INSUFFISANCE MITRALE. — PRONOSTIC
laire, d'insuffisance aortique, de péricardite ou de myocardite chronique. La lésion organique est alors certaine, et les seules difficultés résident dans le diagnostic différentiel de l'insuffisance mitrale et de l'insuffisance tricuspidienne, dans la distinction de l'insuffisance mitrale valvulaire ou par dilatation ventriculaire. Le souffle systolique tricuspidien se propage à droite et s'affaiblit au voisinage de la pointe et surtout vers l'aisselle; de plus, l'insuffisance tricuspidienne organique n'existe guère sans foie pulsatile ou sans pouls veineux jugulaire. Dans l'insuffisance mitrale par dilatation ventriculaire, le souffle est généralement variable comme les contractions cardiaques ; fort ou faible comme elles, il est habituellement moins intense que dans l'insuffisance valvulaire. Quelquefois même, quand l'insuffisance est considérable, tout bruit normal ou anormal fait défaut : le premier temps est muet, le claquement valvulaire ne se fait plus et l'orifice auriculo-ventriculaire reste ouvert pendant la systole ventriculaire. Il n'est pas rare de constater, en pareil cas, un dédoublement du deuxième bruit dû à la chute anticipée des valvules sigmoïdes pulmonaires provoquée par l'hypertension dans le domaine de la petite circulation. L'absence de claquement et de choc valvulaire permet de rejeter l'hypothèse d'un rétrécissement mitral. Le diagnostic de l'insuffisance mitrale simple ou compliquée ne présente aucune difficulté. Dans l'insuffisance simple, troubles fonctionnels légers ou nuls; pas d'augmentation notable du volume du cœur; rythme normal. Dans l'insuffisance compliquée de rétrécissement mitral, d'insuffisance aortique, de péricardite chronique, association des signes physiques propres à chaque lésion en particulier; la dilatation hypertrophique du ventricule gauche avec abaissement et déviation de la pointe indique toujours une insuffisance compliquée.
PRONOSTIC. — C'est surtout pour le pronostic qu'il importe de maintenir la distinction entre l'insuffisance mitrale par lésion valvulaire simple ou compliquée. La première est une simple altération cicatricielle ne troublant que peu la dynamique cardiaque, en raison de la parfaite intégrité du myocarde. C'est une insuffisance mitrale sans troubles fonctionnels, éventualité fréquente, ainsi qu'il résulte des statistiques d'Andrew Clarke et de Midleton. Parfois curable, quand la lésion est récente, elle est certainement compatible avec les obligations d'une existence même active, et une survie prolongée, si une nouvelle infection de nature rhumatismale ou autre ne vient greffer une altération grave sur l'ancienne cicatrice valvulaire. Le danger réside bien plus dans les récidives de rhumatisme que dans l'insuffisance elle-même. Le pronostic est donc favorable quand plusieurs années se sont écoulées sans atteinte rhumatismale. 11 n'en est pas moins vrai qu'en dépit de cette bénignité, la constatation d'une insuffisance mitrale valvulaire même simple met les malades qui en sont porteurs dans l'impossibi-
lilé de contracter une assurance sur la vie ou de satisfaire à la loi militaire. Par contre, elle n'interdit ni le mariage, ni la maternité, des observations nombreuses (Porak, Jaccoud, Merklen) ayant montré l'innocuité de cette lésion valvulaire pendant la grossesse et la possibilité de parturitions répétées et heureusement terminées.
L'interdiction du mariage s'impose au contraire pour la jeune fdle atteinte d'insuffisance compliquée de rétrécissement mitral ou de myocardite chronique, les accidents gravido-cardiaques étant à redouter en pareil cas. Le malade porteur de ces lésions complexes est d'ailleurs un infirme cardiaque, sujet à des troubles fonctionnels pénibles sous l'influence de la moindre fatigue, s'il n'est pas sous le coup de crises répétées d'asystolie. Le pronostic est donc aussi sévère pour l'insuffisance compliquée qu'il est bénin pour l'insuffisance simple.
Il n'est pas nécessaire d'insister sur le pronostic d'avenir de l'insuffisance mitrale par athérome, ni sur celui de l'insuffisance mitrale par dilatation ventriculaire. C'est celui de l'artériosclérose et de la myocardite chronique.
TRAITEMENT. — De ces considérations pronostiques découlent les conseils à donner. Quand l'insuffisance est simple, aucune interdiction ne s'impose, mais une hygiène préventive des poussées rhumatismales et des maladies infectieuses susceptibles d'aggraver la lésion valvulaire. Quand elle est compliquée, le malade doit renoncer aux occupations fatigantes, aux sports, éviter les excès et tout autant le surmenage intellectuel et les émotions. Il se soumettra à l'hygiène générale du cardiaque, et, en cas d'hyposyslolie ou d'asystolie, au traitement de ces complications.
Il n'est pas impossible, au moins au début, d'assister à la guérison d'une insuffisance mitrale d'origine rhumatismale, peut-être favorisée par les cures thermales qui ont une action favorable sur la maladie causale (Aix-les-Bains, Néris, Dax, Bourbon-Lancy, etc.). Plus tard, la médication iodurée peut enrayer l'évolution progressive des lésions. Mais le traitement est plus prophylactique que curatif.
