ACTINOMYCOSE

Aujourd'hui, on s'accorde à classer l'actinomycète, non parmi les Cladothrix, mais parmi les Streplothrix, d'où le nom de Streptothrix actinomyces (Doria). Sauvageau et Radais le placent dans le genre Oospora et l'appellent Oospora bovis. Trévisan a créé pour ce végétal et quelques parasites analogues, le genre Xocardia: l'actinomyces devient la Nocardia bovis. Ces dénominations n'ont qu'une importance secondaire. Le point bien acquis c'est qu'il s'agit non d'une bactérie, mais d'un champignon, qu'on doit définitivement placer à côté des Streptothrix.

Inoculation aux animaux. — On a tenté à maintes reprises d'inoculer l'actinomycète aux animaux. Rivolta, Bollinger, Perroncito entreprirent quelques expériences, mais ne réussirent pas à transmettre cette infection. Johne fut le premier qui obtînt un résultat positif, en opérant sur une génisse et sur deux veaux. Depuis cette époque on a pu donner la maladie au lapin et au cobaye, mais d'une façon assez inconstante. C'est ce qui ressort des expériences de Ponfick, d'Affanassieff et surtout de celles d'Israël et de Rotter (') qui ont emprunté les matériaux d'inoculation à des lésions développées chez l'homme. La survie des animaux est fort longue ; souvent on les a tués au bout de 5 ou 6 mois et l'on a trouvé à l'autopsie des foyers dans le péritoine, le mésentère, l'épiploon. Dans un cas, Ilanau (-) réussit à inoculer la maladie dans la chambre antérieure de l'œil d'un lapin ; il se produisit un staphylome avec de grosses masses jaunes renfermant diverses formes d'actinomycètes ; la réinoculation, tentée sur un autre lapin, ne réussit pas. Enfin, Wolff et Israël (^) ont vu 5 lapins contracter la maladie par inoculation de cultures pures : on trouva à l'autopsie de nombreuses tumeurs dans la paroi abdominale, dans l'épiploon et dans l'intestin.

D'après M. Dor, l'inoculation dans la chambre antérieure, chez le lapin, provoque le développement de granulations qui disparaissent après 8 ou 10 jours. Si l'inoculation est pratiquée dans le corps vitré, il se produit un noyau caséeux suivi de la formation de masses pulmonaires.

Les meilleurs résultats sont obtenus en employant des cultures anaérobies ou développées dans des œufs. Cependant ils sont loin d'être constants. Liebman('*) explic{ue les insuccès eji admettant que, contrairement à la plupart des agents virulents, l'actinomycète s'atténue en passant par le corps de l'homme ou des animaux: en même temps, sa végétabilité diminue dans de notables proportions. Il serait possible de rendre au parasite sa puissance végétative et son pouvoir pathogène en le faisant croître dans une plante. Inoculé dans une graine, l'actinomvcète se développe en même temps que celle-ci et envahit la totalité de la plante qui en provient. Dans ces conditions, il se présente sous l'aspect de filaments très courts et se trouve capable de végéter sur les milieux artificiels et d'envahir les tissus des animaux. Ces faits qui semblent de nature à éclairer et à expliquer l'étiologie de la maladie, si fréquente chez les herbivores, n'ont pas été confirmés par les recherches ultérieures. Becue, notamment, a répété sans succès les expériences de Liebman.

(*) Rotter, Démonstration von Impfaktinomykose. Tngehl. d. 60. Versainml. Deutsch. Xaturf. u. J£rtze in Wiexhaden. 1887.

(-) Hanau, Zwei Falle von Aktinomykose. Correspond, f. Srlnveiz. Mrlze, 1889.

(^) Wolff und Israël. Ueber Erzeugun£( von Impfaktinomykose mittelsl Culturen der Strahlenpilzes. Berl. kl. Wochenschrift, Ï890'.

(*) LiEBMAX, L'actinomice delF uomo. Archiv. per le Se. med., 1890.

ACTINOMYCOSE. 823

Les produits solubles de l'aclinomycèle ne semblenL pas 1res toxiques. Deléarde a pu en injecter à des lapins jusqu'à 20 ce, sans provoquer autre chose que de l'hyperthermie (').

Étiologie. — Très fréquente chez certains animaux, noiamment chez les bovidés, l'actinomycose est loin d'être rare chez l'homme. On a soiilonu à un moment qu'elle sévit surtout dans certains pays, en Russie, en Allema«-ne, en Autriche. Dans une seule année, à la clinique d'Albert, à Vienne, on en a observé J3 cas. A Tiibingen, Moosbrugger en a trouvé 10 cas en o ans. A Berlin, chez Bergmann,- 120 cas ont été recueillis en fi ans. Puis on a publié des observations en Suisse (JuUiard, Klebs, etc.); en Hollande (Ilanken); en Angleterre (Harley, Hebb). Enfin, en Amérique, le premier cas fut observé en 1888 par Bulhoes et Magalhaes; depuis cette époque, les observations recueillies dans le Nouveau Monde se sont multipliées; l'actinomycose y semble très fréquente et rend suspectes les viandes qu'on expédie en Europe.

En France, si on excepte les anciennes observations de Robin et LaJjoulbène, c'est à M. Lucet, vétérinaire à Courtenây (Loiret), que revient le mérite d'avoir publié, en 1888, un premier cas d'actinomycose humaine. En avril 1891, au Congrès de chirurgie, M. Doyen rapportait deux nouveaux faits. A partir de cette époque, quelques observations étaient recueillies ; en octobre 1895, le total était de 56; à la fin de 1896, il s'élevait à 66(2). C'est dans la région lyonnaise que, sous l'impulsion de M. Poncet, on a recueilli le plus d'observations; 26 cas y ont été réunis, alors qu'à Paris, on n'en trouve que 10. Il est certain cependant que l'actinomycose est plus rare en France que dans d'autres pays. C'est ainsi qu'elle ne se rencontre aux abattoirs de la Villette que dans la proportion de 0,72 pour 1000. A Lyon, sur 71500^nimaux abattus en 1895 et 1896, le nombre des infectés a été de 44, soit 0,7 pour 1000.

Beaucoup plus répandue en Allemagne, l'actinomycose peut dans certains districts, vers l'embouchure de l'Elbe, frapper 5 pour 100 des bovidés.

En Danemark, la maladie est fréquente et sévit parfois sous forme épizootique. En Angleterre, elle peut atteindre 8 pour 100 des bovidés. En Russie, la proportion varie de 0,02 à 5,5 pour 100. A l'abattoir de Moscou, Ivanoff en a observé plus de 2000 cas en deux ans.

Chez le cheval, on a cité plusieurs cas d'actinomycose ; mais le plus souvent il s'agit d'un champignon un peu différent, le Botryomyces, qu'on rencontre surtout dans les inflammations funiculaires consécutives à la castration. On peut pourtant observer l'actinomycose vraie, notamment dans la moelle osseuse du fémur et du tibia; le parasite y pénètre par de petites blessures de la jambe.

On a décrit deux variétés d'actinomycose chez le porc ; l'une qui paraît identique à la maladie du bœuf, frappe la langue, l'arrière-bouche, les mamelles, les poumons, les amygdales; l'autre est due à un parasite qui se localise dans les muscles striés et détermine des troubles morbides, rappelant ceux de la trichine (Dunker, Virchow).

L'actinomycose peut encore atteindre le mouton, où on la observée au niveau de la langue (Hammond), le chien, où on l'a rencontrée sur la mâchoire

(') Deléarde, Contribution à l'étude de rnctinomycose. Thèse de /.("//e, 1895. {-) Poncet et Bérard, De l'actinomyrose humaine. Congrès de Sainl-ÊHenne et Lu Presse médicale, 14 août 1897.

iG.-H. BOGER.}

S24 ACTINOMYCOSE.

inférieure (Vachetta). Nous rappellerons qu'expérimentalement elle est transmissible au lapin et au cobaye.

Chez les animaux, l'origine de lactinomycose doit être cherchée dans les plantes, ce qui explique sa présence presque exclusive chez les herbivores. Les bœufs contractent la maladie en mastiquant les g-raminées, dont les épis, imprégnés du parasite, vont s'implanter dans leurs tissus. Dans plusieurs cas, on a retrouvé dans les foyers morbides des débris de graminées et parliculièrement d'orge, dont les épis sont fort dangereux à cause de leurs barbes acérées. Piana en a observé dans la langue de veaux atteints d'actinomycose ; Johne, dans les amygdales 'de porcs ; on en a trouvé aussi dans des dents cariées. On conçoit dès lors que les foyers mycosiques soient voisins de la cavité buccale. Mais le parasite peut également pénétrer par une blessure accidentelle : c'est ce qui a lieu notamment chez le cheval où l'inoculation peut, se faire par une plaie de la jambe (Perroncito).

Ces considérations sur l'étiologie de la maladie nous démontrent déjà que c'est pendant l'été que les animaux sont infectés ; étant donnée la durée assez longue de l'incubation, on comprend pourquoi les premiers phénomènes mor- Ijides se manifestent au commencement de l'hiver.

L'homme peut contracter l'actinomycose par le même mécanisme que les animaux; c'est ce qui ressort de plusieurs faits absolument démonstratifs. Soltmann a observé un abcès actinomycosique développé chez un enfant qui, en mangeant des mûres, avait avalé une barbe dliordeum muricwn; le corps du délit fut retrouvé au milieu du foyer morbide. Régnier, Ammentrof, Illich ont recueilli des fragments d'épi d'orge dans le pus de phlegmons actinomycosiques péri-appeiidiculaires. Bertha (') a vu la maladie se développer chez un homme qui avait bu dans une cruche et avait avalé un fragment d'épi tombé accidentellement dans sa boisson. Ailleurs, le malade s'était piqué en maniant de l'avoine, en battant du blé (Bertha), ou bien il s'était introduit une écharde (Muller), ou bien il avait couché sur une paillasse dont un épi avait amené une inoculation au niveau du sacrum (Baracz). Il est probable que les faits de ce genre ne sont pas rares; mais l'actinomycose cutanée, étant relativement peu grave, doit passer facilement inaperçue et sa nature reste méconnue la plupart du temps.

A côté des céréales il faut placer, comme pouvant transmettre l'actinomycose, les -jeunes pousses des arbustes épineux, l'écorce des bois bruts, les vieux bois altérés par l'humidité et les moisissures.

Cette étiologie explique pourquoi l'actinomycose est, chez l'homme comme chez les animaux, surtout fréquente à la fin de l'automne et au commencement de l'hiver. D'après Bostrôm, 77 pour 100 des cas s'observent du mois d'août au mois de janvier, c'est-à-dire pendant la récolte ou le battage des céréales.

La carie dentaire semble jouer un rôle important dans l'étiologie de la maladie qui nous occupe; bien des fois, l'infection a débuté autour d'une dent malade; dans un cas rapporté par Israël, on trouva au sein d'un foyer pulmonaire, un fragment de dent cariée, gros comme une lentille.

Plusieurs observations tendent à établir que la contagion peut se faire de l'animal, ou même de l'homme à l'homme ; c'est ainsi qu'Israël rapporte le cas d'un cocher qui contracta la maladie pour avoir bu au même seau que son

(') Bertha, Ueber einige bemerkenswerth Falle von Actinomykose. Wiener med. Wochens.,

ACTINOMYCOSE. 825

cheval ; un autre cochei', au dire de Baracz, r,onlat>ionnM sa fiancée en l'embrassant sur la JjOMche. Dans d'autres cas, rhoniinc ;i contrnclc' la maladie en maniant des animaux infectés ou en faisant lenr aiilopsie.

On doit se demander si l'actinomycose ne peut [)as reconnaître une cause alimentaire. Ce sont surtout les aliments d'origine végétale (pii doivent être incriminés. Thiriar, Legrain ont cité des cas de contnniinalion pnr du p;iin de seigle. Il semble probable que la chair des animaux n'est pas (hmgei-euse, n hi condition bien entendu de rejeter les parties envahies, el de bien se rappeler, qu'autour du foyer morbide, les tissus sains en ;ip|)arcncc peii\ent déjà élrc atteints. Il faut enfin savoir que le parasite a été trouvé dnns h- lail (Ijolliiigcrj et dans les œufs (Artaut).

Anatomie et physiologie pathologiques. — L'évolution anatomi([ue el clinique de l'actinomycose est différente chez l'homme et chez les animaux. Chez l'homme, on rencontre des foyers suppures; chez les animaux, des tumeurs dures, analogues au sarcome. On a pu penser, à un moment, que ces différences tenaient à des différences dans les parasites. Cette opinion tombe devant les résultats des cultures, l'étude de l'étiologie et surtout les expériences d'Israël, Bostrôm, Rotter, qui ont transporté l'actinomycose de l'homme aux animaux. Si le processus présente chez l'homme des caractères particuliers, c'est que l'actinomycose n'y est pas pure; le végétal est uni à des microbes pyogènes vulgaires qui ajoutent leur action à la sienne. Dans quelques oliservations où l'actinomycète se trouvait seul, la maladie a évolué comme chez les animaux, déterminant une tumeur solide. Le plus souvent, la lésion siège près des cavités qui, à l'état normal, sont remplies de microbes pyogènes; ceux-ci peuvent facilement pénétrer dans le foyer morbide. Si, chez les animaux, il ne se produit pas de suppuration, c'est qu'ils sont moins sensibles à l'action des agents pyogènes.

C'est donc chez les animaux qu'il faut d'abord étudier l'actinomycose pour avoir une idée des lésions que détermine le parasite quand il se trouve seul.

Lésions actinomycosiques chez les animaux. — Chez les bœufs, la maladie est caractérisée par une volumineuse tumeur, siégeant le plus souvent au niveau de la mâchoire inférieure et envahissant les muscles voisins. C'est une masse bourgeonnante, dure, d'un blanc grisâtre, offrant quelquefois dans son épaisseur des foyers de ramollissement, remplis d'une bouillie jaune où l'on constate la présence des grains caractéristiques. Les os sont désagrégés et creusés de cavités. Ailleurs le début se fait par le périoste; l'os se réduit à des travées et des cloisons limitant des cavités remplies- par la masse morbiih\ Les dents sont soulevées, ébranlées, mobiles; la mastication devient impossible; quelquefois la peau se perfore en plusieurs points ; par les fistules s'écoule un liquide séro-purulent, chargé de corpuscules jaunâtres.

Si c'est la langue qui est envahie, cet organe devient dur (langue de bois, hollzunge des auteurs allemands) et l'animal ne peut plus s'en servir. Ailleurs ce sera le pharynx ou le plancher de la bouche qui sera pris: ailleurs enfin les voies respiratoires, le bonnet, le rachis, etc.

Rarement la maladie se généralise, les animaux étant abattus trop l(M. Pourtant il existe quelques cas où l'évolution a été tout à fait semblable à celle tle la tuberculose miliaire aiguë; telle est l'observation fort curieuse recueillie par Pflug sur une vache.

{G -H. ROGER

826 • ACTINOMYCOSE.

L'aspect histologique se rapproche souvent de celui du sarcome embryonnaire. Ailleurs les grains d'actinomycose se voient au centre de néoformations, rappelant la structure des tubercules, mais s'en distinguant par leur vascularisation ; le parasite est entouré de cellules géantes qui sont d'ailleurs rares et de cellules épithélioïdes; plus loin il n'existe plus que des cellules embryonnaires. D'après Unna, les cellules épithélioïdes, qu'ils désignent sous le nom de cellules plasmatiques, proviendraient des endothéliums vasculaires. A une période plus avancée elles subissent la dégénérescence hyaline ou se dissolvent et se liquéfient. Au milieu des cellules épithélioïdes, on trouve des éléments fusiformes ou ronds ; par place le néoplasme peut se calcifier.

Firket a observé et dessiné un leucocyte entourant une massue et lui for-

FiG. 16 — Actinomycose néoplasique de la mâchoire inférieure chez ua jeune bœuf. (Photographie d'après moulage due à l'obligeance de M. le professeur CadéaCi)

mant un véritable manchon protoplasmique ; une autre fois, il trouva une colonie très petite englobée dans une cellule; l'auteur tend à voir dans ces faits un vrai processus de phagocytose.

D'après M. Ruffer, toutes les cellules de la granulation actinomycosique sont capables de remplir un rôle phagocytaire ; elles peuvent toutes contenir des filaments; parfois les cellules épithélioïdes renferment en même temps des leucocytes en voie de dégénérescence. Dans l'intérieur des cellules géantes et des cellules épithélioïdes, on trouve des éléments altérés et des filaments qui tendent à se disposer en forme d'étoile et à s'enkyster dans une sorte de gaine. Plus tard les cellules géantes meurent et se désagrègent; l'étoile est mise en liberté et flotte dans le pus. Mais plusieurs étoiles peuvent se réunir; les filaments redeviennent libres et la maladie continue son évolution.

Pawlowsky et Maskutofï(*), qui ont examiné un cas d'actinomycose humaine

(') Pawlowsky et Maskutoff, De la phagocytose dans l'actinomycose. Annales de l'Institut Pasteur. 1893.

ACTINOMYCOSE. S27

et un cas d'aclinomycose bovine, altribiienl au parasite des propriétés chimiotactiques qui attirent les leucocytes mononucléaires. Ceux-ci rentoin-ent, se transforment en cellules épithélioïdes, et la lutte commence. Si le parasite l'emporte, de nouveaux phagocytes accourent, arrêtent raccroissement du parasite et provoquent l'apparition de formes involulives qui prennent l'aspect de corps hyalins.

Lésions actinomycosiques chez l'homme. — Chez l'homme, les lésions peuvent être identiques à celles qu'on rencontre chez les animaux; tel est le cas de Bollinger(i)où le parasite avait déterminé, dans le cerveau, la production d'une tumeur myxomateuse; telle est aussi l'observation de Fisclier (*), où la structure était celle d'un tubercule dont les vaisseaux ne seraient pas oblitérés. Le parasite se trouve au centre de la tumeur, sauf dans les pseudo-tubercules volumineux où l'on rencontre plusieurs champignons dans les parties périphériques.

Les lésions de l'actinomycose humaine sont généralement plus simples et se réduisent à une poche séro-purulente, renfermant les grains jaunes caractéristiques. Souvent le pus est mal lié; ailleurs il est brun chocolat; il exhale une odeur horriblement fétide, si la lésion siège près de la bouche ou de l'intestin. Bien qu'on puisse admettre, avec Netter, que l'actinomycète est capable de produire la suppuration, il semble probable que dans bien des cas les particularités cliniques tiennent à ce que le processus n'est pas pur; on trouve dans le foyer de nombreux agents pyogènes et saprogènes.

Les parois du foyer actinomycosique sont constituées par des cellules embryonnaires qui subissent rapidement la dégénérescence graisseuse. Dans les fongosités, on trouve des éléments épithélioïdes disposés en couronnes autour des parasites; les cellules les plus centrales sont granuleuses et entourées de cellules atteintes de tuméfaction trouble. A la périphérie, se voient des globules blancs. Les cellules géantes sont exceptionnelles et les vaisseaux sont presque indemnes.

Le plus souvent le système lymphatique est respecté. Aussi les ganglions restent-ils intacts, sauf quand ils sont envahis par une infection bactérienne surajoutée. La propagation peut avoir lieu par les vaisseaux sanguins, plus souvent elle se fait de proche en proche suivant un travail de' taupinière (Poncet). Le parasite envahit le tissu conjonctif, surtout le tissu lâche; les aponévroses constituent à sa marche une barrière plus résistante que les muscles.

L'aspect des lésions varie un peu suivant le point où elles se sont produites.

Au niveau des os, ce sont des cavités creusées dans un tissu carié et remplies de liquide. Souvent l'affection se développe dans la colonne vertébrale ou audevant d'elle et fuse à la manière des abcès par congestion.

Dans le poumon, l'actinomycose donne naissance à des foyers péribronchiques et pneumoniques dont la grosseur varie d'un grain de millet à une cerise et peut même atteindre le volume d'une pomme. La lésion est formée de tissu emliryonnaire pouvant, au début, contenir des cellules épithélioïdes et géantes, mais ne tardant pas à se nécrobioser et à subir la fonte purulente. Entre les foyers et à

(*) BoLLiNGER, Ueber primare Akt. des Gehirns beim Menschen. Miinrhener med. Worl>û»!i.,

(-) Fischer, Bellrii^'e ziii- I\>nnlniss der aklinomylvotisclio Gramilalionen. hiaug. Di.<s. TuIMngen, 1887.

[G.-H. ROGER.'i

82S ACTINOMYCOSE.

leur périphérie, le poumon est le siège d'une inflammation chronique interstitielle, qui peut envahir presque tout l'organe et s'étendre à la plèvre. Cette séreuse s'épaissit et renferme une plus ou moins grande quantité de liquide. Mais ce qui caractérise surtout le processus, c'est sa tendance à gagner de proche en proche. Le tissu cellulaire du médiastin est pris à son tour; les organes qu'il renferme sont englobés par la néoplasie, qui les l'ait adhérer entre eux et les souder à la plèvre et au poumon. Enfin, continuant à s'étendre, le foyer morbide vient s'ouvrir à la peau, établissant des fistules qui vont aboutir à la plèvre ou au poumon. Ailleurs la suppuration envahit le tissu prévertébral, traverse le diaphragme et gagne l'abdomen ; ailleurs, enfin, elle remonte vers le crâne, pouvant attaquer les os et atteindre les méninges.

Toutes les portions du tube digestif peuvent être également frappées. Nous indiquerons, à propos des symptômes, les particularités que présentent les lésions quand elles siègent au niveau de la bouche ou du pharynx. L'actinomycose de l'œsophage est une rareté. Celle de l'intestin est plus fréquente et plus importante ; on en admet généralement deux formes : l'une superficielle, l'autre profonde. Un bel exemple de la première est rapporté par Chiari(') : à l'autopsie d'un paralytique général, on trouva dans l'intestin des plaques blanchâtres, rondes ou oblongues, ayant 1 centimètre de diamètre et 5 millimètres d'épaisseur; les glandes de Lieberkuhn renfermaient le mycélium avec des massues calcifiées; pendant la vie, on n'avait noté aucun trouble du côté (le l'intestin. La lésion est généralement plus profonde, mais moins étendue; elle se localise à une portion du tube digestif, particulièrement au rectum et surtout au cœcum : on trouve alors de petits foyers du volume d'une lentille à un pois, occupant la muqueuse et la sous-muqueuse; plus tard, il se produit une ulcération dont les bords sont parsemés de granulations caractéristiques. Il est de règle que la lésion tende à envahir et à se propager vers le péritoine et la peau, donnant naissance à des fistules analogues à celles que nous avons signalées à propos des lésions thoraciques.

La péritonite actinomycosique est une localisation assez fréquente, faisant suite à des lésions voisines ou reconnaissant pour cause une ulcération de l'intestin : on trouve la séreuse tapissée de fausses membranes étendues, limitant des foyers purulents qui plus tard viendront s'ouvrir à la paroi abdominale.

Tous les organes abdominaux peuvent être atteints; on a vu des foyers dans les trompes, les ovaires, la vessie, les reins, le foie. Dans ce dernier organe, il se produit des abcès ou des tumeurs spongieuses et caverneuses, rappelant un peu l'aspect des kystes multiloculaires. Ailleurs ce sont des bandes conjonctives, parcourant le foie en tous sens et se confondant, sur quelques points, avec des masses fongueuses ou de véritables abcès. Il est presque inutile d'ajouter que les lésions hépatiques ont la même tendance que les autres à envahir les tissus voisins et à venir se faire jour au dehors.

Le foyer primitif, quel que soit son siège, peut donner naissance à des embolies^ amenant la production de foyers secondaires. L'observation la plus remarqviable à ce propos est celle de Miinck: la lésion avait débuté par les poumons et s'était étendue aux muscles, à la peau, au cœur, aux testicules, à la muqueuse du jéjunum.

Dans d'autres cas, l'actinomycose reste locale; les microbes pyogènes qui

(*) Chiari, Ueber primâre Darmactinomycose beim Menschen. Prager med. Wochenschr.,

ACTINOMYCOSE. 820

accompagnent le parasite émigrent seuls et vont déterminer des abcès mélaslatiqiies dans lesquels on ne -trouve pas le végétal. Co fait nous explique les lymphangites et les adénites qu'on observe parfois dans cette maladie et (pii relèvent siuiplement de microbes vulgaires.

Enfin, quand ralï'ection se prolonge pendant longtemps, elle (b'termine dans les viscères des lésions banales telles que la dégénérescence amyloïde (Luening et Hanau).

Symptomatologie. — Les symptômes qui traduisent l'évoluLion de 1 adinomycose sont extrêmement variables et leur variabilité est, jusqu'à un certain point, en rapport avec le siège des lésions. Nous savons, en efï'et, que le végétal, peut pénétrer par diverses voies et se cantonner dans des régions diflerenles. Moosbrugger a relevé avec soin, dans 75 observations, la porte d'entrée du parasite. Voici les résultats qu'il a obtenus :

Mâchoire inférieure, bouche, gorge 29 cas

Mâchoire supérieure, joue 9 —

Langue 1 —

OEsophage 2 —

Intestin 11 —

Bronches et poumons 14 —

Porte d'entrée inconnue 7 —

Quelle que soit la porte d'entrée, la maladie ne se produit qu'au bout d'un temps assez long : c'est ce qui ressort de quelques observations où l'étiologie a été assez précise pour permettre une appréciation exacte : il semble qu'on peut fixer l'incubation à 4 semaines en moyenne (Bertha).

Pour l'étude des symptômes, nous serons forcé d'admettre plusieurs formes cliniques en rapport avec les localisations diverses du parasite. Voici la classification que nous adoptons :

cervico-faciale,

thoracique,

„ , abdominale.

Formes < , ., ,

cérébrale,

cutanée,

pyohémique.

C'est dans la forme abdominale que nous faisons rentrer les cas assez rares d'actinomycose hépatique ou rénale.

La localisation cervico-faciale est de beaucoup la plus fré([uenle : d'après la statistique de Illich qui porte sur 421 cas, elle se rencontre 55 fois sur 100: puis viennent les localisations abdominales et thoraciques qui représentent 20 et 15 pour 100.

Les 76 cas publiés en France se répartissent de la façon suivante : formes cervico-faciale, 54 cas; thoracique, 8; abdominale, 5; il faut ajouter deux faits où les lésions occupaient les membres.

1" Forme cervico-faciale. — Les manifestations clinicjues ((u"on peut observer dans cette forme permettent de décrire trois types différents.

Dans un certain nombre de faits, d'ailleurs fort rares, car il n'en existe que 5 observations (Israël, Babès, Glaser, Ducor, Poucet et Vallas), la lésion a eu une marche lente et chronique comme chez le bœuf : c'est un néoplasme bour-

IG.-U. ROGER

850 ACTINOMYCOSE.

geonnant. Dans le cas de Glaser ('), il existait une tumeur au niveau de la région temporo-maxillaire ; on pensa à un sarcome périostique : pendant l'opération, on trouva une masse morbide occupant le muscle temporal et renfermant à son centre des granulations caractéristiques; le malade guérit.

Le fait rapporté par Ducor(-) est fort intéressant à cause des nombreuses erreurs de diag'nostic auxquelles il donna lieu : c'était une énorme tumeur du maxillaire inférieur, ayant de 14 à 16 centimètres de hauteur, empêchant l'occlusion des mâchoires et rendant l'alimentation très difficile ; elle guérit parfaitement sous l'influence de l'iodure de potassium.

L'observation de Babès diffère des précédentes en ce que la production néoplasique occupait une des parotides.

Ailleurs l'affection suit une marche rapide, qui la rapproche des phlegmons. Le malade est pris de fièvre; puis, à la mâchoire inférieure, se développe une tumeur qui ne tarde pas à se ramollir; à l'incision, il s'écoule un liquide purulent, abondant, souvent fétide et contenant des grains jaunes. L'examen microscopique y démontre la présence de microcoques et fait re^^onnaître la nature spéciale des petites granulations. Dans quelques cas, le parasite ne présentait pas de renflements, ce qui est en rapport avec la rapidité de l'évolution (V. Noorden).

A l'étude de cette forme se rattache l'histoire des phlegmons du cou, désignés sous le nom d'angine de Ludwig. Leur nature mycosique, au moins dans quelques cas, a été démontrée parRoser(^) et Kapper(''^). On peut aussi rapprocher de ces observations celle de Langhans, où la tumeur occupait le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Au cours de ces lésions aiguës, peuvent survenir des fusées purulentes s'étendant autour du pharynx, dans la gaine des vaisseaux carotidiens ou le tissu cellulaire du médiaslin; enfin l'infection peut se propager aux méninges (Ponfick). Dans un cas, la veine jugulaire fut érodée, un bourgeon y pénétra et devint le point de départ de foyers métastatiques dans le cœur droit, le cerveau, la rate.

Notre troisième type est constitué par les observations, de beaucoup les plus nombreuses, où la maladie a évolué comme une inflammation torpide et chronique. Il s'agit généralement d'un individu qui a une ou plusieurs dents gâtées. On voit se produire, généralement derrière l'angle du maxillaire inférieur, une tuméfaction aplatie, étalée. A la palpation, on perçoit une fausse fluctuation qui est due à la présence du tissu fongueux, ou, plus exactement, on a la sensation d'un foyer ramolli occupant le centre d'une production fort dure; on dirait un abcès dans une tumeur.

Au bout de quelque temps, la peau devient rouge, livide ; elle s'ouvre en plusieurs points et il s'établit des ulcérations donnant issue à des fongosités jaunâtres ou violacées; en pressant latéralement, on fait sortir un pus mal lié, séreux ou caséeux, renfermant une plus ou moins grande quantité de grains jaunes. Autour des fistules, la peau est épaissie, envahie par les fongosités, au milieu desquelles se voient de petits abcès dont le volume varie d'une lentille à une noix. En examinant plus attentivement, on peut constater que les muscles

(*) Glaser, Ein Beitrâg zlir Casuistik und klinischen Beurlheilung des îiienschlichen Akt. Innug, dissert.. Halle, 1888, (*) DucoR, Actinomycose néoplasique limitée. Acad. de méd.. 1896. (5) RosER. Zwei Falle von Actinomykose. Deutsche med. Wochenschr., 1886. (*) Kapper, Ein Fall von acuter Actinomykose. Wiener med. Presse, 1887.

ACÏINOMYGOSE

sont détruils, que les os sonl -atteints et creusés de cavernes que parcoiiiciil des ostéophytes. Les dénis tombent, cl la tumeur vient l'aire saillie dans la bouche, amenant une gêne considérable dans la mastication el la déglutition, délcnninant parfois un véritable trismus, souvent précoce. Toute cette évolution se produit sans réaction manifeste; il n'y a pas de douleur. i)as d(> fièvre, et 1 él;it général reste bon.

Arrivée à cet état, la maladie a une ténacité désespérante; elle tend consl animent à envahir les parties voisines; elle se propage au corps thyroïde, à Toicille moyenne, à l'orbite, aux fosses nasales, au cerveau, au rachis. amenant dans ce dernier cas, des symptômes analogues à ceux du mal de Pott. Ailleurs la lésion gagne le thorax, entraînant l'épaississement des plèvres, creusant les poumons; elle peut atteindre les vaisseaux de la base du cœur et produire des embolies et des foyers secondaires dans le cœur droit, les poumons, les reins et la rate. Ces infections à distance se rencontrent dans un cinquième des cas environ.

La tumeur primitive peut occuper d'autres points de la région cervico-faciale.

En face de la variété temporo-maxillaire que nous venons de décrire, et qui est de beaucoup la plus fréquente, on peut admettre, avec Poncet et Berard, une forme gingivo-jugale, débutant par la gencive et

envahissant la joue; une forme sous-maxillaire, se traduisant, le plus souvent, par un phlegmon subaigu de la région sus-hyoïdienne: une forme péri-maxillaire, atteignant la région parotidienne ; dans un cas, le parasite avait pénétré par le canal de Stenon. Il existe enfin des actinomycoses cervicales larges, caractérisées par des infiltrations très étendues.

La localisation sur le maxillaire supérieur est beaucoup plus rare, mais aussi beaucoup plus grave; les troubles de la mastication sont rapides, le trismus est précoce. La propagation aux méninges est fréquente.

La lan'jKP peut être atteinte, consécutivement aux lésions des mâchoires ou primitivement (^). Bonnet a réuni 5 cas de cette localisation. La lésion est sou-

(1) HocHENEGG, Zur KasiùsUc der Akt. des Menschen. Wiener med Presse. 1887. (-) BoxNKT, De l'aclinomycose de la langue. Thèse de Lyon, 1800. — Cl.\isse, Laclinomycose linguale primitive. La Presse méd.. 1897.

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FiG. 17. — Aclinoiuycu^r lciiiiioiu-iiia.\ilhiinj

;aL|ijhi.

IG.-H. ROGER. -i

852 ACTINOMYCOSE.

vent provoquée par un grain d'épi qui se fixe dans l'organe; ailleurs elle est en rapport avec la saillie tranchante d'une dent cariée.

Au début, on observe une tumeur à peu près solide, entourée de tissus sains et recouverte d'une muqueuse intacte. Le volume est celui d'une noisette; on pense à un épithéliome. Puis, la lésion grossit, entrave les mouvements de l'oro-ane et, au bout d'un ou de plusieurs mois, elle s'ouvre à l'extérieur et donne un écoulement contenant les grains caractéristiques.

Dans d'autres cas, il se produit des nodosités multiples dont le volume tantôt ne déliasse pas celui d'un grain de chènevis, tantôt atteint celui d'une olive. La muqueuse, généralement saine, est parfois couverte de fissures et de rhagades.

Vamygdale est rarement \e point de départ de la maladie; Mickuliez, Ruge ont rapporté chacun un cas de ce genre. On discute beaucoup sur la fréquence de l'actinomycose des voies lacrymales décrite d'abord par Thomassoli, puis par Schrœder.

Un signe négatif important, dans tous les cas de lésions actinomycosiques, c'est l'intégrité des ganglions lymphatiques.

2" Forme thoracique. — La forme thoracique dont Naussac (') a réuni 1',) observations, peut se montrer à titre de complication secondaire, au cours de l'actinomvcose bucco-pharyngée, ou consécutivement à un foyer mammaire (Snow), axillaire (Lumniczer) ou thoracique externe (Winiwarter). Même quand elle se localise primitivement dans les organes thoraciques, l'actinomycose semble secondaire à un foyer buccal qui a pu rester silencieux; c'est ainsi qu'on trouve presque toujours le parasite dans une dent cariée ou une am^'gdale malade. Dans l'observation d'Israël, on décela dans le poumon un fragment de dent cariée. Cependant Moosbruger admet que, dans la plupart des cas, le parasite est introduit avec l'air inspiré; d'autres fois, il se fixe d'abord sur l'œsophage, où il traduit sa présence par de la dysphagie et des douleurs rétro-sternales ; puis il envahit secondairement le poumon.

Au point de vue clinique, on décrit trois variétés, suivant qu'il s'agit de bronchite mvcosique superficielle, d'altérations pulmonaires ou de manifestations pleurales.

L'histoire de la bronchite mycosique superficielle se réduit à une observation unique de Canali(^) : le malade avait un catarrhe diffus, sans foyer pulmonaire; son expectoration était abondante et fétide; dans les sédiments, on trouvait des corpuscules du pus, des cellules épithéliales et des grains d'actinomycose. L'état général du malade était resté assez bon.

Tout autre est l'aspect de la forme pulmonaire.

Dans quelques cas, la maladie a pu s'annoncer par des symptômes aigus : telle est l'observation de Sokoloff(^), où le début rappelle celui de la fièvre tvphoïde: puis, au dixième jour, le malade ressent un violent point de côté à gauche et, en même temps, on constate des signes de pleurésie.

Ailleurs l'affection s'établit d'une façon moins brusque; ce qui domine, c'est une gêne thoracique avec une dyspnée plus ou moins violente. L'attention est aussitôt appelée vers les organes respiratoires. On trouve, en un point, de la matité, avec de raifaiblissement du murmure vésiculaire, puis du souffle bron-

(1) Naussac, De l'actinomycose pulmonaire. Thèse de Lyon, 1896.

{-) Caxali, La Bronco-Actinomicosi nel' uomo. Rivista rUnica, 1882.

(^) SOKOLOFF. Fall von Aktinomykose der Lungen. Anal, in Centralb. f. Bakt., Bd. V, 1889.

ACTINOMYGOSE. „-

Kl.)

chique ou même caverneux, entremêlé de râles. Si la lésion sièfe au sonuucl comme dans les observations de Moosbrugger, PetrolT, Laker, etc. on n'hésite pas à affirmer la tuberculose : la toux, l'expectoration, les liénioptysies (nii soni il est vrai, assez rares, un certain degré de fièvre viendront, seinl)le-l-il, eonfirmer le diagnostic.

Si, au contraire, les altérations occupent la partie moyenne ou la h;isi' du poumon, ce qui est d'ailleurs le cas habituel, si l'état général est meilleur, on pensera à de la pneumonie chronique.

Le plus souvent, des manifestations pleurétiques ouvrent la scène. Ce sont d'abord des douleurs extrêmement vives, revenant sous forme «relancements et alTectant parfois un caractère fulgurant. Puis on constate, à la base, de la matité, un afTaiblissement du murmure vésiculaire, un souffle lointain et doux et, audessus, quelques râles bulleux humides. Parfois les signes physiques occupent la partie moyenne du poumon et font penser à une pleurésie enkystée. Si l'on fait une ponction, on peut ramener du liquide, dont la nature varie selon la période de l'évolution. Au début, il s'agit d'une irritation pleurale de voisinage, le hquide est séreux; plus tard, quand l'actinomycose a envahi la plèvre, il devient hémorragique ou purulent.

Quel que soit l'aspect que revête l'actinomycose, qu'elle simule une pleurésie purulente ou séreuse, une phtisie subaiguë ou une pneumonie chronique, elle s'accompagne, au bout d'un temps variable, de nouvelles manifestations qui achèvent d'égarer le diagnostic.

Il se produit un épaississement du tissu cellulaire du médiastin. Aux manifestations précédentes s'ajoutent les symptômes des tumeurs médiastines; des néoplasmes se produisent le long du rachis, compriment les organes et notamment l'œsophage. En même temps, la plèvre s'épaissit; ses feuillets se soudent et le processus tend vers l'extérieur; il se forme, au niveau du thorax, une plaque indurée, une sorte de cuirasse, qui a pu faire penser à une carie costale. Ailleurs, c'est un véritable abcès qui s'ouvre à la région thoracique ou qui peut fuser le long du tissu cellulaire prévertébral, dans la gaine du psoas iliaque, envahir l'abdomen, et venir faire saillie en un point plus ou moins éloigné du foyer primitif. Si l'on incise cet abcès,' s'il s'ouvre, ou si l'on pratique auparavant une thoracentèse, on retire un liquide purulent, souvent verdâtre, ou séro-sanguinolent, dans lequel s'observent les éléments caractéristiques. Dès lors le diagnostic est posé. Mais il pourra l'être auparavant par l'examen des crachats : dans plusieurs observations, l'expectoration renfermait des grains d'actinomycose, ce qui a permis de reconnaître la nature de la maladie (Sokoloff, Laker, etc.). Dans le cas de Snowe il y avait coexistence d'actinomycose et de tuberculose.

Ainsi donc l'actinomycose, dans sa forme thoracique, évolue comme dans la forme bucco-pharyngée, ayant une grande tendance à envahir les tissus, à se propager à la peau, à y déterminer des fistules analogues à celles que nous avons décrites dans la forme précédente et qui iront aboutir au foyer pleural ou pulmonaire. De môme aussi, l'infection pourra se propager aux séreuses voisines, péritoine, plèvre, péricarde, méninges, ou se généraliser par embolieâ dans le tissu conjonctif sous-cutané et intermusculaire, le foie, les reins, l'intestin, le cœur et le cerveau.

Si le malade n'est pas emporté par une localisation au niveau d'un organe indispensable à la vie, l'afTection suit une marche assez lente et se prolonge

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2« édit; ^— I- 55

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834 ACTINOMYCUSE.

pendant 2 ou 5 ans. A la fin, on observe des hydropisies, de l'anasarque, de la dégénérescence arayloïde; la terminaison fatale survient par les progrès de la cachexie. Dans quelques cas pourtant l'affection a évolué rapidement et a entraîné la mort en 24 jours (Sokoloff).

La forme que nous venons de décrire est extrêmement grave ; la mortalité atteint 85 pour 100.

De la forme pleuro-pulmonaire, nous rapprocherons la forme péricardique, qui semble d'ailleurs assez rare. Paltauf en a publié une observation • les symptômes furent ceux de la péricardite tuberculeuse.

5° Forme abdominale. — De même que pour la forme thoracique, nous pourrions, à propos de la forme abdominale, multiplier les types cliniques. Les symptômes en effet varient considérablement suivant que le parasite s'est développé dans un viscère, dans le péritoine ou dans les muscles abdominaux. Ces diverses localisations, nous les avons déjà signalées à propos de la forme thoracique dont les lésions peuvent s'étendre à l'abdomen. Nous avons maintenant à étudier l'actinomycose abdominale primitive.

L'infection peut atteindre les diverses parties du tube digestif. Outre l'œsophage, elle frappe l'estomac (Israël), l'intestin grêle et surtout le gros intestin. Sur lOG cas d'actinomycose abdominale recueillis par Grill, 40 fois la porte d'entrée h pu être déterminée; elle siégeait 18 fois au niveau du cœcum ou de l'appendice, 8 fois au niveau du côlon, 7 fois au niveau du rectum, 6 fois au niveau de l'intestin grêle, une fois seulement au niveau de l'estomac.

L'actinomycose appendiculo-cœcale a été bien étudiée par Gangolphe et Duplant(i) qui en ont réuni 120 observations, et par Hinglais(2). Le début se fait par des troubles viscéraux caractérisés tantôt par des symptômes d'entérite, c'est-à-dire par de la diarrhée chronique, souvent glaireuse ou sanguinolente, tantôt par des manifestations péritonéales, tantôt par des appendicites à répétition. Puis, les douleurs deviennent plus diffuses, mais plus sourdes; on constate, à la palpation de la fosse iliaque, la présence d'une tumeur profonde, mal limitée, dure, de consistance ligneuse et même osseuse. Au bout d'un certain temps, la paroi s'infdtre, s'épaissit; la peau devient violacée, adhérente aux parties sous-jacentes; puis les foyers se ramollissent et donnent une sensation de fluctuation qui fait penser à une collection purulente. L'incision laisse écouler une petite quantité de sérosité et permet de constater que la sensation de fluctuation est due au développement de masses fongueuses fort abondantes. Il se produit ainsi des fistules d'où sort un peu de pus mélangé parfois à des matières fécales et contenant les grains caractéristiques.

Comme dans les autres régions, des propagations peuvent se faire vers les organes et les tissus voisins; le bassin est envahi, des foyers s'ouvrent dans le péritoine, la vessie, le rectum, le vagin, ou remontent vers le diaphragme et la plèvre. Des embolies se font dans le foie, le rein, le cerveau.

La mort survient par cachexie : mais quelques malades ont résisté pendant plusieurs années.

La localisation au niveau des autres parties de l'intestin est plus rare et moins bien connue. S'il s'agit de l'intestin grêle, l'évolution est analogue ; mais la tumeur siège généralement au niveau de l'ombilic. S'il s'agit du rectum, on

(') Gangolphe et Duplant, Typhlite et appendicite actinomycosiques. Revue de chir., 1897 j (-) HiNGLAis, De racUnomycose appendiculo-cœcale. Thèse de Lyon, 1897.

ACTINOMVCOSE. 87,5

observe des symptômes qui font penser à un phlegmon ischio-reclal, ou liicn des phénomènes d'occlusion; puis surviennent, comme toujours, des manilestalions externes fistuleuses ou suppurantes.

Ailleurs les lésions péritonéales sont au premier plan. Zemann en cile 5 observations; 4 fois la maladie débuta par de vives douleurs, puis elle évolua comme une péritonite chronique. Ici encore, au boul d'un certain temps, la lésion se fait jour au dehors et vient s'ouvrir au niveau de la paroi.

Enfin la maladie pourra, en se développant au-dessous de la paroi abdominale ou dans son épaisseur, ofl'rir l'aspect des abcès par congestion, des psoilis, des périmétrites, des péritonites partielles. Si la marche est lente, on pense à un fibrome des parois abdominales; tel est le cas de Glaser : au cours de l'opération, on trouva un tissu granuleux rempli de grains actinomycosiques.

Parmi les viscères abdominaux, c'est le foie qui est le plus souvent atteint. Sur 50 cas réunis par Aribaud ('), 20 fois la glande hépatique avait été envahie consécutivement à une lésion intestinale, 8 fois il s'agissait d'une propagation par contiguïté, 12 fois de manifestations emboliques.

Après une période obscure, dans laquelle le malade se plaint de douleurs au niveau de la région hépatique, on constate que le foie est volumineux, et offre un ou plusieurs nodules saillants donnant souvent la sensation de gommes syphilitiques. Le péritoine s'épaissit; parfois un épanchement pleurétique se développe à la base droite. Puis, au bout d'un temps variable, il se produit de l'œdème au niveau de la paroi abdominale et le foyer s'ouvre par des trajets fistuleux d'où s'écoule un liquide séreux ou purulent. La mort est la terminaison habituelle.

Il existe enfin quelques observations qui démontrent que l'affection peut se localiser sur d'autres organes abdominaux, par exemple au niveau des reins, de la rate, de l'utérus, des trompes, des ovaires, de la vessie ; dans ce dernier cas l'urine a contenu quelquefois des grains jaunes. Nous ne pouvons évidemment décrire les symptômes inhérents à chacune de ces localisations, étant donnée surtout la rareté des faits de ce genre.

L'évolution des divers types de la forme abdominale est généralement chronique, mais entrecoupée de poussées aiguës. Dans le cas de Heller on put, à un moment, penser à une fièvre typhoïde.

La terminaison fatale se produira ici, comme dans la forme précédente, par généralisation ou par cachexie.

4° Forme cérébrale. — Le cerveau ou plutôt les centres nerveux peuvent être envahis par propagation ou par embolie.

Dans le premier cas, il se produit des poussées le long du rachis et une perforation des os de la base du crâne. La propagation se fait plus souvent par les ouvertures préexistantes, parfois par une veine jugulaire thrombosée. Quand il s'agit d'embolie, les lésions se développent au niveau des circonvolutions ou dans la substance blanche (-).

Les symptômes ont permis de décrire deux formes cliniques.

Tantôt, la lésion a simulé une tumeur. C'est ce qui eut lieu dans le cas d'actinomycose cérébrale primitive, le seul cas primitif publié jusqu'ici, de Bo!linger. Ce qui dominait, c'étaient des phénomènes de comi)ression : céphalée,

(*) Aridaud, De l'actinomycose du foie, Thèse de Lyon, 1897.

(-) Job, De l'aclinomycose des centres nerveux. Thèse de Lyuii, 1800.

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856 ACTINOMYCOSE. ^

paralysie de la sixième paire gauche, étranglement de la papille, série de petits ictus. A Fautopsie on trouva un néoplasme actinomyc'osique pur, c'est-à-dire sans suppuration.

Tantôt et plus souvent, on observe des phénomènes de méningo-encéphalite aiguë. Les symptômes sont évidemment fort variables. Parmi les principales manifestations, il convient de signaler la céphalée, les vomissements, les crises d'épilepsie jacksonienne, les troubles oculaires. La terminaison fatale survient rapidement.

5" Forme cutanée. — L'actinomycose cutanée doit être assez fréquente, mais elle passe facilement inaperçue. On l'a rencontrée surtout aux mains, chez des individus ayant manié du blé ou de l'avoine; Partsch(*) en cite un cas, survenu sur une cicatrice d'amputation du sein. Dans le fait de Kaposi, l'affection occupait la peau du thorax et, pendant 11 ans, se caractérisa par la production de nouveaux nodules.

Les symptômes rappellent ceux des tuberculoses cutanées : il y a infiltration ligneuse et nodulaire, comme dans le lupus; plus tard, il se produit une ulcération irrégulière, déchiquetée sur les bords, tendant à envahir les muscles sous-jacents. Dans une observation très intéressante de Darier et Gautier, il existait sur la face une plaque rouge violacé, avec une demi-douzaine de saillies hémisphériques; quelques-unes étaient ulcérées et donnaient un écoulement gommeux.

Plus rarement l'actinomycose cutanée revêt une forme .anthracoïde ou une forme ulcéro-fongueuse à évolution lente.

Les manifestations cutanées sont relativement bénignes ; Léser rapporte trois observations où la guérison fut obtenue par le grattage.

6'^ Forme pyohémique. — Nous avons montré à maintes reprises que les diverses formes de l'actinomycose peuvent se terminer par généralisation, et production de foyers multiples qui rappellent ceux de l'infection purulente. Il existe quelques cas où la lésion primitive passa inaperçue et où la maladie revêtit d'emblée l'aspect d'une pyohémie chronique ; telle est l'observation de Hebb.

On admet encore quelquefois une forme osseuse. Les cas de ce genre les plus intéressants sont ceux où l'actinomycose a envahi le rachis et a simulé un mal de Pott.

Pronostic. — Il est facile de comprendre, par la description que nous avons donnée, que l'actinomycose est une infection toujours grave.

Quand la maladie est abandonnée à elle-même, elle se termine par la mort. Mais la durée de son évolution est très variable. Dans quelques cas, d'ailleurs exceptionnels, l'affection a pu revêtir une marche aiguë et tuer en 24 jours (Sokoloff). Généralement, elle présente une évolution chronique et amène la mort au bout de 2 ou 5 ans. On a pu la voir se prolonger bien plus longtemps : 9 ans dans un cas d'abcès pré-mammaire (Szenasy), 10 ans dans l'observation de Bulhoes et Magalhaes où la lésion avait débuté par l'appareil respiratoire.

La mort, dans toutes les formes cliniques, est le résultat d'embolies ou sur-

(') Partsch, Die Act. des Menschen von klinischen Standpunkte besprochen. Sammlung kl. Vortrage, 1888.

ACTINOMYCOSE. 837

vient par les progrès de la cachexie : le malade s'affaiblit, maigrit; il a des selles diarrhéiques et les autres^ troubles liés à la dégénérescence amyloïde de ses organes.

Dans bien des cas, révolution est traversée par des rémissions plus ou moins longues ou par des poussées aiguës, avec frissons, fièvre, qui sont généralcmenl liées à des infections secondaires.

Ce qui modifie considérablement le pronostic, c'est qu'on peut obtenir des guérisons complètes, soit par le traitement chirurgical, soit par le traitement ioduré.

Les interventions opératoires sont naturellement d'autant plus faciles que les lésions sont plus superficielles. Quand les foyers sont profonds, la chirurgie peut encore donner des résultats : ainsi, dans l'observation de Hochenegg, on sauva un malade qui avait un phlegmon sous-péritonéal, s'étendant au-dessu'^ de la symphyse pubienne et englobant la vessie.

Nous voyons dans le travail de Moosbrugger que, sur 10 cas traités, on oblinl 7 guérisons; 2 malades succombèrent, le dixième était encore en traitement.

La statistique de Girou, publiée en 1894, donne les résultats suivants :

Forme cervico-faciale. . . 100 cas, 10 morts, soit 10 pour 100.

— thoracique. .... 49 — 41 — 85 —,

— abdominale 46 — 55 — 71 —

— cérébrale 6 — 6 — 100 —

— cutanée 9— 0— 0 —

Depuis cette époque, le pronostic est devenu meilleur grâce aux succès obtenus, au moins dans certains cas, par l'administration de l'iodure de potassium.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'actinomycose est très difficile : la bizarrerie de la marche, la récidive et l'extension des foyers, l'induration qui entoure les abcès, leur tendance envahissante, sont des caractères insuffisants pour reconnaître la maladie. Nous avons montré chemin faisant que l'actinomycose peut surtout être confondue avec le cancer, la syphilis, la tuberculose. Le diagnostic avec le cancer se pose pour les formes néoplasiques qui simulent le sarcome ou la maladie kystique des mâchoires (Ducor). Le diagnostic avec la syphilis devra être fait plus souvent et il est d'autant plus difficile que l'iodure de potassium ne peut servir à trancher la question; il guérit dans les deux cas. C'est surtout avec la tuberculose qu'on confond l'actinomycose; il faudra y penser en face de toute pleurésie, de toute pneumopathie à marche insolite, aussi bien qu'en face d'un mal de Pott, d'un abcès froid, d'une typhlite ou d'une péritonite chronique. L'usage de la tuberculine ne pourra être d'aucun secours, car il est bien établi que l'homme et les animaux actinomycosiques réagissent à la lymphe de Koch comme les tuberculeux.

Dans tous les cas, certains caractères pourront éclairer le clinicien.

Il faut se rappeler que, dans l'actinomycose, les ganglions ne sont pas pris, sauf dans quelques cas où il s'est produit une infection secondaire. Les lésions ont une grande tendance envahissante, s'accompagnant d'infiltrations étendues; quand elles deviennent superficielles, elles ont comme caractères communs de donner lieu à une induration ligneuse: les parties qui se ramollissent sont comme enchâssées dans un néoplasme. Si la lésion s'ouvre à l'exté-

[G. H. H0GER.1

838 ACTINOMYCOSE.

rieur, on observe des fistules multiples, par où s'échappent des bourgeons fongueux, grisâtres, occupant une large surface d'infiltration. Mais le diagnostic ne pourra être affirmé que lorsqu'on aura trouvé les grains jaunes caractéristiques. Aussi a-t-on conseillé davoir recours à une ponction exploratrice : cette méthode a pu rendre de réels services, mais l'absence de grains jaunes dans le liquide retiré ne doit pas forcément faire exclure l'idée d'actinomycose. Les grains peuvent être trop peu nombreux ou trop volumineux pour passer dans la canule, ou bien la ponction peut être faite dans un foyer simplement purulent.

Nous avons assez insisté sur les caractères microscopiques des grains mycosiques pour n'avoir pas à y revenir. Pour chercher le parasite dans un liquide suspect, on devra, suivant le conseil de Gornil et Babès, étaler le pus en couche mince sur une grande plaque de verre : les grains feront une saillie appréciable à l'œil nu et l'examen microscopique lèvera tous les doutes. On devra se rappeler aussi que le champignon peut être décelé dans les crachats, l'urine, les matières fécales.

A côté de l'actinomycose il faut placer un certain nombre de faits, où des lésions analogues ont été produites par des parasites voisins, mais non identiques.

Sans parler du Streptothrix farciiiosa, qu produit le farcin du bœuf, mais n'est pas pathogène pour l'homme, nous pouvons citer quatre variétés de streptothrix rencontrés dans l'espèce humaine : ce sont le S. Fœrsteri, trouvé sous forme de filaments agglomérés dans les concrétions calcaires du conduit lacrymal et considéré parfois comme un vrai actinomycète; le S. astéroïdes (Eppinger), dont nous avons parlé à propos des pseudo-tuberculoses; le S. du pied de Madura et le S. de Poucet et Dor. Ces deux derniers doivent nous arrêter un instant.

Le Pied de Madura ou mycétorne est une affection surtout fréquente dans l'Inde, qu'on a observée également en Amérique et en Algérie. Elle est caractérisée au début par un gonflement indolore et diffus des téguments du pied; puis apparaissent de petites tumeurs qui, d'abord dures, se ramollissent, se rompent, et donnent issue à un pus sanieux contenant des grains grisâtres, jaunâtres ou noirs. La lésion reste toujours locale; il ne se fait pas de propagation par contiguïté ni d'embolies. La mort est la terminaison presque constante.

On distingue souvent deux variétés, suivant que les grains sont jaunes ou mélaniques.

Le parasite, entrevu par Bristowe et par Carter, a été bien étudié par Vincent (') et Gémy. C'est un streptothrix voisin de l'actinomycète, mais non identique [Streptothrix Madurœ, Vincent).

Examinés au microscope, les grains sont formés de filaments intriqués, très grêles, famifiés, disposés en rayon, présentant quelques petits renflements, mais jamais de crosses. Le parasite se cultive très facilement dans les infusions végétales, et sur la pomme de terre où il donne souvent une belle coloration rouge.

La pseudo-actinoniycose de MM. Poncet et Dor(-) se traduit par des lésions analogues à celles de l'actinomycose vraie. Mais les grains jaunes, d'ailleurs

(') Vincent, Étude sur le parasite du pied de Madura. Annalefs de l'Instilut Pasteur. 1894. (^j Dor, Une nouvelle mycose à grains jaunes. Gazette hebdomadaire. 1896. — Poncet. Do l'actinomycose et des mycoses cervico-faciales. Association française de chirurgie, 1896.

ACTINOMYCOSE. 859

peu nombreux, sont beaucoup plus volumineux, et, se Inissenl plus farilcnicnl écraser. A Texamen microscopique, le mycclium se montre plus enclicvrtrç, rarement divisé, entremêlé de spores qui se colorent facilement : on crrrirait à un mélange de leptothrix et de microcoqnes. Les cultures en bouillon sont très faciles; le développement se fait très vite sur sérum et donne naissance à des formes bacillaires rappelant celles de la diphtérie.

Cette mycose, qui avait déjà été vue par plusieurs observateurs et notamment par Mosetig-Moorhof, Ruge, ne semble pas très rare; on en a déjà réuni 15 observations. Il convient d'en rapprocher le cas décrit par Savtchenko sous le nom de pseudo-actinomycosc bacillaire.

Voilà des faits fort intéressants qui prouvent que Factinomycose n'est pas une maladie relevant d'un végétal unique. Nous sommes persuadé qu'en continuant son étude, on arrivera à décrire un très grand nombre de variétés du genre streptothrix, pouvant donner lieu à des manifestations analogues.

Il existe, chez le cheval, une maladie, la Botryomi/cose, dont le parasite est très voisin de l'actinomycète ; elle est caractérisée par des tumeurs, souvent pédiculisées, se développant de préférence au niveau du scrotum et du cordon testiculaire, à la suite de la castration.

MM. Poucet et Dor ont démontré l'existence, chez l'homme, de la même mycose. La lésion, qui occupe généralement les doigts de la main, se caractérise par le développement d'une tumeur unique, pédiculée, indolore, plus ou moins hémorragique.

Des faits analogues ont été observés par Faber et Ten Siethofr(botryomycose de la paupière) et par Legrain (botryomycose du dos de la main).

Outre le streptothrix, il existe des végétaux qui peuvent produire des lésions plus ou moins analogues à celles de l'actinomycose. Nous signalerons spécialement les aspergillus et les mucor.

Paltauf a observé un phlegmon pharyngo-laryngé, avec ulcération intestinale et pneumonie; dans tous les foyers il trouva une mucédinée analogue au Mucor corymhifer de Lichtheim.

A l'autopsie d'un enfant de 2 ans et demi, Wheaton découvrit à la base du poumon droit une caverne dont les parois étaient parsemées de granulations jaunes, grosses comme des grains de moutarde et ayant au microscope un aspect radié ; un examen attentif démontra qu'il ne s'agissait pas d'un actinomycète, comme on aurait pu le croire tout d'abord, mais bien de V Aspergillus niger.

Citons encore le fait de Rother concernant une femme qui expectorait des portions de tissu pulmonaire renfermant des masses d'aspergillifs, et celui de Herterich se rapportant à un jeune homme atteint de mycose aspergillienne de la trachée; dans ce dernier cas, l'examen laryngoscopique permit de suivre la marche extensive du végétal; l'inhalation de vapeur d'iode suffit d'ailleurs à guérir l'affection. Enfin Ross(*) a publié trois observations du même genre; deux fois il s'est agi d'individus rendant dans leurs urines des débris daspergillus, dont le passage dans les uretères avait déterminé une fois des symptômes analogues à ceux de la colique néphrétique; dans le troisième cas, le malade présentait les signes classiques du kyste hydatique du foie; c'était en réalité une lésion pulmonaire due à l'oïdium albicans {pneu mono mycosis oïdica).

(') Ross, Vorlaûfige Mittheilung ïiber einigo Faite von Mycosis im Mcnsclieii. Cenlralhlatt fïir BakteiHologie, 1801.

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Si l'on veut réunir à ces faits cliniques les faits expérimentaux qui démontrent que diverses formes de mucor ou d'aspergillus peuvent être pathogènes, on sera conduit à supposer que bien des infections doivent être sous la dépendance de ces parasites élevés; aujoui'd'hui nous ne connaissons, d'une façon complète, que l'actinomycose; on peut donc regarder cette maladie comme une sorte de prototype.

Traitement. — L'actinomycose se transmettant presque toujours par les végétaux, on pourra recommander au public de ne pas s'introduire dans la bouche des fétus de paille, des grains de blé ou d'orge. La prophylaxie est encore plus facile quand il s'agit d'éviter une contamination par les animaux. On conseillera de grandes précautions aux personnes chargées de soigner les animaux malades ou de manier leurs cadavres; le-lavage minutieux des mains et l'occlusion des écorchures représentent des mesures faciles et généralement suffisantes. La viande pourra être consommée, à la condition, bien entendu, de rejeter les parties atteintes, en dépassant largement les limites du mal. La police devrait surtout s'exercer sur les viandes importées d'Amérique, qui sont souvent infectées. A Berlin et à Zurich, une loi ordonne la saisie et défend l'usage de la viande provenant de porcs actinomycosiques.

Contre la maladie, on peut avoir recours à un traitement médical. C'est à Thomassen, d'Utrecht, que revient le mérite d'avoir montré que l'iodure de potassium peut guérir l'actinomycose chez les animaux. Nocard vulgarisa la méthode en France. Puis des tentatives, suivies de succès, furent faites chez l'homme par van Hersen, Meunier (de Tours), de Buzzi et Galli Valerio; Netter obtint la guérison, dans trois cas d'actinomycose thoracique, en donnant par jour de 2 à 5 grammes d'iodure de potassium. Les malades observés par Duguet et par Ducor ont également guéri par cette méthode. Les effets favorables commencent souvent au moment où apparaissent les phénomènes d'iodisme.

L'efficacité de l'iodure semble donc démontrée, au moins dans certains cas, maison ignore encore son mode d'action; d'après Nocard, l'actinomycose se développe très facilement dans les milieux de culture contenant 1 pour 100 de cette substance ; il faut donc invoquer une modification favorable dans la nutrition des tissus.

On pourra d'ailleurs aider l'action de l'iodure en faisant des applications locales d'iode, de nitrate d'argent, de sublimé; en injectant, dans les trajets fistuleux, une solution iodo-iodurée.

Dans un cas d'actinomycose de la joue, Darier et Gautier obtinrent la guérison en injectant dans la plaque mycosique de l'iodure de potassium qu'ils décomposaient par le courant d'une pile. Il y a là une tentative intéressante, qui mérite d'être reprise.

Le traitement médical ne réussit pas toujours. Poucet relève 18 insuccès sur 25 cas; l'iodure serait inefficace dans les formes malignes. On est forcé dès lors d'avoir recours au traitement chirurgical. Poucet pense que c'est la vraie méthode et qu'un foyer actinomycosique doit être extirpé comme un néoplasme. Il semble cependant qu'on pourra, le plus souvent, commencer par la médication iodurée ; si l'on échoue, il sera toujours temps d'intervenir.

Quand la lésion est bien circonscrite, l'ablation radicale- est la meilleure méthode. Malheureusement on ne peut pas toujours y avoir recours. Il faut

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souvent se contenter d'ouvrir les abcès, de gratter leurs parois ; on agira donc comme dans les cas de tuberculose, et on pourra ensuite modifier les parois soit par la cautérisation ignée, soit par les injections de sublimé, de chlorure de zinc et surtout d'iode. Puis on fera un pansement à la gaze iodoformée. Dans plusieurs cas, la guérison est survenue rapidement, même après une opération incomplète (Garré).

Il est presque banal d'ajouter que les progrès de la chirurgie permettent aujourd'hui d'extirper les lésions viscérales. L'intervention, qui i)eut môme être tentée dans le cas de foyer pulmonaire, a surtout chance de réussir quand il s'agit de manifestations abdominales. Il n'est pas jusqu'à l'actinomycosc cérébrale qui ne puisse bénéficier d'une trépanation.

En même temps qu'on intervient chirurgicalement, on devra continuer l'usage de la médication iodurée, en se rappelant qu'il faut sursaturer l'organisme pour obtenir de bons résultats.

Enfin, comme dans tous les cas de suppuration et ne fût-ce que pour combattre les associations microbiennes, on complétera le traitement par l'usage des antiseptiques insolubles qui diminueront les putréfactions intestinales dont les produits favorisent puissamment la suppuration. S'il s'agit d'actinoniycose thoraciquc, on conseillera l'usage de la teinture d'eucalyptus et on prescrira des inhalations d'antiseptiques, particulièrement de vapeurs d'iode.