III. — DESCRIPTION DES MALADIES DE LA PEAU

ÉllYTHÈMES.

Les érythèmes sont des taches congestives, s'effaçant momentanément sous la pression du doigt. Mais, par le fait de la congestion cutanée, l'élément maculeux primordial peut se compliquer d'éléments secondaires, papuleux, tuberculeux, vésiculeux ou bulleux, résultant soit de l'infiltration embryonnaire des papilles, soit du soulèvement de l'épiderme par l'exsudation séreuse. A côté de l'érythème simple, il y a doncdes érythèmes papuleux, tuberculeux, noueux, vésico-bulleux. La forme de la lésion élémentaire a servi aussi à établir de nouvelles variétés : érythème diffus, érylhème marginé, érylhème circiné.

Ces variétés morphologiques peuvent exister isolément ou être réunies sur le même sujet, pour constituer ce qu'on a appelé Véryilième polymorphe (1).

Au point de vue du processus morbide, les érythèmes sont des hyperhémies cutanées, dues à l'action du système nerveux sur le réseau vasculaire sanguin papillaire ou sous-papillaire , ce sont des angio-névroses. La réaction nerveuse qui les provoque est sous la

(1) Voy. E. Gaucher, Leçons sur les maladies de la peau, 1895.

ÉUYTHÈME POLYMORPHE IDIOPATIIKIUE. 685

dépendauco de causes multiples, que l'on peut réunir en cinq groupes : 1° des causes externes; — 2» des intoxications médicamenteuses et alimentaires; — 3° des lésions ou des troubles primitifs du système nerveux ; — i° des maladies infectieuses ; — 5° des causes diathésiques.

Les causes externes comprennent : les causes parasitaires et les irritations cutanées non parasitaires. Elles ne déterminent pas seulement des érythèmes, mais des lésions d'aspect divers ; nous croyons donc préférable de réunir dans une môme description toutes les éruptions dues à des causes extérieures, quelle que soit la forme de leur lésion élémentaire, que ce soit un érythème simple ou une éruption papuleuse, vésiculeuse, etc. De môme les éruptions parasitaires de toute forme seront décrites avec les parasites qui leur donnent naissance. Nous ferons également une étude d'ensemble des éruptions médicamenteuses et alimentaires, érytliémateuses ou autres, et des éruptions d'origine nerveuse ou trophique. Enfin des chapitres spéciaux seront consacrés à l'érythème polymorphe rhumatismal ou idiopathique, à l'érythème scarlatiniforme idiopathique, aux érythèmes infectieux. Il resterait encore à décrire la roséole essentielle (1) et la rubéole, mais ces maladies appartiennent plutôt à la pathologie interne qu'à la dermatologie.

Nous étudierons donc: l°les érythèmes, comprenant : a) l'érythème polymorphe rhumatismal idiopathique ; 6) les érythèmes d'origine infectieuse ; c) l'érythème scarlatiniforme idiopathique ; — 2" les dermatoses de cause externe ou parasitaire; — 3" les éruptions médicamenteuses et alimentaires; — 4° les éruptions de cause nerveuse.

ÉRYTHÈME POLYMORPHE IDIOPATHIQUE.

ÉTIOLOGIE. — Pour les auteurs anciens, en dehors des érythèmes polymorphes symptomatiques, survenant dans le cours de certaines maladies fébriles ou après l'absorption de certains médicaments, l'érythème polymorphe était toujours d'essence rhumatismale.

Pour la plupart des auteurs contemporains, l'érythème polymorphe idiopathique est le plus souvent une maladie infectieuse encore mal connue et les arlhropathies concomitantes, qu'on observe en luôme temi)s que l'érythème, sont des manifestations pseudo-rhumatismales. Les recherches bactériologiques de Haushalter (2), de Simon et Legrain(3),sont venues apporter un certain appui à cette hypothèse : dans deux cas d'érylhème observés par le premier de ces auteurs, la culture de la sérosité des bulles, ainsi que de l'urine des malades, a

(1) HiLLAincT et GAUciinH, Traite des maladies de la peau, p. 285.

(2) Haushalter, Contribution à l'étude de Téry thème polyinori)he (Ann. de dernutt., 188-7, p. 686).

(3) Simon et Legrain, Ann. de dcrinnl., 1888.

donné naissance chaque fois, sur l'agar-agar, à des colonies qui se présentaient au bout de quelques jours sous l'aspect de pellicules d'un blanc sale. Une parcelle de ces colonies, examinée au microscope, se montrait formée de microcoques arrondis, isolés ou réunis deux par deux, de Ou., 8 à lix. Des injections sous-cutanées ont été pratiquées chez plusieurs cobayes avec ces cultures : sur quatre cobayes inoculés, deux sont morts au bout de dix heures. Mais, en revanche, les essais de culture avec le sang des malades ont été infructueux et les inoculations n'ont pu reproduire chez l'animal d'éruption analogue à celle de l'érythème polymorphe ; le problème n'est donc pas résolu par des recherches aussi peu pi'obantes.

D'autre part, on a beaucoup de tendance à admettre aujourd'hui que le rhumatisme est une maladie infectieuse, bien que son microbe caractéristique n'ait pas encore été découvert. Pour rejeter la nature rhumatismale de l'érythème polymorphe idiopathique, il faudrait prouver que l'agent pathogène trouvé dans les efflorescences de l'érythème polymorphe est différent de l'agent pathogène du rhumatisme ; c'est ce qui n'a pas encore été fait. Les recherches bactériologiques précédentes n'infirment en rien la théorie ancienne. Nous pensons donc que l'érythème polymorphe primitif est de nature rhumatismale, tout comme les arthropathies, les complications cardiaques et pleurales, qu'on observe souvent dans le cours de celui-ci.

L'érythème polymorphe est une affection de l'âge adulte; le sexe féminin y paraît surtout disposé ; il s'observe surtout au printemps et à l'automne ; sujet à récidiver, il peut être périodique, revenant tous les ans ou après plusieurs années d'intervalle.

SYMPTOMATOLOGIE. — En général, avant l'apparition de l'éruption, on observe des prodromes tels que de la fièvre, qui tantôt cesse avec l'éruption, tantôt augmente ou n'apparaît qu'avec elle, des troubles gastro-intestinaux, de la diarrhée, etc., ainsi que des manifestations dépendant du rhumatisme, des myalgies, des arthralgies, de l'angine, de la bronchite, des arthropathies. Ces arthropathies précèdent le plus souvent l'éruption ou coïncident avec elle ; plus rarement elles ne se développent qu'après l'éruption.

Bientôt l'érythème apparaît et se présente sous trois formes : une première forme constituée par des taches rouges érylhémateuses, parfois couvertes de papules et de tubercules ; une seconde, dans laquelle, à la surface des taches érylhémaleuses, on voit l'épiderme i-e soulever sous forme de vésicules ou de bulles ; une troisième, caractérisée par des nouures dermiques, c'est Vérythème noueux. Parfois ces trois formes sont réunies sur le même sujet, mais ordinairement elles évoluent séparément, gardant le même aspect pendant toute leur durée. C'est surtout l'érythème noueux qui reste isolé ; aussi certains auteurs le décrivent-ils comme une maladie particulière.

ÉRYTHEME POLYMORPHFJ IDIOPATIIIQUE. 687

l'REMituE FORME. — CcUc formc coiTipreiid icsérythènies maculeux ou diffus, papuleux, papulo-tubcrculeux, circinés, marginés, elc. Elle siège de préférence à la face dorsale des mains, des doigts, des poignets, autour des coudes et des genoux. En général il y a une cuisson assez vive et du prurit. Quelquefois l'éruption est entrcmrléc de plaques ortiées très prurigineuses rappelant les plaques de l'urticaire (érythème ortie), ou bien il y a rupture de quelques capillaires cl production de plaques hémorragiques (érythème purpurique). Ces éléments éruptifs sont d'abord d'un rouge vif, puis deviennent violacés au centre, pendant que la périphérie reste encore rouge; enfin ils pâlissent. Leur durée est de une ou deux semaines à un mois, rarement plus. Les éléments s'affaissent peu à peu, s'effacent, laissant à leur suite une légère desquamation.

Deuxième forme. — Celle-ci est caractérisée par des taches rouges, à la surface desquelles l'épiderme se soulève pour former des vésicules, qui produisent des phénomènes douloureux plus intenses que dans la première forme ; les éléments éruptifs siègent autour des poignets ou des autres articulations; on les observe même sur l'abdomen, à la face, sur le gland, comme l'un de nous en a observé un cas dont le moulage se trouve au musée de l'hôpital Saint-Louis. Cette forme a une durée un peu plus longue que la première ; les vésicules et les bulles se dessèchent et donnent lieu à des croûtes qui finissent par tomber. On voit quelquefois l'éruption envahir la muqueuse bucco-pharyngée et l'on constate sur la langue, le voile du palais, la présence de plaques rouges avec soulèvement épithélial au centre. Les vésicules ainsi formées peuvent se rompre et donnent alors lieu à de petites ulcérations qui se cicatrisent assez rapidement.

Hydroa. — Herpès iris. — Erythème iris. — On peut rapprocher de cette forme l'éruption que quelques auteurs ont décrite comme une maladie spéciale, sous le nom iVhydroa ; c'est Vérylhème hydroïque de Bazin, appelé jadis par Bateman herpès iris. Chaque élément d'hydroa est constitué par une bulle, reposant sur une tache érythémateuse qui la déborde et forme autour d'elle un cercle d'apparence irisée. L'éruption se montre principalement sur le dos des mains et des poignets, mais elle peut envahir le reste du corps et même la face. Les éléments sont toujours bien distincts les uns des autres et I eu abondants, même quand l'éruption envahit toute la surface du corps. Chaque élément d'hydroa évolue ainsi : d'abord apparaît une tache rouge, arrondie; au centre de celle-ci se produit une vésicule. Le second jour, le centre de la vésicule se dessèche et forme une croûtelle, tandis que le soulèvement périphérique persiste autour de cette dernière; enfin on observe, au pourlotu' do la phlyctène, des cercles érythématcux qui présentent des teintes d'un rose de plus en plus paie à mesure qu'on s'avance sur les limites de la lésion,

rappelant très approximativement les couleurs de l'arc-en-ciel, d'où le nom d'herpès iris ou d'herpès en cocarde. Dans d'autres cas, l'éruption est moins marquée, il n'y a qu'une vésicule avortée au milieu d'une tache rouge; quelquefois il n'y en a pas du tout et alors on est en présence de Vérythème iris simple. Au bout de cinq à six jours, la rougeur s'éteint, puis la croûte tombe, mais la maladie peut durer plus longtemps, de une à trois semaines, car l'hydroa présente des poussées successives.

Sur les muqueuses, Thydroa offre des caractères particuliers ; c'est une éruption récidivante que l'on observe sur la langue, les lèvres, autour des orifices ano-génitaux. Quinquaud a reconnu à l'hydroa buccal quatre phases : c'est d'abord une plaque érythémateuse, sur laquelle se produit une phlyctène qui se crève ; l'exsudat s'élimine, laisse une exulcération opaline; enfin, au bout de sept à huit jours, cette dernière se cicatrise. L'hydroa de la conjonctive, accompagné toujours d une éruption semblable sur la face, est formé par deux ou trois petites vésicules isolées, entourées de rougeur, qui disparaissent assez vite.

Troisième forme. — Éry thème noueux. — Il est quelquefois associé aux formes précédentes, mais le plus souvent il est isolé et constitué par des nodosités dermiques, véritables petites tumeurs, arrondies ou ovoïdes, d'un volume variant depuis la grosseur d'une noisette jusqu'à celle d'un œuf de pigeon. Ces nodosités, qui paraissent enchâssées dans le derme et le tissu cellulaire sous-cutané, sont très douloureuses au toucher. Elles s'observent surtout à la partie inférieure des jambes, mais peuvent se montrer sur les quatre membres, surtout autour des articulations ; elles sont rares à la face. L'érythème noueux est précédé d'une fièvre quelquefois très vive, de troubles gastriques qui peuvent, chez les enfanls, en imposer pour une fièvre typhoïde. Les nodosités sont d'abord dures et rouges, puis elles deviennent empâtées, prennent une couleur livide, elles se résolvent en huit ou dix jours, laissant une tache bleuâtre, hémorragique, qui passe au vert, puis au jaune. En effet l'érythème noueux n'est pas seulement congestif, il est hémorragique ; la congestion des vaisseaux capillaires est tellement intense qu'il se produit quelques ruptures et une infiltration sanguine dans le derme. L'éruption n'est pas toujours d'une seule tenue ; les nodosités peuvent apparaître par plusieurs poussées successives.

Éry thème induré (1). — Il diffère totalement de l'érythème noueux, car il ne paraît pas être de nature rhumatismale. Spécial aux jeunes sujets lymphatiques et surtout aux jeunes filles, aux jeunes blanchisseuses et aux jeunes domestiques surmenées, il se présente

(1) L'érythème induré n'est décrit ici que pour être difTérencié de l'érythème noueux; comme les engelures, c'est une manifestation cutanée du lymphatisme.

ÉRYTHÈME POLYMORPHE IDIOPATHIQUE. 689

SOUS l'aspect de plaques plus ou moins larges ou de nodosités plus ou moins volumineuses, à peme douloureuses, qui siègent surtout à la partie inférieure et externe des jambes. La couleur de ces nouures est rouge ou violacée, mais on n'y observe pas les nuances graduelles de l'ecchymose comme dans l'érythème noueux. Cet érythème dure plusieurs mois, surtout si la malade n'observe pas le repos horizontal, car, en dehors du tempérament lymphatique, ses causes principales sont la fatigue et la station debout longtemps prolongée.

COMPLICATIONS. — Dans ses trois formes, l'érythème polymorphe peut présenter des complications qui dépendent de la même cause que l'éruption, c'est-à-dire du rhumatisme. Ce sont des arthrites, pouvant occuper toutes les articulations, surtout l'épaule et le genou; c'est une angine semblable à celle du rhumatisme; on peut aussi observer des laryngites, des bronchites, des congestions pulmonaires, des pneumonies et même des pleurésies. L'endocardite et la myocardite ne sont pas rares; on a cité des cas de phlébite, des lésions congestives du rein présentant tous les caractères des néphrites rhumatismales, des cas de congestion du foie et de la rate, et des adénopathies en rapport avec l'éruption.

Le pronostic de l'érythème polymorphe dépend donc des complications qui peuvent surgir au cours de l'affection cutanée.

DIAGNOSTIC. — L'érythème diffus ne peut être confondu avec l'érysipèle, dont les plaques sont entourées d'un rebord saillant, dont les phénomènes fébriles sont intenses; ni avec la lymphangite, qui présente des traînées inflammatoires le long des lymphatiques. L'érythème maculeux se distingue facilement de la roséole idiopathique, qui est une éruption généralisée à toute la surface du corps, caractérisée par de petits éléments rosés, et qui offre une évolution bien différente; de la rougeole qui est accompagnée de catarrhe oculonasal et bronchique. Au début de la variole, il y a souvent des i^ashs qui ressemblent à l'érythème diffus, mais le diagnostic se fera à l'aide des symptômes concomitants.

Les taches syphilitiques ont une coloration cuivrée caractéristique, celles de la lèpre ont une teinte fauve et de plus sont le siège d'anesthésie.

L'érythème vésiculeux et huileux sera distingué du pcmphigus aigu ; il y a bien des bulles dans l'érythème polymorphe, mais, dans le pemphigus, les bulles constituent l'élément principal.

Les exulcérations consécutives à l'hydroa des muqueuses se distingueront des plaques muqueuses, en ce que les éléments de l'hydroa sont plus diffus, plus douloureux; aux lèvres, l'hydroa siège surtout à la partie médiane, tandis que les plaques muqueuses se rencontrent plutôt au niveau des commissures. Les aphtes sont des

Thaitû oe médecimî. 111. — 44

ulcérations petites, arrondies, plus profondes que les exulcéralions de l'hydroa ; enfin dans la stomatite ulcéro-membraneuse, il y a une fétidité particulière de l'haleine avec salivation et engorgement ganglionnaire.

Quant à l'érythème noueux, il est souvent confondu avec les gommes tuberculeuses ou syphilitiques de la peau ; mais les nodosités de l'érythème noueux sont rouges, tandis que les gommes sont incolores au début et ne rougissent que lorsqu'elles vont s'ouvrir ; l'érythème noueux ne s'ulcère jamais.

TRAITEMENT. — Il consistera dans le repos au lit et l'administration d'un purgatif, s'il y a de l'embarras gastrique; on pourra prescrire des alcalins, sous forme de bicarbonate de soude ou d'eau de Vichy. Contre les arthropathies on donnera le salicylate de soude, le sulfate de quinine. Nous ne sommes guère partisans de l'iodure de potassium, vanté par Villemin dans l'érythème polymorphe, c'est un médicament qui peut avoir des inconvénients en prédisposant aux hémorragies cutanées.

Localement, on appliquera des poudres inertes, telles que les poudres d'amidon, de talc, d'oxyde de zinc. Dans l'érythème noueux, qui est plus douloureux encore, on emploiera un Uniment opiacé ou chloroformé. Dans la forme vésiculo-bulleuse, on se servira d'un mélange de 20 parties de poudre d'amidon et de 5 d'acide borique pulvérisé, ou du Uniment oléo-calcaire avec enveloppement ouaté, prescrit pour la première fois par Hillairet dans les affections huileuses. On pourra piquer les plus grosses bulles avec une aiguille préalablement flambée.

Dans l'érythème induré, on prescrira le repos horizontal prolongé et, s'il le faut, le changement de profession, l'huile de foie de morue et les iodiques.

ÉRYTHÈME SCARLATINIFORME IDIOPATHIQUE.

Il faut distinguer l'érythème scarlatiniforme idiopathique des érylhèmes scarlatiniformes symptomatiques (Voy. p. 693). Quelques auteurs rattachent l'érythème scarlatiniforme à la dermatite exfoliatrice ou pityriasis rubra subaigu, etle considèrent comme une forme atténuée de cette maladie, mais la dermatite exfoliatrice, bien qu'elle constitue une dermatose érythémato-squameuse est bien plus squameuse qu'érythémateuse; elle a en outre une marche subaiguë, assez longue et un pronostic plus grave que l'érythème.

ÉTIOLOGIE. — Son étiologie est inconnue; on a voulu le rattacher au rhumatisme, mais sans preuve à l'appui. Quelques auteurs l'attribuent à l'action du froid ou à des influences saisonnières.

ÉRYTHEME SCARLATINIFORME IDIOPATHIQUE. 691

DESCRIPTION. — L'érythème scarlatiniforme est en général précédé de prodromes, consistant en une fièvre plus ou moins intense (38°, 39°, 40°), un malaise général, des douleurs vagues généralisées, occupant surtout le thorax, de l'embarras gastrique, quelquefois de la diarrhée. Ces prodromes durent vingt-quatre à quarante-huit heures. Puis l'éruption apparaît sous forme de plaques rouges, isolées d'abord, mais qui ne tardent pas à se réunir et à former une éruption diffuse semblable à celle de la scarlatine. Ces plaques s'observent d'abord aux aines, au tronc, aux membres inférieurs, puis sur toute la surface du corps, même sur la face. L'éruption est tantôt localisée, tantôt généralisée. Quelquefois l'épiderme se soulève par places et donne lieu à de fines vésicules, qui se réunissent par groupes et se dessèchent. De plus, l'érythème scarlatiniforme peut se montrer sur les muqueuses pharyngienne, nasale, conjonctivale, sous la forme d'une rougeur plus ou moins vive. La desquamation apparaît dès le troisième ou le quatrième jour, elle est générale le cinquième et se termine le dixième jour, excepté aux mains, où elle dure plus longtemps. Elle est furfuracée à la face, elle se fait en lamelles plus ou moins larges sur le tronc et les membres, mais, aux pieds et aux mains elle se produit par larges lambeaux, comme dans la scarlatine. Dans certains cas, on a vu les neveux et les poils tomber ; les ongles sont quelquefois sillonnés, ils tombent même parfois. Ces faits, rares il est vrai, établissent une transition insensible entre l'érythème scarlatiniforme et la dermatite exfolialrice, dans laquelle la chute des phanères est constante; mais à côté de ces cas il en existe d'autres dans lesquels la maladie est beaucoup plus bénigne, plus courte, l'éruption moins intense, la desquamation à peine appréciable.

L'éruption occasionne des démangeaisons plus ou moins marquées.

TeHe est l'évolution régulière de cette dermatose. Souvent, une seconde éruption apparaît quand la première desquame ; on peut même voir plusieurs poussées successives. Ces rechutes semblent être plus fréquentes dans la forme localisée. On observe aussi des récidives, qui se produisent régulièrement tous les ans ou au bout de plusieurs années, d'où le nom d'érythème scarlatiniforme desquamaiiî récidivanl donné souvent à cette maladie.

PRONOSTIC. — Malgré ces récidives de la maladie, le pronostic, est bénin.

DIAGNOSTIC. — Il faudra rechercher si l'érythème scarlatiniforme est idiopathi([ue ou symplomatique d'une absorption médicamenteuse, ou encore s'il ne survient pas dans lo cours d'une maladie infectieuse. En présence d'un malade atteint pour la première fois d'érythème scarlatiniforme idiopalhique, on peut se demander s'il ne s'agirait pas d'une scarlatine. Bien des traits sont communs dans

la symptomatologie de ces deux maladies, mais l'une est contagieuse et l'autre ne l'est pas. Dans la scarlatine, l'angine est plus marquée et précède l'éruption, tandis que, dans l'érythème scarlatiniforme, le mal de gorge est léger et accompagne l'éruption ; de plus l'éruplion scarlatineuse ne procède pas par poussées comme l'érythème et ne récidive pas. Dans l'érythème scarlatiniforme, la desquamation est précoce et s'observe dès le deuxième jour, alors que la rougeur existe encore ; dans la scarlatine la desquamation est plus tardive. Dans l'eczéma rubrum aigu, il y a de la rougeur qui rappelle celle de l'érythème, mais cette rougeur est moins généralisée ; sur les plaques rouges on observe de petites vésicules qui se rompent facilement et donnent lieu à un suintement concrescible.

TRAITEMENT. — On se contentera de prescrire un laxatif; localement on fera l'application de poudres d'amidon, de talc, de sousnitrate de bismuth.