TRAITEMENTS HYGIÉNIQUES OU DIÉTÉTIQUES DU DIABÈTE

Le plus célèbre, à juste titre, est la méthode de Bouchardat. Avec certaines modifications, elle demeure la base du traitement des diabétiques. Elle repose avant tout sur le régime alimentaire et les exercices physiques.

Alimentation. — Etant admis que les substances féculentes et sucrées sont les origines les plus importantes de la matière glycogène, sans être toutefois les sources exclusives de la glycémie physiologique, la première indication paraît être d'exclure rigoureusement de l'alimentation des diabétiques toutes les substances saccharigènes, et d'abord le sucre ou du moins la glycose, le saccharose et la lactose ou sucre de lait.

Les sucres lévogyres (la mannite, l'inuline, la lévulose) n'augmentent pas la glycosurie.

Les salsifis et quelques champignons, les morilles par exemple, peuvent être permis aux diabétiques parce qu'ils renferment surtout de la mannite.

Les topinambours ont été recommandés par Naunyn parce qu'ils contiennent l'inuline et le sucre d'inuline. Kulz a proposé un pain à la farine d'inuline, mais son prix de revient dépasse 40 francs le kilogramme.

Ebstein recommande la lévulose chimiquement pure aux glycosuriques qui ne peuvent faire usage de la saccharine.

La lé\ulose ou sucre de fruit peut être consommée à la dose de ôO à 100 grammes par jour sans augmenter ou ramener la glycosurie (de Renzi et

(') A. Robin, TraiLemenl du diabète, in Trnilé de thérapeutique appliquée, 1895.

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554 DIABÈTE SUCRF.

Reale). Kulz permet pour celte raison l'usage modéré des pommes, des poires et autres fruits qui contiennent une grande quantité de lévulose; mais il y a des fruits, le raisin par exemple, qui renferment en même temps de la glycose et sont nécessairement nuisibles.

On ne préconisera pas la rhamnose (isodulcile ou méthylpentose), sucre véritable, quoiqu'elle puisse faire tomber la teneur des urines en sucre et soit utilisée relativement bien par l'organisme; car elle pourrait altérer à la longue les reins en s'éliminant (Lindemann et May. Deutch Arch. f.klin. med. LVI, 285).

La saccharine, qui n'est pas un sucre, mais jouit d'un pouvoir sucrant considérable, a été prônée par C, Paul. Mais elle n'a pas rendu les services qu'on en espérait, à cause du dégoût qu'elle cause, même à petites doses (Kohlschutter et Elsâsser) ('), et des troubles digestifs qu'elle est capable de provoquer.

La glycérine, qui est un alcool triatomique et jouit d'un pouvoir sucrant, peut être utilisée pour édulcorer certaines boissons.

Aliments solides à interdire. — Parmi les comestibles féculents, le pain ordinaire, les pâtisseries, les pommes de terre, le riz, les pâtes farineuses, haricots, pois, lentilles, châtaignes, radis (sauf le noir), doivent être proscrits. Parmi les comestibles contenant du sucre, Bouchard a interdit tous les fruits sucrés : raisins, prunes, abricots, poires et pommes, melons, figues, etc.; même les fruits rouges : fraises, cerises, groseilles, etc. ; de même, les racines sucrées . carottes, betteraves, oignons, navets, etc.

Parmi les légumes : l'oseille, la tomate, l'asperge.

Aliments solides permis. — Toutes les viandes de boucherie, gibier, volailles, poissons, coquillages, huîtres et moules, œufs; Bouchardat prescrit en outre, pour entretenir la calorification peu intense chez le diabétique, les corps gras : lard, beurre et graisses. — La glycérine, qui n'est pas un corps gras, bien qu'elle soit issue de leur dédoublement, est un aliment d'épargne, calorifique, utilisable.

On ne perdra pas de vue que, pour satisfaire au principe de la rai ion d'enti'etien (carbone, odO grammes ; azote, 20), il faut associer dans des proportions définies les substances azotées et hydro-carbonées. Le diabétique Jie doit pa^ manger trop de viande, et on s'assurera par l'examen des selles que les graisses sont bien digérées.

Parmi les végétaux, les légumes herbacés : épinards, chicorées, etc. ; toutes les salades, choux. — Comme desserts : les fromages divers, olives, noix, pistaches, chocolat sans sucre, cacao torréfié. — Gomme aliments inorganiques, le sel marin est permis; toutefois, Bouchardat lui préfère 10 grammes de tartrate de soude par jour incorporés dans 1 litre de vin de Bourgogne, ainsi que le citrate de soude, le sel de Seignette, le phosphate de chaux hydraté, sels qui permettent aux diabétiques d'utiliser une assez notable portion de féculents.

Boissons. — Sont défendus : limonades, vin de Champagne, bière et cidre, eaux gazeuses naturelles ou artificielles.

Le lait est nuisible, d'après Bouchardat, parce que sa lactose se transforme en sucre dans l'organisme. Nous verrons pourtant que l'Anglais Dongkin a pensé

(') Deulsch Arch. f. klin. Med., 1877.

au conlritirc guérir le diabète par l'usage oxelusif du lait écrémé. Une plus saine appréciation sur le rôle que peut jouer le lait dans le régime des diabéli(pios règne aujourd'hui. Nous citerons plus loin les recherches de Charrin et (juillcminot à ce sujet.

Bouchardat permettait Tcau, I litre et demi par jour de vin de Bourgogne ou de Bordeaux, le café et le thé. « Les alcooliques, le bon vin en première ligne, pris en juste mesure, contribuent puissamment à rendre aux glycosuriqucs l'énergie physique ou morale dont ils ont grand besoin », écrivait-il. — Tous les contemporains sont unanimes à critiquer la tendance qu'avait le célèbre hygiéniste bourguignon à encourager chez les diabétiques l'usage trop libéral du vin. Les complications h('>patiques si fréciuentes chez eux sont souvent attribuables à cette erreur diététique.

Le diabétique doit manger lentement, mastiquer avec ardeur, de manière à provoquer la sécrétion d'une salive alcaline abondante; il ingérera peu d'aliments à chaque repas, de façon à ne pas fatiguer son estomac, s'eflbrcera de boire modérément et pourra tromper sa soif en mangeant des olives dessalées ou des graines de cacao torréfiées. — Ce conseil de Bouchardat, relatif à la restriction des boissons est dangereux. On ne doit pas empêcher un diabétique de boire à sa soif; il faut qu'il élimine son sucre et, s'il ne boit pas, il déshydrate ses tissus.

La question du pain nous servira de transition pour parler des critiques dont a été l'objet le régime de Bouchardat.

Au pain de gluten, imaginé par lui, on a reproché d'abord d'être désagréable à manger, au point de troubler l'appétit et les digestions; ensuite de contenir 25 à 50 pour 100 d'amidon, de sorte que le pain de gluten est, d'après Boussingault, plus riche en amidon que la pomme de terre et presque aussi riche que la brioche,

La pomme de terre présente l'avantage de contenir 0,9 de carbonate de potasse par 173 grammes, or les sels permettent dans l'économie l'utilisation des sucres. Ainsi la pomme de terre, cuite à l'eau ou sous la cendre, serait préférable au pain de gluten dans le régime diabétique et constituerait le succédané le plus inoffensif du pain ordinaire, à la condition de ne permettre qu'une pomme de terre par repas.

Le pain de soja a été préconisé par Dujardin-Beaumetz.

Ebstcin vante le pain d'aleurone, association de gluten et d'albumine végétale, qui contient 80 pour 100 d'albumine, 7 pour 100 d'hydrate de carbone, 8,8 pour 100 d'eau et se digère très bien. (Régime des diabétif/iies, in-8'', Paris 1895.)

D'autres modifications ont été proposées au régime de Bouchardat. Pavy permet le laitage et interdit les choux, contrairement à l'hygiéniste français; il remplace le pain de gluten tantôt par le pain de son, tantôt par le gâteau d'amandes pulvérisées et débarrassées de leur su(/re par l'eau acidulée d'acide tartrique. Seegen et Champlin se sont bornés à tempérer la rigueur des prescriptions de Bouchardat par la tolérance d'un peu de farineux; Champlin préconise un pain de son particulier.

Gubler considérait la proscription absolue des générateurs du sucre comme superflue et périlleuse, disant que supprimer totalement le sucre, ce serait augmenter la torpeur fonctionnelle du foie et préluder à son atrophie et que, d'ailleurs, on n'arrive jamais à celle suppression complète, puisque la viande elle-même, sans parler du pain de gluten riche en amidon, renf(n-me des ma-

tières sucrées : sucre carné, dextrine. inosite. Il n'excluait donc pas complètement les matières saccharigènes.

Contrairement à ces derniers auteurs, qui se sont efforcés de mitiger le régime de Bouchardat, il en est d'autres qui ont cru devoir combattre le diabète par des méthodes plus radicales encore.

Méthode de Cantani : diète sarco-adipeuse. — Viandes et poissons, tous apprêtés de façon que ni les condiments, ni l'amidon n'entrent dans la cuisine; à peine de faibles proportions de sel, acide acétique ou citrique au lieu de vinaigre. Huile d'olive et graisses, sauf le beurre; comme boisson, eau pure légèrement alcoolisée ou eau de Seltz. D'ailleurs la modération est de rigueur dans l'ingestion des aliments, ajoute Cantani, ce qui paraît superflu à recommander, étant donné le peu d'attraits d'une telle cuisine; « car c'est un grave préjugé, dit l'auteur, de croire que le diabétique a vraiment besoin de manger autant qu'il demande à le faire ordinairement ».

Cette diète carnée féroce (le prêtre devait renoncer à l'hostie de la communion) doit être observée de 2 à 9 mois, suivant la gravité des cas, jusqu'à ce que le sucre ait disparu complètement de l'urine, et on passe ensuite progressivement à un régime mixte par l'adjonction prudente de quelques légumes. Comme adjuvant, Cantani prescrit l'acide lactique, chlorhydrique, les lactates alcalins et la pepsine acidifiée. Sa statistique était belle (75 guérisons sur 105 cas); mais on a fait observer que la glycosurie d'origine alimentaire par abus des féculents et des sucres était plus fréquente que le vrai diabète dans le pays de Cantani, et que la suppression radicale de sucre et damidon qu'il instituait avait plus de chances de réussir dans ces conditions que partout ailleurs.

On a accusé le régime carné exclusif prolongé de favoriser l'apparition du coma diabétique.

RÉGIMES LACTÉS. — Dongkiu, vers 1869, considérant que le diabète résulte d'une assimilation défectueuse, a proposé de le combattre exclusivement à laide d'une substance de facile assimilation, le lait écrémé ('). D'après lui, le sucre de lait est tout à fait spécial, ne fermente pas au contact de la levure et se transforme facilement en acide lactique. Dans une première période, le malade doit prendre jusqu'à 6 litres par jour de lait bien débarrassé de toute sa crème, chaud ou frais, mais jamais bouilli; plus tard, quand le sucre a disparu de l'urine, on diminue la ration de lait pour donner plus de caséum, et quelques repas de viande ou de légumes verts, en évitant les graisses (contrairement aux idées généralement admises par les médecins); enfin, la convalescence permet l'usage du vin et du pain mixte de gluten et de son. Ce traitement paraît avoir joui d'une certaine vogue en Angleterre. La diète lactée ordinaire n'a pas donné de résultats thérapeutiques encourageants.

Kulz est arrivé à des résultats opposés à ceux que relate Dongkin, et M. Lecorché dit que, s'il a vu le diabète paraître s'amender momentanément, cette rémission n'a été que de courte durée; bientôt après la suspension du régime, la glycosurie a reparu avec une intensité égale, sinon supérieure, à celle qui existait auparavant.

(') Do.NGKiN, On the relation l)et\veen diabètes and food and applications to the treatment of the disease. Londres, 1875.

TllAITEMENT. 557

RÉGIME DE Naunyn. — Naunjn (') a formulé un traitemont hygiénique du diabéle, en se basant sur la dislinction des cas en graves, moyens et légers; dans les premiers, Tinanilion même et le régime lacté absolu ne font pas cesser la glycosurie; dans les cas moyens, le sucre ne disparaît rpie passagèrement, tandis qu'il disparaît aisément et définitivement dans les cas légers.

Naunyn commence par éprouver à quelle catégorie se rattache chaque cas en soumettant le malade à la diète très sévère ou carnée absolue (500 à 600 grammes de viande par jour); mais, comme il redoute l'apparition des accidents toxiques du coma diabétique par ce régime, il le suspend ou l'atténue si la réaction rouge des urines par le perchlorure de fer apparaît. Dans les cas moyens, il permet, après plusieurs semaines de régime carné absolu, si le sucre a disparu, des œufs, du lait, un peu de pain; il le fait plus rapidement dans les cas légers. Mais il surveille toujours les urines et ne tolère l'adjonction d'alimcnls nouveaux que si le sucre ne reparaît pas. Il formule comme une loi que les hydrocarbures dextrogyres sont plus nuisibles que les lévogyres; pour cette raison, il conseille les topinambours, la chicorée, les pissenlits, les scorsonères, les haricots verts, les champignons; les poires et les pommes qui contiennent de la lévulose. Il interdit la bière et ne permet le lait qu'après s'être assuré qu'il n'augmente pas la glycosurie. Dans les cas légers, il permet, outre 500 à 600 grammes ,de viande, 40 à 100 grammes de pain, 100 à 120 grammes de légumes deux fois par jour, ou bien de la salade ou une pomme crue (pesant 100 grammes) ; comme boisson, un tiers à un demi-litre de lait, une demi-bouteille de vin et un verre de bière, ou une bouteille de vin.

Exercices physiques. — Les médecins sont presque tous d'accord sur l'utilité de l'activité musculaire, qui, favorisant l'absorption de l'oxygène par l'organisme, rend les combustions plus actives au sein de ce dernier. Les diabétiques, disait Bouchardat, devraient gagner leur pain à la sueur de leur front. Chaque jour, suivant son âge, son sexe ou sa position sociale, le diabétique devra faire un exercice méthodique et vraiment actif : gymnastique, escrime, chasse, patinage, paume, billard, ramer, fendre ou scier du bois, tourner, jardiner, labourer, etc.

Après chaque séance, le corps étant en sueur, frictions énergiques, massage.

Gymnastique pulmonaire, consistant en inspirations lentes, profondes, égales.

L'exercice musculaire, pris sans modération, ne convient plus dans les phases avancées du diabète.

Soins de la toilette et hygiène générale. — Trois bains tièdes par semaine, suivis de frictions énergiques et de massage ; en été, bains de mer ou de rivière très courts, à condition que la réaction se fasse; usage de la flanelle, les refroidissements étant funestes aux diabétiques.

Eviter les passions et émotions violentes, habitudes journalières sagement ordonnées. Abstention des plaisirs vénériens, recommandation bien souvent ironique, puisque l'impuissance est un des symptômes assez précoces du diabète.

Climats chauds et stations méridionales pendant la mauvaise saison.

(*) Samintl. Klin. Vorlràge. n" 549-550.

[P LE GENDRE

558 DIABÈTE SUCKÉ.

THAITEMESTS PIIAIiMAfEUTIQUES

Nous allons passer en revue les innombraJjles médicamenls préconisés contre le diabète, d'après leur degré de notoriété. Nous les rapprocherons autant que possible en groupes naturels d'après leurs propriétés physiologiques. Ce sera un répertoire à consulter. Mais nous terminerons par l'exposé de la thérapeutique pathogénique, basée sur la conception qui a nos préférences.

Alcalins. — Leur introduction dans la thérapeutique du diabète, empirique depuis Willis et Rollo, systématisée par Mialhe, repose sur un fait faux et un principe vrai : le fait faux est le défaut d'alcalinité du sang chez les diabétiques; le principe vrai, c'est cette loi de Chevreul, que les alcalins favorisent singulièrement l'oxydation des substances organiques. Il paraît résulter des expériences de Frémy, Marlin-Damourette et Coignard qu'il suffit d'arroser quotidiennement avec une solution alcaline des végétaux à fruits sucrés pour les priver de leur sucre. D'autres auteurs croient que les alcalins sont favorables à la cure du diabète, soit par leur action stimulante sur les fonctions digestives, soit par une excitation de la nutrition générale. Les alcalins paraissent indiquéa surtout chez les malades récemment atteints, d'âge moyen, encore robustes, gras plutôt que maigres, pléthoriques plutôt qu'anémiques, chez les diabétiques goutteux dont l'urine est riche en acide urique. Ilallerworden a montré qu'il y avait souvent dans le diabète élimination abondante d'ammoniaque et Stadelmann attribue cette élimination d'ammoniaque à un excès d'acides gras. C'est à ces acides que serait dû le coma diabétique, et l'usage du bicarbonate de soude est formellement indiqué dans ces cas (').

Comme alcalins, on a employé successivement l'eau de chaux (1 litre en 24 heures, Rollo), la magnésie, l'ammoniaque (6 gouttes trois fois par jour, Bouchardat), le carbonate d'ammoniaque (1 à 5 grammes, Galtier-Boissière), le bicarbonate de soude (6 à 12 grammes, Mialhe); le bicarbonate de potasse; puis, les citrate, tartrate, malate de soude, de potasse ou de lithine, dont les acides brûlent dans l'économie et se transforment dès lors en carbonates alcalins. La cure de Vichy, bien conduite, rend d'incontestables services à certaines périodes et dans certaines formes du diabète.

V. Frémont en donne une preuve tirée des modifications imprimées à la . nutrition des diabétiques. Il rappelle d'abord que la désassimilation dans le diabète se fait surtout aux dépens des matériaux azotés. Pour les substances albuminoïdes, on sait qu'à l'état normal le coefficient d'oxydation est de 800 à 820 pour 1 000, c'est-à-dire qu'un aliment renfermant 1 000 grammes d"azote, subit des oxydations dans l'économie qui en transforment 800 à 820 grammes à l'état d'urée, et 180 à 200 grammes à l'état moins oxydé d'acide urique, hippurique, etc.

Sous l'influence des alcalins, et surtout de la cure de Vichy, l'urine devient moins acide, moins dense, la polyurie nocturne disparaît, le sucre baisse, il tombe à zéro chez 57 malades sur 150. L'urée augmente de 4 grammes par jour et par malade. L'albumine diminue, ainsi que l'acide urique.

(») Deutsch Arch. f. klin. Med., 1886.

TRAITKMENT. 559

L';ici(I(î pliosplioi'i(iue est à peine nugmenlé. (Hicz 42 diabétiques dont le coel'licienl d'oxydation azotée était en moyenne 885 pour 1000,11 est tombé à 71)7 pour 1000. Chez ceux dont le coefficient était momentanément abaissé et en moyenne de 72G pour 1000, il est remonté à 800 pour 1000.

Ce relèvement est dû dans ce dernier cas à la stimulation de Tappareil digestif, qui peut compenser, et au delà, l'abaissement produit dans les oxydations par l'eau minérale, en tant qu'eau alcaline ; il est dû à l'emploi des sources ferrugineuses (Lardy, Mesdames), aux douehes, etc. Le poids des malades augmente en moyenne de I kilogramme. Les obèses ont de la tendance à maigrir. Donc les alcalins et surtout les eaux minérales alcalines, appliqués en (enant compte des oxydations chez les diabéti(pies, sont très utiles : ils abaissent la glycosurie tout en augmentant l'assimilation, et modifient les oxydations, ce que ne saurait faire le régime alimentaire seul. On doit les proscrire lorsque les oxydations sont définitivement abaissées.

Ces considérations s'appliquent du reste à tous les médicaments proposés contre le diabète; on doit les choisir suivant que les oxydations sont exagérées ou affaiblies. (Acad. de méd.^ 1891.)

Dans le même ordre d'idées que les alcalins, on a préconisé la pipérazine, comme dans la goutte (le'',10 par jour en 3 doses et avant les repas) (D. Gruber, Nouv. Remèdes, 1893).

Sels neutres. — Le sulfate de soude est utile parce qu'il active les fonctions du foie. Carlsbad possède ce sel associé au carbonate de soude et au chlorure de sodium.

Opium et dérivés. — De tout temps — Arétée le recommandait — on a remarqué que l'opium calme la soif chez le diabétique, diminue la voracité de l'appétit, restreint la glycosurie; parfaitement toléré, môme à hautes doses, il jouit d'une utile action diaphorétique. On a employé l'extrait et la teinture d'opium, plus rarement la morphine, la poudre de Dower. La codéine, recommandée par Pavy et par M. Bouchard, par Senator, est utile dans le diabète avec azoturie. On peut l'associer à la strychnine. Villemin (*) a associé l'opium à la belladone.

Belladone. — Si elle peut être utile aux cas récents, elle est inefficace et même nuisible dans les cas anciens, surtout s'il existe des lésions du rein (Spillmann et P. Parisol) (^).

Strychnine, Noix vomique. — Plus particulièrement chez les sujets débilités, languissants, qui ont de l'affaiblissement visuel, de l'atonie des facultés digeslive ou génilale. On donne la strychnine en solution ou en pilules à doses graduellement croissantes et fractionnées, de Os',005 milligrammes à Os'^O^ centigrammes et demi, ou l'extrait de noix vomique à la dose de 0,25 à 0,50 centigrammes.

Les évacuants, laxatifs ou purgatifs, doivent être employés avec modération ; car les expériences de Harley et de Rosenstein ont démontré que toute perturbation intestinale augmente la glycosurie.

(♦) Acad. des Se, févr. 1887.

(*) Rev. viéd. de ?'£"««, juillet 1887.

[P. LE GENDREr^

MÉDICAMENTS d'épargne, anti-déperditeurs. — La valériane est très puissante contre certains symptômes pénibles, polyurie et polydipsie; elle diminue l'élimination de l'urée, propriété précieuse quand Fazoturie est intense.

h'arsenic a été surtout préconisé par Devergie et Foville, soit comme tonique vasculaire, soit comme agent d'épargne; M. Jaccoud en est encore partisan, nombre de praticiens n'en ont rien obtenu et d'autres s'en sont plaints. Martineau aurait guéri 67 diabétiques sur 70, et dans des cas où il y avait plus de 200 grammes de sucre, par l'association de l'arsenic et de la lithine (0-',!20 de lithine et Os',00o d'arséniate de soude dans 1 litre d'eau de Seltz) ('). A. Flint a utilisé l'arséniate de brome.

La glycérine peut à doses modérées rendre des services pour pallier l'amaigrissement, à la condition de ne faire naître ni dégoût, ni troubles dyspeptiques.

Altérants. — L'iode fut doté par Ricord, l'un des premiers, d'une action anti-diabétique. Bérenger-Féraud, à son exemple, l'a prescrit surtout quand, dans le cours d'un traitement quelconque, survient une brusque rechute : o à 20 gouttes de teinture d'iode aux repas. Bouchardat ne donnait l'iodure de fer qu'à titre de tonique.

Le mercure serait utilement prescrit aux diabétiques syphilitiques, soit qu'il existe réellement un diabète syphilitique, comme le croit M. Lecorché, soit qu'il y ait glycosurie symptomatique de syphilis cérébrale ou hépatique.

Le cuivre a été employé, à titre, non de spécifique, mais de tonique (Grazzini, 1879).

Médicaments nervins. — C'est à cette classe qu'appartiennent plusieurs des médicaments les plus vantés dans l'époque contemporaine.

Une mention particulière doit être faite pour Vantipyrine (Opitz) (^).

M. Panas (^) en a obtenu, à la dose de 3 grammes par jour, une action efficace et prompte sur la glycosurie; il a pu, après avoir fait baisser celleci pendant quelques jours, opérer avec succès des cataractes diabétiques. G. Sée, ayant suivi 18 cas, a constaté que, chez des diabétiques émettant 80 à 100 grammes de sucre par litre, la guérison complète pouvait être obtenue même en continuant une alimentation de viandes, graisse et féculents. Il n'a obtenu aucun effet chez les glycosuriques amaigris et phtisiques. A. Robin n'a pas guéri le diabète, mais a vu les accidents les plus marqués s'arrêter avec la dose de 5 grammes, qu'il vaut mieux réduire à 2 grammes en cas d'albuminurie (^).

Le sulfate de quinine (Worms) (^) ou mieux, d'après ma propre expérience le chlorhydrate et le valérianate de quinine, rendent de réels services à la dose de 0e'",20 à Os^ôO pro die par périodes espacées.

On n'a pas oublié la campagne qui a été menée en faveur du bromure de potassium, il y a quelques années (Félizet). Begbie et Flint l'ont surtout trouvé utile dans les glycosuries symptomatiques de lésions de la moelle allongée.

Médicaments divers. — Nous n'avons aucune opinion sur un certain nombre

(') Soc. de thérapeutique, 1887.

(-) Deutsch Med. Woch., 1889.

(5) Bull, de l'Acad. de méd., 9 avril 1889.

(*) Académie de médecine, 1889.

(S) Académie de médecine, mai 1889.

TlîAITEMKN'r. 5<>l

(le médicanicnls ([ui oui (Hé vantés : acides phosi)lK)ri<juc, nilri<[ue. pliéiiiquc cl salicylique, salicylalc de SDudc (Ebstein, Senalor). — Uaig (') a préconisé le salicylalc de soude, siirlout chez les diabéliqncs goulleux; il voit même dans son erficacilé un argumenl en faveur de raCfinilé de nalure enlre le diabète et la goutte; il rappelle que le salicylalc de soude a une puissante influence sur l'excrétion de Facide urique. — L'azotate d'urane (1 à 10 grammes par jour. Samuel West, Brit. med. /., 189:)), le chloral (Eckhard), la cocaïne (Th. Olives, Liincel. 1889); les astringents (alun, tanin, extrait de ratanhia), les oxydants (chlorate et permanganate de potasse, peroxyde d'hydrogène et éther ozonisé, inhalations d'oxygène), les graines de jambul (zyzygium jambolanum aux doses progressivement croissantes de 12 à oO grammes de semences pulvérisées par jour (C. Posner et H. Epenstein, Berlin, klin. Woch., 1891). Ce jambul sérail utile parce qu'il restreint dans le tube digestif la saccharification des amylacés et dans les tissus celle du glycogène, sans, d'ailleurs, troubler la digestion des albuminoïdes (Hildebrandt, Berlin, klin. WocJi.^ janvier 1892).

Vergotinine en injections sous-cutanées a donné des succès à M. Dehenne (-), qui se proposait surtout de faire cesser passagèrement la glycosurie pour opérer la cataracte. On voit disparaître successivement la polyurie et la polydipsie, puis la glycosurie, qui reparaît vite si l'on cesse trop tôt les injections, mais qui peut disparaître définitivement après deux mois de traitement.

P. Marie a essayé le bleit de méthylène C^) ; je n'ai, pour ma part, rien obtenu de cette substance.

Palma (1 845) a expérimenté sans succès le ben-zosol comme Piatkowski (1892), le carbonate de gaïacol.

On a beaucoup parlé de la médication par les ferments.

M. de Backer préconise depuis longtemps la levure de bière, ainsi que Cassaet (50 grammes par jour). Congrès de Bordeaux, 1895. M. Beylot (De la levure de bière dans le diabète sucré. Th. de Bordeaux, 1896) dit que la levure agit en détruisant dans l'intestin le sucre produit par les diastases aux dépens des hydrates de charbon; chez le chien elle fait baisser la glycosurie alimentaire. Chez le diabétique (à la dose de 1 à o cuillerées par jour) elle ferait augmenter le poids et les forces, et même en général diminuer le sucre; mais la levure n'agit que sur le sucre apporté par l'alimentation et ne peut rien sur celui que les diabétiques fabriquent aux dépens de leurs tissus. La levure n'est donc pas im médicament du diabète; elle favorise l'application du régime de Bouchardat en permettant de ne pas priver les diabétiques des principes utiles qui accompagnent les hydrocarbones dans les aliments prescrits. Elle exercerait en outre une action eupeptique.

Léo préconise la zyraasc extraite par E. Buchner de la levure soumise à de fortes pressions {Congrès de Wiesbaden, 1898).

R. Lépine {Semaine rnéd., 24 avril 1895) a employé le ferment glycolytique obtenu par l'hydratation de la diastase du malt; dans 4 cas, il a obtenu des diminutions de la glycosurie.

Puis on a vanté les extraits de tissus animaux ou ceux-ci en nature.

Déjà A. Rémond et A. Rispol avaient traité par les injections de suc pancréa-

(') St. Barlh. Hosp. Rep.,XXY, p. 7.

(*) Union médicale, 1886.

(^) Soc. des hôpitaux, mai 1897.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2= édil. — I. 50

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tique un cas de diabète et avaient fait regagner en 10 jours le poids perdu en 3 mois {Soc. de bioL, 1895).

Rappelons des tentatives de H. Mackenzie, de Neville Wood {Brit. mcd. J., 1895), Battistini [Tlier. Monat., 1895). Watson William a essayé la gretTe et l'ingestion de pancréas {Brit. med. /., 1894).

F. Blumenlhal vante un corps extrait du pancréas à l'état pulvérulent comme ayant un pouvoir glycolytique énergique {Congrès, de Wlesbaden, 1898).

Une place à part doit être réservée à des tentatives ingénieuses d'opoTHÉRAPiE HÉPATIQUE contre le diabète faites par MM. A. Gilbert et P. Carnot. On peut administrer par voie rectale un lavement tiède composé de 100 à 150 grammes de foie de porc frais, écrasé dans un moulin à viande et macéré pendant 2 heures dans 200 à 250 grammes d'eau tiède (55 à 50°), fdtré à travers plusieurs doubles de mousseline et exprimé par torsion. Par la voie gastrique on administre dans du bouillon tiède 100 grammes de foie, râpé et pulpe, dont le goût n'est pas désagréable, mais la voie rectale est préférable pour éviter que le principe actif ne soit altéré par les sucs gastrique et pancréatique.

Sur 12 cas, les expérimentateurs ont obtenu 5 fois une baisse initiale, mais passagère de la glycosurie sans amélioration persistante; 5 fois des améliorations partielles, mais durables, 4 fois une cessation, du moins provisoire, de la glycosurie. Une diminution du sucre a été obtenue 2 fois sur 5 cas par M. Joiisset {Soc. de hiol., 18 nov. 1896), qui a noté une diminution des urines, tandis que M. Vidal a constaté la diurèse dans un cas de cirrhose atrophique amélioré par l'extrait de foie {Soc. de Mol., 28 nov. 1896) et que MM. Gilbert et Carnot n'ont observé ni diminution, ni augmentation des urines d'une manière constante. La glycosurie par hyperglycémie, expérimentalement provoquée soit chez l'homme par absorption de sirop de sucre, soit chez l'animal par injection intra-veineuse de glycose, a été aussi diminuée par l'injection ou l'ingestion d'extrait hépatique. Le résultat est moins net dans la glycosurie provoquée par la phloridzine ou la piqûre du 4« ventricule et le résultat des recherches après la dépancréatisation n'a pas encore été publié. On peut conclure en définitive que l'extrait hépatique modère l'excrétion du glucose.

Le mécanisme de cette influence serait, à ce qu'on suppose, la surexcitation de la fonction glycogénique; car à un moindre degré la fonction uropoiétique est exaltée aussi (l'urée et l'acide urique sont excrétés en plus grande abondance après l'administration d'extrait de foie), la fonction biliaire également, mais dans de moindres proportions (augmentation de l'écoulement par les fistules biliaires chez l'animal et l'homme); pour la fonction antitoxique, la question demeure réservée. On peut donc admettre que l'extrait de foie agit directement comme excitant de la cellule du foie, qui pourrait ainsi accumuler plus de glycogène. On comprendrait alors pourquoi l'opothérapie a paru agir surtout dans les diabètes plus spécialement hépatiques, avec cirrhose, gros foie, etc., mais à la condition que la cellule hépatique ne soit pas trop fortement atteinte et soit encore assez valide pour réagir. Gilbert et Carnot sont même tentés de dire que le traitement opothérapique est comme la pierre de touche des lésions hépatiques accompagnant le diabète et de la qualité de la cellule hépatique, comme l'action de la digitale pour la fibre cardiaque (').

(*) Diverses communications de ces auteurs sur le sujet ont été condensées par eux dans la Semaine médicale. 19 mai 1897.

TRAITEMENT. -^iW

M. de Cérenvillo n'avail obicnu ([iic «les r('>snllals négalifs (ricv. méd. de la Suisse romande^ 1895).

L'ÉLECTROTiiÉRAPiE H été Gssayéo. Bassereau a Caradisé le l'oie, Semmola a fi^alvanisé le nerf vague, ils ont fait diminuer la glycosurie. D'Arsonval et Charrin ont vu chez des diabéti(iues la glycosurie diminuer d'un tiers, de moitié, grâce à l'action des courants électriques de haute lVé({uencc {Soc. de blol, 1890).

En résumé, il faut admettre ([ue, par un grand nombre de traitements, on peut faire disparaître la glycosurie ou l'atténuer d'une manière plus ou moins durable, quand il ne s'agit pas d'un diabète lié à la destruction du pancréas. Les diverses formes cliniques, notamment le diabète arthritique et le nerveux, ne sont pas. justiciables des mêmes traitements. Ainsi W.-R. Thomas (') établit judicieusement la distinction entre le diabète hépatique des goutteux florides, dont le foie est gros, congestionné, l'intestin paresseux, que le régime et les alcalins améliorent considérablement, et le diabète nerveux qui frappe les citadins, surmenés par des travaux intellectuels, par les préoccupations, gens ayant eu souvent l'oxalurie et la phosphaturie, auxquels conviennent surtout le repos d'esprit, le séjour à la campagne et les médicaments nervins comme le bromure, l'opium, l'arsenic.

En tout cas, c'est dans l'hygiène qu'il faut chercher surtout les moyens de combattre le diabète. Les médicaments ne sont que des agents de circonstance, des adjuvants qui n'entrent en ligne qu'accessoirement. Bouchardat a pu dire avec quelque exagération : « Le diabétique qui se soigne a autant de chances de vivre longtemps qu'un homme en bonne santé ».

Quoi qu'il en soit, pour traiter d'une manière méthodique et intelligente un diabétique, je ne vois pas de meilleure ligne de conduite que de suivre les indications qui dérivent de la conception pathogénique de M. Bouchard, telle que je l'ai précédemment indiquée, et j'en vais poser les bases.

Thérapeutique pathogénique. — On doit avant tout se préoccuper d'activer les mutations nutritives, puisque la cause primordiale de l'hyperglycémie est le ralentissement de la nutrition et le défaut d'utilisation du sucre par les tissus.

Ce ralentissement de la nutrition étant congénital, les enfants nés de parents atteints des maladies qu'engendre l'habitude nutritive déviée (goutte, obésité, gravelle et autres affections de même famille) réclament impérieusement la vie au grand air, des soins minutieux de la peau, bains fréquents, frictions, lotions froides, un climat sec, une alimentation modérée et bien choisie. — Il faut bannir l'éducation collégiale ordinaire; car par la sédentarité, l'absence de soleil et de lumière, le surmenage du cerveau, elle est responsable pour une large part des maladies arthritiques qui déciment les classes aisées de notre société.

Si, par négligence d'une telle prophylaxie, un arthritique arrivé à l'âge adulte est devenu diabétique, on prescrira d'abord une hygiène stimulatrice de la nutrition. On recommandera les stimulants physiques du système nerveux (frictions sèches, bains salés, alcalins, sulfureux, bains d'air sec et chaud, bains résineux, massage, hydrothérapie).

(') Brit. méd. J., 1883.

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Si sa position de rorlune le lui permet, on l'engagera à entreprendre des voyages, à rechercher les distractions basées sur l'activité physique, il vivra pendant une partie de l'année dans un air froid et vif, sur les montagnes, au bord de la mer (plages du nord l'été, plages méridionales pendant l'hiver).

Le diabète réalisé, quelle part revient à la diététique dans le traitement?

On s'imagine qu'avec le régime on fait le traitement du diabète; on ne fail en réalité que le traitement de la glycosurie. La grande indication, il ne faut pas l'oublier, est d'activer la nutrition. Mais, parmi les cures diététiques que nous avons indiquées comme utiles aux diathésiques en général (voir page 560), il en est qui ne conviennent pas ici. Ainsi nous ne songerons pas à la cure de faim, suivie du régime de reconstitution : ce serait dangereux, car, dans le diabète, il y a un ennemi toujours à redouter, l'azoturie avec phosphaturie, que la cure de faim pourrait provoquer. — Suffira-t-il d'activer la nutrition en augmentant les mutations respiratoires et fonctionnelles? Ce serait illusoire; on n'agit ainsi que sur la glycosurie.

Le but doit être d'activer l'assimilation du sucre par la stimulation nerveuse ; puis la portion du sucre qui n'est pas assimilée doit être brûlée et éliminée. L'homme fabrique en moyenne t 850 grammes de sucre en 24 heures, et il est capable d'en consommer 2 550. Mais, la maladie ayant diminué cette aptitude des tissus à consommer le sucre, la consommation tombe à 1 850 grammes. Or les aliments introduisent i250 grammes de sucre par jour; s'il y en a plus, la glycosurie apparaît, transitoire, après chaque repas. Le régime suffit à empêcher cette glycosurie. Mais la maladie augmente, les tissus ne consomment plus que i 800 grammes : avec un régime ordinaire, il y aura 50 grammes de sucre urinaire; avec un régime approprié, il n'y aura plus de glycosurie. La maladie augmente encore, l'organisme ne consomme plus que 1 600 grammes de sucre; si vous supprimez du régime tous les générateurs du sucre, la glycosurie peut être réduite à des traces de sucre, mais elle est continue malgré le régime. Alors, dira-t-on, à quoi bon le régime? — Il sert à modérer l'hyperglycémie, et c'est déjà rendre un grand service; car, si on ne modère pas celle-ci, les tissus se déshydratent, 1 gramme de sucre ayant besoin pour s'éliminer de 7 grammes d'eau (équivalent de diffusion). Pavy a montré que le maximum de sucre qu'on ait observé chez un diabétique est de 58'',o pour 1000 de sang, soit 26s'',50 pour un homme de 65 kilogrammes. Cette quantité de sucre soustrait aux tissus 185s'',50 d'eau pour s'éliminer par le rein; mais une pareille quantité de sucre se reforme aussitôt, et en 24 heures la soustraction d'eau à l'organisme pourrait être de 12 000 grammes. Les boissons abondantes seraient donc utiles, ne fût-ce que pour empêcher la mort par déshydratation.

Le choix des aliments peut modérer l'hyperglycémie, puisqu'il permet de supprimer une partie des générateurs du glycogène. On ne peut les supprimer tous, puisque la viande même contribue à en faire. Mais on peut proscrire parmi les générateurs de glycogène ceux qui n'ont pas d'autre rôle.

On interdira le sucre de canne, le sucre de fruit, le sucre de lait, l'amidon, la dextrine.

La graisse, la gélatine, la protéine, la glycérine seront les bases de l'alimentation.

Toutefois on se gardera d'excès dans deux sens opposés : abus d'albumine,

. thaitem[:nt. .wr)

suppression li'op radicale de tous- les alinienls (jui conlienneiil une certaine cpianlih'' de sucre associé à des suljslanccs utiles, comme le sonl les acides des Iruils.

Ainsi, par e\em[)le, Lenné {T/ierap. Montilsch.^ IMI7) pense que l'on donne en général lro|) d'albuminoïdes aux diabétiques, donl les besoins ne dépassent pas ceux de Ihommc sain, 1 gramme à i«',50 par kiloii^ramme. Il conseille, lois- <[u'on n'obtient pas la disparition du sucre par une dièle sévère au point de vue des hydrates de carbone, de diminuer la quantité d'albumine ingérée. Mais, pour obtenir le nombre sulTisant de calories, il administre les graisses à hautes doses, en les associant aux légumes pour les faire mieux supporter.

L'excès d'alimentation azotée peut à lui seul entretenir la glycosurie chez les arthritiques, et Maurel dit avoir obtenu 10 guérisons et 6 améliorations en ramenant à la ration normale l'alimentation de 10 diabétiques sans les astreindre à un régime exclusif (Trait, du diabète arthritique par le dosage de Falimenlalion, Bull. mécL, 1896).

On peut donc dire d'une manière générale que l'alimentation ordinaire du diabétique comprend la viande, les poissons, les œufs, les fromages, le beurre, la gélatine, la glycérine, les végétaux herbacés et tous les fruits, sauf le raisin.

On ne doit jamais, dit M. Bouchard, refuser les liquides aux diabétiques; il faut cjue la soif obtienne chez eux satisfaction, et qu'ils puissent boire chaque fois qu'ils en éprouvent le besoin.

Si le vin pris avec modération est avantageux par l'action tonique qu'il doit à la complexité de sa composition, Valcool doit être proscrit, ajoute jM. Bouchard, parce qu'il ralentit la nutrition.

C'est l'eau qui devra être la boisson par excellence, l'eau fraîche surtout.

L'eau sera abondante, car la glycosurie, nous le répétons, est la sauvegarde du dial)étique contre l'hyperglycémie.

Si l'eau ordinaire est mal acceptée par le malade, on peut donner l'infusion de genièvre, la macération de quassia ou des eaux minérales à action diurétique éprouvée.

On active encore la polyurie par les grands lavements d'eau froide, qui n'ont pas seulement pour effet d'introduire de l'eau dans l'organisme, mais qui agissent surtout en contractant les vaisseaux abdominaux, en exprimant le sang des viscères qui sont dans le domaine de la veine porte et en faisant refluer ce sang dans la circulation générale, où la tension augmente et met en jeu l'activité rénale.

On stimulera la nutrition en activant les fonctions du foie par l'usage périodique des sels neutres, en prescrivant les iodures alcalins à faibles doses.

11 y a peu de diabétiques qui, au moins pendant les premiers mois après la constatation de leur maladie, résistent à la tentative d'essayer toutes les substances vantées comme capables de guérir le diabète; le résultat trop fréquent de ces essais est de provoquer chez eux des troubles digestifs d'autant plus fâcheux que l'intégrité des fonctions de l'estomac est leur meilleure sauvegarde.

D'ailleurs, il y a une psycJtoloyie sjjc'cialc des diabétitjucs qu'il faut bien connaître. Tout d'abord, la plupart denlre eux s'effrayent dès que le diagnostic leur est révélé; ils vont, sinformant de tous côtés des meilleurs remèdes, épuisent les spécialités vantées par leurs amis ou leurs journaux: puis, quand des déconvenues successives leur ont appris que la glycosurie ne diminue que

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temporairement sous Tinfluence des remèdes, ils s'en lassent peu à peu, et, s'ils ne supportent d'ailleurs pas d'incommodités grandes, se rassurent même trop, car ils ne consentent plus à surveiller le régime que le médecin avait réussi à leur faire adopter dans leur période d'elîroi. Et cependant c'est le régime qui est leur ancre de salut.

Avant d'entreprendre de soigner un diabétique, il faut l'étudier avec soin non seulement au point de vue de la recherche des symptômes existants, mais dans ses habitudes et son caractère. Le résultat qu'on obtiendra dépend en elTet d'une foule de circonstances, la nature même du diabète étant mise à part : la profession, les goûts, l'esprit de l'entourage sont souvent autant d'obstacles à la réussite des conseils que nous donnons.

Pour c[u'un diabétique guérisse ou vive avec son diabète sans péricliter, il faut d'abord qu'il ait la volonté de guérir ou de vivre et sache se résigner aux oblio-ations que sa maladie lui crée. J'ai connu deux diabétiques qui ont vécu trente ans avec leur ennemi : c'étaient des hommes énergiques qui avaient, dès le début, envisagé avec stoïcisme la perspective d'une existence spéciale. L'un d'eux me racontait qu'il avait d'abord été profondément découragé : mais ce qui avait déterminé dans son esprit un revirement favorable, c'était une conversalion surprise par hasard entre deux de ses rivaux professionnels: ceux-ci, le sachant atteint de diabète, le considéraient comme un compétiteur néghgeable, voué à disparaître. Il se jura de tromper leurs prévisions et s'imposa les sacrifices nécessaires: jusque-là, homme de labeur purement intellectuel, n'aimant aucun exercice physique, il alla habiter loin de son laboratoire pour s'obliger à y venir chaque jour à pied, se mit à fendre son bois et à monter l'eau de sa douche. L'autre, qui avait été entraîné par circonstances et un peu par goût dans une série de procès (c'était un Xormand), ayant compris les inconvénients des émotions vives, des alternatives fréquentes d'espoir et de désillusion, préféra abandonner les revendications qu'il poursuivait.

Ceux qui sont capables de modifier ainsi complètement leur vie sont des êtres exceptionnels, sinon des sages. Il arrive assez souvent du moins que le médecin, quand il a su être assez persuasif et gagner sur son client un réel ascendant, puisse obtenir de celui-ci l'adoption des habitudes hygiéniques les plus nécessaires, qui sont les suivantes :

Se coucher de bonne heure, se lever à heure fixe et assez matinale.

Se frictionner chaque jour tout le corps, avant de s'habiller, avec un gant de crin, et avant de se coucher, avec un gant de flanelle imbibé d'un alcoolat aromatique.

Se livrer à des pratiques hydrothérapiques variables suivant la saison, les ressources du diabétique et son cas particulier. On peut conseiller toujours les bains frais ou tièdes de 10 à 20 minutes tous les 2 ou ô jours, additionnés tantôt de carbonate de soude, tantôt de sel marin ou de sulfure de sodium, suivant qu'il existe telle ou telle indication posée par l'état général ou celui de la peau. Les douches froides sont bonnes par séries de 20 jours, 5 ou i fois par an pour les diabétiques moyens, assez vigoureux et capables de bonnes réactions. Aux époques convenables on les enverra dans certaines stations thermales prendre des douches chaudes suivies de massage.

L'hydrothérapie répond d'abord à la nécessité de maintenir la peau dans une propreté parfaite, d'assurer le bon fonctionnement de ses glandes et l'activité de sa circulation, toutes circonstances propres à prévenir les dermatoses, aux-

quelles le (lial)éli(|ue esl prcMlisposé, et les aulo-iiioeiiljil ions niierobiennos. Mais, en onlre, ces sliniulalions ciilanées inniieneonL Cavorahlenienl les échanges nulrilil's, par rinlermédiairc du système nerveux impressionné dans ses expansions périphéri([ues.

C'est une nécessité pour le diabéticpie de prendre une certaine somme d'exercice physique quotidien, au grand air, toutes les fois que le temps le permet. Cet exercice doit, être régleuienté : suffisant pour activer les mouvements respiratoires et par suite augmenter les oxydations, jamais excessif; car, toutes les fois ([ue l'exercice est poussé jusqu'à la fatigue, il est nuisible à plusieurs points de vue. D'abord l'organisme, encombré de produits de désassimilalion insuflisamment oxydés et lents à s'éliminer, se trouve menacé d'auto-intoxication; on a vu le coma survenir promptement après un surmenage physique chez des diabétiques. Ensuite le diabétique a un système nerveux qui s'épuise vite; l'asthénie est pour lui une menace constante. Enfin des refroidissements, difficiles à éviter chez les individus qui, comme arthritiques et souvent comme obèses, ont des sudations profuses, exposent les diabétiques à contracter après des exercices violents des catarrhes des voies respiratoires ou des pneumonies.

On peut donc conseiller surtout la promenade et, suivant l'âge et la condition du malade, suivant la résistance qu'il paraît avoir, les jeux de plein air (boule, paume), la chasse. — Trousseau notait que, à l'époque des chasses, les glycosuriques de sa clientèle « cessaient de boire et d'uriner avec autant d'abondance, retrouvaient leurs forces, leur appétit, récupéraient, malgré les fatigues, leurs facultés viriles perdues dès le début de la maladie ». — Utiles sont l'équitation, la bicyclette à allure modérée; mais ici il faut redouter l'entraînement et les refroidissements. Dreyfus-Brisac (') plaide en faveur du billard et. pour les femmes, rappelle que Bouchardat leur conseillait « les travaux les plus actifs du ménage..., les jeux de volants — nous dirions aujourd'hui le tennis, — le piano à pédale, la danse, sans oublier le jardinage ».

Le diabétique doit veiller attentivement à ne pas laisser de porte ouverte aux infections secondaires. L'hygiène de la bouche comporte le nettoyage des dents après chaque repas, les gargarismes et poudres dentifrices antiseptiques, l'extinction des foyers suppuratifs que provoquent si souvent chez eux les stomatites et gingivites. Les érythèmes et eczémas, qui affectent fréquemment leurs organes génitaux et que le prurit transforme en excoriations, seront prévenus par des soins de toilette minutieux et guéris le plus vite possible. En un mot, aucune plaie n'est insignifiante et ne doit être négligée. On n'en doit donc pas créer d'inutiles dans un but thérapeutique, et on n'appliquera jamais de vésicatoire à un diabétique.

Dans le même ordre d'idées, vous devrez vous hâter de faire disparaître les catarrhes accidentels des voies respiratoires qui peuvent, chez le diabétique, servir de porte d'entrée à l'infection tuberculeuse.

Puis vient la question capitale du régime alimentaire, dont j'ai exposé plus haut les principes, mais qu'il convient de formuler avec plus de détails.

Au début du traitement de tout diabétique, à moins qu'il ne soit arrivé à la période consomptive, et si rien dans l'analyse de ses urines (acétone en quantité élevée, azoturie excessive) ne vous fait craindre l'auto-intoxication et le coma, vous soumettrez le malade pendant 10 jours à un réyime (.répreuve aussi sévère

(') Thémpenlique du diabète sucré (1896).

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que possible, afin de vous assurer du résullat qui peut être ol)lenu au point d(^ vue de la diminution ou de la disparition du sucre.

C'est le régime sarco-adipeux exclusif, sinon aussi rigoureux que l'avait formulé Cantani. Le diabétique ne prendra que des viandes, des poissons, des œufs, des graisses; il boira de l'eau additionnée d'un peu de vin ou de café (sans sucre bien entendu). On lui supprimera tous les féculents et les farineux, y compris le pain, le sucre et tous les fruits.

Cette diététique sévère réussit-elle à supprimer la glycosurie, vous en conclurez à la bénignité du diabète et à la possibilité de l'enrayer sans faire intervenir les médicaments. Dans le cas contraire, vous aborderez les cures médicamenteuses.

Quoi qu'il en soit, on ne continue pas à exiger le régime de Cantani et on institue un régime mixte habituel, combiné de façon à introduire dans l'économie le moins possible de générateurs du sucre, sans amener cependant le dégoût par la satiété d'une alimentation trop uniforme et la dyspepsie par des aliments trop exclusivement azotés.

Vous donnerez donc des potages au bouillon gras avec des jaunes d'œufs et des légumes herbacés.

Les viandes (400 à 500 grammes par jour) comprendront de la viande de boucherie, de la volaille ou du gibier frais, des cervelles, des ris de veau, de la charcuterie (moins souvent), des viandes fumées ou du jambon. Vous conseillerez les poissons d'eau douce ou de mer, les crustacés et les mollusques (sauf les huîtres, riches en glycogène), les œufs, les graisses (100 à 200 grammes par jour), notamment les graisses d'animaux, l'huile et le beurre, par suite les conserves à l'huile, ainsi que les rillettes, le pâté de foie gras.

Comme légumes on autorise les herbacés cuits ou crus (chicorée, pissenlit, scorsonère, laitue, escarole, mâche, cresson), les artichauts, les crosnes, les haricots verts; plus rarement les choux, choux de Bruxelles, choux-fleurs, choucroute, salsifis. Les épinards et l'oseille, riches en acide oxalique, étaient recommandés par C. Paul et sont autorisés par A. Robin. Bouchardat les repoussait. Les asperges sont tenues en suspicion par tout le monde. Les légumes auront été bouillis à grande eau et égouttés (Dreyfus-Brisac). Pour les accommoder on se serviia de beurre, de crème, de jus de viande, de jaunes d'œufs.

Le dessert comporte les fromages de toutes sortes, les crèmes sans sucre, les amandes, noix et noisettes, olives et pistaches.

Quant aux fruits, les opinions sont partagées. Dans les petits diabètes la plupart des médecins autorisent les fruits les moins sucrés (pêches, abricots, certaines prunes, fraises et framboises, pommes); ils interdisent toujours les raisins, cerises, figues, dattes, melons. J'ai dit que M. Bouchard autorisait tous les fruits, sauf le raisin.

La question du pain est résolue à peu près de la niême façon par la plupart des auteurs modernes. Le pain ordinaire, dont 100 grammes fournissent 60 grammes de sucre, est interdit en principe. Le pain de gluten, qui renferme au moins 20 pour 100 d'amidon et dont 100 grammes fournissent 27 à 51 grammes de sucre (Mayet), est désagréable au goût, difficile à mastiquer, à insaliver et à digérer; la plupart des diabétiques l'abandonnent vite. Les pains d'amandes de Pavy et de Seegen sont coûteux et indigestes; indigeste aussi le pain de son de Prout. L'échaudé, le pain de soya hispida renferment

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10 à .')() i)()ur 100 (riiydiaLcs de carijone. Ebslein recommande laleuronc, com- 1)()S('m' (Fiine alljuminc végétale, l'aleuronat, mélangée à un peu de farine de IVomenl : ce produit conlieni 50 à 00 pour 100 d'alhiiminoïdes et peu d'amidon; il peut servir de pain, et en poudre il peut remplacer la larine pour préparer les potages et les sauces. Assez répandu en Allemagne, il l'est encore bien peu en l'^rance. Chez nous on permet en général 100 à laO grammes de pommes de lerre cuites à l'eau, ou au l)esoin 150 grammes de pommes de terre et '25 grammes de mie de pain (A, Robin), ou encore de 40 à SO grammes de croule })ai" jour (Dreyfus-Brisac, Dujardin-Beaumetz, Lccorché). La mie contient uolaljJemenl moins de fécide que la croûte, mais on mange moins de celle-ci.

Reste l'important article des boissons. On a dit, avec raison, que le diab(''li(|iic doit boire à sa soif, parce qu'il faut une quantité déterminée du licjuide pour entraîner l'excès de sucre contenu dans le sang. Mais c'est seulement l'eau ou les boissons aqueuses (tisanes non sucrées de quassia, quinquina, petite centaurée) que le diabétique peut consommer à discrétion. l\ faut être réservé dans l'usage du vin (une bouteille par jour au plus) à cause de l'aptitude du foie à devenir cirrhotique; il convient d'interdire l'alcool, la bière, le cidre et bien entendu les vins mousseux sucrés.

Le lait était considéré comme nuisible par Bouchardat, parce que sa lactose serait génératrice du sucre. On sait qu'au contraire l'Anglais Dongkin avait institué une cure du diabète par l'usage exclusif du lait écrémé. De nos jours, une appréciation intermédiaire règne au sujet du rôle que peut jouer le lait dans le régime des diabétiques. Charrin et Guilleminot ont rapporté des faits qui semblent prouver que non seulement le régime lacté ne provoque pas la glycosurie, mais qu'il en favorise plutôt la diminution (*). W. OEttinger a cité plusieurs exemples de diabétiques chez lesquels le régime lacté total ou partiel, nécessité par une complication intercurrente (néphrite, myocardite, cirrhose), a fait disparaître ou atténué la glycosurie tantôt passagèrement, tantôt de façon durable. Il conseille donc de ne pas exclure d'emblée et de parti pris du régime des diabétiques l'usage du lait avant de s'être renseigné par l'analyse des urines sur les modifications que son emploi peut amener dans la glycosurie. S'il n'augmente pas la glycosurie, il pourra rendj-e les plus grands services pour combattre certaines formes de dyspepsie et, « sans parler de l'utilité du régime lacté chez le diabétique atteint de lésions rénales ou cardiaques avec troubles de la compensation, ainsi que chez le diabétique cirrhotique, utilité qu'on ne saurait contester, on trouvera aussi dans le lait, pour le diabétique valide, un aliment qui rendra le régime souvent moins difficile à supporter (-) ». On ne saurait mieux dire.

Tel est dans ses détails le programme hygiénique et alimentaire qui convient à la moyenne des diabétiques.

Quant à la cure médicamenteuse, je la crois secondaire dans la plupart des cas, et je conclurai comme Trousseau qu'avec une hygiène et un régime bien entendus, aidés par l'action de médicaments — de quelques médicaments — sagement et prudemment administrés, nous pouvons espérer guérir un petit nombre et soulager un très grand nombre de diabétiques.

Lorsque la glycosurie n'est pas enrayée par l'hygiène et le régime ou quand,

(') Charhin et Guilleminot, Sociclc de hiolo/iie, 1896.

(-) W. OETTiNGiin. Le régime laclé cliez les dialiétiiiues. Senniine médimlr. 1807.

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Faj'ant été pendant un certain temps, elle reparaît, je soumets les diabétiques à des cures successives et alternatives des médicaments suivants :

Bicarbonate de soude (5 à 10 grammes par jour), en 2 ou 7) prises, une demiheure avant les repas; — benzoate de lithine (0g%50), le soir au moment du coucher, dans une boisson chaude.

Quinine (chlorhydrate, sulfate ou valérianate), 0e'',20 à 08',40 par jour, en même temps que deux des repas.

Phosphates de soude et de potasse (1 gramme) au moment des repas.

Chez les sujets particulièrement nerveux, je conseille des cures discrètes d'antipyrine et de bromure de potassium, alternant avec les précédentes.

Ces cures sont séparées par des intervalles égaux de repos.

S'il y a disparition des réflexes patellaires, il y a indication à employer le sulfate de strychnine (4 à 6 centigrammes par jour), associé à d'autres médicaments névrosthéniques (quinine et codéine).

Si l'amaigrissement se montre, l'arsenic (arséniate de soude, arsénite de potasse) et la valériane trouvent leur place.

Dans les grandes polyuries on peut insister sur l'opium associé à la belladone.

L'insomnie sera utilement combattue par le sulfonal, auquel d'ailleurs on a attribué quelque efficacité contre la glycosurie.

Si la tuberculose pulmonaire apparaît, la créosote, dissoute dans l'huile de foie de morue ou l'huile de faîne et surtout en lavement, émulsionnée dans du lait, convient à la dose de 0g'',80 à l8'",20 pro die.

On n'oubliera jamais que beaucoup de diabétiques succombent par infections secondaires (phlegmon, anthrax, gangrène) : toute excoriation sera soigneusement pansée et guérie aussi vite que possible par les procédés antiseptiques.

On a longtemps cru que les opérations chirurgicales ne réussissaient jamais chez les diabétiques. Depuis l'usage courant de l'antisepsie et de l'asepsie, on a obtenu des succès assez nombreux pour ne pas hésiter à pratiquer les interventions nécessaires (cataractes, amputation pour gangrène, appendicite, etc.)(').

Le TRAITEMENT DU COMA DIABETIQUE comprcud : 1° dcs mesiiTes préventives : éviter les émotions trop vives et les fatigues excessives, se défier de la diète carnée et de toute alimentation trop exclusive, tolérer, quand il y a apparition d'acétone dans l'urine, une alimentation plus riche en hydrocarbures (F. Hirschfeld), laisser boire les diabétiques à leur soif. Récemment encore Munson a publié des cas où l'exclusion radicale des hydrocarbures a été un des facteurs les plus actifs des symptômes cérébravix, dont l'expression clinique est le coma mortel (Influence of diet in a case of diabètes mellitus, upon the abnormal constituants of urine, etc., Journ. Amer, ofmed. Assoc, 1897).

Chez le diabétique, qui présente certains symptômes de nature à faire craindre l'approche du coma (constipation opiniâtre, avec météorisme intestinal, pesanteur ou douleur gastrique, anorexie, langue saburrale et acétonurie), M. P. A. Teschemacher (de Neuenahr) recommande l'administration fréquente de lavements d'un demi-litre d'eau additionnée de 10 à 40 grammes de glycérine, la restriction de l'alimentation gastrique à un peu de thé de bœuf, quelques gor-

(*) RiCKMANN, Godlee med. Chir. Transact., LXXVI. p. .>7.

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gées de vin ou de cognac, de pelits morceaux de glace cl Falimentalion rectale par quatre lavements quotidiens composés d'œufs, de vin, de bouillon, de somatose et d'un peu de sel.

2" Traitement des accidents réalisés. — M. Lancereaux le résumait en l'emploi des drastiques et des diurétiques pour combattre l'auto-intoxication complexe qu'il compare à l'urémie, les inhalations d'oxygène contre la dyspnée, les injections hypodermiques de caféine et d'éther pour lutter contre la paralysie cardiaque, les stimulations de la peau.

Depuis qu'on s'est beaucoup occupé de l'intoxication acide, on a songé à combattre le coma diabétique par les alcalins à haute dose. Mais pour arriver à alcaliniser le sang par la voie stomacale, il faudrait administrer des doses de bicarbonate de soude presque colossales; Roque, Dévie et Hugounenq ont calculé théoriquement qu'en supposant les cas les plus favorables il faudrait donner 70 à 100 grammes de bicarbonate de soude par jour pour augmenter l'alcalinité du sang de moitié, ce qui était nécessaire dans le cas cité par eux (cf. p. 524). Aussi Stadelmann, dès 1885, a-t-il préconisé l'emploi des alcalins à hautes doses en injections sous-cutanées et intra-veineuses. On a injecté des solutions de chlorure de sodium à 7 pour 100 contenant 10 à 50 pour 400 de bicarbonate de soude. M. Lépine a essayé plusieurs fois cette thérapeutique. Dans un cas {Semaine médicale, mars 1897) le malade a reçu en 24 heures 75 grammes de bicarbonate de soude par la bouche, 20 grammes en deux litres d'infusion intra-veineuse, soit au moins 90 grammes de sel sodicjue cfui a été certainement absorbé; car le liquide recueilli dans l'estomac à l'autopsie n'était pas alcalin. Malgré cette dose colossale de bicarbonate de soude, l'urine n'a pas cessé d'être acide. On peut juger par là de l'excessive acidité des humeurs dans ces cas. La diurèse n'a pu être obtenue, malgré l'association de la caféine. Le malade est sorti pendant quelques heures du coma (ce qui pourrait être utile pour permettre à un patient de tester); mais il n'en a pas moins succombé. Hesse n'a pas obtenu un meilleur résultat. Dickinson a injecté un sérum contenant du chlorure de sodium, du chlorure de potassium artificiel, du sulfate, du phosphate et du bicarbonate de soude; il n'a pas été plus heureux('). Reynolds prescrit une solution de citrate de potasse, dont le malade doit prendre une quantité correspondant à 5 grammes de ce sel par heure. Il a dû deux succès à ce traitement (Médical Chronicle, août 1891).

Minkowski, qui avait échoué dans deux cas, a cependant obtenu un succès.

Il serait indispensable en tout cas de commencer ce traitement alcalin intensif dès le début des accidents prémonitoires.

On devrait pratiquer l'infusion intra-veineuse de plus de deux litres de solution chlorurée (7 grammes) et alcaline (10 grammes de bicarbonate de soude) dès qu'il y a des troubles dyspnéiques et de l'inappétence, révélant l'intoxication acide (Lépine).

(*) LÉPINE, Bévue de médecine, 1888, et Semaine médicale, 1887. — Hesse. Berlin, klin. Wocli., 1888. — Dickinson. Société clin, de Londres, 1890.

[P. LE GENDRE "i

572 PSEUDO-DIABÈTES.

PSEUDO-DIABÈTES

(POLYURIES INSIPIDES AVEC ÉLIMINATION DE SUBSTANCES ORGANIQUES ET SALINES)

La polyurie persistante ou diabète insipide est un symptôme commun à un grand nombre d'états pathologiques : un trouble de l'innervation, des altérations de l'appareil sécréteur de l'urine, une dyscrasie sanguine commandée ellemême par une perturbation intime de la nutrition générale, peuvent donner naissance à la polyurie ; nous devons donc renvoyer, pour l'éclaircissement de la question complexe de certaines polyuries, à ceux de nos collaborateurs qui traiteront les alïections du système nerveux et de l'appareil urinaire. Nous ne retiendrons que les formes de polyurie qui semblent avoir un rapport avec les troubles primitifs de la nutrition.

MM. A. Laveran et J. Teissier donnent la classification suivante du diabète insipide : 1" diabète insipide vrai (diabète de Cullen, de Lister et d'Andral) ou hydrurie sans augmentation des matériaux solides dans les urines; 2'^ diabète albumineux; o** diabète azoturique ou avec excrétion surabondante des matériaux organiques; ¥ diabète avec élimination exagérée de substances salines('). De ces quatre groupes nous n'avons à nous occuper ni du diabète insipide vrai ou hydrurique des névropathes, ni du diabète albumineux (ou leucomurique, Gubler), qui n'est que le symptôme d'une néphrite interstitielle ou de troubles dyspeptiques chez des goutteux.

Nous retiendrons les diabètes organiques avec inosurie ou azoturie et les diabètes qu'on peut appeler salins ou minéraux (D. phosphatique, oxalique, etc.).