DÉMONSTRATION DU RALENTISSEMENT DK LA NUTRITION. :,M

dans la (lesLrucLion d'une^'^jalo quanlilé de ses lissus azolés. Cela supposerait, (Ml d'autres termes, une polyphag-ic invraisemblable ou une aulophagie impossiljje. Cela supposerait également une a/.otuiie telh; qu'on ne l'a jamais conslatée. Les 1 075 grammes d'albumine élaborée devraient en effet livrer aux urines KiO grammes d'azote. Je sais qu'il n'est pas rare d'observer eliez les diabétiques un cei'tain degré d'azoturie, mais j'ai démontré |)ar la staiistirpu' elinii[ne ({ue c'est dans moins de la moiti('' des cas, et jamais pareil ehilTie dazolc n'a él('' alleint. Le chilTre le |)lus élevé de l'urée chez les diabétiques est de 107) grammes en vingt-quatre heures : il a été constaté i)ar Fûrbringcr; cela correspond à peu près à 85 grammes d'azote total. Ainsi, pour expliquer par l'augmentation de la production du sucre une glycosurie diabétique même modérée, on est obligé d'admettre comme conséquence une polyphagie ou une autophagie et une azoturie telles (ju'on n'en a jamais vu. La théorie se ti'ouve jugée par l'absurde, et l'objection vaut pour toutes les théories du diabète où la glycosurie est attribuée à une augmentation de l'introduction ou de la production du sucre.

La glycosurie diabétique s'explique par la diminution de la destruction du sucre. — S'il m'est impossible d'admettre que la glycosurie diabétique résulte d'une augmentation de la production du sucre, parce qu'une telle théorie conduit forcément à des conséquences absurdes, je puis, au contraire, concevoir que cette glycosurie dépende d'une diminution dans la destruction.

Le jeune homme qui consomme habituellement en vingt-quatre heures 7i5',20 de sucre par kilogramme corporel, mais qui est capable d'en consommer los'',20 ne verra pas le sucre apparaître dans ses urines tant que l'avidité de ses tissus pour le sucre restera supérieure à la consommation normale, et, si cette avidité diminue, rien ne le révélera jusqu'au jour où elle sera devenue égale à la production. Ce jour-là, du sucre apparaîtra dans les heures qui suivront les repas, et toute glycosurie disparaîtra quand on sera loin de l'ingestion des matériaux sucrés. Si le kilogramme corporel devient incapable de consommer 7«',20 de sucre, s'il n'en peut plus consommer, par exemple, que 5 grammes, la glycosurie sera permanente, et le régime alimentaire n'ayant pas été modifié, l'urine des vingt-quatre heures renfermera 2i5%'20 de sucre par kilogramme corporel. Mais, si alors on change le régime alimentaire, si l'on supprime tous les hydrates de carbone, on verra la glycosurie cesser. Le vice de la nutrition pourra s'accroître sans que rien le révèle jusqu'au moment où le kilogramme corporel ne sera plus capable de consommer en vingt-quatre heures que l^^oo de glycose ; c'est là, en effet, la quantité de sucre que produit par vingt-quatre heures, chez ce jeune homme, l'élaboration de l'albumine par kilogramme corporel. Quelle t[ue soit la rigueur du régime alimentaire, la glycosurie sera désormais continue. ÎMais les choses ne se passent pas si simplement. L'organisme ne recevant pas de sucre alimentaire et en tout cas ne consommant qu'une quantité de sucre inférieure à la quantité normale, se trouve privé partiellement de l'une des sources de l'énergie. Il doit dès lors remplacer le sucre par une autre matière organique, par la graisse ou par l'albumine, et à défaut de suralimentation ce sont ses tissus qui fourniront et le condjuslible et les calories. Nous verrons tout à l'heure qu'il n'est pas indifférent que le supplément d'énergie soit demandé à la graisse ou à l'albumine.

Cette conception de la glycosurie diabélicjue, qui suppose le ralentissement de

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la nutrition, n'entraîne pas les conséquences inadmissibles des théories opposées. Elle est vraisemblable; est-elle vraie?

Objections à la théorie du ralentissement de la nutrition. — Je veux répondre aux deux principales objeclions qui ont été faites à cette conception du diabète.

On dit d'abord : si le sucre urinaire était le sucre qui aurait dû être utilisé, le combustible venant h s'échapper, il devrait y avoir moins d'oxygène consommé et moins d'acide carbonique formé. C'est ce qu'avaient cru trouver d'abord von Pettenkofer et Voit, puis Livierato ; mais les deux premiers expérimentateurs ont réformé eux-mêmes leurs premières conclusions, et l'on peut dire que chez les diabétiques les quantités absolues de l'oxygène consommé et de l'acide carbonique produit oscillent autour de la normale et que le quotient

respiratoire --^ ne s'en éloigne pas beaucoup. Le fait est réel, et c'est la grande

objection que l'on a opposée à ma théorie.

La seconde objection est ainsi formulée : rien ne démontre la réalité du ralentissement de la nutrition ; la conception peut être ingénieuse, mais elle n'est pas démontrée et même certains caractères du diabète, l'élévation du chiffre de l'urée, par exemple, seraient de nature à faire supposer que le diabète appartient plutôt aux maladies par accélération de la nutrition.

L'analyse d'un fait particulier me permettra peut-être de juger la valeur de ces critiques.

Un homme de cinquante-neuf ans, comme moyenne de sept jours, élaborait (je ne dis pas ingérait) dans une période de vingt-quatre heures les aliments dont j'indique la nature et la quantité dans le tableau que je mets sous vos yeux, plaçant en face de chaque quantité les calories résultant de cette élaboration, l'oxygène consommé et l'acide carbonique produit. On remarquera l'exiguïté de la dépense. Elle s'explique par ce fait que le sujet en question restait à peu près immobile et qu'il était toujours très chaudement vêtu et séjournait presque constamment dans une pièce également chaude le jour et la nuit. Ces quantités d'ingesta étaient d'ailleurs suffisantes, car le poids était sensiblement le même au début et à la fin de l'expérience :

Aliments. Calories. CO- produit. Oxygène consommé.

( 2.90 pour l'hydrogène.

Albumine élaborée. . 07 gr. 4 468 cal. 52 79(jr. 77 60gr. 95 < 58.05 pour les 54. .")5 de sucre

( d'origine albuniineuso

Hydrates de carbone. 150— 0 650—0 220 — 05 160 — 05

Graisse 45— 0 414— 0 125 — 28 129 — 51

Alcool 15— 0 42 — 35 24 — 87 27 — 13

1554 cal. 87 449 ar. 97 577 or. 64 Azote urinaire total = 14 gr. 46;-^-j- = 1.12.

Supposons que l'organisme devienne incapable de détruire le sucre. Les 150 grammes de sucre alimentaire et les Si^^oo de sucre produits par le dédoublement de l'albumine s'échapperont par les urines, en tout 204!^''",Ô5. Ce sucre ne se brûlera pas, l'oxygène consommé tombera à 259?'', 54, l'acide carbonique formé à 150s',15. Le quotient respiratoire tombe à 0.58. Quant aux calories, la perte que subit l'organisme est de 650 pour l'hydrate de carbone alimen-

DÉMONSTHATION DU RAI>ENTISSI-:MENT DE LA NCTIUTION. 551

taire et de 228.27 pour le sucré (k'rivé de l'albumine. C'est une perte totale de 808 calories.

L'économie ne peut pas subir une pareille spoliation d'énergie sans réagir. Elle trouvera le complément de ses calories mancpiantes dans Oafc'^rtO de graisse ou dans 7}\7)^'\7i d'albumine, la graisse fournissant 9 calories 2 par gramme, l'albumine donnant non plus A calories 8 comme à l'état normal, mais seulement 2 calories 5 en raison de l'impossibilité où se trouvera l'organisme d'achever sa destruction par combustion du sucre. Dans les deux systèmes de compensation, l'homme retrouve son énergie; mais est-il indifl'érent de la demander à la graisse ou à l'albumine?

Avec la graisse, la consommation de l'oxygène remontera à 5208'",06, plus que le chiffre de l'état normal (377); l'acide carbonique remontera à 4098'',y0, moins que le chiffre normal (450). Le quotient respiratoire sera 0.79. Si tout hydrate de carbone alimentaire est supprimé, la glycosurie est réduite à o4s'-^o5, le chiffre de sucre dérivé de l'albumine. L'azote urinaire total reste à 14g'', 46.

Si le complément de calories est fourni par une plus forte ration d'albumine, l'oxygène n'augmentera que de la faible quantité que réclame l'hydrogène mis en liberté par l'hydratation de la molécule albumineuse; il restera en tout cas très inférieur au chiffre normal : 269g'', 77 au lieu de r)77g'',64. L'acide carbonique ne variera pas : il sera encore de 150g'','l5 au lieu de la normale 449g'', 97, avec 0.58 comme quotient respiratoire. Le sucre urinaire, malgré la suppression des hydrates de carbone alimentaires, sera ce que fournit de sucre la ration normale 97g'', 40, augmentée de r)4og'',r)0 soit 440g'', 70 d'albumine. Le poids de ce sucre exclusivement fourni par l'albumine sera de 245g'", 91, glycosurie plus forte que lorsque le malade mangeait sa ration de féculents ou de sucre. Alors le chiffre de l'azote urinaire total sera de 65g'', 42.

Ainsi, quand l'homme cesse d'être normal en perdant sa puissance de destruction du sucre, mais quand, par suite d'une nécessité qui s'impose, il remplace les hydrates de carbone devenus inutiles et même nuisibles par d'autres substances capables de lui rendre l'énergie manquante :

Si la graisse sert à compléter son alimentation, la glycosurie diminue, l'oxygène consommé est sensiblement augmenté, l'acide carbonique éliminé est un peu abaissé, le quotient respiratoire est un peu plus faible, l'azote urinaire n'est pas changé.

Si c'est l'albumine qui fait le complément, la glycosurie augmente, l'oxygène consommé et l'acide carbonique éliminé diminuent, le quotient respiratoire s'abaisse, le chiffre de l'azote urinaire s'élève.

Dire que ma théorie est fausse parce qu'elle suppose un abaissement du chiffre de l'oxygène consommé et de l'acide carbonique formé, ou encore parce qu'elle n'explique pas l'azoturie de certains diabètes, c'est méconnaître ce fait de la compensation nécessaire apportée soit par la polyphagie, soit par l'autophagie à la mise en liberté des calories que le sucre ne fournit plus.

Démonstration directe du ralentissement de la nutrition dans le diabète. — L'analyse que je viens de faire réduit donc à néant les deux principales objections que l'on m'a opposées. On aura remarqué sans doute qu'elle comporte un autre renseignement relatif à l'hygiène du diabétique et quelle montre la supériorité de la graisse sur l'albumine comme substance destinée à remplacer le sucre inutilisé.

[P. LE GENDRE

Si la théorie de l'insuffisance crulilisation du sucre est vraisemblable, si les critiques qu'on en a faites portent à faux, ce n'est pas encore suffisant pour imposer la conviction. Il s'agit de savoir à quelle conclusion aboutira l'application des méthodes que j'indiquais tout à l'heure pour mesurer chez l'homme sain l'avidité des tissus pour le sucre.

Une femme de quarante-huit ans, pesant 68''8,240 et dont le corps renferme 9 440 grammes d'albumine fixe, est atteinte de diabète sucré. L'élimination quotidienne du sucre oscille autour de 400 grammes. Elle est soumise au régime que j'indiquais tout à l'heure, recevant l'albumine et la graisse suivant son désir, et de plus 80 grammes de sucre sans aucun autre hydrate de carbone. Sous l'influence de ce régime, le sucre urinaire tombe au bout d'un jour à 540 grammes, au bout de deux jours à 170, au bout de trois jours à 114, au bout de quatre jours à 52 grammes. A partir de ce moment la glycosurie ne fait plus qu'osciller. Je donne la moyenne des analyses d'urine des cinq derniers jours à partir du quatrième inclus. L'azote urinaire total était par vingt-quatre heures de 14s'', 90 correspondant à une quantité d'albumine dont l'élaboration fournissait 56 grammes de glycose. L'ingestion de sucre était de 80 grammes : c'est donc 156 grammes de sucre ingéré ou formé en vingt-quatre heures. Pendant ce temps l'élimination moyenne par les urines était de 44s'",27. La quantité de sucre consommé était de 156 — 44. 27 = 918'', 75. C'est en vingt-quatre heures une consommation de ls',54 par kilogramme corporel, et de 9g'', 72 par kilogramme d'albumine fixe. C'était chez cette femme la consommation la plus forte qu'elle pût faire dans les conditions d'activité et de température où elle se trouvait, puisqu'elle laissait s'échapper le sucre qu'elle ne pouvait pas utiliser. Or, chez le jeune homme de dix-sept ans, la consommation en vingt-quatre heures était au maximum de 15s',20 par kilogramme corporel et de 95s'', 50 par kilogramme d'albumine fixe. Chez l'homme de quarante ans, qu'on peut mieux comparer à cette femme, le maximum de la consommation possible était de 9s'', 10 par kilogramme corporel, de 61s'',50 par kilogramme d'albumine fixe. L'avidité des tissus pour le sucre est donc chez cette femme diabétique environ six fois plus faible que chez l'individu normal. Son activité glycolytique est

9.75 de ^-|— ^ = 0.16. J'ai trouvé chez d'autres diabétiques les chiffres suivants : 0.19,

0.51, 0.10, 0.14, 0.42, 0.05,0.51, tous nombres inférieurs à l'unité qui correspond à la normale. La démonstration est faite.

M. Lépine (Congrès de Moscou, 1897) a essayé d'exphquer d'une façon éclectique la genèse des différentes formes du diabète.

Il met en lumière trois types cliniques tranchés :

1° Le diabète d'origine nerveuse indiscutable (piqûre du quatrième ventricule, traumatismes ou lésions spontanées de l'encéphale);

2° Le diabète nettement arthritique ;

5° Le diabète pancréatique.

Mais il ajoute que ces trois formes sont loin d'englober tous les cas et qu'il en existe une foule d'autres qu'on ne sait comment classer.

Au point de vue pathogénicjue, il y a lieu d'admettre au moins quatre ou cinq éléments, qui peuvent entrer en jeu dans un même cas avec une importance variable ;

1° Vazoamylie (de a priv. et zoamyhne, nom que Rouget a donné au glycogène)

PATHOC.ÉNIE DES TYPES CLINIQUES. 553

ou Iniiptllude de la cellule hépatlqice à posséder autant de glycoyène qu'à Célal normal ;

'2" L'excès de protéolyse primitive et la ghjcogénie sans glycogène, c'est-à-dire ^lycogénie de luxe, réalisée aux dépens d'une désassimilation excessive de matières protéiques;

5'' Le défaut d'utilisation du sucre;

4" Le défaut de transformation du glucose en graisse;

5° La diminution du fertnent glycolytique ;

6° L'élément rénal, capable exceptionnellement de déterminer la glycosurie sans hyperglycémie (comme la glycosurie phloridzinique).

Ces diflerents éléments existeraient tous ou presque tous dans les différentes formes du diabète; mais chacun interviendrait plus ou moins, suivant les cas.

Traitement. — Ce qui frappe d'abord, quand on a sous les yeux la liste des médications proposées contre le diabète, c'est que la plupart d'entre elles découle d'une théorie spéciale concernant la pathogénie de cette maladie ; l'exposé des théories pathogéniques, que nous avons fait, — et, malgré nos efforts, il a dû paraître, quoique détaillé, trop peu clair, — servira peut-être du moins à guider le lecteur, au milieu du chaos des médications proposées (*).

La classification la plus simple qui permette d'exposer sans confusion les divers modes de traitement du diabète est celle qui les divise d'abord en traitements hygiéniques et traitements pJiarmaceutiques.