CHAPITRE VI GOUTTE

Historique. — Les anciens connaissaient bien la goutte, nous en avons pour garants tant de passages des moralistes et des poètes comiques et satiriques, sans compter les descriptions des médecins ! Mais il est certain que ceux-ci ont confondu bien souvent la goutte avec toutes les affections douloureuses, rhumatismales et autres, des jointures. On dit qu'Arétée de Cappadoce, qui vivait au i^'' siècle de l'ère chrétienne, établit le premier une distinction au point de vue du siège entre Yarthritis, comprenant la douleur commune à toutes les jointures, et la podagre, qui caractérise la douleur du pied; il eut le mérite de bien saisir la cause hygiénique et l'origine interne de cette douleur du pied; il n'est point dupe des malades qui l'attribuent soit à une chaussure trop étroite, soit à une marche forcée ou à un coup.

Cœlius Aurelianus, qui écrivait au vi® siècle, donne la première description précise des caractères qui différencient l'arthrite goutteuse du pied des autres douleurs articulaires : le gonflement de la jointure, la rougeur, la déformation des orteils, leur incrustation pierreuse, les ulcérations de la peau qui en découlent.

L'étiologie et la pathogénie sont scrutées à la même époque par les médecins de l'école d'Alexandrie.

Avec Alexandre de Traites, on apprend que la douleur est causée par un afflux de sang qui distend l'articulation ; qu'on peut lui opposer, outre la saignée, l'usage interne de l'hermodacte, plante très voisine du colchique; — avec Aétius, que la maladie est héréditaire; — avec Paul d'Égine, qu'elle reconnaît aussi pour causes les fatigues, l'abus du vin et les excès vénériens. La pathogénie de ce dernier est humorale : les humeurs, devenues épaisses et tenaces, forment des concrétions pierreuses.

C'est à Rudulphe, vers 1270, que remonterait Vétymologle Ou mot « goutte » ; il supposait que la maladie était due à une humeur s'écoulant goutte à goutte dans les jointures.

On cite, à la fin du xni'' siècle, Déraétrius Pépagomène, qui explique l'altération des humeurs par l'imperfection des digestions et l'insuffisance des excrétions, et, reconnaissant aussi les erreurs hygiéniques comme cause prin-

(') A. Robin, Traitement de la phosphaturie, in Traité de thérapeutique appliquée, 1895.

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cipalc de la goullc, conseille aux gôuLLcux de si; nourrir modérément, de boire peu, de faire de Texercice, de récourir aux évacuants et aux vomitifs.

Tous les historiens s'accordent à proclamer que lîaillou (ir)()0) fut le premier qui distingua nettement la goutte franche du rhumatisme. Un siècle après, Sydenham (1685) donne, dans son Traité de la podayrc, cette fameuse description de la goutte qui n'a été ni surpassée ni égalée; avec lui la goutte est désormais classée comme une maladie générale ayant son évolution, ses localisations, se traduisant par une alternance ou vme succession d'accidents articulaires et viscéraux. Boerhaave et Van Swieten, Hoffmann, Musgrave, qui s'appesantit sur les métastases goutteuses, Stahl, qui accentue les analogies et les différences entre la goutte et le rhumatisme, complètent l'œuvre clinique de Sydenham; mais la pathogénie n'avait pas fait de progrès, puis([ue Hoffmann, en 1760, définissait encore la goutte : un spasme violent déterminé par l'irritation que cause sur les tissus la présence de la sérosité salée qui découle des artères périarticulaires.

La dernière partie du xvni"^ siècle voit s'ouvrir la période chimique de l'étude de la goutte. On avait cru jusqu'alors que les concrétions goutteuses étaient le résultat de l'accumulation d'acide tartrique dans le sang ou, avec Sydenham, qu'elles traduisaient l'effort de l'économie pour éliminer une matière peccante indéterminée, issue des coctions imparfaites. Mais TennantetPearson, vers 1795, démontrent la présence jde l'acide urique dans les concrétions articulaires des goutteux; Fourcroy et Wollaston, en 1797, ajoutent qu'elles sont composées presque exclusivement d'urate de soude. Dès lors l'étude chimique de la goutte est poursuivie ardemment et parallèlement avec l'anatomie pathologique qu'elle éclaire.

En Angleterre, les travaux de Scudamore, Prout, Holland, Forbes, Watson ont pour couronnement l'ouvrage considérable de Garrod : ce dernier auteur proclame que le sang des goutteux contient toujours un excès d'urate de soude, que le dépôt de l'acide urique dans les jointures et dans les différents systèmes organiques est la cause suffisante et nécessaire des accès de goutte et des inflammations viscérales goutteuses.

En France, le rôle pathogénique de l'uricémie et la signification pathognomonique des tophus sont acceptés par Andral et Rayer, Cruveilhier et Charcot, qui, dans sa thèse, dans ses leçons de la Salpêtrière sur les rhumatismes et la goutte, dans sa préface à la traduction de Garrod, complète les descriptions de l'auteur anglais, dont il partage, non sans quelques restrictions, les opinions. MM. Ranvier, Lancereaux, A. Ollivier parfont l'anatomie pathologique de la goutte viscérale.

Dans ces dernières années, une certaine réaction s'est opérée contre l'absolutisme de la conception de Garrod. Des protestations (Durand-Fardel, Willemin, H. Sénac) se sont élevées contre la formule chimique étroite de l'uricémie. N. G. de Mussy a écrit : « En étendant aussi loin que possible le rôle de l'acide urique dans les phénomènes goutteux, a-t-on éfreint la nature de la goutte? A-t-on saisi sa cause intime en démontrant dans les lésions goutteuses la présence de l'acide urique? Ce serait une illusion de le croire. L'acide urique est le produit et l'effet d'une combustion incomplète des produits protéiques. Mais cette combustion incomplète est la manifestation et le résultat d'un trouble de la nutrition, trouble profond, primordial, qui a sa racine dans l'ensemble de la constitution et dans la race elle-même, puisqu'il se transmet

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par hérédité; c'est ce trouble, si ou pouvait l'altciudre et le défiuir, qui coustituerait la goutte, »

M. Bouchard surtout a montré que ruricémie n'est qu'un des nombreux effets du ralentissement des mutations nutritives caractéristiques du groupe des maladies arthritiques; il a affirmé la parenté de la goutte avec cette famille pathologique où figurent l'asthme, la lithiase, le dial>ète, l'obésité, etc.

Les plus notables monographies parues sur la goutte dans ces dernières années sont celles de Lecorché, de Rendu, d'Ebstein, de Dyce-Duckworth('), de Richardière(-).

Il est encore impossible, comme l'a fait remarquer M. Rendu dans son savant article (^), de formuler une pathogénie définitive comme de donner une définition exacte et complète de la goutte. On doit encore se contenter de mettre en lumière ces trois éléments : d'abord une prédisposition générale, qui dépend de la race et de la constitution des malades; en second lieu, un état particulier du sang, encore insuffisamment élucidé par les recherches chimiques modernes et dont l'uricémie n'est qu'une caractéristique insuffisante; enfin des dépôts multiples d'urate de soude, localisés de préférence dans certains systèmes organiques, mais susceptibles de se disséminer dans tous les tissus, en y développant des troubles pathologiques variables.

De la combinaison ou de la dissociation de ces trois éléments naîtraient des types morbides absolument distincts, quoique relevant d'une commune origine.

S'il y a prédominance des phénomènes locaux, c'est-à-dire des dépôts uratiques dans les jointures, soit qu'ils se fassent d'une manière aiguë en provoquant une réaction intense des tissus, la fluxion articulaire, avec retentissement synergique des grands appareils nerveux, circulatoire, digestif et urinaire, soit qu'ils s'infiltrent sourdement sans réaction, c'est la goutte légitime.

Quand, avec une dyscrasie urique faible ou peu apparente, sans fluxions articulaires ni tophus, il existe chez des individus de once goutteuse divers accidents tels que céphalées, accès d'asthme, névralgies diverses périphériques, ou viscéralgies de l'estomac, de l'intestin, du cœur, poussées d'eczéma ou fluxions hémorroïdaires, on a le droit d'y voir des manifestations larvées de la goutte : mais c'est la goutte irrégulière.

Enfin il a fallu faire une catégorie à part pour les cas où, chez les mêmes individus, alternent de franches crises articulaires et des périodes de goutte irrégulière : c'est la goutte déplacée ou remontée des anciens.

D'après la marche des accidents goutteux, Sydenham avait distingué seulement deux types : la goutte régulière et l'irrégulière ou remontée.

Cullen en admit quatre, sans plus de clarté : goutte régulière, goutte atonii/ue (l'atonie gastrique accompagnant les fluxions), goutte rétrocédée (dans laquelle la disparition brusque des fluxions est suivie de l'atonie gastrique ou d'un autre trouble viscéral), la goutte déplacée, qui ne se distinguait guère de la précédente.

D'autres nosographes, comme Latham et Hamilton, adoptèrent la division plus simple en goutte aiguë et chronique.

Garrod décrit les formes aiguës et chroniques de la goutte normale, des formes irrégulières et la goutte viscérale.

(') Tmilé de la goutte (traduit par Paul Rodet. Alcan, 1892).

(-) Article Goutte, dans le Traité de médecine et de thérapeutique publié par Brouardel, Gilbert et Girode, 1897. (•'') Goutte, Dictionnaire encyclopédicjue des sciences médicales.

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Toiilos ces expressions n'ont d'aiilre valeur que celle de moyens de faciliter les descriptions dogmatiques, mais n'expriment aucunement la réalité clinifjue. Au fond la goutte est toujours une rnahulic clrron'ujue^ M. Jaccoud el M. Labadie- Lagrave le disent avec raison ('), et M. Bou(-liard y insiste; les accès de goutte et les manifestations multiples, fluxionnaires ou inflammatoires, qui accidentent l'existence du goutteux, ne sont que des épisodes, des épiphénomènes de ce processus qui évolue pendant toute la durée de la vie, depuis la naissance s'il s'agit de la goutte héréditaire, ou depuis l'apparition de la première manifestation pathologique s'il s'agit de la goutte accpiise.

Étiologie. — La goutte élait tréquenle dans l'antiquité en Grèce et en Italie; les conditions d'hygiène alimentaire et générale défectueuses des habitants riches d'Athènes et de Rome, aux époques de décadence, expliquent cette IVé({uence. La preuve du rôle que joue l'intempérance dans l'étiologie a été faite par la disparition de la goutte de la Grèce moderne, par sa rareté dans la Rome d'aujourd'hui, les conditions hygiéniques de ces villes ayant changé totalement depuis l'antiquité. La goutte est rare dans l'Orient musulman, où la religion préserve, dans une certaine mesure, contre l'ivrognerie; toutefois, les Orientaux intempérants et sédentaires ont la goutte comme les hommes d'Occident.

En France, on rencontre la goutte surtout dans les grandes villes et dans la classe riche, dans les provinces où V alimentation est trop copieuse, trop animalisée, et où l'on consomme l'alcool avec excès (Normandie, Lorraine).

La Hollande, l'Allemagne, l'Angleterre, pays de vie plantureuse et de « chère lie », ont été des terres classiques de la goutte. Elle y diminue depuis que la sobriété y est moins rare dans la classe riche.

Les climats n'exercent guère d'influence sur la goutte. Les Anglais, intempérants ou affectés de goutte héréditaire, ont la goutte au soleil de l'Inde comme dans les brouillards de la Tamise. C'est une maladie de citadins, de gens riches, d'hommes de pensée ou de plaisir, de diplomates et de financiers comme de lettrés, de savants et d'artistes, pourvu qu'il y ait influence héréditaire ou genre de vie propre à ralentir les combustions, à dévier la nutrition; c'est-à-dire, trop manger d'aliments trop azotés, trop épicés, boire des vins généreux, prendre trop peu d'exercice physique.

L'usage abusif de l'alcool, de la bière contribue indirectement à créer la goutte, mais ne la crée pas à lui seul; il est probable qu'à côté de l'alcool il y a «■ dans la composition des vins forts et des bières » quelque chose qui nous échappe et s'associe à l'alcool. Les excès vénériens, comme tout ce qui perturbe et épuise le système nerveux, comme les travaux intellectuels, comme les veilles, peuvent contribuer à engendrer la goutte; ils ont du moins une action manifeste sur l'explosion des accès, en tant que fauteurs d'ébranlement nerveux.

Le sexe masculin est manifestement prédisposé à la goutte : 25 hommes pour 1 femime (Durand-Fardel), 15 hommes pour I femme (Bouchard).

Chez la femme, avons-nous dit, la lithiase biliaire est plus fréquente que chez l'homme. On s'est demandé pourquoi la même disposition dialhésique. l'arthritisme, pousse un sexe vers une des maladies arthritiques plutôt que vers les autres, et quelles sont les raisons qui, dans une même famille d'arlhri-

(') Article Goutte. Diclinniiuire de médecine et de rhiruvgie praliqiief'.

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tiques, inclinciil tel individu vers la lithiase biliaire, tel autre vers l'obésité, la goutte ou le diabète. Pour la lithiase biliaire les conditions favorisantes (ralentissement de la circulation biliaire par la constriction de la taille, la sédentarité, la grossesse et les autres épisodes de la vie génitale, la constipation), en rendant plus aisée l'infection ascendante des voies biliaires, expliqueraient en partie la prédisposition des femmes à la lithiase. Si l'homme est plus disposé à la goutte, c'est probablement parce qu'il est plus enclin aux plaisirs de la table et a l'abus des spiritueux. La tendance à l'obésité ou au diabète peut découler de l'insuffisance des ferments nécessaires à la destruction de la graisse ou du sucre chez certains individus, innée ou produite par telles ou telles des conditions hygiéniques ou pathologiques énumérées dans les chapitres précédents.

On a vu la goutte à tout âge. Gairdner en a cité 1 cas chez un nourrisson, mais M. Bouchard conteste la légitimité du diagnostic. Trousseau cite 1 cas de goutte à 6 ans. Debout l'a vue entre 10 et 15 ans, M. Bouchard à 15 ans. C'est en général pendant la période de l'activité génitale, dans les deux sexes, que la goutte se manifeste pour la première fois, le plus souvent entre 25 et 40 ans. On cite Franklin comme un exemple de début tardif; le Bonhomme Bichard n'eut qu'à 75 ans l'occasion d'exercer sa philosophie pratique de résignation à l'occasion de la podagre.

hlïérédité joue certainement un rôle considérable dans la genèse de la goutte; ce qui le prouve, c'est que des individus en sont atteints qui s'étaient prémunis contre tout excès, espérant échapper à l'influence héréditaire, et qu'ils ont dû cependant à un moment donné payer leur tribut à la prédisposition diathésique de leurs ascendants. Mais les auteurs ne sont pas d'accord sur le pourcentage de l'hérédité : Braun dit 100 pour 100, Gairdner 90 pour 100. Ces chiffres paraissent excessifs. Scudamore (44 pour 100), Pâtissier, en France (45 pour 100) et M. Bouchard (-44 pour 100), par leur accord dans des statistiques faites en pays différents et à époques différentes, doivent avoir le chiffre exact.

La transmission héréditaire se fait surtout du côté paternel ; parmi les enfants, on a noté en Angleterre une prédisposition pour l'aîné; pourtant, Hutchinson croit que les plus exposés sont les derniers enfants, soit qu'ils aient été engendrés après l'apparition de la goutte chez leurs parents, soit plutôt parce que le ralentissement de la nutrition est plus accusé chez les générateurs âgés.

Nous croyons utile de reproduire les statistiques qui ont été publiées par M. Bouchard, au sujet de la fréquence des autres maladies arthritiques chez les ascendants des goutteux et chez le goutteux lui-même : elles sont basées sur 55 observations personnelles, et les chiffres ont été rapportés à 100 pour la commodité de la mnémotechnie (*).

Chez les ascendants de 100 goutteux, on trouverait l'obésité 44 fois; le rhumatisme, 25 fois; l'asthme, 19 fois; le diabète, l'eczéma et la gravelle, 12,5 fois; la lithiase biliaire (du côté maternel seul), les hémorroïdes et les névralgies, 6 fois; 12 fois seulement on ne relevait aucun antécédent héréditaire arthritique.

Chez 100 goutteux, on trouve, comme maladies ayant précédé ou suivi la première attaque de goutte : l'obésité de la dyspepsie, ol fois; la gravelle,

(*) Maladies j)ar ralentissement de la nutrition.

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2S fois; la migraine ol reczéma, 11); les névralgies, 12 fois; le rhumatisme articulaire aigu, le rhumatisme musculaire (lumbago) et l'asthme, 9 fois; le rhumatisme articulaire chronicpie, la tendance aux hémorragies et à l'urticaire, 6 fois; le diabète, o fois.

Insistons sur certaines réflexions (jue font naître ces statistiques : d'abord, les goutteux sont souvent malades, malgré la belle apparence de santé qu'ils peuvent avoir; « le goutteux est un homme voué à la maladie » (Bouchard). La fréquence exti-ème de la dyspepsie avait suggéré à Todd cette explication pathogénique : augmentation d'acide lactique, développant dans le sang une acidité qui oblige les urates à se précipiter pour faire éclater la gravelle et la goutte. On est rarement diabétique et goutteux, mais deux générations successives offrent souvent l'une la goutte, l'autre le diabète, et inversement.

Nous parlerons, à propos de l'anatoraie pathologique, des lésions rénales diverses qu'on peut trouver chez les goutteux : la plus fréquente (M. Bouchard l'a trouvée 1 fois sur 4 goutteux) est une néphrite interstitielle sans diminution de volume constante du rein, sans gravelle rénale et sans infarctus uratiques dans les tubuli, néphrite qui, contrairement à la plupart des autres scléroses rénales, se révèle par une assez forte albuminurie, suit une évolution progressive, avec le cortège des œdèmes, de l'hypertrophie et de la dilatation cardiaque, des accidents urémiques nerveux et gastriques, pour terminer la vie du goutteux par des accidents improprement appelés goutte remontée.

Bazin a dit que les cancers, surtout ceux du rectum et de la vessie, sont souvent l'apanage des goutteux âgés de 50 à 60 ans. Les médecins ont été bien des l'ois frappés par la disparition, à cet âge, de la plupart des accidents morbides qui avaient tourmenté jusque-là le goutteux, non seulement des accès périodiques du printemps et de l'automne, mais des dermatoses (eczémas, psoriasis, urticaire), de l'asthme. Puis l'appétit s'en va, le ventre est douloureux, le teint devient caractéristique et les symptômes locaux propres à ces cancers viennent confirmer le diagnostic d'un néoplasme qu'on avait pu déjà soupçonner.

Symptômes. — Parmi les écrivains qui ont traité de la goutte, les uns ont eu de la tendance à lui attribuer tous les accidents morbides, en apparence spontanés, qui se montrent dans la vie d'un goutteux depuis sa naissance; ils semblent admettre qu'un fils de goutteux soit toute son existence sous la griffe de la maladie héréditaire, et, pour prévenir l'étonnement du lecteur, ils ont expliqué le lien qui rattache aux arthropathies fluxionnaires et inflammatoires de la goutte légitime toutes les autres maladies dont peut être émaillée la carrière souvent longue d'un goutteux, en les qualifiant, suivant les circonstances, de goutte larvée, rétrocédée, déplacée.

D'autres nosographes ont pensé qu'il n'était pas exact de confondre ainsi, sous le nom d'une seule maladie, tant de phénomènes morbides disparates: cette simplification apparente produit en réalité la confusion.

M. Bouchard est de ceux qui croient que la diathèse, c'est-à-dire la disposition héréditaire, ne doit pas être confondue avec la maladie, puisqu'elle peut se manifester sous la forme de maladies très différentes comme siège, comme processus anatomique et manifestations cliniques. On n'est pas goutteux en naissant, même fils de goutteux; on est seulement prédisposé à le devenir comme tous les fils d'arthritiques, et les accidents morbides, qui surgissent successivement pendant l'enfance et l'adolescence d'un futur goutteux, peuvent se

retrouver à la même période de la vie chez les autres enfants d'arthritiques. Dans la première enfance, qui peut être dailleurs exempte de tout incident pathologique, il y a lieu de signaler assez souvent la frécjuence de Yeczéma et de Vii/ipétigo. Cette dernière dermatose a beau ressortir au processus pathogénique de Finfection: les microbes qui la causent étant vulgaires, il faut accepter que leur développement requiert certains terrains, les téguments du jeune arthritique comme ceux du jeune scrofuleux. Nous avons déjà insisté sur le parallélisme qui existe entre Tenfance de ces deux êtres dissemblables dans l'avenir, mais dont les diathèses ont un lien, un subslratum commun, le ralentissement des mutations nutritives.

La seconde enfance des arthritiques, futurs goutteux, se fait remarquer par la fréquence des catarrhes des voies respiratoires, rhumes, coryzas, bronchites, débutant brusquement, affectant une grande intensité et disparaissant très vite, ayant plus l'apparence de la fluxion que celle de l'inflammation, hes amyr/dalites sont provoquées par le moindre refroidissement. L'urticaire n'est pas rare.

De la douzième à la quinzième année ils ont quelquefois une attaque de rhumatisme articulaire aigu, qui, dit M. Bouchard, pourra faire croire ultérieurement à des médecins non témoins de cette maladie que la goutte avait commencé beaucoup plus tôt.

Vers la quinzième année, mais quelquefois bien avant, le futur goutteux se plaint de migraines. Il est pris périodiquement d'épistaxis abondantes, se reproduisant plusieurs jours de suite pour disparaître assez longtemps.

Dès les premiers rapprochements sexuels, pour peu qu'il trouve des gonocoques sur sa route, le jeune arthritique contracte une blennorragie, qui guérira lentement, récidivera aisément ou se perpétuera interminablement en blennorrhée. Outre les urétrites à gonocoques, il n'est pas exceptionnel de rencontrer chez les candidats à la goutte, de même que chez des goutteux déclarés, des catarrhes plutôt muqueux ou même séreux de l'urètre, évoluant dune manière subaiguë en 5 semaines et coïncidant avec la présence dans l'urètre d'une éruption d'herpès qui très souvent apparaît avant, en même temps ou après, sur le prépuce. M. Bouchard dit qu'on peut quelquefois apercevoir, en écartant les lèvres du méat, une de ces petites plaques blanchâtres qui succèdent si vite aux vésicules de l'herpès des muqueuses: plus souvent on peut constater sur la partie antérieure de l'urètre un point où existe un épaississement douloureux au palper, au niveau duquel le passage de l'urine est cuisant.

Les 6/ennorrAées des goutteux, même non vénériennes, peuvent se compliquer de cystite du col, de prostatite et d'épididymite. C'est par le mécanisme de la propagation du catarrhe urétro-funiculaire que se produit ïorchite improprement qualifiée de goutteuse.

A partir de 25 ans, certaines (:/er))?rt^o.se.s apparaissent chez les goutteux futurs. La plus caractéristique est un eczéma des doigts, siégeant symétriquement sur les parties latérales du pouce et de l'index, du médius, plus rarement des autres doigts; cette éruption est au début vésiculeuse et peu prurigineuse, mais suinte exceptionnellement ; elle se sèche, se desquame et fendille superficiellement le derme (eczéma fendillé). Elle apparaît périodiquement à chaque printemps pour disparaître pendant l'été, et la même évolution peut se faire pendant de longues années. On trouve chez les arthritiques d'autres eczémas circonscrits, en placards arrondis ou ovoïdes, d'autres fois circinés ou marginés, qui ne suintent

pi'csqno jamais, sinon quand on lés excorie parle fi^i'al(afi;e. car ils causent de vives déinang-eaisons; ils sont plutôt squameux: leurs sièges sont les régions présternales, malléolaires, axillaires ou les plis génito-cruiaux, au niveau des- (piels chez les sujets obèses ils revêtent l'aspect érylhémaleux et suintant de rintertrigo.

C'est vers la trentième année que la dyspepsie l'ait son apparition chez presque tous les arthritiques de cet ordre ; elle inaugure les accidents chroniques chez le prédisposé à la goutte, puisque toutes les affections énumérées précédemment ont le caractère passager et paroxystique. Le-s digestions se font lenlement, Tépigastre se ballonne après le repas, puis des éructations, des renvois aigres et du pyrosis, de la flatulence et de la constipation complètent le tableau de celle dyspepsie. L'état dyspeptique fait apparaître ou augmente les sédiments uriques ou uratiques dans les urines.

Mais la dyspepsie ne revêt pas toujours l'allure flatulente; suivant les conditions alimentaires et les réactions nerveuses de l'individu, on peut observer diverses modalités cliniques de dyspepsie (hyperpepsie, hyperchlorhydrie ou simple hyperesthésie).

La goutte intestinale se manifesterait, suivant Haig [Ther. gaz., 1892), par des accès de colique, d'entéralgie et de typhlite. L'administration de médicaments tels que le mercure, le calomel, le plomb, le zinc et la cocaïne à des prédisposés pourrait, en formant des urates insolubles, produire des crises intestinales qui cèdent à quelques doses de salicylate de soude (1 gramme toutes les 5 ou 4 heures).

Le prurit anal est un tourment véritable; il se montre surtout le soir et s'exaspère par la chaleur du lit; aucune lésion des téguments de la région anale n'est d'abord apparente, plus tard peuvent apparaître des papules de prurigo et de lichen. Le sujet a des sensations de pesanteur dans le rectum, un suintement muqueux, glaireux ou sanguinolent; de vraies poussées de fluxion hémorroïdale, qui souvent se jugent par des flux hémorragiques.

La tendance à contracter sous l'influence du plus léger refroidissement des catarrhes des voies respiratoires, disposition qui se traduisait dans l'enfance par des rhumes intenses, mais passagers, existe encore, mais les coryzas et les bronchites sont plus durables; les bronchites s'accompagnent de sifflements inspiratoires et d'oppression, symptômes qu'expliquent le caractère glutineux et la viscosité de l'expectoration. Ces catarrhes ont aussi une tendu nce à passer à Vétat chronique avec abondante expectoration matinale. L'inflammation du pharynx se complique de l'état granuleux par le gonflement, la saillie des glandes; la propagation de la pJiaryngite granuleuse à la ti'ompe dEustache peut aboutir à l'otite moyenne chronique avec sclérose de la caisse, arthrites des osselets. Les amygdalites sont aussi fréquentes, et elles suppurent facilement.

La migraine peut exister périodi({uement, alternant avec la céphalée congestive.

Les furoncles se montrent de temps en temps par poussées assez intenses pour donner l'idée de chercher la glycosurie; pourtant on ne trouve le i>lus souvent que des sédiments uratiques et de l'oxalate de chaux.

Toutes ces petites misères n'empêchent pas le futur goutteux d'avoir une apparence florissante, le visage coloré, de l'embonpoint ou même de l'obésité. La chitte des cheveux est souvent précoce, les tempes et la région frontale se dégarnissent; la calvitie reconnaît pour causes soit l'atrophie primitive des bulbes pileux, soit la séborrhée pilyriasiforme ou le pityriasis.

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Un moment arrive où la dyspepsie devenue permanente augmente d'intensité, la langue est sale, large, la bouche amère; pourtant l'appétit demeui-e bon au repas du matin, ou môme excessif, pour diminuer le soir. Le teint devient jaunâtre, même terreux, et à ce moment il y a de la pesanteur dans l'hypocondre droit. Les troubles fonctionnels du foie sont fréquents chez les goutteux, parce qu'ils sont souvent gros mangeurs et dyspeptiques. La nature de ces troubles a été diversement appréciée par les observateurs. Les uns parlent de tuméfaction, les autres de congestion ou de torpeur (Charcot). M. Bouchard dit qu'il a souvent cherché et n'a jamais trouvé la tuméfaction du foie, mais il décrit un ensemble symptomatique qu'il ne répugne pas à attribuer à un trouble fonctionnel de la glande hépatique et dont les traits principaux sont les suivants: migraines d'une durée exceptionnelle, avec pesanteur de tête et douleur sus-orbitaire dans l'intervalle des paroxysmes migraineux ; anorexie avec recrudescence de l'état saburral ; sensation de pesanteur dans l'hypocondre droit une ou deux heures après les repas; sommeil nul ou interrompu; sensation de pesanteur et de tension anale; peau jaunâtre; urines riches en pigment rouge brun, mais sans pigment biliaire. L'alimentation par les viandes, les féculents, les épices, le café, l'alcool, exagère tous ces malaises, et en même temps on constate parfois des fluxions articulaires peu intenses, « endolorissement vague de certaines jointures des doigts avec tuméfaction très modérée, dure, sans œdème, sans rougeur notable, laissant après elle des nodosités persistantes, qui ont pour siège le tissu fibreux et que rien n'autorise à attribuer à des dépôts d'urates ».

Il faut signaler ensuite des modifications du caractère dans le sens de l'irritabilité, de l'impatience, l'amoindrissement de la capacité de travail cérébral, de la mémoire et de l'attention, changements dont le goutteux en puissance a conscience et s'inquiète, craignant d'autant plus d'y voir le prélude d'une « attaque » qu'il éprouve souvent des vertiges. Ces vertiges, prémonitoires de l'attaque de goutte, peuvent être légers, consister seulement en un état nauséeux ou vertigineux habituel; mais ils peuvent revêtir l'apparence du vertige labyrinthique avec bruits subjectifs de bourdonnement ou de sifflement, sensations subites de tournoiement ou de culbute, angoisse, nausées, vomissements. On a vu cet état vertigineux durer plusieurs années pour disparaître après un accès de goutte, puis reparaître après un autre accès que le colchique avait supprimé brusquement.

L'asthme avec congestion pulmonaire intense peut encore être prémonitoire des accès de goutte, ainsi que la colique néphrétique, soit franchement suivie de l'expulsion d'un calcul urique, soit sourde et bilatérale avec élimination de sable.

Parmi les signes précurseurs on a signalé encore des crises de gastralgie avec angoisse précordiale, sueurs froides, vomissements incoercibles capables de simuler la colique hépatique ou néphrétique, ou les crises gastriques du tabès.

Causes occasionnelles de l'accès de goutte.— Le terrain étant préparé par l'uricémie et probablement aussi par l'accumulation dans l'organisme d'autres substances nocives encore indéterminées, l'explosion du paroxysme goutteux se fait à l'occasion soit d'un écart hygiénique, soit d'une impression violente exercée sur le système nerveux par un choc moral (colère, chagrin), par un excès vénérien, soit par un traumatisme. Ce dernier cas comporte souvent à la fois une influence morale, la frayeur, et le choc matériel.