PALPITATIONS

Tandis que la dyspnée, phénomène pulmonaire, est la conséquence commune et le signe fonctionnel par excellence des cardiopathies, les palpitations, phénomène cardiaque, n'en dépendent que dans le plus petit nombre de cas. Elles consistent, suivant la définition de Laënnec, de Bouillaud, de Potain, dans une sensation de battements de cœur exagérés et pénibles, s'accompagnant souvent

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de la fréquence de ces batlemenls et quelquefois de leur irrégularité. Cette sensation, incommode et parfois angoissante, est mise en éveil soit par une suractivité fonctionnelle de l'organe, soit par des influences qui exaltent sa sensibilité en troublant son rythme. C'est, d'ailleurs, une réaction tout individuelle, ordinairement due à « un état général héréditaire ou acquis, mélange de nervosisme et d'anémie » (Potain).

Les palpitations se produisent sous l'influence de l'efl'ort ou au repos, alors survenant sous forme d'accès diurnes ou nocturnes, spontanés ou provoqués par des circonstances occasionnelles dont les plus communes sont les repas et les émotions. La forme la plus simple des palpitations cVeffort est celle qu'éprouve l'homme en bonne santé qui vient de fournir une longue course ou qui gravit péniblement une côte. Son cœur est animé de battements énergiques et fréquents qui ébranlent la paroi thoracique en même temps que se produit la dyspnée d'effort, phénomènes imputables à la dilatation et à la suractivité cardiaque; le sujet en a conscience et, pour être moins incommodé, applique instinctivement la main sur la région précordiale. Ces palpitations d'effort physiologiques cessent rapidement par le repos et exigent, pour se produire, un travail musculaire musité. Il n'en est pas de même des palpitations d'effort pathologiques, qui surviennent, en même temps que la dyspnée, sous l'influence d'une marche à peine accélérée et rendent impossible l'ascension d'un escalier ou d'un terrain en pente. Elles sont souvent l'indice d'une aflection valvulaire, particulièrement du rétrécissement mitral, mais on les observe également dans la chlorose, l'anémie, les états névropathiques. Elles sont moins communes dans l'artériosclérose et la myocardite chronique, la dyspnée d'eflort angoissante et constrictive qui en résulte obligeant le malade à s'arrêter avant tout signe apparent de suractivité cardiaque.

Les palpitations par accès se comportent tout autrement. Une émotion peut en être la cause provocatrice; elles surviennent plus souvent spontanément en apparence, réveillent le malade la nuit ou le surprennent au milieu d'occupations paisibles; c'est souvent après le repas, soit immédiatement, soit au bout de deux ou trois heures, que se produisent les paroxysmes. Tout peut se borner à la sensation incommode de battements qui dure ou quelques instants ou quelques heures; c'est à peine si le pouls est légèrement accéléré; il n'y a ni dyspnée, ni douleur. Mais les crises sont souvent plus longues et plus pénibles, compliquées de divers phénomènes qui inspirent des craintes au malade et à son entourage. Pour en exprimer les caractères variés, Potain a distingué les palpitations hijperkinésiennes, arijtlimiennes, hijperesthésiennes. La première forme est surtout caractérisée par l'intensité de l'impulsion de la poinle en même temps que par l'accélération des battements ; ce qui domine dans la seconde, c'est

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leur irrégularité et leur intermittence, donnant au malade le sentiment inquiétant de leur suspension et d'une menace d'arrêt du cœur. Assez communes chez les neurasthéniques et habituellement provoquées pai un surmenage physique ou moral ou encore par un écart alimentaire, les palpitations arythmiennes sont presque toujours associées à une grande angoisse. C'est l'arythmie angoissante des neurasthéniques (Huchard), dont les crises peuvent durer douze ou vingt-quatre heures sans qu'il en résulte aucun accident sérieux. Les palpitations hyperesthésiennes sont accompagnées de douleurs précordiales éveillées ou exagérées par chaque battement cardiaque : elles appartiennent surtout aux hystériques et aux dyspeptiques; on les observe encore chez certains rhumatisants.

Au point de vue étiologique et pathogénique, les palpitations ont été distinguées en symptomatiques, sympathiques et idiopathiques ou nerveuses. Les palpitations symptomatiques sont en rapport soit avec une lésion cardiaque ou cardio-artérielle, soit avec une altération du sang, chlorose ou anémie par hémorragie. Les cardiopathies se compliquant de palpitations sont surtout l'insuffisance aorlique, les affections mitrales, le rhumatisme musculaire du cœur (Polain), la myocardite ; l'aortite et l'anévrysme de l'aorte se manifestent également par des battements de cœur, et cela dès le début. C'est, d'ailleurs, un signe variable et sans valeur autre que celle d'un avertissement devant inciter le médecin à examiner avec soin l'état du cœur (Pof.ain), sans qu'il soit possible d'en tirer aucune déduction directe, sauf chez l'enfant au-dessous de douze ans, qui n'est que rarement sujet à des palpitations d'origine extracardiaque (d'Astros). Les palpitations symptomatiques revêtent toutes les formes, mais surviennent surtout sous l'influence de l'effort, et sont compliquées de dyspnée. D'ailleurs, elles dépendent autant de la prédisposition commune à tous les sujets atteints de palpitations que de la lésion locale, qui n'intervient que comme cause occasionnelle, soit en troublant directement le fonctionnement du cœur, soit, quand il s'agit de l'aorte, en agissant par voie réflexe (F. Franck).

Les palpitations sympathiques sont la conséquence d'une irritation réflexe partie de quelque viscère plus ou moinséloigné. Elles dépendent le plus habituellement d'un trouble digestif, sans qu'il soit toujours facile d'en déterminer la nature. Ce peut être une simple hyperesthésie de la muqueuse stomacale mise en éveil par le contact d'un aliment solide, du vin, ou une excitation liée soit à l'hyperacidité du suc gastrique, soit à des fermentations secondaires. Un embarras gastrique léger, une lenteur habituelle de la digestion suffisent pour provoquer des palpitations : « Tout individu qui, sommeillant après ses repas, se réveille avec des palpitations, est un dyspeptique » (Potain), et, suivant la remarque de Chomel, elles peuvent être l'unique symptôme d'une dyspepsie latente. Parfois, le point de

départ de TéréLhisme cardiaque est dans une irritation intestinale, qu'il s'agisse de la présence d'un ténia, de constipation pu de pneumatose. Enfin, une soufiVance du foie, et particulièrement la lithiase biliaire, peut être l'origine de crises de palpitations. Celles-ci, chez les dyspeptiques, offrent le plus habituellement le type hyperkinésien simple ; mais il n'est pas rare qu'elles se compliquent d'arythmie ou de précordialgie. Après l'estomac, l'appareil utéro-ovarien est celui dont l'irritation se traduit le plus facilement par des palpitations: l'approche des règles, la ménopause, les phlegmasies chroniques de l'utérus et de ses annexes en sont assez souvent la cause occasionnelle. Le réflexe a plus rarement son point de départ dans le poumon : Sénac avait observé des palpitations à la suite d'inhalation de poussières irritantes, et il est probable que l'excitation cardiaque du début de la tuberculose (Andral, Hirtz) tient pour une part à l'irritation du poumon. Enfin les névralgies diverses, et plus particulièrement la névralgie ou la névrite du plexus brachial (Potain) peuvent se compliquer de battements de cœur.

On range dans la catégorie des palpitations nerveuses toutes celles qui ne dépendent pas d'une lésion du cœur ou de quelque autre organe. A vrai dire, toutes les palpitations résultent plus ou moins d'un trouble nerveux et d'une prédisposition névropathique : mais il en est qui en sont la manifestation directe et initiale. Ainsi en est-il des palpitations dites idiopathiques, si communes chez la femme, mais également observées chez des hommes adultes et vigoureux, et qui se montrent souvent dès le jeune âge pour se continuer jusqu'à l'extrême vieillesse sans déterminer ni dégénérescence ni même hypertrophie du cœur. Elles sont héréditaires dans certaines familles, et, si l'on ne trouve pas toujours l'antécédent direct, on relève souvent une double hérédité nerveuse et cardiaque expliquant à la fois la prédisposition nerveuse et sa localisation (Potain). Indépendamment de ces palpitations nerveuses simples, qui constituent une véritable névrose, se renouvelant sous forme de crises jusqu'à l'âge le plus avancé, on observe communément des battements de cœur chez les jeunes gens et les jeunes filles à l'âge de la croissance et de la puberté, sous l'influence de l'anémie ou de la fatigue nerveuse qui résultent du développement rapide de l'organisme, quelquefois des premières excitations génitales, souvent d'une dyspepsie latente assez commune chez les jeunes collégiens (Huchard). Ces mêmes palpitations nerveuses idiopathiques peuvent survenir accidentellement à la suite de violentes émotions, de surmenage physi({ue et intellectuel, associées ou non à un état neurasthénique également accidentel. Elles dépendent quelquefois d'une intoxication lente mais prolongée par le tabac, le café, le thé. Elles appartiennent enfin au tableau symptomatique de certaines névroses, maladie de Basedow, hystérie, hypocondrie.

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La palhogénie des palpitations nerveuses et des palpitations en général n'est pas la môme dans tous les cas. G. Sée avait autrefois distingué les palpitations paralytiques dues à une inhibition momentanée des pneumogastriques et des centres modérateurs et les palpitations irritatives résultant d'une excitation directe ou rétlexe du grand sympathique et des ganglions auto-moteurs. S'il est difficile actuellement, sinon impossible, d'établir la part de ces deux modes pathogéniques; on est amené, dans un certain nombre de cas, à faire jouer un rôle prédominant au grand sympathique. Ainsi en est-il quand les palpitations cardiaques sont associées à des palpitations artérielles et à des troubles vaso-moteurs, qui paraissent dépendre d'une véritable névrose vaso-motrice. Les palpitations artérielles se produisent surtout du côté de l'aorte abdominale et des carotides. Les battements nerveux de l'aorte (pulsations épigastriques, palpitations cœli^ues) peuvent exister isolément, simulant même les palpitations cardiaques, chez des sujets jeunes, impressionnables et hypocondriaques; assez violents pour troubler le sommeil, ils surviennent d'une manière intermittente, en rapport avec des troubles digestifs, les périodes menstruelles, les émotions vives, les préoccupations de l'esprit (Axenfeld, Dieulafoy). Les battements exagérés des carotides, également conscients et gênants, sont souvent observés chez les malades atteints de maladie de Basedow, mais aussi chez certains neurasthéniques, associés à des palpitations cardiaques, à une sensation troublante de pulsations artérielles exagérées dans toutes les parties du corps, et à des bruits artériels auriculaires avec ou sans bourdonnements, surtout gênants après les repas et la nuit quand la tête repose sur l'oreiller. Il s'agit, suivant l'expression de Dane (1), d'une sorte de neurasthénie puisât ile coincidant avec la nervosité, la dépression, l'insomnie, un léger degré de dermographisme et de tendance aux alternatives de rougeur et de pâleur de la face et des oreilles. Les sujets qui en sont atteints sont assez souvent des hyperchlorhydriques, et j'ai constaté, chez plusieurs, une hyperchlorurie urinaire des plus prononcées. Le surmenage physique et moral, joint à l'usage prolongé du café, sont les causes occasionnelles les plus communes de cet éréthisme cardio-vasculaire.

Il est une autre névrose accidentelle caractérisée par l'association de palpitations et de troubles vaso-moteurs particuliers. C'est la névropathie cérébro-cardiaque de Krishaber, qui appartient à l'histoire des névroses vaso-motrices. Kisch (2) a récemment décrit une affection analogue qu'il a observée chez des officiers. Efie est caractérisée par des crises de palpitations violentes de quelques

(1) Dane, On a new type of neurasthénie disordcr, angio-paralyLic or pulsating neurasthenia {Journ. of the Amer. med. Assoc, 26 janvier 1895),

(2) Kisch, Bcrl. klin. Wochenschr., 1897, n» 5.

minutes de durée et se répétant plusieurs fois dans la journée accompagnées d'une sensation de pression dans la région précordiale avec angoisse, céphalalgie, faiblesse musculaire générale, vertige, tendance lipothymique ; on note, en même temps, l'atonie du tube digestif, du météorisme habituel, de l'amaigrissement et de la dépression psychique. Le pouls estaccéléré, même dans l'intervalle des accès de palpitations. L'affection guérit par quelques mois de repos avec changement de milieu ; elle est la conséquence du surmenage et semble en rapport avec un épuisement momentané de l'appareil nerveux cardio-modérateur.

En résumé, les palpitations ne sont que rarement symptomatiques d'une affection cardiaque ; « tout malade qui consulte pour des palpitations doit être présumé exempt de maladie du cœur » (Potain), et il importe d'autant plus de le dire que, « dans les cas très communs où les malades rapportent à une grave maladie du cœur les palpitations nerveuses qu'ils éprouvent, cette idée entretient et accroît même les palpitations. Si le médecin qu'ils consultent est assez habile à la fois et assez heureux pour les convaincre de leur erreur, de tels malades sont déjà à moitié guéris » (Bouiliaud). L'hygiène alimentaire, la suppression des boissons alcoolisées, du café et du thé, du tabac, l'usage modéré des bromures et de la valériane, dans quelques cas le repos et l'hydrothérapie contribuent, avec l'influence morale du médecin, à assurer la guérison. Il importe, cependant, de ne pas se prononcer avant l'examen méthodique du cœur et des vaisseaux, la névrose cardiaque pouvant être éveillée par une affection organique.