MARCHE ET FORMES CLINIQUES

La marche du diabète est essentiellement variable, suivant l'âge du sujet, ses maladies antérieures, sa profession, suivant la façon dont il se soigne, et suivant le genre de diabète dont il est atteint (diabète nerveux, arthritique ou pancréatique).

Chez les enfants, le pronostic est très généralement mauvais et la marche rapide. M. H. Leroux, dans sa thèse ('), nous a initiés aux quelques particularités que le diabète présente chez l'enfant.

11 existe fréquemment une glycosurie légère dans beaucoup de maladies de l'enfance, notamment dans la diphtérie grave. 11 se trouverait même toujours une faible quantité de sucre à l'état normal, atteignant ou dépassant Oî'",20 pour 1000, suivant P. Binet {Rev. méd. de la Sidsse romande, 1892). Mais il ne s'agit point là de diabète.

En réalité, le diabète vrai est rare chez l'enfant. On l'a vu à 7 ans (^) et même à 18 mois (P. Duflocq et Dauchez, Rev. de med., 1895), à 8 mois après un traumatisme (Bernstein-Kohan). Il se montre de préférence entre 11 et 14 ans.

On lui a reconnu assez souvent l'hérédité comme cause.

Lancereaux a observé une sorte de diabète sucré des adolescents, qui n"a pour substratum anatomique qu'une petitesse du pancréas avec intégrité au moins apparente de ses éléments glandulaires ; ce serait un arrêt de développement par aplasie artérielle i^').

Les symptômes généraux ne diffèrent sans doute que par des nuances de ceux qu'on observe chez l'adulte. La proportion de sucre est relativement plus considérable, elle peut aller jusqu'à 1 kilogramme en 24 heures pour 15 litres d'urine. La gingivite ulcéreuse, la carie dentaire, le muguet sont fréquents, ainsi que les lésions des organes génitaux (érythème vulvaire, balanoposthite et phimosis).

Le diabète gras ne s'observe guère chez l'enfant ; l'amaigrissement apparaît d'emblée et une marche rapide amène la mort après une durée de I mois à 2 ans. M. W. Pitchford {Bull, méd., 1892) cite un cas qui aurait évolué en 20 jours. Mais il s'agit sans doute d'une lésion bulbaire avec paralysie rapide du pneumogastrique.

La terminaison fatale se fait souvent au milieu de phénomènes qu'on a attrilaiés à Tacétonémie (agitation, nausées et vomissements, dyspnée, coma).

Pendant la grossesse la glycosurie peut apparaître, pour cesser après la délivrance. Toutefois Porak met en garde contre les recherches du sucre par les procédés chimiques chez la femme enceinte. Il existe pendant la grossesse une substance azotée, très voisine de la créatinine, qui a été isolée et étudiée par

(•) Diabète sucré chez les enfants. Thèse de Paris, 1880.

(2) Cf. Sandmeyer. Lésions histologiques dans un cas de diabète chez l'enfanL Centralbl. f. Klin. mecL, n" 28, 1891.

("') Journal de médecine interne, 1898.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° édït. — I. 35

[P. LE GENDRE.2

514 DIABÈTE SUCRP:.

Hanriol, el réduit la liqueur de Fehling el la potasse comme le sucre {Soc. obstét. 'le France^ 1895). Dans les cas plus graves, ce diabète de la grossesse peut durer une vingtaine de mois; il peut aussi amener la mort.

Quand une femme diabétique devient enceinte, elle avorte une fois sur trois. C'est vers le cinquième mois de la grossesse que le diabète s'aggrave. Une fois sur deux la femme diabétique meurt après l'accouchement de phtisie ou de coma : 41 enfants sur 100 succombent. Il est donc désirable qu'une femme diabétique ne devienne pas enceinte et elle ne doit pas allaiter (Ch. Gaudard (').

Les jeunes accouchées qui allaitent peuvent avoir une glycosurie généralement légère et transitoire, exceptionnellement un diabète durable et assez grave.

Les individus qui sont soumis à des fatigues physiques excessives ou à des émotions morales incessantes, dont l'hygiène est défectueuse, succombent plus vite. Ceux qui ne sont pas l'objet d'vme thérapeutique maladroite peuvent, dans le diabète arthritique, vivre une longue vie, s'ils se surveillent, 15, 20, 50 ans après la constatation de la maladie. La marche est rapide au contraire et fatale dans le diabète maigre pancréatique (18 mois à 2 ans).

On a distingué un diabète chronique et un diabète aigu; au cours d'une marche chronique, une accélération passagère peut se manifester, pour céder à une thérapeutique bien conduite.

On s'est beaucoup occupé à l'époque contemporaine de différencier le diabète gras et le diabète maigre. M. Lancereaux s'est particuhèrement appliqué h isoler ces deux types morbides.

D'après les anciens pathologistes, il ne fallait voir dans le second que la suite naturelle et l'état ultime du premier. Dans la première période, disait-on, l'économie, ayant à se débarrasser de tout le sucre formé par le foie aux dépens des féculents d'abord, puis des substances azotées, n'a pas assez d'oxygène pour comburer les graisses; celles-ci sont mises en épargne, et le diabétique engraiss *. Mais plus tard, que des troubles gastro-intestinaux ralentissent l'absorption, les substances azotées même ne pouvant plus être utilisées pour la fabrication du sucre, le foie s'attaque à la réserve graisseuse; le diabétique maigrit.

Pour M. Lancereaux, les choses sont autres; le diabète maigre est en rapport avec des lésions du pancréas ; le diabète gras, au contraire, ne reconnaît pas de causes anatomiques univoques. Cliniquement, même, ce sont deux affections distinctes.

Le dia?jète maigre débute brusquement chez un individu en bonne santé apparente; bientôt apparaissent les fameux symptômes: polydipsie, polyphagie, polyurie et glycosurie. L'amaigrissement et l'affaiblissement sont très rapides; la marche, continue et courte. Le malade meurt souvent d'une phtisie pulmonaire; cette forme semble indépendante des influences héréditaires.

Le diabète gras, à début insidieux, à glycosurie intermittente, où l'accroissement de la faim, de la soif, de l'urination est souvent peu marqué, peut durer 50 ans et plus, est aussi héréditaire que la goutte et la gravelle, el. pour résumer les difTérences dans une formule, M. Lancereaux conclut : le diabète gras est une maladie de la nutrition, et le diabète maigre une maladie de la digestion. Nous dirons plutôt que c'est une maladie du pancréas. Mais dans le diabète avec amaigrissement le pancréas n'est pas nécessairement lésé,

(') Essai sur le diabète sucré dans l'état puerpéral. Thèse de Pari;:;, 1889.

diabktp: THAUMATIOUE. rAr,

WillianiRon a trouve des pancréas' normaux à l'aulopsic! de; cinq diabéliqucs très amaigris (loc. cil.).

F. Ilirsclifcld {Zeitsclirifl /'. Klin. incd., IS9I) a insiste sur une forme rdiniciue du diabète dans laquelle Tutilisation des aliments est si imparfaite que non seulement les hydrates de carbone ingérés repassent en totalité dans l'urine sous forme de sucre, mais que la glycosurie continue malgré la suppression des hydrates de carbone, et que l'albumine et la graisse se retrouvent en grande partie dans les fèces. Le pancréas a été trouvé altéré dans plusieurs de ces cas vus par Frerichs (cancéreux ou atrophié). De violents accès de coliques ont signalé (piclqucfois le début.

Il n'y a pas de polyurie en général, parce que l'urée qui est diurétique est excrétée en moindre quantité par suite de l'utilisation défectueuse des albumines. La glycosurie est plutôt faible (2 à 5 pour 100), et il y a une faible albuminurie. Les urines sont jaune rougeâtre, par sédiment d'acide urique. Les selles sont d'une coloration blanchâtre, contenant oO à 40 pour 100 de matières azotées et 29,4 à 47 pour JOO de graisses, tandis qu'à l'état normal il ne reste dans les fèces que 5 à 10 pour 100 de substances alimentaires non utilisées. Les forces se perdent malgré la persistance de l'appétit et de la digestion stomacale : c'est la fonction assimilatrice qui est compromise.

Achard pense qu'il existe une période de diabète fruste ou latent pendant laquelle les sujets, ayant perdu en partie ce pouvoir de détruire le sucre, n'ont pas encore cependant de glycosurie. 11 suffirait alors de faire une injection sous-cutanée de 10 grammes de glycose pour révéler celle-ci {8or. des Hôpitaux, 1898). Nous avons dit plus haut que ce procédé ne nous semblait pas sans inconvénient.

Le DIABÈTE TRÂUMATiouE (') présente un intérêt réel au point de vue médico-légal. Certains auteurs ont nié que le traumatisme pût suffire à causer un vrai diabète en l'absence d'une prédisposition héréditaire ou acquise (Frerichs, Seegen, Lecorché). Toutefois, Brouardel et Richardière ont observé des cas où il était impossible de relever le moindre indice de prédisposition chez le blessé, enfants en bas âge, individus sans aucun antécédent héréditaire, sans aucune des maladies de nutrition qu'on trouve communément chez le diabétique ou ses ascendants.

Sa fréquence n'est pas grande. Griesinger l'a vu 20 fois sur 225 cas de diabète; Frerichs, 8 fois dans toute sa carrière; Brouardel et Richardière l'ont rencontré chez 55 blessés. Plus fréquent dans le sexe masculin, il s'observe à tous les âges (5 mois).

La nature des blessures est variable. Sur les 45 observations recueillies par Mlle Bernstein-Kohan, 25 relatent des traumalismes du crâne. Willie Asher("-) note aussi la fréquence du traumatisme céphalique. Cet auteur pense que le pronostic doit être réservé, et que la guérison ne doit plus guère être espérée, si la glycosurie persiste sans tendance à s'améliorer deux ou trois mois après son apparition. Il ne faut pas considérer comme diabète les glycosuries passagères qui existeraient dans le dixième des cas de traumatisme crânien d'après lliggins et Ogden {Boston med. and surg. J., 1895). La perte de connaissance après l'accident n'a été notée que 10 fois sur le total des observations, et 12 fois seulement la commotion de l'axe cérébro-spinal.

(') Du diabète trauniali(iue au poiiU do vue des expertises inédico-létiales. \^(\\• P. Brocai;- DEL el H. RiCHARDiÈnE. Annal, d'iiyg. i>ul>l. et de mcd. lé>j., nov. 18SH. — Mlle Bernstein- KoHAx, Thèse de Paris, avril 1891. .

(-) Thèse inaugurale, léna, 18'.Vk

[P. LE GENDRE

Le diabète peut déhiiler soit inimédialement après un accident, soit au bout de quelques mois et même de (pielques années, tantôt par une polyurie simple, une glycosurie ou albuminurie, tantôt par des troubles mis sur le compte de la simulation ou de la neurasthénie.

Les complications nerveuses sont très importantes : ce sont les névralgies, paresthésics, hyperesthésies, l'hypochondrie, les paralysies des nerfs de l'œil.

Quand le diabète succède au traumatisme, il débute par de la polydipsie, de la polyurie, de la glycosurie immédiatement après l'accident, accompagné d'autres signes diabétiques; la guérison survient généralement au bout de trois mois: c'est le diabète traumatique précoce; quand il se montre après l'accident, sa marche est lente, son pronostic grave.

Le diagnostic du diabète traumatique précoce s'appuie sur la durée des accidents et sur les symptômes généraux : il ne donne pas lieu aux expertises médico-légales.

Les symptômes du diabète traumatique tardif n'ont pas de valeur. Le siège et la nature de la blessure n'ont aussi que peu d'importance. Cependant le diabète est plus fréquent après les traumatismes du crâne et des vertèbres. On demandera au blessé si, avant l'accident, il n'a pas eu des éruptions, de l'impuissance, des troubles visuels, etc.. car il est rare qu'entre l'accident et l'apparition du diabète, la santé soit restée parfaite. Ces renseignements, le siège des blessures, les accidents qui ont suivi le traumatisme, la persistance des troubles de la santé générale et de quelques phénomènes nerveux d'ordre paralytique, tels sont les points cjui permettront de porter un diagnostic.

Diabète broxzé. — M. P. iNIarie considère comme une entité morbide autonome le diabète bronzé, cju'il rapprocherait plutôt du diabète pancréatique que du diabète sucré classique. Ce n'est pas, suivant lui, un épiphénomène, un accident, ni une terminaison du diabète vulgaire. La cachexie bronzée dans le diabète a été étudiée par R. Gonzalez Hernandez (Thèse de Montpellier, 1892), qui a, comme Letulle, fait découler sa pathogénie d'une altération initiale de riiémoglobine du sang : celle-ci, dissoute sous Tinfluence d'une cause générale primitive, se trouve transformée en granulations pigmentaircs par l'action particulière du protoplasma cellulaire des organes (particulièrement démontrée pour la cellule hépatique et pour la cellule musculaire cardiaque) : puis il y a élimination exagérée et accumulation du pigment dans les organes par irritation et atrophie consécutive des cellules, élimination supplémentaire du pigment par la voie lymphatique, d'où à la fois irritation de ces voies lymphatiques avec production de la sclérose du tissu conjonctif interstitiel et surcharge pigmentaire de ces ganglions.

Marie compte 10 cas de diabète bronzé, y compris 2 cas douteux de Palma (Zwei Falle von Diabètes mellitus und Leben cirrhose, Berl. Klin. Woch., 21 août 1895). Un douzième a été publié par ^L ^lossé (Congrès de Lyon, 189i).

C'est une maladie de l'âge adulte (les malades connus avaient de 57 à 61 ans), avec prédilection pour le sexe masculin, préparée peut-être par l'alcoolisme. Le début assez brusque, tantôt par le syndrome classique du diabète : sécheresse de la bouche et polydypsie, polyurie, polyphagie : tantôt par des troubles gastriques ou intestinaux (diarrhée); on Ta vu survenir après une bronchite prolongée. La polyurie oscille entre 5 et 6 litres. La glycosurie varie à la période d'état de 150 à 550 grammes par 24 heures, diminue graduellement dans les

DiAiiirrt; uhos/aI dh

|)(''rio(lcs l(M-ininal('s (cSO, (JO, 40 gi-ammos), pour disparaître; inèmc clans les «Icrnicrs jours (').

On noie un groupe de symptômes abdominaux : l^allonnemenL du venlrc ; ascile légère pendant les premières périodes, hyp(;rtrophie du foie qui est d'une dureté ligueuse, bien (jue sa sensibilité à la palpalion soit (exagérée. A peine une teinte subictérique des conjonetives; urines couleur de bière, ne contenant pas de pigments biliaires. Développement augmenté, mais non excessif, des veines sous-cutanées abdominales; dans (juelques cas placards de lymphangite réliculaire sur le bas-ventre. Rate hypertrophiée, mais modéréuKMit. Amaigrissenu'ut rapide (de 55 livres en (5 mois, Brault et Gaillard), asthénie i-apide, œdème des membres inférieurs.

Enfin, pigmentation cutanée uniforme, mais à maxima sur la face, les extri'mités et les organes génitaux, respectant les muqueuses, variant d'un bistre plus ou moins accusé à la teinte de la plombagine (exception faite pour les cas de Rrault, Gaillard et Letulle où a manqué la pigmentation cutanée).

Le tableau se complète par des symptômes d'origine nerveuse, insomnie, perte de la puissance génitale, absence des réflexes rotuliens. Durée de 5 mois à 2 ans (moyenne 11 mois 1/2), marche progressive, fébrile à la fin par tuberculose ou péritonite.

L'anatomie pathologique atteste l'aspect cirrhotique du foie, la bile incolore (Letulle, Marie), coloration ardoisée du péritoine, parfois granulations tuberculeuses et ascite; hypertrophie scléreuse de la rate; coloration rouillée des ganglions lymphatiques abdominaux; pancréas sclérosé et couleur de rouille ; cœur petit, flasque,

Histologiquement, dépôt de grains de pigment ocre dans les interstices et même dans l'épaisseur des fibres du tissu conjonctif, dans les cellules hépatiques, le pancréas, le rein, les ganglions, dans les fibres musculaires du cœur sans qu'il y en ait entre elles.

Ce pigment ocre est de nature ferrugineuse : Lapicque a constaté que la rate contenait dans le cas de Marie 4,2 pour 1000 de fer au lieu de 1 pour 1000 : le foie 11,3 pour 1000 au lieu de 0,4; les ganglions 18,5 pour 1000 (véritable minerai de fer), tandis qu'à l'état normal ils n'en présentent que des traces. Par suite de la putréfaction cadavérique les gaz sulfhydriques transforment ce pigment ocre en un sulfure de fer qui expliquerait la coloration noirâtre du péritoine et la coloration variable de la bile.

Théories pûthogéniqices du diabète bronzé ou pigmentaire. Hanot et Chauffard ont invoqué le trouble évolutif de la fonction chromatogénique du foie, fabri- ([uant avec excès du pigment qui diffuse par voie embolique dans tout l'organisme. Mais, dit Letulle, les cellules hépatiques les plus pigmentées, loin d'être les plus actives, sont les cellules mortes : il y a plutôt emmagasinement qu'hypergenèse; lui, il invoque la dégénéralion pigmentaire localisée à la libre cardiaque en faveur de la réduction de l'hémoglobine in situ. Brault et Gaillard admettent une théorie mixte : le pigment sanguin altéré ne peut être bien élaboré par des cellules hépatiques déjà altérées elles-mêmes ; il s'accumule dans le sang comme dans tous les organes.

(3n a essayé de dissocier diverses variétés de diabète sucré suivant la nature

(') RiCHARDitRE, Union méd., 7 déc. 1895.

[P. LE GENDRE 1

518 COMMENT LA NUTRITIOxN EST MODIFIÉE PAR LES MALADIES. .

La cJiaux{^) paraît si indispensable à lous les animaux que même les animaux marins ne peuvent vivre dans Teau de mer privée de sels de chaux. Ce minéral entre pour une part nécessaire dans la constitution du .squelelle : sur les 0(3 pour 100 de substance minérale que contient le tissu osseux, les .sels de chaux repi'ésentent 62, d'après Berzélius.

Sous rinfluencc des alcalins, du carbonate de soude, du sulfate de soude, du phosphate de soude, la combustion des matières albuminoïdes augmente (*). L'acétate de soude diminue très légèrement la destruction des substances azotées de l'organisme (J. Mayer) ('). Mallèvre {Ac. des Se, 1<=' déc. 1890) a montré que ce sel exerce aussi une action d'épargne sur les autres éléments nutritifs non azotés et une influence sur les échanges gazeux respiratoires.

Le bicarbonate de potasse jouit d'un pouvoir excitateur de la nutrition supérieur encore à celui du bicarbonate de soude; il modère la formation de l'acide urique et active son élimination (Martin-Damourelle et Hyades(^). Une alimentation trop pauvre en potasse favorise l'apparition du scorbut (Garrod).

La question de l'influence des alcalins sur les échanges nutritifs a été reprise en 1890 par M. Stadelmann (de 'Dorpat) avec ses élèves Burchard, Klemperer, Beckmann et Hagen-Torn (9'^ Congrès de médecine interne tenu à Vienne). Les sels d'origine végétale, comme le citrate de soude, conviendraient mieux que les carbonates, plus difficilement absorbés, pour l'alcalinisation de l'organisme. Les expérimentateurs allemands ont trouvé qu'après l'alcalinisation les éléments azotés de l'urine diminuent proportionnellement aux doses d'alcalins ingérées et que l'excrétion de l'urée subit de grandes oscillations. L'excrétion de la chaux et de la magnésie par l'urine ne serait pas influencée, pas plus que celle de l'acide phosphorique et de l'acide sulfurique (ce dernier pourtant diminuerait légèrement). La soude absorbée entraîne mécaniquement hors du courant sanguin les chlorures de l'organisme, qui se retrouvent dans l'urine sous forme (le chlorure de sodium et de potassium. M. Lapicque {Soc. de Biologie, 51 oct. 1891) reproche à ces recherches d'avoir été faites sur des sujets normaux, chez lesquels, le sang étant suffisamment alcalin, un excès d'alcalescence n'a pas d'intluence sensible. Lui, au contraire, il a expérimenté sur un sujet dont l'organisme devait pécher par insuffisance d'alcalins, puisqu'il était arthritique et que son régime alimentaire comportait un excès d*'albuminoïdes et une indigence de végétaux : chez un tel sujet, les alcalins, même à dose modérée, diminuaient l'excrétion de l'urée, et le régime de cette excrétion, d'irrégulier qu'il était, devenait remarquablement régulier, contrairement à l'observation de Stadelmann. L'action des alcalins dépendrait donc des conditions de la nutrition du sujet en expérience. Quinquaud a toujours constaté que les alcalins diminuaient l'excrétion de l'azote ; suivant lui, les alcalins s'opposent au passage de l'urée à travers le rein et obligent ce corps à s'accumuler dans le

(') Consulter : V. Limbeck, Sur la pathologie des échanges calcaires. Pmger med. WocIk, 26 juillet 1894. — Von Noorden et K. Belgardt, Le sort de la chaux dans l'organisme morbide. Berl. klin. Woch., 5 mars 1894. — Rey, De la résorption et de l'éhmination de la chaux. Deutsch. med. Woch., 29 août 189.5.

(*) Cf. CuRCH, Régularisation des échanges nutritifs par les alcalins. Deulach. med. Woch., -1891, n'>4.

(5) Ueber den Einfluss der Natron Salze auf den Eiweisumsatz im Thiercôrper. Zeitrh. f. Win. Mec/., 1881.

(*) Journ. de thér., 1880.

sang; plus lard, une décharge ui'inairc se produit quand cesse rinfluence des alcalins.

Le rlihirtirc ilc ^odiion ne peut être supprimé de ralimcnlalion sans (pi'on voie survenir riiypochlorhydrie et ranachIorhvdri(? gasiricpie, par suite l'anorexie et l'incapacité digeslive, l'amaigrissement et l'astiiénie. On connaît les faits cités par Barbier (d'Amiens) (') : ces paysans russes (jui tombaient en langueur parce (pie leurs seigneurs avares les privaient de sel, et ]'impossii>i]il('' où les ordres religieux les plus sévères ont été de proscrire le sel.

Le chlorure (Ta ininoiiiKiii, à la dose de 5 grammes pai- jour, augmente l'assimilation des graisses alimentaires et l'échange des matières azotées, acci-oît la (puuitité des urines et des sels urinaires, augmente le taux des produits insuftisamment oxydés et du soufre neutre dans lurine, dont la réaction demeure acide et dont le poids spécifique diminue, amoindrit la quantité des selles et leur teneur en eau, ainsi que les pertes cutanéo pulmonaires. En somme, le poids du corps diminue. (V. V. Maline, 7/;. de Sainl-Pétersboirrrj, 181Jo, et V. S. Tchernycheir, Idem.)

La pi'ivation d'eau esl un obstacle insurmontable à l'exécution des actes organiques. L'eau, c'est le plus indispensable des facteurs de la vie. M. Laborde a montré expérimentalement que de deux chiens également privés de toute nourriture, celui auquel l'eau est donnée à discrétion est encore relativement alerte au vingtième jour ; si on hii donne alors des aliments, il se rétablit rapidement, tandis que l'autre succombe bientôt; c'est l'auto-intoxication qui est dans ce cas la cause de la mort, et non l'inanition, parce que les déchets toxiques de la vie ne peuvent quitter l'organisme qu'entraînés par l'eau. Aussi, parmi les jeûneurs célèbres, ne s'en est-il trouvé aucun qui s'offrît à jeûner sans boire.

L'alimentation peut n'avoir pas cessé; mais, s'il existe des troubles circulatoires qui empêchent la partie assimilable des aliments, les sucs nutritifs, d'arriver au contact des cellules, la translation de pénétration sera supprimée comme dans le cas d'inanition; par exemple, en cas d'arrêt du cœur par syncope, mais ici il y a en même temps arrêt de l'hématose qui est la vraie cause de mort. Sans qu'il y ait suppression complète, il peut y avoir ralentissement plus ou moins considérable dans la circulation de tout Vorganisme^ comme dans les états de collapsus, dans l'asthénie cardio-vasculaire ou asystolie de la fin des maladies du cœur, comme dans la réfrigération générale du corps par congélation. La cessation de la circulation peut n'être pas si générale, elle peut être limitée à un territoire vasculaire, comme dans le cas d'embolie ou de thrombose; c'est alors dans ce seul territoire que les cellules seront privées de .sucs nutritifs et que la translation de jDénétration cessera.

Toutes les modifications chimiques que subit la composition du sang et des plasmas peuvent influencer la translation de pénétration. Les aliments, en dehors même de la quantité, agissent à ce point de vue par leur qualité; avec les aliments, il faut envisager l'introduction dans l'économie de certaines substances à faible capacité calorifique et par conséquent à faible pouvoir osmotique, comme Valcool, qui, mélangé aux sucs nutritifs, entrave la translation de pénétration, sans préjudice de la gêne qu'il apporte, ainsi que nous le verrons plus loin, aux autres actes de la nutrition.

Le premier acte de la nutrition est beaucoup plus rarement troublé dans le

(') .Vliments. Z>if/. de ntéd. et dccliir., 186i

[P. lE GENDRE. J

peut n'être pas accélérée (16 à 18 par minute), elle peut atteindre à oO, 40 et plus, elle devient généralement plus lente et irrégulière à l'approche de la fin. Cette dyspnée spéciale ne s'accompagne d'aucun signe stéthoscopique, elle n'est pas le résultat d'une hématose imparfaite par altération des hématies, le spectroscope le prouve. C'est une dyspnée nerveuse toxique, qui se rapproche de la dyspnée urémique surtout, mais dans cette dernière on voit souvent le rythme respiratoire de Cheyne Stokes.

Le pouls reste régulier, tout en s'accélérant un peu. La température peut s'élever très légèrement et très passagèrement, mais d'ordinaire elle s'abaisse au contraire d'une façon graduelle.

Il y a des troubles gastro-intestinaux constants : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs, mais ils peuvent être peu marqués ou au contraire primer les troubles respiratoires. Les vomissements, dans certains cas, peuvent être incoercibles et la diarrhée revêtir le caractère cholériforme, éveillant l'idée d'une élimination de produits toxiques. La douleur peut être généralisée à tout l'abdomen, augmentée par la pression, accompagnée de météorisme et capable de faire songer à la péritonite, s'il y avait de la fièvre (type péritonitique de Jaccoud); elle peut être localisée à l'épigastre ou à l'hypochondre droit. Les troubles nerveux consistent quelquefois en une courte période prémonitoire d'excitation, de gaieté exagérée, d'incohérence du langage ou d'agitation maniaque, mais toujours à un moment donné en une dépression profonde, une indifférence apathique, en une somnolence qui tourne rapidement au coma. Les convulsions ont été observées chez des enfants par Leroux et Baginsky. On a vu par exception la mort survenir dès cette première période, avant l'établissement du coma complet, par l'exagération même de la dyspnée (G. Sée) ou l'épuisement excessif (Potain).

La PÉRIODE d'état, c'est le coma véritable, caractérisé par la perte de la connaissance, du mouvement, de la sensibilité.

Le diabétique est pâle, inerte dans le décubitus dorsal, les pupilles dilatées réagissant toutefois à la lumière, en résolution musculaire complète, les extrémités froides, avec une température abaissée souvent jusqu'à oo degrés et quelquefois jusqu'à 52 degrés (Kussmaul). Les urines sont le plus souvent supprimées. La mort survient sans incident nouveau, presque insensiblement, dans un délai moyen de 56 heures, rarement moindre de 15 heures, exceptionnellement atteignant 4 jours.

Enfin on a décrit une forme beaucoup plus rare, où, sans dyspnée ni phénomènes abdominaux, les accidents débutent par la céphalalgie, le vertige, la sensation d'ivresse, la parole embarrassée et traînante et la titubation croissante, jusqu'à ce que le malade s'affaisse dans une somnolence à laquelle succède bientôt le coma final de la forme précédente. C'est la forme vertigineuse de Jaccoud. Dreschfeld l'appelle forme alcoolique^ parce qu'il dit avoir trouvé dans les urines, en pareil cas, outre le sucre, une quantité notable d'alcool.

M. Lancereaux décrit, d'après le désordre fonctionnel prédominant, des formes musculaire, gastro-intestinale, dyspnéique, cardiaque et cérébrale ou comateuse (*).

M. Lecorclîé admet une forme d'acétonémie chronique : état prolongé d'accablement avec respiration pénible et suspirieuse, ventre douloureux et ballonné.

(•) Cliniques de la Pitié. Union médicale, 1890.

COMA DIABÉTIQLE. 521

odeur acétoniquc de riudcinc, — cL uno forme inlermitlente, où les symplômes |irécédeiils apparaissent et disparaissent à plusieurs reprises dans le cours du diabète pour aboutir un beau jour au coma définitif.

Le PRONOSTIC du coma diabétique varie, suivant F. Ilii'sclifeld {loc. ci/.), d'après l'âge des sujets. Déjà Blau en 1885, ayant dressé une statistique de 8() cas ayant évolué fatalement avec une très grande rapidité, avait noté que 7." concernaient des sujets âgés de moins de iO ans. Ilirschfeld note que 5 sur 7 des cas mortels qu'il a Suivis n'avaient pas dépassé cet âge : chez les sujets jeunes, éliminant de grandes quantités de sucre, la maladie évolue avec une rapidité manifeste, l'acétonurie est prononcée et va sans cesse en augmentant; chez les diabétiques avancés en âge, la maladie évolue avec bénignité et le coma diabétique ne survient qu'à la suite d'une gangrène ou d'une affection féljrile septique. Quand la quantité d'acétone éliminée en 24 heures dépasse 1 gramme, c'est d'un fâcheux augure, même chez les diabétiques dont l'état général est satisfaisant.

Les lésions anatomiques trouvées à l'autopsie des diabétiques morts dans le coma sont nombreuses, mais la plupart n'ont rien à voir avec la pathogénie de cet accident terminal. Elles ont été énumérées plus haut, à l'anatomie pathologique du diabète en général.

Il y a les lésions du système nerveux : anémie, congestion ou œdème, effets de la cause première du coma; d'autres qui peuvent coexister (hémorrhagie, ramollissement, thromboses, méningite), accumulation de glycose dans la substance cérébrale (Abeles).

Les lésions rénales sont très fréquentes : 32 fois sur 64 cas (Griesinger), 25 fois sur 27 (Dickinson), ce sont des lésions de mal de Bright ou les lésions spéciales dites d'Ebstein et d'Armanni-Ehrlich (Cf. page 482) qu'on peut trouver aussi dans le foie, le pancréas.

Nous avons dit qu'Albertoni et Pisenti avaient déterminé expérimentalement une néphrite acétonique.

Fichtner a décrit des lésions (nombreuses granulations noires siégeant surtout dans la portion basale des cellules de l'épithélium des tubes contournés) que Lépine a vérifiées dans plusieurs cas et qui contribuent à entraver l'élimination des substances toxiques {Semaine médicale^ 5 mars, 1897).

La lésion du cœur, c'est la dégénérescence granulo-graisseuse, qui n'explique que le collapsus. L'état lipémique du sang avec embolies graisseuses des capillaires, constaté quelquefois, ne saurait expliquer non plus le coma. Le sang est notablement moins alcalin qu'à l'état normal; cette alcalinité était diminuée de moitié dans le cas de Roque, Devic et Hugounenq. Le sérum de ce sang possède une toxicité énorme en injections intra-veineuses au lapin. L'hyperglycémie des centres nerveux a paru une cause d'intoxication, tandis que leur déshydratation serait une cause très acceptable des troubles nerveux les plus graves; aussi M. Bouchard insiste-t-il sur le danger qu'il y a à priver de boissons les diabétiques.

La pathogénie du coma diabétique a été et est encore l'objet de discussions très compliquées. Vaughan Harley, de University Collège Hospilal, a provoqué chez des chiens auxquels il injectait dans les veines 8 à 12 grammes de sucre par kilogramme et par heure, après ligature des uretères, des accidents nerveux éclatant au bout d'une douzaine de minutes et pouvant aller depuis l'assoupissement simple, avec incapacité de se tenir debout, jusqu'au coma mortel et dans

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d'autres cas convulsions épilepliformos. Les accidents ne paraissent pas liés à la présence du sucre lui-même; cor ils ne se montrent pas toujours au moment où le sang contient la plus grande partie du sucre, et s'aggravent souvent quand la quantité de sucre diminue. Les désordres nerveux doivent donc être attribués à l'un des corps dont la présence est constatée dans le sang après l'injection de sucre, acide lactique en excès, acétone, acide acéto-acéti(iue, alcool. En outre la diminution notable de l'élimination d'acide carbonique constatée pendant des phénomènes comateux peut faire admettre que la rétention de ce gaz agit comme narcotique du système nerveux {Bril. med. /., 1895).

Trois théories se sont succédé pour expliquer la nature de l'intoxication, qu'admettent à peu près tous les contemporains : elles ont cru trouver le corps du délit successivement dans l'acétone, dans l'acide acéto-acétique ou diacétique, dans l'acide p. oxybutyrique ou ses dérivés.

L'acétone, liquide incolore, d'odeur chloroformique, existe incontestablement dans l'urine de certains diabétiques ayant l'odeur chloroformique de l'haleine et de l'urine. Elle est formée dans l'organisme par la décomposition des substances albuminoïdes (Jaksch et Rosenfeld).

On la décèle par la réaction de Légal (') : si, à l'urine diluée, on ajoute quelques gouttes d'une solution fraîche de nitro-prussiate de soude, puis une lessive de soude concentrée jusqu'à la réaction fortement alcaline, on voit apparaître une coloration pourpre qui passe bientôt au jaune; si on verse alors deux ou trois gouttes d'acide acétique concentré, de manière que l'eau ne se mêle pas au liquide, à la zone de contact apparaît une coloration qui est cramoisie ou pourpre foncé, suivant la proportion d'acétone, et tourne au brun vert par le repos prolongé.

On peut encore employer, comme Romme (^), le réactif de Chautard (solution de fuchsine à 08'",25 pour 500 grammes, sur laquelle a passé un courant de gaz sulfureux), dont quelques gouttes déterminent une coloration violette dans tout liquide contenant de l'acétone.

Mais la réaction de Gerhard, coloration rouge Bordeaux ou Porto par le perchlorure de fer, ne caractérise point l'acétone, comme on l'a souvent dit; elle appartient à l'acide diacétique, corps voisin, mais aussi d'ailleurs à d'autres corps (composés cyaniques, acétates et formiates, acide salicylique, kairine, antipyrine, thalline, etc.).

L'«ce7ontme, d'après F. Hirschfeld [Zeitschr f. Klin. med., XXXI, 5-4 et Semaine médicale, 20 mars 1897), est un symptôme physiologique en rapport avec la suppression plus ou moins complète des aliments hydrocarbonés. Dans le diabète léger avec ou sans complications cardiaques, pulmonaires, gastriques ou albuminurie, un sujet consommant 60 à 100 grammes d'hydrocarbures élimine par jour dans ses urines de 0,01 à 0,04 centigrammes dacétone; cette proportion décuple en 4 ou o jours si on supprime les hydrocarbures; elle retombe au chiffre primitif dès qu'on reprend le régime antérieur.

Chez un diabétique plus atteint dont la glycosurie représente approximativement la moitié des substances hydrocarburées consommées, l'acétone éliminée en 24 heures atteint 0,05 à 0,10, augmente quand on supprime les hydrocarbures, et ne revient que lentement au chiffre primitif même après la restitution de ceux-ci. Chez le diabétique à glycosurie intense, l'adjonction d'hydrocarbures

(') Légal, Breslauer Arztiche Zeitsrhr., 1885. (-) Romme, Thèse de Paris, 1888.

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au régime ne l'ail (liininuer ({Ue très lenlemcnt racélonc urinaire; mais l'acélonurie décroît parallèlement à la glycosurie, si celle-ci vient à diminuer. Tant (|ue Toro-anisme en bonne santé détruit et utilise les hydrocarbures, la production de l'acétone est emi)èchée et môme, si cette sul)stance existait déjà auparavant, elle est rapidement détruit(^; par contre dans le diabète, en particulier dans sa forme grave, l'organisme a non seulement pei'du la faculté de s'assimiler les hydrocarbures, mais encore il est incapable de détruire entièrement l'acétone qui se forme dans l'intimité des tissus.

La théorie de Vacétonénùe et de Vacétonurie^ basée sur des constatations de Brand, Petters (1857), Kaullich (1860), Rupstein (1874), Berti (187 4), fut définitivement présentée par Kussmaul, puis vulgarisée par MM. Lecorché, Bourneville et Teinturier, Kien, Fostcr, défendue encore par Penzold et de Genncs. Mais un revirement se fit; cette théorie, rejetée par Leroux dès d881, contestée par Dreyfous, fut battue fortement en brèche, en 1885, par Frerichs, puis successivement par Albertoni, de Nobel, Jaksch, Dreschfeld, Lépine, S. West.

Les objections faites à l'acétonémie par ces divers chercheurs sont ainsi résumées par M. Jaccoud : 1° l'acétonurie n'est pas constante dans le coma diabétique; 2" on peut l'observer chez les diabétiques non comateux; o" elle est fréquente en dehors du diabète (pyrexies, états pathologiques divers); ¥ môme administrée à haute dose, l'acétone ne produit pas d'effets toxiques chez l'homme, bien qu'elle en produise chez certains animaux.

A vrai dire, les expériences de MM. André et Baylac sur le lapin [Midi médical de Toulouse) viendraient à l'appui de la théorie acétonémique du coma diabétique. L'acétone en inhalation produit chez l'animal une dyspnée formidable, la flaccidité des membres par résolution musculaire, l'anesthésie sans convulsions ni contractures. Après injection sous-cutanée, la dyspnée est moins intense; mais il se produit une paralysie constante du train postérieur, quelquefois du nystagmus; le coma, quand l'empoisonnement est à son summum. Il y a une excitation initiale rappelant l'ivresse chloroformique. L'acétone en inhalation paraît agir surtout en paralysant le bulbe; par voie hypodermique, ce poison agirait en outre sur le cerveau, la protubérance et la moelle.

Si on peut donc admettre avec Romme que l'acétone puisse, môme chez l'homme, après avoir déterminé à la longue des lésions rénales, devenir une cause d'intoxication pour lui, il faut chercher une autre explication pathogénique pour les cas de coma dans lesquels il n'y a pas d'acétone dans les urines, et où les reins sont sains.

La deuxième théorie, ou théorie de la diacéturie, incrimine un acide acétoacétiqiie ou diacétigue, qui se décompose facilement en acétone, alcool et acide carbonique (Gerhard, Jaksch et Ceresole), ou en éther acétyl-acétique. Mais il ressort des expériences de J.-L. Prévost et Binet, de Brieger, que l'acide diacétique est peu toxique, et on peut objecter à la diacéturie caractérisée par la coloration rouge au contact du perchlorure de fer : 1" qu'elle n'existe pas dans tous les cas de coma; 2" qu'elle a été constatée en dehors du diabète dans les fièvres éruptives, typhoïde, la pneumonie, l'érysipèle, la tuberculose aiguë, la phthisie, la pérityphlite, le cancer de l'estomac; 5" qu'elle peut exister sans que l'on observe les signes spécifiques du coma diabétique; 4" que l'acide acétoacétique ne produit pas d'elTels toxiques chez l'homme. — Lîne opinion mixte, défendue par Romme, est que l'acétone et l'acide diacéticjue peuvent coexister dans les urines : une partie de l'acide filtrerait à travers le rein, l'autre se

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décomposerait dans le sang par diminulion de l'alcalinité de celui-ci, pour donner de l'acétone (dans un cas d'Ebslein on a trouvé simultanément l'acétone dans l'air expiré et l'acide diacétique dans l'urine).

Enfin, la théorie de f intoxication acide a surtout été disculée dans ces derniers temps. Elle a pour point de départ des recherches de Walter (1877), où se trouvent mis en lumière les faits suivants : l'introduction régulière d'un acide (phosphorique, salicylique ou chlorhydrique) dans l'organisme de certains animaux fait diminuer l'acide carbonique contenu dans le sang à l'état de carbonates et de bicarbonates; le lapin succombe si on lui injecte plus de 0^', 70 à Qg', 80 d'acide par kilogramme; le chien, qui paraît avoir une certaine immunité contre les acides, la doit probablement à la propriété qu'il a de les neutraliser par une sécrétion abondante d'ammoniaque, qui apparaît en grande quantité dans son urine quand on lui injecte de petites doses d'acide.

L'ammoniaque existe dans l'urine de l'homme à l'état physiologique à la dose quotidienne de O^^ôO (Heintz et Neubàuer). Chez le diabétique, l'ammoniaque apparaît dans l'urine en quantité bien plus considérable (5 grammes, Hallerworden, Stadelman). Or, la quantité d'ammoniaque excrétée correspond à la quantité d'acide éliminé. Le premier acide trouvé dans les urines des diabétiques a été l'acide crotonique (Stadelman); mais c'est un produit de seconde formation, développé aux dépens de l'acide pseudo-oxybutyrique (Kûlz), homologue supérieur de l'acide lactique. Uacide ^.-oxy butyrique donne naissance à l'acide crotonique par l'ébullition simple (Stadelman), par le chauffage avec l'acide sulfurique étendu (Kiîlz, Minkowski, Deichmuller, Szymanski, Tollens). L'acide fi.-oxybutyrique, qui a été trouvé non seulement dans l'urine, mais dans le sang d'un diabétique en état de coma (Hugounenq), peut, en s'oxydant, donner naissance à l'acide acéto-acétique, qui se décompose facilement à son tour en acétone et acide carbonique. La quantité d'acide p.-oxybutyrique fabriquée dans l'organisme de certains diabétiques a été évaluée à 90 grammes (Stadelman), 200 grammes (Kûlz). On a encore trouvé dans l'urine des diabétiques gravement atteints d'autres acides : formique, acétique, propionique, etc. La marche de l'intoxication acide serait la suivante : au début, l'acide en excès s'empare de l'ammoniaque pour former un sel neutre qui s'élimine par les urines. Mais si, à un moment donné, il n'y a plus assez d'ammoniaque pour saturer l'acide, celui-ci s'empare de la potasse et de la soude contenues dans les tissus, et la soustraction de ces bases, indispensables à l'organisme, est le signal des accidents.

Dans un cas de coma diabétique MM. Roque, Devic et Hugounenq {Revue de médecine, décembre 1892), ont constaté que le sang avait perdu la moitié de son alcalinité, que le sérum de ce sang était toxique au plus haut degré, mais que ramené à son alcalinité normale, il devenait trois fois moins toxique, tout en le restant encore autant que le sérum d'urémique. La diminution de l'alcalinité du sang n'est donc pas la seule cause de son hypertoxicité ; c'est un facteur important; mais une part reste à la nature de l'acide. Dans le cas de MM. Roque, Devic et Hugounenq on ne trouva d'acide oxybutyrique, ni dans l'urine, ni dans le sang ; on trouva un acide lévogyre comme lui, mais qu'on ne put déterminer exactement, faute d'une quantité suffisante de sang à analyser. Ces observateurs en ont conclu que le coma diabétique est le résultat d'une combustion incomplète du glycose, le résidu de cette combustion, au lieu d'être de l'acide carbonique et de l'eau comme à l'état normal, étant un acide (lactique, ou son homologue

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supérieur l'acide oxybulyriquG, au l'acide diacélique, ou racélone, ou (juelcjue autre encore inconnu) qui s'accumule dans le sang, en diminue l'alcalinité et de ce fait le rend déjà toxi({ue, mais en outre agit par lui-mémo en tant que poison pour amener le développement de la toxémie.

« La diversité des opinions précédentes prouve, dit M. Lancereaux, que la condition palhogénicjue des accidents graves du diabète reste à déterminer; il peut se faire (j[ue, dans le diabète grave, il se produise, à côté de l'acétone et de ses dérivés, des principes beaucoup plus toxiques, qui, à cause de leur faible ([uantité ou de leur nature, aient échappé aux analyses. Un seul point paraît indiscutable, c'est que ces accidents sont le résultat d'une auto-intoxication. »

M. Lancereaux croit encore que « le mot acétonémie peut être conservé sans inconvénient, à la condition de servir à désigner l'ensemble des complications survenant dans le cours du diabète et reconnaissant pour cause la rétention tlans l'économie de produits toxiques, quels qu'ils soient, de même que le mot urémie n'indique pas un empoisonnement par l'urée, mais par toutes les substances excrémentitielles de l'urine que le rein n'élimine plus j.