RACE

roiiienant à la mémoire du mallicureux blessé le souvonir de son accidenl.

On a décril, à mainles reprises, divers troubles qui pourraient s'observer pendant cette première période. On a dit que la plaie se cicatrisait lentement et que la cicatrice était gonflée, hyperhémiée. Ces phénomènes ne sont pas signalés dans les oljservations récentes. Nous noterons seulement que, lorsque les accidents éclatent, la plaie devient rouge et sensible, cpiand elle est récente ; mais elle ne subit aucune modification si elle est ancienne et bien cicatrisée.

Les anciens auteurs ont beaucoup insisté sur une lésion spéciale de la bouche, désignée sous le nom de lysse (kûaay., rage), dont l'apparition précoce devait être considérée comme une première manifestation de la rage. Peut-être peut-on faire remonter son origine aux assertions de Pline et de Fracaslor, qui pensaient trouver sur le plancher de la bouche le ver caractérisant l'imminence de la maladie. Mais ce fut en 1820 que Marochetti ('), à qui un Cosaque avait appris à connaître cette lésion, en donna la première description; étudiées par Xanthos de Siphinus, Magistel, Voisin, Fabre, et plus récemment par Samson et Clippingdale (^), les lysses seraient de petites tumeurs siégeant à l'extrémité des canaux excréteurs des glandes sous-maxillaires et sublinguales, de chaque côté du frein : elles apparaîtraient de 5 à 9 jours après la morsure; mais elles pourraient ne se montrer qu'au bout de 40 jours; leur durée n'est pas moins variable : elles peuvent avoir disparu en quelques heures.

Si cette lésion a été vue quelquefois de 1820 à 1825, il faut avouer qu'elle n'a guère été retrouvée depuis, ni par les médecins, ni par les vétérinaires. Peutêtre l'a-t-on cherchée trop tard, puisque Marochetti signale son apparition pendant la période d'incubation. En tout cas, il s'agit là, semble-t-il, d'un phénomène banal, dû à l'action traumatique des dents sur la face inférieure de la langue et sur les glandules salivaires, très saillantes à ce niveau.

Il ne faut pas croire, pourtant, que la période d'incubation soit absolument latente; elle est occupée par des troubles qui, pour être légers, n'indiquent pas moins que le système nerveux commence à être envahi; leur apparition se fait d'une façon lente et progressive, de sorte qu'il est difficile de tracer la limite précise entre la période d'incubation et la période prodromique que nous allons décrire.

Première période ou période prodromique. — Les prodromes sont représentés par des manifestations nerveuses, en rapport avec l'arrivée et la mulliplicalion du virus dans l'axe cérébro-spinal. Les troubles intellectuels ouvrent la scène et leur apparition peut précéder de 2 à 8 jours les premiers symptômes de la rage confirmée.

Souvent, quand on peut observer le malade ou recueillir des renseignemenls précis, on reconnaît que les prodromes sont bien plus précoces. M. Roux a vu, chez un enfant, du malaise et de la tristesse apparaître 5 semaines après la morsure, alors que la rage n'éclata que 5 mois plus tard. Il ne faut pas croire que ces troubles soient en rapport avec l'inquiétude, bien compréhensible, du sujet, avec la crainte qu'il éprouve d'une mort prochaine et épouvantable; on observe les mômes manifestations chez ceux qui ignorent le danger

(') Marochetti, Observ. sur l'hydi-ophobio. Sl-Pétei'sbourg, IS'ii, in Journal de physiologie, 4825. — Theoret prakt. Abandlungon ùber die Wasserchen. Wien, 1845. (-) Samson et Clippingdale, Case of hydrophobia, with remarks. Brit. med. Jovri^d. 1878.

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OU ne savent pas que le chien qui les a mordus était atteint d'hydrophobie.

Ce qui domine, dans cette période, c'est la mélancolie du malade, sa tristesse profonde, son indifférence à tout ce qui l'entoure; îl s'isole au milieu des autres; la fixité étrange de son regard ou sa mobilité anomale indique que sa pensée est ailleurs; quelquefois même il fuit la société, recherche la solitude. iJ'autres fois il est pris d'un besoin irrésistible de marcher; il se sauve de chez lui, erre dans la campagne, pendant un jour ou deux, éprouvant souvent un soulagement à la suite de ces longues courses.

Le sommeil est inquiet, agité : le malade a des cauchemars, des visions terrifiantes; parfois l'insomnie est complète. Si on l'interroge, il se plaint d'être constamment fatigué, d'éprouver une gène précordiale et une céphalalgie intense, avec tension constrictive au niveau des tempes; il ne peut fixer son attention, est incapable de continuer ses travaux et ses occupations journalières.

Chez ceux qui ont conscience du danger, les manifestations cérébrales sont encore plus marquées; le malade a des appréhensions terribles; il ne peut détacher sa pensée du malheur qui le menace et, la nuit même, son sommeil est troublé par des rêves épouvantables qui lui font revoir l'horrible accident qui va lui coûter la vie.

Les choses peuvent aller plus loin encore : la raison se perd complètement ; tantôt c'est une folie douce, triste, mélancolique ; tantôt ce sont des accès passagers d'incohérence; ailleurs des idées de persécution; on a vu des malades éprouver une impulsion irrésistible au suicide et attenter à leurs jours, en se pendant ou se tirant un coup de fusil. Enfin les troubles peuvent être moins marqués : il n'y a qu'un peu de bizarrerie dans les idées et le langage ; chez la femme on observe assez souvent des phénomènes de folie hystérique.

Il n'est pas rare de voir ces manifestations tristes et dépressives être entrecoupées par un retour à la gaieté ; mais c'est une gaieté factice, souvent exagérée. Ailleurs ce sont les sentiments affectueux qui dominent, et le malade devient d'une tendresse inaccoutumée.

Ne trouve-t-on pas dans certains de ces symptômes, les manifestations multiples qu'on rencontre si souvent quand une infection à marche lente ^ienl irriter la sphère psycho-cérébrale? Ces phénomènes, divers et contradictoires, rappellent un peu ceux qu'on observe à la période prodromique de la méningite tuberculeuse.

Ce qui justifie encore ce rapprochement, c'est l'existence de divers troubles sensoriels, de la photophobie, de l'hyperacousie, ainsi que de l'hyperesthésie cutanée. Enfin on a signalé des vomissements (Trollier), des alternatives de chaud et de froid, et des mouvements fébriles passagers, à exaspération vespérale; nous avons vu que cette fièvre, peu étudiée chez l'homme, est constante chez les animaux et représente chez eux la première manifestation de l'infection rabique.

Très souvent, on a noté du côté de la cicatrice des troubles qui semblent en rapport avec l'envahissement des nerfs par le virus rabique. Ce sont des douleurs lancinantes, centrifuges, ou irradiant du point mordu; ailleurs c'est une sensation d'engourdissement ou de refroidissement, accompagnée parfois de plaques d'anesthésie avec hyperesthésie des parties voisines. On a observé encore de petites secousses fibrillaires ou au contraire des paralysies incomplètes. Dans certains cas, les manifestations sont plus complexes. Chez des individus qui avaient été mordus près du nez, il se produisit des hallucinations

olfactives (Roux), ou des accès répétés d'éternuements (Gamaléia). On a signalé aussi des troubles visuels à la suite des morsures siégeant prés de Tœil. Ces divers phénomènes peuvent se prolonger pendant 10, 12 et 15 jours.

A la fm de celte période les troubles s'aggravent : l'angoisse précordiale, la difficulté respiratoire deviennent plus intenses, le malade se plaint d'avoiiconstamment un poids sur la poitrine et, de temps en temps, on lui voit faire do profondes inspirations. Puis, brusquement ou progressivement, s'établissent les symptômes qui indiquent la participation du Ijulbe.

La période prodromique peut faire défaut; l'incubation reste complètement silencieuse, et la maladie débute brusquement par un accès de rage. Cette éventualité est assez rare; elle se rencontre surtout quand l'éclosion des phénomènes morbides est en quelque sorte avancée par une cause accidentelle, comme une violente émotion.

Deuxième période ou période d'excitation. — Le développement de l'agent pathogène au niveau de la région bulbo-protubérantielle se traduit tout d'abord par des modifications respiratoires.

La respiration est coupée de profonds soupirs ; à certains moments, elle s'interrompt brusquement et reste suspendue pendant quelques instants, puis elle reprend, mais n'offre plus son type habituel; l'inspiration se fait par secousses brusques et, à chaque mouvement respiratoire, les épaules s'élèvent, l'épigastre est projeté. en avant par suite de la contraction du diaphragme.

Puis les autres noyaux bulbaires sont atteints et l'on voit apparaître le phénomène le plus caractéristique de la rage confirmée, le spasme hydrophobique. Ce spasme éclate quand le malade veut boire, souvent même quand il veut exécuter un mouvement quelconque de déglutition ou avaler un aliment solide. Si, tourmenté par la soif, il cède à ce besoin, on le voit tout à coup repousser le verre qu'il portait à sa bouche : son visage exprime la terreur ; ses yeux sont fixes; un frisson général parcourt le corps; les membres sont tremblants, puis ils se raidissent; les mâchoires sont contractées; les battements du cœur sont rapides, douloureux; la respiration s'arrête et les efTorts que fait le malade pour respirer donnent naissance à des sons rauques. Après quelques secondes, le calme se rétablit ; mais si le malade, poussé par la soif, veut de nouveau essayer de boire, une nouvelle crise éclate, analogue à la précédente.

A cette période, la moindre cause occasionnelle pourra faire naître un accès; il suffit que le malade voie de l'eau dans un vase, entende le bruit dun liquide, il suffit même qu'on lui parle de boire ou qu'il y pense pour que la crise se renouvelle.

Quelquefois pourtant, le rabique peut avaler quelques gouttes, et ce n'est qu'après avoir bu une petite quantité de liquide qu'il est pris d'un spasme. Ailleurs il peut supporter certaines Ijoissons, comme l'eau rougie ou le laii, ou sucer de la glace. Enfin il survient des périodes d'accalmie pendant lesquelles il peut boire.

Les anciens observateurs, depuis IMead et Morgagni, ont cité des cas sans hydrophobie; les faits de ce genre, pour être rares, s'observent parfois, mais se rencontrent surtout dans la forme paralytique que nous décrirons plus loin.

L'excitation bulbaire se traduit encore par un éréthisme très marqué des différents sens; les yeux sont injectés, les pupilles dilatées réagissent AÙvement; sous l'influence d'une irritation cutanée ou auditive, on les voit présenter une

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° cdit. — I. 47

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série do rétrécissemcnls et de dilatations (Schafîer). La vue d'un oljjet l)rillant, d'une surface polie ne pourra être supportée par le malade et servira de point de départ à une nouvelle crise. Les anciens, qui connaissaient ce phénomène, considéraient comme curable tout enragé qui pouvait impunément se regarder dans une glace.

L'ouïe est également surexcitée et le malade est vivement et douloureusement impressionné par des bruits minimes. Il en est de même pour l'odorat : les odeurs les plus légères, si légères même que les assistants ne les sentent pas, sont perçues par le patient et deviennent la cause occasionnelle de pénibles éternuements ou même de crises rabiques. Aussi conçoit-on qu'avec un pareil éréthisme sensoriel les hallucinations soient fréquentes, souvent terribles et pouvant porter sur tous les sens : tel entend les cloches, tel autre verra des souris courir sur ses draps (Bergeron), ou deux hommes couchés dans son lit (Peter), etc.

Le tégument cutané est atteint simultanément : c'est encore une exagération souvent prodigieuse de la sensibilité ; le moindre attouchement, le contact d'un corps froid, un léger souffle de vent deviennent le point de départ d'un accès convulsif ou furieux. Nous nous rappelons, à ce propos, avoir observé à l'hôpital Tenon, la veille de sa mort, un rabique qui n'avait pas d'hydrophobie et pouvait boire facilement; mais l'aérophobie était telle que le moindre souffle d'air déterminait chez ce malheureux un violent accès.

Enfin l'excitabilité anomale du système nerveux se traduit par deux autres phénomènes : l'exagération des réflexes et particuHèrement du réflexe rotulien, et la mydriase. Ajoutons-y le myoïdème qui peut persister après la mort.

A mesure que les accès se répètent, les conditions les plus futiles peuvent leur donner naissance; à la fin ils se produisent sans cause appréciable. Ils débutent par une anxiété précordiale et une dyspnée telles que le malade semble menacé de mort; la respiration s'arrête, un frisson parcourt le corps, puis les membres se raidissent comme dans le tétanos et les mâchoires sont serrées.

Ailleurs, le malade quitte son lit, se jette sur les objets voisins, frappe sa tête contre les murs, se faisant, sans paraître souffrir, des blessures profondes. La voix est rauque, brève, saccadée, l'air étant convulsivement chassé à travers la glotte contractée; quelquefois elle simule l'aboiement du chien ou le hurlement du loup. C'est alors qu'on voit le malade s'élancer sur les objets voisins, il mord le drap de son lit, il se mord lui-même, mais il est exceptionnel de le voir mordre les personnes qui l'entourent ; il leur dit de s'éloigner ; il a peur d'être poussé à se jeter sur elles et cette peur vient encore augmenter son angoisse. Enfin, il est des cas où l'agitation se traduit par un besoin de déplacement : le malade brise les liens qui le retiennent et se sauve.

Les accès reviennent d'une façon irrégulière : dans quelques cas on a pu les voir diminuer de fréquence pendant le deuxième jour, le plus souvent ils augmentent de nombre et se rapprochent à mesure que la maladie progresse ; ils peuvent aussi s'allonger et entraîner la mort par asphyxie pendant un paroxysme. .

L'état de l'intelligence est assez variable. Souvent il existe des accès de manie, de la fureur, plus souvent une excitation désordonnée. Mais ce ne sont généralement que des manifestations passagères, entre lesquelles le malade est raisonnable; seulement il demeure triste, silencieux, abattu, et, de temps en temps, il est pris d'une exaltation affective et d'une excessive tendresse.

L'inLelligencc peut èlro pcMMluc, on doliors môme de ces crises passag'ères; on observe lanlôt un délire furieux- tantôt un (h'Iire proC(;ssionnel ou des idées de persécution. Ailleurs ou a |)u voir de rexallalion inielkîcluelje; des itliols (jnl |)U recouvrer une lueur (rintelliij;-ence ; d'autres malades sont pris d'une \c)luijilil('^ excessive, d'un délirtunoral ou religieux; on en a vu qui discouraient longuement sur un ton inspiré.

Avec les progrès do la maladie, les moments de calme deviennent de plus en plus courts. Tourmenté par des idées l'unèbi-es, le malade annonce sa fin prochaine, fait ses dernières recommandations, dit adieu à ses parents et à ses amis. Il tombe ainsi dans une mélancolie douce, entrecoupée de temps en temps par un nouvel accès de fiu'eur.

Exceptionnellement, le virus peut atteindre d'autres parties des centres nerveux et déterminer des manifestations différentes. Dans le mémoire de Gamaléia, nous trouvons l'histoire d'un malade qui présentait des phénomènes d'origine cérébelleuse : pendant plusieurs heures, il exécuta des mouvements de rotation sur son axe longitudinal.

A ces manifestations nerveuses, s'ajoutent d'autres troubles. C'est d'abord une sputation excessive ; la bouche est remplie d'une écume blanchâtre, mousseuse, que le malade ne peut avaler et qu'il rejette par un crachotement continuel. Il craint de voir sa salive atteindre les personnes qui l'entourent et recommande aux assistants de prendre garde et de s'éloigner de lui.

Quelquefois le malade est tourmenté par des vomissements porracés ou sanguinolents qui viennent encore augmenter ses souffrances et peuvent devenir le point de départ d'une crise. La constipation est constante. Il existe fréquemment de la dysurie et parfois de la strangurie. Les urines sont peu abondantes; elles renferment assez souvent de l'albumine et du sucre. Heller a noté une augmentation des sulfates et des urates. Samson et Chippingdale signalent l'hémoglobinurie et la présence de cylindres.

L'excitation médullaire donne souvent lieu à des érections continuelles et douloureuses ; un homme, dont l'histoire est rapportée par Haller, put pratiquer oO fois le coït en 24 heures. Le satyriasis s'accompagne parfois d'éjaculation et de sensations voluptueuses qui peuvent devenir le point de départ d'un délire erotique. Chez la femme, la nymphomanie est plus rare.

La fièvre qui, pendant les prodromes, se montre souvent sous forme d'accès passagers, est constante dans le cours de la rage confirmée; généralement peu intense, elle ne suit pas une évolution régulière et se caractérise seulement par des rémissions matinales. A la fin de la maladie on observe constamment une élévation thermique qui permet de prédire l'imminence de la mort. La température atteint alors 59" et plus souvent 40 et 4I<*; elle s'élève parfois à 42", 42°, 8, 40° (Landouzy); elle peut même monter après la mort de I« à I»,8 (Peter).

Le pouls présente les mêmes variations : il augmente de fréquence et devient souvent intermittent. Enfin nous noterons encore l'existence de sueurs abondantes pendant les crises et à la fin de la vie.

La durée de cette période est très variable; tantôt elle ne dépasse pas 2 ou 5 heures, tantôt elle se prolonge pendant 2 ou 5 jours.

Le malade peut succomber pendant une crise, par les progrès de l'asphyxie: ou bien il tombe dans un coma, qu'interrompent encore les hallucinations et les convulsions. Il peut enfin être emporté subitement.

IG. H. ROGER

Si rinfeclion suit son évolution régulière, elle aboutit à la troisième période qui correspond à la paralysie des centres nerveux.

Troisième période ou période paralytique. — Le malade est tombé dans le collapsus; les pupilles sont dilatées; les yeux ternes; parfois la vue est abolie. A riiyperesthésie a fait place l'abolition de la sensibilité. La voix s'affaiblit; l'intelligence a disparu ; le pouls est fdiforme ; le corps est couvert de sueurs ; de l'écume se montre au niveau des lèvres.

Souvent on constate à cette période diverses paralysies; tantôt certains groupes musculaires sont atteints et on voit les mouvements devenir désordonnés et ataxiques; ailleurs on observe une vraie paralysie frappant les muscles de la face, la langue, les oculo-moteurs et surtout le releveur des paupières. Enfin on peut rencontrer de l'hémiplégie, de la paraplégie et, comme l'avait déjà noté van Swieten, une paralysie universelle, c'est-à-dire une paraplégie cervicale.

Marche. Durée. Terminaison. — La rage est essentiellement caractérisée par l'existence de deux périodes : l'une d'excitation, l'autre de paralysie. La mort survient généralement du troisième au quatrième jour après le début des phénomènes; exceptionnellement on a vu le malade emporté en 48 heures; plus souvent l'évolution a pu se prolonger pendant 5 ou 6 jours et même, quoique rarement, atteindre 7, 8 et 9 jours. Il est rare qu'après le premier accès bien caractérisé, la survie dépasse 2 ou 5 jours.

La mort survient par épuisement progressif, par asphyxie ou par syncope cardiaque. Celle-ci peut arriver inopinément au milieu d'un accès rabique. La terminaison fatale peut résulter encore d'un accident; le malade peut se tuer en se sauvant, en se frappant la tête; dans quelques cas il a abrégé ses souffrances par le suicide. Enfin la mort peut survenir au milieu de phénomènes convulsifs tétaniformes, accompagnés souvent de troubles respiratoires rappelant le type de Cheyne-Stokes.

Forme paralytique. — A côté de la forme classique de la rage, il convient de décrire une forme paralytique sur laquelle l'attention n'a été appelée que dans ces dernières années. Sans doute les cas de ce genre ont été observés de tout temps. C'est ainsi qu'en 17oo, Hoin a vu périr 8 personnes mordues par un loup; A d'entre elles succombèrent à la forme paralytique. On en trouve également des observations dans les bulletins de la Société royale de médecine de 1779 et de 1785. Van Swieten en a rapporté un remarquable exemple. Des faits semblables furent publiés par Laborde, Andry, Roussel et bien d'autres ; malgré l'ensemble de ces observations, quelques médecins n'ont pas craint de soutenir que la rage paralytique était inconnue de nos ancêtres, que c'était une rage de laboratoire, transmise à l'homme par les inoculations employées dans le but de prémunir contre l'hydrophobie. Une pareille assertion ne peut tenir devant les faits. Il suffît, pour s'en convaincre, de parcourir le mémoire de Gamaléia(^) qui a réuni 20 cas de rage paralytique développés en dehors de toute inoculation vaccinale. D'après di Vestea et Zagari, la rage furieuse surviendrait surtout après les morsures au niveau de la tête ou des mains; la forme paralytique

(*) Gamaléia, Élude sur la rage paralytique chez Ihomme. Annales de rinstitvt Pasteur,

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serait plulôt conséculivo nux morsures portant sur les membres inférieurs. On a dit aussi que la rage pai'alyti([ue succède le plus souvent à des morsures graves, quand une grande quantité de virus a été déposée dans la plaie.

Le début est annoncé par un engourdissement, une sensation de lourdeur dans le membre mordu; on y remarque en même temps des secousses fibrillaires, quelquefois un peu de tremblement ou de raideur spasmodique. Puis le membre devient inhabile; ses mouvements sont mal accusés ou ataxiques; les muscles sont de plus en plus faibles et finissent par perdre complètement leur motilité. Souvent au début, la paralysie ne frappe qu'un groupe parmi les muscles à action synergique; les antagonistes n'étant plus modérés, il en résulte une notable incoordination motrice, rappelant plus ou moins les mouvements de l'ataxie. En même temps, le malade éprouve des irradiations douloureuses dans les membres atteints, coexistant parfois avec une diminution de la sensibilité. Les phénomènes paralytiques ne débutent pas toujours par la région mordue; dans quelques cas, les premières manifestations consistent en de violentes douleurs s'étendant aux membres inférieurs et sirradiant en ceinture au niveau du . tronc; en même temps le malade éprouve de l'engourdissement dans !es membres; les mouvements deviennent de plus en plus difficiles; c'est une paraplégie qui s'annonce comme une myélite centrale.

Quel qu'ait été le mode de début, la paralysie suit généralement une marche progressive et ascendante; des membres elle s'étend au tronc, puis frappe la vessie, le rectum et finit par atteindre le centre respiratoire et par entraîner ainsi la mort du malade; dans d'autres cas, la terminaison fatale est due à une syncope cardiaque.

Quand la morsure siège au niveau des membres supérieurs, les accidents revêtent parfois une marche descendante et ne frappent que secondairement les membres inférieurs; la maladie se termine du reste comme dans le cas précédent.

Enfin, il faut faire rentrer dans la forme paralytique les faits plus rares où la paralysie a présenté le type hémiplégique et a pu s'accompagner d'aphasie (Laborde). Il s'agit évidemment dans ce cas d'une localisation corticale, comme en témoigne la coexistence de phénomènes délirants.

La forme paralytique de la rage dure assez longtemps, la mort ne survient souvent qu'au bout de 7 jours.

Si on compare les manifestations symptomatiques des deux formes que nous avons admises, on voit qu'il existe entre elles de nombreuses transitions. Ce sont deux simples variétés cliniques d'une infection unique.

Pronostic. — Il n'est pas besoin de longues considérations pour établir " ce que le pronostic de la rage a de terrible : quand la maladie a éclaté, on peut dire que le patient est voué à une mort certaine et à une agonie horrible.

La rage déclarée peut-elle rétrocéder et guérir? Aucun fait positif ne le démontre chez l'homme. Car, pour lever tous les doutes, il faudrait prouver que les prétendus cas de rage guérie se rapportent bien à cette maladie, et, pour cela, il faudrait des observations où la nature de l'infection serait établie par inoculation de la salive à des animaux. Cette démonstration n'ayant jamais été faite, croyons-nous, nous pensons devoir rejeter les cas publiés jusqu'ici, comme n'ayant pas un caractère scientifique suffisant. Nous ne voulons pas

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nier pour cola la curabililé de la maladie. Quelques observalions (Raiiuond, Yoviatt, Decroix, Leljlanc, Bourrel) et plusieui-s l'ails expérimenlaux démonireul que le chien peut être alleinl des premiers symptômes et revenir à lélat normal; cette éventualité ne serait même pas très rare, si Ton en croit les recherches de Ilôgyes. A Tappui de cette opinion on peut invoquer le fait suivant rapporté par iMenecier : un chien inoculé devient enragé et guérit : or sa salive inoculée à d'autres animaux s'est montrée virulente, et a transmis la rage. L'homme étant plus résistant, la guérison semble possible, probable même; mais la terminaison heureuse doit être tellement exceptionnelle qu'elle ne peut guère entrer en ligne de compte.

Quelques faits publiés récemment établissent que des mordus soumis au traitement paslorien, peuvent survivre après avoir présenté un certain nombre de symptômes rabiques. M. Laveran a rapporté un cas de ce genre; M. Chantemesse a fait connaître plusieurs observations semblables : ce sont des exemples de rage fruste ou atténuée, où, le plus souvent, les manifestations morbides se sont réduites à des troubles au niveau de la cicatrice, et exceptionnellement ont pu s'accorhpagner de cjuelques phénomènes plus caractéristiques, comme la dysphagie. Malheureusement, ces faits, malgré leur intérêt incontestable, laissent toujours subsister quelque doute, l'inoculation de la salive n'ayant pas été pratiquée ou n'ayant pas déterminé d'accidents. Dans le cas de Novi et Poppi, un malade au 20*^ jour du traitement fut pris de fièvre avec rachialgie et parésie des membres inférieurs. On lui injecta le vaccin dans les veines et on obtint la guérison.

Laissant de côté ces faits exceptionnels, nous pouvons conclure que si l'on veut établir le pronostic de la rage, il faut simplement rechercher quelles sont les chances qu'on a d'échapper à l'infection quand on a été mordu. Inutile de revenir sur cette question qui a été longuement traitée à l'étiologie; nous avons montré l'importance du siège de la morsure, de sa profondeur, de l'âge et du sexe du sujet, de la nature de l'animal mordeur, etc.; nous avons établi aussi au bout de combien de temps, un individu mordu pouvait être considéré comme étant à l'abri de tout danger. Nous montrerons plus loin combien le pronostic se trouve modifié depuis l'usage des vaccinations pastoriennes.

Diagnostic. — Les morsures des animaux non enragés déterminent parfois chez des sujets nerveux ou impressionnables des accidents fort graves qui rappellent ceux de la rage, et peuvent même entraîner la mort. Tel est le cas observé par M. Nocard et rapporté par M. Doléris : un homme est mordu par un chien qu'il croit enragé et qui ne l'était pas; il s'alite, est pris de délire intense, d'accès de fureur et succombe en -48 heures. Tout le monde se rappelle l'histoire de ce président de chambre dont parle Trousseau : léché par un chien enragé, il eut pendant 10 jours des manifestations hydrophobiques dont il finit par guérir. Nous pouvons encore ajouter à ces faits celui de Barbantini : 6 jours après avoir été mordu par son chien, qu'il croit enragé, un jeune homme est pris d'agitation, de fureur, il refuse de boire et de manger. Son état est très grave, lorsque par bonheur, on retrouve le chien, on le lui montre et tous les accidents disparaissent. Enfin, M. Raymond a rapporté l'histoire d'un vétérinaire qui, après avoir été mordu par un chien enragé, eut bientôt des crises d'hydrophobie; pour le rassurer, on substitua au chien cpii l'avait mordu un

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animal sain qui lui rosseml^lail ; le slrala^ômc réussit oL les accidcnis disparuronl.

En s'appuyanL sur des cas -de ce genre, plusieurs médecins avaient pensé (pie la rage n'exislail pas, el (\uo les accidents décrits sous ce nom dépendaient simplement de la terreur; celte opinion, soutenue par Bosquillon, Gérard, sembla trouver un appui expérimental en 1807), quand Bellanger s'inocula impunément la salive d'une personne morte de la rage. II est évident qu'aujourd'hui une pareille théorie ne mérite plus d'être discutée, malgré les assertions de Lorinser('). Mais il n'est pas inoins certain (pie le diagnostic de Mnjdi'ophobie nerveuse n'est pas l'acile. On se basera surloiil sur l'absence d'incu- ])ation: c'est peu de temps après la morsure, souvent le jour même, cpie les accidents éclatent; ils apparaissent le plus souvent après un(î émotion, par exemple quand le malade apprend que le chien qui l'a mordu était enragé. Enfin, on observe généralement des symptômes bizarres; les malades aboient, avalent des cailloux, mordent des bâtons. Le diagnostic sera confirmé par Texistence de manifestations névropathiques antérieures et souvent de stigmates d'hystérie.

Des phénomènes d'hydrophobie peuvent se montrer en dehors de toute morsure; on en a observé dans l'hystérie; on en a signalé à la suite d'une émotion, d'un refroidissement, de l'ingestion d'un verre d'eau glacée. Ces faits, dont quelques-uns se sont terminés par la mort, sont aussi d'une interprétation très délicate ; on peut même se demander, dans plusieurs cas, s'il ne s'est pas agi de la rage, développée à la suite d'une inoculation qui a passé inaperçue ou est oubliée.

On a dit aussi que la rage peut reconnaître pour cause la morsure par un animal ou un homme en colère. Van Swieten parle même d'un jeune homme qui mourut de rage, pour s'être mordu le doigt. Les faits de ce genre comportent évidemment une autre interprétation, ce sont sans doute des exemples de septicémie salivaire ou de tétanos.

Le tétanos, en effet présente, dans sa symptomatologie, plusieurs manifestations qui le rapprochent de l'infection rabique. Il en diffère pourtant par la généralisation des convulsions tétaniques, par le trismus, par l'absence d'hydrophobie; enfin il apparaît rapidement; son incubation ne se prolonge pas au delà du dixième jour après la blessure; souvent même les accidents éclatent plus tôt, dès le troisième jour.

On a pu aussi confondre la rage avec le deUrhim tremens. Dans les deux cas, l'agitation est extrême, la respiration anxieuse; dans les deux cas il existe des hallucinations et le plus souvent des hallucinations terrifiantes. Mais, dans le delirium tremens, c'est le délire qui ouvre la scène et qui domine, s'accompagnant d'hallucinations visuelles beaucoup plus marquées que dans la rage. Dans cette infection le spasme pharyngé, la difficulté respiratoire et la photophobie sont les phénomènes les plus mar({ués. Il faut avouer pourtant que la distinction est parfois malaisée, et, peut-être, suivant la remarque deM.Brouardel, faut-il rattacher au delirium tremens les prétendus cas de rage développés 5 et 10 ans après la morsure.

Il sera plus facile de distinguer la rage du délire aigu des maniaques : il faut pourtant être prévenu de l'erreur qu'on pourrait commettre quand on voit ces

(') LonixsEP, Zwei oiifer dor lliindswulh. mener ined. ]Vorliei>.^rliri/'t, 1874.

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malades, dans leurs accès de fureur, cracher à terre et serrer forlemcnl les mâchoires si on tente de les faire manger ou boire.

Certains empoisonnements pem'ent donner lieu à des nianifeslalions capables d'égarer le diagnostic. C'est ce qu'on peut observer dans les cas d'intoxicalion par la belladone et, chez les animaux, dans les cas d'intoxication expérimentale par l'essence de tanaisie. Trolliet a rapporté l'histoire d'un enfant qui avait mangé du dalura et fut alleint d'hydrophobie avec délire, spulation, envies de mordre.

La forme paralytique de la rage et la maladie de Landry présentent des symptômes assez analogues et une évolution semblable. Le diagnostic, toujours difficile, peut, dans certains cas devenir impossible. Parmi les observations publiées, plusieurs peuvent être interprétées aussi bien dans un sens que dans un autre. Le problème ne pourra parfois être résolu que par l'inoculation du bulbe.

La confusion avec Vépilepsie ne serait possible que pendant l'état de mal ; mais nous croyons qu'il est relativement facile de faire un diagnostic.

Des tumeurs cérébrales ont pu amener des troubles plus ou moins analogues à ceux de la rage. Maschka cite une observation où les phénomènes étaient sous la dépendance d'un cysticerque de la base du crâne.

Nous ne parlerions pas du diagnostic avec Vicrémie, si Rudenew et Schivardi n'avaient tenté d'assimiler la rage à cette intoxication ; les symptômes sont du reste bien différents.

Il existe certaines altérations organiques qui peuvent déterminer du spasme pharyngé et même de l'hydrophobie : ce sont d'abord les inflammations vives du pharynx ou de l'œsophage ; ce sont ensuite des inflammations thoraciques agissant probablement par excitation du pneumogastrique ; telles sont la pneumonie et surtout la péricardite (péricardite hydrophohique de Bourceret). Il suffit d'examiner attentivement le malade pour trouver la lésion somatique à laquelle on doit rattacher les phénomènes observés. Enfin, d'après l'étude des antécédents et la marche bien différente des accès, on distinguera la rage de cette forme du paludisme qu'Alibert a décrite sous le nom de fièvre pernicieuse hydrophobique.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie des individus morts de la rage, on constate souvent des lésions banales qui dépendent simplement des troubles morbides survenus pendant la vie ; c'est ainsi que chez l'homme on rencontre fréquemment de la congestion pulmonaire, de l'emphysème, ce qu'expliquent suffisamment les phénomènes asphyxiques qui existaient chez le malade.

Autrefois, on attribuait une grande importance à la présence de corps étrangers dans l'estomac des chiens enragés ; pendant les accès de fureur, ces animaux mordent et avalent tout ce qu'ils rencontrent ; aussi trouve-t-on assez souvent dans leur estomac des substances qu'on n'a pas l'habitude d'y rencontrer, des morceaux de bois, de la paille, de la terre, des graviers; nous n'avons pas besoin d'insister sur le peu de valeur de ces caractères. On peut donc dire qu'il est impossible de reconnaître, par l'autopsie, qu'un individu ou un animal a succombé à la rage. La symptomatologie a beaucoup plus d'importance que l'anatomie pathologique, d'où cette conclusion pratique : ne pas abattre un chien qui a fait une morsure; l'enfermer soigneusement et l'observer; c'est le seul moyen de savoir, au bout de deux ou trois jours, si oui ou non il était enragé. On aura, du reste, déjà une présomption en tenant compte des conditions dans lesquelles la morsure a été faite. D une façon générale, on peut affirmer qu'un chien qui mord sans provocation ou sans cause appréciable est un chien enragé.

RA(;i:. 745

Si réliidc analomi(|uc ne l'oui-niL pas U; moyen de reconnaître la rage, elle con- (Iiiil cependant à quelques résultais intéressants au point de vue de la physio-

loi^ie })allioiogi([ue.

Systrinc nerveux. — Les vaisseaux de Taxe cérébro-spinal cl de ses envelo})[)es sont fréquemment injectés ; la pie-mère renl'ei-me des extravasats dans ses mailles ; il existe parfois dans les méninges de l'œdème, des apoplexies punctiformes ou des foyers en nappes, peu étendus.

Le cerveau est tantôt indiu^é, tanl(jt ramolli par })laces, particulièrement près de la scissure de Sylvius q\ des gouttières oiracli\es. Dans la moelle, on <jbserve de |)elils foyers de ramollissement occu})ant la substance grise ou formant des stiies d(^ dégénérescence dans la substance blanche, à la limite des cordons de Goll et de Burdacli (Gamaléia). La moelle lombaire est surtout atteinte dans les cas de morsures aux membres inférieurs ; si la blessure siège aux membres siq)érieurs, ce sera la moelle cervicale qui sera envahie.

Les altérations microscopiques que présentent les centres nerveux sont aujourd'hui bien connues, grâce aux recherches de Meynert, Gombault, Balzer, Benedikt, Klebs, Gowers, Cheadle, Kolessnikoff, Coats, Babès, Gamaléia, Schaffer, Popoff, Germano et Campobianco, Golgi, Marinesco ('). Les observations de tous ces auteurs sont assez concordantes ; elles démontrent que les lésions sont identiques dans les différents points de l'axe cérébro-spinal. Aussi en donnerons-nous une description d'ensemble.

Ce qui domine, c'est une altération profonde des capillaires et des petits vaisseaux. Cette altération est surtout marquée dans la substance grise de la moelle et du bulbe, et spécialement sur le plancher du quatrième vejitricule, près du calamus, dans les noyaux d'origine des quatre dernières paires crâniennes. Pour le cerveau, ce sont les hémisphères qui sont envahis au niveau des gouttières olfactives et de la scissure de Sylvius.

Les capillaires sont dilatés, gorgés de sang; ils peuvent se rompre en certains points, donnant naissance à des hémorragies microscopiques disséminées dans la moelle. Parfois ces foyers d'apoplexie sont assez volumineux, surtout dans les parties postérieures de l'axe médullaire et dans les cornes antérieures.

Les petits vaisseaux sont souvent obstrués par des thrombus hyalins, transparents, renfermant de nombreux globules rouges; ils sont dilatés par places, surtout près des noyaux gris du bulbe, et en d'autres endroits ils sont rétrécis. Leur endothélium est gonflé; leur tunique adventitielle est hyaline et épaissie. Les mêmes masses hyalines, qui remplissent la lumière des vaisseaux et infiltrent leurs parois, envahissent les gaines périvasculaires, qu'elles dilatent en certains points, de façon à leur donner un aspect moniliforme ; mélangées à de nombreux leucocytes et à quelques hématies, elles compriment i)lus ou moins le vaisseau, pouvant effacer sa lumière ou du moins rétrécir fortement son calibre. Cette matière hyaline se présente sous l'aspect de dépots opaques, réfringents, homogènes, d'un bleu cendré ; Balzer et Benedikt la disent formée de leucocytes

(') Balzeh, Lésions cérébrales et bulbaires dans la rage. Soc. anatomirjiœ, 1875. — K'o- LEssNucoKF, Pathol. Verandcrungcn iin Ncrvensystcm bci der Wuthkrankheit. Centvalb. /'. d. med. Wisa., 1875. — Die Lœsionon der Gehinis und Ruckonmaiks l)ei Lyssa. Arclt. f. pdtli. Anat.u. Phys., 1881. — Gowei-.s, The pnthological anal. oF Ilydrdpliobia. l'alh. tranmict., 1877. — SciiAFrER, Nouvelle conlribulion à la i)aUiolooio cl à riuslo-palhologie delà rage humaine. Annales de l'Insliint Pasteur, 1889. — Maiunesco, Pathologie générale de la cellule nerveuse. Presse médicale, 1897.

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plus OU moins altérés; d'aulres auteurs, s'appuyant sur sa résistance aux alcalis et aux acides, la rapprochent de la substance amyloïde. Du reste on peut rencontrer aussi de la matière amyloïde ou des dépôts de matière grasse (\\'eller). Les leucocytes qui sont très abondants dans les gaines périvasculaires, où ils sont mélangés à la substance hyaline, sortent de ces gaines et s'accumulent sous forme de traînées ou d'abcès miliaires. Par places, il existe de petits foyers de désintégration; les vaisseaux, oblitérés par de la fibrine, sont entourés de masses hyaloïdes et de pigment.

Les cellules nerveuses sont altérées, particulièrement au niveau des noyaux bulbaires et des cornes antérieures de la moelle. Elles sont entourées de leucocytes ({ui peuvent pénétrer dans leur protoplasma et y déterminer des dentelures ; en quelques points elles disparaissent et sont remplacées par des amas d'éléments embryonnaires ou par une hypertrophie et une hyperplasie du tissu névroglique dont les petits corpuscules deviennent plus visibles que normalement (Germano et Campobianco). Celles qui persistent ont des contours incertains et présentent dans leur intérieur des altérations très variées. Elles sont tantôt granuleuses, tantôt gonflées ou vacuolaires, tantôt enfin elles subissent la transformation pigmentaire. La lésion peut se localiser autour du noyau, sous forme de granulations ou de vacuoles; ailleurs tout le protoplasma est envahi et devient granuleux (dissolution granuleuse du protoplasma) ou homogène et hyalin; enfin il peut paraître constitué par des fibrilles qui lui donnent un aspect poreux.

Marinesco qui a étudié, par les méthodes nouvelles, la moelle de lapins ayant succombé douze jours après linoculation, a constaté que les lésions débutent à la périphérie des cellules où il se fait une chromatolyse spéciale» Dans plusieurs cellules, les éléments chromatophyles sont accumulés autour du noyau qui se colore vivement.

La substance blanche de la moelle peut être également altérée, comme l'avait déjà reconnu Meynert. La myéline est tuméfiée ; par places, elle disparaît ainsi que le cylindraxe. Dans d'autres cas, Schaffer a vu les cylindraxes hypertrophiés, granuleux, entourés d'une gaine vivement colorée. Signalons encore les hémorragies des cordons blancs, l'hypertrophie du réticulum des cordons postérieurs, les amas de leucocytes dans le canal central.

Les autres parties du système nerveux ne sont pas épargnées ; au niveau de racines, on trouve des altérations semblables à celles des cordons blancs de la moelle. Golgi a décrit avec soin les lésions cellulaires du cervelet et des ganglions intervertébraux.

Pour les nerfs périphériques, les altérations portent d'une part sur les fdets qui proviennent des points mordus, comme l'avait déjà noté Wagner et, d'autre part, sur les nerfs dont l'irritation semble jouer un grand rôle dans révolution symptomatique, le pneumogastrique, le phrénique et le grand sympathique.

Ces nerfs sont hyperhémiés, épaissis, souvent parsemés d'ecchymoses ; au microscope, on trouve la myéline fragmentée; le cylindraxe est hypertrophié, ou a disparu par places; le nerf est infiltré de cellules rondes et parfois, comme l'a vu Kolessnikoff, il renferme des masses hyalines ou des dépôts pigmentaires. Dans un cas de MM. Polaillon et Nepveu ('), où la morsure siégeait à la face, on trouva dans le ganglion de Casser des leucocytes, qui avaient comprimé et déformé les cellules nerveuses.

{*) Xepvei.-, Un cas de rage. Soc. de biologie, 1872.

RAfU:. 747

Coinmo autres alléralions se rallacliaiil au syslème nerveux, nous sig-nalcl'ons, (l'a})i'ès liolkin, une infillralion d'élémenls ronds autour des cellules nerveuses du cœur et la transformation granuleuse de celles-ci. Enfin Samson el ('lippingdale ont constaté l'hyperhémie de la rétine avec dilatation des artères, et Falclii a observé, chez le lapin, de l'œdème au niveau de la papille et une dég"én(''rescence des cellules rétiniennes.

Glandes salhuili-cs. — Après le système nerveux, ce sont les (jlnivlcs salivaires qui sont le plus constamment atteintes, au moins les sousmaxillaires et les sub-linguales, car les parotides sont peu altérées, souvent même elles sont saines. Ces glandes sont fortement congestionnées; dans un cas de Ileschl, leur injection était telle (|u'elles étaient devenues violettes. Au microscope, on trouve les capillaires sanguins remplis de sang; de nombreuses cellules rondes s'accumulent autour des vaisseaux, des conduits salivaires et des nerfs; le tissu conjonctif est œdématié; les cellules épithéliales des culs-de-sac glandulaires sont troubles et granuleuses. Sur quelques points les leucocytes se groupent de façon à former de petits foyers d'aspect purulent. Klebs signale encore une accumulation de corpuscules granuleux et réfringents qui, d'après lui, pourraient bien représenter l'agent virulent de l'infection.

Boucher de la Ville Jossy a trouvé dans les canaux, des cellules globuleuses de coloration verte, sur la nature desquelles on n'est guère édifié.

Les voies digestives sont peu altérées, en dehors des lysses qui sont peutêtre constituées par des érosions accidentelles ou des accumulations de liquide dans des canaux glandulaires obstrués; nous y avons suffisamment insisté plus haut. Nous signalerons encore les inflammations simples ou couenneuses du pharynx, les hémorragies punctiformes de la muqueuse gastrique (Clieadle), la congestion de la rate et du foie et même la dégénérescence graisseuse de ce dernier.

Les bronches sont souvent congestionnées et remplies de mucosités. Ces altérations surviennent probablement du fait de l'asphyxie terminale ; car pendant la vie on ne note rien à l'auscultation et on ne trouve pas ces lésions chez les chiens abattus. C'est à la même cause qu'il faut rattacher l'emphysème interlobulaire et sous-pleural. Dans quelques cas enfin, on a pu constater des foyers d'apoplexie pulmonaire, comparables aux autres hémorragies viscérales que nous avons déjà signalées.

D'après Rudneff, on observerait toujours chez le chien une néphrite parenchymateuse diffuse. Cette lésion se retrouve également chez l'homme, où elle peut coexister avec de petits foyers de leucocytes. j\lais ces altérations sont loin d'être constantes.

Enfin on a pu rencontrer d'autres lésions, telles que des adénites généralisées (Klebs), des hémorragies myocarditiques.

KolessnikofT signale encore une inflammation de la muqueuse utérine chez deux chiennes pleines. Le mémo observateur a trouvé chez le fVetus des altérations au niveau du foie, du poumon, de la rate et de l'intestin.

Le sang présente les caractères qu'on observe habituellement dans les maladies infectieuses; il est diCtluent et foncé. Dans les dernières heures de la vie, on constate une augmentation des leucocytes. La seule analyse chimique que nous possédions, celle de Ragsky, remonte à ISi". On y trouve 769, G

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d'eau, 4,8 de fibrine, 155 d'hémoglobine, 80,2 d'albumine et 12,4 de matières extractives; le sérum représentant 75o pour 1000 et le caillot 292.

Bactériologie. — Si la nature infectieuse de la rage ne fait de doute pour personne, l'agent spécifique de cette maladie est encore inconnu.

Hallier avait signalé dans le sang un microcoque qui, par la culture, devint un champignon auquel il donna le nom de lyssopJiyton. Polli trouva des infusoires dans la bave. M. Bouchard, M. Roux, décrivirent dans le bulbe des granulations, plus ou moins semblables à des microcoques. C'étaient des éléments puncliformes extrêmement petits : leur aspect serait assez caractéristique pour faire reconnaître si le bulbe provient d'un animal enragé. M. Gibier fit une observation analogue. En examinant des coupes Rivolta constata, au niveau de la moelle et du bulbe, des granulations rondes et ovales, parfois réunies en chaînettes; les mêmes éléments se retrouvent, mais en moindre abondance, au niveau des hémisphères cérébraux ; on en rencontre aussi dans l'épithélium des parotides et dans les cellules du foie. Dowsdewel a trouvé autour des vaisseaux bulbo-médullaires des amas de microcoques difficiles à colorer.

Diverses tentatives ont été faites pour isoler et cultiver l'agent pathogène.

M. Galtier, en 1880, décela un petit bacille mobile, aérobie, qui se cultive facilement dans le bouillon et liquéfie la gélatine. En 1885, H. Fol(') découvrit, dans les coupes, des groupes de granulations occupant les lacunes de la névroglie ou siégeant entre les cylindraxes et leurs gaines; ces grains ont Oî',2; ils sont disposés sans ordre, parfois en huit de chiffre. Fol a pu les cultiver et pense avoir réussi à reproduire, dans quelques cas, une rage remarquable par la longue durée de son incubation.

Babès, qui a cherché aussi le microbe de la rage, a trouvé des microcoques dont les cultures auraient parfois reproduit la maladie; il a observé encore des chaînettes, des bacilles courbes et des éléments ovalaires.

Motte et Protopopow, avec le bulbe d'un loup, obtinrent des cultures d'un microbe en bâtonnets courts, dont l'inoculation fut suivie de manifestations paralytiques.

Signalons encore les recherches de Bruschettini qui a isolé un bacille spécial, celles de Memmo qui a trouvé une levure, et enfin les constatations de Grigorjew(-) qui a décrit des protozoaires.

Tous ces résultats disparates et incomplets montrent que l'agent de la rage n'est probablement pas facile à cultiver: peut-être s'agit-il d'un parasite différent des microbes. En tout cas, on peut rapprocher sous ce rapport la rage des fièvres éruptives; il est bien curieux de constater que ce sont justement les maladies les plus contagieuses dont nous n'avons pu ni cultiver, ni même découvrir l'agent pathogène.

Traitement. — Lorsqu'un individu a été mordu par un chien enragé, on devra agir comme dans tous les cas où existe une plaie contaminée par un virus : conseiller au malade de sucer la région atteinte, exprimer aussi fortement que possible le sang, laver la plaie avec les liquides qu'on peut avoir

(*) H. Fol. Sur un microbe dont la présence paraît liée à la virulence rabique. Comptes rendus. 1885.

(-) Gpjgorjew, Zur Frasfe ùber die Xatur der Parasiten bel Lvssa. Centralb. fur Baklériolocjie, Bd. XXII, 1897.

SOUS la main. Co Lraitemonl est en quokjno sorte un Irailemont (rallenle; pendant ({u'on l'applique, on aura envoyé chercher de quoi cautériser la morsure; il ne faut pas craindre d'employer les caustiques les plus violents : l'ammoniaque par exemple est insuffisante; on devra se servir des acides sulfurique ou nitrique et surtout du beurre d'antimoine. Le cautère actuel semble de beaucoup préférable. Aujourd'hui on emploie le thermo-cautère; mais si l'on ne peut s'en procurer, il ne faut pas attendre, car une des garanties du succès est de cautériser le plus tôt possible. On devra donc faire rougir n'importe quel instrument de fer; si la plaie est anfractueuse, on peut débrider et promener profondément l'instrument rougi sans craindre d'empiéter sur les tissus sains. Autre fois la cautérisation était la seule chance de salut offerte au blessé et il faut avouer qu'elle réussissait souvent à le préserver. Dans la statistique de M. Proust, nous voyons que sur U7 mordus, non cautérisés, il y eut 96 morts, soit une proportion de 82 pour JOO; au contraire sur 249 qui furent cautérisés, il n'y eut que 89 décès, c'est-à-dire 55,7 pour 100. Mais, pour qu'elle puisse avoir chance de réussir, il faut que la cautérisation soit faite immédiatement.

Aujourd'hui que la rage est combattue par la vaccination après morsure, la cautérisation peut sembler inutile ; il n'en est rien. Elle devra toujours être employée, car il n'est pas indifférent, au point de vue de l'issue du traitement, qu'il y ait une forte ou une faible quantité de virus dans la plaie.

Dans les cas où un individu a reçu des matières rabiques sur les téguments ou sur une muqueuse saine, il n'y a évidemment pas lieu de recourir à cautérisation. Il faudra laver la partie atteinte avec une solution antiseptique. M. Galtier emploie, dans son laboratoire, de l'eau saturée d'iode ; ce liquide est bien supporté, même quand on l'applique sur la muqueuse oculaire.

Après cette première intervention, les anciens médecins ont conseillé divers traitements, dans le but de prévenir le développement de la rage. Les purgatifs, les sialagogues, les diurétiques ont été préconisés ; les préparations mercurielles ont eu une certaine vogue et, plus récemment, on a tenté, par quelques faits expérimentaux, d'établir la valeur de l'essence de tanaisie.

Quand la rage est confirmée, il faut avouer que la médecine est complètement impuissante; aussi a-t-on multiplié les drogues, et il serait presque impossible de dresser la liste des préparations plus ou moins bizarres dont on a vanté les effets. La fève de Calabar, l'acide prussique, le venin de vipère, le curare, le xanthium spinosurn, ont été tour à tour préconisés, mais n'ont pas résisté à un examen attentif. Tout ce qu'on peut faire, c'est de soulager le malheureux patient. On l'isolera dans une chambre chaude, à l'abri du bruit, de la lumière, des odeurs et surtout des courants d'air.

- Les sédatifs devront être employés à dose très forte : la morphine, en injection sous-cutanée, dont on donnera jusqu'à 6 et 10 centigrammes; Ihydrate de chloral, qui pourra être administré en lavements : comme dans les cas de tétanos, on prescrira 10 à 12 grammes par jour. Les bromures, l'acide cyanhydrique, la pilocarpine pourront aussi être utilisés. Le nitrite d'amyle rend service, surtout quand la déglutition est impossible. Enfin, dans quelques cas, sous l'influence de la galvanisation appliquée sur le rachis, les accès ont diminué et il est survenu un calme complet.

Signalons encore les injections d'eau dans les veines. Magendie aurait réussi, par ce procédé, à guérir un malade. Mais une tentative récente de Reclus n'a été suivie d'aucun effet.

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7ôO RAGE.

Devant des résultais si peu encourageants, on s'est efforcé d'éviter le développement de la rage en édiclant des mesures sévères contre les animaux qui peuvent la communiquer.

La quantité considérable de chiens qui cohabitent avec l'homme constitue un danger permanent. Aussi a-t-on essayé d'en restreindre le nombre en détruisant les animaux errants et en taxant les autres d'un impôt assez fort. Ces deux mesures sont excellentes; nul doute que, si elles étaient sérieusement appliquées, on ne vît diminuer rapidement le nombre des cas. Ce sont les chiens errants qui propagent le mal, et leur abatage s'impose comme un moyen prophylactique indispensable. On doit sacrifier aussi les animaux qui ont été mordus ou roulés par des chiens atteints ou suspects de rage ; cette mesure, rigoureuse sans doute, est absolument nécessaire. Nous ne nous arrêterons pas à discuter les autres moyens dont l'efficacité est moins certaine, comme le port de la muselière ; nous rappellerons pour mémoire, qu'à un moment on avait pensé supprimer la rage en usant les canines des chiens ou en les soumettant à la castration.

En Allemagne où les mesures de police sont appliquées avec rigueur, le nombre des cas de rage a diminué d'une façon étonnante: c'est ainsi qu'en 1888, sur une population de 49 millions, il n'y eut que 4 décès; la même année, rien qu'à Paris, 19 personnes succombèrent à la maladie.

Aujourd'hui une question d'une importance capitale est née avec les travaux de Pasteur. Nous voulons parler de la vaccination après morsure.

Vaccination. ■ — La première tentative de vaccination est due à M. Galtier, qui, dans une note présentée à l'Institut, le 25 janvier 1881, annonça que l'injection de salive rabique dans les veines du mouton ne donne pas la rage, mais confère l'immunité. Ce résultat, confirmé le 1" août 1881, dans un travail où l'auteur annonçait avoir vacciné 9 moutons et 1 chèvre, avait un intérêt considérable; malheureusement la méthode n'était pas suffisante pour entrer dans la pratique. L'inoculation de la salive était un moyen infidèle et dangereux; l'injection intraveineuse, qui réussit si bien chez les ruminants, entraîne le plus souvent la mort quand on l'applique à d'autres animaux et particulièrement au chien.

Dès leur première note, en 1881, Pasteur, Chamberland, Roux et Thuillier faisaient connaître une méthode qui supprimait tout ce que l'inoculation de la salive avait d'aléatoire : c'était l'emploi du bulbe rabique dont on injectait une émulsion sous la dure-mère. Or, en 1882, Pasteur et ses collaborateurs annonçaient que,- sur 3 chiens inoculés, 2 périrent et 1 survécut après avoir été malade; cet animal était devenu réfractaire; réinoculé à deux reprises, par trépanation, il n'a pu devenir enragé. Ainsi, « presque à l'origine de ses recherches. Pasteur, méditant sur chacune de ses expériences, en surprend une qui réalise la vaccination » (Grancher).

Depuis cette époque. Pasteur a vu plusieurs chiens inoculés avec de la matière virulente résister à l'expérience et devenir réfractaires : il a même remarqué que de fortes doses de virus rabique, injectées sous la peau, donnent moins souvent la rage et plus souvent l'immunité que des doses moyennes. Ce résultat, qui présente un grand intérêt au point de vue de la physiologie pathologique, a été confirmé par divers expérimentateurs et notamment par Bardach.

Mais, dans ces conditions, la vaccination n'apparaît que comme un fait excep-

lionnel; il falluil donc pirparor un virus incapabh; de Luer le chiciu, mais suffisant à augmenter sa résistance et à le rendre réfractaire à des agents de plus en plus énerg-i(iues. Cette atténuation de la virulence, Pasteur l'obtint en transportant la rage du cliien au singe; au fur et à mesure qu'on fait des passages sur cet animal, l'activité s'afïTaiblit, ce dont on juge par l'augmentation du temps d'inculjalion. Si du singe on re})orte le virus au lapin, on le voit s'(;xalt(n-; la période d'incubation diminue progressivement jusqu'au moment oui elle arrive à un minimum cpi'elle ne peut dépasser, ('e délai minimum d'incubation obtenu aux environs du centième passage est invariable, il atteint (1 ou 7 jours. On dit dès lors que le virus est fixe.

Ainsi en partant du singe et en passant par le lapin, on peul piépnrer une série de virus à activité progressivement croissante. Si on inocule sous la peau d'un chien des moelles de lapin de plus en plus virulentes, en commençant par celles qui le sont le moins, on ne détermine aucun accident, mais on confère au chien l'immunité contre le virus le plus virulent introduit par trépanation. Ce résultat, basé sur 25 expériences, fut annoncé cà l'Institut le 19 mai 1884 et confirmé par les recherches poursuivies sur 42 inoculés et 42 témoins, devant une commission composée de Béclard, Bouley, Bert, Vulpian et Villemin: aucun des animaux vaccinés ne succomba, tandis que la plupart des témoins périrent, quand on les fit mordre par des chiens enragés.

La découverte était donc achevée, mais la méthode n'était pas pratique; il fallait supprimer le passage au singe et atténuer le virus sans se servir de cet animal. Ce nouveau problème, Pasteur, Chamberland et Roux l'ont encore résolu. Ils ont pris des moelles de lapins morts du virus fixe (ou virus de passage) et ils ont constaté que ces moelles perdent leur virulence quand on les soumet à la dessiccation. Pour obtenir ce résultat, on détache ces moelles, avec la plus rigoureuse aseptie; on les suspend dans un flacon fermé à l'ouate, dont le fond contient des fragments de potasse. A partir du {o*^ ou du \¥ jour, la moelle a perdu sa virulence; elle est d'autant plus active que la dessiccation a duré moins longtemps. C'est avec des moelles ainsi préparées que Pasteur annçnça, en 1885, qu'il avait rendu 50 chiens réfractaires aux inoculations pratiquées sous la peau et même sous la dure-mère.

Devant les résultats qu'avait donnés cette mémorable expérience, on pouvait essayer d'appliquer à l'homme la méthode nouvelle. L'occasion se présenta bientôt. Tout le monde se rappelle que cette première tentative fut faite sur le jeune Joseph Meister, mordu le 4 juillet 1885. Après avoir pris conseil des professeurs Vulpian et Grancher, Pasteur entreprit son mode de traitement sur cet enfant que le nombre et la profondeur des morsures semblaient vouer à une mort certaine. On sait que le résultat dépassa les espérances, le malade guérit et aujourd'hui, treize ans après l'inoculation, il se trouve en parfaite santé.

A partir de ce premier cas, dont la relation fut communiquée au mois d'octobre 1885, d'innombrables personnes ontaftlué de toutes les parties du monde, au laljoratoire de Pasteur. Le nombre des individus traités à Paris dépasse actuellement 8000; il atteint 15 000 si l'on ajoute ceux (jui ont subi, dans les Instituts étrangers, les inoculations antirabiques.

Pasteur avait d'abord employé une méthode simple qui consistait à injecter sous la peau des moelles du \¥ jour, puis successivement les moelles du lô'-, du 12^ jusqu'aux moelles du 5^ jour; chaque moelle était injectée une fois; le traitement durait donc 10 jours. Celte méthode était insuflisante pour les cas

graves; aussi Pasteur Fa-t-il abandonnée pour la mélhode dite intensive, f[ni consiste dans la répétition des inoculations, dans les vaccinations plus rapides, et dans l'administration de moelles virulentes. Le traitement est modifié suivant la gravité et surtout le siège des morsures.

Dans tous les cas, voici comment on procède : on prend un fragment de moelle long de o millimètres environ, on le broie dans 1 centimètre cube de bouillon et on l'injecte sous la peau au niveau de la région hypochondriaque. L'injection est un peu douloureuse, mais elle ne détermine aucun accident notable, sauf dans les deux derniers jours, où la piqûre est le siège d'une petite plaque érythémateuse et de démangeaisons. On commence par employer des moelles de 14 à 15 jours, puis progressivement on arrive aux moelles de 5 jours, dont la virulence est sensiblement la même que celle des moelles fraîches. La quantité injectée peut atteindre 3 centimètres cubes, pour les moelles peu actives, celles du i¥ au 1*^ jour; on ne dépasse pas 2 centimètres cubes avec les moelles ayant moins de 7 jours. Dans les cas graves, il faut agir vite; aussi commence-t-on par faire quatre injections par jour. Le i'^'^ jour, on donne les moelles des l-i*^ et 15'^ jours, par 2 piqûres, une à chaque flanc; le soir du même jour, les moelles des IS*^ et 11<^. Le lendemain on emploie les moelles du lO^au 7"^ jour. Le o« jour du traitement on fait 2 injections de moelle du 6'= jour. Puis on ne fait plus qu'une injection par jour avec les moelles plus virulentes. Arrivé aux moelles du o'-' jour, on recommence une nouvelle série, en partant des moelles du 5^ jour, puis une 5" et même une -¥ série. Parfois, à la fin du traitement, le malade se plaint de douleurs au niveau de la cicatrice; en pareil cas, on recommence une nouvelle vaccination par la méthode intensive, et l'on voit souvent les symptômes disparaître. On conçoit donc que la vaccination ne doit pas être appliquée de la même façon à tous les malades; mais nous ne pouvons entrer dans les détails du traitement, qui varie suivant chaque cas, et dont la durée se trouve comprise entre 15 et 22 jours.

La méthode de Pasteur est aujourd'hui appliquée dans un grand nombre de pays.; elle a subi parfois des modifications plus ou moins importantes. C'est ainsi que, dans les régions où les lapins sont plus petits que les nôtres, les moelles se dessèchent rapidement et perdent plus vite leur virulence; on peut, dès la première séance, injecter des moelles de 10 et 8 jours, comme le font Babès à Bucarest et Bujwid à Varsovie. Ce dernier expérimentateur donne en 4 jours la série des moelles de 12 à o jours et répète 5 fois la même série. Bardach et Gamaléia, dans les cas désespérés, ont employé o jours de suite et chaque jour, la série entière des virus jusqu'aux moelles d'un jour.

Nous ne croyons pas devoir indiquer toutes les modifications du traitement Pasteur; nous signalerons seulement la tentative de Ferran qui n'a pas craint de se servir du virus non atténué. Si sa méthode lui a donné de bons résultats, elle semble avoir amené des accidents à Milan, entre les mains de Bareggi.

On a pu aussi, au moins chez les animaux, arrivera conférer l'immunité contre la rage, par d'autres procédés. Nous avons déjà signalé les expériences de M. Galtier. Dans ces derniers temps, MM. Nocard et Roux ont repris la méthode des injections intraveineuses en substituant à la salive un virus plus sûr fourni par une émulsion du bulbe. Ils ont pu ainsi vacciner les moutons, et même en sauver plusieurs auxquels 24 heures auparavant, ils avaient inoculé dans l'œil du virus de la rage des rues. Chez le chien, l'injection intraveineuse peut aussi

conlV'rer rimmunilé, à la coiidilion d'employer louL (Tabord un vinis faible et d'introduire des matières de plus .en plus actives (ProtopopoUj.

Enfin on a pu vacciner les animaux soit a\c(: des virus dilués (Bardach), soit avec des virus atténués par la chaleur (Babès).

Les faits dont nous venons de résumer Tliisloire diMUonlrent que le virus rabicpie, lorsqu'il a été rendu iiiol'fensif par un des procédés que nous avons l'ail connaître, peut conférer l'immunité. On s'est demandé par quel mécanisme cet effet était obtenu. Étant donnés les résidtals observés dans d'autres maladies infectieuses, on a recherché si la vaccination antirabique ne dépendait pas de substances solubles élaborées par l'agent de la rage. M. Bouchard' a tenté de vacciner au moyen de moelles broyées dans de l'eau et filtrées sur une bougie de porcelaine; le liquide obtenu n'a pas conféré l'immunité contre l'inoculation pratiquée plus tard sous la dure-mère. Ce résultat négatif a été confirmé par de Blasi et Travali ; mais ces auteurs ont réussi, par le même procédé, à rendre les animaux réfractaires aux inoculations intranerveuses. Babès et Lepp ont pu également conférer une certaine immunité en injectant de la substance cérébrale stérilisée par un chauffage à 80".

Pasteur pensait que son procédé n'atténue pas le virus, mais en diminue la quantité. Un lapin auquel on injecte ce prétendu virus atténué succombe en TtO jours et son bulbe, inoculé à un deuxième lapin, le lue, comme le virus fixe, en 7 jours. La dessiccation détruirait plus rapidement le virus que le vaccin, de sorte que les moelles perdent plus vite leurs propriétés nocives tout en conservant longtemps leurs propriétés vaccinantes.

L'atténuation des moelles attribuée par Protopopoffet par de Blasi et Russo- Travali à l'action de la chaleur, semble dépendre d'un phénomène d'oxydation que la chaleur met en jeu. C'est ainsi que Zagari a vu les moelles, placées dans de l'air sec, rester virulentes pendant 10 jours à 20^ pendant 66 heures seulement à ^5". La virulence se perd plus rapidement dans l'oxygène (^); elle se conserve plus longtemps dans le vide et surtout dans l'acide carbonique ; si elle disparaît dans ces conditions, c'est que la moelle, pendant qu'on l'a enlevée, a retenu une certaine quantité d'oxygène qui a servi aux phénomènes ultérieurs d'oxydation.

L'immunité conférée par la méthode pastorienne semble assez durable ; chez le chien, elle persiste 2 ans. Elle peut même se transmettre par hérédité : c'est (lu moins ce que prouve un fait fort intéressant publié par Hôgyes : sur 4 petits issus d'un couple réfractaire et inoculés dans l'œil à l'âge de 5 mois, 1 mourut, 2 succombèrent après une incubation fort longue, le quatrième survécut et résista même à deux inoculations ultérieures.

Tel est l'ensemble des faits qu'on peut citer en faveur de la méthode de Pasteur; ils établissent que l'on est capable d'atténuer ou plutôt de modifier le virus rabique et que ce virus modifié rend les animaux réfractaires à la rage et permet à l'homme mordu de résister à l'infection.

Une pareille découverte ne pouvait passer sans soulever de critiques; on se rappelle les retentissantes discussions qui eurent lieu à l'Académie de médecine; nous ne croyons pas devoir y insister; leur relation peut intéresser l'hislorien, mais elle ne présente guère d'importance au point de vue scientifique. L'utilité du traitement est démontrée par les résultats que nous rapportons plus loin; l'innocuité de la méthode est prouvée par la survie des milliers de

(') Zagari. Sul mecanismo dell' attenuazione dcl virus rabico. Giornale iiitcrnation. délie

Scien:e mediche, 1890.

THAITÉ DE MÉDECINE, 2'' édU. — I. 48

IG.-H. R0GER.1

personnes qui ont subi la vaccination antirabique. On a dit que les inoculations avaient fait développer une nouvelle forme de rage, la rage paralytique : il suffit de se reporter à la description symptomatique que nous avons donnée pour voir que cette prétendue rage de laboratoire était connue au xviii^ siècle. Enfin si Ton inocule à un lapin le bulbe d"un individu qui a succombé après ou pendant le traitement, on voit que, chez cet animal, les accidents éclatent après une incubation variable et souvent fort longue, tandis que, s'il s'était agi du virus fixe, l'incubation serait restée dans sa limite immuable de 7 jours.

On a fait d'autres objections qui semblent reposer sur des faits expérimentaux. Mais ces faits ne supportent pas la discussion; c'est avec une véritable stupéfaction que l'on voit soutenir que la rage n'existe pas et que les mêmes manifestations apparaissent à la suite de l'inoculation de moelle saine (Abrera) ou d'une substance quelconque (Spitzka) sous la dure-mère. Seules les recherches de V. Frisch (*) méritent d'être citées; cet auteur opéra autrement que Pasteur: il voulut préserver des chiens après les avoir inoculés par trépanation. S'il ne réussit pas, c'est qu'il employait des lapins de petite taille, dont la moelle perd rapidement ses propriétés vaccinales. En se servant de vaccins plus actifs et d'une méthode plus rapide, Bardach est arrivé à sauver les animaux, même après les avoir inoculés sous la dure-mère.

Toutes les objections peuvent donc être facilement écartées : le vaccin pastorien, quand il e.st manié convenablement, n'est pas dangereux; il peut préserver les animaux, même après inoculation, par la méthode la plus sûre; pour juger de sa valeur dans le traitement de Ihomme, il nous faut comparer les statistiques publiées avant et après l'avènement de la méthode.

Résultats des vaccinations. — On se rappelle qu'en s'appuyant sur les relevés de Leblanc, on peut admettre que 16 pour 100 des morsures sont suivies de mort. Prenons ce chiffre qui paraît exact et comparons-le à la mortalité après le traitement. A l'exemple de M. Perdrix, nous donnerons les résultats obtenus du [" novembre 1885 au 51 décembre 1889, en divisant les cas funestes en deux groupes : dans le premier nous faisons figurer la statistique complète, dans le deuxième nous supprimons les personnes mortes de la rage pendant le traitement ou dans les 15 jours qui ont suivi la dernière inoculation. Dans ce cas la vaccination n'a pas eu le temps de déterminer dans l'organisme les modifications qui le rendent réfractaire.