DE LA PEAU

Les maladies de la peau sont produites par des causes multiples que l'on peut diviser en six groupes : 1° les agents traumatiques non

parasitaires ; 2° les parasites; 3" les aliments, les médicaments ; 4° les diathèses, l'arthritisme ; 5° les maladies ou les troubles du système nerveux ; 6° les vices de conformation.

Agents trauraatiques. — De nature très diverse, ils comprennent la chaleur rayonnante, les rayons solaires, la lumière électrique, le froid, la pression continue par séjour prolongé au lit, les substances irritantes d'origine animale, végétale ou minérale. Mais la plupart de ces causes n'agissent que sur des sujets prédisposés : c'est ainsi que le froid ne détermine l'engelure que sur un terrain lymphatique; de même beaucoup de substances irritantes ne produisent d'éruptions [éruptions professionnelles) que chez des individus prédisposés, diathésiques. Mais il ne faudrait pas généraliser outre mesure ce rôle de la prédisposition morbide, car certaines substances, appliquées sur n'importe quel sujet, déterminent invariablement les mêmes effets.

Parasites. — On distingue les parasites animaux elles parasites végétaux.

Parmi les parasites animaux les uns sont intra-épidermiques, tels que l'acare de la gale ; les autres vivent sur la peau, comme les poux ; de là cette distinction en dermatozoaires et épizoaires. Il y a encore d'autres parasites dits hématozoaires qui arrivent aux téguments ou au tissu cellulaire sous-cutané par la circulation sanguine, ce sont la Filaria sanguinis homini, le cysticerque du tissu cellulaire.

Les parasites végétaux comprennent: fies parasites végétaux proprement dits; 2° les microbes.

Les premiers se divisent en : 1° parasites épidermiques, comme le Microsporon fur fur qui produit le pityriasis versicolor, le Microsporon mimitissimum qui cause l'érythrasma ; 2° parasites des poils et de iépiderme, comme le Trichophyton tonsurans, VAchorion Schœnleini; 3" parasites du tissu cellulaire, comme VActinomyces qui engendre l'actinomycosc.

Les microbes sont les cocci qui produisent l'impétigo, l'ecthyma, la bactérie du bouton de Biskra, les bacilles de la tuberculose, de la lèpre, de la morve, la bactérie du charbon, le bacille de la verrue.

Les parasites et les microbes, quelques-uns du moins, n'agissent pas de la môme manière chez les différents sujets : par exemple, la gale, qui est toujours produite par l'acare, ne détermine pas les mômes lésions chez un sujet robuste et chez un individu lymphatique. De même, l'impétigo, qui est toujours engendré par les microbes pyogènes, ne se propage pas avec la même facilité chez tous les sujets; les auto-inoculations successives se font plus aisément chez les enfants et surtout chez les lymphatiques que chez les individus sains. L'ecthyma présente aussi une extension plus rapide chez les cachectiques que chez les sujets bien portants. Le trichophyton ne s'observe jamais sur le cuir chevelu des a(lnll(>s ; l'on sait en revanche avec quelle ténacité il se localise sur celui des enfants.

Les microbes produisent des dermatoses par plusieurs mécanismes. D'abord ils peuvent être inoculés directement en un ou plusieurs points du corps, comme les microbes pyogènes de l'impétigo, de l'ecthyma, le bacille de la tuberculose dans le tubercule anatomique. Ils peuvent envahir l'économie par les voies respiratoires, digestives, etc., et provoquer ensuite à la surface des téguments des lésions diverses; c'est par ce mécanisme que se forment les gommes tuberculeuses. D'autre part, ces microbes peuvent intoxiquer l'organisme par les toxines qu'ils sécrètent; c'est probaljlement par ces dernières que se produisent les éruptions généralisées observées si fréquemment dans le cours ou à la fin des fièvres éruptives, de la fièvre typhoïde, de la diphtérie, du choléra, de la fièvre puerpérale.

Enfin plusieurs parasites peuvent s'implanter successiA'ement chez un môme sujet : il est très fréquent de voir survenir, en même temps que la gale, des éruptions ecthymateuses par inoculation secondaire des microbes pyogènes, inoculation produite par le grattage.

Aliments. — Médicaments. — Certaines personnes ne peuvent manger des moules, des fraises, etc., sans qu'il survienne une éruption d'urticaire. Nombre de médicaments, iodures, bromures, mercure, antipyrine, etc., peuvent également produire, après leur ingestion, des éruptions spéciales. Dans tous ces cas, la substance toxique agit soit par l'intermédiaire du système vaso-moteur, soit par élimination cutanée directe, que l'intoxication soit d'origine minérale, végétale ou animale, comme la ptomaïne existant en abondance anormale dans les moules.

Mais dans toutes les intoxications, qu'elles soient médicamenteuses ou alimentaires, il faut tenir compte de la susceptibilité individuelle. Telle personne supportera impunément des doses élevées d'iodure de potassium et telle autre présentera de l'érylhème ou de l'acné avec les doses les plus minimes; pour le mercure, surtout, l'idiosyncrasio joue un grand rôle. Cette susceptibilité individuelle est le plus souvent innée, mais elle peut aussi être acquise et transitoire. Cette modification dans la tolérance du médicament tient le plus souvent à une altération du rein ou à une insuffisance rénale.

Auto-intoxications. — Diathèses. — Arthritisme. — Les autointoxications, en particulier celles qui dépendent de certaines aflections chroniques des reins, peuvent aussi déterminer un certain nombre de dermatoses. Quand les reins fonctionnent imparfaitement, ils laissent s'accumuler dans le sang les produits de la désassimiJation qui, en s'éliminant par la peau, peuvent engendrer des éruptions. Ces éruptions, chez les malades atteints de néphrites chroniques, peuvent dans une certaine mesure préserver ceux-ci d'une attaque d'urémie, qui ne tarde pas à se manifester quand les dermatoses disparaissent tout à fait.

Les fermentations anormales, liées aux troubles digestifs et surtout

à la dilatation de l'estomac (Bouchard) et dont les produits passent dans le torrent circulatoire, ont été aussi à juste titre incriminées comme causes d'un certain nombre de dermatoses.

Il est enfin une autre catégorie d'auto-intoxications dues à des troubles primitifs de la nutrition, auxquelles on donne le nom de diaihèses. La doctrine des diathèses a été fort contestée, cependant elle doit être en partie conservée. Chez certains sujets, il y a une sorte d'état constitutionnel, une disposition générale de l'organisme qui fait de ces sujets des dermopathes, sans qu'on puisse rattacher les éruptions qu'ils présentent à une cause extérieure quelconque. Tantôt c'est le même type éruptif qui reparaît toujours, à la moindre occasion ; c'est l'eczéma le plus souvent. Tantôt ce sont des éruptions de type différent qui se succèdent depuis l'enfance jusqu'à la vieillesse. De plus, on peut observer, chez les différents membres d'une même famille, des éruptions différentes : l'un a de l'urticaire, l'autre de l'acné, un autre de l'eczéma ou du psoriasis, et ces dermatoses diverses dérivent de la même cause générale. Une autre preuve de l'existence d'un état constitutionnel diathésique, comme cause première de ces dermatoses, c'est que l'affection cutanée est rarement isolée, elle appartient à une série morbide, comprenant, avec les déterminations cutanées, des manifestations viscérales multiples. La goutte, le rhumatisme, l'asthme, l'emphysème pulmonaire, les bronchites à répétition, la lithiase biliaire ou urinaire, l'artério-sclérose précoce, la dyspepsie sont des affections qu'on observe fréquemment chez les dermopathes euxmêmes ou dans leur famille. Il se fait une sorte de remplacement d'une affection par une autre, soit chez le même sujet, soit d'une génération à l'autre, car toutes ces affections sont de même nature et dépendent de la même cause.

Quelle est donc la nature de cet état constitutionnel ou diathésique ? Est-il simple ou y a-t-il plusieurs diathèses ? Bazin admettait quatre diathèses : la scrofule, la syphilis, l'arthritisme et l'herpétisme. Les découvertes contemporaines en ont diminué le nombre.

La plupart des scrofulides, le lupus, les gommes scrofuleuses sont des tuberculoses cutanées; d'autres, en petit nombre, sont des manifestations de la syphilis héréditaire tardive ; d'autres enfin, comme l'impétigo, classé jadis parmi les scrofulides superficielles, sont des all'ections microbiennes spéciales. Le mot scrofule doit donc disparaître du cadre nosologique, il ne doit rester que le tempérament lymphatique, le lymphatisme, qui est non une dialhèse, mais un terrain sur lequel les affections suppuratives et tuberculeuses évoluent plus facilement.

La syphilis est certainement une maladie infectieuse, bien qu'on n'ait pas encore trouvé son parasite ; c'est une maladie d'origine extérieure, ce n'est pas une diathèse.

Bazin distinguait à tort l'arthritisme et l'herpétisme; les troubles

de la nutrition, les manifestations cutanées sont les mêmes chez les arlhriliques et chez les herpétiques. L'arlhritisme et l'herpélisme relèvent de la même cause. Mais il y a deux types d'arthritiques : les arthritiques gras, à tendance goutteuse, et les arthritiques maigres, les scléreux, qui représentent les anciens herpétiques.

En résumé, puisque la scrofule et la syphilis sont rayées du groupe desdiathèses, il ne reste plus que l'arthrilisme. Toutes les dermatoses diathésiques relèvent de l'arthritisme; ce sont l'eczéma, le pityriasis simplex, le psoriasis, le prurigo, les différentes espèces de lichen, l'acné rosacée, etc.

L'arlhritisme a pour caractère fondamental un trouble des mutations nutritives, un ralentissement de la nutrition (Bouchard), par le fait duquel les substances absorbées et assimilées subissent une oxydation incomplète. Mais cette cause des dermatoses diathésiques est souvent modifiée par le tempérament lymphatique; de l'association de ces deux causes résultent des hybrides, c'est-à-dire des affections cutanées diathésiques qui empruntent un cachet spécial au terrain sur lequel elles évoluent. L'eczéma, par exemple, chez les lymphatiques, est particulièrement humide, suintant, devient facilement impétigineux ; la peau des sujets lymphatiques suppure avec une très grande facilité.

Métastases. — La notion de la diathèse, comme cause productrice delà plupart des affections cutanées, nous amène à discuter l'ancienne doctrine des métastases. Par métastase les anciens entendaient le transport de l'essence de la maladie d'un point à un autre de l'organisme ; pour rester dans le domaine des dermatoses, c'est le remplacement d'une manifestation cutanée bénigne de la diathèse par une détermination viscérale plus grave et quelquefois mortelle. La guérison trop rapide de l'eczéma chez les enfants ou sa disparition spontanée peuvent produire des métastases graves : des bronchites, une entérite dysentériforme, de la congestion pulmonaire quelquefois suivie de mort ; chez les adultes et surtout chez les vieillards, la disparition d'un eczéma généralisé peut être suivie des mêmes accidents, ou d'autres manifestations de l'arthritisme telles que l'asthme, le rhumatisme, etc. Ces métastases existent aussi pour d'autres dermatoses que l'eczéma : le prurigo peut alterner avec des bronchites; le psoriasis avec le rhumatisme, la dyspepsie, etc. Ce qui se passe pour les éruptions diathésiques peut être comparé à ce qui se produit dans la goutte, où des accidents viscéraux métastatiques succèdent à la disparition brusque des arthropathies goutteuses.

Il y a donc despoisons morbides autogènes qui provoquent alternativement des éruptions cutanées et des affections internes. La peau est un émonctoire pour ces poisons morbides, la dermatose est une sauvegarde et, quand elle disparaît, les accidents viscéraux apparaissent.

Maintenant il s'agit de déterminer la nature de ces poisons mor-

bides engendrés par l'économie. Nous avons vu que la caractéristique de rarllu'ilisme, d'après Bouchard, était l'oxydation incomplète des matières azotées dans l'organisme. On sait que le terme ultime de la combustion physiologique des aliments quaternaii*es, des matières albuminoïdes ou azotées est l'urée, corps cristallisable, très soluble et éminemment dialysable, facilement éliminé par la sécrétion urinairc. Il n'en est pas de même des autres substances désassimilées, incomplètement oxydées, appelées malières exti'actiues, qui comprennent à la suite de l'acide urique, la leucine, la tyrosine, la créatine et la créatinine, la xanthine et l'hypoxanthine (1), etc., substances très peu solubles, ne passant qu'en minime partie par l'excrétion rénale, toxiques et irritantes au premier chef. Irritantes pour les épithéliums sécréteurs du rein, elles peuvent, quand elles existent en trop grande abondance, déterminer des lésions de néphrite épithéliale (2) ; elles doivent être également irritantes pour la peau quand elles s'éliminent par les sécrétions cutanées et leur tendance à s'éliminer par cette voie augmente lorsque le rein ne lui offre qu'une filtration insuffisante, à cause de leur faible solubilité. Les sécrétions cutanées jouent donc chez les arthritiques le rôle de sécrétions vicariantes; d'oh la fréquence des éruptions cutanées chez les goutteux, par exemple, et chez tous ceux qui sont atteints de ralentissement de la nutrition.

La pathogénie des dermatoses diathésiques rend également compte de la gravité des métastases dans les maladies de la peau. Quand la voie d'élimination cutanée est fermée, par la suppression de la dermatose, comme l'élimination rénale, d'autre part, est souvent insuffisante, ces matières toxiques s'accumulent dans les organes internes et deviennent l'origine d'accidents métastatiques viscéraux, })lus ou moins graves, suivant le siège de la métastase.

Maladies du système nerveux. — L'action du système nerveux peut s'exercer dans les dermatoses de plusieurs façons.

A. Dans certains cas, le système nerveux tient sous sa dépendance des éruptions superficielles; ce sont les é'ryîlièines réflexes, symptoniatiques de maladies de l'urètre ou de l'utérus ; ce sont aussi les érythèmes de la première dentition. La dermatose peut être môme tout à fait transitoire, fugace, comme Véri/thème émotif. Toutes ces éruptions réflexes ne sont pas dues à des lésions nerveuses, mais simplement à un trouble fonctionnel du système nerveux. Il y a, en outre, des affections cutanées produites directement par des lésions nerveuses, ce sont les dermatoses Irophiques, dues à des plaies, à des contusions des nerfs, à des névrites, à des lésions delà substance grise de la moelle épinière.

(1) La diversité de ces substances mal élaborées rend peut-cire compte de la variété des éruptions diathésiques, mais c'est lA un sujet encore i\ l'étude.

(2) Voy. E. G.vL'ciii-.n, Pathogénie des néplnitcs par into-intoxication (lieviie de iiied., nov. 1888). — E. Gaucueh et Gallois, Thérapeutique des maladies du rein, lbQ5.

B. 11 y a d'autres dermatoses dans lesquelles le système nerveux ne joue que le rôle d'un inlermédiaire. La lésion nerveuse a été déterminée, le trouble nerveux a été provoqué par une infection, par une intoxication : c'est ce qu'on observe dans le zona et dans l'urticaire.

La cause primordiale du zona agit par l'intermédiaire d'une lésion nerveuse et, à ce titre, le zona est une trophonévrose ; mais la lésion nerveuse, la névrite est engendrée soit par une cause extérieure traumatique, soit par un agent infectieux de nature indéterminée, soit par une intoxication, par exemple l'intoxication par l'oxyde de carbone (Leudet). L'urticaire, de son côté, est produite, non plus par une lésion nerveuse, mais par un trouble fonctionnel du système nerveux, par un trouble de l'innervation vaso-motrice, qui est commandé le plus souvent par une intoxication.

Il y a une autre maladie cutanée infectieuse, dont le parasite est bien connu et dans laquelle ce parasite agit parfois par l'intermédiaire du système nerveux, c'est la lèpre. A côté de la lèpre tuberculeuse, dont les lésions cutanées sont directement produites par le bacille de Hansen, il y a une forme nerveuse de la lèpre, dite anesthésiqiie ou trophoneiirotique, dans laquelle les parasites siègent dans le système nerveux, occupent les nerfs, et dans laquelle les lésions cutanées sont des troubles trophiques d'ordre banal, résultant des altérarations nerveuses. De même, la sclérodermie, la kératose symétrique des extrémités sont des maladies cutanées qui paraissent dépendre de lésions nerveuses, mais ces lésions relèvent de causes étrangères au système nerveux.

C. Le système nerveux exerce aussi secondairement son influence dans les affections cutanées diathésiques ; dans l'eczéma, le psoriasis, il n'est pas rare d'observer une symétrie parfaite des lésions. Cette disposition symétrique de l'éruption avait entraîné Bazin à en faire un des caractères de ses dermatoses herpétiques.

Le système nerveux joue aussi un rôle important dans le prurit essentiel, dans lequel il n'y a aucune éruption ou à peine quelques papules de prurigo. Jacquet a émis des idées nouvelles sur le prurit et les conséquences du grattage dans le développement de certaines dermatoses. L'expérience sur laquelle il s'appuie est la suivante : quand, chez un sujet atteint d'urticaire aiguë généralisée, on protège hermétiquement un membre, par l'enveloppement ouaté, le prurit et les élevures ortiées s'éteignent brusquement et absolument sur ce membre. Jacquet en conclut que, pour que l'élevure cutanée se produise, il faut une excitation quelconque de la peau, grattage, simple frottement, etc. Deux éléments sont donc nécessaires pour que lurticaire se développe : 1° un état particulier de la vaso-motricité cutanée tel que la peau est en état de vulnérabilité ; 2° l'excitation locale qui provoque la réaction névro-paraiytique. Si l'un de ces deux éléments fait défaut, l'éruption d'urticaire ne se produit pas. Pour nous, cet le

proposition est, trop absolue ; dans beaucoup de cas le prurit et 1 éruption, loin de dépendre l'un de l'autre, se montrent en même temps. Mais ce qu'il y a d'exact daus l'assertion de Jacquet, c'est que, sous l'influence du grattage, l'éruption prend des proportions plus considérables. Il n'y a pas non plus de motif suffisant pour appeler ces dermatoses des névro-dermiles (Brocq et Jacquet), car le système nerveux ne joue ici qu'uncôle secondaire, c'est l'influence diathésique ou l'intoxication qui est la cause première de ces éruptions.

Vices de conformation. — Toutes ces dermatoses de cause externe, de cause diathésique, d'origine nerveuse sont des dermatoses acquises. Il existe encore un groupe important de maladies cutanées qui sont dues à un vice de développement des tissus ou des éléments anatomiques et qu'on peut appeler co/?^e/H7a/es. Ces dermatoses sont plutôt des difformités que des maladies.

Classification étiologique. — D'après les notions précédentes, on peut donc, au point de vue étiologique, classer les affections cutanées en six groupes principaux :

Premier groupe. — Dermatoses de cause externe, non parasitaires, duos à la chaleur, à l'action des rayons solaires, à la lumière électrique, au froid, à la pression continue, aux matières irritantes quelles qu'elles soient.

DEUXiÈiME GROUPE. — Demialoses parasitaires.

A. Dermatoses produites par des parasites animaux : Gale. Plitiriase. Éruptions ducs aux punaises, aux puces, etc.

B. Dermatoses produites par des parasites végétaux : Favus. Trichophytie. Érvthrasma. Pityriasis versicolor.

C. Dermatoses microbiennes : Impétigo. Ecthyma. Certaines folliculites. Bouton de Biskra. Perlèche. Verrues. Molluscum contagiosum. Rliinoscléro'me. Les tumeurs malignes de la peau appartiennent probablement à cette classe.

C'est vraisemblablement aussi dans le groupe des dermatoses microbiennes qu'il faut placer la pelade.

Tuberculose. Lèpre. Syphilis. Morve. Charbon. Actinomycose. (Ces maladies, sauf la tuberculose cutanée, seront traitées dans d'autres parties de cet ouvrage.)

Troisième groupe. — Dermatoses toxiques, a/Jmen/af'rcs ; auto-intoxications (par lésions des reins, par fermentations digestives anormales).

Quatrième groupe. — Dermatoses diathésiques (arthritisme). Eczéma. Pityriasis simplex. Séborrhées. Psoriasis. Prurigo. Lichens. Acné et couperose.

C1NQUIÈ.ME GROUPE. — Dermatoses d'origine nerveuse.

S1X1È.ME GROUPE. — Dermatoses congénitales. Iclityose. Kératose pilaire. Ntcvi.

Cette classification étiologique, bien différente de la classification morphologique, qui ne considère que la lésion élémentaire, est la seule scientifique; mais elle est encore bien imparfaite, à cause des lacunes de nos connaissances relatives à la nature et à l'origine dun certain nombre de dermatoses. Par exemple, où placera-t-on le pi<y-

68'. E. GAUClIEIl ET C. BARBE. — MALADIES DE LA PEAU.

riasis rubra, les tumeurs bénignes, le xanlélasma, etc.. ? Nous exposerons plus loin, à propos du xanlélasma, la théorie de Cohnheim, qui tend à attribuer celle affection à un vice de développemenl du tissu conjonctif. — Le pemphigus chronique et le pemphigus prurigineux (dermalite herpétiforme) paraissent être d'origine nerveuse. — L'éléphantiasis a une palhogénie multiple, quelquefois d'origine parasitaire animale (fîlaire), quelquefois de nature microbienne, quelquefois d'origine nerveuse, toutes ces causes pouvant apporter un obstacle à la circulation lymphalique ou veineuse. Ces dermatoses ne se différencient que par leur morphologie et leur évolution. Nous adopterons donc une classification qui reposera, autant que possible, sur les notions éliologiques. Mais nous serons forcés de classer les dermatoses de nature inconnue d'après la forme de leur lésion élémentaire ; nous prendrons un système de classification mixte. D'ailleurs, dans les classifications les plus récentes, la plupart des dermatoses sont classées suivant leur aspect morphologique ; seules les maladies parasitaires, reconnues telles depuis un demi-siècle, c'est-à-dire les teignes, la gale, la phliriase, sont groupées à part. Si la classification morphologique n'est pas très scientifique, elle a au moins l'avantage d'être pratique; par exemple, elle permet de faire une élude d'ensemble des érythèmes, ce qui est commode au point de vue du diagnostic.