INSUFFISANCE MITRALE

Il y a insuffisance mitrale quand l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, incomplètement fermé pendant la systole ventriculaire, laisse refluer une certaine quantité de sang du ventricule dans l'oreillette.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — L'inocclusion de l'orifice mitral est due le plus souvent à une lésion de sa valvule et de ses piliers tendineux, parfois à leur rupture; elle peut être la conséquence de la dilatation du ventricule ; elle résulte quelquefois d'un simple trouble fonctionnel.

L'insuffisance mitrale par lésion valvulaire succède à une endocardite aiguë, subaiguë ou chronique; dans des cas tout à fait exceptionnels, elle peut être due à un myxome développé sur la face auriculaire de la valvule mitrale.

L'endocardite maligne ou ulcéro-végétante détermine souvent

une insuffisance mitrale précoce, par suite des destructions, des perforations et anévrysmes des lames valvulaires, des ruptures tendineuses qu'elle détermine. Dans l'endocardite simple ou plastique, l'insuffisance ne survient que tardivement, à la période dite d'organisation ou de néoformation conjonctivo-vasculaire, quand se produisent les épaississements et les rétractions valvulaires. Ces mêmes altérations peuvent se développer lentement et insidieusement sous l'influence d'une endocardite chronique liée à l'artériosclérose et à l'athérome. L'insuffisance mitrale par lésion valvulaire appartient donc à tous les âges et ses causes sont aussi variables que celles de l'endocardite. Le rhumatisme articulaire aigu et l'athérome sénilc sont les plus communes.

Suivant la remarque de Potain et Rendu, il faut un raccourcissement assez notable d'une lame valvulaire pour empêcher la parfaite occlusion de l'orifice auriculo-ventriculaire, l'affrontement des deux valves lie se faisant pas uniquement vers le bord libre. Aussi celui-ci peut-il être épaissi, par exemple dans l'athérome, sans déterminer d'insuffisance notable. Il est aisé de s'en convaincre par l'expérience du jeu de la valvule ; on verse de l'eau dans le ventricule gauche par l'oreillette, puis on soulève la pointe du cœur en le comprimant : si les valvules sont suffisantes, leur redressement empêche le reflux du liquide dans l'oreillette. L'insuffisance est due le plus souvent à la rétraction cicalricielle, parfois avec induration athéromateuse ou calcaire de la totalité ou d'une partie des deux valves : le sommet du triangle de la valve antérieure est un des lieux d'élection de cette rétraction (Potain et Rendu). L'inocclusion est plus rarement liée à des adhérences qui se sont établies entre la paroi ventriculaire et la valvule, celle-ci restant fixée et ne pouvant se relever pendant la systole. Le raccourcissement par induration scléreuse, athéromateuse et parfois soudure des cordages tendineux, joue un rôle important dans la pathogénie de l'insuffisance mitrale. Rétractés et rigides, ces cordages empêchent la valvule de se redresser complètement au moment de la systole. Les désordres peuvent être subitement aggravés parla rupture d'un de ces cordages, d'où résulte immédiatement une large insuffisance.

Les lésions sont quelquefois limitées à l'appareil mitral atteint ou non de rétrécissement. D'autres fois, l'insuffisance mitrale est associée à une insuffisance aortique de même origine, à des adhérences péricardiques reliquat d'une ancienne péricardite, à de la myocardite scléreuse. En d'autres termes, l'insuffisance mitrale consécutive à l'endocardite peut être isolée, constituer à elle seule toute l'affection, ou n'être qu'un des éléments de ce que Duroziez a décrit sous le nom de « grand cœur rhumatismal », véritable pancardite rhumatismale, intéressant non seulement l'endocarde et le péricarde, mais aussi le myocarde. L'insuffisance mitrale par athéromeest égale-

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ment simple ou compliquée de myocardite chronique et souvent de coronarite. Ces multiples lésions contribuent plus que l'insuffisance mitrale à modifier le volume et le fonctionnement du cœur.

La conséquence inévitable du reflux du sang à chaque systole est la dilatation et secondairement une légère hypertrophie de l'oreillette. Le ventricule lui-même, recevant pendant la diastole une ondée sanguine qui dépasse la normale, peut subir une petite augmentation de volume. Et même, il résulte des recherches de Briquet (1) que le ventricule gauche n'est ni hypertrophié ni dilaté dans l'insuffisance mitrale pure ou avec rétrécissement. Quand, dans une affection mitrale, il existe une hypertrophie notable du ventricule gauche, il faut en chercher la cause ailleurs; elle peut résider dans les lésions de l'orifice aortique, du système artériel, du péricarde, des reins.

L'insuffisance mitrale, quand elle est large et quelle que soit d'ailleurs sa cause, modifie les conditions de la petite circulation. La régurgitation ventriculo-auriculaire peut se faire jusque dans les veines pulmonaires, déterminant de ce côté un excès de tension qui retentit sur toute la circulation du poumon et constitue une gêne pour la déplétiondu cœur droit. Celui-ci s'hypertrophie et l'on dit alors que l'affection est compensée. Mais, pour peu que le myocarde se fatigue ou s'altère, la dilatation du ventricule droit succède à son hypertrophie compensatrice, commençant la série des accidents asystoliques. Rares dans l'insuffisance mitrale pure, ils s'observent surtout quand la lésion valvulaire est compliquée des altérations scléreuses du myocarde signalées par Lancereaux, Hipp, Martin, Krehl. Ils sont inévitables dans l'insuffisance par dilatation ventriculaire, quand elle se prolonge.

L'insuffisance mitrale par rupture de l'appareil mitral n'est jamais due à la déchirure de la valvule elle-même, mais à la brisure de ses cordages tendineux ou des piliers charnus. Ce n'est pas une lésion absolument rare, puisque E. Barié (2) en 1881 avait pu réunir 15 cas; ce chiffre s'était élevé en 1896 à 22 (J. Dreyfus) (3), et les récentes observations de Rendu et J. Halle (4), Huchard et Deguy (5), le portent à 24. La rupture porte le plus souvent sur un, plusieurs ou même sur tous les cordages tendineux, quelquefois sur les piliers charnus : adhérents par une de leurs extrémités, les cordages tendineux flottent hbrement de l'autre, s'interposant de temps en temps

(1) Briquet, De l'état du cœur gauche dans les lésions mitrales. Th. de doct. Paris, 1896.

(2) E. Bariiî, Recherches cliniques et expérimentales sur les ruptures valvulaires du cœur {Rev. de méd., 1881).

(3) J. Dreyfus, Ruptures valvulaires consécutives au traumatisme et à l'elTort. Th. de doct. Paris, 1896.

(4) Rendu et J. Halle, Insuffisance mitrale par rupture des tendons de la petite valve. Crises cardiaques à tendance syncopale (Soc. des hôp., 18 février 1898).

(.'>) Huchard et Deguy, Des ruptures de la valvule mitrale et de la luxation de la grande valve [Soc. méd. des hôp., 4 mars 1898).

entre les deux lames de la valvule, et jouant le rôle d'un corps étranger qui modifie le timbre du souffle d'insuffisance. La déchirure est spontanée ou survient sous l'influence d'un elïort ou d'un traumatisme : on trouve notées comme causes occasionnelles les mouvements violents faits pour rouler une pièce de vin, pour ramer, l'ascension rapide d'un escalier, la toux, etc. ; d'autres fois, mais plus rarement, un traumatisme direct sur la région précordiale dont la conséquence a été sans doute de refouler violemment le sang contre la valvule mitrale pendant létat de plus grandç réplétion du ventricule, c'est-à-dire au début de la systole. Ces graves délabrements sont d'ailleurs favorisés par une prédisposition individuelle et surtout par des altérations préalables de l'appareil mitral.

L'insuffisance mitrale par dilatation ventriculaire peut être accidentelle, transitoire, non constatable après la mort, par exemple dans la myocardite aiguë des maladies infectieuses; ou permanente, liée à une dilatation également persistante du ventricule gauche, telle qu'on l'observe dans l'insuffisance aortique, dans la symphyse cardiaque, et dans la myocardite chronique hypertrophique. L'orifice mitral est alors lui-même dilaté, admettant facilement trois et quatre doigts. Mais l'insuffisance n'est pas à proprement parler due à l'élargissement de cet orifice, et il est aisé de constater que les valves de la mitrale seraient assez grandes pour en assurer l'occlusion, si les muscles papillaires et les cordages tendineux déviés de leurs axes et devenus relativement trop courts ne s'opposaient à leur relèvement horizontal (Potain et Rendu). L'insuffisance mitrale par dilatation ventriculaire trouble plus gravement la circulation intracardiaque que l'insuffisance par lésion valvulaire. C'est une insuffisance large et souvent une insuffisance avec cœur faible, d'où la précocité, la persistance ou la répétition incessante des accidents liés à la régurgitation et à la rctrostase dans l'oreillette gauche et la petite circulation.

L'insuffisance fonctionnelle de la valvule ne peut être que soupçonnée quand, dans le cours d'états morbides divers (anémie et chlorose, névroses tellesque chorée, hystérie, neurasthénie, maladie de Basedow) on constate les signes physiques d'une insuffisance mitrale légère, variable et transitoire. Le trouble fonctionnel qui lui donne naissance ne laisse aucune trace après la mort et a été diversement interprété. On a successivement invoqué la parésie et le spasme des muscles papillaires, l'affaiblissement des fibres musculaires qui, d'après Hesseet Krehl, entourent l'orifice auriculo-ventriculaire à la manière d'un sphincter et contribuent à le fermer au moment de la systole (Heitler), enfin la dilatation momentanée du ventricule gauche avec éloignement du point d'insertion des muscles papillaires quiempôche le parfait relèvement des lames valvulaires(Dombrowslvi). La tendance actuelle est de rattacher l'insuffisance fonctionnelle à un spasme des muscles papillaires, comme l'avait proposé Bam-

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berger, d'où résultent leur raccourcissement et l'impossibilité pour les deux valves de la mitrale de se relever horizontalement au moment de la systole. Cette insuffisance mitrale spasmodique ne s'observe pas seulement dans les névroses et sous l'influence des émotions. Elle peut expliquer certains souffles systoliques précoces de l'endocardite, l'inflammation de l'endocarde qui les revêt déterminant une irritation avec contracture spasmodique des muscles tenseurs de la mitrale. Cette théorie a été récemment développée par Cufl"er et son élève Royer (1).

SYMPTOMATOLOGIE.— Ainsi qu'on vient de le voir, l'insuffisance mitrale relève de causes et de lésions diverses. Sa symptomatologie est également variable, suivant que l'inocclusion auriculo-ventriculaire survient dans le cours d'une endocardite aiguë maligne avec perforation ou destruction valvulaire, qu'elle succède à une endocardite simple plastique par suite de la rétraction cicatricielle des lames valvulaires et des cordages tendineux, ou qu'elle résulte d'une dilatation venlriculaire. Dans le premier cas, les symptômes généraux de l'endocardite infectieuse sont au premier plan et la constatation d'une insuffisance mitrale n'en est qu'un épisode ou la confirmation. L'insuffisance mitrale post-endocarditique, d'origine rhumatismale ou autre, existe au contraire en tant qu'afl'ection locale indépendante, tantôt simple, tantôt compliquée d'autres lésions valvulaires ou de myocardite et de péricardite chroniques. Enfin l'insuffisance mitrale par dilatation ventriculaire n'est qu'une altération secondaire et souvent accessoire, liée aux dilatations hypertrophiques du ventricule gauche. Un seul signe est commun à toutes ces formes, c'est le souffle systolique mitral que l'on trouve avec ses caractères les plus nets dans l'insuffisance par valvulite chronique post rhumatismale.

L'insuffisance mitrale par lésion valvulaire, qu'elle soit consécutive à une endocardite aiguë ou à une endocardite chronique de nature athéromateuse, est souvent une simple lésion que le malade ignore si elle ne lui a été révélée à la suite d'un examen ; elle ne détermine aucun trouble fonctionnel et ne modifie en rien les conditions de l'existence : c'est l'insuffisance mitrale simple, latente ou tolérée. Elle se manifeste d'autres fois par de la dyspnée d'effort et des palpitations, sans parler des accidents asystoliques qui résultent à la longue des altérations concomitantes du myocarde : c'est l'insuffisance mitrale compliquée.

Elle est caractérisée d'une manière à peu près constante par un souffle systolique de la pointe qui ne manque que dans les très larges insuffisances ou quand le cœur est momentanément affaibli (pendant les crises d'asystolie. Ce souffle, dû au reflux du sang

(?) Royer, Nouvelles recherches sur l'insuffisance et le rétrécissement mitral spasmodique. Th. de Paris, 1897.

à travers le perluis de la valvule milrale, est permanent et peu variable, se retrouvant à plusieurs jours d'intervalle avec le même timbre, la môme intensité. Il commence exactement au moment où devrait se produire le premier bruit du cœur, atteint d'emblée son maximum d'intensité et se prolonge en s'alténuant pendant la durée du petit silence. De la pointe où il prédomine, il se propage vers l'aisselle et dans le dos, vers l'angle de l'omoplate, parfois aussi vers la base du cœur, au niveau du troisième espace intercostal. La prédominance apexienne du souffle s'explique par le contact plus direct du sommet du ventricule gauche avec la paroi thoracique, par la transmission des vibrations de la valvule à ses tendons et à ses muscles et par leur intermédiaire à la pointe, enfin par la loi de Bergeon. Lorsqu'une colonne liquide rencontre l'extrémité d'un infundibulum, elle se brise et ses vibrations rétrocèdent au lieu de suivre le courant ; or l'appareil mitral, dans l'insuffisance comme dans le rétrécissement, est souvent transformé en un cône rigide dont l'orifice est très rapproché de la pointe. Le souffle se propage donc vers l'aisselle, mais il se transmet également vers l'oreillette placée en arrière entre Je bord spinal de l'omoplate et le côté gauche des sixième et septième vertèbres dorsales. Quand la colonne sanguine rétrograde est assez volumineuse, le souffle dorsal est intense, couvrant le murmure vésiculaire, et méritant alors le nom de pouls pulmonaire (Duroziez), parce que la régurgitation se poursuit jusque dans les veines pulmonaires. Enfin la propagation du souffte peut se faire en avant jusqu'au troisième espace intercostal, au point où l'auricule dilaté se met en contact avec la paroi, après avoir contourné l'artère pulmonaire (Naunyn); le souffle se transmet par son intermédiaire, surtout dans les cas où le poumon est anormalement écarté de la base du cœur.

Le souffle systolique mitral est plus ou moins intense, suivant l'importance dupertuis auriculo-ventnculaire,la configura tionetl'induration de ses bords, enfin l'énergie des systoles. C'est le plus souvent un souffle en jet de vapeur; dans l'athérome mitral, dans les déchirures et les perforations de la valvule, et en général quand l'insuffisance est liée à un orifice anormal étroit, à bords indurés réalisant les conditions favorables pour des vibrations énergiques, c'est un souffle musical piaulant. Il n'est pas rare, en pareil cas, de constater par le palper de la pointe un frémissement cataire systolique.

Les autres signes physiques de l'insuffisance mitrale sont de moindre valeur. Une auscultation attentive permet habituellement de constater une accentuation du deuxième bruit pulmonaire, due à l'excès de tension que détermine dans la petite circulation la colonne sanguine rétrograde. La percussion ne dénote, dans les cas d'insuffisance simple, qu'une augmentation minime de la matilé précordiale. C'est tout au plus si les diamètres vertical et transversal ont 1 à 2 centimètres de plus (lu'à l'état normal, dilTcrcnce qui s'explique

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par la quantité plus grande de sang que contient roreillette par suite du reflux systolique mitral, et de l'augmentation équivalente de la colonne sanguine qui passe dans le ventricule pendant la diastole et la présystole. Ces données cliniques sont en accord avec les recherches anatomo-pathologiques de Briquet. La dilatation de l'oreillette est d'ailleurs plus facilement appréciable en arrière, atteignant 8 centimètres au lieu de 7 dans le sens vertical, 4 ou 5 au lieu de 3 1/2 dans le sens transversal.

C'est seulement dans V insuffisance milrale compliquée que l'on observe les grands troubles fonctionnels autrefois attribués à l'insuffisance mitrale en général. Les lésions le plus souvent associées sont le rétrécissement mitral et l'insuffisance aortique, souvent aussi la péricardife chronique avec symphyse partielle ou totale; la plus importante est la sclérose péri-orificielle et disséminée du myocarde qui fait du malade un infirme cardiaque ou un asystolique. C'est alors que l'on constate une grande matité cardiaque avec déplacement de la pointe à plusieurs centimètres en dehors de la ligne mamelonnaire et abaissement dans le sixième espace intercostal. C'est dans ces cas aussi que le rythme normal du cœur est fréquemment altéré, le pouls fréquent et irrégulier. Ces signes d'asthénie myocardique expliquent la dyspnée d'effort, les palpitations et l'asystolie continue ou à répétition. Le cœur se laissant dilater sous l'influence de la moindre fatigue, on constate la rétrostase progressive dans l'oreillette gauche et la petite circulation, puis la dilatation du cœur droit, la congestion hépatique et la stase veineuse générale.

L'insuffisance mitrale par athérome peut être également simple ou compliquée. Grisolle et Peter ont justement insisté sur la bénignité de l'insuffisance mitrale des vieillards. Mais on peut toujours redouter l'apparition prochaine des accidents liés à la myocardite chronique sénile qui, dans une mesure variable, s'associe aux lésions valvulaires. Et c'est ainsi qu'après plusieurs années d'une insuffisance milrale parfaitement tolérée en dépit des craintes immédiates qu'avait inspirées la constatation d'un souffle systolique piaulant, on voit apparaître la dyspnée d'effort et les crises de pseudo-asthme nocturne, puis la dyspnée continue et la série des phénomènes asystoliques.

L'insuffisance mitrale par dilatation ventriculaire est transitoire ou permanente. Il est certaines insuffisances qui se montrent momentanément dans le cours des myocardites chroniques ou de l'hypertrophie ventriculaire gauche d'origine rénale. Liées à la dilatation asthénique accidentelle du ventricule gauche, elles se traduisent par un souffle systolique mitral généralement peu intense et qui disparaît spontanément ou sous l'infiuence de la digitale, en môme temps que le cœur reprend son volume habituel. D'autres fois, Traité DE MÉDECINE. VI. — 13

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l'insuffisance mitrale par dilatation ventriculaire est permanente, le myocarde scléreux et dilaté, maintenu par des adhérences péricardiques ou distendu par la régurgitation sanguine d'une grande insuffisance aortique, ne pouvant revenir sur lui-même. L'inocclusion auriculo-ventriculaire se traduit alors par un souffle permanent, mais variable en intensité. Quand l'insuffisance est trop large, le souflle ne se produit plus et le claquement valvulaire étant luimême supprimé, le premier bruit du cœur n'est pas entendu. Cette absence complète du premier bruit peut être considérée comme un signe de grande insuffisance mitrale dans le cours d'une myocardite chronique hypertrophique. Les Iroubles fonctionnels qui en résultent se confondent avec ceux de la myocardite chronique et de l'asystolie. L'insuffisance mitrale par rupture des cordages tendineux ou DES piliers charnus douuc lieu à des accidents graves qui permettent quelquefois d'en soupçonner la nature. Elle n'est que rarement latente, et son début est annoncé, comme celui de toutes les ruptures valvulaires, par une douleur subite et angoissante de la région précordiale ou présternale, avec dyspnée intense, cyanose et sueurs froides. Le malade reste sujet, s'il survit, à des crises répétées d'oppression présentant ce même caractère, avec tendance syncopale et même perte complète de connaissance (Rendu et J. Halle) ; on note d'autres fois des crises de palpitations, avec toux et crachements de sang. Au début, l'auscultation ne révèle qu'un affolement du cœur avec battements tumultueux et sourds échappant à l'analyse. Puis l'on peut entendre un souffle systolique raitral, à timbre grave ou musical et perceptible à une certaine distance. Le souffle est parfois intermittent, attribuable à l'interposition également intermittente d'un cordage tendineux entre les lames de la mitrale. La survie n'est que rarement longue. Le malade peut mourir subitement au bout de quelques heures ou de quelques jours.

DIAGNOSTIC. — Un souffle systolique fixe, à maximum apexien, avec propagation dans l'aisselle et dans le dos, est manifestement sous la dépendance d'une insuffisance mitrale organique. Cette fixité ne peut être affirmée qu'après un examen prolongé et répété. Le doute est permis quand le souffle est variable en intensité, quoique permanent, avec un faible retentissement dans les régions axillaire et scapulaire. La non-propagation du souffle vers l'aisselle, la variabilité et l'intermittence, sans parler des autres caractères déjà signalés, permettent d'exclure l'idée d'une insuffisance mitrale organique, quand d'ailleurs il n'existe ni cardiomégalie, ni trouble de rythme cardiaque.

Ces considérations s'appliquent à l'insuffisance mitrale organique simple. Le diagnostic est relativement plus aisé quand il s'agit d'insufiisance mitrale compliquée de rétrécissement auriculo-ventricu-