MALADIE DE PAGET

Décrite d'abord par Sir James Paget en 1874, cette affection a été bien étudiée en 1890, par L. Wickham.

DESCRIPTION. — Elle se rencontre le plus souvent sur le mamelon chez la femme, mais elle a été observée aussi chez l'homme au sein, au scrotum et même à la région périanale. Cette maladie paraît prédominer entre quarante et cinquante ans. La lésion est le plus souvent unilatérale, avec prédilection marquée pour le sein droit, mais si l'on examine le mamelon du côté opposé, on y trouve souvent des concrétions cornées qui semblent indiquer un début d'altération semblable.

La maladie se manifeste soit par un petit placard croûteux, qui couvre l'extrémité du mamelon, soit par des concrétions interpapillaires, qui s'arrachent difficilement et qui, aussitôt enlevées, tendent à se reproduire. Sous la croûte, le derme reste d'abord normal, puis bientôt rougit légèrement et présente une excoriation; celle-ci se cicatrise et se reproduit sans cesse, saigne parfois et se recouvre d'une croûte plus ou moins épaisse.

A cette période, la lésion présente l'aspect d'une plaque de dimensions variables, rouge, excoriée, suintante et croûteuse; il s'y jointsouvcnt une ulcération centrale fongueuse. Cette plaque ovalaire, à contours bien nets, fréquemment surélevés, est d'une coloration rouge vif, accentuée encore par de fines arborisations vasculaires, Le mamelon est souvent rétracté. La lésion, parfois limitée au mamelon

1) EuTHYDouLE, Traitement du cancroïde parle chlorate dépotasse. Th. de Paris,

ot à l'aréole, peut atteindre 6 à 8 centimètres de long sur 5 à 6 centimètres de large. Dans un cas, au bout de vingt années, la maladie avait fini par envahir tout le sein et la région. axillaire voisine. A un examen minutieux, 'on distingue sur la plaque rouge des points lisses et secs, en voie de réparation {points épidermisés de Darier). Si on saisit une partie de la plaque entre les doigts, on sent une induration légère. A ce degré les ganglions ne sont jamais engorgés.

Les signes subjectifs sont une douleur quelquefois vive, provoquée par le contact de l'air et des vêtements, un prurit plus ou moins marqué, parfois des névralgies intercostales rebelles.

La caractéristique de la maladie de Paget, c'est la formation, à un moment donné, d'une néoplasie cancéreuse. Cette terminaison n'est pourtant pas fatale; en effet dans un cas, malgré les vingt années d'évolution et les soixante-dix ans du sujet, il n'était apparu aucune trace de néoplasme. Il est difficile de préciser l'époque d'apparition du cancer, mais la moyenne a été de deux à sept ans après le début. Ce cancer peut être superficiel ou profond. Superficiel, il se révèle par une ulcération située au centre de la plaque, à bords irréguliers, taillés à pic, d'une certaine dureté. Profond, il se manifeste par un noyau dur, siégeant à quelques centimètres de la surface de la plaque, ou dans une partie plus profonde de la glande.

MARCHE. — DURÉE. — Une fois installée, la maladie ne rétrocède pas; quelquefois la lésion s'étend plus ou moins loin sur la peau voisine, en dehors du foyer primitif. Sa durée est indéfinie; la marche •est hâtée par l'apparition de la transformation cancéreuse.

PRONOSTIC— Le pronostic est grave, car toute maladie de Paget peut être suivie d'un cancer.

DIAGNOSTIC. — L'eczéma du sein offre la plus grande ressemblance avec la maladie de Paget : mais, dans l'eczéma, la surface est plus croûteuse et crevassée, non granuleuse, d'un rouge moins foncé; il y a souvent des vésicules à la périphérie. En cas d'hésitation, l'examen microscopique lèvera tous les doutes. Voici le procédé recommandé par Darier: Après avoir débarrassé la surface malade des croûtes qui la recouvrent, on racle un point de celle-ci, on dissocie, puis on examine dans une goutte d'eau. On trouve alors des corpuscules caractéristiques, dont nous indiquons la nature plus loin. Le diagnostic est encore à faire avec le psoriasis, avec le lupus érythé- •mateux simple ou compliqué de cancer, avec Vulcus rodens.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — A l'examen d'une coupe histologique, on est frappé de la disposition irréguhère des cellules du corps «luqueux; sur les préparations colorées au carmin, on observe de

DliGïiWERESCENCE COLLOÏDE DU DERME. — DESCRIPTION. 901

petites masses de formes variables, tranchant par leur coloration rouge sur les cellules voisines, et un grand nombre de points clairs donnant au corps muqueux un aspect criblé. Ces masses ont été considérées par Darier comme des parasites à leurs divers stades de développement, des psorospermies; la rétraction centrale du protoplasma parasitaire, laissant un espace au-dessous de la paroi kystique, produit l'aspect criblé. Ajoutons immédiatement que la nature parasitaire de ces petites masses ou de ces corpuscules n'est rien moins que démontrée. Outre son épaisseur anormale, le corps muqueux est encore remarquable par l'allongement des espaces interpapillaires. Le derme est enflammé et épaissi. A la période d'exulcéralion, l'épidcrme est dépourvu de couche cornée et de stratum granulosum, mais les couches profondes sont le siège d'une prolifération active; on y voit des cellules polymorphes à gros noyau, qui, sur quelques points, offrent, par leur groupement, des apparences de transformation épithéliomateuse. Lorsque le cancer se développe, il débute dans l'épiderme ou dans les conduits glandulaires ; il présente les caractères microscopiques de l'épithélioma.

PATHOGÉNIE, — Pour Darier etWickham, la maladie de Pagetserait une maladie parasitaire produite par des psorospermies ; mais cette opinion a été vivement combattue dans ces derniers temps. Beaucoup d'auteurs pensent, comme nous, que les prétendues psorospermies ne sont que des produits de dégénérescence cellulaire.

TRAITEMENT. — Tant que la lésion reste superficielle, qu'elle ne s'accompagne pas d'épilhélioma, on fera des attouchements de chlorure de zinc à 1/3, suivis de l'application d'un emplâtre de Vigo, qu'on alternera avec une pommade à ricdcforme k 1 /lO (Darier). Ce traitement demande beaucoup de persévérance. Lorsqu'un néoplasme se sera formé, on l'enlèvera largement avec le bistouri.

DÊGÉIVÉRESCEIVCE COLLOÏDE DU DERME.

DESCRIPTION. — Affection très rare de la peau, caractérisée par une dégénérescence colloïde des couches superficielles du derme, décrite pour la première fois par Wagner en 18GG sous le nom de collo'id milium. Bcsnier et Balzer ont montré, en 1879, qu'il ne s'agissait pas d'un milium colloïde, mais d'une dégénérescence colloïde du derme et des vaisseaux dermiques. La maladie est constituée par des élevures solides, dures, d'un aspect brillant, citrin, de la dimension d'ime têle d'épingle, isolées ou conglomérées, facilement énucléables à l'aide d'une petite curette. Ces élevures siègent surtout sur les joues, le nez, le front, les conjonctives, plus rarement sur les oreilles, le cou, la face dorsale des mains. Il y a

parfois des dilatations vasculaires dans le voisinage des éléments éruptifs.

MARCHE. — L'affection est en général indolente et torpide; Wagner et Besnier ont noté des névralgies et des céphalées occipitales; Liveing a vu des éléments s'enflammer, puis disparaître.

ÉTIOLOGIE. — Elle est encore inconnue ; le seul point acquis, c'est que l'affection siège exclusivement sur les parties découvertes, exposées à la lumière solaire. Balzer a démontré que la lésion était constituée par des masses colloïdes, qui se développent dans le tissu conjonctif de la couche supérieure du derme et peut-être dans le réseau vasculaire de cette région (1).

TRAITEMENT. — Si l'on veut intervenir, on emploiera la curette tranchante.

DERMATOSES MICROBIENNES.

IMPÉTIGO.

DESCRIPTION. — Affection caractérisée par des pustules superficielles dites psydraciées, dépourvues d'inflammation périphérifiuo, auxquelles succèdent des croûtes jaunâtres, dont la chute ne laisse pas de cicatrices.

ÉTIOLOGIE. — La véritable cause de l'impétigo est l'inoculation cutanée superficielle de microorganismes pyogènes ; DubrcuiUi (de Bordeaux) a trouvé dans le contenu des pustules plusieurs variétés de staphylocoques. C'est donc une affection contagieuse et inoculable. Sa contagion a été démontrée cliniquement pour la première fois par Devergie ; cette opinion a été combattue jusqu'à ce que Tilbury Fox eût décrit Vimpetigo contagiosa, dont cet auteur faisait à tort une forme spéciale, car c'est un impétigo ordinaire.

Tout impétigo est inoculable sur le même sujet et d'un sujet à un autre, d'après les expériences de T. Fox et de Vidal.

L'impétigo est contagieux : les enfants d'une même famille se contagionnent entre eux ; Devergie a fait observer le premier que les enfants impétigineux donnaient parfois cette affection à leur mère.

L'impétigo coexiste souvent, surtout chez les enfants, avec d'autres suppurations superficielles des panaris sous-épidermiques (Chaumier), des lésions vésico-ulcéreuscs de la conjonctive avec troublesde nutrition de la cornée, des ulcérations de la muqueuse buccale [stomalite

(1) Perrin. Communication au Congrès de dermatologie de Vienne, 1892.

IMPETIGO, — VARIETES. 903

impéligineiise de Sevestre et Gastou). Toutes ces lésions sont produites par les mcMnes staphylocoques que l'impétigo. Son inoculabilité explique son développement sur les surfaces eczémateuses {eczéma impéiigineux) ou sur les régions de la peau excoriées par des substances irritantes ou par le grattage ; c'est pourquoi Fimpétigo complique souvent la phtiriase ou la gale. L'impétigo s'observe surtout chez les enfants et particulièrement chez les sujets lymphatiques, qui offrent aux microbes pyogènes un excellent terrain de culture.

SYMPTOMATOLOGIE. — Ordinairement l'éruption se produit d'emblée; parfois elle est précédée de symptômes, d'embarras gastrique. On voit apparaître en un point une rougeur légèrement prurigineuse, puis une pustule, petite, globuleuses, arrondie, jaunâtre ef distendue par un liquide purulent. D'autres éléments semblables apparaissent autour du premier. Les pustules sont isolées ou groupées en plaques plus ou moins étendues. Leur volume varie depuis un grain de chènevis jusqu'à celui d'une lentille. Leur base n'est ni indurée ni enflammée. Elles sont très fragiles, se rompent au bout de deux ou trois jours, parfois plus tôt, sous l'influence du grattage. Une fois ouvertes, elles donnent lieu à l'écoulement d'un liquide jaunâtre, qui se concrète en croûtes molles, friables, jaunâtres, semblables à du miel. Quelquefois celles-ci sont noirâtres ou d'un jaune verdâtre, parce que les excoriations ont produit une légère hémorragie superfirielle {impétigo nigricans). Ces croûtes tombent spontanément, ou sous l'influence du traitement. La peau qu'elles recouvraient reste rouge et exulcérée ; sur certains points le suintement continue encore, amenant,pendant quelque temps, la production de nouvelles croûtes déplus en plus minces, qui finissent par tomber tout a fait. L'exulcératiou se cicatrise, laissant une surface rouge, qui disparaît sans laisser de trace.

Jamais l'impétigo ne laisse ùq cicatrices, sauf dans les cas très rares où les pustules ont été excoriées par le grattage jusqu'à la partie superficielle du derme.

MARCHE. — Cette dermatose dure environ quinze jours, quelquefois plus, quand les croûtes sont épaisses et se renouvellent. La maladie peut être encore prolongée par l'apparition de nouvelles pustules dues à des auto-inoculations successives. Les enfants, en se grattant, déchirent des pustules et s'inoculent; ils portent ainsi des lésions d'âges difl'érents.

VARIÉTÉS. — Les pustules confluentes, agglomérées, constituent Ximpeligo figarala. Cette forme siège à la face, parfois sur les membres, jamais sur le tronc. A la face elle occupe les joues, les oi-eiiles, même le cuir chevelu. L'impétigo s'étendanl à toute la face constitue «ne sorte de masque {impcligo hirvalin) ; les paupières, le nez sont

indemnes, mais il y a parfois des lésions conjonctivales et un écoulement nasal. Les enfants, en portant avec les doigts du pus sur leurs yeux et dans leurs narines, y ont déterminé une inflammation impétigineuse. Ce masque occasionne des douleurs vives et un prurit intense qui porte les enfants à s'écorcher. Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux, souvent tuméfiés, peuvent même suppurer.

Dans d'autres cas, les pustules sont disséminées sur les membres la face, le cuir chevelu, parfois sur le tronc [impétigo sparsa).

L'impétigo sur le cuir chevelu occasionne des démangeaisons plus vives que sur les autres régions. Les pustules sont traversées chacune par un poil ; quand elles se rompent, le pus en se concrétant agglutine les cheveux ; les croûtes se fragmentent et forment des grains adhérents aux cheveux [impeligo gvanulala). Cette forme coexiste souvent avec la phtiriase, mais alors elle est secondaire à celle-ci. Les démangeaisons occasionnées par les poux provoquent le grattage, qui produit à son tour des excoriations sur lesquelles viennent s'inoculer les microbes de la suppuration. Les cheveux adhérents aux croûtes tombent quelquefois, mais ils repoussent au bout de quelque temps, excepté quand les follicules pileux ont été détruits par places. Le cuir chevelu est parfois le siège d'une très vive inflammation qui, se propageant au tissu cellulaire sous-cutané, produit de petits abcès.

PRONOSTIC. — Le pronostic est bénin. L'impétigo étant une afl"ection d'origine externe, on peut et on doit toujours le traiter sans redouter, comme dans l'eczéma, les inconvénients de la disparition brusque de l'éruption.

DIAGNOSTIC. — Les croûtes de Yeczéma sont grisâtres, moms épaisses, mais la peau est indurée ; la maladie est de longue durée,, tandis que l'impétigo guérit au bout de peu de temps. L'eczéma impétigineux est un eczéma avec infection impétigineuse secondaire; dans cette forme mixte, l'élément surajouté guérit rapidement par le traitement approprié, mais l'eczéma subsiste avec son évolution clvronique.

Les croûtes de Yherpès peuvent être confondues avec celles de l'impétigo, surtout lorsqu'elles sont jaunâtres; mais l'éruption de l'herpès est toujours moins étendue, non suintante; les croûtes toaibent rapidement et ne se reproduisent pas; l'herpès siège ordinairement autour de l'orifice buccal ou de l'entrée des narmes.

Les pustules de Vecihyma se distinguent de celles de l'impéligo en ce que, toujours isolées, elles reposent sur une base dure et rouge, produisent des croûtes épaisses, très adhérentes, brunes et non jaunes comme celles de l'impéligo.

Les croûtes du faviis diffèrent de celles de l'impétigo du cuir chevelu : les croûtes faviques ne sont pas molles, mais sèclies, forment

ECTIIYMA ET RUPIA. — DEFINITION. 905

souvent des godets, ont une odeur de souris ; les chever.x sont altérés et présenten'o des spores.

Le diagnostic de la syphilide piistulo-cruslacée est plus difficile : les pustules syphilitiques suintent peu et produisent des croûtes sèches, adhérentes, épaisses, stratifiées, brunâtres ou verdâtres; après leur chute, les croûtes laissent une tache cuivrée, cicatricielle, très différente de la tache rouge non cicatricielle de l'impétigo.

Il faut distinguer de l'impétigo la tuberculose pusiulo-ulcéreuse décrite par l'un de nousen 1889(l)etautrefois nommée improprement impétigo rodens. Celle-ci est caractérisée au début par des pustules qui différent de celles de l'impétigo par leur profondeur et par les ulcérations que leurs croûtes recouvrent; dans les cas douteux, l'inoculation expérimentale du liquide des pustules provoque toujoursla tuberculose.

On ne confondra pas l'impétigo vulgaire avec Vimpétigo herpéliforme, affection spéciale qui offre de très petites pustules disposées en groupes circinés, qui s'accompagne de phénomènes généraux, graves et s'observe surtout chez des femmes enceintes.

TRAITEMENT. — L'impétigo se rencontre surtout chez les sujels lymphatiques ; il sera donc bon de prescrire les préparations iodées et l'huile de foie de morue.

Localement, pour faire tomber les croûtes, on ordonnera, au débuts des cataplasmes d'amidon froids ou mieux des applications de compresses de tarlatane, imbibées d'une solution saturée d'acide borique et recouvertes d'une feuille de gutla percha laminée pour éviter l'évaporation. On pourra modérer le suintement à l'aide de la poudre de talc associée à une petite quantité d'acide borique.

Une fois les croûtes tombées, il faut appliquer à la surface de la peau des pommades curât ives; la plus simple est la vaseline à l'acide borique à 1/10. On rendra la pommade plus épaisse en y ajoutant de l'oxyde de zinc dans la proportion de 3 p. 30. Dans les cas rebelles à l'acide borique, on essayera la pommade au calomel ou au précipité jaune (1 p. 20), le glycérolé cadi(pie ou môme l'huile de cade pure (c'était le traitement de Bazin); mais, le plus souvent, la pommade boriquée réussit à merveille.

On doit prendre des mesures prophylactiques dans les familles et dans les écoles : il faut mettre les enfants malades à l'écart et surtout leur appliquer des pansements isolants.

ECTIIYMA ET RUPIA.

DÉFINITION. — Ces deux affections sont constituées l'une et l'autre par des pustules, avec cette seule dilférence que le-' pustules

(1) Gaucher, Ccngrès de dcrmaLologie de Paris, 188!).

sont d'abord des vésicules dans Vecthyma, tandis que dans le rupia ce sont des bulles purulentes ; les deux lésions apparaissent dans les mêmes conditions et coexistent souvent sur le même sujet (1).

ÉTIOLOGIE. — Les pustules de l'ecthyma et du rupia résultent de l'inoculation de microbes pyogènes dans les couches profondes épidermiques : on trouve dans le pus des pustules des monococci, des diplococci, des staphylococci, des streptococci ; quelquefois-uns de ces microbes paraissent présenter une grande analogie avec les microorganismes de l'impétigo et ceux de la tourniole.

Le pus des pustules est inoculable et auto-inoculable (Vidal), mais aucun expérimentateur n'a pu encore, en inoculant des cultures des microorganismes recueillis dans les pustules d'ecthyma, reproduire la pustule typique; cependant Leloir a obtenu sur lui-même une pustulette d'apparence ecthymateuse, mais très éphémère, en s'inoculant une culture pure de Slaphylococcus pyogènes aureiis.

Peut-être les produits solubles élaborés par ces microbes sont-ils nécessaires à la production de la pustule; Grawitz et Bary ont montré que les cultures stérilisées des cocci produisent encore de la suppuration.

Ces microbes pyogènes proviennent de l'intérieur ou de l'extérieur. On observe l'ecthyma à la fin de certaines maladies infectieuses : fièvre typhoïde, variole, scarlatine, etc. Au déclin de la typhoïde, l'éruption ecthymateuse peut être considérée comme une sorte de décharge cutanée bactérienne, provenant d'une infection secondaire à la fièvre typhoïde (Bouchard). Dans d'autres cas, l'ecthyma résulte d'une infection externe, de la pénétration directe des microbes par des excoriations cutanées; c'est ce qu'on observe dans toutes les affections parasitaires, à la suite du grattage, surtout dans la gale et la phtiriase, et dans les dermatoses prurigineuses, comme l'eczéma, le prurigo, etc. Les ouvriers qui manient des substances irritantes, pouvant produire des excoriations de la peau, sont prédisposés à l'ecthyma; ce sont surtout les maçons, les épiciers, les garçons d'écurie, les mégissiers, etc.

L'ecthyma est plus fréquent chez les enfants et chez les vieillards, qui présentent un terrain favorable à la production de la maladie par la débilité naturelle propre à ces âges; on l'observe aussi surtout chez les individus déprimés par la misère ou par les excès, chez les diabétiques, les brightiques,. etc.

DESCRIPTION. — L'ecthyma débute par une tache rouge et prurigineuse, sur laquelle s'élève une papule rouge, acuminée, à base indurée. Dès le deuxième jour, ou plus tôt, apparaît au sommet de la papule une A^ésicule jaunâtre; la suppuration envahit bientôt toute

(1} Voy. E. Gaucheh. Leçons sur les maladies de la peau, 1895.

ECTHYMA ET RUPIA. — VARIÉTÉS. 907

l'étendue de la saillie papuleuse et dès le troisième ou le quatrième jour, la pustule est complètement formée. Elle est arrondie, saillante, entourée d'une auréole érythémateuse et repose sur une base indurée; tantôt grosse comme une lentille, tantôt de la largeur d'une pièce de 50 centimes, elle réalise le type des pustules phlysaciées. Vers le septième jour, la pustule s'ouvre, le pus se concrète sous forme d'une croûte brunâtre, épaisse, irrégulière. Le croûte tombe au bout de quelques temps et laisse à sa place une tache rougeûtre persistante, ou, si l'inflammation a été plus profonde, une cicatrice violacée ; chez les vieillards et les cachectiques, on trouve, au-dessous de la croûte, une ulcération qui produit une cicatrice indélébile.

Dans le rupia le soulèvement épidermique est d'emblée plus volumineux et prend la forme huileuse ; le contenu de la bulle n'est pas franchement purulent, il est souvent sanieux. Les croûtes sont plus volumineuses, plus saillantes, plus larges, de forme conique; elles ont un aspect stratifié comme certains coquillages, qui tient à ce qu'elles ont une tendance à s'accroître à la périphérie : des soulèvements épidermiques buUeux se produisent autour de la croûte primitive, chacun de ces soulèvements devient croûteux lui-même, et entoure successivement les croûtes plus anciennes situées au centre. Les croûtes du rupia sont adhérentes et recouvrent des ulcérations plus larges et plus profondes que celles de l'eclhyma. Le rupia, qui a d'ailleurs la même origine que l'ecthyma, est plus rare, et s'observe exclusivement chez les cachectiques.

L'ecthyma et le rupia siègent surtout aux membres inférieurs, sur le dos et les épaules; ils sont exceptionnels à la face. Les pustules sont toujours isolées, le plus souvent en petit nombre; quelquefois l'éruption est généralisée, mais elle reste toujours discrète.

L'éruption se produit par poussées successives. Souvent les ganglions lymphatiques sont engorgés et quelquefois même ils suppurent. La maladie s'accompagne de phénomènes généraux qui dépendent plus de l'état du sujet que de l'éruption; rarement celle-ci déterniii e de la fièvre. Augagneur (de Lyon) a décrit une néphrite infectieuse consécutive à l'ecthyma ; dans certains cas où l'éruption était très étendue, en môme temps qu'il voyait se manifester un état générnl assez grave, cet auteur a trouvé de l'albumine dans les urines. Le mécanisme de cette albuminurie est le môme que celui de toutes les albuminuries infectieuses (fièvre typhoïde, variole).

VARIÉTÉS. — L'ecthyma secondaire aux maladies infectieuses siège surtout sur les fesses, les cuisses, le dos; il est constitué par des pustules parfois très nombreuses, mais bien isolées, qui se rompent avec facilité et donnent lieu à des ulcérations douloureuses guérissant sans produire de cicatrices.

Chez les vieillards et les sujets débilités, l'eclhyma est caractérisé par des pustules volumineuses suivies de croûtes épaisses, très adhérentes, recouvrant des ulcérations profondes et rebelles {eclhyma cachectique). Ces ulcérations ont quelquefois le caractère gangreneux et produisent des cicatrices entourées d'une zone pigmentée, qui persiste longtemps.

Chez les enfants, l'ecthyma est aussi une manifestation cachectique, qui s'observe sur les sujets débiles, auxquels on donne une nourriture insuffisante ou de mauvaise qnalité. L'ecthyma est constitué par des pustules disséminées sur les membres et sur le tronc, parfoismême sur la face, et qui sont suivies d'ulcérations profondes. Les^ enfants qui en sont atteints maigrissent rapidement, présentent un trouble profond de leurs fonctions digestives avec diarrhée et vomissements, symptômes qui sont en rapport avec la cause productrice de l'ecthyma.

Dans quelques cas, les pustules sont encore plus volumineuses et constituées par des bulles larges, entourées d'une auréole violacée, remplies d'un liquide séro-sanguinolent, qui ne forme pas de croûtes, mais s'écoule au dehors ; les bulles rompues laissent des ulcérations^ profondes, larges, gangreneuses [rupia escharotica). Cette éruption est accompagnée de fièvre et d'un état général très grave qui amène souvent la mort.

DIAGNOSTIC. — Pour le diagnostic avec Vimpétigo, voyez page 904.

Le furoncle ne peut pas être confondu avec l'ecthyma ; il est constitué par une petite tumeur dure, profonde, plus inflammatoire que l'ecthyma, se terminant par l'éhmination d'un bourbillon qui résulte de la mortification du tissu cellulaire. Mais le diagnostic est plus difficile avec la syphilide pustuleuse (improprement eclhyma syphilitique). Celle-ci a souvent une auréole cuivrée, siège très fréquemment à la face, donne lieu à des croûtes plus épaisses, grisâtres ou verdâtres, quelquefois stratifiées [rupia syphilitique) ; les cicatrices sont plus régulières, plus superficielles, plus lisses que celles de l'ecthyma,, blanches au centre et pigmentées à la périphérie.

TRAITEMENT. — On prescrira une alimentation réparatrice, à laquelle on joindra des amers, des toniques, du quinquina, du fer.

Aux enfants nourris au biberon on donnera une bonne nourrice.

A la période pustuleuse, avant que les pustules soient ouvertes^ on évitera l'application de topiques humides, de cataplasmes, nui favoriseraient la rupture des pustules et empêcheraient la formation des croûtes; on se contentera de saupoudrer les lésions avec un mélange de talc, d'iodoforme et d'acide borique, puis on fera un pansement occlusif sec. Si les croûtes étaient trop lentes à se détacher, on les ferait tomber à l'aide de cataplasmes froids ou de compresses humides