CHLOROSE

HISTORIQUE. — Hippocrate désignait les anémies de l'adolescence sous le nom de ylwoy. yocofiocTa, et, à travers les âges, les « verles couleurs » n'ont pas cessé d'attirer l'attention des médecins. La preuve en est dans la multiplicité des termes qui désignent cette maladie, comme dans le grand nombre des théories pathogéniques proposées pour l'expliquer.

Faut-il rappeler qu'on lui a donné successivement les noms les plus variés : Febris alba (Archigène), Morbus virgineus (S. Lange, 1520), Cachexia virgimim (A. Paré), Obstructio virginum (Mercatus, Avicenne), Phtisis nervosa (Morton), Hgdrohémie (Piorry), et qu'on s'est arrêté finalement au terme de « Pâlies couleurs » d'A. Paré et à celui de « chlorose », proposé en 1620 par J. Varandal,

Traiter, même en peu de mots, l'histoire de la chlorose serait faire une page d'histoire médicale à propos d'un cas particulier, car les théories, inséparables des descriptions, sont pour la plupart le reflet des idées régnantes.

On y verrait comment la médecine, après avoir été humorale, puis organicienne et physiologique, accorde aujourd'hui une influence prépondérante àl'hérédité d'une part, aux poisons et aux toxines d'autre part, dans la genèse des maladies. On y verrait comment la chlorose, après été avoir attribuée à l'adultération du sang avec A. Paré, à un état anatomique tel que l'hypoplasie génitale ou cardio-vasculaire avec Rokitansky et Virchow, à une influence nerveuse avec Sydenham et Trousseau, est attribuée aujourd'hui à un trouble humoral, à une altération des hématies et des hématoblastes (Hayem), que certains auteurs considèrent comme la conséquence d'une intoxication d'origine gastro-intestinale, ou, conformément à la doctrine hippocratique, d'une intoxication d'origine génitale, alors que d'autres cherchent dans les profondeurs de l'hérédité les causes de cette « maladie de déchéance (1) ».

ÉTIOLOGIE. — On naît donc prédisposé. « Nombre de jeunes filles, dit M. Hayem, traversent la période critique de la puberté en faisant face à toutes les dépenses de leur organisme en travail ; même en menant une vie active et pénible. D'autres, au contraire, deviennent malades, chlorotiques, tout en vivant dans des conditions

1) GiLHERT, sur les causes essentielles de la chlorose [Congrès de Moscou, 1897). — IIaîvot, Considérations générales sur la chlorose (Presse médicale, n' 1, 1894). — Consulter : Hayrm, Du sanp^, p. G14. — Gn.ni:iiT, Traité de médecine, t. II. — LuzET, La chlorose, 1 vol. Bibliothèque Charcot-Debove.

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en apparence excellentes. » D'où vient cette prédisposition? Qui frappe-t-elle de préférence ?

Elle atteint surtout lesjeunes fdles après l'établissement des règles, entre quatorze et vingt-quatre ans, en moyenne à dix-sept ans et demi (Ilayem). Bien qu'on puisse observer la chlorose chez des femmes qui ont dépassé l'âge de la puberté et aussi chez les enfants, chez les garçons, elle est bien, avant tout, la maladie des jeunes filles, morbiis virgineus.

On la rencontre en tous lieux, sous toutes les latitudes et dans tous les climats, à la ville comme à la campagne, dans les classes riches comme dans les classes pauvres.

D'où vient cette prédisposition! Elle est originelle ou acquise.

L'hérédité, plus peut-être que dans la plupart des maladies, pèse ici de tout son poids. Elle est directe ou indirecte.

Le plus bel exemple d'hérédité directe a été cité par Rech, qui vit les quatre filles d'une chlorotique atteintes de chlorose au moment de la puberté. « Les filles d'une chlorotique, dit Potain, sont souvent toutes chlorotiques, quelque excellentes que soient du reste les conditions où on les fait vivre, et, dans certains cas, les enfants du sexe masculin n'échappent pas à cette prédisposition. » Pour juste que soit celte observation, il ne faut pas trop généraliser. M. Hayem n'a constaté l'hérédité directe qu'une fois sur vingt cas. Et puis, les membres d'une même famille peuvent être soumis à des influences originelles différentes, à des causes variées capables de faire éclore la chlorose, sans que l'hérédité directe, à proprement parler, soit en jeu.

Bien plus fréquemment s'observe l'hérédité indirecte : scrofule et tuberculose des parents ou des collatéraux, rachitisme, rhumatisme et goutte, alliés souvent à quelque maladie du système nerveux. Quant au cancer et à l'alcoolisme, leur rôle est peu marqué (liayemj.

De ces dilTérents facteurs, il en est un qui prime tous les autres : la tuberculose. Emise par Trousseau, acceptée par Lund, Virchow, MM. Combal et Moriez, Hayem, cette idée a été développée par Ilanot (1) et M. Gilbert, qui s'étaient proposé de préciser par la statistifiuc la fréquence de la chlorose dans les familles où règne la tuberculose.

Sur le conseil de M. Gilbert, M. Jolly a repris ce projet dans sa thèse (1880). De son enquête portant sur 54 observations de chlorotiques, il est ressorti que dans 25 cas, le père, la mère, ou à la fois le père et la mère des malades, avaient succombé à la phtisie pulmonaire, (|ue dans 7 autres cas les grands-parents, les oncles ou tantes, les frères ou sœurs avaient été atteints de tuberculose, que dans

(1) DiîLAnoiuii;, ('Icîve de M. Hanoi.. Rapports de la chlorose chez la fcinirc avec la scrolulc et la tuberculose. Th. l'aris, 18S7.

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8 autres cas enfin, les malades elles-mênaes avaient olîert des manifestations bacillaires.

En résumé, dans près de la moitié des cas, la chlorose se développerait chez des enfants issus de phtisiques, et, dans les trois quarts des cas, dans des familles contaminées par la tuberculose. Encore faut-il ajouter que les malades dans la famille desquelles la tuberculose n'a pu être décelée, avaient presque toujours été dans l'enfance éprouvées par quelque manifestation scrofuleuse. « La chlorose, dit M. Gilbert, présente donc avec la tuberculose d'étroites affinités. L'interprétation du fait est malaisée. Si l'on veut bien toutefois reconnaître que la tuberculose est héréditaire, que son hérédité gît, non pas dans la transmission de la graine, mais dans celle du terrain, alors pourra-t-on concevoir, sans pénétrer dans l'intimité des phénomènes, que les enfants issus de souche tuberculeuse traduisent la décadence de leur race, entre autres façons, soit par l'aptitude à la tubercuhsation, soit par V/iypoplasie hématique qui constitue le substratum anatomique de la chlorose. »

N'en pourrait-on dire autant de la syphilis, peut-être d'autres maladies infectieuses des générateurs? Les curieuses expériences de MAL Charrin et Gley (1), concernant l'influence des virus sur la descendance, éclairent en effet d'un jour nouveau la genèse et le processus intime de ces dystrophies constitutionnelles, car c'est bien de cela qu'il s'agit. N'a t-on pas signalé, en effet, chez les chlorotiques des hypoplasies organiques diverses, telles que l'atro phie du cœur, le rétrécissement mitral (Gilbert), l'angustie de l'aorte et du système artériel (Virchow), l'atrophie des organes génitaux (Rokitansky), l'infantilisme? Et pourquoi le sang ne pourrait-il être intéressé, au même titre que les organes?

La chlorotique naît donc avec un viatique préalablement amoindri; il y a eu pour elle, en quelque sorte, maldonne ab ovo, suivant la pittoresque expression de mon maître Hanot.

La prédisposition est donc originelle dans la plupart des cas. Elle est parfois acquise.

La scrofule, les maladies de l'enfance peuvent aboutir au même résultat. « Un grand nombre de mes malades, dit M. Hayem, ont été affaiblies par des maladies diverses, au nombre desquelles les fièvres éruplives et la fièvre typhoïde tiennent le premier rang. » Tel est le résultat de l'observation clinique, qui concorde en tous points avec ce que l'on sait de l'influence des sécrétions microbiennes sur les organismes en voie de développement.

(1) Charrin et Gley, Malformations congénitales expérimentales (Soc. de hiol., 4 nov. 1895. — L'hérédité expcrimentale {Soc. Je kiol., 27 juin 1896). — Chaiuhn, Iiidiicnce des maladies de la racrc sur le développement des rejetons [Soc. de biologie, 18 février 1S99).

On a donc raison de dire que la faiblesse de la consliluUon, la délicatesse de structure du corps est un terrain tout préparé pour la chlorose, et inversement qu'une constitution vigoureuse constitue une sorte d'immunité. Mais il ne faut pas toujours se fier aux apparences. Chez les fillettes d'apparence robuste, la chlorose, que certains disent spontanée, est un véritable critérium, un signe révélateur de l'affaiblissement de l'activité vitale, et en particulier de l'hématopoièse (Immermann).

Dans un milieu ainsi préparé, par la seule force des conditions originelles ou acquises^ par l'action lente et progressive de ces influences nocives primitives, la chlorose va apparaître, choisissant de préférence pour éclore l'époque des premières hémorragies menstruelles. 11 en est ainsi dans la moitié des cas.

Dans l'autre moitié des cas, comme un corps en surfusion, qui n'attend pour se solidifier qu'une parcelle de cristal, elle attend pour se manifester une cause déterminante. Mauvaises conditions hygiéniques (encombrement, aération insuflisante, alimentation défectueuse), fatigues physiques, surmenage, troubles digestifs, troubles menstruels, troubles nerveux, maladies infectieuses ou toxiques : telles sont les causes occasionnelles de la chlorose.

La plupart de ces causes se rencontrent chez le môme sujet, où elles cumulent leurs efl'ets.

Les mauvaises conditions de la vie se retrouvent dans toutes les classes de la société et dans tous les milieux : filles des champs, ouvrières des villes, jeunes filles riches ou pauvres paient de ce fait un lourd tribut à la chlorose.

A la campagne, il faut incriminer l'alimentation grossière, insuffisante pour de trop rudes labeurs, et parfois, chose étrange, le manque d'air et de lumière des chaumières closes à l'excès ; à la ville, l'encombrement des ateliers ou des grands magasins, l'air malsain qu'on y respire, les stations debout prolongées, les courses obligatoires pour les apprenties, les longs trajets pour se rendre au travail, les repas pris à la hûte, insuffisants et fantaisistes, les veillées à certaines époques de l'année, et la réduction du sommeil qui s'ensuit, enfin l'insuffisance d'air et de lumière de pièces trop petites pour loger les familles nombreuses. Tel est le lot de beaucoup d'ouvrières des villes, fatalement vouées à la chlorose. El les filles robustes, qui viennent de la campagne pour faire le métier de bonnes à tout faire, de bonnes de restaurant surtout, ne sont pas plus favorisées. Qu'on les interroge, leurs doléances sont toujours les mêmes. Levées tôt, se couchant tard, peinant toute la journée, près des fourneauoc, ne sortant guère, n'ayant parfois qu'une alimenlalion mesurée avec trop de parcimonie, elles piMissent, elles aussi, inévitablement après quohiues mois de séjour à la ville. Impuissantes à continuer leur service, elles viennent à l'hôpital ou retournent dans leur pays,

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pour recommencer bientôt la même expérience avec le même insuccès.

L'hygiène des jeunes filles de la classe aisée n'est souvent meilleure qu'en apparence. Une alimentation trop riche, non proportionnée à l'âge, les troubles digestifs, l'abus du corset, l'encombrement des classes et des dortoirs, la préparation des examens, les veillées, plus tard les journées de visite auxquelles font suite les dîners, les bals, les soirées, toutes les exigences mondaines des villes auxquelles succèdent, sans transition et sans mesure, un autre genre de surmenage, les exercices physiques exagérés, les grandes excursions de la période des vacances : telles sont les causes occasionnelles évidentes de la chlorose, auxquelles vient parfois s'adjoindre une cause morale plus ou moins soupçonnée.

Il est inutile d'insister davantage sur l'influence désastreuse de cette déplorable hygiène.

D'autres causes méritent également d'attirer l'attention.

L'importance des troubles digestifs n'est pas discutable. Qu'ils soient la conséquence d'un corset trop serré ou mal fait, de la ptôse des organes comme on l'a prétendu, de la constipation habituelle, ou d'un état nerveux, le résultat est toujours identique : les mauvaises digestions, les phénomènes douloureux, les rêvasseries nocturnes, l'insomnie arrivent en fin de compte à provoquer une nutrition défectueuse et l'anémie.

L'importance des troubles menstruels n'est pas moindre pour certains auteurs.

« Pour que la jeune fille reste dans son équilibre physiologique, il faut qu'elle soit capable de réparer normalement et aisément le sang qu'elle est appelée à perdre périodiquement. Quand les premières menstruations surviennent chez des personnes déjà faibles et faisant difficilement les frais du développement pubère, l'organisme est fortement éprouvé par les moindres perles de sang. El de fait, nous savons que la chlorose se déclare parfois à l'occasion des premières menstruations, quelque normales qu'elles soient. A ce moment toute l'économie est en quelque sorte en travail, et l'établissement de la nouvelle fonction suscite des troubles nerveux, qui peuvent exercer une certaine influence sur la formation du sang. » (Hayem.)

Les chances d'apparition de la chlorose seront d'autant plus grandes que la menstruation sera plus précoce, plus abondante, et que le corps sera moins développé. D'après Niemeyer, dans nos climats les filles réglées à douze ou treize ans deviennent presque inévitablement chlorotiques.

Dans CCS conditions, n'est-il pas Ic'gitimc d'admettre que les effets fâcheux de ces hémorragies menstruelles croîtront avec leur intensité même ?

TuAiTK nE MiîDECiNr. VI. — 55

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Bien souvent cependant, je ne dis pas toujours, les règles diminuent ou disparaissent au moment où la maladie se déclare nettement. M. Hayem prétend n'avoir jamais observé cette chlorose ménorragique de Trousseau, dans laquelle le flux menstruel prend une abondance excessive et d'autant plus grande que la maladie fait plus de progrès.

Si l'on a incriminé l'apparition précoce des règles et leur abondance, on a également accusé les irrégularités, le redoublement dans le même mois, l'apparition tardive, la suppression lente ou brusque des menstrues, Taménorrhée.

Sur 62 cas observés à l'hôpital, M. Hayem compte, au moment où la maladie s'est déclarée, 36 menstruations régulières et 26 irrégulières, et tend à considérer les troubles menstruels beaucoup moins comme des causes que comme des effets de la chlorose.

Pidoux a cité un intéressant exemple de chlorose apparue à l'occasion de la suppression brusque des règles :

Une belle jeune fille de quatorze à quinze ans, dit Pidoux, fraîche de teint, bien développée, est réglée depuis quelques mois. A l'une de ses époques, on été, elle joue et court dans un parc avec une de ses compagnes. Echauffée, haletante, couverte de sueur, elle rencontre un bassin d'eau de source, et, pour se rafraîchir, y plonge jusqu'aux coudes ses bras nus. Ses règles en pleine activité s'arrêtent. Colorée et sanguine la veille, elle me présentait le lendemain, sans aucun accident inflammatoire, l'ébauche évidente de tous les traits de la chlorose. Moins de huit jours après, le tableau était complet.

La chlorose, queMercatus, Avicenne, Plateront appelée obstriiclio virginum, s'est ici trouvée si brusquement réalisée qu'il est bien difficile de nier le rôle de l'ébranlement nerveux.

Cette influence du système nerveux, admise par Sydenham, Morton, Trousseau, liotkine, s'exerce quelquefois avec une rapidité étrange. Trousseau ra[)pelle qu'une j(Hine femme de son service vint le trouver avec une chlorose confirmée quatre jours après une vive frayeur qu'elle avait eue pendant la nuit, et qu'une jeune fille de dixhuit ans devint également chlorotique en l'espace de quelques jours, à la suite d'une forte émotion. Une jeune fille, dont parle Botkine, était « méconnaissable » et présentait tous les symptômes de la chlorose deux jours après une vive frayeur qu'elle éprouva en laissant tomber un enfant dans l'eau.

Pour être moins subit et moins violent, l'état nerveux provoqué par le surmenage intellectuel h l'approche des examens et des concours, les chagrins, l'onanisme, n'en est i)as inoins capable de faire apparaître la chlorose. Les peines, les préoccupations soutenues peuvent aller, clicz certains sujets, juscpi'à constituer une véritable idée fixe, capable d'entraîner, avec la perte de ré(iiiilil)rc mental, des désordres variés, tels qu'insomnie, défaut d'allontion, diminution

CHLOROSE. — ÉTIOLOGIE. 867

de la mémoire, aboulie, anorexie, troubles digestifs, etc., et finalement la chlorose. C'est ainsi qu'il faut comprendre la chlorose par amour, febris amatoria des anciens auteurs, la chlorose liée à l'hystérie.

Dans tous les cas, l'organisme était préparé de longue date et d'une manière latente à la maladie par Faction de diverses causes prédispo santés (Hayem), et l'ébranlement nerveux n'a joué que le rôle d cause occasionnelle d'une activité parfois surprenante.

Les hémorragies abondantes, de quelque origine qu'elles soient, les maladies infectieuses aiguës, fièvre typhoïde, grippe, diphtérie, fièvres éruptives, blennorragie, etc., ou chroniques, syphilis, tuberculose, les intoxications rapides ou lentes, les troubles digestifs, tous ces états pathologiques, qui causent si facilement une anémie plus ou moins intense, feront éclore également, sur ce terrain prédisposé, la chlorose ou ce qu'on appelle encore la chloro-anémie.

Le terme de chloro-anémie, dans la pensée de M. Hayem, s'applique aussi bien aux cas dans lesquels la chlorose survient à l'occasion ou dans le cours des diverses maladies, qu'aux cas dans lesquels la chlorose se complique, à un moment donné de son évolution, d'une maladie capable par elle-même de produire un certain degré d'anémie. Ces chloroses complexes sont surtout fréquentes à l'âge adulte. Elles seront décrites à part.

Élargissant encore le cadre de la chlorose, on a décrit la chlorose tardive puerpérale ou non, la chlorose de la ménopause (Hayem), survenant souvent, mais non toujours, chez des femmes ayant été atteintes de cette maladie à l'époque de la puberté. L'analogie des symptômes et des caractères du sang, les antécédents, qui permettent parfois de considérer ces accidents comme le réveil d'une maladie demeurée latente depuis des années, légitiment cette manière de voir.

Mais la chlorose est avant tout une maladie d'évolution. Elle est par excellence la maladie de l'évolution de la puberté. Autant elle est rare chez les garçons, chlorose des garçons, autant elle est fréquente chez les filles, cachexia virgimim.

« Pendant les premières années, que la scrofule ait déjà ou non si. gnalé la prédisposition, les ressources ne sont pas visiblement inférieures aux nécessités du développement. Mais au tournant de la puberté, au moment de la mise en demeure pour l'organisme, en prévision de la génération, d'un surcroît de vie plastique et d'une extension des activités fonctionnelles, l'insuffisance originelle surgit de toutes parts : comme une faillite, comme une banqueroute, la chlorose apparaît. Et si, en réalité, la chlorose proprement dite ne se produit que chez la femme, c'est que chez elle l'échéance de la puberté, prélude de la maternité et de tout ce qu'elle impose, est beaucoup plus lourde que pour l'homme. » (Hanot.)

La chlorose vulgaire des jeunes filles doit donc être prise pour type de description.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le début en est brusque, rapide ou lent. Pidoux, Trousseau, Botkine ont signalé des exemples de début brusque après une vive frayeur ou une violente émotion. Le début rapide s'observe à la suite de causes occasionnelles d'une certaine importance, telles que hémorragies, troubles dyspeptiques graves, surmenage, maladie infectieuse ou toxique. Le début lent s'observe lorsque, par la seule force de la prédisposition originelle ou acquise et des mauvaises conditions hygiéniques, l'organisme arrive à sommation.

Insensiblement alors on voit le pourtour des lèvres et le front pâlir, les mains se décolorer, les troubles digestifs et nerveux apparaître, les palpitations naître au moindre effort ou à la moindre émotion, la fatigue devenir plus rapide. A mesure que croît l'anémie, l'alanguissement général et l'irritabilité nerveuse s'accentuent.

L'aspect de la chlorose confirmée est tellement frappant qu'il n'avait point échappé à l'observation des médecins de l'antiquité. « /Àwpx ypwfjLara », disait Hippocrate ; « pâlies couleurs », disait Ambroise Paré, et tous deux exprimaient également bien la teinte à la fois pâle et verte qui donne à cette anémie un cachet spécial, qu'on a comparé à la cire vieille. Peu à peu la rougeur des muqueuses s'efface, les lèvres, les conjonctives se distinguent à peine des téguments, les oreilles deviennent presque diaphanes.

« Le pâle visage de la chlorotique prend une expression de langueur et de tristesse toute particulière : les yeux sont cernés et sans éclat, les paupières un peu gonflées, les traits amollis et mal dessinés. » (Hayem.)

Quelquefois ce masque, fait de blanc et de jaune verdâtre, est animé par des yeux brillants, « des yeux de poupée » (Peter), qui se voilentpar instants, ou par la carnationdesjoues, Iropsouventfugitive, persistante seulement dans les cas qu'on a désignés pour cette raison du nom de chlorosis fortiorium seu florida (Wendt de Breslau).

La bouffissure des paupières ne contribue pas peu à donner au faciès chlorotique son expression saisissante. Cet œdème variable, mobile, élasti(iue, qui ne garde pas l'empreinte du doigt, se retrouve aux malléoles le soir, aux doigts dans quelques cas, et se distingue aisément de l'œdème cachectique ou mécanique.

L'œdème, les rougeurs émotives, le phénomène du doigt mort in(li({uent déjà la part importante qu'occupent dans la symplomatologie de la chlorose les sujnes cardio-vascalaires. Il en est qui sont à la fois subjectifs et objectifs, d'autres qui sont purement objectifs.

CHLOROSE. — SYMPTOMATOLOGIE. 869

Les premiers, tels que palpitations, battements artériels au cou, dans les membres, à l'épigastre, surviennent par accès à l'occasion d'une impression vive, d'une émotion, d'un rêve pendant le sommeil, d'une mauvaise digestion, d'un effort, fût-il minime ; la marche, le changement d'attitude peuvent parfois suffire à les provoquer. Ce sont des symptômes d'une grande banalité.

Les seconds, qui offrent pour la plupart un réel intérêt, demandent à être recherchés au niveau des artères, des veines et du cœur.

Quoi qu'en disent Cazin, Beau et Lorain, dont l'opinion est diamétralement opposée, le pouls des chlorotiques ne présente aucun caractère propre; il est variable, et ce n'est pas surprenant quand on connaît l'exquise impressionnabilité dos sujets.

On a signalé quelquefois la diminution du calibre des artères, mais l'appréciation n'est pas toujours aisée, et l'interprétation est loin d'être facile, étant donnée la fréquence des spasmes vasculaires.

Quant à l'auscultation des artères, on peut, en appliquant le stéthoscope sur la carotide ou sur toute autre artère de calibre, entendre un bruit de souffle sec et bref. Ce signe, provoqué par le rétrécissement artificiel de la lumière du vaisseau, n'a rien de par ticulier à la chlorose.

11 n'en est pas de même des signes veineux. La région du cou, riche en vaisseaux, doit être explorée avec soin. Pour cet examen, il faut choisir de préférence le côté droit (Hayem), où les signes sont plus fréquents et plus nets que du côté opposé; exceptionnellement ils ne se produisent qu'à gauche.

En tournant la tête de la malade à gauche et en tendant ainsi fortement le sterno -mastoïdien droit, si l'on applique le pouce de la main gauche à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'extrémité interne de la clavicule, la paume de la main embrassant la nuque, on sent entre les deux corps du muscle un frémissement cataire plus ou moins intense. Pour le bien saisir, il importe d'appuyer d'abord assez franchement avec le pouce, puis, en relâchant un peu le doigt, de diminuer la pression initiale. Le stéthoscope, appliqué au même point et avec légèreté, permet d'entendre un bruit continu avec renforcement, bruit de souffle avec renforcement (Bouillaud), à timbre musical, ressemblant assez bien au ronron du chat que l'on caresse ou au bruit du rouet, bruit de diable (Nonnengeraûsche des Allemands), au bruit lointain de la mer, au murmure continu qu'on perçoit lorsqu'on approche de l'oreille un gros coquillage univalve (1).

(1) Ce bruit répond au bruit du soufflet musical ou sibilant de Laënnec, qui l'entendit au niveau de la carotide et nota le chant, roulant sur deux ou trois notes. « Le son était faible et comme éloijjné, un peu aigu et comme analogue à celui d'une guimbarde, avec la différence que cet instrument rustique ne peut exécuter que des notes pointées, .et qu'ici, au contraire, toutes les notes étaient coulées.... De temps en temps la mélodie cessait tout à coup et faisait place à un

Si le stéthoscope est appliqué avec moins de légèreté, le bruil veineux disparaît, et se trouve remplacé par un bruit rude, râpeux, synchrone aux battements du cœur, c'est-à-dire par le souCtlc diastolique de la carotide primitive.

En explorant le cou plus en dehors, on trouvera la jugulaire externe un peu gonflée, et le siège d'une stase intermittente. Au toucher, on percevra exceptionnellement un frémissement vibratoire, mais à l'auscultation, on entendra souvent un souffle à tonalité élevée, ayant les caractères du bruit de mouche, analogue, bien que plus faible, à celui de la jugulaire interne. Alors que celui-ci ne fait pour ainsi dire jamais défaut, le bruit de mouche est très inconstant.

Il est un moyen fort simple de le faire apparaître quand il manque, et de le renforcer lorsqu'il existe: il consiste à comprimer la jugulaire interne entre les deux chefs du sterno-mastoïdien. Chez certaines malades, la compression unilatérale suffit ; chez d'autres, il faut l'exercer bilatéralement.

A la faveur de cette manœuvre, le sang de l'extrémité céphaliquc, grâce aux nombreuses anastomoses qui unissent entre elles les veines du cou, prend la voie de la jugulaire externe qu'il distend et dans laquelle il fait naître le bruit de souffle qu'on n'y percevait pas dans les conditions de la circulation normale (I).

Quelquefois on trouve ces bruits de souffle dans les veines des membres, notamment dans les fémorales, et dans les veines sousclavières et faciales (Weill). MM. Gilbert et Garnier ont même constaté chez une chlorotique l'existence d'un souffle doux, continu, à renforcement syslolique, au niveau de la veine cave supérieure et des troncs veineux brachio-céphaliques. Ce souffle existait à droite et à gauche du sternum. Celui de droite, qui était le plus étendu, s'entendait faiblement quand la tête était en position normale, et acquérait son maximum quand la tête était en rotation gauche. Celui de gauche était influencé d'une manière analogue par la position de la tête : c'est quand la tête était tournée fortement à gauche qu'il était le plus manifeste, et il ne s'entendait plus quand elle était tournée à droite. Étant donné son siège, ce souffle pourrait être confondu avec un souffle cardiaque.

bruit de râpe très fort. » Traité de l'auscultalion médiate, édition de la Faculté, p. 744.

Et plus loin : « Je ne crois pas (jue les veines |)uissent le donner. Cepen(I:inl j'ai quelquefois soupçonné que le bruit de soufflet confus et sans diastole distincte que L'on entend sur les parties latérales du cou, avait son siè(je dans les jucfulaires internes; mais comme au bout de (pielques licurcs le bruit redevenait rythmique et isochrone à la ])ulsalion de la carotide, il nie paraît évident que dans l'un et l'autre cas cette artère en était toujours le sièjfc. »

En réalité, ce qu'on appelait autrefois le chant des artères est un chant veineux que la i)ression du stéthoscope fait disparaître pour faire place au britit du souffle sec de la diastole artérielle.

(1) A. GiLUHiiT, Soc. de hioloijie, 30 juillet 1898.

CHLOROSE. — SYMPÏOMATOLOGIE. 871

Le bruit de rouet de la jugulaire interne, perceptible au toucher sous forme de frémissement cataire, peut se rencontrer chez des sujets sains de huit à vingt ans, et dans certaines anémies chroniques, comme par exemple dans l'anémie liée à l'ulcère de Testomac. IMais alors qu'il fait défaut dans les anémies récentes ou dans les anémies chroniques symplomatiques de la tuberculose, du cancer, d'affections organiques diverses, c'est dans la chlorose confirmée qu'il atteint son plus haut degré de développement. Si donc le bruit de souffle renforcement n'est pas, au sens strict du mot, un bruit exclusivement chlorotique, comme le voulait Trousseau, il n'en est pas moins vrai qu'il possède une véritable valeur diagnostique (1).

L'examen du cœur révèle encore d'autres phénomènes importants.

La pointe du cœur bat avec force contre la paroi thoracique, même en dehors des accès de palpitations. La matité cardiaque, souvent augmentée, aussi bien dans le sens longitudinal que dans le sens transversal, éveille l'idée d'une hypertrophie relative (Hayem) que rend plus apparente le faible développement de la poitrine de bien des sujets.

A l'auscultation, on entend presque toujours, sauf dans les cas d'anémie légère, un ou plusieurs bruits de souffle correspondant à la systole ventriculaire. Lorsqu'il n'existe qu'un souffle, il siège à la base, et présente son maximum au niveau du deuxième espace intercostal gauche, au loyer de l'artère pulmonaire (C. Paul). Parfois il est aussi intense à droite qu'à gauche du sternum, ou même il a son maximum à droite au foyer d'auscultation de l'aorte. En même temps, on note quelquefois soit un dédoublement du second bruit, soit un claquement exagéré des sigmoïdes pulmonaires et un soulèvement du deuxième espace dû à une expansion exagérée de l'artère pulmonaire.

Qu'il existe ou non un souffle de la base, on entend souvent vers la pointe un souffle ayant pour siège de prédilection le bord gauche du sternum, entre la quatrième et la cinquième côte. Plus rarement, on dislingue deux foyers différents, l'un à la pointe même, l'autre à la base de l'appendice xiphoide (Parrot), et plus rarement encore un souffle à la pointe seule. Tandis que les souffles de la pointe sont

(1) Dans les andmies récentes ou dans les anémies chroniques symptomatiques, on peut admettre une diminution absolue ou relative de la masse totale du sang, et par suite un défaut de tension du système vasculaire, tandis que chez les chlorotiques les vaisseaux restent pleins et turgides. Il est donc probable qu'outre l'altération du sang il faut qu'il y ait un certain état de la circulation, et particulièrement une tension suflisante du sang, pour que les murmures anémiques se produisent, entre autres le bruit de diable de la jugulaire interne. Le système nerveux intervient-il, comme nombre d'auteurs le pensent.dans la réalisation des con allions physiques favorables à la production de ces bruils? Tout ce que l'on peut dire, c'est qu un certain état de tonus vasculaire, naturellement sous la dépendance du système nerveux, paraît nécessaire pour assurer ou plutôt faciliter le frottement du sang dans les vaisseaux (Hayem).

d'ordinaire doux et fdés, ceux de la base ont une tonalité plus élevée et un timbre plus musical.

Pour M. Potain, ces souffles anorganiques se font entendre, dans la moitié des cas, au niveau delà région prévenlriculaire gauche ; dans le quart des cas seulement, ils siègent dans la région de l'artère pulmonaire; enfin la région sus-apexienne en présente beaucoup plus rarement (1/7), Une fois sur sept, le souffle était tellement diffus et vague, qu'il ne put être délimité exactement.

D'après cet auteur, on les observe dans la moitié des cas de chlorose; on doit les considérer comme de véritables souffles cardiopulmonaires, lis en ont tous les caractères distinclifs de timbre, de tonalité, de rythme, de siège ou de mutabilité ; ils se modifient, soit spontanément, soit sous l'influence des modifications apportées aux mouvements respiratoires ou à la position du malade. La richesse globulaire du sang n'aurait aucune influence directe et constante sur leur production. Ils auraient uniquement pour cause l'excitation cardiaque propre aux chlorotiques (1).

Quoi qu'il en soit de l'origine de ces souffles (2), M. Hayem considère leur absence comme une exception capable de faire hésiter le diagnostic (3).

L'intensité des bruits anémiques n'est pas proportionnelle au degré de déglobulisation. Elle serait même plus grande dans les anémies de moyenne intensité. Aussi la force des contractions cardiaques, l'excitabilité, sont-ils des facteurs à considérer, et les altérations globulaires jouent-elles un plus grand rôle dans leur production que le nombre des hématies (Hayem). Dans la chlorose intense, par exemple, le souffle peut manquer alors que le chiffre des hématies est très abaissé ; mais il apparaît à mesure que le sang se sépare. Il n'y a pas davantage concordance absolue entre l'intensité des souffles cardiaques et celle des souffles vasculaires.

Les manifeslalions pulmonaires ne font point défaut. Il y a souvent

(1) Potain, Clinique médicale do la Charité, p. 106 et 346.

(2) On a longtemps discuté sur l'origine de ces souffles. On les a attribués : 1" i la diminution de ia densité du sang, à l'hydrémie ; 2» à l'abaissement de la tension artérielle ; 3° au rétrécissement des orifices artériels (l)ruit anémo-spasmodique de l'artère pulmonaire (G. Paul) — compression de l'artère pulmonaire par l'auricule gauche dilaté (Halfour); 4° à l'insuffisanca fonctionnelle de ia valvule mitrale (Gerhardt, LewinsUi), de la valvule tricuspidc (Parrot); 5° à une origine cardiopulmonaire (Potain).

L'anémie peut ccjjendant déterminer un bruit de souffle dans l'aorte elle-même; ce bruit n'aurait rien à voir avec le souffle anémicpie de l'aorte, dont parlait Bouilluud et (pii est préaortiquc. 11 faut pour le produire une déglobulisation excessive, telle (jue l'on n'en rencontre que dans rexpérimcnlation, lorscju'on saigne les animaux à blanc, ou dans la clinique, lorsque l'on a ad'airc à des malades épuisés par des hémorragies copieuses et répétées. On entend alors à l'orilice aortique un bruit systolique, rude, à tonalité élevée, qui disparait dès (jue la régénération du sang commence ; mais c'est à peine si M. Potain a pu entendre ce bruit plus de trois ou (]uati'e fois (Potain, loc. cit., p. 71).

(3) Haylm, Clinique médicale de l'hùpital Saint-Antoine.

CIILOrOSE. — SYMPTOMATOLOGIE. 873

une irrégu arité, une sorte d'alaxie respiratoire (Lorain) causée par des soupirs, des efforts d'aspiration exagérés, une respiration inquiète et troublée, tantôt accélérée, tantôt ralentie, en tout cas irrégulière, et qui, lorsqu'elle se précipite, se traduit par une élévation exagérée des premières côtes. C'est le pendant des palpitations. Les causes psychiques agissent ici puissamment ; mais les mouvements violents, un simple changement d'altitude quelquefois, suffisent pour accuser fortement ce trouble nerveux de la respiration. A plus forte raison y a-t-il impossibilité pour les malades de gravir une pente ou les marches d'un escalier, sans éprouver une vive oppression; jamais d'ailleurs il ne se manifeste ni cyanose ni turgescence du visage.

La toux chloroiique, comparée par certains auteurs à la toux hystérique, est relativement rare. C'est une petite toux sèche, quinteuse, qui comme la dyspnée ne se rattache à aucune lésion de l'appareil broncho-pulmonaire et ne se révèle par aucun signe séthoscopique. Les points douloureux, dont se plaignent les malades, siègent de préférence dans le sixième ou le septième espace intercostal gauche et accompagnent d'ordinaire les troubles digestifs. Les hémoptysies n'appartiennent pas en propre à la chlorose. Elles sont supplémentaires des règles d'origine hystérique, ou l'effet d'une complication (tuberculose, apoplexie pulmonaire, etc).

On conçoit que de pareils symptômes éveillent l'idée de tuberculose au début et exigent un examen attentif de la poitrine (Rilliel, Nonat, G. Sée, Peter, Potain, Jaccoud, Hayem, Grancher) (1).

En dehors des anomalies de développement du thorax, qu'on peut quelquefois observer, le murmure vésiculaire est pur dans toute l'étendue du champ respiratoire, sauf cependant, chez quelques malades, au sommet des poumons. Par suite d'une certaine diminution dans l'énergie des muscles inspirateurs, la partie du poumon qui répond à la fosse sus-épineuse se déplisse incomplètement, et cet état est parfois plus marqué à droite qu'à gauche, et s'accompagne à la percussion d'une diminution du son et de l'élasticité de la paroi thoracique. Il faut être prévenu de ces particularités, qui pourraient jeter un peu d'inquiétude dans l'esprit, et avoir soin de faire faire aux chlorotiques d'assez larges inspirations pendant qu'on ausculte (Hayem). La respiration faible et môme saccadée des sommets s'associe parfois à la rudesse respiratoire, à l'expiration prolongée. Il faut en pareil cas redoubler de vigilance, surtout lorsque ces signes persistent alors que les symptômes de la chlorose s'améliorent (2).

(1) Felici, Rapports de la chlorose avec la tuberculose. Th. Paris, 1888. — PersiLLARD, Essai de dia^^nostic difTércnlicl sur la chlorose et les maladies qui peuvent la simuler. Th. Paris, 1886. — Léo.ncini, Etude sur quelques troubles respiratoires dans la chlorose. Th. Paris, 1893.

f2) Pour M. Grancher, la respiration saccadée vraie d'origine pulmonaire est rarement pure, ccst-à-dire que le murmure vésiculaire est d'ordinaire affaibli,

Cependant la respiration est d'ordinaire régulière et normale au repos.

Moriez a observé quelques cas de spasme du larynx entraînant un mode particulier de dyspnée avec tirage momentané plus ou moins accusé.

Le corps thyroïde est plus ou moins hypertrophié dans la majorité des cas (82 p. 100). M. Hayem considère le développement exagéré de cette glande comme un stigmate de dégénérescence, allant de pair avec Thypoplasie artérielle et hématique, etc. Or, bien souvent on constate en même temps un certain nombre de phénomènes qui font partie du syndrome de Basedow : excitabilité cardiaque, troubles cardio-vasculaires, tachycardie, émotivité, tremblement par accès ou continu, joint à une sorte d'équilibre instable des fonctions nervC'Uses. Aussi y aurait-il, pour cet auteur, des chloroses sans thyroïdation, des chloroses avec légère thyroïdation (chlorose vulgaire avec son cortège névropathique habituel), des chloroses avec thyroïdation assez accentuée pour constituer le syndrome de Basedow atténué, enfin plus exceptionnellement des chloroses avec vraie maladie de Basedow. Ce serait là une simple association de deux maladie hybrides, sœurs par l'origine commune : la dégénérescence native (1).

La chlorose s'accompagne presque invariablement de troubles des fonctions digestives, de sorte que la dyspepsie, en conservant h ce mot son sens très général, vient prendre place immédiatement après l'anémie dans la symptomatologie de cette maladie (Ilayem).

L'appétit est diminué et perverti. Les malades manifestent une vive répugnance pour certains aliments, les viandes et les graisses en particulier ; elles recherchent au contraire les mets épicés, vinaigrés, et prennent souvent en cachette les substances les plus fantaisistes, craie, charbon, grains de café, etc. L'inappétence va quelquefois jusqu'à rappeler l'anorexie nerveuse.

Même dans les cas où l'appétit est normal, il existe presque toujours des troubles de la digestion. Ceux-ci sont plus ou moins accusés: sensation de poids, de barre, de tension et de plénitude après le repas, éructations, distension gazeuse, gastralgie, pyrosis, vomissements ; tous ces symptômes s'associent diversement.

La dyspepsie chlorotique revêt assez souvent la forme gastralgique. Celte forme douloureuse, qu'on observe à peu près dans le tiers des cas de dyspepsie assez accentuée, s'observe dans deux catégories de faits bien distincts d'après M. Hayem. Dans la première, les douleurs surviennent par crises, dans l'intervalle desquelles les

sec, rude, en môme temps qu'il est discontinu, tandis qu'il reste assez fort et moelleux dans les saccades d'origine cardiaque et l)roncliique (GnANCiiiiH, Maladies de l'opparcil respira loiic, p. 103).

(1) IIaykm, Clinitiuc médicale de l'hôpilal Saint-Antoine.

CHLOROSE. — SYMPTOMATOLOGIE. 875

malades ne souffrent pas, qu'ils aient ou non quelques autres symptômes gastriques. Dans la seconde forme, les douleurs peuvent encore s'exaspérer à certains moments, maiselles sont plus continues. Elles augmentent après les repas d'une manière notable et s'accompagnent d'une sensibilité plus ou moins vive à la pression du creux épigastrique. Si elles sont très aiguës, elles ressemblent à celles de la gastrite ulcéreuse, et l'analogie est surtout frappante quand il existe en même temps des vomissements après les repas.

Les vomissements s'observent dans 20 p. 100 des cas (Hayem). Ils sont alimentaires, rarement muqueux, et surviennent à des moments plus ou moins éloignés des repas. Les matières vomies donnent au papier de tournesol quelquefois une réaction acide, souvent une réaction neutre.

Prise au sens de M. Bouchard : « tout estomac qui ne se rétracte pas quand il est vide est un estomac dilate », la dilatation de l'estomac est fréquente. M. Hayem l'a trouvée 27 fois chez 37 chlorotiques. Mais la dilatation est variable, et sauf dans les cas graves, son degré ne correspond pas au degré de la dyspepsie (1).

L'examen du suc stomacal s'impose d'autant plus que l'analyse démontre constamment quelque modification dans sa composition (Ewald et Boas, Riegel, Ritter et Ilirsch, Hayem, Buzclygan et Gluzinski, Bouveret). Les recherches de M. Hayem (2), faites à l'aide du repas d'Ewald et du procédé d'analyse de M. Winter, portaient en 1891 sur 72 cas. Or sait-on combien de fois le chimisme stomacal a été trouvé normal ? Deux fois seulement. Depuis lors, il a toujours été trouvé anormal. Et actuellement M. Hayem se demande si les deux seuls cas avec chimisme stomacal d'apparence normale étaient bien légitimes, car il n'y avait eu qu'un seul tubage pratiqué au bout d'une heure. Il en est arrivé à penser que « dans tout cas de chlorose il existe une affection gastrique ».

Chez les chlorotiques non médicamentées, le type chimique est celui de l'hyperpepsie franche chloro-organique ou chlorhydrique, en général avec sécrétion abondante. Parfois on constate une hypopepsie apparente, ou mieux temporaire (voir p. 892), de l'hypochlorhydrie avec le rapport T/F un peu élevé, type que l'on rencontre souvent dans les gastropathies compliquées d'irritation médicamenteuse. Et la meilleure preuve de cette complication, c'est que plus tard, après le repos et un régime convenable, se montre un type chimique plus normal,

(1) « Il y a une certaine indépendance entre la dilatation et la dyspepsie; beaucoup de chlorotiques n'ont, malgré leur estomac dilaté, que des troubles légers ; on peut même observer une dilatation assez prononcée avec un état dyspeptique fort modéré. Inversement, la dyspepsie peut être intense sans que l'eslomac soit dilaté, et beaucoup de cas de dyspepsie assez prononcée correspondent à des degrés légers de dilatation. » (Hayem.)

(2) IIayem, Du sang, 1889, p. 636. — Soc. méd. des hôp., octobre 1891. — Clinique médicale de l'hôpital Saint-Antoine, leçons faites en 1S97.

adéquat à l'état chlorotique. Malgré le relèvement du taux de l'acide chlorliydiique au delà de la moyenne, les douleurs, les vomissements cessent, ramciioration est évidente.

Touten faisant la part des phénomènes nerveux, il n'est pas douteux que bien souvent la dyspepsie est liée à un élat organopathiquo, à une gaslritc parenchymateuse plus ou moins légère, plus ou moins profonde, tantôt récente, tantôt h une phase avancée de son évolution, soit simple, soit compliquée, notamment d'ulcère. Autant de points qu'une observation attentive s'efforcera de mettre en lumière.

L'affection gastrique précède d'ordinaire la chlorose qu'elle prépare sur un terrain prédisposé. On doit donc, quand on le peut, prévenir cette cause occasionnelle. Assez souvent cependant, chez les non-dilatées surtout, la gastropathie reste latente, même avec une aglobulie prononcée :ia maladie se présente alors avec les apparences de la chlorose simple. D'autres fois, à roccasion de la chlorose, la dyspepsie s'accuse, la gastropathie prend une forme nerveuse. La maladie de l'estomac devient même un obstacle au traitement régulier. C'est la chlorose dyspeptique {Hayem). Les causes en sontsouvent obscures. On incrimine avec raison l'abus du corset, la constipation, la mauvaise hygiène alimentaire. Dans d'autres cas, la gastropathie remonte à l'enfance et elle ne produit la dyspepsie (c'est-à-dire ne provoque des plaintes) qu'au moment de l'adolescence et sous l'inlluence de causes banales. Il faut faire aussi une part à la débilité stomacale native, tenir compte de la prédisposition par faiblesse constitutionnelle à la gastropathie, soit, en somme, de la prédisposition à la chloro-dyspepsie. Enfin, avec l'apparition de l'anémie commence l'abus des médicaments.

La constipation, si fréquente qu'Hamilton a été jusqu'à en faire la cause delaclilorose, doit être également considérée comme une cause importante de dyspepsie. Elle s'accompagne souvent d'entérite mucomembraneuse et provoque des borborygmes, des coliques, du ballonnement du ventre, le hoquet, l'inappétence, une langue saburralc, etc.

Le foie conserve d'ordinaire son volume normal. L'hypertrophie d la raie serait, d'après M. Clément (de Lyon), un argument en faveur, de la nature infectieuse de la chlorose. Ce signe est inconstant, en particulier chez les aplasiques.

Uiirine des chlorotiques, variant de 700 à 1000 centimètres cubes par vingt-quatre heures au début du traitement, atteint 2 000 centimètres cubes, *2 500 centimètres cubes après quelques jours. Sa coloration, grossièrement jaune rougeâtre, est souvent paie, d'un jaune tirant sur le vert clair. Ses i)igments se composent, en dehors de l'urochrome et de traces d'indican, d'urobiline et d'urohématinc. La réaction de l'hémaphéisme peut être constatée dans certains cas pendant quelques jours. D'après M. Ilayem, on observe dans l'élimi-

CHLOROSE. — SYMPTOMATOLOGIE. 877

nation des pigments une sorte de loi, qui peut être ainsi formulée : au début du traitement, Furobiline est abondante et l'urohémaline faible. Après la première semaine, par le fait seul du repos, l'urobiline diminue, tandis que l'urohématine augmente. Dans une troisième période, particulièrement chez les malades soumises au traitement ferrugineux, l'inverse se produit de nouveau. A cette période, il n'est pas rare de trouver simultanément des quantités d'urobiline et d'urohématine assez notables et variables d'un jour à l'autre, sous l'influence de causes diverses (fièvre, insomnie, fatigue, etc.).

Alors qu'un foie sain fabrique des pigments normaux, à l'aide du pigment sanguin, le foie altéré (dégénérescence graisseuse partielle) des chlorotiques produit de l'urobiline, et, même quand la proportion absolue de l'hémoglobine est très inférieure à la normale, la quantité d'urobiline excrétée subit des variations en rapport avec les fluctuations de la destruction globulaire (Hayem).

La réaction de l'urine est faiblement acide, la densité peu élevée et la quantité de matériaux solides est toujours plus ou moins abaissée (urée, phosphates, chlorures). L'acide uriquc s'écarte peu de la normale. La moyenne de l'urée tombe, au contraire, au tiers et même au quart de la quantité normale, et cet abaissement paraît avoir un rapport plus étroit avec l'état des fonctions digestives qu'avec l'intensité de l'anémie. M. Hayem a trouvé 7 à 8 grammes d'urée par vingtquatre heures (au minimum 4,5 à 5) chez des chlorotiques ayant perdu l'appétit et digérant mal, alors qu'il a relevé 25 à 30 grammes d'urée, chiffre qui peut paraître excessif dans ces conditions, chez des chlorotiques encore très anémiées, mais dont l'appétit s'était notablement accru sous l'influence du traitement.

M. Chatin (de Lyon) a examiné dans 10 cas de chlorose, d'une part la toxicité des urines, d'autre pari le taux des oxydations, suivant la méthode de M. A. Robin (rapport de l'azote de l'urée à l'azote total de désassimilalion), et s'est demandé s'il était possible d'établir un rapport entre les deux facteurs. De ses recherches il conclut que, dans la chlorose, le coefficient d'oxydation ou rapport azoturi([ue n'est pas diminué, et cela, malgré des états très graves d'anémie constatés par l'examen du sang. Par contre, le coefficient urotoxitjue est très inférieur au chiffre normal. Le rapport entre les chid'res qu'expriment les coefficients urotoxiques et ceux des oxydations, n'a donné aucun résultat. Il s'est même rencontré qu'au chinVc d'oxydation le plus élevé correspondait la plus forte toxicité. Enfin aucun rap[)ort constant n'existe entnî les coefficients urotoxiques et les chiffres hématimétriques exprimant le degré d'anémie.

Pour M. Chatin, la faible toxicité des urines serait en faveur d'une insuffisance rénale latente, que peut rendre menaçante l'aplasie artérielle. Sur 10 observations, cet auteur aurait retrouvé six fois les

petits signes du mal de Bright et quatre fois de l'albuminurie passagère. Il admet comme M. Hanoi (1) qu'il s'agit d'une néphrite cpilhéliale par auto-intoxication, provoquée par l'accumulation dans l'organisme des produits de désassimilation incomplètement oxydés, aggravée encore par le surmenage, la mauvaise hygiène alimentaire, l'insulTisance hépatique, la grossesse, etc.; elle ost ordinairement curable par le régime lacté.

Le mot de chloro-brightisme a été créé par M. Dieulafoy (2) pour désigner certains troubles urémiques ou attribuables à l'urémie, qu'on observe dans des cas de chlorose bien confirmée. A l'appui de sa thèse, M. Dieulafoy a apporté une trentaine d'observations de chlorose s'accompagnant tantôt des « petits signes » du brightisme (9 cas), tantôt d'albuminurie passagère, tantôt enfin de véritables phénomènes urémiques graves (2 cas mortels).

M. Hayem (3) interprète tout autrement les faits. D'après lui, nombre de petits signes de brightisme, œdème, céphalée, bourdonnements d'oreilles, engourdissements, crampes, doigt mort, etc., se rencontrent dans l'anémie, l'hystérie, la neurasthénie. L'albuminurie est très rare dans la chlorose, 1 à 2 p. 100; elle est toujours très faible, indosable, passagère. A ce taux, elle est tout aussi fréquente dans la dyspepsie simple. Rien, en un mot, dans ses observations ne lui permet d'admettre jusqu'ici que la chlorose prédispose au mal de Bright. Sans parler des cas d'anémie symptomatique et consécutive à la néphrite, il peut se faire qu'une néphrite légère, avec petits accidents de brightisme, se complique de chlorose sur un terrain prédisposé; il peut se faire aussi que la chlorose se complique à un moment donné d'une néphrite d'origine variable, qu'il y ait, en somme, hybridité morbide sans lien direct entre les deux affections.

A propos de l'étiologie, il a déjà été question des troubles dont l appareil génital est le siège, de leur variété et de leur importance.

La ménorragie est vraiment rare dans la chlorose (3 cas sur 64, Schultze) (4) ; à plus forte raison celle qui augmente avec le progrès de l'anémie (chlorose ménorragique de Trousseau). Elle serait, pour Virchow, coi relative du développement exagéré des organes génitaux et de l'hypoplasie vasculaire. Cette opinion serait-elle fondée, qu'elle s'appuie sur des faits d'une grande rareté, puisque M. Hayem n'en a j)as rencontré un seul exemple dans l'espace de plus de dix ans. Ouclques auteurs, et M. Luzet est du nombre, considèrent la ménor-

(1) IIaxot, Accidents urémiques au cours de la chlorose {Soc. des hop., séance du 13 avril IS!)}).

(2) l)iiJiii,AFOY, Communication sur le chloro-brightisme, faite à l'Académie de médecine, séance du 20 juin 1893.

(:j) Hayem, Réponse à la communication de Hanot {Soc. des hop.) — Clinique médic'ulc de l'hôpital Saint-Antoine).

(4) ScHULTZJi, Ueber Chlorose. Inaug. Dissert. Berlin, 1868.

CHLOROSE. — SYMPTOMATOLOGIE. 879

rap:ic comme une complication d'origine inflammatoire ou cardiaque, comme le résultat d'une métrite de nature infectieuse (blennorragie, tuberculose, etc.), comme l'efïet éloigné d'une aff"ection cardiaque (rétrécissement mitral).

Les irrégularités menstruelles, la diminution et la suppression des règles sont habituelles. Sur 65 cas, M. Hayem a observé 36 fois la diminution des règles et 24 fois leur suppression. Les troubles de la menstruation lui ont toujours paru en rapport avec le degré de l'anémie. Toutefois deux cas sont à considérer. Chez les jeunes filles très jeunes, réglées depuis peu de temps et d'une manière irrégulière, les menstrues se suspendent souvent dès le début de la chlorose ; chez elles, comme chez les aménorréiques, l'anémie reste presque toujours faible. Chez les jeunes filles plus âgées ou chez les jeunes femmes réglées depuis plus d'un an,récoulementcataménial diminue; mais il ne se supprime que lorsque l'anémie est intense. Le retour à un état voisin de la normale va de pair avec l'amélioration produite par le traitement.

Il faut encore signaler la Icucorrée qu'on observe dans les deux tiers des cas, et, l'accompagnant quelquefois, la dysménorrée. Les pertes blanches sont peu abondantes et passagères, lorsqu'elles ne sont point entretenues par la métrite, ou la vaginite, ou parles habitudes solitaires.

On s'est demandé ce que devenait la fécondité chez les chlorotiques. Il est clair que l'infantilisme des organes génitaux et l'aménorrée ne sont pas favorables au développement de la grossesse; mais pourquoi, après la guérison de l'anémie, pourquoi, lorsque l'ovulation s'opère, les chlorotiques n'ayant pas de lésions génitales ne seraient-elle pas aussi fécondes que les autres femmes? La grossesse, qui est cause de débililation, a cependant exercé quelquefois une influence heureuse sur la marche de la chlorose. Nubat illa et maliim effiigid.

L'efl"et moral n'y est peut-être pas étranger. L'impressionnabililé des chlorotiques n'est qu'un des modes de l'état nerveux de la chlorose, considérée par Trousseau comme une névrose. Sans doute, ]es phénomènes nerveux abondent dans cette maladie; encore faut-il faire la part de ce qui revient légitimement à l'anémie, à la dyspepsie et surtout à l'hystérie, à la neurasthénie.

Parmi les symptômes nerveux, les uns relèvent directement de l'anémie encéphalique : tels sont les étourdissements, les vertiges, les lipothymies et syncopes, certains troubles de la vue (fatigue rapide à la lecture, mouches volantes), certains troubles de l'ouïe (les bourdonnements d'oreilles, la perception de souffles vasculaires), la céphalalgie, souvent moins intense qu'on ne le croit, peut-être certaines névralgies intercostales ou sus-orbitaires, enfin la fatigue rapide de l'esprit.

Les autres, au contraire, appartiennent à l'hystérie, si souvent provoquée par la chlorose : hypereslhésie localisée (ovarie, épigastralgie, etc.), aneslhésie segmentaire ou en plaques, hémianeslhésie, ancslhésie sensorielle (diminution ou perte de l'ouïe, du goût, de l'odorat, de la vue), spasmes, contracture, paralysie, convulsions, etc., anorexie, palpitations, dyspnée, phénomènes diversement associés, auxquels s'ajoutent les stigmates psychiques, aboulie, diminution de la mémoire, de l'attention, etc.

La combinaison des symptômes nerveux varie avec chaque cas particulier, mais elle est souvent déterminée par l'un des symptômes cardinaux de la chlorose. C'est ainsi qu'une dyspeptique deviendra facilement anorexique, et, pour peu que son airection gastrique soit douloureuse et durable, elle finira par tomber dans la neurasthénie. Il en est ainsi dans les chloroses constitutionnelles graves, à répétition, comphquées souvent de gastrite médicamenteuse.

La chlorose peut également s'allier à la chorée, à la mélancolie hypocondriaque, à l'aliénation mentale (Radchff, Baillou, Marshall- Hall).

En pareille occurrence, on retrouve dans l'hérédité les raisons de cette dégénérescence mentale.

Maladie de déchéance, la chlorose accompagne souvent des anomalies de développement, des stigmates de dégénérescence organique, viscérale ou physique, tels que rétrécissement mitral pur, anguslie de l'aorte et du système artériel, atrophie des organes génitaux. L'infantilisme, expression la plus élevée de la dégénérescence physique, se caractérise par l'exiguïté de la taille, l'absence de développement des poils et des seins, l'atrophie de l'utérus et l'aménorrée chez la femme.

Et parfois toutes les dégénérescences accablent le même sujet : tel est, par exemple, le dégénéré dont j'ai publié en 1891 l'hisloire clinique (1), et qui, fils de phtisique et d'alcoolique, était atteint à la fois d'infantilisme, de chlorose et d'hystérie.

La dégéné escence physique peut être partielle (hernies congénitales, malformation thoracique) ou n'apparaître qu'au moment de révolution pubère. Telle est la scoliose que M. Ilayem a constatée dans la proportion de 12 p. 100 et qui me paraît encore plus fréquente.

La chlorose est habituellement apyrétique. Elle peut être fébrile, comme le prou vent les premières recherches thermométriques d'Andral et les observations de MM. Mollière, Moriez, Ilayem, Potain, Jaccoud. Elle mérite donc quelquefois le nom de febris albo, donné par Sloll et appliqué trop souvent par erreur à des cas de chloro-luberculosc ou d'anémie tuberculeuse simulant ranémie chlorolique .simple. Cette

(1) E. I'aumentifh, De lu forme narcoleplique de l'allaque du sommeil hystiSrique (Arcli. (jén. de méd., iiov, IS'JI).

CHLOROSE. — HEMATOLOGIE. 881

chlorose fébrile, qui coïncide avec les grandes déglobulisations, constitue une forme particulière (1).

D'autre part, s'il n'y a pas d'hypothermie véritable, il y a cependant un léger abaissement de la température locale des espaces intercostaux; de 36", à l'état normal, elle tombe à 35°, 33", 3 (Peter, Moriez),

Enfin le poids du corps diminue. La plupart des malades s'amaigrissent d'une manière très notable, sans cependant tomber dans cet état de marasme qui caractérise la véritable cachexie. Ils augmentent de poids, parfois de plusieurs kilos, pendant la période de réparation sanguine (Hayem).

HÉMATOLOGIE. — L'hématologie de la chlorose a passé par deux phases successives, la première purement chimique, la seconde anatomique, à laquelle nous devons nos connaissances actuelles.

Il est inutile de rappeler les anciennes hypothèses de Willis, Boerhaave, Aslruc et CuUen. Après Prévost et Dumas (1821), Denys, Fœdisch (1832) constata une diminution du fer dans le sang, Andral etGavarrct signalèrent l'abaissement du chiffre globulaire, Becquerel et Rodier l'augmentation relative du sérum, enfin Hannon crut trouver une diminution, tantôt du fer, tantôt du manganèse. Ces recherches, pour le moins insuffisantes, aboutirent à ce résultat, que des cliniciens distingués identifièrent la chlorose et l'anémie (Grisolle), et créèrent le terme do cliloro-anémie pour désigner les anémies essentielles (Bouillaud).

Malgré l'imperfection de ses procédés d'investigation, J. Duncan (1867) reconnut le premier l'abaissement du pouvoir colorant des globules. Ces travaux d'essai furent heureusement complétés, grâce à d'ingénieux appareils et à des méthodes plus précises, par MM. Potain et Malassez, Hayem et Nachet, Gowers, Thoma et Zeiss, etc.

Caractères physiques. — A la piqûre du doigt, le sang coule facilement, sa fluidité est exagérée, bien que sa coagulation soit normale. Sa coloralion est plus pâle, sa densité diminuée, son alcalinité plus élevée d'après Graeber et Drouin, normale d'après Kraus. Ce sont là des caractères communs à tous les états anémiques. La quantité totale du sang ne peut être appréciée d'une manière exacte.

Caractères chimiques. — D'après (Juinquaud,le sérum contient la même quantité de matériaux solides qu'à l'état normal, 88 à 9i p. 1000. L'hémoglobine est diminuée de moitié dans les cas d'intensité moyenne, 30 à 70 au lieu de 125 p. 1000. Le pouvoir d'absorption de l'oyygène par le sang est également abaissé. Globuline et fibrine

(1) Elle n est pas admise par tous les auteurs. Guani prétend qu'elle doit être rapportée à un état morbide concomilant ou intercurrent, en particulier à la tuberculose et à la constipation. Ciiez les cliloroliques, les jilus minimes complications, même l'exci-cice seul, peuvent provoquer des élévations de température. GuAM, Il Morgacjni, décembre 1894, p. 751.

Traitiî de médecine. VL — 50

gardent leur proportion normale; le slroma globulaire présenterait une diminution des sels de potassium et des chlorures. Enfin on constate dans le sang une augmentation d'eau et d'albumine.

Pour Grawitz, le résidu sec est sensiblement plus fort que dans les anémies d'autre nature, avec même (juanlité d'hémoglobine. Le sérum sanguin est relativement peu altéré dans la chlorose; par contre, la plus grande partie des érylhrocytes sont pauvres en matières colorantes et gonflées de liquide. Lorsqu'on laisse déposer ce sang, on voit que le sérum dépasse de beaucoup, comme volume, la quantité d'érythrocytes, et forme environ les 60 ou 70 p. 100 do la totalité du sang chlorolique. Il n'y a pourtant pas hydrémie, carie sérum ne contient pas plus d'eau que normalement, mais il y a augmentation du plasma, ce qui semble plutôt dû à une anomalie dans la formation du sang (1).

Enfin, il résulte des recherches de Marogliano et Castellino que le sérum des chlorotiques exerce une altération altérante et destructive sur les hématies normales et pathologiques. Ce pouvoir globulicide ou hématicide favorise la nécrobiose des éléments. Les globules rouges abandonnés dans ce sérum s'altèrent à leur issue des vaisseaux s'ils proviennent de chlorotiques, un peu plus tard s'ils proviennent d'individus sains; tandis que, placés dans un sérum normal, ils se conservent beaucoup plus longtemps (2).

Examen du sang pur. — Les globules, de volume inégal, sont disposés en piles plus ou moins courtes. Les hématoblastes se voient en grand nombre. A moins de complication phlegmasique, il n'y a ni leucocytose ni excès de fibrine.

Examen du sang sec. — Le diamètre moyen des hématies est plus petit qu'à l'état normal. Il y a en effet grande abondance de globules pelits (6p., 5) et même de globules nains. Dans la chlorose intense (3" degré), on peut voir des globules grands et géants (12 y. et plus); leur nombre atteint au plus 20 à 30 p. 100 (Ilayem). Dans ce cas seul, la valeur de G se rapproche de 1 : 0,85-0,92 (3).

Les déformations globulaires {poildlocgtose de Quincke) sont ici comme ailleurs proportionnelles au degré de l'aglobulie ; elles portent surtout sur les petits éléments.

Enfin, les globules rouges sont manifestement plus pâles qu'à l'état normal.

(1) GnAwiTz, Klin. therap. Wochenschrift, 1898, p. 328, anal, in Gaz. hehd., n" 37, 1898.

(2) Mahagliano et Castrllino, Aziona modificatrice del siero del sangue nei ^\ol)uli rossi (liiforma medica, 19 juin 1890).

(3) IIÛNOCQUE, Des niodificalions de l'activité de n'diiction de roxyliénioglohinc chez les chlorotiques et les anënii(iues {Comptes renihis de la. Soc. de bioloi/ic. 26 novembre 1887). — L. Vautiihin, Dosat^e de l'hémoglobine par la méthode spectroscopiciue du D"" Ilénocque. Th. Taris, 18S8. — ,1. 1). Poikii-, De l'aclivité de réduction de l'oxyhémoglobinc dans les tissus vivants. Th. l'aris, 1893.

CHLOROSE. — HÉMATOLOGlli:.

Les globules rouges à nogau (normoblastes) ne s'observent que chez des malades très anémiées et d'une manière passagère (Hammerschlag, Hayem).

Cette année même MM. Gilbert et Weil (1), M. Hayem (2) ont signalé les altérations des leucocytes. En dehors des modifications de nombre, toujours peu prononcées, il existe des modifications morphologiques, qu'on peut ainsi résumer. Les éosinopliiles ont un noyau contourné, découpé, irrégulier et inégalement coloré ; les granulations ne sont pas réparties d'une manière uniforme, elles sont de volume et de teinte dissemblables. Les éosinophiles observés sont tous volumineux. Les globulins et les grands mononucléaires sont peu

Fig. 60. — Préparations du sang sec. — Déformations globulaires.

abondants par rapport aux mononucléaires de moyen volume. Le protoplasma d'un certain nombre de ces cellules et de certains polynucléaires fixe fortement l'éosine (surcharge hémoglobique). Le noyau des polynucléaires est particulièrement irrégulier. Il existe en outre des formes de transition entre les mononucléaires et les polynucléaires, formes extrêmement rares ou absentes dans le sang normal. Enfin, on peut encore rencontrer des formes anormales, caractérisées soit par un noyau ovalaire très colorable entouré de quelques granulations acidophiles, soit par l'irrégularité et la faible coloration des éléments, soit par le grand volume de certains mononucléaires,

(1) A. Gilbert et E. Weil, Les leucocytes dans la chlorose [Soc. de biol., 4 février 1899).

(2) G. Haykm, Des altérations des globules blancs et de la présence, dans quelques cas, de globules rouges à noyau dans le sang [Soc. de biol., 11 février 1899).

ff84 E. PARMENTIER. — MALADIES DU SANG.

à noyau pâle et remplissant presque toute la cellule (Gilbert et Weil).

La plupart de ces allcralions ont été constatées également par M. Hayem. D'-xprès lui, les globules blancs sont aussi souvent altérés que les globules rouges, non seulement clans la chlorose, mais d'une manière générale dans toutes les anémies.

Numération. — Le nombre des globules rouges est toujours diminué. Il correspond à une anémie légère, moyenne ou intense, c'est-à-dire du premier, du deuxième ou du troisième degré. Dans la statistique de M. Hayem, les cas d'anémie du troisième degré sont les plus nombreux ; il n'existe qu'un cas d'anémie du quatrième degré ou d'anémie extrême (937.360 globules rouges).

Les hémaloblaslcs sont très nombreux dans la chlorose, presque toujours supérieurs à la normale, si l'anémie atteint le deuxième ou le troisième degré. « Il se fait alors une accumulation d'hématoblastes qui doit être due, au moins en partie, à un ralentissement dans la transformation de ces éléments, car, entre les hématoblastes typiques de la première phase évolutive et les petits globules rouges, on trouve tous les intermédiaires. » (Hayem.) Les grandes fluctuations qu'ils subissent d'un jour à l'autre sont en rapport évident avec des variations correspondantes des hématies. Leur nombre ne diminue qu'en cas d'anémie très intense.

Sauf le cas de complication, V équilibre leucocytaire n'est pas modifié d'une manière appréciable; d'autre part, le nombre des globules blancs est à peine augmenté ou diminué.

Hémoglobine et Chromométxne. — « L'anémie chlorotique est remarquable par le degré de décoloration des hématies. A la petitesse des éléments se joint donc une grande diminution dans la proportion d'hémoglobine, et ces deux causes réunies ramènent la valeur globulaire G à un taux très faible, bien rarement atteint dans les autres anémies chroniques. » (Hayem.)

Quel que soit le procédé d'examen employé pour mesurer la richesse du sang en hémoglobine, la diminution de la matière colorante est toujours relativement plus grande que la diminution des globules rouges. C'est là le signe caractéristique de l'anémie chlorotique.

L'activité de réduction de loxyliémoglobine, examinée à l'aide de l'hématospectroscope de Ilénocque, est inférieure à la normale; elle oscille entre 0,1 G et 0,()5, soit 0,40 en moyenne au lieu de 1. A proportion égale d'oxyhémoglobine, elle est plus faible dans la chlorose (pic dans les anémies symptomaliques ; mais elle est plus persistante.

Types d'anémie chlorotique et caractères évolutifs. — L'hématologie de la chlorose est essentiellement caractérisée par la grande abondance des petits globules rouges, des hématoblastes et des formes intermédiaires, par la faible quantité d'hémoglobine que renferment les hématies. Il y a qu(>lques exceptions à celte règle générale. Dans une certaine proportion des cas (10 p. 100), les dimeusious globu-

CHLOROSE. - HÉMATOLOGIE.

laires et la coloration des hématies sont peu modifiées, le nombre seul des éléments diminue. Mais ce second type de sang chlorolique, si différent du premier, ne tarde pas à se transformer et à prendre les caractères de celui-ci, dès que les malades, sous l'influence du traitement, se mettent à fabriquer des globules (Hayem).

L'anémie chlorotique présente plusieurs degrés, dont voici les moyennes (Hayem).

Premier degré N = 4 000 000 R :

Deuxième degré N = 4000000 R

Troisième degré N = 2700000 R

Le processus de réparation du sang dans la chlorose a été étudié par M. Hayem. Il comprend deux phases successives : dansla première, les hématies se multiplient; dans la seconde, elles se perfectionnent.

Première période. — Si, par exception, leshématoDlastes sont rares, le premier effet du repos est d'en amener la multiplication, en sorte que le sang reprend son aspect hal)ituel caractérisé par la grande quantité de ces éléments. Avec le traitement ferrugineux et l'amélioration, leur nombre diminue et subit des fluctuations quotidiennes irrégulières, auxquelles correspondent des fiuctua-

Fif

61. — Préparation de sang sec. — Poussée hématoblastique. D'après une photographie de M. Hayem.

lions analogues, mais inverses, de globules rouges, dont le nombre augmente peu à peu par poussées. « Le sang paraît être le siège d'une série de petites crises hématiques indiquant une activité formatrice des plus remarquables. » (Hayem.) Que cette multiplication des globules rouges soit irrégulière ou régulière, le sang n'en contient pas moins un très grand nombre de formes jeunes intermédiaires d'hématies, pauvres en hémoglobine, d'où une diminution passagère de la valeur G.

Deuxième période. — Le nombre des globules arrive ainsi à atteindre la normale et à la dépasser. R est encore faible et G très bas. Alors on assiste au relèvement de la valeur G, qui, e^râce à la médication ferrugineuse, surtout utile à cotte période, croît peu à peu jusqu'à se rapprocher de la normale. En même temps, les hématies se perfectionnent comme forme et comme taille. Alors seulement on peut espérer une guérison complète et durable.

La durée de la réparation varie suivant l'intensité de l'anémie, l'importance des troubles digestifs, l'état individuel elle traitement. Si l'anémie est moyenne il faut compter deux ou trois semaines pour parfaire la première phase. La seconde est beaucoup plus longue; dans la chlorose simple, elle peut ne demander que quatre à cinq semaines (Hayem).

MARCHE. — DURÉE. — TERMINAISON. — Le début brusque n'est qu'une exception, qu'une mise en évidence subite d'une chlorose latente.

Début lent, accentuation progressive de l'anémie et des principaux symptômes, absence de fièvre, tels sont les caractères de la clilorose. ■ Une fois confirmée, celte maladie (sauf dans la forme légère de filles réglées ou non) est essentiellement chronique et de longue durée; mais elle se compose d'accès successifs, séparés par des intervalles pendant lesquels la santé est relativement bonne (Hayem).

La durée de chacun d'eux dépend de bien des facteurs, delà résistance individuelle, de la facilité de la réparation sanguine, de l'intensité de l'anémie et des troubles digestifs et surtout du traitement mis en usage. Elle est en moyenne de six à huit semaines, quand les circonstances sont favorables.

La chlorose des aménorrhéiques est moins longue et moins rebelle que celle des femmes réglées, surtout de celles qui ont été réglées d'une manière précoce (Niemeyer).

Quant à la disposition chlorotique, elle ne s'eflace guère que vers vingt-huit ou trente ans et quelquefois plus tard.

L'importance du traitement est telle qu'on peut, en pratique, distinguer avec M. Luzet trois cas : ou bien la thérapeutique peut employer la totalité de ses moyens d'action, ou bien le traitement est incomplet ou trop peu prolongé, ou bien aucun traitement n'est institué.

a) Dans le premier cas, réserves faites pour la chlorose grave, constitutionnelle et prolongée, l'amélioration est d'autant plus rapide (jue l'anémie est moiiis intense et la dyspepsie moins accentuée. Deux mois suffisent à la guérison, si la chlorose est simple. Il faut compter six mois, si l'anémie est profonde et si les roubles digestifs empochent de recourir en temps voulu '\ la médication martiale. En l'absence de mauvaises conditions hygiéni(iues et de nouvelles causes occasionnelles, il peut n'y avoir (ju'un seul accès.