INSUFFISANCE PULMONAIRE

L'insuffisance des valvules de l'artère pulmonaire était considérée, jusqu'à ces dernières années, comme une rareté pathologique. On en connaît aujourd'hui un nombre suffisant d'observations pour qu'il soit possible d'en tracer l'histoire. E. Barié (1) a pu en réunir, dès 1891, 58 observations, dont i3 avec autopsie justificative.

ÉTIOLOGIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. —L'insuffisance pulmonaire, de même que l'insuffisance aorlique, peut être due à une lésion des valvules semi-lunaires ou à une dilatation de l'infundibulum et de l'artère pulmonaire.

L'iNsui'i'isANCE PAR LÉSION VALVULAmE cst dc bcaucoup la plus commune. Ce peut être une insuffisance aiguë liée à une endocardite ulcéro-végétantedcs sigmoïdes pulmonaires, le plus souvent d'origuic puerpérale : la perforation d'un anévrysme valvulaire, la destruction

(1) E. Barié, Recherches sur nnsuffisance des valvules de l'artère pulmonaire (Arch. de méd., 1891).

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plus ou moins complète d'une ou de plusieurs valvules, masquée par dénormes masses végétantes, sont les altérations alors observées. Il s'agit plus ordinairement d'une insuffisance ancienne, résultant de la rétraction scléreuse ou scléro-athéromateuse d'une ou de deux valvules, ou encore de leur adhérence à la paroi artérielle; elles sont opaques, dures, raccourcies, de consistance cartilagineuse, laissant, au moment de la diastole, un pertuis béant par où le sang reflue de l'artère pulmonaire dans le ventricule droit. L'endocardite rhumatismale ou l'athérome artériel sont les causes les plus communes de cette variété d'insuffisance. La rupture des sigmoïdes pulmonaires provoquée par l'effort ou des quintes de toux a, dans quelques cas exceptionnels, déterminé leur insuffisance. Enfin celle-ci peut résulter de malformations valvulaires, telles que l'atrophie d'un repli sur trois (E. Barié), ou encore leur soudure, en une sorte de cloison ou d'hymen percé à son centre d'un orifice étroit.

L'insuffisance est compliquée de rétrécissement dans plus de la moitié des cas, 23 fois sur 43 (E. Barié). Une lésion concomitante, également commune, est la dilatation de l'artère pulmonaire qui peut atteindre jusqu'à ses petits rameaux : dans un cas de Goupland, le tronc principal admettait les doigts et le pouce jusqu'au milieu des phalanges. Cette dilatation, due pour une. part aux oscillations de la pression sanguine dans l'artère pulmonaire, est surtout attribuable à l'artérite contemporaine de l'endocardite causale. Il n'est pas rare de voir cette artère et ses branches couvertes de dépôts athéromateux. Comme conséquence de l'insuffisance pulmonaire et du reflux du sang pendant la diastole, on constate enfin la dilatation et l'hypertrophie du ventricule droit, et môme de l'oreillette correspondante (Bouillaud).

Telles sont les lésions caractéristiques et à peu près constantes. Mais l'insuffisance pulmonaire n'est pas toujours isolée ; et, dans un certain nombre d'observations, on a relevé l'existence simultanée d'insuffisances et de rétrécissements de l'orifice tricuspidien ou des orifices du cœur gauche. La persistance du canal artériel et du trou de Botal ou d'une large communication interventriculaire appartiennent à l'insuffisance congénitale.

L'insuffisance par dilatation de l'orifice pulmonaire est rare. — La dilatation de l'artère pulmonaire accompagne, assez souvent, les lésions valvulaires de l'insuffisance, ainsi qu'on l'a vu tout à l'heure : E. Barié a relevé 9 fois cette particularité qui lui paraît attribuable à l'artérite. Mais la dilatation de l'artère pulmonaire s'observe, en l'absence de toute lésion de ses parois, dans l'emphysème pulmonaire et surtout dans le rétrécissement mitral, par suite de la stase extrême delà petite circulation; elle peut alors entraîner la distension de l'orifice pulmonaire et une insuffisance relative, sans altération organique de ses valvules. Le fait avait été signalé par Stokes, et X. Gouraud en

a le premier tenté l'explication : la dilatation de l'artère pulmonaire s'accompagnant, à un moment donné, de dilatation du ventricule droit et de l'infundibulum, l'orifice cède à son tour et se laisse distendre. Pawinski (1) a récemment relaté 4 observations d'insuffisance pulmonaire relative au cours du rétrécissement mitral et Gouget (2) a rapporté un cas tout à fait semblable. L'orifice pulmonaire avait atteint 9 centimètres de circonférence dans une des observations de Pawinski, 82 millimètres dans celle de Gouget. Quoique rare, l'insuffisance fonctionnelle des valvuves semi-lunaires de l'artère pulmonaire semble donc bien établie.

SYMPTOMES. — L'insuffisance pulmonaire a été souvent méconnue et seulement constatée sur la table d'autopsie. Elle passe facilement inaperçue dans le cours d'une endocardite maligne, puerpérale, quand la gravité des phénomènes généraux attire toute l'attention. Elle peut également échapper à un examen superficiel chez un cardiaque asystolique, d'autant plus que le souffle qui la caractérise est Intermittent ou disparaît à cette période de Talfection. Mais le diagnostic de cette forme rare d'insuffisance orifîcielle n'est pas impossible, puisque, indépendamment d'une observation personnelle, E. Barié a réuni une dizaine de cas reconnus pendant la vie et confirmés par l'autopsie,

Les signes physiques consistent en un souffle diastoîique de la base, avec ou sans frémissement, et dans l'augmentation de volume du cœur droit, plus particulièrement de son ventricule. C'est un souffle doux, aspiratif, comme celui de l'insuffisance aortique, présentant son maximum le long du bord gauche du sternum, dans le deuxième espace intercostal ; il se trouve exceptionnellement au voisinage de la pointe ou vers l'épigastre. Quelquefois il est intense, musical, ou semblable au grincement d'une scie, son timbre dépendant des altérations anatomiques qui déterminent l'insuffisance et le reflux ; il en est de même du frémissement cataire. Le souffle de l'insuffisance relative ou fonctionnelle diflere de celui de l'insuffisance organique, par sa variabilité, sa facile disparition dans la phase asystolique, et son retour, sous l'influence des toniques cardiaques (Gouget). Dans plus de la moitié des cas, le souffle diastoîique est accompagné d'un souffle systolique dû au rétrécissement concomitant. Pour peu que l'aflection ait quelque durée, elle détermine la dilatation et l'hypertrophie du ventricule droit, qui se caractérise par l'augmentation de la matité cardiaque dans le sens transversal, et la déviation, sans abaissement, de la pointe vers l'ais-

(1) Pawi.nski, Ueber relat. IiisulT. der Lungenarterienklappen bei Mitralstenose [Deutsche Ardu /'. Iclin. Med., 1894).

(2) GouoET, Un cas de double lés. milr. avec souffle d'insulT. pulm. {Revue de méd., 1895, p. 768).