèrent... et tout l'être paraît travaillé sourdement par une cause morbide générale qui n'a pas d'autre manifestation extérieure que ces phénomènes généraux. »

Il convient de retenir dans ce tableau, exact en somme, la constance d'une perturbation de tout l'organisme et surtout la précocité des. troubles digestifs. Nous dirons, à propos de la pathogénie du rachitisme, que beaucoup d'auteurs ont vu dans la persistance et la gravité de ceux-ci la raison presque suffisante de la maladie, et non plus simplement la période prodromique. On comprend de suite l'importance de la question au point de vue prophylactique; car, si

(*) Pour plus amples détails anatonio-palhologiciues, ronsuller le remarquable arlicle Rachitisme de i\I. A. Poncet (de Lyon), dans le Traité de chirurgie, t. II. — Voir aussi Tarticle de M. Tripier, Dictionnaire de Dechamhre.

(*) CoRML, Du rachitisme. Semaine médicale, 1891.

colle opinion rlail vraie, on poiirrail cspri-cr, dans un <j;ran(l nombre de cas, enrayer rarreclion osseuse, en supprimani les lr(jid)les digeslils, dès leur ai)parilion, par une alimenlalion convenable.

J. (iuérin loulei'ois ne i)araîl })as a\()ir considcMé ces désordres de la digeslion (■oinme une cause suffisante, puis(|u'il dit plus loin : « Il faut se garder de prendre Teffet pour la cause : la })lupart des enfants rachitiques ont été mal nourris, mal logés, mal aérés, et ces conditions antihygiéniques ont développé chez eux un état de langueur, de trouble ou de susceptibilité dans les fondions digestives. Les véritables caractères de la période d'incubation ra(liili(pi(' soni les sueurs nocturnes du ventre et de la tête, le gonflement du ventre, la diarrhée sans coliques, une chaleur humide de la peau, un mouvement fébrile constant et uniforme, enfin une grande sensibilité du système osseux et la répugnance (les sujets à se tenir debout. »

Que la dyspepsie soit prémonitoire ou pathogénique, elle présente ce caraclère d'être extrêmement opiniâtre; il y a des vomissements assez fréquents; la diarrhée peut alterner avec la constipation, mais elle revient avec la plus grande facilité. Les selles exhalent une odeur fortement acide et renferment des aliments non digérés (lientérie).

Les sueurs présentent également un caractère d'acidité remarquable, que nous aurons à invoquer lors de la discussion étiologique.

Mais il faut reconnaître que l'on rencontre de temps en temps des déformations partielles du squelette, fort analogues comme apparence extérieure aux déformations rachitiques, chez des enfants qui n'ont jamais eu, au dire des parents, aucun trouble digestif et qui ont toutes les apparences de la santé; pour ces cas peut-être la théorie pathogénique qui invoque l'influence, au moins indirecte, de la syphilis, doit-elle être acceptée.

La PÉRIODE DE DÉFORMATION s'aunoncc ordinairement par le gonflement des malléoles et des poignets d'abord, puis des condyles des fémurs. Nous savons que ces gonflements sont le résultat d'une suractivité dans la production du tissu d'ossification des extrémités des os longs; c'est leur aspect qui a fait dire que les enfants rachitiques étaient noués.

■ Les articulations atteintes peuvent acquérir jusqu'au double de leur volume ordinaire; entre leurs surfaces de jonction, par exemple entre le carpe et l'avant-bras, la jambe et le pied, la peau forme un pli profond, qui accuse l'excès du développement des extrémités articulaires et leur défaut de rapport immédiat. Les extrémités antérieures des côtes peuvent être atteintes en même temps que celles des os des membres, ou peu après.

Bientôt à ces déformations, — qu'on peut appeler inévitaljles, la maladie une fois déclarée, puisqu'elles sont la conséquence des altérations analomiques des épiphyses, — • s'en joignent d'autres qui dépendent à la fois du ramollissement des diaphyses (>t de Y action de causes extérieures sur le corps (les os ramollis; ces causes sont nombreuses : actions musculaires, pression atmosphérique, i)ression des surfaces en contact avec le corps (plan du lil, bras qui portent l'enfant), poids du corps s'exercanl sur les membres inférieurs dans la slalion et la marche.

Enfin d'autres déformations dé|)cn(lenl de Varrèl de " déeehipjteuH'nt que subissent certaines parties du s([uelelt<^ |)ar suile du relard dans le processus de l'ossificalion. (Test l'ensemble des dilformités résultant de ces causes distinctes,

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588 " i)yscrasip:s acides.

qui constitue le tableau classi(ju(' et un peu trop schématique du rachitisme tel que le donnent la plupart des pathologistes, mais ({ue l'on ne trouve, on peut le dire, jamais complet.

On peut observer toutes les combinaisons possibles; tantôt la maladie se borne au gonflement des épiphyses, surtout au gonflement des articulations du genou, des malléoles et du poignet, tantôt à la déviation du genou, tantôt à la courbure d'une jambe, tantôt à la courbure des deux jambes à la l'ois, tantôt au gonflement des épiphyses avec aplatissement de la poitrine ou covu'bure de la colonne vertébrale, ou bien encore modifications dans la forme seu.le du bassin chez les filles, ou de la tète (saillie des bosses frontales, aplatissement de l'occipital et élargissement du diamètre bipariétal), ou des mâchoires, et particulièrement troubles de la dentition.

Avant de passer en revue ces dififérentes variétés, parmi lesquelles les unes n'ont qu'une valeur de curiosité, pour ainsi dire, tandis que les autres ont une importance capitale par leurs conséquences ultérieures, rappelons la loi d'évolution que J. Guérin a cru pouvoir formuler. D'après cet observateur, c'est une loi incontestable, souffrant à peine d'exception, que le rachitisme procède dans la déformation du squelette de bas en haut, et que le degré des déformations successives est ordinairement en rapport avec leur ordre de manifestation. Ainsi, d'une part, au point de vue de l'ordre de succession, les difformités se montrent comme il suit ; d'abord gonflement des épiphyses des membres inférieurs, déviation des genoux, courbures des tibias et des péronés, courbures des fémurs; puis viennent le gonflement des poignets, et simultanément ou consécutivement la déformation du bassin ; ensuite le gonflement et la déformation des côtes, des omoplates, des clavicules, et la déviation de l'épine ; enfin le développement du crâne et le gonflement des os de la face ne viendraient qu'en dernier lieu.

D'autre part, les os des jambes seraient généralement plus déformés que les fémurs, les fémurs un peu plus que les os du bassin ; ceux-ci plus que les os des membres supérieurs et du thorax; puis se manifesteraient à peu près avec la même intensité la déformation de la colonne et la modification des os du crâne.

Sans vouloir attaquer catégoriquement la loi de Guérin, nous croyons qu'il est bon de faire d'importantes réserves sur sa portée. Il nous a semblé que nombre de cas échappaient à ses conclusions; nous sommes porté à considérer la localisation des difformités rachitiques sur telle ou telle portion du squelette comme le résultat de causes extérieures, qui souvent nous échappent, sans doute parce qu'il est rare de pouvoir suivre d'un bout à l'autre l'évolution de l'affection. Ainsi nous avons vu souvent le rachitisme thoracique et crânien chez un assez grand nombre de sujets dont les jambes ne présentaient point d'incurvation; de même une déformation rachitique du bassin, assez marquée pour préoccuper l'accoucheur, a été trouvée chez des femmes qui ne présentaient pour ainsi dire pas d'autres signes de rachitisme, de sorte que ce serait une faute, à notre sens, d'admettre a priori qu'une femme possède un bassin bien conformé parce que ses membres inférieurs sont dans la rectitude.

De ce que nous venons de dire découle la nécessité de bien connaître, non seulement le tableau cV ensemble du rachitisme, qu'on a rarement l'occasion d'observer dans la pratique, mais surtout chacun des aspects sous lesquels se présentent ces diverses localisations.

Le rachitisme du crâne ei de la face n'offre pas les mêmes conséquences

RACHITISMF:. 589

que celui (lu iliorax et du Ijussiii; mais ses Irsions soni, iulércssanles à étudier en ce que Umii- existence, môîne quand elles ne sont i)as accentuées, peut venir en aide au dia^noslic des dérornialions portant sur d'autres points du scpieletie.

La persistance de la grande ibntanelle jusqu'à trois ou quatre ans (Bouvier), alors que, dans le développement normal, elle doit être fermée à la fin de la seconde année, la lenteur des sutures à s'elTacer, coexistant avec un épaississement des os sur leurs bords (W. Jenner), sont des faits (pii expliquent la forme (pie pi-end le crâne dans le rachitisme de la première enfance.

Le cerveau, continuant à s'accroître, dilate progressivement son enveloppe osseuse, qui manque de résistance. Le crâne peut s'élargir dans tous ses diamètres, et l'on connaît le singulier aspect que donne à l'enfant un crâne volumineux surmontant une face amaigrie dont le sciuelette est peu développé. Ce contraste existe aussi dans l'hydrocéphalie; mais on ne saurait confondre ces deux maladies. Dans la première, l'intégrité du cerveau et même la précocité fréquente des fonctions de cet organe font que l'enfant comprend les questions, y répond nettement, s'il peut parler, et témoigne en tout cas son intelligence par la vivacité de son regard brillant et mobile: l'hydrocéphale, au contraire, est toujours morne et hébété. Mais les déformations du crâne peuvent être circonscrites dans certains cas à la région frontale; celle-ci forme une saillie uniforme surplombant les arcades sourcilières, ou présente deux saillies latérales qui ne sont que l'exagération des bosses frontales normales.

L'élargissement du diamètre transversal du crâne résulte du renversement des pariétaux en dehors et coïncide avec l'aplatissement de la voûte du crâne. Chez les tout jeunes enfants, qu'on laisse trop habituellement couchés sur le dos pendant la plus grande partie du jour et de la nuit, le ramollissement de l'occipital fait que celui-ci s'aplatit par la pression de la tète sur l'oreiller, en même temps qu'il s'amincit par places (amincissement mal expliqué d'ailleurs). Cette variété constitue le cranio-tabes décrit par Elsâsser; la compression exercée sur la partie postérieure du cerveau et de l'isthme de l'encéphale par l'occipital ainsi déprimé a été invoquée sans preuves pour expliquer certains accidents nerveux convulsifs, le spasme glottique.

Les modifications du squelette de la face portent surtout sur les mâchoire?. D'après Fleischmann, la courbe formée par le maxillaire inférieur devient polygonale au lieu de parabolique, avec renversement du bord alvéolaire en dedans, ce qui s'expliquerait par la compression latérale des masséters et la traction antéro-postérieure des muscles génio-giosses. Le maxillaire supérieur serait rétréci au niveau des insertions des apophyses zygomatiques et repoussé en avant à partir de ces deux points, tandis que son bord alvéolaire est rejeté en dehors en sens inverse de l'inférieur. Cette projection en avant de la partie antérieure résulterait de la pression exercée par la langue pendant la succion, très énergique chez les nouveau-nés. Ainsi s'expliquerait encore le creusement de la voûte palatine qui présente un enfoncement du côté des fosses nasales. Ces déformations des mâchoires ne se rencontrent certes pas fréquemment, du moins à un tel degré.

Le rachitisme des mâchoires, manifestation précoce de la maladie, serait une des causes des vices de la dentition.

Dès 1850, Trousseau et Lasègue ont signalé des troubles du côté de la (Jcnlilion des racJtitirjues. Le retard dans la dentition est souvent le premier et le seul indice du rachitisme (d'Espine et Picot). Si les dents de la deuxième den-

390 DYSCRASIES ACIDES.

tilion sonl i)rès de succéder aux ix-eiiiicres dénis, elles se prcsentenl souvent crénelées, noires, IVa^iles, se délaehanl par écailles (Lannelon<^ue).

Les lésions dentaires ont été à une épocpie plus récente l'objet d'études particulières. D'après Homes, les dents ont une forme {)lus carrée, plus épaisse. L'émail peut, au lieu d'aller en se perdant insensiblement du côté du collet, s'arrêter brusquement sous forme d'un bourrelet. Du côté du tranchant, le corps de la dent se termine par un bord convexe. L'émail est fort irrégulièrement disséminé, de sorte qu'en certains points de la surface de la dent apparaissent des creux, marqués surtout aux incisives, et que l'on désigne sous le nom d'érosions, j^arce qu'en elTet ces lésions sont telles que pourraient les produire des acides forts rongeant la surface dentaire. Ces creux sont ou bien ponctués, constituant les érosions dites en « gâteau de miel », ou bien linéaires, formant des sillons que l'on trouve toujours superposés horizontalement, d'où leur nom d'érosions « en étages ou en escaliers », parce que la dent s'amincit par gradins de la base à l'extrémité. D'autres fois, ils présentent une surface plus étendue et forment des érosions « en nappe ». Enfin, la lésion portant sur l'extrémité libre des incisives peut y représenter une échancrure. Nicati affirme que les dents en escalier coïncident habituellement avec les déformations osseuses caractéristiques du rachitisme, et quelquefois avec la cataracte, soit zonulaire, soit totale, qui peut être, d'après cet auteur, d'origine rachitique ('). Parrot a étudié aussi avec prédilection les lésions dentaires des rachitiques; il les invoquait à l'appui de sa doctrine, qui fait du rachitisme une manifestation de la syphilis héréditaire.

En résumé, les troubles que le rachitisme apporte à l'évolution physiologique du système dentaire peuvent consister, soit en ce que les premières dents apparaissent tardivement, du douzième au vingt-sixième mois pour les incisives inférieures médianes, au lieu de sortir du sixième au neuvième mois, comme à l'état normal, — soit en ce que des intervalles d'une durée excessive séparent l'apparition des autres dents de lait, — soit enfin en ce que les dents présentent un aspect anomal par suite d'une répartition vicieuse de leurs éléments constituants.

Venons aux caractères du raclntùme tJtoracique. C'est la plus fréquente peutêtre et la plus frappante des localisations de la maladie; M. Lannelongue a bien décrit son aspect (^).

La tige osseuse qui soutient le thorax, la colonne vertébrale, n'est pas toujours atteinte dans sa conformation; lorsqu'elle l'est, on remarque une exagération de la courbure dorsale (cyphose). Il s'y ajoute habituellement une déviation latérale (scoliose) de la région dorsale, la convexité étant tournée à droite. Comme cela est de règle dans tous les cas d'incurvation du rachis, quelle qu'en soit la cause, des courbures de compensation en sens inverse apparaissent dans les régions cervicale et lombaire. — Simultanément se produit une rotation de la colonne autour de son axe, de sorte que les corps vertébraux se tournent vers la convexité latérale.

Ce mouvement de rotation du rachis entraînant l'appareil costal, il en résulte que les côtes, fortement infléchies au niveau de leur angle, sont saillantes en arrière du côté delà convexité latérale du rachis; c'est donc à leur angle et non au rachis que correspond le sommet de la bosse postérieure. Au contraire, du

(M Revue de médecine, janvier 1879.

(-) Article Rachitisme, Dictionnaire de médecine cl de chirurgie pratiques, 1881.

HACHITISMi:. 391

col('' f)|)])<)S(', ranii;le poslriùcin' des côlcs Iciul à s'<'(ïacor, cl le lliorax csl aplali. L'aspccI iiniMsc apparaîl, (jiiand on ict^aid*' \r lliorax en avani . niic bosse antérieure élanl conslihiée pai' rincur\al ion hruscpie des ares coslanx du côté où ils sont redressés et aplatis en arrière. Ainsi le Polichinelle classique olï're l'imag-e du rachitisme thoracique.

Les omoplates peuvent être épaissies, leurs angles émoussés. On sait (pie le cfiapeh'l rachitique est constitué par une série de nodosités résultant du gonflement des extrémités antérieures des côtes; il existe fréquemment seul à rexcliision des autres malformations thoraciques, il se rattache à la catégorie des nouures des membres. — Dans les cas les plus accentués, l'existence de deux gouttières verticales latérales correspondant à la partie moyenne des côtes, la saillie du sternum, aplati, raccourci, bombé en avant à l'union de ses pièces entre elles, légitime la comparaison de la poitrine rachitique avec le thorax des oiseaux et la carène des navires.

Un dernier caractère est le contraste entre la partie moyenne de la poitrine rétrécie sous l'influence de la pression atmosphérique et la dilatation en auvent de sa base, qui s'évase en s'appuyant sur les viscères abdominaux, sur un foie volumineux, sur des intestins habituellement dilatés et météorisés par des troubles digestifs.

Ce dernier signe, la dilatation de la base du thorax coïncidant avec un gros ventre, est un des traits atténués, mais fréquents, du rachitisme précoce.

La saillie du ventre ne s'explique pas seulement par le météorisme habituel des intestins, mais aussi par le refoulement des viscères que détermine la courbure en avant de la colonne lombaire.

Le bassin racJiitique n'est pas moins important à connaître. Placé entre le tronc, qui pèse sur lui de tout son poids, et les membres inférieurs sur lesquels il s'appuie, le bassin est particulièrement exposé à subir les grandes déformations, sans compter que dans la position assise, ou dans le décubitus horizontal, il supporte infailliblement des pressions également très propres à altérer ses formes normales. Il reçoit enfin le contre-coup de l'arrêt du développement des os qui suit le rachitisme.

D'après Depaul, voici les traits généraux, en quelque sorte spécifiques, qui permettent de reconnaître le bassin vicié par le rachitisme. Le diamètre antéropostérieur du détroit abdominal est toujours raccourci; les diamètres obliques ont ordinairement aussi diminué, mais non d'une manière constante; le diamètre transverse est le moins diminué de tous; les diamètres du détroit inférieur reslent le plus souvent normaux. — Les crêtes iliaques sont plus rapprochées l'une de l'autre que les épines iliaques antéro-supérieures. — La hauteur totale du bassin est diminuée. La concavité du sacrum est amoindrie toujours, a parfois complètement disparu, ou même est remplacée par une convexité. Les branches de l'arcade pubienne sont notablement plus écartées que dans un bassin régulier. L'abaissement de l'angle sacro-verlélu'al diminue proportionnellement l'inclinaison du l)assin en avant. Enfin son poids est moindre.

^L (i. Léopold (de Leipzig) a publié, en 1880, deux mémoires très étudiés sur les divcM's genres de bassins rachitiipies. Cet auteur distingue les bassins scoliorachiliipies et les cypho-scolioti([ues. Dans les premiers, le détroit supérieur peut avoir une forme symétrique, lorsque le poids du corps porte également sur les membres inférieurs; le bassin olTre alors souvent, par suite de la saillie faite en dedans au niveau de l'angle sacro-vertébral et du fond des cavités coty-

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392 DYSCRASIES ACIDES.

loïdes, l'aspect d'un tricorne ou d'un Y. Le bassin prend au contraire une forme asymétrique si le poids du corps porte surtout sur un côté; l'aplatissement du bassin existe du même côté que la déviation de la colonne lombaire. Au détroit inférieur, une modification inverse est observée, le bassin étant ai^randi du côté de la scoliose lombaire et rétréci du côté opposé. — Dans le cas où le l^assin rachitique est à la fois scoliotique et cyphotique, on observe, comme dans la cyphose ordinaire, la forme en entonnoir.

Les CONSÉQUENCES du rachitisme sont faciles à déduire des déformations qu'il laisse après lui, et sont naturellement proportionnelles à l'importance de celles-ci. Leur gravité dérive pourtant surtout de la région sur laquelle le rachitisme a laissé ses marques.

Ainsi le rachitisme du crâne n'a généralement pas d'influence nuisible sur le développement du cerveau, puisque cet organe est au contraire plus à l'aise dans une cavité agrandie. Hormis donc le cas où il existe un certain degré d'hydrocéphalie, les rachitiques sont d'une intelligence au moins égale à la moyenne ; il n'est pas rare même de voir chez ces êtres chétifs et difformes des qualités intellectuelles assez brillantes pour justifier le dicton relatif à l'esprit des bossus.

Nous avons déjà dit que le rachitisme des maxillaires était une cause de perturbation dans l'évolution du système dentaire.

Les déformations thoraciques, lorsqu'elles atteignent une certaine gravité, sont certainement de mauvais augure pour l'avenir du sujet; car elles ont un retentissement inévitable sur le fonctionnement de Y appareil cardio-pulmonaire. Les poumons, aplatis latéralement, n'atteignent point le volume normal; ils sont d'inégales dimensions, comme toutes les parties de l'arbre aérien, comme les deux branches de l'artère pulmonaire.

Le cœur est, soit rapproché de la base du cou, soit dévié à droite du plan médian du corps; il est en général plus étroitement appliqué contre la paroi thoracique antérieure que chez les enfants sains. Aussi, chez certains sujets entachés de rachitisme thoracique, même peu accentué, les battements, devenus très visibles, et le soulèvement plus énergique de la région précordiale peuvent-ils faire croire à une hypertrophie cardiaque qui n'existe réellement pas. Il est vrai que, dans beaucoup de cas, le cœur, effectivement gêné dans sa locomotion, s'hypertrophie véritablement.

L'emphysème est fréquent chez les rachitiques; ils sont dyspnéiques et essoufflés au moindre effort. Les affections broncho-pulmonaires sont pour eux d'une gravité toute spéciale. La gêne de la circulation pulmonaire finit par retentir sur le cœur droit, qui se laisse dilater, et une coqueluche pourra être, chez certains rachitiques, le point de départ d'une asystolie mortelle.

Détail important au point de vue des phénomènes stéthoscopiques, la percussion, pratiquée au niveau du sommet de la gibbosité, donne un son mat, et le murmure vésiculaire est diminué, parce que le poumon est resserré dans la gouttière vertébrale rétrécie. Le côté opposé à la gibbosité est au contraire très sonore, et la respiration, plus active par suppléance, y prend le caractère puéril. Le rachitisme du bassin est une des causes les plus importantes de dystocie. Enfin, le rachitisme des membres est nuisible plus souvent au point de vue de l'esthétique qu'à celui de l'accomplissement des mouvements: cependant, la laxité des ligaments périarticulaires du bassin ou des membres a pu, dans quelques cas graves, rendre la démarche très mal assurée.

Il existe dans cerlains ons dos lrotd)]es 1res pai't iculicrs (1<^ la niolilili-. Variol a présenlc à la Société des hôpilaiix (nov. I8t)7) trois frères rachiti(iiies chez lesquels existait une démarche insolite caractérisée ])ar un dandinement rappelant celui de la double luxation conii^énitale de la hanche; l'un d'eux avait eu une véritable paraplég'ie.

L'exaspération de la saillie des genoux en dedans, résultant dune extrême incurvation des tibias et des i'émurs, constitue le genu valgum, c'est-à-dire une alVection qui ne peut être guérie (jue par l'intervention chirurgicale.

Terminons cette énumération des consécjuences du rachitisme en rappelant (|ue, par suite de la fragilité des os, des fntclurcs multiples peuvent se produire d'une façon presque spontanée, sous l'influence d'une violence même légère ou d'une simple contraction musculaire. On peut ainsi trouver plusieurs fractures sur le même os, et, la consolidation manquant parfois, il se développe des pseudarthroses capables d'entraver l'exercice de certains mouvements.

Étiologie et pathogénie. — L'étude des causes du rachitisme a particulièrement préoccupé les auteurs les plus récents; elle soulève en eflet des questions du plus haut intérêt. Car c'est, en définitive, par la découverte des causes qui l'engendrent qu'on peut seulement espérer prévenir et guérir une maladie générale et chronique.

Mais, avant d'entamer l'examen des diverses opinions en présence, ne convient-il pas de préciser ce qu'il faut entendre par les causes du rachitisme? — Nous ne connaissons point, dit M. Lannelongue, la cause immédiate qui agit sur l'organisme pour produire les lésions du rachitisme, nous ignorons la nature intime du trouble pathologique. L'étiologie se borne donc ici à l'étude des conditions favorables à l'évolution de la maladie.

Envisagé ainsi, l'examen des causes, qui ne sont que prédisposantes, comprend les questions d'âge, d'hérédité, de milieu.

Vâge du rachitisme, on le sait, est l'époque de la première dentition, non pas, comme le pensait J.-L. Petit, que celle-ci puisse être accusée d'engendrer la dystrophie osseuse ; il est plus vraisemblable que l'affaiblissement progressif de la nutrition générale, résultant d'une alimentation vicieuse depuis la naissance, se fait sentir seulement à ce moment. On admet généralement aujourd'hui qu'il existe un rachitisme congénital et un rachitisme tardif napparaissant qu'à la croissance, bien qu'il faille révoquer en doute un certain nombre d'observations où la confusion a été faite entre le rachitisme et l'ostéomalacie. Mais, en définitive, c'est de six mois à trois ans qu'il faut surtout guetter l'apparition des accidents.

Quant à Yhérédité, les opinions des auteurs sont assez variables. Trousseau pensait que les enfants nés de parents rachitiques « ont plus de chances que d'autres de le devenir, parce que la maladie se développera plus facilement chez eux sous l'influence de causes occasionnelles ». Dugès était decet avis. >L Gibert (du Havre) s'est encore prononcé en faveur de l'hérédité. Natalis Guillot a rejeté au contraire d'une façon absolue l'influence héréditaire.

Même divergence chez les pathologistes au sujet des relations à établir entre le rachitisme et la scrofule ou la tuberculose. Ainsi Rufz, J. Guéiin et Trousseau ont admis non seulement la rareté de la coïncidence entre ces affections, mais ont voulu établir un véritable antagonisme. P. Broca, par contre, a dit

[P. LE GENDRE

394 DYSCRASIES ACIDES.

avoir trouvé chez tous les enfants morts de maladies chroniques les lésions du rachitisme latent.

Nous allons tout à l'iieure discuter une opinion déjà mise en avant par Boërhaave, Van Swieten, Portai et Boyer, et défendue de nos jours avec une grande ardeur par Parrol ; elle consiste à admettre « qiu; le rachitisme est toujours une manifestation de la syphilis héréditaire, dont il constitue la dernière étape, manifestation qui peut d'ailleurs être isolée de tout autre accident de la syphilis secondaire ou tertiaire ». Disons de suite, avant de citer les arguments péremptoires, que M. Bouchard a objecté à cette manière de voir les critiques suivantes : « Si je considère, dit-il, que la syphilis est extrêmement fréquente chez les citadins aisés, tandis que le rachitisme est relativement rare chez leurs enfants, et qu'il est même rare chez ceux de leurs enfants qui présentent des signes notoires de syphilis héréditaire; si je considère, d'autre part, que le rachitisme est extrêmement fréquent chez les enfants des pauvres et plus particulièrement dans certaines régions dont la population est peu maltraitée par la syphilis, je serai tenté de conclure qu'il faut au moins à la syphilis une autre condition adjuvante, et que cette cause surajoutée doit être cherchée dans une alimentation vicieuse ».

Kônen, dans un travail inspiré par Bollinger, a étudié la répartition géo^jrapliique du rachitisme. C'est une maladie de l'hémisphère septentrional, et elle prédomine dans la zone tempérée; rare au sud de l'Equateur, elle n'existe pas en Australie. Sa fréquence serait inversement proportionnelle à la hauteur du pays au-dessus de la mer (Maffei). On observe surtout le rachitisme dans les bas quartiers bordant les fleuves des grandes villes : Kônen cite Dusseldorf, Cologne, Bonn. Il n'a relevé aucune connexion topographique entre le rachitisme d'une part et la syphilis, la scrofule ou la malaria ('). Les pays froids ou humides, les habitations insalubres, l'absence d'air et de lumière, les vices d'hygiène habituels aux classes pauvres et aux quartiers populeux, tout cela ne constitue qu'une réunion de conditions favorables. C'est par un certain genre d'alimentation, c'est par la dyspepsie gastro-intestinale qui en résulte, que se trouve engendré un trouble nutritif général; puis une ostéogénie imparfaite trahit le défaut de chaux et d'acide phosphorique dans les tissus d'ossification.

\J alimentation vicieuse peut être aussi bien un sevrage prématuré (J.-L. Petit) qu'un sevrage trop tardif (Zeviani). Dans le premier cas, on substitue au lait maternel une nourriture grossière que les organes digestifs, trop débiles, ne peuvent pas élaborer; la dyspepsie qui en résulte ajoute un élément de plus à cette inanition relative. Ce qui nourrit, ce n'est pas ce qu'on ingère, mais ce qu'on assimile, il ne faut pas l'oublier. Dans le second cas, le lait maternel n'augmentant pas en richesse et en qualité au fur et à mesure que les besoins de l'enfant s'accroissent, l'inanition, la banqueroute nutritive, ne tarde pas à apparaître, puisque les recettes ont cessé d'être égales aux dépenses.

Bien que Chossat, en privant les animaux de tout aliment contenant des sels calcaires, et que J. Guérin, en nourrissant uniquement de viande de jeunes chiens sevrés dès leur naissance, ne soient pas arrivés à produire une maladie expérimentale identique au rachitisme, il paraît certain que rinsuffisance de la chaux et des phosphates alimentaires est, en partie, cause du rachitisme. Heubner, E. Voit, A. Baginski('^) disent avoir constaté le rachitisme plus ou

(') Dissert, inaug. Muncli., 1886, et Centralb. f. klin. Medic, 1887. (^) Du Boys-Reymond's, Archiv., 1881.

RACHITISME; 39b

moins n(|)i(lomonl chez de jcuncscIiifMis nourris oxcliisivenienl avoc de la graisse el de la viande épuisc-e par l'eau houillanle.

M. Poniniay {tioru'lé tic, hiolot/ic, 17 janvier 1891), en soumellant de jeunes oiseaux à une alimenlalion parli<-ulière (viande bouillie priv(''e de ses sucs, pain ("(•rasé dans du jaune d'œuf), a vu se développer des lésions des os du tronc, des niend)r(^s et de la lele, el des rraclures spontanées (pii lui ont paru très analogues aux lésions du ra(diitisnie.

Au point de vue de la richesse de l'alimentation en phosphates, il faut distinguer les phosphates ingérés des phosphates assimilés. Or, les recherches cliniques ont démontré (jue certaines conditions diminuent la solubilité du phosphate de chaux, activent sa précipitation, s'opposent à son absorption : ce sont l'insuffisante acidité du suc gastrique, l'excès d'alcalinité des sucs intestinaux, l'usage immodéré des sels de chaux en thérapeutique ; l'eau de chaux, le carbonate de chaux, dont on fait abus si souvent contre la diarrhée des nouveau-nés, seraient donc parfois plus nuisibles (ju'utiles.

Il faut savoir que, suivant toute probabilité, k l'état physiologique, le phosphate de chaux utilisé par l'organisme n'est pas introduit en nature : la chaux pénètre d'un côté, sous forme de chlorure, de carbonate, ou alliée à un acide organique (citrate, tartrate, malate); l'acide phosphorique y entre à l'état de phosphate alcalin ou plutôt encore d'acide phospho-glycérique. Or, l'acide phospho-glycérique se produit dans le duodénum, d'après Beneke. Nous ingérons des graisses et des phosphates. L'acide phosphorique est mis en liberté par l'acide chlorhydrique du suc gastrique. L'émulsion et le dédoublement de la graisse par le ferment pancréatique donnent lieu à une production de glycérine qui se combine à l'état naissant avec l'acide phosphorique. L'acide phospho-glycérique ainsi formé, et absorbé dans le reste de l'intestin, se combine plus tard à la chaux dans l'intimité des tissus d'ossification.

Si cette théorie est vraie, ces actes chimiques successifs supposent l'intégrité de tout l'appareil digestif. Que l'acide lactique (qui a été trouvé en excès dans l'urine des rachitiques par Marchand, Lehmann, Gorup-Bezanez) vienne à prédominer dans le contenu stomacal, qu'il n'y ait plus d'alcalinité dans l'intestin par excès d'acides de fermentations ou par insuffisance de la sécrétion biliaire, voilà l'assimilation du phosphate de chaux entravée.

J. Teissier a démontré qu'un excès d'acide lactique dans l'économie augmentait la quantité des phosphates terreux dans les urines; cet acide empêche donc la fixation dans les cellules du phosphate de chaux, même déjà formé, en le redissolvant. Pour d'autres auteurs, l'acide à incriminer serait autre : formique, acétique, carbonique, oxahque. Nous rappelons que, parmi les symptômes de la période prémonitoire du rachitisme, la plupart des observateurs ont signalé l'acidité excessive des produits excrémentitiels, sueurs, matières fécales, etc. La clinique et la chimie sont donc ici d'accord pour témoigner que le rachitisme doit être rattaché à la classe des perturbations nutritives par dyscrasie acide, et ainsi se trouve expliquée l'absence de calcification des os rachitiques.

M. J. Babeau(') pense que les déformations rachitiques peuvent être rap- })ortées à deux modes d'élimination différents de la chaux. L'élimination en excès de la chaux par les urines correspond à une d(''sassi)nilation de la chaux qui entre dans la constitution de la cliarpente osseuse. L'élimination par les

(*) Mo(ie3 divers d'élimination de la chauv chez les rachitiques [Acad. des Sciences, mars 18i)8).

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396 DYSCRASIES ACIDES.

fèces correspond à un firfaiil U\(bsorpli(in de la cIikkx. Il y aurait lieu de distinguer dans le rachitisme trois périodes : a, une période rachilisanle, au cours de laquelle l'enfant élimine de la chaux en excès, soit par ses urines (rachitisme par désassimilation), soit par ses fèces (rachitisme par défaut dabsorption): b, cette déperdition aboutit au stade des déformations et des fiactures spontanées; c'est la période du rachitisme constitué; c, à une troisième période, ni les fèces, ni les urines ne traduisent une déperdition anormale de chaux; les déformations seules restent comme indices de la période rachilique antérieure chez le sujet dont la nutrition est redevenue normale.

Toutefois, comme le fait remarquer M. Bouchard, l'absence de calcification n'est qu'un des termes de l'altération pathologique, et n'explique pas l'accroissement excessif des tissus d'ossification. Il resterait à savoir si cet accroissement dans la production des éléments histolagiques est le premier stade des altérations rachitiques, ou si, peut-être, il n'est pas la conséquence du défaut de calcification, — auquel cas les éléments anatomiques, ne se trouvant pas emprisonnés dans leur enveloppe calcaire, pourraient librement poursuivre leur développement et leur évolution.

Lorsque Parrot, ayant repris les expériences de Tripier, et n'ayant pas mieux réussi que lui à rendre rachitiques de jeunes chiens en les nourrissant exclusivement de viande, conçut sa Théorie de Vinfection syphilitique et chercha h l'étayer sur des preuves anatomo-pathologiques, il rencontra, nous l'avons dit, plus d'adversaires que de partisans ('). En 1885, à l'occasion de la présentation que fit M. Lannelongue avec lui devant la Société de chirurgie de l'autopsie d'un enfant né de mère syphilitique chez lequel on trouvait simultanément des lésions viscérales syphilitiques caractéristiques dans les poumons, le foie, la rate et toutes les lésions osseuses du rachitisme, Cazin, Lucas-Championnière, Horteloup, Desprès, combattirent l'interprétation de Parrot.

De ces différents adversaires, Cazin, qui, par sa situation de chirurgien de l'hospice de Berck, était en position d'étudier complètement les lésions osseuses, a continué à réfuter les idées de Parrot dans un mémoire publié avec Iscovesco (^). Il a dit que les lésions osseuses syphilitiques congénitales se divisent en trois variétés : tantôt les os sont plus denses, avec un périoste lisse et des ostéophytes sans structure caractéristique; tantôt on trouve l'atrophie gélatiniforme, avec décollements épiphysaires multiples donnant lieu à la pseudoparalysie de Parrot; tantôt enfin on peut constater la formation du tissu spongoïde, avec décalcification, médullisation, vascularisation excessive. Or, les deux premières variétés n'ont rien de commun avec le rachitisme, la troisième se voit dans le rachitisme et dans la syphilis, mais dans d'autres cas aussi. Il y a lieu d'admettre ww pseudo-racldtis syphilitique (thèse de J. Meneaut, Paris, 1889), mais le rachitisme est distinct de la syphilis. Telle a été la réfutation de la théorie de Parrot au point de vue anatomique.

Au point de vue clinique, les faits apportés à la Société clinique de Paris par Galliard {France médicale, 17 janvier 1886) et par Giraudeau (9 février 1886) sont catégoriques. Galliard a observé un mari et une femme qui, ayant engendré deux enfants, dont le premier, mal nourri, était devenu rachilique et le second bien soigné ne l'avait pas été, contractèrent ultérieurement la syphilis. Giraudeau a vu un mari et une femme, présentant l'un et l'autre des stigmates évidents

(') Gazelle médicale de Paris, 1874. — Progrès médical, 1881. — Congrès de Londres, 1881. (-) Archives de médecine, 1887.

HACIiniSMi:. 597

(le racliilisnic, cniilraclor la syphilis; ils avaient (Migondré des enfants scrofulciix, mais non i'achili(jnes.

('ependani, M. Giherl (du Havre) est encore tenant pour la théorie syphilili(pi(', (lu moins dans un ^rand n()nd)re de; cas. Dans les conclusions d'un nu'moire publié en 18SS ('), tout en d(''clarant ([ue ralimentation au sein est la seule qui donne à Fenfant une quantité considérable de phosphates, il dit que les bouillies laites, soit au pain (mie ou croule), soit avec des farines diverses (IVoment, orge, avoine, pois, lentilles), conliennent une quantité suffisante de phosphates poiu- la solidité du squelette. 11 ajoute que, quand Talimenlation du nouveau-né ne contient pas un chiffre suffisant de phosphates, elle produit Tostéomalacie et non le rachitisme; à ses yeux, Fétiologie banale du rachitisme par l'alimentation est erronée; il tient pour vrai que dans un grand nombre de cas le rachitisme est une évolution de la syphilis héréditaire. Il soulève l'hypo- Ihèse de races de racldtiques engendrant des rachiliques. Toutefois, il avoue (ju'un nombre important de cas de rachitisme échappent à la démonstration (pi'ils sont d'origine syphilitique.

M. A. Fournier a réduit l'influence pathogénique de la syphilis aux limites suivantes : le rachitisme, dit-il, se rencontre chez les sujets hérédo-syphilitiques avec une fréquence qui ne permet pas de contester entre la syphilis et lui un rapport de cause à eflet; mais, au lieu d'accepter que le rachitisme soit une émanation directe de la syphilis, le professeur de syphiligraphie croit plus admissible que le rachitisme est une conséquence banale de l'influence dyscrasique exercée par la syphilis sur l'ensemble de l'organisme et en particulier sur le système osseux (^). Charrin et Gley ont réussi à obtenir expérimentalement des races d'animaux rachitiques en soumettant les procréateurs à l'intoxication par des produits microbiens tuberculeux ou pyocyaniqnes [Soc. de bioL, février 1896).

Personnellement, nous nous rallions à l'opinion qui incrimine surtout les troubles digestifs de la dyscrasie acide. En faveur du rôle que peuvent jouer l'acide lactique et l'insuffisance calcaire, on peut invoquer des recherches expérimentales de Baginsky; celui-ci, en adjoignant l'acide lactique à l'alimentation des jeunes chiens et en excluant les sels de chaux, a vu se produire chez eux des altérations de structure des os analogues à celles^ du rachitisme. L'influence alimentaire a été interprétée d'une autre façon par Seligsohn : d'après lui, les sels calcaires étant absorbés à l'état de dissolution dans les peptones neutres, c'est une formation insuffisante de peptones ou une peptonisation vicieuse qui est la cause de l'absorption insuffisante des sels calcaires.

M. Comby, considérant que la dilatation de l'estomac est un état morbide qui crée une nutrition défectueuse et une auto-intoxication permanente, et avant d'ailleurs constaté des signes de dilatation chez bon nombre de rachitiques, a cherché à établir entre l'ectasie gastrique et les altérations osseuses un rapport qui n'est pas à dédaigner (^). J'ai, pour ma part, étudié dans ma thèse la valeur de certaines lésions osseuses (épaississement noueux des articulations phalango-phalanginiennes des doigts, nodosités de Bouchard), au point de

(') Quels rapports peuvent exister entre le rachitisme et la syphilis? Havre, 1888.

("^) Leçons sur la syphilis héréditaire tardive, 18815.

(') Éliologie et prophylaxie du rachitisme. Arcinces de médecine, 1885. — Rachitisme et syphilis. Progrès médical. 1886. — Osléomalacie, rachitisme et dilatation de l'estomac. Soc. méd. des hop., 11 mars 1887. Article Rachitis.me, du Traité de médecine infantile, t897.

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398 "^ DYSCRASIFS ACIDES.

vue du diagnostic de la dilatation de 1 estomac, je ne répugnerais donc pas à admettre rinOuence nocive de substances irritantes puisées dans le tube digestif sur la nutrition des tissus osseux. Mais je dois dire que la constatation môme de la dilatation de Festomac chez les enfants rachitiques n'est pas facile à faire, suivant le procédé adopté par M. Bouchard.

Ce procédé suppose de la part du malade une bonne volonté de se. laisser percuter labdomen qui n'est pas l'apanage des enfants de dix-huit mois. J'ai souvent constaté la distension gazeuse de l'estomac ou du côlon, mais rarement le clapotage gastrique à jeun, <{ui seul est pathognomonique. En élargissant donc la formule de Comby, j'admets que les altérations osseuses puissent être engendrées par Yauto-intoxicalion d' origine gastro-intestinale avec ou sans dilatation permanente de l'estomac.

C'est également Yintoxication qu'a invoquée Kassowitz, qui a édifié une théorie pathogénique personnelle du rachitisme et aussi une thérapeutique. Pour Kassowitz, le processus anatomique des déformations osseuses est essentiellement une inflammation. Le médecin viennois constate dans les tissus d'ossification (périchondre, cartilage, périoste) au début l'accumulation des globules sanguins, la néoformation exagérée des vaisseaux, puis la prolifération irritative des éléments du cartilage et du tissu sous-périostique , enfin la production autour des vaisseaux néoformés d'un tissu indifîérent impropre à l'ossification. Il voit là toutes les phases d'une inflammation chronique, qu'il compare à l'hépatite interstitielle, et il admet que c'est l'exagération des phénomènes fluxionnaires qui empêche la calcification des tissus. Kassowitz dit avoir produit expérimentalement les lésions du rachitisme en certains points du squelette, où il augmentait par une irritation artificielle l'activité circulatoire, l'hyperémie. Cette hyperhémie locale peut être produite par des poisons et des virus, dit Kassowitz, par le virus syphilitique comme par le phosphore, et nous allons voir tout à l'heure que c'est l'irritation fluxionnaire exercée par le phosphore sur les os qu'il prend comme base de sa thérapeutique. Si le rachitisme frappe les extrémités des os en voie d'accroissement, c'est qu'elles sont déjà le siège d'une hyperémie physiologique. Kassowitz admet encore d'autres causes irritantes : l'influence d'un air vicié, d'affections aiguës des voies respiratoires ou d'exanthèmes à complication broncho-pulmonaire (coqueluche, rougeole), opinion partagée par R. Lee {Lancet, 1888). Tous ces facteurs agiraient en amenant une altération chimique du sang et secondairement l'hyperémie excessive des tissus d'ossification.

M. Tedeschi (de Trieste) a émis l'opinion que le rachitisme est la conséquence d'une altération des centres nerveux, invoquant les symptômes nerveux, la symétrie des déformations et les heureux résultats qu'il a obtenus par la galvanisation de la moelle épinière {Revue des mal. de Venf., 1888).

La théorie infectieuse du rachitisme a été défendue par Volland, Hagenbach- Burckhardt, Chaumier, Viérordt, iMircoli, qui avait trouvé par les cultures des staphylocoques et des streptocoques dans les os rachitiques. Cet argument est considéré comme insuffisant par Hénoch, Marfan, qui rappelle la fréquence des infections à pyogènes chez les nourrissons atteints de gastro- entérite. Smaniotto Ettore, sans être trop affirmatif, admet que le rachitisme est dû le plus souvent à une localisation prédominante dans les os de toutes les infections ou auto -infections dont les enfants mal nourris, mal soignés, sont fréquemment atteints dans les premiers temps de la vie, surtout s'ils

RACHITISME. 5t'J

sont con^ônilalemenl débilités {Revue des itial. de renf., mars et avril 18'J7).

Formes rares. — En dehors du radulisinc commun, il convient de décrire brièvement certaines formes exceptionnelles : le rachitisme inlra-ulérin^ conyénilal, le rachitisme lardif et le rachitisme aUjU ou hérnorragkine.

M. Guéniot communiquait en 188.") à la Société de chirurgie un cas de rachilisme développé et guéri avant la naissance. Le nouveau-né présentait des déformations caractéristiques, notamment Tincurvation des tibias, mais son Ihorax était indemne, parce que la cage thoracique n'avait pas eu de mouvemenls à accomplir in utero. — Le rachitisme intra-utérin paraît prouvé par Texistence de lésions du squelette chez certains nouveau-nés ('). Ferro et Kassowitz ont vu {Soc. des rnéd. de Vienne^ 1885) un enfant venu au monde avec des fractures multiples, des pseudarthroses et de l'ostéoporose, un autre avec les os des membres en état d'incurvation rachitique, des craquements articulaires, une largeur excessive des fontanelles.

Toutefois, les auteurs ne sont pas unanimes sur l'existence du processus rachitique intra-utérin. Les lésions s'expliqueraient par une achondroplastie, une ostéogénèse anormale (Porak). Ce dernier a publié un cas où un nouveau-né ayant le crâne non ossifié, les membres tordus, les os cassant au moindre effort, ne présentait comme lésion qu'un processus de résorption osseuse intense différant du processus rachitique (^).

Kassowitz déclare que le rachitisme est fréquemment congénital. Unruh et Schwartz veulent qu'il le soit toujours ; ce dernier aurait constaté des lésions costales et crâniennes chez 75 pour 100 des nouveau-nés à la clinique de Vienne ; d'après lui, ce sont surtout les mères très jeunes et les mères fatiguées qui mettent au monde des rachitiques ; ceux-ci se voient en grande proportion parmi les enfants nés prématurément. Schwartz conseille comme prophylaxie de surveiller très attentive!: ent la santé de la mère pendant la grossesse.

Quant au rachitisme tardif, les exemples n'en sont pas nombreux; on en a publié cependant plusieurs dans ces dernières années (H. Clutton, Pitts, Kassowitz, Weinlechner). C'est de 8 à 12 ans que les altérations osseuses se sont alors montrées, plusieurs fois après une maladie aiguë comme la rougeole. Clément Lucas a notamment constaté chez plusieurs adolescents l'apparition d'altérations du squelette, scoliose, pied plat valgus, en même temps que des signes d'anémie et de l'albuminurie sans oligurie ni anasarque; il a incriminé l'onanisme comme facteur de ce rachitisme de la puberté {British Medic. Journal., 1884). M. Kirmisson considère certaines scolioses des adolescents comme une manifestation tardive du rachitisme vertébral {Revue d'orthopédie, 1890).

On a beaucoup discuté l'existence du rachitisme aigu. A vrai dire, les observations qui ont été publiées sous cette rubrique paraissent se rapporter plutôt, quand on les analyse, soit à l'ostéo-myélite ou à l'ostéo-périostite, soit à du purpura avec hémorragies sous-i)ériosliques. Ainsi, dans les faits de Barlosv {Med. CJiir. trans., l88o), on voit un enfant pâle, anémicpie, nourri artificiellement, à gros \entre, avec sternum projeté en avant, chapelet costal, épiphyses des os des membres tuméfiées, ayant eu seulement sa première dent à l!2 mois, mais ayant marché à 17) mois, (pii à 15 mois cesse de remuer : les diaphyscs des

(') .(. Storp. R(vliilisiLe iiiira-nU'i in. Dis eit. inury.. K''iiigsliori,'-. 18S7. t*) PoiiAK eL Durante. Soc. de méd. et de dur. pratiques, 1894.

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400 ■' DYSCHASIES ACIDES.

radius et des tibias se gonflent, les nienil)res se trouvent défoi-més, cylindi-i([ues, l'immobilité des membres est liée à la douleur : c'est de la pseudo-paralysie, mais lenfant n'est pas sypliiliti(pu'. Le diagnostic porté est celui d'épanchemenl sanguin sous-périostique par scorbut /n/Wni//e surajouté au rachilisme : on applique sur les membres des compresses humides, l'enfant est soumis à l'usage exclusif du laitage, du jus de limon et d'orange; il s'améliore rapidement. Ce diagnostic paraît à Barlow corroboré par l'autopsie qu'il fit dans un autre cas semblable où l'on a trouvé du purpura intestinal, l'infiltration sanguine des follicules clos et des plaques de Peyer, et le périoste des tibias et des fémurs décollé par un exsudât hémorragique. Herbert Page rapporte un cas analogue où l'existence de l'infiltration sanguine sous-périostée sans réaction phlegmasique fut prouvée par des incisions (il/ec/. Chir. trans., 1885).

Les faits de ce genre ont été étudiés sous les noms divers de scorbut des rachitiques^ rachitisme Jiémorragique , maladie de Barlow {^). Ils paraissent imputables à des infections secondaires hémorragipares survenant au cours du rachitisme.

Il ne faudrait pas nier absolument la possibilité d'un rachitisme à évolution aiguë ou tout au moins à début rapide. Un observateur éminent, West, cite des cas de gonflements périostiques aigus chez plusieurs enfants d'une même famille et les attribue au rachitisme.

L. Fuerst {JaJirb. f. Kinderheilk., 1882) publie le cas suivant comme un exemple de rachitisme à début aigu : une enfant de 2 ans, sans antécédents syphilitiques, ni scrofuleux, mais dont le père a été rachitique, élevée jusqu'à 6 mois avec du lait de vache, de chèvre, et du cacao, puis avec de la soupe et des panades, a de la diarrhée verte et des sueurs profuses. Ses dents ne commencent à pousser qu'après la première année. Puis elle a des accès de spasme glottique jusqu'à 20 par jour. Les épiphyses se gonflent et deviennent douloureuses. Au bout de quelques mois surviennent une tuméfaction en masse des membres inférieurs avec peau tendue, luisante, des douleurs et des cris aumoindre attouchement; l'apparence est celle d'une ostéo-myélite avec périostite diffuse; il y a immobilité à cause de la douleur, et fièvre; l'avant-bras droit présente les mêmes phénomènes. Puis, peu à peu, douleur et rougeur, tuméfaction se dissipent, mais laissent à leur suite les déformations des épiphyses caractéristiques du rachitisme et à peu près indolentes. Henoch (de Berlin) est de ceux qui nient le rachitisme aigu.

Traitement. — On a considéré le pJiosphore comme le médicament le plus rationnel à opposer au rachitisme. Déjà Trousseau l'avait préconisé; il faisait prendre aux petits rachitiques le mélange suivant sur tartines de pain :

Phosphore 0,01 centigmmme

lodure de potassium 0,15 —

Bromure de potassium 0,50 —

Chlorure de sodium 5 grammes

Beurre très frais 500 —

De notre temps, Kassowitz lui a attribué une propriété spécifique. Dans ses recherches sur l'anatomie pathologique du rachitisme, répétant des expériences de P. Wegner, il. avait remarqué que l'administration du phosphore aux animaux

(') Cf. Heubner, Northrup, Marfan.

exerçait à doses minimes mie modification particulière de la circulation dans le tissu ostéogènc au niveau des carlilages de conjugaison : ce tissu devenail beaucoup moins vasculairc, formait une couche j^lus compacte. Au contraire, à doses plus élevées, Kassowitz voyait la vascularité augmenter et le processus nutritif s'accélérer au point d'amener la fonte du cartilage et de l'os. A doses l)lus fortes encore, il est arrivé à provoquer le décollement des épiphyses. iJ'autre part, comme ses recherches anatomiques et pathogéniques l'avaient conduit à considérer le processus du rachitisme comme lié à une hyperémie chronique des extrémités des os, Kassowitz conçut l'espérance de combattre efficacement le rachitisme en utilisant la propriété ischémiante des petites doses de phosphore; telle paraît du moins avoir été la filiation de ses idées. En 1884 {Berlin. Klin. Wocli.) il annonçait avoir traité 5G0 rachitiques par une dose quotidienne de 1 demi-milligramme de phosphore en solution ou émulsion huileuse. Au bout de quelques semaines, il avait obtenu chez la plupart de ses malades le durcissement des os ramollis du crâne, le rétrécissement des fontanelles, l'amélioration des fonctions des membres. A la cinquante-sixième Réunion des médecins allemands, Ehrenhaus, Biedert, Bissel émirent des doutes au sujet de l'efficacité réelle de ce traitement et des craintes relativement aux inconvénients qu'il pourrait avoir.

Cependant, l'expérimentation fut poursuivie en Allemagne sur une grande échelle. En avril et mai 1885, à la Société des médecins de Vienne, Genser, Eisenschitz se déclaraient partisans du traitement de Kassowitz ; Hryntschack et Monti se posaient en adversaires. Kassowitz, à ce moment, disait avoir réuni J224 observations personnelles et, en y joignant celles de ses imitateurs (Hagenbach, Bohn, Heubner, Biedert, Wagner, Schmidt, etc.), 1600 cas, dont la plus grande partie étaient des succès. Il concluait que le phosphore était aussi utile dans le rachitisme que le mercure dans la syphilis. La formule de Kassowitz est la suivante :

Phosphore 0,01 centigramme

Faire dissoudre dans

Huile d'amandes douces 10 grammes

Ajoutez

Poudre de gomme arabique 5 —

Sirop simple 5 —

Eau distillée 80 —

On donne par jour J à 4 cuillerées à café de cette mixture, soit l/!2 à 2 milligrammes de phosphore suivant l'âge des enfants.

Hagenbach attribuait surtout au phosphore une vertu spécifique contre les convulsions et le spasme laryngé qui surviennent chez quelques rachitiques. Schwechen, Baginski, Klein nièrent cette spécificité. Parmi les partisans, Boas ne dissimula pas qu'une fois il avait observé une périoslite suppurce du maxillaire inférieur à la suite de l'emploi du phosphore; il est vrai que les parents avaient pris sur eux de doubUn' la dose.

En France, M. Comby a fait connaître (') les résultais qu'il a obtenus par le traitement de Kassowitz.

(•) Sociélô médicale des hôpitaux, 0 mars 1888.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2' édit. — I. 26

[P LE GEXDRS

402 DYSCRASIES ACIDES.

Sur 40 cas traités par le phosphore, il avait constaté 21 améliorations, 18 états stationnaires, 1 ag2:ravation. Sur 40 autres rachitiques traités par les bains salés, lo phosphate de chaux et l'huile de foie de morue, il comptait 2 guérisons, 34 améliorations, 4 états stationnaires.

On ne saurait donc, en présence des résultats contradictoires cités par les divers expérimentateurs, décider définitivement si l'administration dû phosphore dissous dans l'huile est une bonne médication ('). On peut l'essayer, à ce qu'il me semble, sans scrupule dans les cas graves, intenses, si le tube digestif le permet. C'est ce que j'ai fait pour ma part plusieurs fois, toujours sans inconvénient, mais sans bénéfice manifeste.

On a conseillé le chlorhydrate d'ammoniaque associé au bicarbonate de soude comme propre à diminuer l'élimination de l'acide phosphorique par l'urine, en augmentant le taux de l'urée et le volume de l'urine (Gabriel Guizol, Urologie du rachitisme, thèse de Toulouse, 1897).

En Italie, 3\I. Tedeschi a proposé et mis en pratique (avec succès, paraît-il) la galvanisation de la colonne vertébrale. Cette méthode a été adoptée par M. Bonadei (de Crémone) et par M. Sagretti Claudio, qui donne des bains électriques.

Mais c'est à Vhygiène alimentaire et générale qu'il faut surtout demander les indications prophylactiques et thérapeutiques qui peuvent être ainsi formulées.

Déconseiller le mariage aux femmes trop jeunes, surtout si le mari est luimême trop jeune ou fatigué, et principalement si l'un ou l'autre a eu du rachitisme dans son enfance.

Surveiller avec attention la santé de la femme enceinte, surtout au point de vue de l'alimentation et de l'hygiène respiratoire.

Conseiller avec insistance l'allaitement exclusif jusqu'à dix mois au moins et sa prolongation comme base d'alimentation au delà de douze, et empêcher la mère ou la nourrice de gaver l'enfant à tort et à travers.

Surveiller avec un soin méticuleux l'état des fonctions digestives chez les enfants, suivant les règles générales de l'hygiène infantile ; s'opposer à la fois à un sevrage prématuré et à un sevrage tardif, ou instantané.

La diététique du rachitisme doit s'inspirer des considérations suivantes. Chez le rachitique, le tissu osseux contient moins de chaux et trop d'acides.

Or, le lait est riche en chaux, il en contient 0s%80 par litre. Lorsque 600 à 800 grammes de lait sont consommés par jour en 6 fois, il y a 0s'",5o de chaux ingérée, et Os'',o4 de chaux fixée dans le squelette. Le calcul est facile : le poids du squelette est de 167 grammes par kilogramme de poids du corps et la chaux représente 115 grammes pour 1000 du squelette. — Vous pourrez augmenter l'apport de chaux, il n'y aura pas plus de chaux fixée. Mais, si vous diminuez l'apport, vous diminuez la chaux fixée. Or, on diminue l'apport de chaux, soit en diminuant la quantité du lait, soit en donnant un lait trop vieux ou trop gras, ou un lait pauvre en chaux, soit en substituant au lait la farine la pomme de terre, le bouillon.

En obligeant les aliments calcaires à se digérer dans l'intestin, on amène la précipitation de la chaux et son évacuation par les selles ; or, les farineux sont digérés par le suc pancréatique.

(') Tedeschi, Der Kindemzt, 1890. — Mandelstamm, Deiitsrh. medic. Zeit., 1890. — Chaba- NOFF, Troisième congrès des médecins russes. Sainl-Pélersbourg.

RACHITISMK. 403

En outre, la fixation de la chanx dans le tissu osseux peut être entravée par les acides puisés dans le tube" digestif. Or, chez les enfants rachiliques, le gros ventre est d'ordinaire l'indice d'une dilatalion, soit de l'estomac, comme l'a pensé Comby, soit plus habituelhMiient de l'intestin; chez eux, il y a de l'acide lactique en excès permanent dans le tube digestif : trop de lait entraîne la présence de trop de sucre, le lait sucré et la farine aboutissent à la production d'acide lactique.

Le régime pour prévenir le rachitisme doit se proposer d'abord d'empêcher les trouldes dyspeptiques. Pour cela, il faut régler la lactation de façon que le lait soit donné à des heures régulières, assez espacées, mais pas trop; que la quantité à chaque fois soit suffisante, mais non excessive ; que le lait ne soit pas aigri, ni trop gras. Au besoin, il faudra l'alcaliniser légèrement, soit avec la soude, soit avec la chaux. On devra surveiller la nourrice et analyser son lait; s'il est trop pauvre et insuffisant, on ajouterait au besoin du lait de vache dilué, écrémé; on a proposé le lait de chienne, dont la composition se rapproche beaucoup de celle du lait humain.

Le moment du sevrage venu, on donnera le plus tard possible et le moins possible les aliments qui sont digérés par l'intestin. Mais on commencera par les œufs, les bouillons, les farines de céréales germées.

Tout en réprimant les manifestations diarrhéiques et lientériques, on ne doit pas prolonger l'emploi des préparations de chaux, s'il y a lieu d'y recourir.

Le rachitisme une fois confirmé, il ne faut pas oublier que le danger principal réside dans les déformations résultant de causes extérieures. L'enfant ne doit pas être stimulé à marcher, dans la période où ses jambes flexibles s'incurveraient graduellement sous son poids ; la mère ne doit pas non plus le porter pendant de longues heures assis sur ses bras, ni le laisser continuellement couché dans la même position, mais doit le manier avec les plus grandes précautions et le protéger autant que possible contre toute pression prolongée sur un point quelconque de son corps. On gagnera ainsi, sans trop d'encombre et avec un minimum de déformations, l'époque de la consolidation des os.

Quand l'enfant rachitique est plus âgé, l'alimentation qui lui convient comprend le lait, les œufs, le poisson bouilli, les farines d'orge, d'avoine, la purée de haricots (Desprès), tous aliments riches en phosphates. Plus tard, on peut essayer l'usage modéré de l'huile de foie de morue, des graisses animales, mais il faut s'assurer qu'elles sont bien digérées. Marfan a proposé la formule suivante pour associer l'huile de foie de morue au phosphate de chaux :

Huile de foie de morue 500 grammes

Sirop de lacto-phosphale de chaux 550 —

Solution de laclo-phosphate 150 —

Alcoolature de zestes de citron 20 —

Gomme adragante 5 —

Les préparations d'iodure de fer et iodo-tanniques, la noix vomi({ue et la gentiane, avec de petites doses de sels de chaux, compléteront la thérapeutique, et, pour les raisons énumérées plus haut, nous préférons le chlorhydro-phosphate en solution au lacto-phosphate de chaux. Mon maître, J\L J. Simon, considère même qu'il suffit de saupoudrer les aliments de phosphate de chaux en poudre, qui deviendra soluble dans le suc gastrique. Les tâtonnements sont nécessaires au point de vue du régime alimentaire comme de l'administration

[P. LE GENDRE. -

40i DYSCRASIES ACIDES.

(les médicaments, suivant l'âge et les susceptibilités du sujet : la seule règle générale vraiment indispensable qu'on puisse donner est d'avoir toujours comme objectif principal de maintenir le bon état des voies digestives.

On ne négligera pas les bains salés, les frictions alcooliques, l'exposition à la brise marine et à la radiation solaire.

Les sanatoriums maritimes destinés aux rachitiques sont nombreux en Italie; il existe également dans ce pays, à [Milan, Crémone, etc., des instituts pour les rachitiques, « dans lesquels non seulement on traite les déformations rachitiques par la gymnastique, l'hydrothérapie, l'électrothérapie, mais encore on donne aux enfants difformes et estropiés Tinstruction et l'éducation qu'ils trouveraient difficilement ailleurs » (Comby).

On pourra beaucoup améliorer plusieurs déformations rachitiques par une gymnastique méthodique ('), combinée à l'usage des bains d'air comprimé et des autres pratiques d'aérothérapie, de l'hydrothérapie, de l'électricité sous forme de courants continus. D'autres déformations sont justiciables de la chirurgie et de l'orthopédie.

OSTÉOMALACIE

On donne le nom d'ostéomalacie à un état pathologique qui consiste en un trouble de la nutrition du tissu osseux aboutissant à la décalcification et au ramollissement des os.

Toutefois, le nom d'ostéomalacie a servi d'étiquette à des ramollissements osseux de divers ordres. Ainsi, quelques auteurs ont décrit comme ostéomalacie des cas où le cancer, la syphilis, avaient ramolli les os. Hanot et Gaston (Soc. méd. des hop., 1895) ont rapporté un cas où le tableau clinique de l'ostéomalacie avait été observé chez une femme à l'autopsie de laquelle on rencontra dans les os, comme dans le foie, des noyaux d'épithélioma tuljulé. Nous n'aurons pas en vue dans cet article des faits de ce genre.

L'ostéomalacie ne frappe que l'adulte et le vieillard; elle est distincte du rachitisme, qui ne frappe que la première ou la seconde enfance, par ce fait que dans le rachitisme il y a déviation du processus formateur du squelette, tandis que dans l'ostéomalacie il y a destruction des os déjà formés.

L'ostéomalacie a été anciennement connue comme une curiosité. L'Arabe Salith, qui, d'après le récit d'Aboul-Feda, historien de Mahomet (cité par Reiske, Opusc. med. ex rnoniimentis Arabum, 1766), « n'avait d'os ni au cou, ni aux mains, et dont on pouvait plier les autres os comme un vêtement, depuis les pieds jusqu'aux clavicules » ; cet habitant de Paris, au ix'^ siècle, qui, au dire du moine chroniqueur Abbon, « ayant été d'une taille très élevée, devint, avant de mourir, plus petit qu'un nain » (Portai (^); Bernarde d'Armagnac, observée par Duverney, dont l'observation a été publiée par Lambert dans le Mercure galant de 1700, et la femme Supiot, dont l'histoire a été racontée par Morand,

(') Écoles pour les rachitiques à Turin (D^ Gamba, 1872j et à Milan (D^ Fini, 1875). — E. Vallin, Revue d'hygiène, déc. 1880-nov. 1881. (-) PoRTAL, Obs. sur le rachitisme, etc. Paris, 1797.

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ont émerveillé leur temps corrime des phénomènes par la flexibilité, la fragilité ou la déformation de leurs os, puisque les historiens ont conservé leurs noms.

Quand Glisson a étudie le rachitisme, il l'a confondu avec l'ostéomalacie, et cette erreur a été partagée par d'autres observateurs plus modernes; c'est à Levachcr de la Fcutrie, Lobstein et Virchow que revient le mérite d'avoir montré par la clinique et par l'anatomic pathologique les différences qui séparent ces deux maladies du squelette.

La tendance actuelle est de ne voir dans Fostéomalacie qu'un syndrome pouvant dépendre de causes diverses.

Étiologie. — L'étiologie de cette maladie met en lumière des causes prédisposantes très spéciales : le sexe féminin et la grossesse en première ligne, la sénilité d'autre part.

Si la première enfance paraît indemne, on en a public des cas dans la seconde enfance ; la maladie a été vue chez des vierges et chez des filles non encore réglées.

M. Bouchard distingue, au point de vue pathogénique, l'ostéomalacie gravidique, et la non gravidique, celle de l'adulte et du vieillard, l'ostéomalacie de décroissance ou sénile.

On peut dire que l'ostéomalacie est rare dans ses formes complètes et saisissantes, mais en réalité elle n'est pas très rare dans ses formes ébauchées.

L'ostéomalacie de la grossesse peut être considérée comme une transition entre le rachitisme et l'ostéomalacie de décroissance, car la grossesse est un état dans lequel la présence d'un organisme surajouté comme un parasite, le fœtus, exige pour sa croissance la soustraction à l'organisme maternel des matériaux nécessaires au développement de son squelette ; si la mère n'est pas dans les conditions physiologiques ou hygiéniques convenables, ce sont ses tissus qui fourniront les substances chimiques indispensables à l'embryon.

La fréquence toute spéciale de l'ostéomalacie chez la femme, dans les formes typiques, du moins, est évidente d'après les statistiques. La proportion des femmes aux hommes est de 20 à J (Marjolin), de 13 contre 3 (Gaspari), de 45 à 6 (Collineau), de 3 à 1 (Bouley), de 120 à 11 (Litzmann).

Chez la femme, c'est la période génitale qui crée une prédisposition, puisque les limites extrêmes comme âge ont été 20 et 50 ans. Les trois quarts des femmes ostéomalaciques avaient eu des grossesses, et, dans la moitié des cas, c'est pendant la grossesse que la maladie a commencé. Après la grossesse, l'allaitement trop prolongé ou des allaitements multiples peuvent être considérés comme des influences étiologiques complémentaires. La grossesse, pense Bouley, apporte déjà une perturbation à la nutrition en soustrayant au squelette, particulièrement à celui du bassin, une quantité plus ou moins grande de sels minéraux. L'allaitement survenant chez une femme dont le squelette est déjà appauvri ne peut qu'aggraver les lésions, puisque en neuf mois un nourrisson a besoin d'environ 70 grammes de phosphate de chaux. Si la femme ne peut trouver dans son alimentation cette quantité de sel calcaire, elle l'emprunte à son squelette, mais la sécrétion lactée n'en soufl're pas (Thèse de Paris, 1874).

Fehling, Ilofmeïer sont enclins à voir dans l'ostéomalacie une tropho-névrose réflexe dont le point de départ serait dans les ovaires. Eisenhart attribue aussi l'ostéomalacie à une suractivité des ovaires. On a tort, pense-t-il, d'attribuer

[P LE GENDRE