ANEMIE SYMPTOMATIQUE

Etiologie.

Mauvaise santé antérieure. Anémie à poussées successives.

Causes diverses de déinlitation, d'altéralion du sang et des organes (mauvaises conditions hygiéniques, pertes de sang, chlorose, puerpéralité, etc.).

Symptômes,

Anémie profonde sans anhématopoièse, sauf immédiatement avant la mort, quand la maladie n'est pr.s traitée.

Asthénie moindre.

Phénomènes généraux moins graves.

Anémie mieux tolérée.

Lésions organiques presque toujours (corps fibreux, lésions des annexes, etc.).

Marche lente, épisodique.

Gravité et curabilité en rapport avec la cause.

Réparation sanguine rapide dans beaucoup de cas (hémorragies, etc.).

(1) G. Haiem, Sur un cas d'andmic {rrave symptomatique (métrorragic, grosfesses, privations). Clinique médicale de l'hôpital Saint-Antoine.

Passons maintenant rapidement en revue les différentes variétés d'anémie grave secondaire.

L'ankylostome duodénal, cause de la chlorose des tropiques (Griesenger), de V anémie du Saint- Gothard et des ouvriers des tunnels (Perroncito), de la cachexie des mineurs d'Anzin, de Saint-Etienne, de Commentry, de Mons, etc., de l'anémie des briquetîers (Mendie), ne produit pas ordinairement une aglobulie extrême. Bozzolo et Toma ont trouvé chez le plus anémique de leurs malades 1 465 000 globules rouges, et Leichtenstern 1250000. Les éosinophiles augmentent de nombre et peuvent atteindre la proportion de 72 p. 100 (Leichtenstern). Les hémorragies rétiniennes sont très rares (Grassi). Les conditions étiologiques, l'état endémique d'anémies graves doivent faire soupçonner leur origine parasitaire. Les ankylostomes n'apparaissent dans les selles qu'après l'administration d'un antihelmintique; mais les œufs s'y trouvent toujours. On les reconnaîtra à leur coque claire à contenu brunâtre, à leur segmentation, à leur volume (44 à 63 [1. de longueur et 23 à 40 [jl de largeur). Leur nombre est tel, que Leichtenstern a trouvé dans une selle 4 millions d'œufs, et ce ne serait pas là, paraît-il, un fait rare.

La présence du botriocephalus lalus dans l'intestin, qui est parfois compatible avec une santé normale, provoque tantôt une anémie simple, à l'occasion avec normoblastes, tantôt une anémie grave, que Reyher et Riineberg ont décrite sous le nom d'anémie pernicieuse progressive. En 1894, Schaumann (1), se basant sur 71 observations, lui a consacré une importante monographie.

Le début est lent, insidieux, marqué par de l'anorexie, de la diarrhée ou de la constipation. Les forces diminuent peu à peu, l'anémie apparaît, réalisant le tableau de la maladie de Biermer avec les souffles cardio-vasculaires, les œdèmes, les hémorragies rétiniennes, les phénomènes nerveux, etc. Numériquement, les globules rouges oscillent entre 2 150 000 et 395 000, avec une valeur globulaire de 1,07 à 1,11; maison a trouvé les valeurs extrêmes de 1,20, 1,34 et même 1,62. Il existe également des mégaloblastes, des globules rouges à noyau, en karyokinèse, des signes de dégénérescence des hématies, et même un certain degré d'éosinophilie.

La durée de la maladie est extrêmement variable ; clic peut ne pas dépasser un mois et se prolonger pendant dix ans, avec alternatives, dans ce dernier cas, d'amélioration relative et passagère. La mort survient dans le coma, par épuisement progressif.

L'anémie botriocéphalique, à type pernicieux, peut d'ailleurs se modifier heureusement, comme le prouve une remarquable observation d'Askanazy. Après l'expulsion du botriocéphale, les mégaloblastes disparurent rapidement du sang et furent remplacés par les

1) Schaumann, Zur Kenntniss der .sog. Botriocephalus Ana;mie. In-4o, Ilclsinglors, 1894.

&.NÉMIE PERNICIEUSE PROGRli SSIVE. — DIAGNOSTIC. 941

nornioblastes. Ceux-ci cessèrent bientôt d'être visibles et en peu de temps la guérison fut complète (1).

Les œufs de botriocéphale constatés dans les selles sont presque pathognomoniques, parce qu'il est exceptionnel de rencontrer ce parasite dans un cas d'anémie pernicieuse due à une autre cause. Ce signe, joint à l'évolution et à la guérison rapide après élimination du parasite, constitue le meilleur moyen de diagnostic de Vanémie botriocéphalique.

Les entérites chroniques (dysenterie, diarrhée dite de Cochinchine, etc.), la cachexie paludéenne produisent rarement l'anémie extrême. Il sera toujours facile de distinguer ces anémies secondaires de l'anémie pernicieuse progressive.

Fede, Pepper, J. Cohnheim, ont publié, sous le titre d'anémie pernicieuse progressive, des faits de pseudo-leucémie myélogène, sans hypertrophie des ganglions lymphatiques. Mais ils ne fournissent que des renseignements insuffisants sur l'état du sang. Chez un enfant de douze ans, observé par R. Geigel (2), le nombre des globules rouges était, deux mois avant la mort, de 2 500000 environ. Ce chilfre est tombé à 1200 000 pendant les jours qui ont précédé la terminaison fatale. 11 n'y avait pas d'augmentation du nombre des globules blancs. Ces chiffres sont encore loin de ceux qu'on trouve dans l'anémie pernicieuse progressive (Hayem).

Bien que la chloro-anémie tuberculeuse ne soit pas rare, l'anémie extrême est exceptionnelle chez les phtisiques. Elle reconnaît pour cause soit les hémoptysies, soit la cachexie simplement tuberculeuse : dans le premier cas, le sang présente les mêmes altérations que dans l'anémie posthémorragique ; dans le second cas, la richesse en fibrine et en leucocytes donne la mesure de l'inflammation et de la suppuration. Son diagnostic ne présente pas de difficulté.

Il est une autre anémie de l'adulte, engendrée par la misère, les privations, le surmenage, aggravée parfois par la tuberculose, sur laquelle M. Hayem (3) a récemment attiré l'attention. C'est une sorte d'anémie pernicieuse ébauchée. Mais l'examen du sang et l'absence de souffles cardio-vasculaires plaident en faveur de l'anémie symptomatique.

L'examen minutieux des organes s'impose d'autant plus en présence d'une anémie grave, qu'elle cache parfois un cancer viscéral, en particulier un cancer de r estomac. Il devra être complété par l'examen du sang et du suc stomacal.

(1) AsKANAZY, Ueber Botriocephalus, Anaemie und die prognostiche Bedeutung des Megaloblasten in anœmischen Elut. (Zeitschr. f. klin. Med., 1S95, Bd. XXVII).

(2) R. Geigel, Verhalten der rothen Rlutkœrperchen bei der Pseudoleukanmie (Deulsches Arch. fur klin. Med., Bd. XXXVII, Heft 1 et 2, S. 59, 1885V

(3) G. Hayem, Sur un cas d'anémie symptomatique (grossesses répétées, misère, albiiminuiie, tuberculose). Clinique médicale de l'hôpital Saint- Antoine. (Voy. Médecine moderne, n° 11, 1897.)

En dehors de l'aglobulie croissante, il peut exister en elTet une leucocytose incontestable, s'accusant par la présence de 15 à 18000 globules blancs et davantage par millimètre cube ; ce signe a une valeur diagnostique de premier ordre, en l'absence de phlegmasie ou de suppuration.

Malgré l'anorexie, le dégoût prononcé pour la viande, la rénitence gastrique, on peut encore hésiter sur la présence ou le siège du néoplasme. S'il n'y a pas d'hématémèse, il ne faut pas hésiter à passer la sonde et à faire porter l'exploration sur trois points principaux : 1° recherche du liquide à jeun, analyse de ce liquide; 2° analyse du suc stomacal extrait aux difl'érents moments de la digestion; 3" détermination de la place et des dimensions de l'estomac par l'insufflation et étude sur le mode de fonctionnement du pylore (llayem).

Dans un cas de ce genre (1), le tubage à jeun a donné immédiatement le diagnostic, en retirant un liquide infect, rempli de débris alimentaires et de grains noirâtres comme du marc de café (hémorragies capillaires). Parfois on obtient un liquide peu abondant, muqueux, légèrement sanguinolent et permettant de supposer une surface saignante. Au point de vue chimique, ce liquide résiduel est exclusivement chlorurique ; la fermentation dont il est le siège se traduit par une valeur très élevée du coefficient a.

Après le repas d'épreuve, le liquide extrait permet de constater la diminution de l'acidité, à moins d'une forte proportion d'acides gras (lactique, butyrique, etc.), la diminution ou l'absence d'HCl libre, l'abaissement des produits C (clilore combiné organique), en rapport avec la diminution progressive du travail glandulaire.

Enfin, par l'insufflation, l'estomac reste plutôt petit, s'il n'est dilaté au préalable; le pylore ne se laisse pas forcer parles gaz et reste suffisant.

L'absence de souffles anémiques et d'hémorragies rétiniennes, la teinte jaune paille, si fréquente, à plus forte raison les adénopathies, sont en faveur du cancer.

Il faut également attacher une grande valeur au syndrome hématologique de l'anémie cancéreuse que voici: 1° prédominance des globules petits et décolorés; 2° faible valeur globulaire en hémoglobine; 3" augmentation des globules blancs; 4" faible diminution des hémalobiastes; 5° rélractilité du caillot petit et nageant dans un sérum abondant et pAlc ; 6° rareté des globules rouges à noyau ; 7° pseudo-parasites dansles anémiesextrèmes ou intenses (Voy. fig.38, p. 775).

Ces signes hématologiques peuvent-ils servir également à faire le diagnostic d'une autre maladie anémiante du tube digestif, Vulcère de leslomacl

fl) G. UAYiiM, Sur un cas d'anémie cancéreuse, loc. cil.

ANÉMIE PERNICIEUSE PROGRESSIVE. — DIAGNOSTIC 9'i3

Les altérations des globules rouges, n'ayant rien de caractéristique, peuvent se retrouver plus ou rhoins accentuées dans toutes les anémies symptomatiques, aussi bien dans l'ulcère chronique que dans le cancer. Cependant les pseudo-parasites et les expansions tentaculaires sont fréquents dans le cancer, tandis que M. Hayem ne les a jamais rencontrés chez les ulcéreux ; il est vrai que ces derniers ont rarement une anémie aussi profonde. A moins de fortes hémorragies répétées, qui ne peuvent passer inaperçues, l'ulcère ne produit une anémie ni aussi intense ni aussi durable, sans tendance à la réparation. L'absence, tout au moins constatée jusqu'ici, de pseudoparasites, l'absence de leucocytose (à moins de complications inflammatoires), la présence de souffles anémiques, distinguent l'anémie grave de l'ulcère de l'anémie cancéreuse. L'examen de l'estomac complétera le diagnostic.

De l'anémie consécutive à l'ulcère stomacal peut être rapprochée, jusqu'à un certain point, Vanémie post-hémorragique. Le diagnostic est en général facile (plaie vasculaire, épistaxis, hémoptysie, hématémèse, mœlena, hémorroïdes, métrorragie) Il n'en est plus de même quand l'hémorragie est interne, chronique, répétée, par exemple, dans certains ulcères de l'estomac et du duodénum, dans certains cancers du tube digestif.

Dans son étude sur l'anémie post-hémorragique, M. Hayem conclut ainsi :

Dans l'anémie aiguë post-hémorragique, le nombre des globules rouges peut descendre à 500 000 sans que la mort soit fatale. Mais il faut que les malades ne fassent pour ainsi dire que toucher à ce degré d'anémie, que la réparation soit assez facile pour que le nombre des globules rouges s'élève en peu de temps à un millier au moins, sans que les hématies soient notablement altérées. On doit considérer comme périlleuses les hémorragies multiples assez fortes pour maintenir pendant quelques jours le nombre des globules dans les environs d'un million. Lorsqu'il en est ainsi, une nouvelle hémorragie ou une complication fébrile peut rendre la situation désespérée.

Lorsque les pertes de sang sont moins abondantes, mais répétées à de courts intervalles, ce qui rend la marche de l'anémie subaiguë, les globules s'altèrent assez rapidement par épuisement dans le résidu d'hémoglobine contenu dans l'organisme ; le processus de sanguification se ralentit et la situation devient critique avec un nombre de globules d'environ 1 500 000, ne valant guère, comme pouvoir colorant, qu'un million de globules sains.

Dans les anémies tout à fait chroniques, la déglobulisation peut atteindre un plus haut degré, devenir extrême ou au moins très intense, sans mettre immédiatement la vie en péril. L'organisme semble s'habituer, comme dans les anémies dites spontanées, à l'appauvrissement progressif du sang.

Dans les hémorragies internes, l'issue dépend essentiellement de la cause de l'anémie. Une hémorragie intra-péritonéale avec anémie peut se terminer favorablement, lorsqu'elle est indépendante d'une grossesse extra-utérine et que la réparation paraît facilitée oar la résorption du sang.

La chlorose grave peut aboutir à un état voisin de l'anémie pernicieuse progressive, comme le prouve la remarquable observation citée par M. Hayem dans son livre. Malgré la présence de grands globules rouges, le nombre des globules moyens et petits est très élevé; par suite, les dimensions globulaires sont en moyenne audessous de la normale et la valeur globulaire en hémoglobine ne dépasse pas 1. D'autre part, les amas hématoblasliques sont encore relativement considérables. Enfin, l'affaiblissement de l'hématopoièse et la diminution des hématoblastes sont momentanés, si le traitement est bien dirigé, et le sang ne tarde pas à reprendre franchement les caractères qu'il a dans la chlorose.

En tout état de cause, on doit se rappeler que, dans les anémies symptomatiques, qui peuvent le plus facilement être confondues avec la forme protopathique de l'anémie pernicieuse progressive, les altérations du sang indiquent parfois une anhématopoièse, caractérisée par la diminution dans le nombre des hématoblastes et par l'apparition de grands globules rouges normaux faisant monter la valeur globulaire au-dessus de la normale. Mais cet état du sang est tout à fait ultime. Souvent, quand les malades sont déjà très cachectiques, profondément émaciés, complètement décolorés, on est étonné de trouver le nombre des globules rouges au-dessus d'un million. On voit de plus dans le sang de nombreux hématoblastes et des globules rouges petits, déformés, manifesleinent en voie d'évolution. 11 paraît donc possible de distinguer l'anémie symptomatique, celle du cancer entre autres, de l'anémie pernicieuse progressive protopathique. Tout le diagnostic différentiel se trouve en quelque sorte résumé dans cette formule de M. Hayem.

L'anémie pernicieuse progressive étant reconnue, peut-on, en dehors des données éliologiques, établir un diagnostic différentiel entre les formes à proprement parler protopathiques et celles qui, sans être nettement secondaires ou franchement symptomatiques, peuvent être rattachées à divers états organopathiques capables de provoquer l'anémie? M. Hayem n'hésite pas à répondre par la négative. Toutefois la non-rétractilité du caillot est constante dans les formes protopathiques mortelles.

TRAITEMENT. — Le repos absolu étant la première condition de guérison de toute anémie intense, à plus forte raison s'impose-t-il dans l'anémie extrême. Les malades devront cesser tout travail matériel ou intellectuel, garder le repos complet au lit, à la campagne de préférence.

Ils suivront un régime réglé d'après l'intensité et la nature des manifestations gastriques. Les aliments seront légers et fortifiants (œufs, viande crue, poudre de viande). Le plus souvent le régime lacté intégral ou mitigé est seul toléré. Le lait sera bouilli, écrémé,